KLINICKÁ BIOCHEMIE
Endokrinní systém
Reprodukční medicína
RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D.
plinhart@med.muni.cz
2018
Obsah přednášky
• Endokrinní systém
o regulace a mechanizmus účinku hormonů, žlázy s vnitřní sekrecí
o fyziologie a endokrinopatie
➢ štítná žláza
➢ reprodukční endokrinologie
o biochemická stanovení
o kazuistiky
• Reprodukční medicína
o těhotenství
o prenatální diagnostika
o neonatální diagnostika
o vrozené poruchy a vybrané dědičné choroby
Endokrinní systém
• řecky: endon – uvnitř, krinein – vylučovat
• vznik hormonů, žlázy z vnitřní sekrecí
• koordinace funkce buněk v rámci tkáně
• udržení homeostázy, regulace MTB, růstu a reprodukce jedince,
odezva organizmu na stres na nociceptivní podnět (poranění,
infekce atd.)
• pomalejší regulace dlouhodobého charakteru
• odpověď na endokrinní stimul během minut až hodin
• kooperace s nervovou soustavou
Endokrinní systém
• hormon = chemický messenger transportovaný v tělních
tekutinách
• pleiotropismus = 1 hormon více účinků v různých tkáních, více
hormonů se účastní na modulaci jedné fce
• endokrinní, parakrinní a autokrinní působení
• lokální a generalizované účinky
Endokrinní systém
Typy hormonů dle způsobu účinku
• regulační – ovlivňují jiné endokrinní žlázy (liberiny hypotalamu,
tropní hormony předního laloku hypofýzy)
• s přímým účinkem na tkáně (inzulín, thyroxin)
• působící lokálně (endotelin)
• katabolické (kortizol, thyroxin, parathormon, thyreokalcitonin,
glukagon)
• anabolické (androgeny, estrogeny, gestageny, inzulín, STH)
Endokrinní systém
Typy hormonů dle chemické struktury
• hydrofilní - AA a jejich deriváty, peptidy a proteiny
• hydrofóbní - steroidy a thyreoidní hormony
AA a aminy Peptidy a proteiny Steroidy
adrenalin ACTH, TSH, ADH glukokortikoidy
(kortizol)
noradrenalin kalcitonin, EPO, ANG mineralkortikoidy
(aldosteron)
dopamin FSH, STH, LH, PTH estrogeny
thyreiodní hormony inzulín, glukagon progesteron
gastrin, sekretin testosteron
oxytocin, prolaktin kalcitriol
Endokrinní systém
Hydrofilní hormony
• obvykle syntetizovány jako velké prekurzory, skladovány intracelulárně
• krátký poločas života (s, min)
Endokrinní systém
Hydrofilní hormony
• peptidové hormony - kódované specifickými geny
• syntéza katecholaminů – z Tyr (Kde?) dřeň nadledvin
Endokrinní systém
Hydrofilní hormony
• ukončení neurotransmise je
podmíněno reuptakem katecholaminů a jejich následnou
intracelulární inaktivací, kterou katalyzují:
o katechol-o-methyltransferáza (COMT)
o monoaminooxidáza (MAO)
Pozn. inhibitory MAO se používají pro léčbu deprese či Parkinsonovy choroby
Endokrinní systém
Hydrofóbní hormony
• thyroidní hormony
• steroidní hormony (z cholesterolu procesem steroidogeneze) –
zánět, stres, MTB kostí, kardiovaskulární fce, reprodukce, chování,
nálada, emoce
CHL
aldosteron
vit. D3
kortizol
testosteron
kys. cholová
Molekuly odvozené od cholesterolu
Endokrinní systém digitoxin
(ouabain)
Endokrinní systém
Hydrofóbní hormony
• z b. se uvolňují bezprostředně po dokončení syntézy
• nejsou ukládány do zásoby, ale v případě potřeby se zvyšuje jejich
syntéza
Stimulace syntézy steroidů
Steroid Signál ↑syntézu
progesteron, testosteron LH
estradiol FSH
kortizol,
dehydroepiandosteron
ACTH
aldosteron ANGII/III
kalcitriol PTH
Endokrinní systém
Stimulace syntézy steroidů
Endokrinní systém
Stimulace syntézy steroidů
• receptor aktivovaný hormonem aktivuje adenylátcyklázu nebo
přímo Ca kanál
• Ca kanál může být stimulován nepřímo přes PI cyklus
• ↑ cAMP → aktivace proteinkinázy → ↑ hydrolýza esterů a CHL
(cholesterolesterhydroláza)…↑ transport CHL do mt
• ↑ c Ca2+ a fosforylace proteinů → aktivace cholesteroldesmolázy
→ štěpení postranního řetězce CHL → pregnenolon
• syntetizovaný hormon → do extracel. prostoru a krví putuje do
cílové tkáně (orgánu)
Endokrinní systém
Stimulace syntézy steroidů
Endokrinní systém
Přenos informace
• signální kaskáda
Formy transdukce signálu
• receptory na membráně, v cytoplazmě, v jádře
• interakce ligand – receptor (obvykle integrální protein
membrány), uvnitř buňky se tvoří druhý posel (cAMP, cGMP,
DAG, Ca2+, IP3), ireverzibilní
• fosforylace – kinázy, zasaženými místy na enzymech jsou Ser,
Thr a Tyr, terminace přenosu informace – proteinfosfatázy,
reverzibilní
Endokrinní systém
Povrchové receptory
• aktivace enzymů a biochemických pochodů = akutní účinky →
změna konformace (aktivní vs. neaktivní) – otevření kanálu
• kovalentní modifikace nebo degradace receptoru na membráně
(down-regulation)
Intracelulární receptory
• ovlivnění genové exprese = pozdní účinky→ trofické (buněčný růst
a buněčné dělení), genomové (syntéza nových proteinů - př.
receptor) (up-regulation)
Endokrinní systém
Hydrofóbní hormony
• v krvi jsou transportovány z velké části navázané na plazmatické
bílkoviny (albumin, transkortin (CBG), SHBG, ABP, TBG), malá část
steroidních hormonů je v plazmě ve volné formě
• dlouhý poločas života (hod)
Endokrinní systém
Interakce steroidních a thyroidních hormonů s receptory
• aktivace promotorů cílových genů (TF) a spuštění transkripce - pomalý
nástup účinku, ale dlouhodobý charakter
• transkripce genů kódujících polymerázy – větší nabídka enzymů pro
transkripci
•intracelulární receptory mají několik fčních domén
1. aktivační doména – aktivuje cílové geny
2. DNA-vazebná doména – k ní se váže receptor k DNA (struktura Zn
prstu)
3. doména pro dimerizaci receptoru – receptor je aktivní pouze ve formě
dimeru
4. doména pro vazbu hormonu
Endokrinní systém
Regulace
• 3 úrovně kontroly
Endokrinní systém
Vedení
signálu
Jednoduchá
endokrinní
dráha Jednoduchá
neurohormonální
dráha
Jednoduchá
neuroendokrinní
dráha
Endokrinní systém
Regulace
• běžně na základě ZV = odpověď buňky na signál (hormon) zpětně
ovlivňuje zdroj signálu (endokrinní žlázu)
a) endokrinní žláza
b) hormon
c) metabolické změny vyvolané hormonem
d) receptor pro hladinu hormonu nebo složení krve
e) spojení mezi receptorem a žlázou
Základní účinky hormonů při regulaci jsou
• konfigurační změny enzymů (alosterické mechanismy)
• útlum nebo stimulace enzymu
• změna množství substrátu
Endokrinní systém
Regulace
• hladiny hormonů cirkulujících v krvi jsou důsledně kontrolovány třemi
homeostatickými mechanizmy:
o Když jeden hormon stimuluje produkci druhého, druhý potlačuje
produkci prvního. Př. FSH stimuluje uvolňování estrogenů z vaječníku
folikul → vysoká úroveň estrogenu naopak potlačuje další produkci
FSH.
o Protichůdné dvojice hormonů. Př.: ↑ c inzulínu dojde ↓ hladiny glu,
glukagon stimuluje játra k odbourávání glykogenu.
o Hormonální sekrece jednoho hormonu se ↑ (↓) působením druhého
hormonu, jehož c se ↓ (↑). Př.: stoupající c Ca2+ v krvi potlačuje
produkci PTH, nízká c Ca2+ ho stimuluje.
