Postup při vyšetření pacienta v genetické poradně Renata Gaillyová 2009 Lékařská genetika • Pokud se ve starších medicínských knihách psalo, že genetická onemocnění představují minoritu, je dnes opak pravdou. • Pouze minorita onemocnění nemá menší či větší genetické dispozice. Oddělení lékařské genetiky • Genetická poradna – ambulance • Cytogenetické laboratoře (postnatální, prenatální, onkocytogenetická a molekulárně cytogenetická) • Laboratoř DNA/RNA diagnostiky Historie • J. G. Mendel - zakladatel vědního oboru • 1865 - Mendelovy zákony • 1915 založena eugenická společnost • 1939-1945 II. světová válka - Raseenhygiene • 1948 - totalita - Lysenko - genetika označena za buržoazní pavědu Historie - svět • 1944 - funkce DNA • 1953 - struktura DNA • 1957 - 46 chromosomů u člověka • 1957 - léčba fenylketonurie • 1959 - M. Down - 47, XX, +21 • 60. Léta - založeno několik genetických laboratoří • 1965 - 100. výročí Mendelových zákonů - UNESCO Historie - ČR • 1967 - Společnost lékařské genetiky • 1967 - Věstník MZ- genetika - obor • 1970 - normalizace - likvidace odborníků (Prof. Sekla, Prof. Brunecký…), popírána jedinečnost člověka, zatajovány skutečnosti o životním prostředí, útlum výuky • postupný rozvoj oboru, síť genetických poraden, rozvoj laboratoří, výuka Incidence vývojových vad a geneicky podmíněných chorob • Geneticky determinované poruchy jsou příčinou patologie u 3-5% novorozenců. • Až 80% samovolných potratů ( 15% z poznaných těhotenství) je podmíněno genetickou poruchou. • Geneticky determinované poruchy se manifestují v průběhu celého života. Zastoupení genetických chorob a vývojových vad podle etiologie • 0,6 % populace má vrozenou chromosomovou aberaci • incidence vážných monogenně podmíněných chorob odhadnuta na 0,36% u živě narozených novorozenců (studie na 1 000 000 dětí), méně než 10% se manisfestuje po pubertě • až 80 % populace onemocní do konce života multifaktoriálně podmíněnou chorobou (genetická predispozice + vliv zevního prostředí) Prevence v lékařské genetice • Primární • Sekundární Primární genetická prevence • Genetické poradenství • Reprodukce v optimálním věku • Prevence spontánních a indukovaných mutací • Očkování proti zarděnkám, prevence dalších infekcí (toxoplasmosa..) • Prekoncepční a perikoncepční péče • Vitamínová prevence rozštěpových vad Primární genetická prevence • Prekoncepční konzultace ošetřujícího lékaře nebo specialisty • Vyšetření získaných chromosomových aberací • Kontracepce • Sterilizace • Adopce • Dárcovství gamet Sekundární genetická prevence • Genetické poradenství • Prenatální screening vrozených vad a chromosomových aberací • Cílená invazivní i neivnazivní prenatální diagnostika • Preimplantační diagnostika • Prenatální a perinatální managment těhotenství ze zjištěnou vývojovou vadou nebo dědičnou nemocí • Prenatální terapie - pokud je možná Sekundární genetická prevence • Předčasné ukončení těhotenství • Postnatální screening • Presymptomatický screening • Zábrana klinické manifestace dědičného onemocnění v předklinickém období • Postnatální péče a terapie • Retrospektivní genetické poradenství Lékařská genetika • Lékařská genetika je široce interdisciplinární a bouřlivě se rozvíjející obor moderní preventivní medicíny. • Medicína pro minulou, současnou i budoucí generaci. Genetické poradenství • Klinická genetika se zabývá diagnostikou dědičných chorob a stará se o jejich medicínské, sociální a psychologické aspekty • Zásadní nutností je přesná diagnóza • Vhodná péče směřuje nejen k pomoci postiženému, ale je směřována k dalším členům rodiny a to nejen současným, ale i budoucím Základní úlohou genetického poradenství je poskytovat pacientům s geneticky podmíněným onemocněním, případně jejich příbuzným dostatek informací o charakteru tohoto stavu, o jeho dalším průběhu, možnostech léčby a především o výši rizika opakovaného výskytu u dalších členů rodu. Cíl Stanovit přesnou klinickou diagnosu a na jejím základě vyslovit pro danou rodinu genetickou prognosu se všemi důsledky Pacienti genetické poradny • Zemřelí, již nežijící členové rodin • Dospělí • Těhotné ženy • Plody- budoucí děti • Děti • Partneři plánující rodičovství Děti • s vrozenými vývojovými vadami a jejich rodiny • s podezřením či potvrzením dědičné choroby a jejich rodiny • s podezřením nebo potvrzenou dědičnou poruchou metabolismu a jejich rodiny • s podezřením na vrozenou chromosomální aberaci (atypická vizáž, vývojové vady, neprospívání, předčasný porod) • děti s předčasnou či opožděnou pubertou • děti s vývojovými vadami genitálu • děti pro náhradní rodinnou péči (z kojeneckého ústavu) Děti a dospělí pacienti • s psychomotorickou retardací • s malým nebo nadměrným růstem • rodiny s výskytem onkologického onemocnění u dítěte nebo při opakovaném výskytu onkologického onemocnění v rodině Dospělí pacienti • příbuzenské páry • osoby dlouhodobě exponované škodlivinám zevního prostředí • transsexuálové • partneři léčení pro neplodnost a partneři s opakovanými spontánními potraty • dárci spermií a dárkyně vajíček Těhotné ženy • s positivní rodinnou a osobní anamnézou (neplodnost, opakované