Rutinní koagulační testy
Interpretace výsledků
Antitrombin
Stanovení funkční aktivity - fotometricky
princip
 1/ inkubace ředěné vyš. plazmy s nadbytkem
 trombinu
 (F Xa)
 v přítomnosti heparinu
 za vzniku komplexu
 trombin -AT-heparin
 (F Xa - AT - heparin)
 a zbytkového trombinu (F Xa)
Antitrombin
 2/ stanovení zbytkového
 trombinu
 (F Xa)
 pomocí specifického chromogenního substrátu
 end point (A)
 kineticky (A/min)
vyjádření výsledků v %
 odečet z kalibrační křivky (lin/lin závislost)
Stanovení antigenu
 - LIA, ELISA, EID
Kalibrace - antitrombin
kalibrační materiál
 komerční
vyšetření
 různých ředění výchozí kalibrační plazmy s
udanou hladinou antitrombinu
kalibrace tří…více bodová
závislost lin/lin
Antitrombin - klinický význam
klinický význam
 snížení
normální hodnoty: 80 – 120 %
vyšetření dalších ředění vyšetřované plazmy
 běžně se neprovádí
 zvýšené hodnoty bez klinického významu
(> 120%)
 jen pro event. snížení vlivu zbarvení plazmy
Antitrombin - klinický význam
snížení AT
vrozený nedostatek
získaný nedostatek
 snížená syntéza
 zvýšené ztráty
 zvýšená spotřeba (DIC, TEN, rozsáhlé operace)
 jiné příčiny (těhotenství, kontraceptiva)
D-Dimery
Specifické štěpné produkty fibrinu
marker aktivace koagulace i fibrinolýzy
metody semikvantitativní
 latexaglutinační (hemaglutinační)
 imunofiltrace
metody kvantitativní
 LIA
 ELISA
 EID
Kalibrace – LIA D-Dimery
vyšetření
 více standartních materiálů s různým hladinou D-Di
načtení kalibrace čarovým kodem
 kalibrace vícebodová
 závislost nelineární (polynom)
vyjadřování výsledků v mg/l (norma < 0,5 mg/l)
 klinický význam zvýšení
omezení – rozsah kalibrace (např. 0 - 4 mg/l)
 nutnost provedení vyšetření dalších ředění
D-Dimery - klinický význam
Zvýšení D-Di
 TEN, DIC
 poranění, po operaci
 zánět
 primární hyperfibrinolýza
 trombolytická léčba
 hepatopatie
 odvržení transplantovaných štěpů
 fyziologicky
 těhotenství, porod, menstruace, fyzická zátěž
D-Dimery - klinický význam
Zvýšení D-Di
 vysoká senzitivita testů
 nízká specifita testů
 význam má sledování dynamiky změn
Negativní výsledek přínosnější
 negativní prediktivní hodnota (96-98%)
FDP
Fibrin/fibrinogen degradační produkty
průkaz aktivace fibrinogenolýzy / fibrinolýzy
metody semikvantitativní
 latexaglutinační
 v séru
 odběr do spec. zkumavek s trombinem a reptilázou
 v plazmě
 metody kvantitativní
 LIA
 EID
Stanovení solubilního fibrinu
Komlexy FM/oligomerů s fibrinogenem, FDP
průkaz aktivace koagulace
metody přímé
 parakoagulační
 etanolgelifikační test
 protaminsulfátový test
 hemaglutinační
 LIA
metody nepřímé
 fibrinopeptid A… (ELISA)
Etanolgelifikační test
průkaz přítomnosti solubilních komplexů FM
parakoagulační test
 sledování tvorby gelu po přídavku 50%
etanolu k vyšetřované plazmě (20 °C)
Ovlivnění výsledku
 odběr (aktivace) - falešná pozitivita
 čas zpracování (do 30 min) - falešná negativita
 teplota (20 °C) -  negativní,  pozitivní
EGT - klinický význam
DIC
TEN
sepse
metastázující karcinomy
SLE
Monitorování léčby
Antikoagulační léčba
 kumariny
 PT (INR)
Antitrombotická
 UFH
 APTT (R)
 (anti Xa, anti IIa)
 LMWH
 anti Xa
 (anti IIa)
Stanovení heparinu anti Xa (IIa)
Princip: měření schopnosti heparinu katalyzovat
inhibici F Xa (IIa) antitrombinem