Endokrinní systém
Negativní zpětná vazba
• ZVNJ – např. c inzulínu v krvi se ↑při vzestupu c glu – při zvyšování
glykémie (alimentární (hyper)glykémie, po sladkém jídle). Pokles
glykémie naopak tlumí vylučování inzulínu buňkami LO
• ZVNS - např. hormony ŠŽ a hypofyzární thyreotropin - původní signál
odpovědí ztlumen
Endokrinní systém
Pozitivní zpětná vazba
• např. působení oxytocinu při porodu - dojde k odpovědi zesilující
původní signál
• nástup kontrakcí při porodu (Fergusonův reflex = neuroendokrinní
reflex), při kojení stahy svalstva kolem mléčné žlázy, chování
• oxytocin způsobuje nervový impuls, který stimuluje hypothalamus produkce
dalšího oxytocinu, což vede ke zvýšení tlaku na děložním
čípku
• placenta – produkce PG (stimulace i oxytocinem) a ↓
progesteron/estrogeny → kontrakce
Endokrinopatie
Endokrinní porucha
• Centrální úroveň (hypotalamická / hypofyzární)
• Periferní úroveň (dysfunkce periferní žlázy)
• Receptorová / postreceptorová úroveň (necitlivost cílové tkáně na
působení hormonu)
Projevy endokrinopatií
• Lokální – výsledek lokálního poškození nebo expanze (nádor, zánět…)
• Systémové – výsledek hormonální tvorby pro danou endokrinopatii
o Hypofunkce
o Hyperfunkce
Endokrinopatie
Mechanismus vzniku
1. Primární - deficit hormonu
• destrukční proces postihující žlázu nebo porucha syntézy
o hereditární - genetický defekt
o získaný - infekce, infarkt, komprese tumorem, autoimunita (většinou
hypersenzitivita II. typu)
2. Sekundární - nadbytek hormonu
• autotopická sekrece – tumor (adenom), imunopatologická
(hypersenzitivita V. typu - stimulace antireceptorovými Ig)
• ektopická sekrece = jinde - tumor
• exogenní (iatrogenní) – terapeutická nutnost
3. Terciární - rezistence k hormonu
• abnormální hormon
• protilátky proti hormonu nebo
Endokrinopatie
Příklad hyperfční poruchy (kůra nadledvin)
Adrenogenitální syndrom
• vrozený (AR) defekt enzymů MTB glukokortikoidů (v 95 %
případů deficit 21-hydroxylázy)
• kompenzatorní ↑ ACTH stimuluje produkci androgenů (DHEA a
androstendionu), které jsou v periferii konvertovány na
testosteron (virilizace u dívek a nadměrná maskulinizace a
infertilita u chlapců)
Endokrinopatie
Adrenogenitální syndrom
Štítná žláza
Fce
• ↑ metabolické aktivity tkání –↑ aktivity
Na+/K+ ATPázy, ↑ spotřeby O2 a ↑
produkce tepla
• pozitivní vliv na růst a vyzrávání tkání
• ↑ lipolýzy a resorpce glycidů z GIT
• ↑ exprese adrenergních receptorů např.
na myokardu
• v prenatálním vývoji důležitá při vývoji
skeletu (STH), nervového systému
Štítná žláza
• thyroxin (T4) – hlavní, fce: MTB, růst a vývoj
• trijodothyronin (T3) – 10x biologicky aktivnější
• vazba na nukleární receptory → ↑ exprese řady MTB enzymů
Syntéza thyroidních hormonů
• z Tyr vázaném v thyreoglobulinu ŠŽ
• počáteční krok je transpost jodu do folikulárních b. ŠŽ – jodidová
pumpa (c jodu vně b. je 25x < uvnitř b.)
Štítná žláza
Syntéza thyroidních hormonů
Štítná žláza
Kontrola syntézy a sekrece
• thyreotropin (TSH) (KDE?) adenohypofýza
• ↑ aktivity jodidové pumpy
• stimulace endocytózy jodovaného thyreoglobulinu a následnou
sekreci prooteolýzou uvolněného T3 a T4
• produkce TSH je stimulována TRH (KDE?) hypothalamus a regulováná
NZV thyroidními hormony
Transport thyroidních hormonů krví
• 99,9 % T4 je vázáno na plazmatické bílkoviny
• T4 je převážně transportován TBG s afinitou pro T4 10x > pro T3
• další transportní proteiny: thyroxin vázající prealbumin, albumin
• v periferiích je částečně T4 dejodován na T3
Štítná žláza - endokrinopatie
Thyreopatie
• onemocnění ŠŽ tvoří kolem 90 % všech endokrinopatií
• postihuje 5 – 7 % české populace, ženy jsou postiženy 4 – 6krát
častěji než muži
• hlavní příčiny tyreopatií:
o nedostatek jódu a přítomnost strumigenů v potravě (látky
narušující vstřebávání a organifikaci jódu), infekční nemoci,
tumor, ozáření krku, traumata, genetická predispozice, vrozené
poruchy receptorů a enzymů …
Eufunkční struma
• zvětšení ŠŽ
Hypofce
Kretenismus
• v dětství (i plod i utero) – deficit jódu, v dospělosti myxedém
Štítná žláza - endokrinopatie
Hypofce Hyperfce
Bazální MTB
obrat
↓ ↑
Senzitivita na
katecholaminy
↓ ↑
Znaky rysy myxedému, hluboký
hlas, útlum růstu (v dětství)
exoftalmus, pomalé mrkání
c CHL ↑ ↓
chování mentální retardace,
bradypsychismus,
somnolence
neklid, iritabilita, úzkost,
hyperkineza, neschopnost
odpočívat
KVS ↓ srdeční výdej
bradykardie
↑ srdeční výdej
tachykardie a palpitace
GIT obstipace, ↓ chuť k jídlu diarhea
další lomivá a suchá kůže,
intolerance chladu, ↓
pocení
tenká a lesklá kůže,
intolerance tepla, ↑ pocení
Štítná žláza - endokrinopatie
Hypofce
Hashimotova tyreoitida
• autoimunní
• defekt fce supresorových T
lymf, Th lymf pak stimulují
B lymf k tvorbě protilátek
(Tg Ab, TPO Ab, TSH-R
(block) Ab) proti antigenům
ŠŽ
• lymf uvolňují cytokiny,
rozvoj zánětu a destrukce
ŠŽ
Štítná žláza - endokrinopatie
Kazuistika
• autoimunní hypothyreóza
• atlet - biologický pas
• substituce - L-thyroxin
Štítná žláza - endokrinopatie
Hyperfce
Hypertyreóza (tyreotoxikóza)
– např. Graves-Basedowova
nemoc
• autoimunitnní
• tvorba abnormálního
stimulátoru (TSHR(stim)Ab),
který se váže
na TSH receptory a aktivuje
adenylácyklázu, což
vyvolává hypersekreci
tyreoidních hormonů
• u mladších žen (5:1)
Štítná žláza
• thyreokalcitonin - ↓ c Ca2+ a PO4- v krvi jejich ukládáním do kostí
(proti PTH)
• kalcitriol (játra, ledviny- vliv PTH) – aktivní forma vit. D, ↑ tvorbu
Ca vázajícího proteinu = zvýšení plazmatické hladiny Ca vázaného
ze střeva, ↑ reabsorbce PO4- v ledvinách (proti PTH) - kvalita kostí
a imunitní systém
• VDR – v mnoha tkáních, vit. D ovlivňuje transkripci stovek genů
• další fce vit. D - preventivní a terapeutické v souvislosti s
nádorovými a autoimunitními chorobami (T1DM), T2DM, KVS a
infekční choroby, neuropsychiatrické poruchy, HT a preeklampsie
Příštítná tělíska
Fce
• čtyři tělíska v „rozích“ štítné žlázy
• regulace hladiny ionizovaného Ca - reaguje na nízké hladiny
PTH
• ovlivňuje b.
