Lekce 16
ENV012
Chemická bezpečnost a hazardní materiály
POZNATKY ZE
CVIČENÍ “DEZAKTIVACE 2011” VE FN BRNO-
BOHUNICE
21.09.2011
Ing. Pavel Častulík, CSc
castulik@recetox.muni.cz
Jaro 2012
Příprava tohoto předmětu je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky1
Zdroje radiační a chemické
kontaminace obětí
2
Priorita NP a kategorie obětí
1. Kombinované
trauma
2. Expozice chemická
3. Expozice radiační
4. Expozice
bakteriologická
 Děti, mládež, rodiny
 Imobilní pacienti a
oběti
 Senioři
 Mobilní pacienti a
oběti
 Záchranáři
3
Důvody dekontaminace obětí v
nemocnici
www.fnbrno.cz –Dekontaminační plán
 Provedení dekontaminace
ve FN Brno je nutné v
případě příjmu
kontaminovaného pacienta
nebo pacienta, u kterého je
podezření na kontaminaci.
 Provedení prvotního
ošetření a dekontaminace
přímo „v terénu“ přísluší
standardně složkám IZS.
 Příjem kontaminovaného pacienta
přichází v úvahu v případě havárie ve
výrobě, u provozu s nebezpečnými
látkami, dopravní havárie, při
přepravě nebezpečného nákladu, při
teroristickém útoku apod., a
současně v situaci, kdyby složky IZS
nemohly vykonat dekontaminaci na
místě, nebo pokud by kontaminovaná
osoba opustila svévolně místo
kontaminace a dopravila by se do FN
Brno svépomocí.
4
Realita přijímání pacientů do
nemocnice v původním oblečení
5
Standardní trauma-nebo
kombinované s CBRN?
6
Kontaminovaní pacienti-mobilní
Trauma a expozice
Možná expozice
Expozice
Chem-priorita
7
Kontaminovaní pacienti-imobilní
Nebyla provedena
urgentní dekontaminace
na místě MU odstraněním
svrchního
oděvu a součástí, u
kterých
lze předpokládat jejich
kontaminaci.
Pokud možno, odstranění
svrchního oděvu provést
ještě před vstupem do
nemocničního objektu.
8
Indikace expozice obětí
Triage
NNP
Kontrola dekontaminace
9
Indikace expozice
 Chemická
Znaky a symptomy
Toxidromy a
biochemický rozbor
 Bakteriologická
Znaky a symptomy
Bakteriologický a
biochemický rozbor
 Radiační
Vnější dozimetrie
(radiometry se
zvukovou indikací)
Vnitřní dozimetrie
(detekce ve výdechu-
MEDECOR-RTM)
10
Externí dozimetrická kontrola
zvuková indikace radiace
11
Dozimetrická kontrola
1. Osoby jsou blízko sebe
tvořící radiační pozadí
2. Detektor musí být blíže
měřeného povrchu
3. Kontrolu zaměřit na
původně nekryté části
těla:
 Ruce-dlaně-rámě
 Obličej (dekolt)
 Vlasy
 Chodidla
 Osobní věci (brýle,
náramky, hodinky,
přívěšky, atd.)
12
Interní dozimetrická kontrola
MEDECOR-RTM
(MEdical DECORporation)-(Radiation Triage Mask)
13
Testování MEDECOR-RTM v Armádě ČR
14
Kategorie pacientů-imobilní
Pacient stabilizovaný
lze ho dekontaminovat
Pacient nestabilizovaný
nelze dekontaminovat
Nejdříve ošetřit
15
Priority NNP a dekontaminace
Imobilní pacienti
 Nestabilizovaní pacienti
(fyzické nebo chemické
trauma) NNP a
dekontaminace
 Stabilizovaní pacienti
Dekontaminace a NNP
 Děti
Dekontaminace a NNP
 Senioři
Dekontaminace a NNP
Mobilní pacienti
 Chemická expozice
NNP a dekontaminace
 Radiační expozice
Dekontaminace a NNP
 Biologická expozice
Dekontaminace a NNP
16
STČ 01/IZS Radiologická zbraň
Algoritmy dekontaminačního stanoviště
Dekontaminace hasičů Dekontaminace osob
Nevhodný postup
Šíření kontaminace
Povrch oděvu smočit
Musí následovat dekontaminace těla,
výměna ošacení, opět dozimetrická
kontrola a lékařská kontrola
X
DK
DK
Žádné
omezení
Náhradní
čisté
17
Algoritmus
dekontaminace
pacientů a obětí
v nemocničním
zařízení
18
Ohlášené
oběti
Samostatně
příchozí oběti
protokolů
Aktivace traumaplánu
a dekontaminačních
protokolů
Počáteční
třídění
obětí
Stav
ohrožující
život?
