žVyšetření imunoglobulinů • •Celkové mn. Ig želektroforéza bílkovin jako procentuální zastoupení gamafrakce séra ž vyšetřením ke zjištění možného paraproteinu. žvelmi hrubé vyšetření, odhalení pouze výrazných změn ve smyslu plus nebo minus, imunoelfo, imunofixace ž žVyšetření hladiny imunoglobulinů třídy IgG, IgA, IgM žradiální imunodifuze, častěji turbidimetrie nebo spíše nefelometrie. žReferenční „normální“ hladiny se liší podle laboratoře, v níž je měření prováděno. ž žZvýšení hladin Ig můžeme najít: •Při subakutních a chronických zánětlivých procesech, zejména infekčního nebo revmatického původu. ž zvýšení IgA: •při zánětech převážně slizničního charakteru •při jaterních cirhózách žzvýšení IgG: •záněty intersticiální žOsamocené zvýšení IgM při normálních hladinách jiných isotypů •jako odraz proběhlého nebo subakutního zánětu, je poměrně řídké • žIzolované zvýšení hladiny jedné třídy Ig: • při myelomu, • monoklonálních gamapatiích •u pacientů ve vyšších věkových skupinách ž ž ž ž ž žSnížení hladin jedné nebo více tříd imunoglobulinů může být způsobeno: žporuchou tvorby Ig při primárních protilátkových nebo kombinovaných imunodeficitech. žsekundární poruchou tvorby protilátek, nejčastěji při lymfomech nebo leukémiích žztrátami Ig močí, stolicí nebo rozsáhlými plochami vylučujícími Ab ž žVyšetření hladiny IgD žnemá s výjimkou podezření na IgD myelomu téměř žádnou diagnostickou hodnotu. ž ž žHladina IgE žse zjišťuje nejčastěji ELISA technikami. žZvýšení IgE •doprovází alergické stavy prvého (atopického) typu přecitlivělosti •parazitární choroby •jiné onemocnění (imunodeficitní, autoimunitní a další) žNormální hodnota IgE nevylučuje možnost alergického postižení žSnížení hladiny IgE •nemá podle současných znalostí žádnou diagnostickou hodnotu •Hladiny IgE jsou výrazně závislé na věku žHladinu specifického IgE (tj IgE namířeného proti konkrétnímu alergenu) žELISA nebo RIA. ž žVyšetření je indikováno zejména v případech, kdy u pacienta není možno provézt kožní testy časné přecitlivělosti • •při kožním ekzému •příliš nízkém věku pacienta •nebezpečí závažné anafylaktické reakce u silně senzibilizovaného pacienta. ž žParaprotein, gamaglobulinémie ždalší laboratorních vyšetření: ž neobjasnitelná vysoká sedimentace erytrocytů pacienta §vysoká hladina jediné třídy Ig při normálních nebo snížených hladinách ostatních tříd žPro stanovení diagnózy myelomu je nutné provézt další laboratorní vyšetření: ž žSternální punkce: §nachází se zvýšený počet plazmatických buněk, často abnormální morfologie (myelomové buňky) §imunologické vyšetření většinou prokazuje zvýšenou hladinu té třídy Ig, v níž je přítomen paraprotein, zatímco u jiných tříd nacházíme imunoparézu – snížení hladin dané útlakem kostní dřeně §v krvi je přítomna anémie, někdy i leukopenie a trombocytopenie §v séru můžeme nalézt hyperkalcémii §zvýšenou hladinu beta – 2 mikroglobulinu §na RTG skeletu, zejm. plochých kostí nacházíme ostře ohraničená osteolytická ložiska. ž žKryoglobuliny ž žSchopnost srážení při teplotách nižších než je teplota těla žklinicky němé nebo závažné klinické obtíže: §poškození funkce ledvin §vaskulitida §chladová kopřivku ž Kryoglobulinémie často doprovázejí další imunopatologické stavy: §paraproteinémie §autoimunitní choroby §chronická hepatitida C žPři vyšetření přítomnosti kryoglobulinu je nutno zajistit takový transport krve, aby teplota neklesla pod 37˚C ž ž žNejčastější vyšetření: hladina (CRP) fyziol. hladina velmi nízká (pod 10mg/l), žpři zánětech stoupá až do hodnot stovek mg/l žzjišťování hladin jiných proteinů a.f.: žalfa – 1 – antitripsinu, orosomukoidu, ceruloplasminu, sérového amyloidu A a dalších - menší význam. ž žjednoduchá radiální difuze, turbidimetrie nebo nefelometrie ž žHladinu CRP více zvyšují žzáněty bakteriální než virové. Se zvýšením CRP se setkáváme i při §záněty neinfekčního charakteru §při infarktu myokardu §v pooperačním období §U revmatických