    Základy chemie léčiv

        Úvod a základní pojmy

   Chemie léčiv neboli farmakochemie se zabývá objevováním, navrhováním a syntézou biologicky
   účinných látek a jejich zpracováním do formy léčivých přípravků použitelných v terapii nebo
   diagnostice. Léčiva mohou interagovat s cílovými strukturami organismu a tato interakce
   vyvolává terapeuticky využitelnou biologickou odezvu (farmakologický, imunologický nebo
   metabolický účinek).

   Farmakochemie prošla v posledních letech obdobím neobyčejného rozmachu. Spolu s chemií
   materiálů pro nanotechnologie patří mezi nejdynamičtěji se rozvíjející obory chemie.

   Před poměrně krátkou dobou byla chemie léčiv založena jen na zkušenostech, intuici, šťastných
   náhodách nebo metodě pokusu a omylu. Obrovský rozvoj tzv. biodisciplin (biochemie, molekulární
   a buněčná biologie a z jejich oblastí zejména genomika a proteomika) umožnil racionální
   přístup k hledání vztahů mezi strukturou látek a jejich biologickou účinností. Chemie léčiv se
   díky tomu dokázala oprostit od empirie a stát se svébytným a specifickým oborem chemie.

   Současná farmakochemie je interdisciplinárním oborem, který shrnuje poznatky chemické syntézy,
   molekulového modelování, farmakologie, farmacie, chemické a farmaceutické technologie,
   analytické chemie, chemometrie a statistiky, biochemie a molekulové biologie. Farmakochemik by
   však měl mít určitý přehled i o fyziologii a medicině, informatice, ekonomice, zdravotní
   politice, marketingu, patentovém právu a v neposlední řadě i o etice a sociálních vědách. 

   Od farmakologie se farmakochemie odlišuje důrazem na chemickou stránku problematiky léčiv;
   farmakologie se zaměřuje spíše na vlastnosti léčiv z hlediska jejich biologického účinku.
   Farmacie byla původně zaměřena na problematiku vydávání léčiv a chápána spíše jako profese než
   jako vědní obor. Nyní se pod tento pojem obecně zahrnuje celá problematika výzkumu, výroby,
   distribuce a kontroly léčiv.    

   Někteří skeptici tvrdí, že výzkum a vývoj léčiv je už za svým zenitem a pokračuje už jen
   paběrkováním, protože všechna důležitá léčiva už byla objevena. Dokládají to např. poklesem
   počtu nově schvalovaných léčiv, ten však může vyplývat i ze značného zpřísnění požadavků na
   nová léčiva, zejména na průkaz jejich účinnosti a bezpečnosti. Stále zbývá mnoho důvodů, proč
   se zabývat výzkumem a vývojem léčiv. Mimo jiné jimi jsou:

   O/  na řadu nemocí stále ještě chybí účinná léčba (rakovina, roztroušená skleróza,
   Alzheimerova choroba apod.)

   O/  objevují se nová onemocnění (AIDS, SARS), roste počet onemocnění způsobených
   environmentálními faktory

   O/  bakterie, viry a nádorové buňky se stávají rezistentními vůči dosavadním léčivům

   O/  objevují se možnosti medikamentózně léčit dosud opomíjená onemocnění a poruchy (impotence,
   inkontinence)

   O/  objevují se možnosti chemoprevence

   O/  populace stárne a s prodlužováním lidského věku se zvyšuje počet onemocnění, zejména
   degenerativních

   O/  farmakoterapie se stává součástí integrované lékařské péče (např. transplantace nelze
   provádět bez imunosupresiv)

   O/  zvyšující se požadavky na účinnost a bezpečnost léčiv a na kvalitu života léčeného
   pacienta znamenají, že některá léčiva přestávají být přijatelná pro své vedlejší účinky  

   O/  roste konkurence a s ní tlak na snižování cen léčiv  

   Léčivé látky jsou látky, které mohou svým působením pozitivně ovlivňovat průběh procesů
   probíhajících v živém organismu a tím přispět k předcházení, léčbě nebo zmírnění příznaků
   nemocí. Mohou mít účinek farmakologický, imunologický nebo mohou ovlivňovat metabolismus.

   Léčivé látky patří mezi nejdražší průmyslově využívané materiály. Mohou být přirozeného nebo
   syntetického původu, popř. přirozenými produkty, které jsou definovaným způsobem modifikovány.
   Jejich škála sahá od jednoduchých anorganických sloučenin až po složité směsi, jakými jsou
   např. vakcíny, složky krve nebo i sušené části rostlin. Ve schválených přípravcích se používá
   celkem 1400 různých individuálních léčivých látek, z toho něco přes 1200 nízkomolekulárních
   sloučenin, zbytek jsou látky biomakromolekulárního charakteru. V terapii se léčivé látky
   nepoužívají přímo, ale jako účinné substance neboli aktivní farmaceutické složky (zkratka API,
   Active Pharmaceutical Ingredient ) léčivých přípravků.

   Podle zákona o léčivech  č. 378/2007 Sb.  jsou léčivými přípravky („léky“) léčivé látky nebo
   kombinace více léčivých látek, popř. i další látky zpracované do formy určené k podání lidem
   nebo zvířatům s tím, že v případě onemocnění lidí nebo zvířat mají léčebné nebo preventivní
   účinky, mohou obnovovat fyziologické funkce organismu prostřednictvím farmakologického,
   imunologického nebo metabolického účinku nebo umožní stanovení diagnózy. 

   Léčivé přípravky obsahují specifikovaná množství léčivé látky, obvykle ve směsi s různými
   pomocnými látkami (excipienty), upravené do lékové/dávkové formy, v níž lze přípravek podat
   pacientovi. Způsob podání je určen jednak vlastnostmi léčivé látky (chemická i metabolická
   stabilita, rozpustnost, biologická dostupnost apod.), jednak charakterem onemocnění, popř.
   místem výskytu nemocné tkáně (topické přípravky). Léčivé přípravky mohou být připravovány
   z léčivých a pomocných látek kvalifikovanými farmaceuty v lékárnách, v současné době však na
   trhu převažují léčivé přípravky hromadně vyráběné kvalifikovanými pracovníky ve
   farmaceutických firmách. Ty mají jednoznačný specifický název a jsou distribuovány v obalech,
   které umožňují, aby přípravek byl před podáním pacientovi bez rizika dopravován a po určitou
   dobu  za vymezených podmínek skladován.  

   Zákonné předpisy upřednostňují bezpečnost léčiv a její zajištění před účinností. Do kategorie
   léčivých přípravků jsou proto řazeny i přípravky, které nemusí mít léčebný účinek, ale
   podávají se pacientům jako „in vivo diagnostika“ k určení typu nebo rozsahu onemocnění (např.
   rentgenokontrastní látky) nebo s cílem ovlivnit fyziologické funkce (přípravky pro narkózu).
   Dále jsou mezi léčivé přípravky řazeny také některé přípravky z léčivých rostlin a tzv.
   homeopatika, i když ta podle zákona o léčivech „nemají zcela vlastnosti léčivých přípravků a
   látky v nich obsažené nejsou vždy látkami s prokázaným léčivým účinkem“. Léčivé přípravky, ať
   již s prokázanou nebo neprokázanou účinností musí být bezpečné. Aby jejich bezpečnost nebyla
   ohrožena nekvalitní výrobou, musí být vyráběny za velmi přísných a kontrolovaných podmínek
   podle tzv. zásad správné výrobní praxe. Zákon naopak mezi léčivé přípravky neřadí tzv.
   potravinové doplňky ani kosmetické přípravky. 

   Homeopatika zavedl do terapie v letech 1796-1810 století německý lékař Christian Friedrich
   Samuel Hahnemann jako protiklad proti tehdy používaným léčivům, která svými drastickými účinky
   pacientům spíše škodila než pomáhala. Princip homeopatik resp. homeopatie jako léčebné metody
   spatřoval Hahnemann v léčení na základě podobnosti. (řecky homoios = podobný), tj. v léčení
   nemocí látkami, které vyvolávají podobné příznaky. Tím se homeopatie liší od běžné, alopatické
   mediciny  (allos = jiný). Látky vyvolávající podobné příznaky jako nemoc mohly být
   připravovány extrakcí rostlin, živočišných tkání nebo i minerálů vodou nebo alkoholem. Aby
   neškodily, musely být dostatečně naředěny. Princip léčení podobného podobným není v zásadě
   zcela nesmyslný, v podstatě jej využívá i moderní medicina, např. při očkování oslabenými
   bakteriemi nebo viry, na využívání podobnosti je založena aplikace antimetabolitů, atomistů
   nebo nebo antagonistů buněčných receptorů v terapii atd. Ovšem Hahnemannův princip nekonečného
   naředění žádnou logiku nemá, protože znamená, že pacient je léčen prakticky nulovou dávkou
   látky. Látky nebo extrakty vyvolávající podobné příznaky jako nemoc, např. horečku, se za
   předepsaných podmínek (definovaným způsobem prováděné protřepávání nebo promíchávání) ředí,
   „potencuje“ vodou nebo laktosou (pevné produkty). Přitom se opakovaně ředí několikrát buď
   desetinásobkem (ředění „D“) nebo stonásobkem (ředění „C“).  Jestliže takový homeopatický lék
   nese označení C 12, pak z Avogadrova čísla odvodíme, že jedna molekula účinné látky je
   obsažena řádově v litrech roztoku nebo kilogramech pevného přípravku. V podávaném množství
   několika kapek nebo malých pilulek tedy ani účinná látka nemusí být. Aby tento logický nesmysl
   nějak vysvětlili, Tvrdí homeopaté, že důležitý je způsob ředění, který má zaručit, že účinná
   molekula zachovává v roztoku nebo směsi svůj „otisk“. Homeopatické léky přesto určitý účinek
   mají, ten je však dán tzv. placebovým efektem. Nesmí proto u nich být uváděna léčebná
   indikace. Potravinové doplňky, mezi něž jsou řazeny i  různé vitaminové přípravky, minerální
   doplňky apod., nebo kosmetické přípravky včetně tzv. „léčebné kosmetiky“ musí být bezpečné,
   ale nemusí být účinné, protože jejich účinnost nebyla prokázána řádnými a kontrolovanými
   klinickými zkouškami. Informace typu „klinicky vyzkoušeno“ na jejich obalech se často vztahuje
   pouze na kontrolu jejich bezpečnosti nebo na nedostatečně kontrolované zkoušky s malým
   souborem pacientů. Bezpečnost nekontroluje v ČR Státní ústav kontroly léčiv (SÚKL), ale Státní
   zdravotní ústav. Ten provádí testování dodaných nebo vyžádaných vzorků. Výroba nemusí být
   prováděna podle zásad správné výrobní praxe, inspekce ve výrobě se omezuje na hygienickou
   kontrolu, kontrola výrobní dokumentace se neprovádí. Přesto někdy nejsou některé kosmetické
   přípravky nebo potravinové doplňky povolovány. Jsou to např. některé kosmetické přípravky s
   dráždivými nebo alergenními látkami. Nedávno byly zakázány některé prostředky ke stimulaci
   růstu svalové hmoty nabízené ve fitness centrech, které byly účinné, ale jen díky obsahu
   anabolických steroidů. Některé rostlinné přípravky patří mezi léčivé přípravky uváděné v
   lékopisech, jiné mají charakter potravinových doplňků nebo kosmetických přípravků. Rostlinné
   přípravky většinou mají určitý léčebný účinek, protože léčivé rostliny obsahují mnoho látek,
   které se mnohdy izolují a pak používají jako běžná chemická léčiva. Problémem však může být
   určitá nestandardnost rotlinných přípravků – obsah léčivých látek v rostlinách kolísá podle
   místa výskytu, podmínek růstu, doby sběru, způsobu zpracování a skladování apod. Jen některé
   rostlinné přípravky jsou pak povolovány jako léčiva. Řada pacientů se domnívá, že rostlinné
   přípravky – na rozdíl od chemických léčiv – jsou zcela bezpečné, což však není pravda. Látky
   obsažené v rostlinách mohou mít vedle žádoucích léčivých účinků i škodlivé vedlejší účinky.
   Pro svoji schopnost hojit rány je bylinkáři často používán kostival. Ten však také obsahuje
   pyrrolizidinové alkaloidy, které mohou způsobit vážná onemocnění ledvin, plic, popř. dokonce
   způsobit rakovinu. V Německu proto jsou kostivalové masti a podobné přípravky dostupné jen na
   základě předpisu vystaveného lékařem, v některých dalších zemích jsou masti a tinktury
   připravované z kostivalu dokonce zcela zakázány. Podobně byl v poslední době v Evropě zakázán
   dovoz některých rostlinných přípravků tradiční čínské mediciny připravovaných z rostlin rodu
   Aristolochia (podraždcovité, do tohoto rodu patří i u nás rostoucí Aristolochia clematis),
   které obsahují silně kancerogenní kyselinu aristolochovou.   