ANO NE
NE
ANO
Místo
NNP obětí
Místo
dekontaminace
obětí
Třídění pro
dekontaminaci
První
pomoc
Asistovaná
dekontaminace
Svépomocná
dekontaminace
Dekonta
minace
potřebná
?
Svlečení
obětí
Sběr
svršků
a osob.
věcí
Sběr
svršků
a osob.
věcí
Svépomocné
svlečení
Dekontaminace
obětí
Převlečení obětí
do
čistých oděvů
Svépomocná
dekontaminace
ná?
Je
dekonta
minace
dostateč
ná?
NE ANO
Opakovat
dekontaminaci
Sekundární
třídění obětí
Přemístění
pacienti
Propuštění
pacienti
Přijatí
pacienti
Místo NNP
PŘECHODNÁ
ZÓNA
ČISTÁ
ZÓNA
KONTAMINOVANÁ
ZÓNA
Zemřelé
obětí
Průběh cvičení
DEZAKTIVACE
19
Scénář cvičení
 Vhodně zvolený námět OUP FN Brno
 1. Imobilní kontaminovaný pacient
 2. Mobilní kontaminovaný pacient
 3. Neohlášené (potenciálně)
kontaminované oběti
 4. Spolupráce s IZS-HZS
 (příště zapojit i reálnou ZZS s provedením PNP)
20
Příjezd neohlášených obětí
21
Komunikace lékaře s oběťmi
22
Instrukce obětí o procesu příjmu a
dekontaminace
23
Opuštění vozidla obětí pro přesun
do OUP k dekontaminaci
Postrádána prvotní
dozimetrická kontrola
před přesunem do OUP
24
Přesun obětí do prostoru OUP
Pokud je zjištěna
kontaminace,vhodnější
je odstranění svrchního
ošacení ještě před
přesunem do OUP
25
Principielně není vhodné
přesouvat kontaminované
chodící osoby do objektu OUP
Kritický prostor OUP
nebezpečí vyřazení zánosem kontaminace
26
Kritický vstupní prostor OUP není upraven
pro režimu v kontaminovaném prostředí
•Nevhodná ochrana podlahy na vchodu
(koberce) a vstupní haly (fólienedostatečné
pokrytí, nebezpečí
uklouznutí)
•Průchod do pavilonu nebyl zablokován a
chyběly informační a fyzické zábrany z
haly do dalších chodeb budovy.
•Vstupní hala není fyzicky oddělena
přepážkami od chodeb. Důsledkem může
být zános kontaminace osobami a přenos
nekontrolovatelným prouděním vzduchu.
•Vstupní hala je kritické místo pro pohyb s
kombinovanými traumaty.
•Přítomnost mobilních obětí při odkládání
kontaminovaného oděvu způsobuje
nežádoucí zános kontaminace a omezuje
činnost pro kombinovaná traumata.
•Odkládání kontaminovaných oděvů u
mobilních obětí provádět vně vstupní
haly.
•Přítomný zdravotník nemá vhodné OOP
27
Kritický prostor ohrožený kontaminací
bezprostředně před vstupem do JIP
 Potenciálně
kontaminovaný
prostor
 Příliš blízko vstupu
do lůžkové části
 Principiálně
nevhodné řešení
28
Vstup
do JIP
Dekontaminace mobilních obětí
CBRN události
29
Činnost v předsálí OUP
30
Po vstupu i jenom potenciálně
kontaminovaných obětí do předsálí,
musí být tento prostor deklarovaný
jako kontaminovaný a veškerá
činnost musí být prováděna v režimu
„kontaminovaného prostředí“
Činnost v předsálí OUP
31
Ochrana osob musí respektovat
režim činnosti v
kontaminovaném
prostředí
Činnost v předsálí OUP
odkládání svrchního ošacení
32
Tato činnost ve vnitřním prostoru
objektu je riziková s možností
kontaminace prostředí při svlékání
Oběti by měly mít chráněny
dýchací cesty a oči
Činnost v předsálí OUP
Dozimetrická kontrola
33
?
