Adobe Systems Zápatí prezentace 1 Speciální patofyziologie vylučovacího systému Julie Dobrovolná Adobe Systems 1.Nefron a sběrný kanálek Adobe Systems Cortical nephron Juxtamedullary nephron Adobe Systems – Anatomie ledviny nKortikální nefrony n80%-90% nGlomeruly v oblasti vnějšího kortexu nKrátké raménko Henleyovy kličky nVybíhá pouze kouskem do dřeně nKrevní průtok v oblasti kůry je velký nOsmolarita intersticia v oblasti kůry je 300 mOsm ̶ Adobe Systems Anatomie ledviny ̶Juxtamedulární nefrony ̶Glomeruly ve vnitřní části kůry ̶ dlouhé raménko Henleyovy kličky vybíhá daleko hluboko do dřeně ̶ krevní průtok ve vasa recta ve dřeni je malý ̶Medulární intersticiální tekutina je hyperosmolární ̶Zachovává osmolaritu, udržení acidobazické rovnováhy Adobe Systems 2 Juxtaglomerulární aparát Including macula densa, extraglumerular mesangial cells, and juxtaglomerular (granular cells) cells Adobe Systems Vasa recta Charakteristika průtoku krve ledvinami: 1, vysoký průtok krve. 1200 ml / min, neboli 21 procent srdečního výdeje. 94% do mozkové kůry 2, dvě kapiláry - Vysoký hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách (asi 60 mmHg) a nízký hydrostatický tlak v peritubulárních kapilárách (asi 13 mmHg) Adobe Systems Průtok krve ledvinou a dalšími orgány Organ Approx. blood flow (mg/min/g of tissue) A-V O2 difference (ml/L) Kidney 4.00 12-15 (depends on reabsorption of Na+ ) Heart 0.80 96 Brain 0.50 48 Skeletal muscle (rest) 0.05 - Skeletal muscle (max. exercise) 1.00 - Adobe Systems Selhání ledvin = patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmínek a to při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmu Renální nedostatečnost -stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek: * infekce * operace * nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů Selhání ledvin se může vyvinout: Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální - akutní selhání je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí - chronické selhání Akutní selhání ledvin Způsobeno významným poklesem glomerulární filtrace a exkrečních funkcí obou ledvin náhle vzniklá neschopnost ledvin přiměřeně regulovat solnou a vodní rovnováhu a vylučovat metabolické odpady ê k odhadu závažnosti ê plazmatické koncentrace urey a kreatininu Fernando Liaño Adobe Systems Fáze a rizika akutního selhání ledvin * většinou náhlý pokles exkrece moči < 500 ml/den ð oligurie < 100 ml/den ð anurie * * někdy 1-2 l moči/den ð nonoligurické ASL (poškození tubulů) * Adobe Systems Časový průběh změn diurézy u selhání ledvin 1. Iniciální fáze 2. Oliguricko-anurická fáze 3. Diuretická fáze 4. Zotavovací fáze Etiologie a patogeneze u 70% pacientů s akutním renálním selháním èakutní tubulární nekróza Rozdělení: 1) prerenální azotemie 2) renální azotemie 3) postrenální azotemie Adobe Systems ̶Obecně mají společné to, že působí pokles glomerulární filtrace, ke kterému dojde náhle ̶Příčinou: - snížený průtok krve glomeruly - zvýšení tlaku v ledvinových tubulech a v Bowmanově pouzdře Adobe Systems Prerenální azotemie ̶způsobena poklesem TK s následným snížením perfúze jinak normálních ledvin ê sníží-li se TK pod pásmo autoregulace (8-11kPa) ê sníží se GFR ̶reverzibilní, jestliže je vyvolávající příčina korigována Adobe Systems Prerenální azotemie 1) selhání srdce jako čerpadla * Akutní IM * arytmie s nízkým minutovým výdejem * tamponáda perikardu 2) hypovolemie * ztráta celé krve (hemoragie) * ztráta plazmy - renální - extrarenální 3) pokles odporu v systémové cirkulaci * sepse * antihypertenzní terapie Snížení průtoku krve ledvinami nejenom snižuje množství glomerulárního filtrátu, ale může způsobit poškození ledvin z nutričních důvodů ¯ především následkem nedostatečného