Marie Nováková, jaro 20211 ELEKTROKARDIOGRAFIE. ARYTMIE. 2 1860 - 1927 Willem Einthoven ELEKTROKARDIOGRAFIE = metoda umožňující registraci elektrických změn vznikajících činností srdce z povrchu těla. 1893 Einthoven zavádí termín „elektrokardiogram“ 1895 Einthoven popisuje pět výchylek - P, Q, R, S a T 1902 Einthoven publikuje první elektrokardiogram 1905 Einthoven přenáší elektrokardiogramy z nemocnice do své laboratoře (1.5 km) přes telefonní kabel 1924 Einthoven získává Nobelovu cenu Marie Nováková, jaro 20213 Stacionární v homogenním vodivém prostředí Lokální proudy • Maximální v ose dipólu (1) • Nulový v rovině středu (0) ELEKTRICKÝ DIPÓL Marie Nováková, jaro 20214 ELEKTRICKÉ SRDEČNÍ POLE (vektor) •je tvořeno součtem okamžitých dipólů na depolarizační frontě •velikost je funkcí počtu dipólů a strmosti rozhraní •směr od depolarizované (-) k (re)polarizované (+) oblasti •nestacionární •mění intenzitu a směr •deformováno vodivostí prostředí (Brodyho efekt) ŠÍŘENÍ DEPOLARIZAČNÍ FRONTY myokardem REGIONÁLNÍ VEKTORY INTEGRÁLNÍ VEKTOR během excitace se mění: •velikost okamžitých dipólů •jejich směr •šíří se na povrch těla – zde lze změny registrovat, např. EKG Marie Nováková, jaro 2021 5 Marie Nováková, jaro 20216 Síňová depolarizace PQ interval 0,16 Izoelektrické linie Konkordance T vlny Frekvenční závislost Převodní systém – gradient srdeční automacie Komorový komplex (depolarizace) (repolarizace) QRS 0,1 QT 0,3 závislost na SF Marie Nováková, jaro 20217 EKG křivka poskytuje informace o: 1. Frekvence (změny SF v SA uzlu, respirační „arytmie“, sick sinus syndrom) 2. Vedení (blokády – SA, AV) 3. Rytmus (ES – supraventrikulární, komorové) 4. Komorový gradient (vztah mezi depolarizací a repolarizací: původ – metabolický, hemodynamický, anatomický, fyzikální…ischemie, hypertrofie, dilatace, kardiomyopatie, záněty, změny elektrolytů, léky…) Marie Nováková, jaro 20218 3D SMYČKY SRDEČNÍHO VEKTORU F H S 0 T P QRS F – frontální rovina hrudníku S – sagitální rovina hrudníku H – horizontální rovina hrudníku 0 – elektrický střed srdce P – síňová depolarizace QRS – komorová depolarizace T – komorová repolarizace Marie Nováková, jaro 20219 2D PROJEKCE HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU F – frontální rovina hrudníku S – sagitální rovina hrudníku H – horizontální rovina hrudníku F S H Marie Nováková, jaro 202110 1D PROJEKCE HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU Projekce na povrch hrudníku do frontální roviny (2D) a její projekce na přímku (1D), osu I. EKG svodu rozepsaná v čase E – Einthovenův trojúhelník E Marie Nováková, jaro 202111 R L F 50% V Wilson, 1934, VR, VL, VF R L F 87% V´ Goldberger, 1947, aVR, aVL, aVF R L F 100% Einthoven, 1913 I, II, III Marie Nováková, jaro 202112 Marie Nováková, jaro 202113 HEXAAXIÁLNÍ SYSTÉM (RŮŽICE) I. II.III. aVF aVR aVL Marie Nováková, jaro 202114 I II III aVF aVR aVL R L F Marie Nováková, jaro 202115 KONČETINOVÉ SVODY Bipolární (I, II, III) - standardní Unipolární (augmentované) aVR, aVL, aVF Frontální projekce vektoru! WILSON GOLDBERGER zvětšené I. III.II. aVR aVL aVF Marie Nováková, jaro 202116 HRUDNÍ SVODY Horizontální projekce vektoru! 