o ledvin –↑ reabsorpce profiltrovaného Ca2+, ↓ reabsorpce PO4-,
↑ tvorby vitaminu D3
o kostí – uvolnění mobilizovaného Ca2+, aktivace osteoklastů
o střev – ↑ absorpce Ca2+
Příštítná tělíska
parathormon (PTH)
• ↑ c Ca2+ v krvi (z kostní tkáně), stimuluje tvorbu kalcitriolu
• ↑ vyplavování HPO4
2-
Příštítná tělíska
Poruchy fce
• primární poruchy – poruchy vlastní žlázy
• sekundární poruchy – způsobené změnami koncentrace
vápenatých iontů v důsledku jiných chorob
• poruchy reaktivity tkání pseudohypoparatyreoidismus
1. Hypofce
Hypoparatyreóza
• způsobuje hyperfosfatémii a hypokalcémii (s tím je spojena
tetanie), psychické poruchy
• primární – chirurgické odstranění, autoimunitní poškození
• sekundární – např. zvýšený příjem nebo zvýšená produkce vit.
D
Příštítná tělíska
Poruchy fce
2. Hyperfce
Hyperparatyreóza
• primární - příčinou je hyperplazie nebo adenom,
hyperkalciurie, úbytek kostní hmoty
• sekundární – příčinou je porucha , kt. snižuje koncentraci
ionizovaného Ca v plazmě a tk. moku, hypovitaminóza vit. D,
chronické selhání ledvin (nedostatečné vylučování fosfátů) osteodystrofie,
hyperfosfatémie
Biochemie Ca2+
↓Ca2+
• Hypoparatyreóza (↓PTH, ↑HPO42-)
• Vitamin D3 deficience (↑PTH, ↓HPO4
2-)
• Pankreatitida
• Chronické selhání ledvin (↑PTH, ↑ HPO4
2-)
• Malnutrice (↑PTH, ↓Mg2+)
↑Ca2+
• Primární hyperparatyreóza (↑ PTH, ↓ HPO4
2-)
• Vit. D3 intoxikace (↓PTH, ↑ HPO4
2-)
• Insuficience kůry nadledvin (kortizol inhibuje resorpci Ca2+ ve
střevě)
• Malignity (ca prsu, bronchogenní ca, myelom) - (PTHrP, IL-6
nebo jiný cytokin)
• Imobilizace
• Sarkoidóza (tvorba 1,25-OH-D3 vit. v makrofázích)
Biochemie - endokrinopatie
Vyšetřovací metody
Bazální koncentrace
• Bazální plazmatické hladiny
• Diurnální dynamika hormonů
• Další cykly
• Koncentrace v moči
• Hormonální metabolity – močové a plazmatické
• Nepřímé hodnocení – měření MTB odpovědi (inzulín … glykémie
apod.)
Funkční testy
• stimulační
• inhibiční
Zobrazovací metody (SONO, CT, MRI atd.) a další (endoskopie atd.)
Biochemie - endokrinopatie
Bazální plazmatické hladiny
• jednorázové stanovení
Analyt Hormon, onemocnění
Na+, K+ aldosteron, kortizol, ADH, natriuretické peptidy, inzulín
Ca2+ PTH, vit. D, (kalcitonin)
FGP (glykémie) inzulín, glukagon, kortikoidy, STH, katecholaminy
CHL hypotyreóza, Cushigův sy
Biochemie - endokrinopatie
Plazmatické hladiny a diurnální
variabilita
• jednorázový odběr je u většiny
hormonů dostatečně validní
• hormony s diurnální variabilitou
(kortizol, STH) – opakované měření
v průběhu 24 h období (intervaly 4 -
6 h)
Kortizol
• fyziologický cirkadiální rytmus s
typickým nočním poklesem o více
než 50 % max. hodnot
Biochemie - endokrinopatie
Další hormonální cykly
• menstruaní cyklus – cyklické změny LH, FSH, estrogenů a
progesteronu
• odběry načasovány dle fází cyklu
Biochemie - endokrinopatie
Koncentrace v moči
• osmolarita/diuréza
o vodní diuréza – diabetes insipidus centralis/renalis, psychogenní
polydipsie
o osmotická diuréza – glykosurie (komp DM), kalciurie (hyperPTH,
kostní metastázy, sarkoidóza), natriurie (Addison sy)
• 24 h sběr moči
• alternativní metoda stanovení hormonů s výraznou cirkadiální
dynamikou (aldosteron) nebo pulzní sekrecí (katecholaminy)
Biochemie - endokrinopatie
Hormonální metabolity – plazmatické a močové
• př. C peptid
o vedlejší produkt při syntéze inzulínu
o dlouhý poločas a není degradován z portální krve játry → vyšší
plazmatické c → snazší stanovení
o c C peptidu reflektuje endogenní produkci inzulínu
(Diagnostické využití?) rozlišení T1DM a T2DM
Biochemie - endokrinopatie
Funkční testy
• bazální c hormonů často nedostačují pro diagnózu hypo/hyperfce
• principy
o NZV – využívá stimulaci/inhibici
o přímá stimulace/inhibice
Stimulační testy (suspektní hypofce)
• posouzení fční rezervy žlázy
Inhibiční testy (suspektní hyperfce)
• posouzení senzitivity žlázy k fyziol. inhibičním podnětů
Odběr
krve
v 0. min
Inzulín
i.v.
0,1 IU/kg
Stimulace
kontraregulačních
hormonů (STH,
ACTH, kortizol)
Odběr krve
v intervalech
hypoglykémie
FGP < 2,2 mmol/l
c STH, kortizolu
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
Inzulínový hypoglykemický test
• STH > 10 ng/ml
• P-kortizol > 18 μg/dl
•KI: DM, věk < 4 roky, !!! 10 % zdravých osob má FP
(Diagnostické využití?) Poruchy sekrece STH akromegálie
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
Test s levodopou
Argininový infuzní test
• dochází k ↑produkci STH
• bezpečnější než IHT
Clonidinový test
Metyraponový (metapironový) test
• blokace syntézy kortizolu, kortikosteronu a aldosteronu
metopironem
• NZV dochází k ↑produkci ACTH
• diagnostika Cushingova sy
GnRH test
CRH test
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
TRH test
• bazální c TSH mezi 0,1 - 0,3 mIU/L popř. 3,5 - 10 mIU/L → TRH test
• i.v., p.n., p.o. aplikace TRH evokuje odpověď TSH a PRL
• KI: gravidita
Odpověď TSH c T3 a T4 ŠŽ
c < 2 mIU/l
•OK
•↑
•↓
•začínající thyroidální autonomie, raná forma
G-B ch, terapie hormony ŠŽ
•potvrzení klinicky manifestované
hypertyreózy nebo dostatečné dávkování
hormonů při substituci
•sekundární hypotyreózu
2 – 25 mIU/l = OK •OK •vyloučení funkční poruchy
25 mIU/l
•OK
•↓
•latentní hypotyreóza, porucha využití jódu,
extrémní alimentární nedostatek jódu,
začínající stádium chronické tyreoitidy
•manifestní hypotyreóza
•
Biochemie - endokrinopatie
Inhibiční testy
Glukózový test
Test s dopaminergními látkami
Dexamethazonový test
• Cushingův sy - ↑ c GK (diagnostika po vysazení léč. preparátů a
HA – 6 týdnů před)
• princip: syntetický kortikoid – NZV na produkci ACTH a
následnou produkci GK
• overnight nebo 2 dny a podávání DEX
• sbíraná moč a stanovení U-kreatininu
•↓ c plazmatického kortizolu pod 50 % jeho bazální hodnoty hypofyzární
etiologie ACTH nadprodukce s přibližně 80%
spolehlivostí
• Falešně pozitivní – alkoholizmus, deprese, stres, gravidita …
• Falešně negativní – při hypothyreóze a chron. selhání ledvin
Biochemie - endokrinopatie
Testy na autoprotilátky
• autoimunitní thyreotitidy - 4-8x častěji u žen, orgánově specifické
protilátky
• buněčná imunita je v patogenezi rozhodující, diagnostika využívá
markery humorální imunity (jejich patogenetická role je min., asi chrání
před působením cytotox Tlym obsazením cílových antigenů)
Thyreopatie
• auto-Ab proti TSH-R – váží se na různé epitopy:
→ růst strumy
→ stimulace - G-B ch
→ inhibice – hypothyreózní idiopat. myxedém
• Ab antimikrosomální proti thyreoidní peroxidáze (TPO) – chron. lymf.