potraty, dědičná onemocnění, vývojové vady) • s nepříznivou anamnézou v těhotenství (dlouhodobé onemocnění, léky v těhotenství, akutní onemocnění v počátku těhotenství - teploty, léky, rtg vyšetření, CT, očkování, návykové látky...) Těhotné ženy • s patologickým nálezem v biochemickém screeningu • s patologickým UZ nálezem u plodu- vývojová vada u plodu • starší 35 let (event. součet věku rodičů 70 a více let) Genetická konzultace Shormáždění informací • Osobní anamnesa • Rodinná anamnesa • Genealogické vyšetření, sestavení minimálně třígeneračního rodokmenu • Etnické informace • Konsanquinita • Nonpaternita Genetická konzultace § prospektivní (prevence 1.výskytu) § retrospektivní (patologický stav se již v rodě vyskytl) Genetické vyšetření • Klinickogenetické vyšetření • Somatické odchylky - stigmatizace • Vrozené vývojové vady • Psychomotorický vývoj • Mentální retardace • Dermatoglyfy Základní pojmy • Genotyp • Fenotyp • Syndrom • Sekvence • Malformace • Disrupce • Deformace • Sekvence Genotyp Soubor všech genů v genomu Fenotyp Zjistitelný projev jednoho nebo více genů Syndromologie • Syndrom je soubor charakteristických příznaků u daného postižení. Při jeho vzniku může mít vliv jeden nebo více genů. • V genetice stanovujeme často diagnosu a prognosu na základě zjevných odchylek od normy - stigmat, aniž je známa etiologie postižení. Degenerativní stigmata • Drobné odchylky od normy, které se izolovaně vyskytují v normální populaci i u zcela zdravých jedinců, ale vždy jsou pro genetika znakem, kterému je třeba věnovat pozornost a všímat si především jejich mnohočetného výskytu u jednotlivce případně kombinace s dalšími zdravotními problémy. Hlava a obličej • Epicanthy • Srostlé obočí • Nízká vlasová hranice • Nápadně dlouhé husté řasy • Vyklenuté čelo • Klenuté / oploštělé záhlaví • Nízko posazené ušní boltce ,výrůstky , dysplasie • Hypertelorismus / hypotelorismus Končetiny • Patologické dermatoglyfy: - opičí rýhy ( u 5% normální populace ) - Sydney varianta -tibiální oblouček -nápadné rýhování • nápadně dlouhé, krátké prsty • sandálový palec • rohlíčkovitý malíček – klinodaktilie Laboratorní vyšetření • Cytogenetické vyšetření - karyotyp, hodnocení mozaiky, získané chromosomové aberace • Molekulárně cytogenetické vyšetření - FISH (metafázní, interfázní), SKY, CGH • Molekluátrně genetické vyšetřní - analýza DNA,RNA • Další laboratorní vyšetření - screening DPM, biochemie, hematologie, histologie, imunohistochemie… • Další odborná vyšetření - neurologie, endokrinologie…. Hodnocení • Zhodnocení výsledků všech provedených vyšetření, anamnestických údajů, zdravotní dokumentace • Potvrzení nebo stanovení diagnosy, pokud je to možné • Vyslovení genetické prognózy Poradenství, genetická prognóza • Povaha a důsledky postižení • Riziko rekurence v rodině • Možnost dalšího vyšetření nyní nebo v budoucnu • Možnosti primární prevence před graviditou a sekundární prevence - prenatálního vyšetření • Doporučení sledování a léčby u specialistů • Informace a kontakty na svépomocné organizace, specializovaná pracoviště a instituce Genetické poradenství • Základní úlohou genetického poradenství je poskytnout pacientům s geneticky podmíněným onemocněním, případně jejích příbuzným, dostatek informací o charakteru dědičné choroby, o jejím dalším průběhu, možnostech léčby a především o výši rizika opakovaného výskytu u dalších příbuzných. Vnímání a hodnocení genetického rizika a genetické prognosy je zcela individuální Vnímání rizika je ovlivněno • osobními zkušenostmi • charakterem • touhou po dítěti • počtem zdravých dětí v rodě • možnostmi prenatální diagnostiky Další sledování • Pokračování klinického sledování, kontroly v genetické poradně - zejména pokud není stanovena diagnóza • Doporučení konzultace před plánováním rodičovství • Psychologická podpora Dědičná onemocnění • Vyrovnání se s dědičným onemocněním a porozumnění povaze a důsledkům nemoci • Nutná informace o rizizích pro další členy rodiny a o možnosti preventivního a presymptomatikého vyšetření příbuzných • Nedirektivní přístup Rodinná prevence • Informace pro rodinné příslušníky • Vytypování osob v riziku • Doporučení jejich genetického vyšetření Problémy - Konflikty • prenatální diagnostika • preimplantační diagnostika • ukončení gravidity do 12.týdne • ukončení gravidity do 24. týdne • ukončení gravidity po 24. týdnu • de novo „balancované“ VCA • neodhalené submikroskopické změny • falešně negativní a falešně positivní nálezy ve screeningu • možnosti UZ vyšetření • riziko invazivních metod Předčasné ukončení těhotenství • Do 12. týdne těhotesntví • Do 24. týdně těhotenství • Zákon 66 z roku 86 a vyhláška MZd 75 z roku 86 • Informovaný souhlas rodiny! Doporučení Rady Evropy 1990 pro prenatální dg. • genetická konzultace vždy • vždy pro závažná postižení • akreditovaná pracoviště • konzultace nedirektivní • participace obou partnerů Doporučení Rady Evropy 1990 • informovaný souhlas i pro rutinní metody • informace dostatečná • svoboda volby, bez závislosti na dalších administrativních postupech • zákaz diskriminace • důvěrnost informací