1 Patofyziologie trávicího systému Ústní dutina a slinné žlázy Jícen Žaludek 2 Struktura a funkce GIT • horní GIT • příjem a iniciální zpracování potravy • po duodenum • dolní GIT • finální stadia trávení a vstřebávání • trávení • mechanické • enzymy • emulgace 3 Struktura GIT • několik vrstev, podobném v celém GIT • mukóza • výstelka, žlázy • lamina propria • spojovací tkáň, cévy, MALT • submukóza • spojovací tkáň, cévy, nervová pleteň • svalovina • 2 – 3 vrstvy, nervová pleteň • seróza 4 GIT • 1- jícen • 2- orgány peritoneální dutiny • 3- žaludek (1.5l) • 4- gastroesofageální spojení • 5- pylorus • 6- tenké střevo (4.5 – 6m) • 7- duodenum • 8- jejunum • 9- ileum • 10- ileocekální chlopeň • 11- tlusté střevo • vzestupný • horizontální • sestupný tračník • rektum + anus 5 Patofyziologie ústní dutiny • slinné žlázy - sliny (1 - 1.5l/den) • kontinuální produkce malými slinnými žlázkami • velké slinné žlázy secernují sliny na sekreční podnět • centrum v prodloužené míše  slinné žlázy (cestou n. facialis) • aferentace z vyšších center (kortex, hypotalamus) na podněty (chuť, vůně, žvýkání, …) • enzymy a ionty slin • -amyláza (polysacharidy), lipáza • lysozym (baktericidní) • K+, Na+, Cl-, HCO3 • onemocnění ústní dutiny • poruchy sekrece slin •  - záněty (např. tonzilitidy), mechanické dráždění •  (xerostomie) - dehydratace, Sjögrenův syndrom, léky • poruchy žvýkání • bolestivost čelistního kloubu • poranění jazyka • onem. zubů • zánět sliznice ústní dutiny • záněty • herpetické (HSV-1), afty, kandidózy (u oslabených jedinců) • nemoci temporomandibulárního kloubu • bolestivost • dislokace • prekancerózy a nádory dutiny ústní • leukoplakie, erytroplakie • karcinom – kuřáci, alkohol 6 Sjögrenův syndrom • autoimunitní postižení slinných (xerostomie) a slzných žlaz (xeroftalmie) porucha žvýkání a polykání • iniciováno virovou infekcí? • lymfocytární infiltrace • obtížné mluvení,suchý kašel • dráždění, pálení, pocit cizího tělesa a zarudnutí očí • někdy rovněž bolesti kloubů a svalů • někdy se SS vyskytuje společně s jinými autoimun. nemocemi • revmatoidní artritida • systémový lupus erythematodes • thyreopatie 7 Patofyziologie jícnu • trubice, 3 úseky – krční, hrudní, břišní • prochází skrz hiatus • funkce • transport potravy, bariérová, antirefluxní, příp. umožnění zvracení • polykání • reflexní mechanizmy • motilita jícnu • koordinovaná kontrakce a relaxace svaloviny • posun sousta k žaludku, relaxace jícnového svěrače 8 Patofyziologie jícnu • anatomie a histologie • horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina – dlaždicový epitel • horní svěrač • dolní 1/3 hladká svalovina • dolní svěrač (hladký sval) • v terminální části cylindrický epitel • peristaltika • poruchy motility jícnu a polykání • dysfagie (orofaryngeální n. esofageální) • bolestivé polykání (odynofagie) + porucha pasáže • 1) funkční • např. sklerodermie, amyotrofická laterální skleróza nebo veget. neuropatie u diabetes mellitus, achalazie, záněty (reflux. esofagitida) • 2) mechanická obstrukce • striktury, peptický vřed jícnu, nádory, útlak z okolí, stenóza 9 Hiátové hernie • část žaludku proniká otvorem v bránici do hrudní dutiny (zadního mediastina) • 1) skluzná • 2) paraesofageální • 3) smíšená • rizikové faktory • vrozeně větší brániční otvor • obezita • zvýšený abdominální tlak • např. při chron. zácpě • gravidita • častější ve vyšším věku • příznaky • často chybí (90%), dysfagie, bolest, pyróza, zvracení, krvácení • komplikace • akutní uskřinutí • gastroesofageální reflux a Barrettův jícen 10 Gastroesofageální reflux • retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně • HCl • enzymy – proteázy (pepsin) • event. žluč (při současném dudodenogastrickém refluxu) • občasný