thyreoiditida, Hashimotova thyreoiditida
• auto-Ab proti Tg - nejsou patogenetické
• auto-Ab proti T3 – u 40% autoimunních thyreoiditid
Biochemie - endokrinopatie
Thyreopatie - rizikové skupiny a vyšetření
• těhotné ženy - TSH, FT4 a anti-TPO na začátku gravidity (c jódu v
krvi)
• pacientky s poruchou fertility – TSH a anti-TPO
• ženy nad 50 let - TSH 1x za 4 roky
• pacienti s jinými autoimunitními onemocněními (T1DM, celiakie
atd.) - TSH 1x ročně, stanovení anti-TPO, anti –Tg se doporučuje při
negativním nálezu 1x za 2-3 roky
• pacienti s manifestní ICHS, tachyarytmiemi - TSH 1x ročně.
• pacienti s léky či léčbou indukující tyreopatie (amiodaron,
lithium, interferony gama i další, radioterapie v oblasti krku a
hrudníku) - při léčbě každých 6 měsíců vyšetření TSH
Biochemie - endokrinopatie
Hyperthyreóza – schéma vyšetření
http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/stitna-zlaza.pdf
Biochemie - endokrinopatie
Hypothyreóza – schéma vyšetření
http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/stitna-zlaza.pdf
Kazuistika
žena
• Trombofilie – dolní končetiny
• RA: 0, bratr zemřel ve 30 letech z neznámé příčiny
• Ve 30 letech – výskyt uzlů ve štítné žláze s hyperplastickými koloidními
uzlinami, léčba: thyroidectomie
• V 31 letech – dysmotilita jícnu, dysfágie, achalázie (manometrie jícnu)
• Achalázie je jeden ze symptomů Allgrovova (Triple A) syndromu
(adrenocorticotropic hormone insensitivity, achalasia, and alacrima)
• Mutace v AAAS genu byly asociovány s Allgrovovým syndrome.
Kazuistika
žena
• Trombofilie – dolní končetiny
• RA: 0, bratr zemřel ve 30 letech z neznámé příčiny
• Ve 30 letech – výskyt uzlů ve štítné žláze s hyperplastickými koloidními
uzlinami, léčba: thyroidectomie
• V 31 letech – dysmotilita jícnu, dysfágie, achalázie (manometrie jícnu)
• V 38 letech – podezření na akromegálii (obličej, končetiny 5 cm ze 7
let), silné bolesti hlavy, změna hlasu
• Lab:
• GH 48 mU/L, norma 0-24 mU/L;
• IGF 1 725 µg/L, norma 109-284 µg/L
• MRI – hypofyzární makroadenom 14 x 10 x 9 mm
Kazuistika
Akromegálie
• Vzácná 3-5 lidí z 1 mil.
• hypersekrece růstového hormonu (GH)
• Abnormální růst akrálních částí těla i vnitřních orgánů.
• Multisystémové komplikace díky GH a insulin-like growth factor-1 (IGF-
1) - bolest, diabetes mellitus, hypertenze, srdeční selhání, respirační
selhání, onemocnění GITu.
• Příčina: často z hypofyzárního adenomu, nebo vzácně hyperplázie
hypofýzy.
• V 95 % případů jde o sporadickou příčinu
• Až u 50 % případů s nástupem v dětství bylo identifikováno genetické
pozadí (mutace v genech AIP nebo GPR101).
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
• vývoj a fce reproduktivních orgánů a sexuální charakteristiky
• neurony hypotalamu produkují peptid gonadoliberin (GnRH) →
portální krví transportován do adenohypofýzy, kde na gonadotropních
buňkách aktivuje vlastní receptory (GnRHR) a stimuluje
tvorbu gonadotropinů: FSH a LT
• GnRH, FSH a LH produkovány v pulsech, jejichž síla a frekvence je u
mužů konstantní, u žen se frekvence pulsů cyklicky mění
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
• FSH - vývoj folikulů, časná spermatogeneze
• LH - induktor ovulace, luteinizace zralých folikulů a v gonádách
stimulace produkce:
• pohlavních steroidů (zejména estrogenů: estradiolu a progesteronu)
• androgenů (zejména testosteronu) a
• nesteroidních hormonů (inhibinů, aktivinů, folistatinu)
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
FSH
• u žen - stimulace vývoje folikulu a jeho růst (příprava na ovulaci) a
podpora produkce estrogenů v ovariu
• u mužů - vazba na Sertoliho b. – podpora syntézy androgeny vázajícího
proteinu = ABP (přenos testosteronu a estradiolu z Leydig. b. do
lumen semenotvorných kanálků – místo spermatogeneze)
LH
• u žen - napomáhá finálnímu vývoji folikulu a podmiňuje ovulaci,
ovlivňuje produkci progesteronu v ováriích
• u mužů - působí na Leydigovy buňky - ovlivnění produkce testosteronu
Reprodukční endokrinologie
Transport steroidních hormonů v krvi
Testosteron a estradiol
• vazba na SHBG (globulin vázající pohlavní hormony)
• afinita SHBG k testosteronu 5x vyšší než k estradiolu
• před pubertou je c SHBG stejná u mužů i žen, v pubertě u mužů
klesá více než u žen → zajištění dostatku volných biologických
hormonů
Progesteron
• vazba na transkortin
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy muže
Testes
• Sertoliho b.
o dihydrotestosteron - většinou konverzí z testosteronu mimo testes
o 17beta-etradiol - inhibice syntézy testosteronu
o inhibin - inhibice FSH
o anti-Müllerský hormon – c AMH v seminální tekutině koreluje s
koncentrací spermií, sexuální diferenciace lidského plodu, i v ovariích
• Leydigovy b.
Testosteron
• od puberty (androsteron – od narození), i v ovariích
•↑ bazální MTB, produkci ery a svalové hmoty
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
Sertoliho b
inhibin ABP
LH
Leydigovy b
testosteron
Pohlavní žlázy muže - regulace
Endokrinopatie - muži
•↓c androgenů – výskyt s civilizační onemocnění (obezita, inzulinová
rezistence, dyslipidemie, HT, metabolický sy, DM nebo KVS choroby
• příznakem DM nebo KVS choroby je erektilní dysfunkce (časný
projev poškození endotelu … fyzické cvičení!!!)