 inkubace ředěné plazmy s nadbytkem F Xa (IIa)
-inhibiční působení komplexu AT-heparin na F
Xa (IIa)
 měření zbytkového F Xa (IIa) po přídavku
chromogenního substrátu
 vyjádření výsledků v IU/ml (kIU/l) odečtením z
kalibrační křivky
Provádění: preventivní/ léčebné podávání LMWH /UFH
Kalibrace heparin antiXa/IIa
kalibrační materiál
 komerční (pro LMWH a/heparin)
vyšetření
 3-4 kalibrační plazmy s udanou různou hladinou
anti Xa (IIa)
kalibrace tří…více bodová
závislost lin/lin (A/min na IU/ml)
vyjadřování výsledků IU/ml (kIU/l)
Nová antitrombotika – anti Xa
Bemiparin (Zibor)
 LMWH s vyšším poměrem antiXa/antiIIa
 vyjádření výsledků IU/ml (kIU/l)
Fondaparinux (Arixtra)
 pentasacharid
 vyjádření výsledků mg/l
Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)
 přímé inhibitory F Xa
 vyjádření výsledků mg/l
Nová antitrombotika – anti IIa
Dabigatran (Pradaxa)
 Přímý inhibitor trombinu
Koagulační metoda (ředěný TT)
 set Hemoclot Thrombin inhibitors
 sledování inhibice konstantního množství
trombinu ve směsi ředěné vyšetřované plazmy a
normální plazmy
 koagulační čas je přímo úměrný koncentraci
dabigatranu
 vyjádření výsledků mg/l
Kalibrace nová antitrombotika
kalibrační materiál
 komerční pro jednotlivé léky (s výjimkou Ziboru)
vyšetření
 3-4 kalibrační plazmy s udanou různou hladinou
léku
kalibrace tří…více bodová
závislost lin/lin
 antiXa A/min na IU/ml, mg/l, mg/l ..
 antiIIa sec/ mg/l
Globální testy
Doba krvácení
Euglobulinová lýza
Analýza PFA
Trombelastografie
TGA
Konzumpce protrombinu
Doba srážlivosti
Rekalcifikační čas
Doba krvácení
Globální test primární hemostázy
měří se doba, za kterou dojde k zástavě
krvácení v místě dle možnosti standardního
vpichu nebo řezu
metoda dle Duke - standardní řez do ucha
 norma < 270 s
metoda dle Ivyho - řez na předloktí pomocí
firemních nožíků při zatažení paže tonometrem
na 40 mm Hg sloupce
 např. Surgicutt norma 120 - 480 s
Doba krvácení - klinický význam
Prodloužení DK
trombocytopenie
trombocytopatie
von Willebrandova choroba
porucha cévní stěny
afibrinogenémie
ovlivnění léky (salicyláty)
Euglobulinová lýza
Globální test fibrinolytického systému
měří se čas potřebný k rozpuštění koagula
euglobulinové frakce (EF) plazmy (norma>180min)
 příprava EF plazmy precipitací vyšetř. plazmy
za specifických podmínek (pH = 5,2)
 EF se skládá z fibrinogenu, fibrinolytických
enzymů a z protrombinu (ev. trombinu),
neobsahuje inhibitory fibrinolýzy
 rozpuštění precipitátu (zvýšením pH)
 vznik koagula EF po přídavku Ca2+
 sledování rozpouštění koagula (cca po 15 min)
Euglobulinová lýza
Ovlivnění výsledku:
odběr
 aktivace
čas zpracování
 do 30 minut
koncentrace fibrinogenu
 hypofibrinogenémie
rozpuštění precipitátu
Euglobulinová lýza
- klinický význam
zkrácení
 DIC (sekundární hyperfibrinolýza)
 primární hyperfibrinolýza
 trombolytická léčba
 cirhóza
 zvýšená duševní a tělesná zátěž
 novorozenec
prodloužení
 podezření na hyperkoagulaci
Trombelastografické vyšetření
kontinuální monitorování procesu krevního
srážení a následné lýzy v podobě grafického
záznamu = trombelastogramu
klasická trombelastografie
 sledování oscilace kyvety se srážlivou krví, ve
které je zavěšen trn připojený k indikátoru světla
rotační trombelastografie