chorob: např. v akutní fázi revmatoidní artritidy jsou vždy hladiny CRP výrazně zvýšeny, na druhé straně u systémový lupus erythematodes nacházíme pouze minimální zvýšení CRP. ž ž žsnížení hladin těchto složek může vést k různým chorobám. žNejznámější je deficit alfa – 1 – antitripsinu §vede ke vzniku plicního emfyzému §k postižení jater žNízkou hladinu ceruloplasminu nacházíme u Wilsonovy choroby projevující se jaterními a neurologickými příznaky způsobenými depozicí mědi v tkáních. žZvýšení hladin jedn. složek k. systému (C3 a C4) žMůže být odrazem zánětlivé aktivity žSnížení hladin složek §vrozenou poruchou tvorby jednotlivých složek (např. u C4 jsou heterozygotní deficity velmi časté) §zvýšenou spotřebou k.s. při aktivaci komplexy Ag-Ab (záněty, akutní stádium systémových imunokomplexových vaskulitid) ž žVyšetření složek: jednoduchá radiální imunodifuze, turbidimetrie a nefelometrie. ž žpodezření na defekt některé složky klasické cesty aktivace k.s. ž test CH50 žpodezření na defekt alternativní složky test AH50 žpodezření na hereditární angioedém ž ž(vrozený nebo získaný deficit inhibitoru C1 složky komplementu- C1- INH) §se vyšetřuje koncentrace C1 – INH v séru §funkční test aktivity tohoto inhibitoru. § § § §Průkaz přítomnosti autoprotilátek má velmi vysokou hodnotu při diagnostice autoimunitních chorob § v současné době se jedná o jistě stovky různých popsaných autoprotilátek, které je možno vyšetřovat §přesto bývá sortiment vyšetřovaných protilátek prováděný většinou laboratoří úzký § §Důvody: §obtížnost průkazu některých autoprotilátek §nízká výpovědní hodnota prokázané autoprotilátky §některé autoprotilátky mohou mít velkou diagnostickou hodnotu, přesto nejsou příčinou vzniku konkrétního autoimunitního onemocnění §mnohé autoimunitní choroby jsou totiž způsobeny autorektivními T – lymfocyty (jež je velmi těžké prokazovat) a přítomnost autoprotilátek bývá pouze doprovázejícím epifenoménem ž žNapř. u Hashimovy tyreoiditidy §nacházíme při laboratorním vyšetření protilátky proti tyreoglobulinu nebo mikrozomům štítné žlázy. ž žje autoprotilátka proti konstantní části molekuly IgG. žnepřímá aglutinace (latex-fixační test) nebo ELISA žJe diagnostickým znakem ukazujícím na onemocnění revmatoidní artritidou. (Asi 20% nemocných s klinicky zřejmou revmatoidní artritidou nemá s revmatoidním faktor prokazatelný; pak se mluví o séronegativní revmatoidní artritidě). žDalší revmatické choroby: žsystémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom žjiná onemocnění: žchronická hepatitida, subakutní bakteriální endokarditida a další. ž žS nízkými titry revmatoidního faktoru se můžeme setkat u starších osob, ačkoli tito lidé netrpí žádnou z uvedených chorob. žnepřímá imunofluorescence žSubstrát pro vyšetření: žbuňky tkáňových linií, řezy živočišnými tkáněmi (krysí játra). žNález antinukleárních protilátek je důležitý diagnostický test §systémový lupus erythematodes (SLE), §u nemocných s některými jinými revmatickými chorobami (revmatoidní artritida, sklerodermie, Sjögrenův syndrom), §pacientů s chronickou autoimunitní hepatitidou atd §u zdravých, zejména starších lidí - nízké titry ANA žPodle obrazu při imunofluorescenci můžeme odlišit několik typů antinuklaárních Ab žhomogenní, granulovaný, periferní a nukleolární žjednotlivé typy mají vazbu k určitým chorobám. Je též možno blíže specifikovat, proti kterým Ag jádra jsou protilátky namířeny : §proti dvouvláknové (nativní) DNA, §Histonům žTato bližší specifikace ANA opět umožňuje přesnější stanovení diagnózy. žAntimitochondriální Ab jsou ukazatelem primární biliární cirhózy žnepřímá imunofluorescence na řezech zvířecími ledvinami, jejich přítomnost se projeví fluorescencí ledvinných kanálků. žProtilátky proti antigenům štítné žlázy ž proti tyreoglobulinu a mikrozomální peroxidáze u nemocných s Hashimotovou tyreoiditidou, méně často u jiných postižení štítné žlázy vazbou na receptory pro TSH (tyreotropní hormon) je příčinou Graves- Basedowovy choroby - RIA testy. žProtilátky proti hladkému svalstvu §u nemocných s chronickou autoimunitní hepatitidou, §při akutních hepatitidách §u zdravých lidí žProtilátky proti bazální membráně glomerulů glomerulonefritida, zejména rychle progredující forma. žProtilátky proti acetylcholinovému receptoru neuromuskulární ploténky myastenia gravis žJejich průkaz je obtížný - metodiky RIA. žPro stanovení diagnózy m.g. není jejich průkaz většinou nutný. žProtilátky proti cytoplazmě granulocytů (ANCA) ž ždiagnostikým znakem pro Wegenerovu granulomatózu ž Typy ANCA §c – ANCA (cytoplazmatická ANCA, protilátky proti granulocytární proteináze 3), nález je pro Wegenerovu granulomatózu poměrně specifický §p – ANCA (perinukleární ANCA, protilátky proti leukocytární myeloperoxidáze) žvyskytují se: ž u rychle progredující glomerulonefritidy žu některých typů systémových vaskulitid (polyarteritid nodosa, Churgův – Straussův syndrom) §x- ANCA, která bývá pozitivní u nemocných s colitis ulcerosa ž žAb proti retikulinu a endomysiu hladkého svalstva žu nemocných s celiakií žs kožní chorobou dermatitis herpetiformis (Dühring) ž žPři těchto onemocnění má význam i stanovení třídy, v níž je uvedená autoprotilátky žIgA svědčí o aktivitě zmíněných chorob. žV období remise autoprotilátky AgA postupně mizí, IgG autoprotilátky přetrvávají, někdy až celý život. ž žObdobný diagnostický význam má i vyšetření Ab proti gliadinu, což je jedna z frakcí bílkoviny obilných zrn – lepku (glutenu) ž žAb proti erytrocytům se vyšetřují přímým a nepřímým Coombsovým testem, indikací je podezření na hemolytickou anémii žDalší vyšetření: žchladové aglutininy a chladové hemolyziny, jež vyvolávají aglutinaci a hemolýzu v závislosti na teplotě, při níž reakce probíhá. žAntitrombocytární Ab žu některých nemocných s autoimunitní idiopatickou trombocytopenickou purpurou ž Protilátky proti granulocytům žautoimunitní granulocytopenie žVyšetření: provádí se na hematologických nebo transfúzních odděleních. ž žprotilátky proti parietálním buňkám žaludku ž u atrofické gastritidy a perniciózní anemie žprotilátky proti beta buňkám pankreatu žu diabetes mellitus, inzulin – dependentní diabetes ž protilátky proti nadledvinkám žu autoimunitní adrenalitidy žpříčně pruhovanému svalstvu a mnoha dalším tkáním nebo orgánům. ž žKlinický přínos těchto vyšetření je v současné době omezený, žstále však probíhá intenzivní výzkum, snažící se nalézt diagnosticky cenné autoprotilátky, žvýznam: §pomohly by v laboratorní diagnostice autoimunitních chorob, §stanovily by pravděpodobnou závažnost postižení, prognózu či pravděpodobnou odpověď na léčbu. ž žMá většinou význam pouze při monitorování zánětlivého procesu žzvýšení §v subakutním, §chronickém §rekonvalescentním stadiu různých zánětlivých procesů žOmezený význam pro diagnózu IK chorob ž u nemocných s těmito chorobami je možno nalézt poměrně často normální hladiny IK §Pro diagnózu IK postižení mnohem důležitější průkaz deponovaných IK v postižených tkáních - přímá imunofluorescence žVyšetření subpopulací lymfocytů žPokles jedné nebo více lymfocytárních subpopulací žmá význam: §při diagnostice nemocných s podezřením na primární nebo sekundární imunodeficity §Provádí se: imunofenotypizace leukémií a lymfomů – tj exprese různých antigenů na maligních buňkách - můžeme určit z jaké vývojové linie a z jakého vývojového stupně maligní buňky pocházejí žNejčastěji vyšetřované lymfocytární subpopulace při im.vyšetření žCD3 T-lymfocyty 60-80% žCD4 Th – pomocné buňky 35 – 60% žCD8 Tc – cytotoxické 15 – 35% žCD19 B-lymfocyty 10 – 20% žCD16 NK-buňky 8 – 18% žflowcytometrie ž žVyšetření funkčních vlastností lymfocytů ž má klinický význam pouze při diagnostice závažných imunodeficitních stavů žvyšetření fagocytárních schopností polymorfonukleárních granulocytů žu pacientů s podezřením na defekt fagocytárních funkcí, zejména primární.