• hypotyreóza - ↓ apetenci a oslabuje ejakulační reflex
• hypertyreóza - ↑ pravděpodobnost předčasné ejakulace a zhoršuje
erektilní funkci
• gynekomastie - prolaktin
• hypogonadismus – př. Klinefelterův syndrom – XXY
• poruchy sexuální diferenciace – pravý hermafroditismus
Reprodukční endokrinologie
Endokrinopatie - muži
Diagnostika
• AMH v séru - marker spermatogenní odpovědi při dlouhodobé léčbě
gonadotropiny u mužského hypogonadotropního hypogonadizmu
• AMH a inhibin B v séru - nedetekovatelné u pacientů s anorchií
• u centrálního hypogonadizmu jsou testikulární markery nízké - léčba
FSH vyvolává ↑AMH, léčba ↑hCG vzestup testosteronu (při postižení
jen Leydigových b → AMH a inhibin B v normě)
Reprodukční endokrinologie
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy ženy
Ovaria
• granulosové b. folikulu
o estrogeny – 17beta-estradiol, estriol – distribuce podkožního tuku,
růst kostní tkáně, vazodilatace, proliferační fáze menstruačního cyklu
o AMH - hladina souvisí s počtem vajíček
o inhibin - inhibice FSH
• b. theca interna
o androgeny (jinak v kůře nadledvinek) – aromatizace v periferii (u
postmenopauzálních žen – estron)
• žluté tělísko (u Graafova folikulu)
o gestageny - progesteron – po ovulaci, příprava a udržení těhotenství,
sekreční fáze menstruačního cyklu
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy ženy
Placenta (v těhotenství)
• estradiol, progesteron – udržení těhotenství, rozvoj mléčné žlázy
• chorionický gonadotropin (hCG) – řídí MTB a vývoj placenty
(trofoblast)
• chorionický somatotropin (hCS) – fce jako STH a prolaktin –
proteoanabolické úč.
• placentální laktogen (hPL)- má galaktogenní a luteotropní funkci,
podporuje růst plodu - lipolýzy
Reprodukční endokrinologie
• 25 – 35 dní (28)
• folikulární fáze: FSH, LH, estradiol – proliferace děložního
myometria, vaginálního epitelu a mlékovodů, aktivace receptorů
pro progesteron
• ovulace: LH
• luteální fáze (14): progesteron - vývoj acinů mléčné žlázy, přechod
do sekreční fáze (děloha)
• menstruace – po zániku žlutého tělíska ischemická fáze
• po implantaci - místo LH působí hCG placenty
Menstruační cyklus
Cykly
https://www.youtube.com/watch?v=NHWNFwJnyp8&list=PLFVeF9430LAcbLr3MgDHV7XXktzurcBIc
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
b. zona granulosa
inhibin estrogeny
LH
b. theca foliculi
androgeny
Pohlavní žlázy ženy – regulace: folikulární fáze
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
b. zona granulosa
progesteron estrogeny
LH
b. theca
foliculi
androgeny
Pohlavní žlázy ženy – regulace: před ovulací
Reprodukční endokrinopatie
Poruchy menstruačního cyklu
• dysfunkce některé z části hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy
• anatomický defekt, poruchy sexuální diferenciace, jiná endokrinní
onemocnění či multifaktoriální příčiny (syndrom polycystických
ovarií)
Anovulace
• dochází k tvorbě folikulů, ale nedochází k uvolnění vajíčka z ovaria
• příčiny
o nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající
tvorba gonadotropinů
o zvýšená hladina prolaktinu
o porucha fce ŠŽ
Reprodukční endokrinopatie
Poruchy menstruačního cyklu
Amenorea (nepřítomnost krvácení)
• poruchy délky a intenzity krvácení (včetně dysfunkčního krvácení)
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
• zjištění anamnézy, celkové a gynekologické vyšetření, případně
ultrasonografické vyšetření dělohy a hormonální cytologie,
a hormonální vyšetření z krve (tzv. hormonální profil)
• vzorek krve pro hormonální vyšetření se odebírá ve specifický den
menstruačního cyklu, při amenoree možno odebrat kdykoli
• při hormonální léčbě se odběr provádí 7. den po vysazení léků
Reprodukční endokrinopatie
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
• nejjednodušší je stanovení TSH, prolaktinu a FSH (v normě =
anatomický defekt → ↑ c testosteronu v séru = syndrom
androgenní necitlivosti), potom doplnit další vyšetření hormonů
TSH
↑ nebo ↓
Thyroidální
poruchy
Endokrinní
vyšetření
Prolaktin
↑
Hyperprolak
tinémie/
prolaktinom
hypothyr
MRI
FSH
↓
Chronická
anovulace
(PCOS,
hypotalam.
amenorea)
FSH
↑
Gonadální
dysgeneze
→Ovariální
selhání
Menopauza
Reprodukční endokrinopatie
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
Hypotalamická amenorea
• Fyz Kdy? (před pubertou)
• Pat Kdy? (rapidní ↓ hmotnosti, stres, ↑ fyz. zátěž)
Hypoandrogenémie
• snížení až ztráta libida, redukce svalové hmoty a tělesného ochlupení,
změna poměru tukové a netukové tkáně a distribuce tuku
• únava a snížení pocitu pohody (well-being), ↑riziko osteopenie a
osteoporózy
• ovarektomie, ovariální selhání, poléková: kortikoidy, estrogeny
Diagnostika
• index volných androgenů (FAI) = poměr testosteronu k SHBG x100
• výpočet biologicky dostupného testosteronu (BAT) s pomocí c
albuminu, testosteronu a SHBG a jejich asociačních konstant
Reprodukční endokrinopatie
Hyperandrogenémie
• maskulinizace, virilizace
• ovariální nebo adrenální nadprodukce androgenů - vrozené, změny
regulace produkční žlázy, nádory, změny metabolizace androgenů
nebo zvýšené aktivace receptorových mechanizmů
• příznak metabolického sy
• v 82 % PCOS
Diagnostika
• c testosteronu a DHEA
• v diferenciální diagnóze jsou nejdůležitější kongenitální adrenální
hyperplasie (CAH) a PCOS
• CAH - adrenální enzymopatie s váznoucím posledním krokem
biosyntézy glukokortikoidů, neonatální screening
Reprodukční endokrinopatie
PCOS
• 5 - 15 % žen v reprodukčním věku
• příčinou poruchy je nerovnováha v produkci mužských a ženských
pohlavních hormonů (↓ FSH … a ↑ LH → ↑ mužských pohl. hormonů)
• 2 ze 3 kritérií: menstruační dysfunkce, hyperandrogenémie a
polycystická ovaria
• → hyperandrogenémie, poruchy fertility, ↑ inzulinová rezistence
Endokrinní systém
Substituční hormonální terapie (HRT)
• pouze steroidní hormony a deriváty AA pro p.o. terapii
• klimakterický sy, estrogen deficitní sy
• KI: neléčený karcinom prsu, endometria, hluboká žilní trombóza,
těžké poškození jater
• u mužů – proč a KI?
Hormonální antikoncepce
• trend snižování estrogenů v p.o. HA, jinak gestageny nebo kombi
• p.o., topické vaginální aplikace formou vaginálního kroužku nebo
transdermální systém v podobě náplasťového preparátu, nitroděložní
atd.