   Ve vztahu k nemoci může mít léčivo účinek léčebný -  kurativní, zmírňující - paliativní 
   (nemoc sice nevyléčí, ale zmírňuje její průběh a příznaky, zvyšuje kvalitu života pacienta a
   prodlužuje dobu přežití), podpůrný, doplňkový - adjuvantní  a ochranný - preventivní. Některá
   léčiva mohou interagovat s různými cílovými strukturami v organismu. Mohou proto být použita
   ve více indikacích, tj.  k léčbě různých onemocnění. Na druhé straně mohou však interakce
   s různými cílovými strukturami způsobit, že léčivo bude mít vedle příznivých účinků i některé
   nežádoucí vedlejší účinky. Vedlejší účinky mohou vyplývat i z mechanismu účinku léčiva. Ve
   větší či menší míře je má každé léčivo.

   Např. nádorová onemocnění jsou charakteristická rychlým růstem a dělením buněk. Jako
   protinádorová léčiva se proto používají látky, které růst a dělení buněk zastavují. Jejich
   zásah ale není specifický a může postihnout i normální tkáňové buňky. Ty většinou rostou
   pomaleji a dělí se méně často, takže nebývají příliš poškozovány. Výjimkami jsou ale např.
   krvinky, které se vytvářejí v kostní dřeni, buňky vlasových kořínků nebo buňky žaludeční a
   střevní sliznice. Vedlejším účinkem léčiv zastavujících růst nádorových buněk proto bývá
   přechodné narušení krvetvorby, vypadávání vlasů, zvracení apod. U každého (nejen
   protinádorového) léčiva se posuzuje vztah mezi prospěchem a poškozením organismu. Někdy
   závažné vedlejší účinky zabrání, aby léčivo bylo povoleno nebo si vynutí jeho stažení z trhu.
   Jedním z cílů výzkumu a vývoje nových léčiv je maximalizovat příznivý účinek a přitom
   minimalizovat nežádoucí nepříznivé účinky.

   Farmakologický účinek, ať již příznivý nebo nežádoucí, má pravděpodobnostní charakter.

   Žádný lék nepůsobí na všechny stejně - nemá stejnou terapeutickou odezvu. Mnohé nemoci, jako
   je rakovina, kardiovaskulární onemocnění, astma apod., mají multifaktoriální charakter -
   stejné onemocnění může být  způsobeno různými  poruchami, např. narušením funkce různých
   enzymů podílejících se na určitém biologickém procesu, jako je dělení buněk. Léčivo
   interagující s určitým enzymem metabolické dráhy pak může léčit pacienta, u něhož bylo
   onemocnění způsobeno narušením funkce tohoto enzymu, nepomůže však pacientovi, u něhož nemoc
   způsobila špatná funkce jiného enzymu.

   Organismus je složitým útvarem s individuálními odchylkami, které se mohou projevit i na
   úrovni cílové struktury pro léčivo, např. ve změně struktury určitého receptoru, enzymu apod..

   Změny mohou být tak malé, že cílová struktura zůstane funkční, mohou však mít dopad na její
   interakci s léčivem. Obvykle bývají výsledkem záměny jediné báze v řetězci DNA. Následně je
   pak změněna jedna aminokyselina v proteinu, který je genem kódován. Tato změna nemusí
   interakci ovlivnit, může ji však i usnadnit nebo naopak zhoršit, což se pak projeví odchylkami
   v účinnosti léčiva. Na pacienta s pozměněným genem pak může stejné léčivo působit silněji nebo
   slaběji než na toho, jehož gen má původní strukturu. Výskyt genů s jediným změněným kodonem je
   označován jako polymorfismus jednotlivých nukleotidů (Single Nucleotide Polymorphismus,
   zkratka SNP) a je mu věnována značná pozornost v souvislosti s individualizovanou terapií.

   Pro účinek jsou důležité nejen rozdíly v interakcích léčiva s cílovou strukturou
   (farmakodynamických vlastnostech), ale i individuální odchylky v metabolismu léčiva způsobené
   odchylkami ve struktuře enzymů podílejících se na přeměnách, odbourání a eliminaci léčiva
   (farmakokinetické vlastnosti).   

   Častou příčinou těchto odchylek je polymorfismus genů. Rozdíly ve struktuře kódujících genů
   mohou způsobit zvýšení nebo naopak snížení aktivity, popř. i inaktivaci enzymu. Jeden pacient
   pak metabolizuje léčivo rychleji, jiný pomaleji. U prvního je pak třeba zvýšit dávku léčiva,
   zatímco u druhého se může zvýšit koncentrace léčiva v organismu léčivo natolik, že se
   prohloubí vedlejší účinky. Metabolismus léčiva mohou ovlivnit nejen malé změny ve struktuře
   degradujících nebo transformujících enzymů, ale i jiná léčiva nebo složky potravy, nikotin z
   tabákového kouře apod., které mohou soutěžit o stejnou cílovou strukturu, popř. mohou
   stimulovat nebo naopak inhibovat aktivující nebo odbourávající enzymy.

   Z historie farmakochemie

   Již různá prehistorická společenství objevila, že některé rostliny mohou léčit určitá
   onemocnění a poranění a jiné mohou způsobit nevolnost, halucinace nebo dokonce i zabíjet.   

   Dobří pozorovatelé si přitom všimli, že největší účinek mohou mít určité části rostlin, že se
   účinné látky většinou neztrácejí při sušení, takže rostliny nemusí být čerstvé, že lze účinné
   látky vyextrahovat a získat tak léčivé odvary a lektvary. Jejich příprava nebo podávání byly
   spojovány s magickými obřady, které zvyšovaly víru pacientů v uzdravení a tím vlastně
   zlepšovaly účinnost lektvarů o placebový efekt. Znalosti o přírodních léčivech byly zprvu
   pečlivě střeženým tajemstvím kouzelníků a šamanů, později se staly předmětem různých
   lékařských spisů a herbářů. K léčbě nemocí se začaly používat rostliny,  jejich složky se
   používají dodnes  jako léčiva. Prvním známým lékařským spisem je 5100 let staré dílo Pen
   Ts´aou čínského císaře Šen Nanga popisující rostlinné přípravky, jejichž složky (např.
   efedrin) se používají dodnes. Ebersův papyrus (kolem 1550 př. n.l., někdy považován i za
   starší) popisoval použití rostlinných léčiv (např. sušené listy myrty, extrakty z kůry topolů
   apod.) k potlačení bolesti a zánětů. Asyřané zapisovali své znalosti o léčivých bylinách na
   hliněné tabulky, jichž se asi 600dochovalo. Řekové a Peršané začali používat výtažky z máku
   jako analgetikum a z blínu (obsahuje skopolamin) jako uspávadlo. Indové začali k léčbě
   používat mj. kořeny Rauwolfia obsahující reserpin, na druhé straně světa Mayové a Inkové
   objevili první doping, když používali listy koky ke zvyšování vytrvalosti běžců.  

   Až do 16. století se lékaři a léčitelé řídili pokyny sepsanými Hippokratem (460-377 př.n.l.),
   znalcem léčivých bylin Pedaniem Dioskoridesem (asi 40-asi 90), Galénem z Pergama (131-201) a
   arabským lékařem zvaným Avicenna (980-1037).

   Avicenna ve svém Kánonu mediciny popsal použití asi 760 léčivých rostlin. Pro své špitály
   pěstovali mniši léčivé rostliny v klášterních zahradách, kořenáři je sbírali v lesích a na
   loukách. U nás rostoucí rostliny měly však až na výjimky (náprstník obsahující digoxin dodnes
   používané k léčbě onemocnění srdce nebo ocún s kolchicinem určený k léčbě dny) jen nízký obsah
   účinných látek nebo obsahovaly látky málo účinné. Některé účinnější přípravky z léčivých
   rostlin (opium k tišení bolestí nebo později kůra chinovníku pro léčbu horečnatých stavů),
   pocházely z teplejších krajů. Do Evropy byly sice dováženy, byly však drahé a mohli se jimi
   léčit jen ti nejbohatší.

   Ve středověku obohatila paletu léčiv éra alchymie. Alchymisté se nezabývali jen transmutacemi
   kovů, ale i zkoumáním biologických účinků látek v souvislosti s hledáním „elixíru života“.

   Význačnou postavou této éry byl lékař Theophrastus Bombastus von Hohenheim zvaný Paracelsus
   (1493-1541), který požadoval, aby se alchymie přeměnila v lékařskou chemii, iatrochemii, (z
   řeckého iatros = lékař) a zabývala se přípravou léků. Paracelsus poznal, že klasické rostlinné
   léky mívají jen malou účinnost. Zavedl proto do terapie sloučeniny rtuti, olova, arsenu a
   antimonu, většinou drastická projímadla a dávidla. Ta byla účinná tak, že z dnešního pohledu
   více škodila než pomáhala. Někdy sice mohla nemoc vyléčit (např. sloučeniny rtuti pomáhaly při
   tehdy nové nemoci – syfilidě), ale vzhledem k vysoké toxicitě vždy pacienta poškozovaly.

   Skutečně účinných a přitom málo toxických léků byl ve středověku nedostatek. Přitom zdravotní
   stav obyvatelstva nepříznivě ovlivňovaly životní podmínky, zejména nedostatečná hygiena.

   Chudší vrstvy obyvatelstva často trpěly podvýživou, která narušovala imunitu. Hygiena byla
   neznámým pojmem, šířily se infekce, které měly více obětí než války. Obrovská byla kojenecká a
   dětská úmrtnost. Podle podrobných zápisů vedených na londýnské faře u kostela svatého Botolpha
   přežívalo v letech 1558 - 1626 ze 100 novorozenců jeden den 93, jeden měsíc 84, jeden rok 70,
   pět let 48 a 15 let pouze 27.

   Rozvoj mořeplavby a obchodu zvyšoval dostupnost účinných  léčivých přípravků, ale současně
   přispíval k šíření nemocí.

   V r. 1330 vypukla v Číně epidemie moru, který pak byl v r. 1347 zavlečen do Evropy. Během 5
   let zde zemřelo na 25 mil. lidí, což tehdy byla asi třetina všech obyvatel našeho kontinentu.
   Vedlejším důsledkem objevení Ameriky byla syfilida, kterou do Evropy přivezli Španělé. Ti
   opačným směrem zavlekli do Ameriky jiné nemoci, zejména neštovice a chřipku, které pak během
   prvního století španělské nadvlády v Mexiku zahubily 85% obyvatel původně velké Aztécké říše.

   Situace se začala zlepšovat až v 19. století. V tomto období se konstituovala chemie jako
   vědecký obor s experimentálním i teoretickým aparátem a medicina se začala rostoucí měrou
   spoléhat na léčiva místo na pouštění žilou nebo přikládání pijavic. Mezi chemickými léčivy
   zprvu sice ještě dominovala projímadla a dávidla, postupně se však chemici naučili izolovat
   složky přírodních léčiv, vyčistit je a identifikovat. Na přelomu 18. a 19. století byly
   získány „aktivní principy“ opia (morfin), kůry chinovníku (chinin), tabáku (nikotin), kávy
   (kofein) apod., které byly mnohem účinnější než původní extrakty nebo odvary. Léčiva
   přírodního původu mají dodnes mezi léčivy významné postavení: Na přelomu 20. a 21. století
   bylo z 20 nejvýznamnějších léčiv 9 přírodního původu.

   Objevy, které chemie přinesla, přispěly k rozvoji medicíny i jinak než léčivy. V r. 1842
   provedl americký lékař Crawford Long (1815-1878) první operaci v narkóze pacienta. Použití
   etheru, chloroformu nebo oxidu dusného k anestezii přineslo průlom do chirurgie. Významným
   mezníkem medicíny se stala chemická desinfekce. V r. 1848 prosadil Ignác Semmelweis
   (1818-1865), aby si porodníci myli ruce ve vodě s chlorovým vápnem. To vedlo k poklesu úmrtí
   rodících žen na „horečku omladnic“ z 18% na 1,2-1,3%. Joseph Lister (1827-1912) začal roku
   1865 ošetřovat rány „karbolem" (nečistý fenol). Do té doby umíraly více než tři čtvrtiny
   vojáků zraněných v bitvách na sepsi ran, i malá zranění byla často smrtelná a ve vojenských
   lazaretech umíralo více vojáků než na frontě. Desinfekce ran rychle snížila počet úmrtí na
   desetinu. Francouzský chemik a mikrobiolog Louis Pasteur (1822-1895), který je mimo jiné také
   objevitelem chirality, prokázal , že infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které se mohou
   šířit vzduchem. Jako možnost zahubení choroboplodných zárodků zavedl sterilizaci teplem.
   Pasteur se stal se průkopníkem preventivní medicíny, když zavedl vakcinaci pacientů oslabenými
   bakteriemi a viry. Objev vakcinace však náleží Edwardu Jennerovi (1749-1823), který již před
   Pasteurem objevil, že naočkování planými neštovicemi chrání před onemocněním pravými
   neštovicemi, obávaným epidemickým onemocněním, které usmrcovalo  25-30% nemocných a
   přežívající znetvořovalo.

   Na izolaci účinných látek z léčivých rostlin navázalo určení jejich chemické struktury. To
   otvíralo cestu k syntetické přípravě přírodních léčiv a k jejich modifikaci na deriváty se
   zlepšenými vlastnostmi. 