4TH I.C 5TH I.C Marie Nováková, jaro 202117 Frontální rovina končetinové svody I., II., III., aVR, aVL, aVF Horizontální rovina V1 – V6 Obě roviny jsou posunuty do úrovně elektrického středu srdce (0) E – Einthovenův trojúhelník aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I. II. III. 0 E PROJEKČNÍ ROVINY HLAVNÍHO SRDEČNÍHO VEKTORU A EKG SVODY Marie Nováková, jaro 202118 F B1 B2 A A A A C1 C2 DD D D E G H H H H AV SA EGI EGII EGIII LSPS LK PK AV SA IZOLOVANÉ SRDCE dle Langendorffa Marie Nováková, jaro 202119 ELEKTRICKÁ OSA SRDEČNÍ Součet všech okamžitých vektorů, které tvoří depolarizační komorovou smyčku. Vyjadřuje směr postupující komorové aktivace. Odráží asymetrii v tloušťce stěn komor a srdeční polohu. Marie Nováková, jaro 2021 20 (R–Q–S) ve svodech I., II., III. • rovnostranný Einthovenův trojúhelník Terminologie Q S R S Odchylka doleva Normální rozmezí Odchylka doprava ELEKTRICKÁ OSA SRDEČNÍ – ve frontální rovině Marie Nováková, jaro 202121 LEVOTYP, PRAVOTYP I III I III - + - + + + - - - I I III III Marie Nováková, jaro 202122 Fyziologický 12-svodový elektrokardiogram Marie Nováková, jaro 202123 EKG křivka – informace o: 1. Velikosti a pozici srdce (elektrická osa) 2. Místě původu elektrického impulsu (P, QRS) 3. Vedení (P-Q, QRS) 4. Ústupu podráždění (T) 5. Rytmu (P-P, R-R) 6. Alteracích akčního potenciálu (ST, T) 7. + vlivu farmak, iontového složení plazmy, atd. Marie Nováková, jaro 202124 Štejfa et al.: Základy elektrokardiografie, 1991 Marie Nováková, jaro 202125 RESPIRAČNÍ (SINUSOVÁ) ARYTMIE 1847, Ludwig, EKG a dýchání psa – respirační sinusová arytmie Přítomná již prenatálně. Přítomná napříč živočišnou říší – u všech obratlovců. Fyziologický význam???? STABILIZACE STŘEDNÍHO TK (ochrana proti mechanickému vlivu intratorakálního tlaku na arteriální TK) Klíčový vliv parasympatiku (snížení tonu), sympatikus má modulační úlohu. MECHANISMY: 1) CENTRÁLNÍ 2) REFLEXY Z PLIC 3) REFLEXY Z BARORECEPTORŮ 4) REFLEXY Z RECEPTORŮ PRAVÉ SÍNĚ 5) LOKÁLNÍ VLIVY NA SA UZEL 6) VLIV OSCILACÍ pH, paO2, paCO2 Marie Nováková, jaro 202126 Centrální mechanismy Centrální generátor RSA Respirační neurony v prodloužené míše hyperpolarizují pregangliové vagové neurony Výsledkem je snížení vagového tonu v inspiriu – SF v inspiriu vzrůstá Reflexy z plic – inflační reflexy Podráždění vagových stretch-receptorů v inspiriu utlumí inspirační centrum a zároveň také kardioinhibiční centrum v prodloužené míše Marie Nováková, jaro 202127 Reflexy z baroreceptorů Nejednotný názor na vliv arteriálních baroreceptorů na vznik RSA