Činnost v předsálí OUP
34
Nedostatečná ochrana obětí
před dekontaminací
Kontaminované věci je nutno
Odstranit (ovat) z prostoru
Činnost v předsálí OUP
Registrace obětí
35
• Improvizovaný přístup
Nutno vyplnit registrační a
přijímací zprávu o obětech
Nedostatečná ochrana personálu
a obětí
Součinnostní dohovor vedoucího lékaře
OUP s velitelem HZS jednotky pro
dekontaminační zásah
36
Příjem kontaminovaného imobilního
pacienta
37
Manipulační prostor před OUP je
nutné deklarovat jako kontaminovaný
Veškerá činnost musí být v
„kontaminovaném režimu“
Příjem kontaminovaného imobilního
pacienta-nutné OOP
38
Opatření pro potenciálně kontaminovaný materiál
a osoby ZZS
 Neproběhla
dozimetrická kontrola
personálu, ambulance
a lůžka ZZS
 Neproběhla
koordinace opatření
pro kontrolu a
případnou
dekontaminaci
 Potřeba skutečné
účasti ZZS
39
Zjevně nedekontaminovaný pacient
transportovaný z místa incidentu
40
Omezená dekontaminační kapacita v
OUP pro imobilní pacienty
41
Příjem a dekontaminace imobilního
pacienta
42
Tento způsob řešení s využitím
vnitřního prostoru OUP je velmi
kritický s vysokou pravděpodobností
zánosu kontaminace a tím možného
omezení činnosti OUP, popř. dalších
částí FN
Manipulace s kontaminovaným pacientem v
bezprostřední blízkosti lůžkové části OUP/JIP a
blokace vstupu
43
Urgentní dekontaminace pacienta s kombinovaným
zraněním při odstraňování oděvu
(Zvážit provádění již v předsálí – vstupní hale)
44
Příprava a dozimetrická kontrola
pacienta před „mokrou“ dekontaminací
45
?
Kontaminované lůžko a použité
prostředky po imobilním pacientovi
46
Nedostatečné stavební řešení, vybavení a
kapacita stacionární místnosti OUP pro
dekontaminaci pacientů
47
Závislost na technické pomoci jinou
složkou IZS (hasiči) omezuje urgentnost
použití improvizované dekontaminační
místnosti vlastními silami
Dekontaminace imobilního pacienta
48
Velmi náročná činnost
Zásadně nedostatečné technické
vybavení uspořádání sprchovací
místnosti k provádění účinné a
šetrné dekontaminaci kritických
pacientů
Asistovaná dekontaminace chodícího
pacienta
49
Vhodné použití jednorázových
mycích „žínek“
Asistovaná dekontaminace chodícího
pacienta
50
Vhodné použití jednorázových
papírových utěrek
Nebezpečné postavení oběti na malé
platformě
Asistovaná dekontaminace chodícího
pacienta
51
Nedostatečné vytvoření
„čistého“ přechodu
a labilní pozice pacienta
Dekontaminovaný pacient versus
kontaminovaní asistenti
52
Likvidace kontaminovaného odpadu z
bazénku v dekontaminační místnosti
(asistence HZS)
53
Likvidace kontaminovaného odpadu
(asistence HZS)
54
Likvidace kontaminovaného odpadu
(vysání mokrým vysavačem)
55
Nevhodná situace při snímání OOP v
dekontaminační místnosti
56
Sekundární kontaminace prostoru OUP při
vynášení dekontaminačního bazénku
57
Nutnost dekontaminace a dozimetrické
kontroly veškerého použitého materiálu
58
I při pouhém cvičení je nutné provádět
činnost realisticky
59
Kontaminovaný odpad je nutné
shromáždit do kontejnerů na
kapalný a pevný odpad pro další
likvidaci. Odpad slouží rovněž jako
důkazní materiál pro vyšetřování.
Příklad kritického prostoru s možností
zánosu kontaminace do lůžkové části OUP
60
Případná skutečná kontaminace a
dekontaminace
kritického prostoru bude časově
a materiálně značně náročná
a může omezit normální činnost
lůžkové části OUP
Dekontaminace mobilních obětí
61
Přesun mobilních obětí k dekontaminaci
62
Přesun mobilní oběti k dekontaminaci
Nejdříve převoz na vozíku a následně pěšky po
potenciálně kontaminovaném povrchu
!!!!