Reprodukční medicína
• neplodnost muže a ženy
• oplodnění
• in vitro fertilizace
• těhotenství
• prenatální diagnostika
• neonatální diagnostika
• vrozené poruchy a vybrané dědičné choroby
Reprodukční medicína
Infertilita
• neschopnost otěhotnět po jednom roce pravidelného
nechráněného styku (u žen nad 32 let - již po půl roce)
• jedna příčina nebo kombinace faktorů
• u 10% párů není možno jednoznačně určit příčinu neplodnosti
Neplodnost
muž
žena
oba
Reprodukční medicína
Infertilita ženy
• ovariální faktor hormonální poruchy - nemohou ve vaječnících
dozrávat folikuly a nedochází k ovulaci, se zvyšujícím věkem (po 35.
roku) přirozeně klesá počet vajíček
• tubulární faktor - jedná se o příčinu sterility způsobenou uzávěrem
vejcovodů (nejčastěji u žen po prodělaných gynekologických
zánětech nebo s endometriózou) nebo nepřítomností vejcovodů
• endometrióza - přítomnost ložisek děložní sliznice mimo její
obvyklou lokalizaci (neprůchodnost vejcovodů, srůsty, poruchy IS)
• imunologický faktor - přítomné imunologické protilátky negativně
ovlivňují pohyb spermií, oplodnění a vývoj časného embrya
• genetické poruchy - poruchy v chromozomální výbavě
Reprodukční medicína
Infertilita ženy
Diagnostika
• UZ, hysteroskopie, laparoskopie, RTG
• c FSH, LH, AMH (info o množství vajíček), PRL, TSH fT4, protilátky
proti spermiím, vajíčkům a embryím, antifosfolipidové protilátky,
vyšetření buněčné imunity (NK buňky), genetické vyšetření
Léčba
Reprodukční medicína
Infertilita muže
• nízký počet spermií (oligospermie) - méně než 15 miliónů spermií na
jeden mililitr spermatu
• nedostatečná pohyblivost spermií (astenospermie) - spermie nejsou
schopny dostat se k vajíčku a oplodnit ho
• špatný tvar (morfologie) - spermie nemohou proniknout obalem vajíčka
• nepřítomnost spermií v ejakulátu (azoospermie) - příčinou je chybějící
produkce spermií nebo poruchy jejích transportu
• problémy s pohlavním stykem - může jít o potíže s ejakulací nebo
impotenci
• genetické poruchy - poruchy ve chromozomální výbavě, cystická fibróza…
• neplodnost u mužů po zánětech, operaci, úrazech, onkologické terapii…
Reprodukční medicína
Infertilita muže
Diagnostika
• spermiogram, kultivace spermatu, vyšetření integrity akrozomu spermií,
DNA fragmentace spermií
• andrologické a hormonální vyšetření, imunologické a genetické vyšetření
Léčba
Reprodukční medicína
Oplození
• oplození je splynutí dvou gamet s haploidními jádry v zygotu, kde obě
haploidní jádra splývají v jádro diploidní
• je to náhodný jev, kterékoliv vajíčko může být se stejnou
pravděpodobností oplozeno kteroukoliv spermií (aktivně putují dělohou
až do vejcovodu)
• vajíčko je schopné oplození asi v průběhu 20 - 48 hodin po ovulaci
(prasknutí Grafova folikulu, uvolnění vajíčka, které je v břišní dutině
zachyceno fimbriemi vejcovodu a dále vejcovodem putuje)
• uvolněné vajíčko je oocyt II. řádu
Reprodukční medicína
Oplození
• spermie, které se dostanou v ejakulátu do vagíny v ní mají extrémně
nepříznivé prostředí (pH = 4)
• do dělohy se dostává již jen 1/3 spermií, ty se díky vlastním pohybům
bičíku dostávají do vejcovodu
• spermie mají v ženském pohlavním ústrojí životnost asi jen 1-2 dny
• největším pravděpodobnost oplození vajíčka je tedy mezi 12.-16. dnem
28-denního menstruačního cyklu
Reprodukční medicína
Oplození
• 2 haploidní gamety → 1 diploidní zygota
• vajíčka a spermie mnohobuněčných živočichů jsou nadány schopností
vzájemného splynutí zpravidla jen v rámci téhož druhu a jsou chráněny
před možností fúze s gametami jiných druhů (speciální vrstva vně od
plazmatické membrány - zona pellucida)
Reprodukční medicína
Oplození
• dva jedinci 1 druhu
• dva jedinci 2 příbuzných druhů (osel a kůň, pes a vlk,..)
→ mezi druhovými jedinci (kvůli rozlišnosti svých chromozómových sad)
jsou často neplodní
• Institut Maxe Plancka pro evoluční antropologii v Lipsku – molekulární
genetika
• všichni dnešní lidé asi 2,5 % neandertálské DNA (výjimkou jsou původní
subsaharští Afričané a jejich potomci)
Reprodukční medicína
Oplození
• u spermií je tato specifita podmíněna jejich kapacitací - dochází ke
změnám v lipidové a glykoproteinové výbavě plazmatické membrány
spermie, ke zvýšení MTB a pohyblivosti → spermie proniká
• po proniknutí spermie do vajíčka je potřebné enzymatické narušení
corony radiaty pomocí hyaluronidázy, dále zony pellucidy, které se
uskutečňuje hydrolytickými enzymy (proteázy) uvolněnými z
akrosomálního váčku v akrální části hlavičky spermie
• dojde k fúzi plazmatické membrány hlavičky spermie a vajíčka
• jádro spermie proniká do vajíčka → zygota
Reprodukční medicína
Oplození
• vajíčko je chráněno proti polyspermii (vniknutí většího počtu spermií)
1. primární blok
• rychlá depolarizace plazmatické membrány vajíčka po fúzi s první spermií
2. sekundární blok
• polyspermie - kortikální reakce
• zvýší se koncentrace Ca2+ → aktivace exocytóza kortikálních granul do zony
pellucidy, kde dochází k modifikaci ZP3 a částečné degradaci ZP2 →
celková molekulární přestavba zony pellucidy v oplozovací membránu pro
další spermie nepropustná - fúze membrán → vnik hlavičky s jádrem
do vajíčka → zygota
Reprodukční medicína
Oplození
Reprodukční medicína
In vitro fertilizace
1. fáze – stimulace ovarií a vyvolání ovulace
• hormonální preparáty (ovariální hyperstimulační syndrom)→ ↑ tvorba a
zrání vajíček v ovariích
2. fáze – odběr oocytů
• po ukončení stimulace - odběr co nejvyššího počet vajíček (UZ, odsání
obsahu), podávání progesteronu do pochvy (příprava na zavedení
oplozeného vajíčka)
3. fáze – inseminace a inkubace oocytů
• 2 h před odebráním vajíček je odebráno sperma (selekce nejsilnější a
nejaktivnější spermie), inkubace vajíček a spermií při teplotě
37ºC…následující den se zjišťuje, zda-li jsou vajíčka oplodněna (do dělohy
zhruba za 72 h)
4. fáze – transfer embrya
• embrya přenesena do dělohy (obvykle 2 – 3)
https://www.youtube.com/watch?v=r0VUbcPP3ac
Reprodukční medicína
Těhotenství
• oplozený oocyt se začne ihned rýhovat (dělit) → vejcovodem do
dělohy (za 4-6 dnů ve stadiu moruly)
• morula → blastocysta (týden po oplození niduje):
o uvnitř embryoblast → vlastní zárodek, uvnitř embrya vzniká tzv.
zárodečný terčík, z něhož se vyvíjejí 3 zárodečné listy, které v
procesu organogeneze dávají vzniknout jednotlivým orgánům, na
konci 2. měsíce jsou vytvořeny základy všech orgánů a zárodek se
mění v plod
→ vnitřní zárodečný obal - amnion - postupně
se zvětšuje, uzavírá kolem zárodku amnionovou dutinu
vyplněnou plodovou vodou chránící zárodek před otřesy
o vně trofoblast → základ zárodečného obalu - chorin, který
později svými klky vrůstá do děložní sliznice a tvoří placentu
Reprodukční medicína
Těhotenství – MTB změny
• ↑c CHL a TAG (až o 250 %)
• na začátku gravidity – estrogeny a progesteron stimulují
hyperplazii β b. LO → anabolický stav se sklony k ???glykémii
• ve druhé polovině - stav inzulinorezistence (nalačno glykémie
nízka , po jídle déle zvýšená)
MTB plodu
• netvoří progesteron (důležitý prekurzor kortikoidů) – z placenty
• E z glu, AMK, laktát, MK, ketolátek
• v posledních týdnech před porodem (podkožní tuk, glykogen)
Reprodukční medicína
Těhotenství - ukončení
• porod začíná první dobou porodní, ve které se otvírají porodní
cesty pro průchod plodu (je provázena pravidelnými děložními
stahy). V druhé době porodní prochází plod porodními cestami a
je vypuzen z těla matky. V třetí době porodní je následně
vypuzena placenta a plodové obaly.