   Takovým derivátem je mimo jiné aspirin, jehož příklad ilustruje cestu od přírodní látky
   k účinnému léčivu. Zahájil ji již Hippokrates, který k léčení bolestí hlavy a horeček používal
   prášek z vrbové kůry. V 18. století sloužila vrbová kůra jako náhrada drahé kůry chinovníku.
   V r. 1828 izoloval Buchner z kůry její účinnou složku – glykosid salicin. Ten o něco později
   Piria rozštěpil na glukosu a salicylaldehyd a jeho oxidací připravil kyselinu salicylovou.
   V r. 1853 syntetizoval francouzský chemik Gerhardt kyselinu acetylsalicylovou, jejímu využití
   však nevěnoval pozornost. V r. 1860 vypracoval Kolbe postup syntézy kyseliny salicylové
   z fenolu a oxidu uhličitého a později jej zavedl do výroby. V 80. letech 19. století pak
   zjistili anglický lékař MacLagan, Němec Stricker a Francouz See, že salicin a kyselina
   salicylová mohou pomáhat nemocným trpícím revmatismem. Kyselinu salicylovou však mnozí
   pacienti nesnášeli. Chemik firmy Bayer Felix Hoffmann byl proto pověřen hledáním vhodnějšího
   derivátu. Hoffmann přitom vlastně znovu objevil kyselinu acetylsalicylovou. V r. 1897 pak
   vypracoval zjednodušený postup syntézy kyseliny acetylsalicylové a spolu se svým kolegou
   Dresserem zahájil její preklinické zkoušení – na zlatých rybkách. Na rozdíl od kyseliny
   salicylové nemělo nové léčivo dráždivé účinky. Hoffmann pak látku s úspěchem vyzkoušel na svém
   otci, který trpěl revmatismem a kyselinu salicylovou nesnášel. V r. 1898 byla látka úspěšně
   vyzkoušena na 50 pacientech a o rok později byla zahájena výroba. Kyselina acetylsalicylová
   pak dostala název aspirin, údajně po svatém Aspirinovi, neapolském biskupovi, patronovi těch,
   kteří trpí bolestmi hlavy.

   Firma Bayer si aspirin zapatentovala a současně provedla první rozsáhlou reklamní akci
   v oblasti léčiv – rozeslala obsáhlou písemnou informaci o aspirinu tisícovkám lékařů z celé
   Evropy. Výsledkem byl obrovský komerční úspěch. Zprvu byl aspirin dodáván jako prášek
   v papírových sáčcích. V r. 1915 se pak na trh dostaly první tablety, a to jako první hromadně
   vyráběné léčivo v této lékové formě. Jako zajímavost lze uvést, že v r. 1977 byly nalezeny tři
   původní balení tablet aspirinu z r. 1919 a jejich analýza prokázala, že přes své stáří by
   stále ještě vyhovovaly moderním lékopisným požadavkům.

   Historie asipirinu měla zajímavé dozvuky. V 50. a 60. letech byla připravena nová nesteroidní
   protizánětlivá léčiva (NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs) působících podobně jako
   aspirin. V r. 1971 John Vane ukázal, že tato léčiva ovlivňují syntézu prostaglandinů tím, že
   inhibují aktivitu enzymů, které při zánětech převádějí polynenasycené mastné kyseliny na
   prostaglandiny. V r. 1976 byla izolována a vyčištěna cyklooxygenasa mastných kyselin (COX),
   která katalyzuje dioxygenaci kyseliny arachidonové za vzniku prostaglandinu H[2]. O 15 let
   později byla prokázána existence dvou isoforem COX. Obě isoformy  jsou bifunkční membránové
   enzymy umístěné na povrchu endoplasmasmatického retikula a na vnitřní a vnější jaderné
   membráně. Jsou kódovány odlišnými geny, ale mají z asi 60% podobnou strukturu. Isoforma COX-1
   je exprimována konstitutivně a zprostředkovává základní tělesné funkce, COX-2 je především
   inducibilní enzym (i když v některých tkáních jako je mozek nebo ledviny je exprimován také
   konstitutivně). Jeho tvorba je indukována cytokiny, mitogeny, endotoxiny a některými
   kancerogenními látkami. Ukázalo se, že protizánětlivé a antipyretické vlastnosti NSAID
   vyplývají z inhibice COX-2, zatímco inhibice COX-1 může vyústit ve vznik žaludečních vředů.
   Předpokládalo se proto, že COX-2 hraje roli jen v patofyziologických procesech, jako jsou
   záněty nebo buněčná proliferace a že pokud budou nalezeny selektivní inhibitory COX-2
   nepůsobící na COX-1, půjde o léčiva s významným protizánětlivým účinkem, která nebudou
   gastrotoxická jako je aspirin a další NSAID. Vyvinuty a do terapeutické praxe zavedeny byly
   selektivní inhibitory COX-2, celecoxib, rofecoxib a valdecoxib a reklama o nich začala
   prohlašovat, že se po 100 letech konečně objevil „superaspirin“.  Při klinických zkouškách se
   ukázalo, že tyto látky skutečně nejsou gasterotoxické a že dokonce mohou působit preventivně
   proti vzniku nádorů vyvolaných růstem prekancerózních polypů ve střevech. Přesný mechanismus
   preventivního protinádorového účinku není zatím znám, ale počítá se s tím, že jde o potlačení
   angiogenese, zvýšení invazivnosti a potlačení mechanismů buněčné smrti podporované aktivitou
   COX-2. Zkoušky preventivního protinádorového působení inhibitorů COX-2 ale přinesly 2-3 x
   zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod (infarkt, mozková mrtvice) proti placebu. Ukázalo se,
   že COX-2 nehraje roli jen v patologických procesech, ale že také má významnou fyziologickou
   úlohu i v mozku, ledvinách a kardiovaskulárním systému. Pro závažné vedlejší účinky musel být
   rofecoxib (Vioxx, Merck) v r. 2004 stažen z trhu. Firma Merck musela od té doby čelit soudním
   žalobám skutečně i domněle poškozených pacientů a jejich rodin. V 11 případech vyhrála, v 5
   prohrála. Nakonec souhlasila s vyplacením odškodného 4,85 mld USD. Valdecoxib (Bextra) stáhla
   firma Pfizer o rok později. Její celecoxib (Celebrex) sice na trhu zůstal, jeho použití však
   bylo významně omezeno. COX-2 nadále zůstává důležitou cílovou strukturou pro léčbě takových
   onemocnění jako je reaumatoidní arthritida, osteoarthritida nebo i rakovina střev. Podávání
   dosavadních a zkoušky nových coxibů však musí být provázeny pečlivým porovnáváním přínosů a
   rizik s důrazem na kardiovaskulární bezpečnost. Jejich použití v terapii musí být lékaři
   pečlivě sledováno a při výskytu příznaků nežádoucích vedlejších účinků.

   Aspirin je sice nejznámějším léčivem, které se zrodilo již v 19. století, nebyl však prvním
   průmyslově vyráběným syntetickým léčivem.

   O toto prvenství jej připravil antipyrin (fenazon) s podobným účinkem proti horečnatým
   onemocněním. Antipyrin poprvé připravil Ludwig Knorr v r. 1883, který záhy rozpoznal jeho
   léčebný význam a podnítil jeho výrobu u firmy Hoechst. Knorr je proto považován za průkopníka
   průmyslové výroby léčiv.

   Vedle nových léčiv se v 19. století stal důležitým mezníkem pro rozvoj farmakochemie zdánlivě
   malý vynález z jiné oblasti: zkonstruování injekční stříkačky.

   Předtím bylo možné v terapii používat jen léčiva podávaná ústy nebo aplikovaná na postižená
   místa ve formě mastí a podobných přípravků. Možnost injekčního podání paletu použitelných
   léčiv rozšířilo i o látky, které se v zažívacím traktu rozkládaly nebo nebyly absorbovány.

   Ve 20. století se rozvoj chemie léčiv nesmírně zrychlil. Do lékařské praxe byla postupně
   zaváděna řada nových účinných léčiv. Ta byla velmi úspěšná zejména v případech, kdy onemocnění
   mělo jednoduchou příčinu, např. bakteriální infekci (sulfonamidy a pak antibiotika). Ve druhé
   polovině století se pak začala objevovat účinná léčiva i na nemoci způsobené hromaděním
   různých faktorů (onemocnění kardiovaskulárního a centrálního nervového systému, nádorová
   onemocnění apod.).

   Významnou postavou dějin farmakochemie se na počátku 20. století stal Paul Ehrlich
   (1854-1915). Ehrlich byl vzděláním lékař, který se významně uplatnil v oblasti mikrobiologie,
   histologie a zejména imunologie. Za práci v oblasti imunologie mu byla v r. 1908 udělena
   Nobelova cena. Ehrlich se však stal také jednou z klíčových osobností chemie léčiv. Jako první
   použil termín chemoterapie a pro cílovou strukturu léčiv zavedl název receptor. Již od své
   disertace razil zásady, které se staly základem moderního výzkumu léčiv: že je třeba studovat
   vztahy mezi strukturou léčiva a způsobem jeho účinku a také afinitu léčiva vůči těm buňkám, na
   nichž se účinek léčiva uplatňuje. Zavedl kvantitativní posuzování účinnosti chemických léčiv
   pomocí chemoterapeutického indexu, tj. poměru minimální dávky, která ještě má léčebný účinek,
   k maximální tolerované dávce léčiva (v současné době se podobně používá terapeutický index,
   který je definován jako poměr letální dávky, LD[50],  k účinné dávce, která vyvolává
   terapeutickou odezvu u 50% testovaných organismů). Jako cíl práce v oblasti léčiv si Ehrlich
   vytkl nalezení „magických střel“, chemických látek s účinkem jen na patogenní organismy nebo
   nemocnou tkáň. Při své práci Ehrlich testoval účinnost stovek chemických sloučenin nejprve
   vůči spavé nemoci a později syfilidě. Spolu se svým japonským žákem Hatou se zaměřil na látky
   obsahující v molekule arsen. Většina z nich byla však nedostatečně účinná nebo naopak příliš
   toxická. Až 606. zkoušená látka, „Ehrlich-Hata 606“, později nazvaná „Salvarsan“, se stala
   široce použitelným prvním vysoce účinným léčivem proti syfilidě

   V první polovině 20. století se zdálo, že se podaří naplnit Ehrlichovu ideu magické střely
   proti celé řadě dalších onemocnění. Farmakochemie zaznamenávala velké úspěchy, zejména v boji
   proti závažným onemocněním způsobeným bakteriální infekcí.

   Ve 30. letech testoval Gerhard Domagk v laboratořích německého chemického koncernu na
   infikovaných myších řadu různých látek na jejich antimikrobiální účinnost. Účinný byl
   především prontosil, azobarvivo používané k barvení vlny. V r. 1933 prontosil zcela vyléčil
   desítiměsíční holčičku umírající na „otravu krve“ způsobenou streptokoky, v r. 1935 pak  26
   podobně postižených žen. Prontosil začal být oslavován jako zázračný lék. V r. 1936 však D.
   Bovet z Pasteurova ústavu zjistil, že prontosil je jen „profarmakem“, tj. látkou, která je na
   skutečnou účinnou látku enzymaticky přeměněna až v organismu. Účinný byl amid kyseliny
   sulfanilové, Následovala příprava a testování řady dalších antibakteriálně účinných
   sulfonamidů, z více než 5000 připravených látek se však dostalo do terapie jen kolem 15. V r.
   1939 obdržel Domagk za svůj objev Nobelovu cenu.

   V druhé polovině 40. let byla éra sulfonamidů vystřídána érou antibiotik.

   Zatímco úspěch sulfonamidů byl výsledkem systematického studia, u zrodu antibiotik, která
   sulfonamidy překonala, stála  šťastná náhoda – Flemingův objev penicilinu v r. 1928. Fleming
   však nebyl první, kdo se setkal s antibakteriálním účinkem látek produkovaných plísněmi. Před
   ním to byl již v r. 1875 J. Tyndall a pak D.A. Gratia, ale jen  Fleming dokázal rozpoznat
   význam tohoto objevu. Obával se však, že látka, která hubí mikroorganismy, bude pro člověka
   značně toxická. Svůj objev proto dále nerozvíjel. Flemingovy výsledky zveřejněné r. 1929
   prakticky upadly v zapomenutí. Prvním antibiotikem, jehož účinnost byla experimentálně
   prokázána zkouškami na zvířatech a které se mohlo používat v praxi, se tak stal tyrothricin.
   Ten izoloval v r. 1939 R. Dubos z půdních bakterií. Používán však mohl být pouze lokálně, pro
   jinou aplikaci byl tyrothricin příliš toxický.

   Deset let po zveřejnění Flemingova objevu se k penicilinu naštěstí vrátili fysiolog H. Florey
   a chemik E. B. Chain z Oxfordu. Jejich práci uspíšila 2. světová válka se svojí vysokou
   poptávkou po antimikrobních látkách. Oba se nejprve začali zajímat o jiný Flemingův objev z r.
   1921, enzymatický preparát lysozym z lidských slz, který rozpouštěl husté suspenze bakterií.
   Na publikaci o penicilinu přitom narazili vlastně jen náhodou. Nejprve si mysleli, že
   penicilin je také enzym, když jej však Chain izoloval a vyčistil, tak se ukázalo, že je to
   nestálá nízkomolekulární látka s poněkud neobvyklou β-laktamovou strukturou. Zkouškami
   na zvířatech bylo zjištěno, že penicilin je pro vyšší organismy jen velmi málo toxický. Florey
   pak přeměnil svoji laboratoř na improvizovanou továrnu na výrobu penicilinu. V r. 1941 byl
   s připraveným antibiotikem podniknut první klinický experiment – penicilin byl podán
   policistovi umírajícímu na celkovou sepsi. Policista, kterého bakteriální zánět už připravil o
   oko a z plic vykašlával hnis, se začal zázračně uzdravovat. Po 5 dnech však zásoba penicilinu
   došla, stav se znovu zhoršil a po měsíci pacient zemřel. Přesto byl výsledek důležitý.
   Účinnost penicilinu pak byla prokázána úplným vyléčením  dalších 5pacientů.  Florey odjel do
   USA, kde se dalšího vývoje chopily 4 velké farmaceutické firmy. Technologicky obtížná
   průmyslová výroba penicilinu byla zvládnuta relativně brzy. V r. 1945 obdrželi Fleming, Florey
   a Chain za objev a vývoj penicilinu Nobelovu cenu.