Využití
!!!
63
Asistovaná dekontaminace mobilních obětínevhodné
použití dekontaminační metodiky HZS
64
Nevhodná mechanická
primární-dekontaminace ometáním
Použitá metodika ometání je určena osobám v ochranných
oděvech s ochranou dýchání.
Pro nechráněné osoby může dojít k jejich sekundární
kontaminaci-účelnější je okamžitá „mokrá“ dekontaminace
65
„Mokrá“ dekontaminace sprchou
66
Ve sprše chybí distanční rohož
Osoba je přímo v kontaminované
odpadní vodě
Asistovaná dekontaminace obětí CBRN
události
Kontrola účinnosti
dekontaminace
67
Asistovaná dekontaminace obětí CBRN
události
68
Chybí jednorázové osušky
Nedostatečné náhradní
oblečení proti chladu a
ochrany nohou
Asistovaná dekontaminace obětí
Dekontaminace versus kontaminace
69
Asistovaná dekontaminace obětí
Ochrana proti chladu
70
Ukončení činnosti personálu
71
Svlékání osobních ochranných
prostředků je riziková činnost
72
Potíže se sejmutím rukavic
73
Obuv náleží k nejvíce kontaminovaným
součástem ochranných prostředků
viz. pohyb v dekontaminačním bazénku
74
Manipulace s kontaminovaným
materiálem-bez ochrany?
75
Dozimetrická kontrola
 Personál po
skončení zásahu
musí projít úplnou
dekontaminací ve
sprchách a
závěrečnou
dozimetrickou
kontrolou
76
Dozimetrická kontrola
 Všechny prostory spojeném pohybem
kontaminovaných osob, manipulací s
materiálem, dekontaminací pacientů a
obětí, likvidací odpadů aj. musí projít
důslednou dozimetrickou kontrolou a
následnou dekontaminací.
77
78
Úspěšný duel 3+1 versus 15
79
80
Perspektiva
81
Principy připravenosti FN
1. FN řešit komplexní využití areálů
pro příjem a řízení osob a
pohybu vozidel z MU
2. FN řešit stacionární kapacitu pro
NNP kombinovaných traumat
3. FN řešit stacionární
dekontaminační kapacity pro
mobilní a imobilní oběti
4. FN řešit kapacity pro nakládání s
kontaminovaným materiálem
5. Přechod na krizový režim s
kontaminovanými oběťmi je
záležitostí celé FN
6. FN zabezpečuje
několikanásobné obložení
osádek pro krizové řízení
dekontaminaci
7. OUP-provádí prioritně intervenci u
kombinovaných traumat s
kontaminací
8. OUP je vedoucí odbornou složkou
pro zpracování a implementaci
protokolů NNP pro nekonvenční
MU
9. Příslušníci OUP jsou vycvičení pro
specifické činnosti nekonvenčních
MU ve své odbornosti
10. Příslušníci OUP v reálné situaci se
nepodílejí fyzicky na
dekontaminaci obětí
11. Tuto činnost provádí zaměstnanci
s jiných méně postradatelných
oddělení FN
82
Area hromadné
dekontaminace
osob a materiálu
Urgentní
dekontaminace
NNP
83
Schéma prvků dekontaminace
H Hromadná dekontaminace
osob & techniky
Vstup
OUP
Výjezd
84
Dekonta
minace
CBRN
NNP
NNP
Velení
Dekon
Externí CBRN -Trauma
a dekontaminační kontejnery
85
Chybějící infrastruktura pro ochranu
obětí při třídění
86
Orientační posouzení vhodnosti OUP ve FN Brno pro
přijímání kontaminovaných obětí (11.7.2007)
87
 Vyjádření ke stávajícím úpravám pro dislokaci ÚN v prostorech FN Brno z hlediska
infrastruktury pro příjem obětí kontaminovaných CBR nebezpečnými materiály.
 Ve světle uvedených předpokladů pro nezbytnou činnost urgentního příjmu
v případech neohlášených příjezdů kontaminovaných obětí (včetně
ohlášených) se vystavuje přijímací zařízení do krizové situace vlivem
přenosu kontaminace na personál (stávající pacienty a návštěvníky) a
zejména nebezpečným zánosem kontaminace do kritických prostorů
urgentních příjmů a následně dále do centrálních operačních sálů, spinální
jednotky a traumatologie-lůžkové části a eventuálně do dalších prostor FN
při přesunu pacientů na jiná pracoviště.