• Šestinedělí je období 6 týdnů po porodu, kyd se organismus ženy
vrací do původního stavu.
• Potrat (abortus) je vypuzení plodu a placenty z dělohy do 28.
týdne těhotenství. Samovolná potrat může být způsoben špatným
vývojem plodu, hormonálními poruchami atd. Potrat umělý
(interrupce) neboli umělé přerušení těhotenství je vyvolán vnějším
zásahem lékaře do 12. týdne těhotenství.
Prenatální diagnostika
• zahrnuje vyšetřovací postupy směřující k vyhledávání statisticky
významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje
hranice fenotypové variability
• umožňuje v závažných případech ukončení gravidity, u dalších je
možno v předstihu plánovat optimální perinatální péči
Rizikové faktory:
• věk matky v době porodu je vyšší jak 35 let nebo součet věku
rodičů nad 70 let
• pozitivní biochemický screening z krve matky
• ultrazvukový nález, který zvyšuje riziko přítomnosti chromozomální
aberace (nahromadění tekutiny v podkoží, nepřítomnost nosní
kůstky, srdeční vada plodu aj.)
• přítomnost chromozomální aberace v rodině
Prenatální diagnostika
- anamnéza (rodinná, osobní, gyn), vyšetření palpační a elektronické
metody,
Biochemická diagnostika
1. trimestr
• těhotenský test – c hCG - krev (RIA), moč
• krev - KO, KS, Rh faktor, protilátky proti ery, protilátky HbsAg, HIV,
syfilis, TSH
• moč – bílkovina, cukr, ketony (orientačně papírkem)
• S. agalactiae – kultivace u pochvy (před porodem)
2. trimestr – biochemický screening závažných chromozomálních vad
a defektů neurální trubice (triple test), OGTT
3. trimestr – určení zralosti plic plodu (surfaktant faktor) a detekce
ohrožení života plodu (estradiol)
Prenatální diagnostika
Rh faktor
• systém Rh, objevený Wienerem na základě pokusu s krví opice
druhu Maccacus Rhesus.
• Rh pozitivní (Rh+) a Rh negativní (Rh-)
• význam zde mají zejména antigeny C, D, E / c, d, e
• Rh pozitivní - u jedince je přítomen antigen D
• Rh negativní - u jedince bez přítomnosti D (značeno d)
• protilátky proti Rh pozitivní skupině (anti-D protilátky) se u Rh
negativného jedince nevyskytují přirozeně (narozdíl od AB0
systému), ale objeví se až v případě imunizace jedince Rh+ krví (např.
při nevhodné transfuzi nebo při inkompatibilním těhotenství)
• v ČR jsou přibližně čtyři pětiny obyvatelstva Rh+
Prenatální diagnostika
Prenatální diagnostika
Rh faktor - inkompatibilní gravidita
• první těhotenství (i přerušené) - během porodu
se Rh+ krvinky dítěte dostanou do Rh- krve
matky → vytvoří protilátky
• při dalším těhotenství, je-li dítě opět Rh+,
pronikají matčiny protilátky do krevního oběhu
plodu→ hemolýza (chudokrevnost, těžká
novorozenecká žloutenka, poškození některých
vnitřních orgánů včetně mozku) → krevní
transfúze
• do 72 hodin od narození dítěte nitrosvalová
injekce lidského Ig anti-RhO. Tím jsou
odstraněny díky Ig z krevního oběhu matky ty
ery, které obsahují Rh+ faktor plodu, tak je
odrušen podnět tvorby mateřských protilátek
proti Rh faktoru dítěte
Rh+Rh-
Rh+
Prenatální diagnostika
Ovulační test – KTERÝ HORMON SE STANOVUJE? (LH)
Těhotenský test
• test využívá monoklonální protilátky specifické k hCG v
jednokrokovém imunochromagrafickém testu k přesné detekci
hCG v hladinách blízkých nebo vyšších než je 25 IU/ml
Prenatální diagnostika
• testovací proužek obsahuje:
1) podušku obsahující myší monoklonální anti-hCG
protilátky konjugované ke koloidnímu zlatu
2) nitroceluozovou membránu obsahující testovací a
kontrolní linii
• Linie T je potažena anti-hCG protilátkami – vazba hCG
ze vzorku na konjugát protilátka-zlato ještě v polštářku
a poté putuje podél proužku - hCG se váže k vazebné
protilátce nanesené v linii T a způsobí objevení
karmínově červené linie
• Linie C je potažena kozími anti-myšími protilátkami,
které by se měly vázat na konjugát protilátka-zlato a
vytvořit karmínově červenou linii bez ohledu na
přítomnost hCG
Prenatální diagnostika
Těhotenský test
• vzorek musí být odebrán do čisté nádoby a uchováván max. 8
hodin při teplotě 15-30°C nebo 3 dny při teplotě 2-8°C
• test při pokojové teplotě - na 10 s – horizontální poloha vyhodnocení
do 2-3 minut (5), neodečítat po 10 minutách!