 sledování oscilace trnu v pevné kyvetě s krví
Trombelastografie
funkční koagulační analýza
plné krve
krev aktivátor
Kontinuální
sledování pevnosti
krevní sraženiny
Trombelastografie
schopnost krevní sraženiny tvořit mechanické
spojení mezi kyvetou a trnem
rotační pohyb (kyvety nebo trnu)
 brzděný tvořící se krevní sraženinou
 je převáděn na amplitudu
 je mírou pevnosti sraženiny
záznam amplitud v čase
 trombelastograf
 symetrická křivka
 nad a pod základní linií
čas srážení (CT) [sec]
čas tvorby sraženiny (CFT) [sec]maximálnípevnost
sraženiny(MCF)[mm]
lýza
20mm
60mm
90mm
10 min
pevnostsraženiny
čas
roTEG analýza: parametry
Klinický význam TEG
 Poskytuje informaci o
 tvorbě trombinu indukované aktivací vnějšího nebo
vnitřního koagulačního systému
 obsahu fibrinogenu a trombocytů
 odpovídající polymerizaci sraženiny
 rozpouštění fibrinu
 Výhody
 jednoduchost provedení vyš. z plné citrátové krve
 dostupnost výsledku v krátkém časovém intervalu
Nevýhody
 použití k hrubé orientaci o stavu hemostázy
 zejména k akutní analýze na operačních sálech a
jednotkách intenzivní péče
Vyšetření PFA 100
kvantitativní měření primární hemostázy
zahrnující adhezi, degranulaci a tvorbu
hemostatické zátky měřené v citrátové plné krvi
sledování tvorby destičkového trombu, který
postupně vyplňuje otvor v membráně
 potažené bud kolagenem a epinefrinem
 nebo kolagenem a ADP
výsledek je čas potřebný k dosažení
kompletního uzávěru otvoru membrány
PFA - klinický význam
přeoperační screening
diagnostika vrozených a získaných
trombocytopatií
diagnostika vWF choroby (typ 1)
sledování účinnosti léčby
Trombin generační test (TGT, TGA)
Globální test hemostázy
 speciální přístroj fluorometr
 vyšetření citrátové plazmy (PPP nebo PRP)
Princip
 k vyšetř. plazmě je přidán fluorogenní substrát
 trombin vznikající aktivací koagulační kaskády
směsí PL (jen u PPP), TF a Ca2+ přeměňuje
fluorogenní substrát na fluorofor, jehož signál je
zaznamenáván fluorometrem
 při měření pacienta musí být použit trombinový
kalibrátor
Ceveron®Alpha
(Technoclone,
Medista)
Grafické znázornění průběhu TGA
• Lag Phase (iniciační fáze) [min]
čas aktivace koagulačního systému
• Peak time [min]
• Peak Thrombin (výška píku) [nM]
maximální koncentrace trombinu
• Velocity Index (Slope) [nM/min]
strmost křivky=peak thrombin / peak time
• Inactivation phase
pokles tvorby trombinu
• Area Under the Curve (AUC – plocha
pod křivkou) [nM]
celkové množství vygenerovaného
trombinu
TGT – klinický význam
vhodná metoda pro posouzení globální funkce
hemostázy
získání úplného obrazu trombotické či krvácivé
tendence u pacientů
 s vysokým rizikem trombózy
 s vysokým rizikem krvácení přínosná při
využití při monitorování léčby hemofiliků s
inhibitorem, monitorování antikoagulační léčby
Konzumpce protrombinu
vyšetření destičkové i plazmatické funkce krve
stanovuje se zbytkové množství protrombinu v
séru po vysrážení krve za standartních
podmínek
 odběr (3 skleněné zkumavky, množství krve)
 zpracování (ihned po odběru)
 4 hodiny 37 °C
 vlastní vyšetření zbytkového protrombinu v séru
 inkubace séra s Ca2+tromboplastinem
 stanovení koagulačního času po přídavku
fibrinogenu (norma > 30 s)
Interpretace základních
koagulačních testů
APTT
+PT+TT
N N N
+DK
APTT
+PT+TT
N N