   Za zmínku stojí, že na základě informací o penicilinu se izolací antibiotik z plísní začali
   koncem války zabývat mikrobiologové české firmy B. Fragner. Podařilo se jim získat penicilinu
   podobné antibiotikum Mykoin BF510, které již v r. 1945 úspěšně použili k léčbě závažných
   infekcí. Jeho další vývoj však už nepokračoval, protože v rámci pomoci USA poválečné Evropě
   bylo v akci UNRRA dovezeno vybavení pro továrnu na penicilin v Roztokách.

   Další Nobelovu cenu přinesla antibiotika v r. 1952 Waksmanovi. Waksman studoval půdní
   bakterie, aktinomycety. Vycházel přitom z poznatku, že půda, která je plná bakterií,
   neobsahuje ani po hnojení fekáliemi lidské patogenní mikroorganismy a že tam tedy musí být
   něco, co je hubí. V r. 1940 se podílel na izolaci aktinomycinu a v r. 1944 připravil
   streptomycin, který byl účinný proti původci tuberkulózy.

   Objevy dalších antibiotik pak přestaly být něčím nečekaným. V r. 1948 byl např. připraven
   cefalosporin, bacitracin a chlortetracyklin, první širokospektrální antibiotikum. Hledání
   nových antibiotik pokračuje dodnes, protože bakterie rychle získávají na dosavadní antibiotika
   rezistenci.

   První poznatky o rezistenci se objevily již na sklonku 40. let při klinických zkouškách
   streptomycinu. Skupina 55 tuberkulózních pacientů byla léčeno streptomycinem, druhá skupina 52
   pacientů dostávala neúčinnou látku, placebo. U léčené skupiny se stav rychle lepšil, ale po
   delším podávání streptomycinu získaly tuberkulózní bakterie na antibiotikum rezistenci a po 3
   letech nebyly mezi oběma skupinami větší rozdíly. Z kontrolní skupiny zemřelo na TPC 35
   pacientů, z léčené skupiny 32. Problém rezistence se pak podařilo překonat současným podáváním
   streptomycinu a jiného léku účinného proti TBC – kyseliny p-aminosalicylové (PAS), později
   byly použity kombinace dalších léků.

   Rezistence na peniciliny a cefalosporiny může být způsobena expresí enzymu β-laktamasy,
   který inaktivuje antibiotika rozštěpením β-laktamového kruhu. Inhibicí enzymu různými
   látkami, např. kyselinou klavulanovou, která má také β-laktamový kruh, je pak možné
   rezistenci potlačit.  

   Sulfonamidy a antibiotika byly skutečným průlomem do terapie infekčních chorob a přinesly
   obrovské snížení úmrtnosti pacientů.

   Např. v USA v r. 1900 umíralo ročně z 1 mil. obyvatel na infekční onemocnění 8.080 lidí. V éře
   sulfonamidů tento počet klesl na polovinu (např. v r. 1940 to bylo  4.410 pacientů z milionu)
   a po zavedení antibiotik se úmrtnost na infekční choroby snížila řádově (v r. 1990 to bylo
   pouhých 410 pacientů z milionu, z toho 313 zemřelo na zápal plic).

   První polovina 20. století se do dějin farmakochemie nezapsala jen objevy antibiotik, ale i
   přípravou dalších terapeuticky významných látek, zejména hormonů. 

   Průlomovým činem byla izolace peptidického hormonu insulinu z pankreatu, která se podařila
   v r. 1921 Kanaďanovi Fredericku Bantingovi a jeho studentovi Charlesi Bestovi. Insulin pak
   zachránil životy mnoha diabetiků po celém světě. Ve 20. a 30. letech byly rovněž izolovány
   nízkomolekulární látky s hormonálním účinkem, ženské a mužské pohlavní hormony a kortikoidy,
   objasněna jejich struktura a navrženo terapeutické využití.

   I v případě steroidních hormonů hrála významnou roli šťastná náhoda – a také 2. světová válka.
   Kortikoidy se dnes vyrábí synteticky, ze začátku však byly získávány jen izolací
   z nadledvinek. Jejich zkoumání ukázalo, že  zvyšují odolnost pokusných zvířat proti stresu
   z nedostatku kyslíku. Když pak americká tajná služba zjistila, že Německo kupuje v Argentině
   velké množství nadledvinek a objevily se pověsti o tom, že piloti německé Luftwaffe používají
   hormony z kůry nadledvinek při létání ve vysokých výškách, začala armáda financovat rozsáhlý
   výzkum kortikoidních hormonů. Pak se sice ukázalo, že kortikoidy letcům nepomáhají, ale to už
   byly k dispozici pro rozsáhlé léčebné využití v jiných oblastech 

   Velké úspěchy přinesl v první polovině 20. století také výzkum vitaminů.

   Při prvních doložených kontrolovaných klinických zkouškách zjistil již roku 1747  skotský
   lékař James Lind, že ovoce obsahuje látku schopnou léčit kurděje. Lind vybral 12 námořníků,
   kteří trpěli kurdějemi a rozdělil je do dvojic. Každá dvojice dostávala každý měsíc k základní
   stejné stravě některé doplňky – jablečné víno, ocet, vitriolový olej (zředěnou kyselinu
   sírovou, mořskou vodu a také různé ovoce. Dvojice námořníků, kteří dostávali denně dva
   pomeranče a citron, se během 6 dnů uzdravila, stav zbývajících námořníků se nelepšil. Po
   dalším ověření Lind své výsledky v r. 1753 publikoval. Britská admiralita ale zavedla do
   stravy námořníků během dlouhých námořních výprav příděl citrusových plodů a jejich šťávy
   teprve v r. 1795. Známy byly i jiné nemoci, u nichž se postupně zjistilo, že jsou  způsobené
   nedostatkem vitaminů a že je lze léčit specifickými složkami stravy, např.  r. 1910 prokázal
   Umetaro Suzuki, že rýžové otruby obsahující látku léčící nemoc beri-beri. Přesto ještě na
   počátku 20. století považovali někteří lékaři vitaminy jen za hypotetické substance. Pak se
   však v poměrně krátkém období podařilo izolovat řadu vitaminů v čistém stavu, ztotožnit je
   s látkami léčícími různé nemoci, zjistit jejich chemickou  strukturu a nakonec synteticky
   připravit.

   Výsledky výzkumu vitaminů i hormonů byly oceněny řadou Nobelových cen za chemii nebo medicinu.

   Účinek vitaminů spočívá v jejich participaci při enzymatických procesech probíhajících
   v buňce. Na výzkum vitaminů navázal od konce 40. let výzkum antimetabolitů, strukturních
   analog přirozených metabolitů, které se účastní důležitých biosyntetických reakcí
   probíhajících v organismu. Antimetabolit se váže na enzym, který jej však nemůže na rozdíl od
   přirozeného metabolitu dále přeměnit. Enzym je tím zablokován, takže se jím katalyzovaná
   metabolická přeměna zastaví.   

   Na základě pozorování (dnes  zpochybňovaného), že kyselina listová urychluje průběh rakoviny,
   byla připravena její analoga, která nemoc skutečně brzdila. Kyselina listová má v organismu
   důležitou roli při biosyntéze stavebních kamenů DNA. Při jejich nedostatku se zastavuje růst a
   dělení buněk. Kyselina listová působí až po redukci na tetrahydrolistovou kyselinou
   katalyzovanou enzymem dihydrofolátreduktasou. Analoga kyseliny listové tento enzym inhibují.
   Jako první antimetabolit z řady analogů kyseliny listové byl připraven aminopterin. Ten sice
   byl účinný, ale pro svoji vysokou toxicitu byl již v r. 1948 nahrazen methotrexátem, který se
   jako protinádorové léčivo (a také jako antirevmatikum) používá dodnes. Další účinné
   antimetabolity připravili v letech 1948 – 1977 G. Elionová a G. Hitchings. Byly to např.
   6-merkaptopurin a 6-thioguanin, které se dodnes používají k léčbě některých typů leukemie.
   Jiné antimetabolity se osvědčily při léčbě malárie, dny nebo oparů. Derivát 6-merkaptopurinu
   azathioprin se stal prvním imunosupresivem potlačujícím odmítání cizorodé tkáně organismem.
   Umožnil tak první transplantace ledvin od nepříbuzných dárců.

   Na rozdíl od vitaminů působí hormony prostřednictvím vazby na buněčné receptory. Současně s 
   antimetabolity byly jako léčiva připraveny první antagonisté buněčných receptorů. Když s
   receptorem interaguje určitá látka (např. hormon), která se obecně nazývá agonista, vyvolá to
   v buňce kaskádu enzymatických reakcí. Antagonista se na receptor sice váže, buněčnou odezvu
   však nevyvolává a receptor dokonce může zablokovat pro příjem signálu od agonisty.

   Průkopníkem tohoto směru chemoterapie se stal J.W. Black. Navázal přitom na hypotézu o
   receptorech, kterou formulovali Ehrlich a  Behring a dále ji rozvíjeli zejména Langley, Clark
   a Stephenson. Black studoval možnosti ovlivnění receptorů pro adrenalin a histamin. Přitom
   připravil propranolol, antagonistu β adrenergních receptorů (,β-blokátor“), který
   snižoval krevní tlak a úmrtnost po infarktu a cimetidin, antagonistu H[2] histaminového
   receptoru, který snižuje produkci žaludečních šťáv a tím i možnost vzniku žaludečních vředů.
   Za objevy „důležitých principů medikamentózní léčby“ byli Elionová, Hitchings a Black v r.
   1988 oceněni Nobelovou cenou.

   Antimetabolity a antagonisté buněčných receptorů byly objeveny na základě předpokladů o
   mechanismu účinku. Jejich objevy znamenaly změnu zaměření výzkumu a vývoje nových léčiv.
   Empirie a náhoda byla nahrazována racionálním přístupem založeným na studiu vztahů mezi
   strukturou látek a jejich účinkem. Farmakochemie se tím stala specifickým vědním oborem.
   Výsledkem farmaceutického výzkumu a vývoje byla řada nových léčiv úspěšně léčících různé
   nemoci. Farmaceutický průmysl stal jedním z nejdynamičtěji rostoucích průmyslových odvětví.

   Velké úspěchy byly dosaženy při léčbě onemocnění srdce a cév. Byly připraveny další
   β-blokátory, dále blokátory vápníkových kanálů z řady dihydropyridinů a inhibitory
   angiotensin konvertujícího enzymu a nakonec statiny snižující hladinu cholesterolu. Léčiva
   proti schizofrenii, úzkosti a depresi přinesla revoluci do psychiatrie. Na Blackův objev
   cimetidinu navázal ranitidin, který svého času přinášel výrobci největší tržby ze všech léčiv.
   Vyvinuta byla celá řada nových protinádorových léčiv, na trh přišla účinná léčiva proti
   astmatu. Zavedením inhibitorů enzymu β-laktamasy, kterým rezistentní bakterie štěpí
   antibiotika s β-laktamovým kruhem, se podařilo překonat bakteriální rezistenci. Objevila
   se „léčiva životního stylu“ (lifestyle drugs), která se používají k léčení poruch nebo stavů
   neohrožujících, ale pouze znepříjemňujících život (přípravky proti plešatění, impotenci,
   inkontinenci, antikoncepční přípravky, léky regulující chuť k jídlu apod.) 

   Na počátku 20. století byla většina léčivých látek prodávána lékárnám, kde z nich byly podle
   předpisu lékaře připravovány léčivé přípravky pro pacienty. Hotové přípravky byly spíše
   výjimkou (aspirin). Po nástupu sulfonamidů se však stále více firem začalo zabývat hromadnou
   výrobou finálních forem léčivých přípravků určených přímo pro pacienta. Požadavky této výroby
   přinesly zrod farmaceutické technologie jako specifické discipliny farmakochemie.

   S rozvojem farmaceutické technologie se do popředí dostaly otázky kvality a bezpečnosti léčiv,
   které vyústily ve „správnou výrobní praxi“ (viz oddíl o lékové legislativě).

   Na konci 20. století došlo k prohloubení racionálního charakteru výzkumu a vývoje léčiv.