 Jinými slovy předpokládané architektonické úpravy pro potřeby přesunu
Úrazové nemocnice do FN Brno nevyhovují v současné potřebám
činnosti pro příjem kontaminovaných obětí, jejich stabilizaci a
následnou odbornou lékařskou péčí bez rizika ohrožení personálů a
možného vyřazení kritických prostorů z hlediska možného zánosu
kontaminace.
Orientační posouzení vhodnosti OUP ve FN Brno pro
přijímání kontaminovaných obětí (11.7.2007)
 Hlavním důvodem tohoto nedostatku je absence bezpečných
dekontaminačních kapacit pro nechodící a chodící oběti
nutných před poskytnutím NNOP.
 Rovněž schází v návrhu urgentní místnost na neodkladnou
stabilizaci obětí s kombinovaným zraněním ohrožujícím základní
životní funkce.
 Dekontaminační kapacity pacientů a personálu vyžadují jejich
schopnost nasazení okamžitě (bez jakýchkoliv dodatečných
příprav) a musí být umístěny před vstupem do urgentního příjmu
(nikoliv uvnitř budovy).
 Dekontaminační kapacity/prostory musí být vybaveny filtroventilačními
systémem na záchyt CBR materiálů a nezávislým
odpadním systémem pro bezpečný záchyt kapalných
dekontaminačních odpadů spolu s kontaminanty.
88
Orientační posouzení vhodnosti OUP ve FN Brno pro
přijímání kontaminovaných obětí (11.7.2007)
 Možný návrh principiálních řešení
 1. Při stávajícím návrhu úprav pracovišť, by bylo nutné zakomponovat
dekontaminační prostory paralelně se vstupem urgentního příjmu. V případě příjmů
obětí, by byl regulerní vstup uzavřen a vstup by byl možný pouze přes
dekontaminační sekci.
 2. Druhou možností řešení při zachování původního návrhu urgentního příjmu by bylo
vybudování dekontaminační sekce vně budovy s paralelním nebo přímým vstupem
do urgentního příjmu. Tato variantu může být řešena formou:
 a) Pevného přístavku k hlavní budově u vstupu do urgentního příjmu nebo
 b) Umístěním dekontaminační sekce složené z pevných kontejnerů v blízkosti vstupu
do urgentního příjmu.
 3. V případě výstavby zcela samostatného objektu na přesun úrazové nemocnice,
budovat urgentní příjem s veškerými parametry pro CBR situace.
 4. Při budování kapacit na CBR situace v rámci FN bude nutné brát v úvahu zejména
traumatologický plán FN a ostatní technologické souvislosti pro dekontaminační
potřeby personálu FN, pacientů, návštěvníků, dekontaminace osobních věcí
pacientů, dekontaminace přijížděních a odjíždějících vozidel z areálu FN, atd.
Součástí posouzení krizové připravenosti FN by bylo nutné i zhodnotit adekvátnost
opatření pro osobní ochrany zdravotnického personálu, popisu jednotlivých činností,
odpovídající výuku a výcvik, procvičení činností, atd.
89
Závěr-Náměty
 Koncepce připravenosti
nemocničních zařízení na příjem
obětí při nekonvenčních MU a
poskytnutí NNP
 Koncepce připravenosti ZZS na
poskytnutí PNP v
rizikovém/kontaminovaném
prostředí
 Nezávislá-stálá kapacita NZ pro
dekontaminaci pacientů a obětí
(mixty 20-40/h, mobilní oběti cca
300/h)
 Rozšíření kapacit a spolupráce s
IZS
 Technologické a materiální
vybavení
 Protokoly činností (řízení, PNP,
NNP-TOXALS, RADALS,
BIOALS, ochrana,
dekontaminace, bezpečnost)
 Vzdělávání a výcvik (vzdělávací
a výcvikové CBRNE centrum,
národní a mezinárodní
spolupráce)
 Cvičení (jednotlivci, skupiny,
součinnostní, komplexní)
 Metodiky-dobrá praxe
 Financování (MZ, pojišťovny,
průmysl, aj.)
90