Antimikrobiální terapie Antimikrobiální látky n Antibiotika jsou látky, které působí proti bakteriím n jiné skupiny: n Antivirotika - na viry n Antituberkulotika - na mykobacteria atd. n Antiparazitika – na parazity Antibiotika dělíme podle mechanismu účinku do 4 skupin w Inhibice syntézy buněčné stěny (PNC, cef.) w Poškození buněčné membrány (polypeptidy) w Inhibice syntézy NK (chinolony) w Inhibice proteosyntézy (tetracykliny) w Zásah do bakteriálního metabolismu (sulfonamidy) Betalaktamová antibiotika w Působí na buněčnou stěnu w Jsou baktericidní, působí jen na rostoucí bakterie w Jsou netoxické, ale mohou alergizovat w Patří sem: n Peniciliny (PNC, oxacilin, ampicilin, piperacilin) n Cefalosporiny (1.-4. generace) n Monobaktamy (aztreonam) n Karbapenemy (imipenem, meronem) Glykopeptidová antibiotika w Působí také na syntézu buněčné stěny, Jsou jen na G+ w Používají se jako rezervní w Patří sem vankomycin a méně toxický, ale dražší teikoplanin Polypeptidová antibiotika w Působí na cytoplasmatickou membránu w Jsou ototoxická a nefrotoxická w Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) w Polymyxin E – kolistin ve výjimečných případech celkově w Rezistentní jsou všechny G+ bakterie, proteus, providencia, morganella a serratia Aminoglykosidy w Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy w Jsou ototoxické a nefrotoxické w Synergie s betalaktamy – snížení toxicity w Streptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin w Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně) Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly w Působí na proteosynézu, jsou bakteriostatické w Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky) w Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum, patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají méně. Makrolidy (a azalidy) w I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo. w II. generace: roxithromycin; josamycin a spiramycin se nepoužívají w III. generace: klarithromycin, azithromycin. Azithromycin je vlastně azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Linkosamidy w Používá se linkomycin a klindamycin w Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v chirurgii Tetracyklinová antibiotika w Poměrně široké spektrum w Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) w Používají se méně než dříve, ale občas jsou nenahraditelné Analoga kyseliny listové w Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s.pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol – BISEPTOL… w Bakteriostatická, špatný průnik do tkání Chinolony w Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) w Jsou baktericidní w Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) w I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin) jen pro močové infekce w Hodně používaná III. generace – ofloxacin, ciprofloxacin – i pro systémové infekce Nitroimidazoly w Působí na syntézu NK u anaerobů w Působí také na prvoky (T. vaginalis aj.) w Používá se metronidazol a ornidazol Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky w Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. w Sekudndární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat Antimykotika – na kvasinky a plísně w Flukonazol, itrakonazol, ketokonazol aj. – převážně lokálně (vaginální, kožní záněty) w Amfotericin B – celkově (u sespsí) Antivirotika w Antiherpetika – acyclovir… w CMV – gancyklovir, foscarnet w Chřipka – amantadin, rimantadin… w Antiretrovirová terapie – inhibitory RT (nukleosidové+nenukleosidové), inhibitory PT – často v kombinacích Známé jsou zidovudin, didanosin aj. Ostatní preparáty w Antimalarika – primachin, chlorochin, meflochin… w Lepra – dapson w Antiparazitika – antiprotozoika, antihelmintika, antiektoparazitika (blíže u parazitů) Antituberkulotika w HRZS,HRZE - úvodní terapie (INH, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, etambutol)+ jiné (např. rifampicin) w HRZ,HRE – pokračovací terapie Metody zjišťování citlivosti in vitro w Nezaručí stoprocentní účinnost léčby w kvantitativní testy (MIC, E-testy) - u závažných pacientů w kvalitativní testy (disková difusní metoda) - v běžných případech stačí (citlivý - rezistentní) Difúzní diskový test w Na MH agar se štětičkou naočkuje suspenze baktérie w Pak se nanášejí antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem w Atb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál w Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku w Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) w Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Diskový difúzní test Diskový difůzní test Mikrodiluční test (MIC) w Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá w Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC (první nezkalený důlek) w V přiložené šabloně je zpravidla označen breakpoint. Je-li MIC nižší než breakpoint, je kmen cilivý. Je-li MIC vyšší, je rezistentní w Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích (dvanácté jen v sedmi, rohový důlek vpravo nahoře je kontrola růstu) MIC – Pracovní postup Interpretace testu I Interpretace testu II E-testy w Podobné difúznímu diskovému testu w Místo disku se použije proužek w V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. Zóna není kruhová, ale vejčitá. w Test je kvantitativní w Na papírku je stupnice – jednoduché odečítání (viz obrázek na další obrazovce) E-test: ukázka Zjišťování faktorů rezistence w Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. w Může se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Testování kmenů na produkci běžných betalaktamáz Detekce obyčejné betalaktamázy ESBL (extended spectrum betalactamase) w E. coli, K. pneumoniae atd. w ESBL rozkládá betalaktamová ATB – levná w Terapie je omezena na karbapenemy, aminoglykosidy (časté než. účinky) - drahá w Problém JIP, velkých nemocnic ESBL – screening w vzniká hříbek (inhibice růstu mezi disky – vlivem synergismu 2-3 antibiotik jako je aztreonam, AMC, ceftriaxon) ESBL detekce w 4 disky: Cefotaxim (1) a ceftazidim (2), cefotaxim s klavulanátem (3) a ceftazidim s klavulanátem (4) w Rozdíl mezi cefalosporiny (1,2) a cefalosporiny krytými klavulanátem (3,4) je větší než 5mm