   Příčinou byly především obrovské pokroky molekulární a buněčné biologie, ale i možnosti
   modelování interakcí léčiv na výkonných počítačích, vypracování vysoce účinných analytických
   separačních metod (HPLC, CE) a postupů strukturní analýzy (NMR, MS, rtg. krystalografie),
   vysokokapacitní screening a v neposlední řadě i vývoj nových postupů organické syntézy
   (asymetrické syntézy, nové postupy spojování molekul C-C vazbami, kombinatoriální syntéza
   umožňující vytvářet naráz celé „knihovny“ sloučenin, syntetické metody umožňující přípravu tak
   složitých léčivých látek, jako jsou protisměrné „antisensní“ oligonukleotidy nebo syntetické
   vakciny. Vzrostly se investice do výzkumu, vývoje a výroby léčiv, neustále přibývá publikací a
   patentů popisujících nová syntetická, izolovaná nebo biotechnologicky připravovaná léčiva

   Racionální přístup k chemii léčiv výrazně změnil medikamentózní léčbu. Vedle farmakoterapie
   však velkými změnami prošly i další způsoby léčby. Z ranhojičství se vyvinula moderní
   chirurgie, která dnes dokáže transplantovat i velmi složité orgány. Šamanské praktiky,
   vymítání ďábla a zpověď nahradila psychoterapie, jako léčebná i preventivní metoda se
   rozvinula imunoterapie, velký pokrok zaznamenala fyzikální terapie, která zahrnuje i léčbu
   ozařováním. V blízké budoucnosti možnosti léčby některých onemocnění zřejmě rozšíří i genová a
   buněčná terapie.

   Účinná terapie je podmíněna včasným zjištěním příznaků a odhalením příčin onemocnění. Tím se
   zabývá klinická diagnostika, která má rovněž za sebou vývoj od pouhého pozorování až po
   exaktní metody využívající automatické klinické analyzátory, interakce antigenů a protilátek,
   sofistikované biočipy a další moderní pomůcky bioanalýzy.

   Různé léčebné metody si nekonkurují, ale se vzájemně kombinují a ovlivňují. Pokrok v jedné
   oblasti tak přispívá i k dalšímu rozvoji farmakoterapie.

   Moderní chirurgie potřebuje nová anestetika a léky proti bolesti. Transplantace byly umožněny
   objevem imunosupresiv. Podávání léků proti srážlivosti krve snížilo riziko pooperačních
   embolií, jindy naopak podávání preparátů, které srážlivost krve zvyšují, snížilo riziko
   vykrvácení pacienta. Radioprotektiva chrání zdravé tkáně pacientů před škodlivými účinky
   ozáření a tím umožňují aplikovat vyšší dávky záření při radioterapii nádorových onemocnění.
   Antidepresiva pomáhají při psychoterapii pacientů, kteří přežili pokusy o sebevraždu apod.
   Výhodná může být i kombinace léků určených pro různé indikace – např. některé protinádorové
   léky mohou být podávány ve vyšších dávkách díky tomu, že se po jejich aplikaci nasadí léky
   podporující krvetvorbu.

   Obecným trendem ve farmakoterapii se stalo nahrazování léků s výraznými nežádoucími vedlejšími
   účinky za léky selektivnější s lepším terapeutickým indexem. Rozvoj klinické diagnostiky už
   nyní umožňuje, aby se předem zjistilo, jak určitý lék bude působit na organismus pacienta,
   v budoucnosti by pak farmakoterapie měla být individualizovaná, kdy by jak výběr léků, tak i
   jejich dávkování byly přizpůsobeny genetickému a proteomickému profilu pacienta. Očekávat lze
   také posun od chemoterapie k chemoprevenci, podávání přípravků, které místo léčení nemoci
   brání jejímu vzniku.

      Léková legislativa, léková a zdravotní politika.

   V 19. století zkoušeli lékaři a chemici léčiva sami na sobě nebo na několika málo pacientech.
   Přitom byly opomíjeny vedlejší účinky, ačkoliv mohly být příčinou poškození zdraví nebo
   v krajním případě i smrti pacienta.

   Na konci 19. století byl do lékařské praxe zaveden heroin jako lék účinně potlačující bolest.
   Měl to být „lék pro hrdiny“ podávaný vojákům, aby lépe bojovali. Místo toho však musel být o
   pár let později zakázán jako silně návyková látka.

   Je smutné, že muselo dojít k tragickým událostem, než byly zavedeny a pak zpřísňovány zákony
   regulující vývoj, výrobu a prodej léčiv.

   V r. 1937 jedna americká firma zahájila výrobu „sulfanilamidového elixíru“, sirupu
   s protiinfekčním účinkem, Během pouhých dvou měsíců od uvedení na trh zemřelo po požití sirupu
   více než sto pacientů, mezi nimi řada dětí. Ukázalo se, že příčinou byl diethylenglykol
   použitý v sirupu jako rozpouštědlo. Tato tragedie vedla k tomu, že již v následujícím roce byl
   v USA přijat zákon o potravinách, léčivech a kosmetických přípravcích, který s stal předlohou
   podobných zákonů v jiných zemích.  Zákon požadoval, aby u nových léčiv byla testována jejich
   bezpečnost, aby na štítcích bylo vhodné varování a zavedl kategorii léčiv na předpis. Do té
   doby si každý pacient mohl zakoupit v lékárně jakýkoliv lék, s výjimkou narkotik. V r. 1940
   byl pak zákon doplněn tak, že se u nových léčiv musela prokazovat nejen jejich bezpečnost, ale
   i účinnost.  Požadavky na bezpečnost léčiv dále vzrostly v druhé polovině 20. století.
   Zasloužila se o to další tragedie, kterou tentokrát způsobilo používání nedostatečně
   vyzkoušeného léku, thalidomidu. Koncem 50. let se v řadě zemí narodilo mnoho dětí
   s nevyvinutými končetinami. V r. 1962 bylo zřejmé, že to bylo v souvislosti s používáním
   thalidomidu (Contergan), který byl často předepisován jako „bezpečné“ sedativum těhotným ženám
   pro potlačení ranní nevolnosti. Thalidomid je sice výtečným sedativem a hypnotikem, je však
   současně teratogenem, látkou negativně ovlivňující růst embrya v děloze. To se však zjistilo
   až po narození „conterganových dětí“. Předtím nikoho nenapadlo, že by léky mohl škodit i dosud
   nenarozeným dětem, takže teratogenní účinky nebyly zjišťovány. Aféra s thalidomidem si
   vynutila zpřísnění legislativních opatření týkající se zkoušek bezpečnosti léčiv a zjišťování
   nežádoucích vedlejších účinků. Nová opatření se dotkla prakticky všech fází „života“ léčiva –
   od výzkumu a vývoje přes zkoušení a schvalování léčiv, výrobu léčiv a její kontrolu až po
   distribuci.  Bylo podstatně rozšířeno preklinické testování, takže nyní se při pokusech na
   zvířatech  musí zkoumat i embryotoxicita a teratogenita léčiva, zpřísnily se požadavky na
   klinické zkoušení a začaly být sledovány vedlejší účinky léčiv i po jejich povolení a uvedení
   na trh.

   Opatření směřující k tomu, aby se na trh dostala jen ta léčiva, která jsou účinná, bezpečná a
   kvalitní, vyústila ve formulování zásad tzv. správné výrobní praxe (SVP, anglicky Good
   Manufacturing Practice, GMP), souboru požadavků a opatření, kterými se musí řídit každý
   výrobce léčiv.

   Pokud ve vyspělých zemích výrobce nerespektuje zásady SVP, pak nesmí své výrobky prodávat jako
   léčiva. Platí to nejen o léčivých přípravcích, ale i o léčivých látkách. U těch musí být
   zásady SVP respektovány minimálně při výrobě finálního výrobku a posledních meziproduktů
   syntézy, jinak by musely být vyrobené látky nabízeny jen jako chemikálie, zpravidla za
   podstatně nižší cenu než činí cena léčiva. Podobně přísná ustanovení platí i pro pomocné
   látky: nejsou-li vyráběny podle zásad SVP, nesmí být použity pro výrobu léčivých přípravků.
   Zásady SVP zahrnují technická opatření (např. vzduchotechnické ošetření zajišťující aseptickou
   výrobu), kontrolní postupy i organizační opatření, mezi něž patří mj. požadavky na řádné
   zdokumentování každého kroku při vývoji, výrobě, kontrole, schvalování a povolování léčiva,
   způsoby projednávání a schvalování změn v technologii výroby nebo jakosti surovin a
   meziproduktů apod.

   Na SVP navázaly zásady správné laboratorní praxe (SLP; GLP) týkající se práce ve všech
   laboratořích provádějících zkoušení léčiva (od chemické analýzy po sledování metabolismu a
   toxikologické zkoušky) a správné klinické praxe (SKP, GCP) určující podmínky zkoušení léčiv na
   pacientech.

   Dodržování přísných požadavků správných praxí je nákladné a je jednou z příčin růstu cen léků.
   Do cen se promítají náklady na výzkum a vývoj, kam patří i klinické zkoušení. Průměrné náklady
   na vývoj zcela nového léčiva od objevu až po povolení k prodeji se nyní vyšplhaly až na 800
   mil.$ (některé prameny dokonce uvádějí 1.400 mil. $). Podílejí se na tom především náklady na
   preklinické a zejména pak klinické zkoušky. Výsledky klinických zkoušek jsou přísně posuzovány
   nezávislými odborníky autoritativních orgánů. Přitom se může stát, že výsledky nejsou takové,
   aby léčivo bylo povoleno, takže výrobce může vysoké náklady na výzkum a vývoj odepsat.

   Ani zpřísněné požadavky na zkoušení léčiv však nestačí k zaručení jejich bezpečnosti. Léčiva,
   která se při  klinickém zkoušení jevila jako bezpečná, mohou způsobit po uvedení na trh u
   určitých pacientů závažné zdravotní  problémy. Byl proto zvýšen důraz na sledování vedlejších
   účinků po uvedení léčiva na trh, farmakovigilanci.

   Jakmile je léčivo povoleno, dostane se k širšímu okruhu pacientů než při klinických zkouškách.
   U některých skupin pacientů přitom mohou být zjištěny závažné vedlejší účinky, které se při
   klinických zkouškách neprojevily. Když se ukáže, že jejich příčinou byl nový lék, nařídí
   autority doplnění údajů o varování, že lék nesmí být v určitých případech předepisován, někdy
   může být dokonce nařízeno jeho stažení z trhu. To někdy dobrovolně provedou sami výrobci,
   protože jinak by se vystavovali nebezpečí soudních žalob a placení odškodného poškozeným.
   Příkladem může být stažení cerivastatinu firmou Bayer nebo již zmíněné stažení rofecoxibu
   (Vioxx, Merck).

   Vysoké náklady na výzkum a vývoj léčiv vedou k tomu, že si výrobci nových léčiv chtějí co
   nejdéle udržet monopol na jejich výrobu. K tomu využívají patentovou ochranu a tzv. ochranu
   farmaceutických dat, tj. výsledků preklinického a klinického zkoušení. Tato ochrana je však
   časově omezená. Po jejím skončení mohou přijít na trh kopie originálních léčiv, tzv. generická
   léčiva.

   Výrobci generik nemusí své výrobky nákladně zkoušet, musí pouze prokázat, že jejich lék je
   stejně kvalitní a biologicky ekvivalentní jako původní originální léčivo. Vývoj generika je
   proto méně nákladný, méně nákladný je i marketing, protože lékaři a pacienti mají již určité
   zkušenosti s původním léčivem. Generika proto mohou být prodávána levněji než originální,
   patentově chráněná léčiva. První výrobce generik prodává své výrobky většinou za cca 70 % ceny
   originátora. Se vstupem dalších výrobců na trh se ceny dále snižují, při  silné konkurenci
   někdy až na 30% původní ceny.      

   Nová léčiva, bývají účinnější než stará, ale současně i mnohem dražší. Náklady na nákup léčiv
   proto rostou rychleji než spotřeba léčiv vyjádřená počtem doporučených denních dávek. Rostoucí
   náklady na léčiva tak přispívají k růstu celkových nákladů na zdravotnictví, nejsou však
   jedinou příčinou tohoto růstu. Současně rostou i náklady na  nové léčebné postupy a techniky,
   nové diagnostické postupy, na nové vybavení a v neposlední řadě i na mzdy pracovníků ve
   zdravotnictví.

   Podle údajů z poslední zdravotnické ročenky vydané Ústavem zdravotnických informací a
   statistik (ÚZIS) činily v r. 2006 v ČR náklady na zdravotnictví celkem 226,88  mld. Kč, z toho
   veřejné výdaje (výdaje státu a zdravotních pojišťoven) 199,20 mld. Kč. Tyto výdaje rostou
   (např. celkové výdaje proti roku 2005 o 5,2%, tj. 11,3 mld. Kč), jejich podíl na HDP však od
   roku 2003 klesá.. Největší podíl na celkových nákladech (51%) měla v r. 2006 léčebná péče,
   podíl léčiv byl 26,0%, což odpovídá částce 58,97 mld. Kč (údaj podle metodiky SÚKL, kde se
   počítá s maximálními cenami, skutečné náklady na léky jsou proto poněkud nižší). V této částce
   jsou započítány i doplatky pacientů a spotřeba volně prodejných léčiv; podíl úhrady
   pojišťovnami činil 38,44 mld.Kč, tedy 16,9% celkových nákladů na zdravotnictví. Proti roku
   2005 se v ČR výdaje za léky v r. 2007 snížily o 5,6 mld. Kč, předtím každý rok rostly (v r.
   2005 o 7,58 mld. Kč), podle zatím neplných údajů došlo v r. 2007 znovu k nárůstu.