Kolísání citlivosti baroreceptorů v průběhu dechového cyklu Reflexy z receptorů pravé síně Bainbridge, 1915 Reflexní zvýšení SF při roztažení síní Platí pro denervované srdce Marie Nováková, jaro 202128 Lokální vlivy na SA uzel Protažení SA uzlu způsobí rychlejší spontánní depolarizaci Vliv mechanosensitivních chloridových kanálů Změny prokrvení SA uzlu (a. centralis) a případná komprese SA uzlu rozpínajícími se plicemi Vliv oscilací pH, paO2 a paCO2 Oscilační aktivita periferních chemoreceptorů přispívá ke vzniku a zesiluje amplitudu RSA Marie Nováková, jaro 2021 29 Popis EKG křivky: RAFO RYTMUS, AKCE, FREKVENCE, OSA: Rytmus – sinusový, junkční, ventrikulární (náhradní rytmy) Akce pravidelná vs. nepravidelná: sinusová respirační arytmie (fyziologická) sick sinus syndrom extrasystoly (ES) jednotlivé, vázané (bigeminie, trigeminie) sinusové, síňové, junkční, komorové Frekvence: 72/min; 60 – 100/min; vliv věku tachykardie (>100/min; nenámahová) bradykardie (< 60/min; atletické srdce) ARYTMIE = PORUCHY TVORBY NEBO VEDENÍ VZRUCHU Marie Nováková, jaro 202130 MÍSTO PŮVODU VZRUCHU • Polarita vlny P • Interval PQ (QP) (fyziologický interval PQ: 0,12 – 0,2 s) SINUS SÍNĚ JUNKCE KOMORY P+ P- (P-) (P-) RYTMUS Marie Nováková, jaro 202131 PORUCHY VEDENÍ (BLOKÁDY) • Sick sinus syndrom • AV blokády • blokáda Tawarova raménka I° II° III° LBBB RBBB PQ>0.2sec Wenckebachovy periody A-V disociace A V Marie Nováková, jaro 202132 REENTRY Společný mechanismus (paroxysmálních) tachykardií, extrasystol, bigeminií, apod. • Dvojí dráha Divergence a konvergence excitačních cest • Jednosměrný blok 1. Dlouhá refrakterní perioda 2. Zpomalené vedení • Krouživý vzruch • Smyčky nejčastěji na úrovni AV junkce • Determinanty re-entry: určitý rozsah (velikost) smyčky určité načasování spouštěcí extrasystoly ES B Marie Nováková, jaro 202133 TACHYARYTMIE • SINUSOVÁ TACHYKARDIE • PAROXYSMÁLNÍ TACHYKARDIE (supraventrikulární, komorové) • FLUTTER (>250/min; síňový) • FIBRILACE (>600/min; síňová, komorová; zhroucení elektrické homogenity) Marie Nováková, jaro 202134 SÍŇOVÝ FLUTTER (kmitání) Frekvence 250 – 600/min Síňokomorová blokáda n:1 Marie Nováková, jaro 202135 SÍŇOVÁ FIBRILACE (míhání) + f-vlnkyNepravidelný komorový rytmus Marie Nováková, jaro 202136 KOMOROVÁ FIBRILACE (míhání) Frekvence nad 600/min, LETÁLNÍ Marie Nováková, jaro 202137 A B C OBRAZ SRDEČNÍ ISCHEMIE A: námahová angina pectoris B: akutní non-Q infarkt myokardu C: akutní Q infarkt myokardu Marie Nováková, jaro 202138 ANTIARYTMIKA BLOKÁTORY Na+ KANÁLU – prodlužují inaktivaci INa, tj. refrakteritu, „zruší“ rychlé cesty BLOKÁTORY Ca2+ KANÁLU – „zruší“ rychlé cesty BLOKÁTORY K+ KANÁLU – prodlužují refrakterní periodu b-SYMPATOLYTIKA – zpomalují srdeční frekvenci Marie Nováková, jaro 202139 Schémata a animace zpracovalo Servisní středisko pro e-learning na MU http://is.muni.cz/stech/