Sekundární imunodeficity 1. Poruchy primárních a sekundárních lymfatických orgánů: Kostní dřeň: selhání krvetvorby v důsledku vnějších vlivů pancytopenie , trombocytopenie, neutropenie, anemie Příčiny - destrukce hematopoetických prekursorů působením: • léků a jejich metabolitů • cytopatickým účinkem virové infekce • imunologicky zprostředkovaná destrukce Léčba: febrilní neutropenie! širokospektrá antibiotika intravenózně, G-CSF, GM-CSF Význam: buňky stromatu kostní dřeně Thymus: Možné příčiny dysfunkce: • vysoké dávky kortikoidů • ozařování v thymické oblasti • infekce HIV • thymom • thymektomie Slezina: Splenektomie, hyposplenismus, (asplenismus). Projevy: těžké infekce (meningitidy, pneumonie, sepse) i po letech, velmi rychlý nástup ! Patogeneze: slezina působí jako "bakteriální filtr" a rezervoár lymfocytů Léčba: akutní stavy - antibiotika (u sebe) očkování nad rámec očkovacích schémat 2. Získané (sekundární) poruchy počtu a funkce periferních leukocytů: Příčiny: • útlum dřeně • periferní ovlivnění buněk ( granulocyty, lymfocyty) autoimunitními mechanismy (autoprotilátky). Destrukce nebo funkční ovlivnění buněk. Neutrofily: Ab proti membránovým, cytoplasmatickým, jaderným Ag ve stadiu zralých neu i prekurzorů. Obecně Ab proti povrchovým znakům – inhibice, proti cytoplasmatickým znakům – aktivace. Lymfocyty: antilymfocytární Ab se vyskytují typicky u systémového lupus erythematodes, částečně u revmatoidní artritidy. Vznik antilymfocytárních Ab: transfúze, transplantace, těhotenství, infekce, malignity. I terapeutické využití: OKT3, antilymfoytární séra Vliv jiných sérových faktorů: imumokomplexy, paraprotein, kryoglobuliny, nedostatek opsoninů, dysbalance cytokinů: Neu: TNF, IL-1, IL-8, IFN-γ, G-CSF, GM-CSF Lymfocyty: IL-4, IFN-γ, TGF-β, Il-10 Léčba: substituční, supresívní, plasmaferéza, G-CSF 4. Sekundární protilátkové deficience • Ztráty Ig z plazmy postižení ledvin, ztráty proteinů trávicím traktem, popáleniny, krvácení • Snížení produkce Ig lymfomy, plazmocytomy, chronické lymfatické leukémie, léky a jejich metabolity Chronická renální insuficience - dialýza nejčastěji z důvodu chronických glomerulonefritid, intersticiálních nefritid, polycystických ledvin. Riziko předčasné aterosklerózy u dialyzovaných pacientů. Jaterní dysfunkce nejčastěji z důvodu vývojových a metabolických vad, infekčních hepatitid, autoimunitních hepatitid, alkoholových cirhóz. Diabetes mellitus I. nebo II. typu. Buňky trpí nedostatkem energie, citlivé hlavně neutrofily 3. Imunodeficity v důsledku metabolických chorob 5. Sekundární imunodeficity v důsledku malnutrice a hypovitaminóz: Kongres České společnosti pro léčbu ran (26. – 27.1. 2012) Pardubice Medical Tribune, ročn.VIII, číslo 4, Mudr. Z. Grofová Příklady častých nesprávných odpovědí: • 39% tvrdí, že není souvislost mezi hladověním a podvýživou • 22% tvrdí, že hladovění nevede k váhovému úbytku • 44% nepovažuje ztrátu zubů u pacienta za možnou příčinu podvýživy • 39% tvrdí, že bílkoviny jsou základním zdrojem energie • 33% tvrdí, že mastné kyseliny nejsou zdrojem energie • 50% nevidí spojitost mezi podvýživou a imunitou nebo podvýživou a hojením ran Prezentována studie zaměřená na znalosti všeobecných sester o podvýživě, hladovění, energetickém metabolismu a živinách. Celkem 64 sester, které z praxe nastupují na bc. studium oboru ošetřovatelství. Vitamín D Zdroje: potrava, doplňky stravy, sluneční záření, přeměna v játrech a ledvinách. 1,25 dihydroxyvitamín D – biologicky aktivní forma V kůži 7-dehydrocholesterol, ozářením vzniká previtamín D, jeho izomerací vzniká vit D3-cholekalciferol, v játrech potom jeho hydroxylace na 25-hydroxyvitamín D3 (měří se) a v ledvinách další hydroxylace na 1,25-dihydroxyvitamín D (kalcitriol) Příčiny nedostatku: příjem, absorpce, hydroxylace Doporučené hladiny: 40 -60 ng/ml (2007), 80 – 100 ng/ml Limitní hodnota 20ng/ml – už deficit Účinky na IS: silná imunomodulace - inhibuje některé prozánětlivé cytokiny a zvyšuje tvorbu antimikrobiálních peptidů Vliv vitamínu D na alergie a astma: dvě proti sobě stojící hypotézy: 1/ deficit přispívá k nárůstu astmatu ve vyspělých zemích 2/ suplementace vede k rozvoji astmatu a alergie V. Csibová, M.R. Piják, Š. Moricová: Najnovšie poznatky o úlohe vitamínu D v regulácii imunitného systému v zdraví a chorobe. Sborník Martinské imunologické dni, 2010 Novotná B.: Vitamín D – imunita, alergie, astma, Medical Tribune, roč. VIII, č.5 , 2012 6. Sekundární imunodeficity v důsledku: úrazů a operací - riziko sepse V současné medicíně velký problém Mortalita 28 – 37 %, u septického šoku více než 50% Při úrazech a operacích imunitní odpověď - lokální odpověď (prozánětlivá) - systémová odpověď (imunosupresívní) Systémová zánětlivá reakce organismu na infekci může způsobit: - dysregulace mechanismů vrozené a adaptivní imunity - narušení homeostázy a až multiorgánové selhání (MOF) Pojmy : syndrom systémové zánětlivé odpovědi SIRS x septický šok (systemic inflammaroty response syndrom) Podle typu vyvolávajícího činitele: bakteriální, virová, bez primární účasti patogenu, mykotická, parazitární Průběh: aktivace endotelu, aktivace koagulační kaskády, komplementu –anafylatoxiny –zvýšení permeability, produkce IL-8 a následná chemotaxe neutrofilů a jejich degranulace a ROS, aktivace žírných buněk – histamin – zvýšení permeability – tekutina do tkání – pokles tlaku a mikrotromby v cévách – nedokrvení orgánů a krváceniny v důsledku vyčerpání srážecí kaskády– multiorgánové selhání. Vlivem prozánětlivých cytokinů probíhá ve zvýšené míře exprese adhezívních molekul na endotelu (selektin E) a leukocytech (selektin L) a destičkách (selektin P). Leukocyty, zejména neutrofily adherují na endotel, pronikají do tkání. Významné struktury patogenů zapojené do patogeneze: - endotoxin gram- baktérií - kyselina teichoová a lipoteichoová gram+ baktérií Hlavní cytokiny: TNF z monocytů a makrofágů po stimulaci bakteriálními Ag IL – 1 a IL-12 z Mo, Mf aktivují lymfocyty a dál je produkován IFN-γ Následně: uvolnění dalších cytokinů prozánětlivých (TNF-α, IL – 1, 2, 6,) protizánětlivých (IL – 4, 10, 11, 13)