   V západních zemích, kde náklady na zdravotnictví ovlivňují vyšší mzdy zdravotnického personálu
   a vyšší standard vybavení, je i přes vyšší ceny léků jejich podíl na celkových nákladech na
   zdravotnictví menší než v ČR, např. v r. 2005 to bylo v Rakousku 11,6, v Německu 15,2,
   v zemích střední a východní Evropy to naopak bylo více: V Polsku 28%, Maďarsku 29,2% a na
   Slovensku dokonce 31,2%. Průměr EU v r. 2003 byl 15,6%. Vzhledem k vyšším celkovým nákladům na
   zdravotnictví je i přes nižší podíl nákladů spotřeba léků na obyvatele ve vyspělých zemích
   vyšší než v ČR.  Bereme-li v úvahu paritu kupní síly, pak se v r. 2003 spotřebovalo na jednoho
   obyvatele ve Švýcarsku 1,4 x více léků, v Německu 1,5x, v Itálii 1,75x a ve Francii dokonce
   2,1x více léků než v ČR.

   Až na výjimky  roste spotřeba léků všude ve světě. Ve vyspělých zemích s celkově vyšší
   spotřebou léčiv se tempo růstu zpomaluje. Naproti tomu výrazně roste spotřeba léků
   v ekonomicky úspěšných rozvojových zemích, zatím je však stále ještě podprůměrná.  

   V r. 2006 se ve světě prodalo léků za 643 mld. $, o 7% více než v r. 2005, odhad pro rok 2007
   činil 665 mld. $. Přitom se 45% všech léčiv prodalo v USA a celkem asi 80% v 10
   nejvyspělejších zemích světa s pouhou šestinou světové populace. Na největším světovém trhu,
   USA, vzrostla v r. 2006 spotřeba léčiv o 8,3% proti r. 2005, v Evropě o 4,8%, v Japonsku
   klesla o 0,7%. Rychlý byl růst spotřeby v rozvojových zemích: v Latinské Americe o 12,9%,
   v jihovýchodní Asii (bez Japonska) a Africe o 10,5%. V r. 2007 mělo dojít ke zpomalení tempa
   růstu prodejů léčiv na 6-7%,  v r. 2008 je očekáváno další snížení na 5-6%. Pokud jde o
   terapeutické kategorie, v r. 2006 se prodávalo nejvíce léků na regulaci hladiny cholesterolu a
   tuků (35,2 mld $, tj, 5,8% z celkových prodejů léčiv, z toho atorvastatin 13,6 mld $),
   z pátého místa na druhé postoupila protinádorová léčiva s podílem 5,7% (nárůst 20,5%),
   následovala léčiva proti respiračním problémům, žaludečním vředům, antidiabetika,
   antidepresiva a antipsychotika.

   Objem prostředků, které má zdravotnictví k dispozici z pojistného a dalších zdrojů, roste
   pomaleji než náklady na moderní zdravotní péči. Zdravotnictví většiny zemí světa tak řeší
   problém, jak zajistit adekvátní a široce dostupnou léčebnou péči bez výrazného nárůstu
   finančního zatížení občanů.

   Nákladnost pokroku ve zdravotnictví lze ilustrovat např. tím, že mezi roky 1950 - 2000
   vzrostly náklady na zdravotnictví asi 800 x. Různé země vynakládají v současné době na
   zdravotní péči 2-15% HDP. Nejvyšší podíl výdajů na zdravotnictví mají vyspělé státy – v r.
   2005  to bylo v USA 15,3% HDP, ve Švýcarsku 11,6%, v Německu 10,7%, Francii 11,1%, Kanadě
   9,8%, , ve Spojeném království 8,3% atd. V ČR činil v r. 2003 podíl celkových výdajů na
   zdravotnictví 7,57% HDP, pak klesal: v r. 2004 na 7,34%, v r. 2005 na 7,20% a v r. 2006 na
   7,02% HDP. V této položce jsou zahrnuty jak výdaje státu, tak i spoluúčast pacientů, podíl
   veřejných výdajů na HDP činil 6,81% v r. 2003, v r. 2006 poklesl až na 6,16%. Menší podíl
   výdajů na zdravotnictví vykázalo ve srovnání s ČR např. Polsko (6,2% HDP)  nebo Rusko (5,6%),
   před ČR se však dostalo Maďarsko s (8,1% v r. 2004) a vyrovnalo se  Slovensko (v r.  2003 jen
   5,9% v r. 2003, 7,1% v r. 2005). Srovnáme-li náklady na jednoho obyvatele v paritě kupní síly,
   pak se na zdravotní péči vydává např. ve Francii 2,3x, ve Švýcarsku 3x a v USA 4,4x více
   prostředků než v ČR. Výši výdajů na zdravotnictví odpovídá do jisté míry stav zdraví pacientů:
   např. v r. 2005 nedosahovala střední délka života v ČR se 73,0 roky u mužů a  79,3 u žen ani
   nejnižších hodnot uváděných pro původních 15 zemí EU.

   Náklady na spotřebu léčiv přitom rostou rychlejším tempem než celkové výdaje na zdravotnictví
   a zejména pak rychleji než zdroje, tj. výběr pojistného a státní dotace.To někdy vede k
   představě, že růst výdajů na zdravotnictví lze zabrzdit hlavně šetřením na lécích.

   Není sporu o tom, že v ČR se s léky plýtvá. Mnoho léků se nespotřebuje a je vraceno lékárnám
   k odborné likvidaci. V r. 2004 to bylo celkem 517 t léků za cca 2 mld. Kč. Skutečné množství
   nespotřebovaných léků je však mnohem vyšší, protože řada léků je vyhazována do komunálního
   odpadu. Některé odhady hovoří o tom, že se nespotřebuje až 10% prodaných léků. Je zajímavé, že
   mezi nimi 75% tvoří léky plně nebo ve značné míře hrazené pojišťovnami a jsou tedy „zadarmo“
   nebo „skoro zadarmo“, mezi nimi léky důležité pro zdraví pacienta, jako antidiabetika,
   antirevmatika, léky pro snižování hladiny cholesterolu a antibiotika. To svědčí o tom, že
   pacienti často nedodržují předepsanou léčbu. Volně prodejné léky, které si pacienti kupují ze
   svých prostředků, se vyhazují méně často. Plýtvání léky na předpis neustalo ani v r. 2006, kdy
   se po stanovení limitů preskripce snížila spotřeba léků o 8,7% a přitom současně zvýšily
   doplatky pacientů celkem o 17%. Zavedení regulačních poplatků za položky na lékařském předpisu
   od r. 2008 má být jedním z opatření, která mají náklady na léky snížit. To je možné, protože
   pacient si nyní raději koupí acylpyrin za 13 Kč sám, než aby jej měl sice zadarmo, ale platil
   regulační poplatek 30 Kč. Otázkou však je, zda regulační poplatky zamezí plýtvání a zlepší
   dodržování léčby.

   Plýtvání však není hlavní příčinou růstu nákladů na léky. Do těch se promítá i postupné
   prodlužování střední doby života a s tím rostoucí počet „nemocí stáří“, ale také lepší
   možnosti diagnostiky a častější vyšetření pacientů. Proto např. roste počet nově
   diagnostikovaných onkologických onemocnění v ČR o 7% ročně. Včasné odhalení nemoci dává
   pacientům lepší šance, více diagnostikovaných onemocnění však také znamená, že roste spotřeba
   drahých onkologických léků. Dalším faktorem zvyšujícím náklady je preskripce nových moderních
   léků. Ty jsou sice velkým přínosem pro terapii, ale také jsou mnohem dražší, než starší
   preparáty, jejichž výroba je méně technologicky náročná nebo u kterých již skončila doba
   patentové ochrany, takže je začaly vyrábět za nižší ceny generické firmy.

   Vzhledem k vyšším cenám nových léků rostou náklady mnohem rychleji než spotřeba léků v počtech
   balení nebo „ddd“, tj. doporučených denních dávkách. V r. 1990 činila průměrná cena 1 balení
   léčiva činila 18,20 Kč, o 5 let později 77,20 Kč, v r. 2000 to bylo 115,80 Kč a v r. 2006 se i
   při snížení marže lékáren průměrná cena vyhoupla až na 184,30 Kč. Průměrná cena léků české
   provenience (převážně generik) přitom sice také vzrostla, takže činila 95 Kč, ale cena
   zahraničních léků (bez slovenských, které byly ještě levnější než české) byla 273 Kč za
   balení. V posledních letech byly zvýšeny doplatky pacientů na některé zahraniční léky nebo
   byla omezena jejich preskripce. Zahraniční firmy proti tomu protestovaly a hrozily stažením
   některých léků z českého trhu. Proti některým opatřením protestovaly i některé odborné
   lékařské společnosti. Jejich členové měli obavy, že nebudou moci správně léčit moderními
   účinnými léky, protože pacienti nebudou mít peníze na vysoké doplatky nebo nemocnice vyčerpají
   prostředky přidělené na paušální platby za léčiva.

   Ve snaze zbrzdit růst nákladů na zdravotnictví se zvyšuje míra spoluúčasti pacienta na
   platbách.

   Zatím se spoluúčast pacientů na úhradě zdravotní péče zvyšovala sice poměrně výrazně, ale
   spíše jen skrytě. Otevřené zvyšování přímé spoluúčasti pacientů, např. zavedením paušálních
   poplatků za recept nebo za návštěvu lékaře, bylo z politických důvodů odmítáno. Zavedeny byly
   od r. 2008, jsou však nadále předmětem politických sporů a navrhováno je jejich zrušení.
   Otázkou je, jak se jejich dopady projeví v každodenní praxi a zda skutečně zabrání zneužívání
   zdravotní péče, aniž by měly negativní dopad na zdraví sociálně slabších občanů. Na značný
   odpor (zčásti ze strany poskytovatelů péče, zčásti „ochránců osobních údajů“) však zatím
   naráží i realizace takových opatření, která by mohla i bez regulačních poplatků do jisté míry
   omezit i zbytečné a duplikované návštěvy u lékaře se současnou zbytečnou preskripcí stejného
   nebo podobného léku několika lékaři. Jde o shromažďování a sdílení informací o tom, kolik
   zdravotní péče každý pacient čerpá a kolik to stojí (zdravotní účty, zdravotní knížky nebo
   elektronické zdravotní karty). Taková opatření by mohla i ochránit zdraví pacienta tím, že by
   byly vyloučeny případy, kdy dva lékaři předepíší pacientům trpícím různými nemocemi léky,
   jejichž kombinace může být škodlivá. Pacienta by sice přímo finančně nezatížila, není však
   pochyb o tom, že jejich zavedení by bylo pro celkový systém zdravotnictví spojeno s poměrně
   vysokými počátečními náklady.

   Účelnou lékovou politikou lze část nákladů na zdravotnictví nepochybně ušetřit. Šetření na
   lécích je správné, nemělo by se však šetřit za každou cenu. Podle odborných odhadů, lze v ČR
   racionálnějším předepisováním léků ušetřit bez významnějších dopadů na zdraví pacientů asi
   10-15% jejich celkové spotřeby. Vzhledem k  podílu úhrady léků na celkových nákladech
   zdravotnictví však taková úspora ušetří jen cca 2-3% celkových nákladů na zdravotnictví.
   Přesto je šetření na lécích někdy medializováno jako nejdůležitější brzda zvyšování nákladů na
   zdravotnictví. 

   Podstatně větší úspory nákladů než šetřením na lécích lze dosáhnout racionalizací zdravotní
   péče, omezováním zbytečných výkonů a snižováním doby hospitalizace pacientů. V ČR připadalo
   v r. 2001 na 100 tisíc obyvatel 1300 nemocničních lůžek. V r. 2006 se počet lůžek snížil na
   1095, stále však byl mnohem vyšší než průměr bývalé patnáctky EU (660 lůžek na 100 tis.
   obyvatel). ČR spolu s Belgií, Itálií, Litvou a Řeckem patří k pětici zemí EU, kde je relativně
   nejvíc lékařů: 396 na 100 tisíc obyvatel. Počet návštěv pacientů u lékaře je v ČR téměř
   dvojnásobný než je průměr EU.

   I když je vybavení některých našich nemocnic zastaralé, daří se v některých případech prosadit
   chaotické nákupy drahých přístrojů, které pak nejsou řádně využívány.