přívodu kyslíku Þ akutní tubulární nekróza Adobe Systems Postrenální azotemie - způsobena obstrukcí vývodných cest močových ̶močové kameny ̶benigní hypertrofie prostaty ̶tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria… ̶retroperitoneální fibróza ̶neurogenní dysfunkce Adobe Systems Renální azotemie ̶primární onemocnění ledvin ̶extrarenální nemoci - postižena určitá strukturní součást ledviny 1) nemoci cév 2) glomerulární nemoci 3) tubulární nemoci 4) nemoci intersticia 1. Vaskulární nemoci A: obstrukce ledvinných cév embolie do renální arterie bilaterální stenosa či trombóza ren. arterie trombóza renálních vén B: změněný odpor ledvinných cév ê postglomeruláního odporu (inhibitory ACE) é preglomerulární odpor (antiflogistika…) neznámý mechanismus? (reakce na RTG kontrastní látky…) Adobe Systems 2. Glomerulární nemoci ̶ jakákoliv nemoc nefritického typu (jakákoliv forma glomerulonefritidy) 3. Tubulární nemoci A: Akutní tubulární nekróza ischemie toxiny - ATB.. masívní hemolýza, rabdomyolýza B: Ucpání tubulů myelomovými proteiny Adobe Systems 4. Intersticiální nemoci A: alergické reakce na léky * diuretika * analoga PNC B: idiopatické nemoci intersticia Adobe Systems Adobe Systems Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal Adobe Systems Nefrotoxické ARS Rick G. Schnellmann & Katrina J. Kelly Adobe Systems Adobe Systems Diagnostika a léčba Analýza krve: é plazm. koncentrace urey a kreatininu é plazm. koncentrace K+ (oligur. fáze) ê plazm. koncentrace K+ (polyur. fáze) - konc. Na+ : N, é,ê - metabol. acidóza ̶ Nebezpečí akutního stadia hyperkalemie hypoosmolární hyperhydratace isoosmolární hyperhydratace Hyperkalémie Poruchy bilance: snížené vylučování při insuficienci ledvin Poruchy distribuce mezi intra- a extracelulárním prostorem: zánik buněk/ hemolýza hyperosmolarita acidóza Fredrick V. Osorio and Stuart L. Linus Adobe Systems Hyperkalémie (K+ v séru >5.5 mmol/l) Při zvýšení koncentrace K+ v ECT ̶klesá negativita membránového potenciálu ̶akční potenciál dráždivých buněk se zmenšuje ̶ -postižena je zejména příčně pruhovaná a hladká svalovina a myokard ß na periferii – parestezie, hyporeflexie, obrny a zácpa EKG změny: Hyperkalémie hrotnaté T vlny rozšíření QRS Prodloužení PR intervalu oploštění P vln „sinusoidální kmit“ Adobe Systems Fredrick V. Osorio and Stuart L. Linus Adobe Systems Významné faktory ovlivňující distribuci draslíku mezi ECT A ICT prostorem Adobe Systems Další příznaky závisí na etiologii: - příznaky selhávání srdeční pumpy - pocity plnosti, bolesti v zádech, dysurie - vyrážky, horečky, artritidy, pyelonefritis... - nakonec obraz urémie Adobe Systems Analýza moči Brian G. Dwinnell & Robert J. Anderson Adobe Systems Funkční vyšetření Koncentrace Na+ v moči: ̶při prerenální azotemii, akutní GN či změněném cévním odporu - tubuly fungují dobře účinně odstraňují Na+ ze sníženého množství filtrátu (Na+ v moči < 20 mmol/l) ̶u postrenální azotemie: (Na+ v moči > 40 mmol/l) Adobe Systems Zvýšení poměru (Purea/Pkreat) Normálně: < 20:1 - vysoká koncentrace ADH u prerenální azotemie a hepatorenálního syndromu ê tvorba koncentrované moči Zvýšená reabsorpce vody zpomaluje tok moči v tubulu - to umožňuje é reabsorpci urey a tím é Purea/Pkreat Adobe Systems Osmotická koncentrace moči ̶při prerenální azotemii: > 500 mOsm/kg ̶při poškození tubulů: < 350 mOsm/kg Další dg. prostředky Serologické testy ASLO anti-DNA složky komplementu Zobrazovací technika ultrazvuk radioizotopové vyšetření... Adobe Systems Akutní renální selhání: prevence * Rozpoznání rizikových pacientů (pooperační stavy, operace srdce, septický šok) * * Zabránění progrese prerenálního ASL do renální formy * Udržení renální perfúze –izolovémie, srdeční