reflux se objevuje i u zdravých • riziko je podstatně zvětšeno u hiátové hernie • antirefluxní bariéra • dolní jícnový svěrač • slizniční řasy žaludku • Hissův úhel • peristaltika jícnu • symptomy (refluxní choroba jícnu) • dysfagie • pálení žlázy (pyrosis) • regurgitace • až do dutiny ústní, nebezpečí aspirace • zvracení • komplikace GER • refluxní esofagitida - zánět • ulcerace, striktury, krvácení • Barrettův jícen • cca 10% pacientů s GER 11 Barrettův jícen • přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER • dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický - nevratné •  riziko adenokarcinomu jícnu • až 40x vyšší než u zdravých (cca. 10%), většinou bez nádoru • patogeneze není jasná • předpokládá se porucha diferenciace pluripotentních kmenových bb. • bez specifických projevů (jen projevy GER) • gastroskopie, histologie, sledování 12 Barretův jícen - in vivo 13 Nádory jícnu • benigní • mukózní • z epitelu – papilom, adenom • submukózní • z hlubších vrstev • leiomyom, fibrom, lipom • maligní • spinocelulární karcinom (90 – 95%) • adenokarcinom (5 – 10%) • pozdní komplikace chron. GER!!! • muži > ženy • pouze 10% pacientů přežije po stanovení dg. déle než 5 let • TNM klasifikace • T = tumor (velikost a hloubka invaze) • N = uzliny (regionální a vzdálené) • M = metastázy (nejč. játra) 14 Patofyziologie žaludku 15 Žaludeční sliznice a žlázky 16 Funkce žaludku • motorická funkce • rezervoár, rozmělňování, drcení, vyprazdňování • sekrece • horní 2/3 žaludku obsahují zejm. parietální a hlavní bb., antrum obsahuje hlenové a G-bb. • parietální bb. • HCl • vnitřní (“intrinsic”) faktor • hlavní bb. • pepsinogen 1 a 2 • slizniční bb. • hlen • HCO3 • endokrinní bb. • G-bb. (gastrin) • G17 a G34 podle počtu aminokyselin • D-bb. (somatostatin) 17 Princip sekrece HCl 18 19 Regulace sekrece HCl 20 Detail stimulace a inhibice 21 Gastritis • akutní • stresová ( Cushingův vřed) • trauma, popáleniny, po chirurgickém výkonu • šokový stav • infekční • postradiační • alkohol • korozivní • systémové infekce • bakteriální i virové • produkty závadného jídla • chronická • typ A - autoimunitní ( atrofická gastritida) • typ B – bakteriální • zánět zejm. antra způsobený H. pylori • bez achlorhydrie •  gastrinu 22 Atrofická gastritida prekanceróza• poškození převážně parietálních bb. cytotox. T-lymfocyty • kompenzatorně  gastrin • rovněž se tvoří protilátky proti • vnitřnímu faktoru (IF) a komplexům IF/B12 • Na/K-ATPáze • karboanhydráze • receptoru pro gastrin • důsledky • achlorhydrie = sideropenická anemie • později megaloblastová (perniciózní) anemie • velké zásoby B12 játrech, efekt proto opožděný • prekanceróza 23 Resorpce B12 • žaludek: vazba na R faktor (nespecifický nosič chránící B12 před kyselinou) • duodenum: IF • ileum (v enterocytech): transkobalamin (cirkulující forma) • játra: zásoba 24 Detail resorpce 25 Megaloblastické anémie způsobené poruchami syntézy DNA 26 Peptický vřed žaludku a duodena • definice • slizniční defekt, který proniká pod muscularis mucosae • všude tam, kde je přítomna volná HCl • jícen, žaludek, duodenum • rozdělení • vředová choroba žaludku a duodena • zánět sliznice – Helicobacter pylori • sekundární vředy • lékové • nejčastější, NSAID • stresové • poruchy mikrocirkulace žaludeční sliznice  polytraumata, popáleniny, operace • endokrinní • Zollinger-Ellisonův syndrom • agresivní faktory • HCl • H. pylori • léky • kouření, alkohol, kofein • žluč • protektivní faktory • žaludeční hlen • mikrocirkulace • bikarbonáty v žaludeční šťávě • regenerace epitelu • normální sekrece prostaglandinů 27 Ulcerogenní faktory • (A) hyperacidita • habituálně zvýšená sekrece parietálních bb. • vyšší bazální sekrece • jejich větší množství • větší citlivost k histaminu nebo gastrinu • gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom) • nádor z D-bb. pankreatu • normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná • chronická gastritis typu B – infekce H. pylori • cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku • cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena • ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu • a 20% zdravých • (B) porucha obranyschopnosti sliznice •  pepsinu (cca u 50% nemocných)  zvýšená permeabilita b. membrány  zpětná difuze H+ iontů • poruchy trofiky sliznice • stres – omezení kr. zásobení • ulcerogenní léky • nesteroidní antiflogistika (např. aspirin) • inhibitory cyklooxygenázy • kortikoidy • inhibitory fosfolipázy A 28 Helicobacter pylori • G- bakterie • 1982 – Marshall and Warren • Campylobacter pyloridis • u 50% světové populace • pouze u 5-10% vřed • intenzita zánětu • změny v sekreci hormonů a HCl • metaplazie duodena • interakce s hlenovou vrstvou • ulcerogenní kmeny • genetické faktory • 90% vředů H. pylori pozitivní • kolonizace žaludku • adaptace na nízké pH • enzym ureáza štěpí močovinu na amoniak a zvyšuje pH • souvislost také s • karcinomem žaludku • B typem chron. atrofické gastritidy 29 Působení H. pylori 30 H. pylori pozitivní vřed duodena • pacienti s duod. vředem • zvýšená sekrece a více parietálních buněk • narušena zpětnovazebná regulace sekrece HCl • ↓pH – somatostatin – G b. • NH3 produkovaný H. pylori alkalizuje žaludeční obsah • nedostatečně tlumená produkce HCl • hyperacidita duodena • metaplazie epitelu • snížená odolnost k HCl a vzniku ulcerací 31 Žaludeční vs. duodenální vřed • žaludeční • obě pohlaví, střední a starší věk • častěji snížená obranyschopnost sliznice • chron. gastritida B • duodenogastrický reflux • ulcerózní léky • bolest • bez těsné vazby na jídlo • duodenální • nejčastěji muži 20 – 40 let • častěji hyperacidita a infekce H. pylori • epigastrická bolest • nalačno • ustupuje po požití potravy a antacidech • pyróza, regurgitace • častý příjem potravy • zvýšení hmotnosti 32 Diagnostika • endoskopie • základní vyšetření • biopsie žaludeční sliznice • průkaz H. pylori • diagnostika zdroje krvácení • laboratorní vyšetření • vyšetření přítomnosti H. pylori • histologie • nejspolehlivější, vřed x karcinom • dechová zkouška • perorálně urea, hodnocení urázové aktivity • stanovení specifického antigenu H.p. ve stolici • protilátky v krvi 33 Průkaz H. pylori 34 Prognóza a komplikace • větš. benigní průběh, léčbou dobře zvládnutelné • u části komplikace • krvácení • často spuštěno léky • penetrace • RTG vyšetření • perforace • do peritonea, náhlá příhoda břišní • stenóza pyloru • u doudenálního vředu, vzácné 35 Terapie • režimová opatření • fyzický a duševní klid, spánek, úprava stravy • zákaz kouření, ulcerogenních léků • medikamentózní terapie • eradikace H. pylori • inhibitory protonové pumpy + antibiotika • eliminace vyvolávajícího faktoru • stimulace protektivních dějů • chirurgická léčba • u komplikací 36 Ulcerogenní léky • blokáda produkce prostaglandinů • kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika, aspirin • efekt prostaglandinů • zvyšují sekreci hlenu • ovlivňují prokrvení žaludeční sliznice • snižují sekreci HCl 37 Princip léčby pept. vředu 38 Nádory žaludku • benigní • vzácné • maligní • lymfom • rovněž v tenkém a tlustém střevě • karcinoid • také ve střevě, pankreatu, bronších a plicích • karcinom • ohraničený  difuzní • etiologie • složení stravy! • dusičnany  dusitany  nitrosaminy (= mutageny) • karcinogeny z uzeného masa • nedostatek vlákniny (zpomalené vyprazdňování, delší kontakt škodlivin se sliznicí) • aflatoxiny • kouření • H. pylori/atrofická gastritida