   Tak např.některé nemocnice si prosadily nákup počítačových tomografů, protože jde o vybavení,
   které zvyšuje prestiž zdravotnického zařízení. Odborníci na vyhodnocení výsledků jim však
   chybí. Pacient s podezřelým nálezem je proto odesílán na specializované pracoviště, kde se
   vyšetření musí opakovat. Přitom je při vyšetření počítačovou tomografií pacient ozářen značně
   vysokou dávkou rentgenových paprsků, mnohonásobně vyšší než při běžném rentgenovém snímkování
   – dávka záření může být stejná jako ve vzdálenosti 2,4 km od epicentra výbuchu atomové bomby
   v Hirošimě nebo Nagasaki. Zbytečně opakované vyšetření CT proto rozhodně není pacientům
   prospěšné. Pomocí CT se zjistí, že pacient má na nějakém orgánu určitou strukturu, která tam
   nemá být. Ale CT nezjistí, zda je to nádor, jizva apod. Často se proto volí operace. Použití
   pozitronové emisní tomografie (PET) by mohlo počet operací omezit. Pořízení PET stojí kolem
   100 mil. Kč.Podle VZP by pro ČR mělo stačit 5 kvalitních přístrojů pro PET, tolik jich však je
   již nyní (Nemocnice Na Homolce 2 – jeden starší přístroj z r. 1999, jeden novější hybridní
   PET/CT; po jednom přístroji mají nemocnice v Hradci Králové, Plzni a Olomouci) a další 3 jsou
   plánovány. Podobných příkladů neúsporných nákupů zařízení je celá  řada. Operační robot stojí
   45-50 mil. Kč. Vyplatí se, když provede alespoň 600 operací za rok. V ČR jich je již 5, z toho
   dva má Nemocnice Na Homolce. Ta má na jejich využití jako jediná smlouvu s VZP, využití však
   vázne. Ve střešovické nemocnici je jeden robot už dva roky, za tu dobu provedl 260 operací.
   K neoperativní likvidaci žlučových kamenů laserem se v některých případech mohou používat
   lithotryptory. Jeden stojí asi 17 mil. Kč. Vzhledem k omezenému použití by měl stačit jeden
   asi na 1 mil. obyvatel – v ČR jich je 24,  využití je asi 50%.  Rozhodnutí o nákupu drahé
   techniky je spíše dáno snahou o prestiž než o zkvalitnění léčby, někdy jde o pokus o
   sebezáchovu – nemocnici s velmi drahým zařízením se nikdo neodváží zavřít. Vysoká cena
   přístrojů se nutně promítá do ceny lékařských výkonů. Pojišťovny přístrojové vybavení
   zohledňují při stanovení vyšších paušálů pro zdravotnické zařízení, ale ani vyšší paušály
   většinou nestačí pokrýt racionální využití drahé techniky. A tak místo, aby drahý přístroj byl
   co nejvíce využíván, počet jeho využití je omezován. Pojišťovny se nyní snaží situaci zlepšit.
   Např. u PET byla úhrada významně zvýšena, ale s tím, že přístroj musí být využíván v průměru
   12 hodin denně.

   Počtům lékařů, návštěv u lékaře, prováděným vyšetřením, hospitalizacím ani nemocničnímu
   vybavení neodpovídají výsledky zdravotní péče v České republice.

   Podle údajů Eurostatu umíralo v ČR v r. 2005 na rakovinu 295 mužů a 165 žen na 100 tisíc
   obyvatel za rok. Průměr v EU byl u mužů asi 220 případů, u žen 120 případů na 100 tisíc
   obyvatel. Srdečních příhod u mužů a u žen bylo u nás dvakrát více než je průměr v EU, který
   činil u mužů asi 130, u žen 60 na 100 tis. obyvatel. Tato čísla spíše nasvědčují tomu, že
   čeští pacienti nejsou adekvátně léčeni, než že jsou jim zbytečně předepisovány léky.

   Náklady na léky nelze výrazně snižovat bez dopadů na zdraví pacientů, většina států se však
   snaží  alespoň růst nákladů zpomalit účelnou lékovou politikou. Mezi hlavní nástroje, které
   státu umožňují omezit výdaje na léčiva patří regulace cen léčiv. Ta může být přímá nebo
   nepřímá. Systém regulace cen léčiv v ČR  zahrnuje nástroje jak přímého, tak i nepřímého
   ovlivnění ceny.

   Zatímco zásady schvalování a registrace léčiv se řídí komunitárním právem EU, ceny léčiv a
   jejich úhrady pojišťovnami si určuje každý stát sám. V ČR jsou u léčiv stanoveny tzv.
   maximální ceny výrobce resp. dovozce. Určovalo je Ministerstvo financí. To často přihlíželo
   jen k ceně přípravku, ne však k celkovým přínosům léčby. Bylo proto kritizováno za
   znevýhodňování moderních léčiv. Od r. 2008 bude vyhlašovat maximální ceny Státní ústav
   kontroly léčiv (SÚKL). Má přitom vycházet nejen z kalkulace výrobce (u tuzemských výrobců)
   nebo ze srovnání s cenami přípravků se stejnou nebo podobnou účinnou látkou ve státech
   s podobnou ekonomikou (u dovážených léků), ale má přihlížet i k celkovým nákladům a přínosům
   terapie léčivem, délce léčby, možnostem náhrady, vhodnosti cesty podání léku, ale i
   k veřejnému zájmu.

   Určená cena je vždy určitým kompromisem mezi zájmy státu a výrobců. Stanovení přiměřené ceny
   léků je obtížné, negativní dopady může mít jak nastavení příliš nízké, tak i příliš vysoké
   ceny.

   Výrobci tvrdí, že léčiva nemohou prodávat levněji, jinak by se jim nevrátily náklady na vývoj
   léčiva. To je však pravda jen do jisté míry. Tam, kde nehrozí konkurence (např. v důsledku
   patentové ochrany), se výrobci snaží jít nad rámec dostatečné kompenzace nákladů a co nejvýše
   vyšroubovat své zisky. Cenová regulace je v takových případech nutná. Na druhé straně nelze
   výrobcům stanovit příliš nízké ceny, aniž by se přihlédlo k cenám v okolních státech, protože
   výsledkem by mohlo být snížení dostupnosti léku. Při příliš nízkých cenách tom se může stát,
   že se výrobci nevyplatí lék do ČR dovážet nebo, že dovoz zastaví kvůli tzv. paralelnímu
   obchodu. Jde jednak o „lékovou turistiku“, kdy si zahraniční pacienti kupují levnější léky
   v příhraničních oblastech (to se netýká jen ČR, ale např. Němci si jezdí kupovat některé léky
   také do Nizozemí), skutečnou hrozbou však je skupování léků distributory ze států, kde je cena
   léků vyšší. Paralelní obchod odstraní až sjednocení cen léčiv v rámci EU. To by pro ČR a další
   „nové země“ EU nepochybně přineslo zvýšení cen většiny léčiv.

   Sjednocení cen léčiv v rámci EU je sice naštěstí stále značně vzdálenou perspektivou, tlak na
   ně se však zvyšuje. Problémem sjednocování cen léků v EU je i to, že nejprve bude nutné
   sjednocovat  systémy regulace cen léčiv, které se v jednotlivých zemích mohou i dosti výrazně
   liší.

   Např. ve Spojeném království není používán systém regulace založený na vyhlašování maximálních
   cen léčiv, ale systém PPRS (Pharmaceutical Price Regulation System). Tím je každému výrobci
   určen limit zisku, který může při prodeji svých léčiv dosáhnout. Ceny jednotlivých léčiv si
   pak může výrobce stanovit sám, nesmí však překročit dohodnutý celkový limit zisku. Vyšší cenu
   jednoho léčiva tedy musí kompenzovat snížením ceny jiného. 

   Pokud je cena některých léčiv nastavena příliš vysoko, zvyšuje se riziko jejich falšování.
   Falšované léky jsou levnější než originály, často však mohou ohrozit zdraví pacientů.

   Falšované léky mohou být levnější, protože falšovatelé se neohlížejí na patentovou ochranu.
   Falšovaná léčiva nelze registrovat, takže jejich výroba není kontrolována nezávislými
   institucemi. Falšovatelé proto často nevyrábějí své přípravky za adekvátních hygienických
   podmínek a nedodržují kvalitu předepsanou lékopisy. V několika odhalených případech byly
   dokonce prodávány i zcela neúčinné preparáty. V r. 2005 bylo zachyceno 50 dodávek padělků léku
   proti chřipce Tamiflu (oseltamivir), které neobsahovaly ani stopu účinné látky. Horší jsou
   však případy, kdy padělek obsahuje toxické příměsi. V Kanadě byl odsouzen lékárník, který
   prodejem falešného kardiovaskulárního léku Norvasc (amlodipin) způsobil smrt 5 pacientů.
   Podobné případy poškození zdraví vedoucí až ke smrti pacientů se objevily v Číně.

   Objem prodeje falšovaných léků v současné době představuje asi 8-10% prodeje všech léků
   dohromady, v některých zemích to však může být dokonce až čtvrtina.

   Podle odhadů WHO se v r. 2005 prodalo ve světě padělaných léků za 39 mld. $. Prodeje padělků
   ročně rostou o cca 13%. Počet odhalených případů padělání se sice také zvyšuje, ale pouze o 1%
   za rok. Nejvíce padělků zachycených v Evropě pochází z Indie (75%), Egypta (7%) a Číny (6%).
   Tamní úřady se sice snaží falšování léků potlačit a padělatelské firmy zavírají, v Číně byl
   dokonce nedávno byl za přijímání úplatků za povolení falšovaných nekvalitních léčiv nedávno
   odsouzen ředitel tamního úřadu pro kontrolu léčiv k trestu smrti. Přes taková drastická
   opatření jsou výsledky boje s falšováním léků stále ještě nedostatečné. Do Evropy se padělky
   dostávají zejména přes Litvu, Bulharsko a Portugalsko, nabízeny jsou zejména internetovými
   lékárnami nebo na tržištích (odhaleny byly i na západočeských tržištích). Padělán je
   nejčastěji lék snižující hladinu cholesterolu Lipitor (atorvastatin) fy Pfizer, následují
   přípravky proti impotenci Viagra, Cialis a Levitra.

   Cena léčiva pro pacienta je určena nejen cenou výrobce nebo dovozce, ale i výší úhrady
   pojišťovnami, výší obchodní přirážky (marže) distributorů a lékáren, regulačními poplatky a
   DPH.

   Stanovení výše úhrady ceny léčivého přípravku ze zdravotního pojištění (reimbursement) je je
   jedním z neúčinnějších nástrojů regulace spotřeby léčiv,. 

   Předepíše-li lékař stejný lék, ale od dražšího výrobce, musí si pacient rozdíl mezi cenou a
   stanovenou výší úhrady doplatit. Pacient si však musí na lék doplatit i v případě, že v dané
   terapeutické skupině existuje jiný levnější lék s podobnými účinky. Dříve byla základem pro
   stanovení výše úhrady kategorizace léčiv,  tj. jejich rozčlenění do skupin s podobnými
   terapeutickými vlastnostmi. Z každé terapeutické skupiny pak byl alespoň jeden lék plně
   hrazen. Výši úhrady určovalo svými vyhláškami Ministerstvo zdravotnictví podle doporučení tzv.
   kategorizační komise, MZdr se však těmito doporučeními nemuselo řídit. Systém úhrad proto byl
   kritizován jako neprůhledný a nahrávající korupci. Mezinárodní asociace farmaceutických
   společností – zájmové sdružení zahraničních firem dovážejících své výrobky do ČR – dokonce
   hrozila MZdr soudními žalobami za to, že znevýhodňuje léky firem, které asociace zastupuje.

   Od 1.1.2008 bude podle 40. části zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů (261/2007 Sb.) o výši
   úhrad rozhodovat SÚKL. Ze zdravotního pojištění nebudou hrazeny doplňkové a podpůrné přípravky
   a přípravky s neprokázaným nebo nedostatečným účinkem. Každý jiný přípravek bude zařazen do
   referenční skupiny léčiv s podobnou účinností a bezpečností a podobným klinickým využitím. Pro
   všechny léky z této skupiny pak bude stanovena základní úhrada pro obvyklou denní dávku.

   Základní úhrada léků bude stanovena ve výši odpovídající ceně nejlevnějšího přípravku dané
   skupiny zjištěné v zemích EU, pokud podíl tohoto přípravku na spotřebě léků příslušné skupiny
   činí nejméně 3%, nebo ve výši denních nákladů jiné terapie (např. radioterapie u nádorových
   onemocnění), je-li přitom srovnatelně účinná s farmakoterapií, popř. výsledků nabídek při
   vyhlášení cenové soutěže. Nové předpisy umožňují, aby lékárník mohl nabídnout pacientům,
   kterým lékař předepíše dražší přípravek a kteří nechtějí na lék doplácet, levnější alternativu
   i bez konzultace s ošetřujícím lékařem. Toto opatření je často terčem kritiky, protože
   jednotlivá léčiva se liší svými hlavními i vedlejšími účinky a názory na „podobnost“
   vlastností se liší. V odůvodněných případech může ovšem lékař na předpisu vyznačit, že podobná
   náhrada možná není. MZdr může určit referenční skupiny, ve kterých budou zdravotní pojišťovny
   mít právo zvýšit úhradu ve prospěch pacienta. U inovativních přípravků, u  nichž zatím není
   k dispozici dostatek údajů, se vyhlašuje dočasná výše úhrady. Revizi systému úhrad bude SÚKL
   provádět každoročně.

   Se zaváděním nových moderních léčiv neustále roste podíl doplatků pacientů na celkových
   nákladech na léky. 