+TT+ReT

heparin
N
dysfbg

+PT
N
N
+DK
APTT
+PT+TT
N N
+TT

Korekční test
Korekce
Defekt FF
VIII, IX, XI, XII
Inhibitor
ANO
NE
N
+TT+ReT

heparin
N
dysfbg

+PT
N
N
+DK
APTT
 PT
N
+TT
+ReT

Dysfbg,
játra

APTT
 PT
N
+TT
+ReT
N
Dysfbg,
játra
Defekt F VII
kumariny
APTT
 PT
N
Korekční test
Korekce
Defekt FF
II, V, VII, X,
Inhibitor
ANO
NE
N
+TT
+ReT

N
TT
 Heparin,
odběr
Dysfbg,
játra
Defekt F VII
kumariny

APTT
Prodloužené PT
v normě
deficit F VII
zahájení léčby kumariny
prodloužené
Trombinový čas
prodloužené v normě
Korekční test
částečně/bez korekce
inhibitor:
specifický
nespecifický
korekce
vrozený deficit
FF II,V,X
získaný deficit
FF II,VII,X a V v normě
( kumariny, deficit vit.K,
jater. choroby, DIC)
FF II,V, VII.X
(jater. choroby, DIC)
viz.TT
PT
Prodloužené APTT
prodloužené
Trombinový čas
v normě
Korekční test
částečně/bez korekce
inhibitor:
specifický
nespecifický
korekce
vrozený deficit
FF VIII,IX,XI,
XII,PK,HMWK
získaný deficit
(jaterní choroby, DIC)
normální
(viz PT)
prodloužené
(viz TT)
Reptilázový čas
Prodloužený TT
v normě
heparin
prodloužené
Fibrinogen
v normě
abnormální
Fibrinogen imunologicky
FDP
negativní pozitivní
abnormální
antitrombiny
(revmatoidní artritida
nebo myelom)
DIC
fibrinolýza
v normě abnormální
dysfibrinogenemie
vrozená
hypofibrinogenemie
nebo DIC
Počet trombocytů
Prodloužená DK
snížený
Trombocytopenie
zvýšený
Trombocytóza
v normě prodloužené
Fibrinogen
Funkce trombocytů
v normě abnormální
izolované
prodloužení DK
dysfunkce
trombocytů
v normě abnormální
vWF dys-, hypo-, afi-
fibrinogenemie
v normě
APTT
abnormálnívariabilní
von Willebrandova choroba„varianty“ vWF choroby
PT APTT TT
norma norma norma
 A) + trombo i DK norma
Příčiny:
 inic. DIC
 B) +DK, trombo norma
Příčiny:
 v.Willebr. choroba
 trombastenie
 jiné trombocytopatie
 C) + trombo, DK N/
Příčiny:
 trombocytopenie
 trombocytopatie
 inic. DIC
Doplňující vyšetření:
 AT
Doplňující vyšetření:
 F VIII, vWF:RCo, vWF
 funkce trombo
Doplňující vyšetření:
 počet trombo
 vyšetření funkce trombo
PT APTT TT
patol norma norma
Příčiny:
 snížení F VII
 snížení FF protrombin.
komplexu
 kumariny
 novorozenec
Doplňující vyšetření:
 F VII
 anamnéza, další vyš.
(biochem.)
 anamnéza
PT APTT TT
norma patol norma
Příčiny:
 snížení FF F VIII,IX,XI,XII
 v.Willebr. choroba
 specifický/nespeecifický
inhibitor
 novorozenec
Doplňující vyšetření:
 F VIII, IX, XI, XII
 F VIII, vWF:RCo, vWF
 průkaz inhibitoru
PT APTT TT
norma norma patol
Příčiny:
 heparin
 poruchy polymerizace
fibrinu
 dysfibrinogenémie
Doplňující vyšetření:
 reptilázový čas
 fibrinogen, FDP
 fibrinogen (EID)
PT APTT TT
patol patol norma
Příčiny:
 komplexní koag. porucha
různé geneze
 snížení FF II, V, X
 inhibitor F V
 léčba kumariny
 novorozenec
Doplňující vyšetření:
 fibrinogen, trombocyty,
FDP, D-Dimery, bioch.
 F II, V, X
 průkaz inhibitoru
 anamnéza
PT APTT TT
patol norma patol
Příčiny:
 kombinovaná
koagulopatie
Doplňující vyšetření:
 fibrinogen, FF, FDP,
biochemie
PT APTT TT
norma patol patol
Příčiny:
 heparin
 kombinovaná
koagulopatie
Doplňující vyšetření:
 reptilázový čas
 FF, fibrinogen
Interpretace výsledků
Heparin
UFH
Kumariny Defekt FF
vnitř.syst.
Defekt F
VII
Defekt FF
II,V, X
PT N, (())  N  
APTT    N 
Fbg N N N N N
TČ  N N N N