Prenatální diagnostika
triple test
• 16. týden
• věk, hmotnost těhotné a přesná délka
gestace, velikost plodu dle sonografie
• výpočet individuálního rizika Down sy a
NTD
• falešně pozitivní (záchyt jen 65 %)
• při pozitivitě – amnio nebo kordocentéza
(Down sy), UZ (NTD)
• skutečné postižení
• Alfafetoprotein
• Nekonjugovaný estradiol
• Choriový gonadotropin
Prenatální diagnostika
• ↓ c hCG = ↑ pravděpodobnost spontánního potratu
a doprovázejí 99 % mimoděložních těhotenství
• ↑ c hCG = vícečetné těhotenství, placentární a testikulární
nádory
+ stanovením c AFP a uE3 (↓)→ včasná diagnóza Downova sy
Prenatální diagnostika
oGGT
• gestační DM
• rizikové faktory (alespoň 2): věk nad 30 let, obezita, předchozí
porod plodu nad 4 kg, porod mrtvého plodu, opakované potraty,
pozitivní glykosurie, HT, preeklampsie či gestační DM
v předchozím těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza
• mezi 24.- 28. týdnem těhotenství (nemusí se provádět u těhotných
s nízkým rizikem – věk pod 25 let, BMI pod 25 kg/m2, negativní
rodinná anamnéza, negativní gynekologická anamnéza)
• vyšetření glykémie na lačno a následně provedením standardního
oGTT po zátěži 75 g glu, pokud samotná glykémie na lačno v žilní
plazmě není vyšší než 5,5 mmol/l
• po 2 h ≤ 7,7 mmol/l
Prenatální diagnostika
Klinická genetika
Vyšetření karyotypu plodu
• invazivní metody - amniocentéza, biopsie choriových klků, kordocentéza
• cytogenetické vyšetření - karyotypizace
• FISH – fluoresceční hybridizace in situ
o vazba denaturované sDNA se specifickou sondou
Prenatální diagnostika
Vyšetření karyotypu plodu
• AmnioPCR – genetické vyšetření plodu
o porovnání DNA markerů matky i plodu → stanovení počtu jednotlivých
chromozomů u plodu
o výsledek je následně potvrzen klasickým cytogenetickým vyšetřením
o k dispozici je v současné době vyšetření 21. chromozomu - amnioPCR,
nebo sada vyšetřující chromozomy 13, 18, 21, X a Y - tzv. multiamnioPCR
Prenatální diagnostika
Stanovení pohlaví plodu
• volné fetální DNA kolující v krvi matky
• neinvazivní s přesností ~98 %
• od 10. týdne těhotenství
• DNA plodu z venózní krve matky
• z klinického hlediska je určení pohlaví plodu důležité v případě rizika
nějaké genetické choroby vázané na určité pohlaví (např.? hemofilie)
Prenatální diagnostika
Preimplantační diagnostika
• metodu časné prenatální diagnostiky, která je vázána na techniky
umělého oplodnění, za účelem minimalizace chyby genetického vyšetření
je třeba k oplozování vajíček použít metody intracytoplazmatické injekce
spermie
• buňky pro genetické vyšetření jsou odebírány z embrya nejčastěji ve
stadiu 8 buněk nebo blastocysty
Neonatální diagnostika
Novorozenec – zvláštnosti MTB
• tlustě střevo bez bakterií → nevznikají urobilinoidy
• nadprodukce bilirubinu → novorozenecká žloutenka
• nezralé detox systémy v játrech → nekonjugovaná
hyperbilirubinémie a vyšší citlivost k exogenním škodlivinám
• imunizace z mateřského mléka - IgA
Neonatální diagnostika
Novorozenecký screening
• aktivní celoplošné vyhledávání choroby v populaci všech
novorozenců v jejím preklinickém stadiu
• princip analýzy tzv. suché kapky krve na filtračním papírku
odebrané standardním způsobem
Kritéria
• incidence 1: 50 – 100 000
• včasná diagnóza umožňuje takovou léčbu, která zásadně pozitivně
ovlivní průběh nemoci
Stanovení
• metabolitů, substrátů, enzymů, DNA, RNA, protilátky…
Neonatální diagnostika
Odběr
• odběr kapilární krve provést mezi 48-72 hod. po narození
• filtrační papírek
Krevní terčíky (o průměru 1-6 mm)
• kleště
• jednoduché razičky
• automatické razičky Velikost terčíků: obvykle
Neonatální diagnostika
Fluoroimunoanalytická metoda DELFIA
• reakce protilátka a Ag v mikrotitrační destičce, Eu = chelát
o kongenitální hypotyreóza - ↑ TSH
o kongenitální adrenální hyperplázie - ↑ 17OH-progesteron
o cystická fibróza
Neonatální diagnostika
Tandemová hmotnostní spektrometrie MS/MS
o fenylketonurie a další poruchy metabolismu AMK
o DPM mastných kyselin
o některé organické acidurie
Neonatální diagnostika
V ČR – 13 onemocnění
• kongenitální hypotyreóza
• kongenitální adrenální hyperplazie
• cystická fibróza
• dědičné poruchy látkové výměny AA
o fenylalaninu (fenylketonurie - PKU a hyperfenylalaninemie - HPA)
o větvených aminokyselin (leucinóza, nemoc javorového sirupu - MSUD)
o glutarová acidurie typ I (GA I)
o izovalerová acidurie (IVA)
• dědičné poruchy látkové výměny MK
o deficit acyl-CoA dehydrogenázy MK se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD)
o deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy MK s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD)
o deficit acyl-CoA dehydrogenázy MK s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD)
o deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (deficit CPT I)
o deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (deficit CPT II)
o deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (deficit CACT)
http://www.novorozeneckyscreening.cz/
Neonatální diagnostika
Cystická fibróza
• v zakavkazské populaci s incidencí 1: 3000 živě narozených dětí a frekvencí
přenašečů 1:25
• onemocnění multiorgánové, zasahuje různé orgány, plíce, pankreas,
trávící trakt, reprodukční orgány
• více než 30 mutací, které způsobují toto onemocnění
• porucha v transportu iontů chlóru, sodíku a vody přes apikální membránu
specializovaných epiteliálních buněk, který je regulován chloridovým
kanálem (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Protein =
CFTR)
Neonatální diagnostika
Cystická fibróza
Neonatální diagnostika
Cystická fibróza - diagnostika
• měření imunoreaktivního trypsinogenu
• diagnóza CF je potvrzena či vyloučena stanovením c chloridů v
potu, tzv. potním testem
• genetické vyšetření - deleční mutací genu produkujícího
protein CFTR (chloridový ABC transportér na buň. membráně) →
nefunkční protein
• delece 3 bp v pozici 1652 až 1655 v exonu 10 (delece phe v kodonu
508)
ancestral mutant
DNA -TAG-AAA-CCA- -TAA-CCAmRNA
-AUC-UUU-GGU- -AUU-GGUAA
-ile-phe-gly- -ile-gly-
Neonatální diagnostika
Poruchy MTB AA
• obecný patogenetický mechanizmus: akumulace toxického
substrátu
o chronická toxicita: např. Phe
o akutní toxicita: větvené oxokyseliny či isovalerát
• cíle léčby: snížený přívod příslušné aminokyseliny v potravě +
suplementace ostatních AA preparátem
Neonatální diagnostika
Poruchy β oxidace
• základní patogenetický mechanizmus:
o nedostatečná tvorba ketolátek při hladovění
o akumulace toxických acylCoA
• klinické projevy:
o obecně - hypoglykémie při hladovění
o u některých nemocí - myopatie (zvláště při delší námaze) –
kardiomyopatie
• léčba: prevence hypoglykémie při katabolických stavech
Neonatální diagnostika
Fenylketonurie a hyperfenylalaninémie
• nedostatečná přeměna Phe na Tyr → porucha syntézy
neurotransmiterů
1) deficit fenylalaninhydroxylázy
2) porucha MTB koenzymu tetrahydrobiopterinu
• asi 1:10 000
• u neléčených epilepsie, ekzém, nízké IQ
• postižené děti - světlé vlasy, modré oči, bledá pokožka, typický je
zápach moči po myšině
Terapie
• dietní – omezení příjmu Phe (vynechání přirozených bílkovin,
náhrada směsmi esenciálních AMK bez Phe)
• celoživotní, do 15 let přísná, stejně tak u žen v prekoncepčním
období a v těhotenství
Neonatální diagnostika
Fenylketonurie a hyperfenylalaninémie
Diagnostika
• pozitivní screening → potvrzena kvantitativním stanovením Phe a
Tyr v plazmě, vyšetření pterinů v moči a test s
tetrahydrobiopterinem
Neonatální diagnostika
Izovalerová acidurie
• vylučování karboxylových kyselin v moči
• neschopností organismu zpracovávat leu díky deficitu isovaleryl-CoA
dehydrogenázy
• projev – metabolická ketoacidóza → zápach zpocených nohou u pacientů,
dehydratace, neprospívání…
• léčba – prevence katabolických stavů, supl. gly a karnitin, dieta
Diagnostika
• prenatální - analýzou isovalerylglycinu v amniové tekutině a/nebo
enzymatickou analýzou v choriových klcích
• neonatální - C5 karnitin (isovalerylkarnitin nebo 2methylbutyrylkarnitin)
→ analýza acylkarnitinů v plazmě potvrzuje zvýšený C5 a analýza
organických kyselin v moči prokáže isovalerylglycin při IVA a 2metylbutyrylglycin
ve většině případů 2-MBG