   Zatímco v r. 2002 představoval podíl spoluúčasti pacientů 6,4% celkových nákladů na
   zdravotnictví, v r. 2006 to už bylo 12,2%. Ještě větším tempem rostl podíl spoluúčasti
   pacientů na nákladech za léky. Aby rostoucí spoluúčast  nebránila v účinné léčbě, mají od r.
   2008 pojišťovny pacientům vracet částky přesahující 5000 Kč, pokud pacient na poplatcích nebo
   doplatcích zaplatil v daném roce více. I přes značný nárůst doplatků a zavedení regulačních
   poplatků je spoluúčast českých pacientů na nákladech na léky („doplatky“) zatím stále ještě
   nízká ve srovnání s jinými zeměmi Průměr EU se pohybuje mezi 30-40%, ze zemí EU mají nejvyšší
   podíl spoluúčasti postsovětské republiky (45-48%) Litva, Lotyšsko a Estonsko. V Rusku, kde
   míra spoluúčasti činí dokonce 71,1%, pokračuje systém úhrad zděděný z bývalého SSSR, kdy
   pacienti dostávají léky bezplatně v nemocnicích, ale ti, kteří se léčí doma, si musí léky plně
   hradit.

   Státní regulace nezaručuje jednotné ceny léčiv, protože jednotliví distributoři a lékárny
   mohou do konečné ceny léčiva zahrnout rozdílnou obchodní přirážku (marži). Nesmí však přitom
   překročit zákonem stanovenou hranici.

   Nejvyšší celková obchodní přirážka je stanovena společně pro distributory a lékárny. Do konce
   r. 2005 nesměla překročit 32% ceny léčiva, od 1.1.2006 byla snížena na 29%. Marže distributorů
   přitom činila 4-8%, zbytek připadal na lékárny. Pevná výše marže, která nezávisela na ceně
   léků, vedla k tomu, že lékárny raději prodávaly drahá léčiva než levná. To přispívalo
   k nárůstu výdajů na léky. V jiných zemích proto byla většinou uplatňována degresivní marže,
   která se snižuje s rostoucí cenou léčiva. V minulosti se k degresivní marži stavěli negativně
   čeští lékárníci, po celkovém snížení marže ji však již v r. 2006 sami navrhli s tím, že by
   pomohla zejména malým lékárnám prodávajícím levné léky. MZdr degresivní marži zprvu také
   odmítalo, protože výdej nejdražších léků v nemocničních lékárnách pomáhal zlepšovat
   hospodaření nemocnic, nakonec však souhlasilo.S účinností od 1.8.2006 byla degresivní marže
   vyhlášena, návrh lékárnické komory však byl upraven. Průměrná marže činila 28,5%, u léků
   v ceně do 150 Kč si však lékárny a distributoři mohli účtovat přirážku až 33%, pak se marže
   postupně snižovala, až u léků s cenou nad 5000 Kč činila jednotně 10%. Průměrná marže byla
   však i po snížení podstatně vyšší než v sousedních zemích – v Polsku si např. lékárny přiráží
   k ceně od distributora v průměru 15% a v Německu dokonce jen 10%. V r. 2008 se má marže
   lékáren dále snížit jako určitá kompenzace za výběr regulačních poplatků i zvýšení DPH pro
   léčiva. Z regulačního poplatku 30 Kč za položku na lékařském předpisu by mělo zůstávat 10 Kč
   lékárně a zbývajících 20 Kč by se mělo promítnout do snížení ceny léčivého přípravku.

   Vedle výše úhrady patří mezi nástroje regulující spotřebu léčiv i omezení výše a podmínek
   úhrady pouze na určitou indikaci nebo omezení preskripce, kdy určité léčivo mohou předepisovat
   pouze specialisté a určená léčebná centra, popř. je předepisování a výdej léčiva vázáno na
   nemocniční péči.

   Některá drahá léčiva jsou zařazena do kategorie „zvláště účtovaných léčivých přípravků“
   (ZÚLP), které zdravotnické zařízení účtuje zdravotní pojišťovně přímo spolu s léčebnými a
   diagnostickými výkony v rámci předepsaných paušálů.

   Dalšími nástroji nepřímé regulace spotřeby léčiv jsou „standardy léčebné péče“, doporučení pro
   terapii („guidelines“), systém léčby podle diagnózy (DRG = diagnose related groups) a zejména
   finanční zainteresovanost lékařů a zdravotnických zařízení na hospodárné preskripci.

   Kontrola preskripce ze strany pojišťoven je poměrně důsledná. Pro každou odbornost je
   celostátně vypočten průměr nákladů na standardizovaného pojištěnce. U lékaře nebo
   zdravotnického zařízení, kde dojde k překročení limitu, kterým je v současné době 105% nákladů
   předchozího roku, se uplatňuje srážka z plateb za výkony. Taková regulace nákladů na léky je
   velmi účinná, současně je však určitou překážkou pro zvyšování kvality zdravotní péče. Vůči
   některým lékařům a zařízením i „nestandardním“ pacientům může být nespravedlivá, protože
   nepočítá s větší variabilitou pacientů a jejich onemocnění ani s případným zvyšováním cen
   léčiv. V praxi pak někdy vyúsťuje v tak negativní jevy, jako je nepředepisování skutečně
   potřebných léků.

      Farmakoekonomika

   V boji proti zvyšování nákladů na zdravotní péči má významnou roli farmakoekonomika.  Moderní
   léčiva jsou drahá, přesto jejich preskripce může být z hlediska celkových nákladů na terapii
   výhodná: může zkrátit dobu hospitalizace, nemocniční léčbu nahradit ambulantní apod.

   Např. se může vyplatit lék, který je sice několikrát dražší, ale nemusí se podávat
   několikahodinovou infuzí, ale perorálně ve formě tablet nebo kapslí. Pacient se jím může léčit
   doma a ne v nemocnici. Náklady na léčbu může významně snížit i dražší lék s méně nežádoucími
   vedlejšími účinky. V Německu spočítali, že náklady na hospitalizaci pacientů zapříčiněnou
   vedlejšími účinky léků činí ročně  přes 0,5 mld. €. Tyto náklady dále zvyšuje podávání jiných
   léků k potlačení vedlejších účinků, např. krevních faktorů k podpoře narušené krvetvorby.
   Náklady na léčbu lze snížit i účinnou prevencí, např. očkováním. Pojišťovny přitom často
   paradoxně akceptují vysoké náklady na léčbu nemocí, zatímco prosazení úhrady za preventivní
   opatření nebo i na screeningová vyšetření zaměřená na vyhledání časných stadií onemocnění
   nebývá snadné.

   Farmakoekonomika studuje, jak se léčba určitým přípravkem promítá do celkových nákladů na
   zdravotní péči. Posuzuje a srovnává účinnost různých léčiv a postupů terapie mezi sebou,
   přihlíží přitom i k nákladům na hospitalizaci a na potlačování vedlejších účinků léčiv a bere
   v úvahu i kvalitu života pacienta. Farmakoekonomické studie sice nemohou samy o sobě snižovat
   náklady na léky, mohou však pomoci při hledání oblastí, kde z vynaložených prostředků bude
   získán maximální užitek.

   V některých zemích jsou pro farmakoekonomické posuzování účinnosti léčby ustaveny speciální
   instituce, které jsou nezávislé na výrobcích léků. Např. ve Spojeném království to jsou
   experti Národního ústavu pro klinickou excelenci NICE. Pokud NICE některý lék nedoporučí
   s tím, že jeho přínosy nevyváží náklady na léčbu, pojišťovny jej nehradí. V Německu je
   podobnou institucí Ústav pro kvalitu léčebné péče IQWiG, ve Francii Komise pro
   transparentnost, v některých zemích, jako je Itálie, Nizozemí nebo Švédsko jsou v podstatě
   přejímány závěry NICE. Rozhodnutí NICE a podobných institucí musí být řádně zdůvodněné a
   zdůvodnění zveřejněno. Výrobci i pacientské organizace mají právo tato rozhodnutí napadnout,
   zjistí-li ve zdůvodnění chyby.  Obvykle však dochází spíše k tomu, že výrobci sníží cenu
   léčiva, aby při dalším srovnání přínosů a nákladů léčby uspěli. Při určování maximálních cen i
   výše úhrady se v ČR farmakoekonomika příliš neuplatňovala, pověření odborníků (SÚKL) řízením
   cenové politiky u léčiv by mělo přinést komplexnnější přístup k porovnávání přínosů léčby a
   nákladů na jednotlivá léčiva.

   Farmakoekonomické posuzování je relativně snadné u léků, které zkracují a zjednodušují léčbu.
   Tam lze náklady spojené s podáním nového léčiva posoudit podle toho o kolik dní se zkrátí
   hospitalizace, omezí podávání jiných přípravků apod. Jsou však léčiva, která z různých důvodů
   takto hodnotit nelze. Např. u  protinádorových léků se farmakoekonomická výhodnost léčiva
   posuzuje podle toho, jak prodlouží dobu přežití pacientů.

   V tomto případě je otázkou, jakou cenu lidskému životu přisoudit. Počítání s cenou života se
   může jevit jako neetické, prostředky na zdravotní péči však nejsou neomezené. To, že drahá
   léčba prodlouží život jednoho pacienta jen o několik týdnů, může znamenat, že budou scházet
   peníze na léčbu jiného pacienta, která by přinesla trvalejší výsledek. V USA jsou na základě
   doporučení expertů náklady na prodloužení života o jeden rok považovány za efektivní, jestliže
   nepřesáhnou průměrné roční náklady na dialýzu pacientů se selháním ledvin. Na konci 90. let
   minulého století činily tyto náklady asi 50 tis. $ na jeden „člověkorok“, v ČR  500-600 Kč. I
   tyto náklady ovšem rostou.

   Vedle samotné doby přežití je pro pacienty důležitá i kvalita života. Ta je odlišná u
   pacienta, který po skončení terapie žije zcela normálním životem a jiná u pacienta, kterému
   léčba sice prodloužila život, ale za cenu narušení některých životních funkcí.

   Ve farmakoekonomických studiích se proto doba přežití nevyjadřuje prostým časovým údajem, ale
   v  tzv. jednotkách QALY (Quality Adjusted Life Year,), které jsou přepočtem na roky života se
   standardní kvalitou. QALY je univerzální míra zdravotního výsledku použitelná u všech pacientů
   a všech nemocí, protože kombinuje jednoduchým způsobem přírůstky či ztráty kvantity života
   (mortalita) a kvality života (morbidita). Např. u pacienta s jednou amputovanou končetinou se
   léta života přepočítávají na QALY vynásobením koeficientem 0,5. V Evropě se terapie považuje
   za nákladově výhodnou, jestliže její cena nepřesáhne 25 000 €/1 QALY.

   Přes význam farmakoekonomiky pro racionální lékovou politiku je v ČR tato oblast zatím spíše
   jen v plénkách. Počet provedených a opublikovaných farmakoekonomických studií je poměrně malý
   a pro průkazné porovnávání přínosů a nákladů léčby určitým léčivem nedostatečný. Situace by se
   však měla změnit, protože SÚKL bude takové studie vyžadovat.

   Více informací poskytují různé zahraniční farmakoekonomické studie. Jak však ukazuje výše
   uvedené srovnání nákladovosti dialyzační léčby v ČR a USA, je k výsledkům zahraničních studií
   třeba přistupovat opatrně. Vzhledem k různým cenám léků i léčebné péče v různých zemích je
   třeba provádět farmakoekonomické hodnocení vždy pro každý stát zvlášť. Údaje z jiných zemí lze
   pro posouzení nákladovosti použít pouze po složitém přepočtu podle aktuálních údajů se
   zahrnutím parity kupní síly a ceny různých položek zdravotní péče pro příslušnou zemi.

   Se stárnutím pacientů se náklady na léčbu, tedy i náklady na léky, postupně zvyšují. Srovnání
   nákladů na léčbu pacientů v posledním půlroce před smrtí ukázalo, že tyto náklady jsou v
   průměru stejné, jako náklady na zdravotní péči za celý předchozí život. Z farmakoekonomického
   hlediska může být léčba umírajících pacientů výrazně neefektivní. Přesto nesmí lékařská péče
   polevit ani v posledním období života. Může se však zaměřit jinak, na to, aby pacientovi jeho
   poslední dny ulehčila. Před farmakoekonomikou má mít v takových případech vždy přednost
   lékařská etika. Ovšem rozhodování o tom, co je etické a co nikoliv však není snadné. 

   Moderní medicína dokáže mnohdy prodlužovat život na velmi dlouhou dobu. Přitom však může být
   překročena hranice, kdy se smysluplné prodlužování života mění v neúčelné oddalování smrti.
   Jde např. o nákladné udržování životních funkcí pomocí podpůrných přístrojů prakticky již
   nežijícího pacienta. Ani tehdy však nepřichází v úvahu usmrcení pacienta, eutanazie, byť by to
   bylo na jeho přání. Vyloučeno však není ukončení neúspěšné léčby. Např. onkologové musí u
   pacientů v terminálním stadiu nádorového onemocnění řešit otázku, zda aplikovat další cykly
   nákladné chemoterapie, která způsobuje pacientovi obtíže a lze předpokládat, že nakonec stejně
   pomůže jen o něco prodloužit jeho utrpení, nebo chemoterapii ukončit a paliativní léčbou
   zbavit pacienta v jeho posledních dnech bolesti. Podle doporučení onkologické společnosti J.E.
   Purkyně má o ukončení neprospěšné léčby pacienta rozhodovat odborný tým, a to především na
   základě medicinských důvodů. Ošetřující lékař pak má o ukončení neúčinné chemoterapie
   informovat pacienta s tím, že lékařská péče nekončí, ale přechází na paliativní léčbu, která
   se soustředí na zlepšení kvality života po dobu, která pacientovi zbývá.