výdej, normální TK –vyvarování se podání nefrotoxinů (aminoglykosidy, NSAIDS, amfotericin) Terapie ASL 1.Terapie základního onemocnění 2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu prerenální azotemie k ATN) 3. Léčba hyperkalémie: Ca-glukonicum NaHCO3, 20% glukóza + insulín iontoměniče 4. Léčba metabolické acidózy 5. Th. selhávání srdce, hypertenze 6. Léčba infekčních komplikací 7. Dialyzační léčba - hemodialýza - (peritoneální dialýza) - hemoperfúze Adobe Systems Chronické selhání ledvin -je konečným stadiem chronických renálních onemocnění a)asymtopatické stadium - s postupným zhoršováním renálních funkcí b) b)konečné stadium - s uremickou symptomatologií Etiologie - různá, takřka všechny nemoci ledvin 50% - některá forma GN 20% - diabetická nefropatie 30% - ostatní (intersticiální nefritis, nefroskleróza, ireverzibilní ASL…) Konečným stavem ð konečné stadium ledvinné choroby (ESRD „end-stage renal disease) Adobe Systems Patogeneze - jde o ê počet fungujících nefronů ò příznaky: až po zániku > 50% nefronů primárním účinkem - ê renální vylučování s nahromaděním odpadních látek Předpoklad Kompenzační hyperperfúze a hyperfiltrace vede ke é snížené GFR ò pronikání albuminu do mesangiálních oblastí ò postupná glomerulosklerotizace a renální selhání Adobe Systems Stadia CHSL 1.Stadium- mírné CHSL: ̶Pkreat: do 220 umol/l ̶GFR: 50-79 ml/min ̶exkreční a regulační funkce zachovány 2. stadium- středního stupně-mírná azotemie: ̶Pkreat: 230-530 umol/l ̶GFR: 20-49 ml/min ̶neschopnost koncentrovat moč, nokturie ̶mírná anémie Adobe Systems 3. Stadium- vážné CHSL: ̶Pkreat: 540-880 umol/l ̶GFR: 10-19 ml/min ̶pokročilá anémie ̶hypokalcémie, hyperfosfatémie ̶metabolická acidóza ̶izostenurie a nokturie 4. stadium- urémie (> 90% nefronů zničeno): ̶Pkreat: > 880 umol/l ̶GFR: < 10 ml/min ̶poruchy mnoha systémů Exkreční funkce „zátěž“ - látky, které se dostaly do těla ò nutno vyloučit (nezměněné x odpadní produkty) Při ztrátě GFR ð přizpůsobení zbylých nefronů k udržení exkrece odpadů -kompenzační hypertrofie a hyperperfúze - vzrůst plazmatické koncentrace látek: kreatinin: Ukreat * V = konst.=Pkreat * GFR močovina: Purea stoupá méně příkře (osmotická diuréza) kyselina močová uremické toxiny ? Adobe Systems Regulační funkce a) tubulární reabsorpce sodíku a vody Norma: přes glomeruly se filtrují kvanta Na a vody ð reabsorpce až 99% Při ê GFR ð musí se ê reabsorpce musí se é frakce z filtrovaného objemu mechanismus ??? (ANF, prostaglandiny) b) snížená tubulární reabsorpce fosfátu Norma: renální exkrece fosfátů je 10-20% filtrovaného množství Při ê GFR ðexkrece fostátů se é na 40% (100%) - nestačí-li Þ hyperfosfatémie Adobe Systems Hypotéza kompromisu Adobe Systems Adobe Systems c) zvýšená sekrece - mechanismus udržující homeostázu K+ až do nízkých hodnot GFR ð hyperkalémie až při extrémním snížení ledvinných funkcí - lze i é sekrece mimoledvinnými cestami Adobe Systems Hormonální funkce Snížení ledvinných funkcí vede ke: ê tvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu erytropoetinu prostaglandinů é sekreci: angiotensinogenu parathormonu ê odbourávání: insulinu somatotropinu Poruchy metabolismu hormonů ð ovlivnění řady systémů Symptomy urémie nervový systém: neuropatie, zmatenost, křeče, mozk. edém gastrointestinální trakt: nevolnost, vředy krev : anémie, acidosa, hemolýza krevní oběh : edémy, hypertenze kosti: renální osteodystrofie, pseudodna plíce: plicní edém, pleuritida ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis, svědění kůže ….. Adobe Systems Terapie chronického selhání 1) konzervativní: ̶úprava příjmu tekutin ̶příjem Na+, K+ ̶příjem bílkovin ̶léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…) ̶úprava dávkování léků ̶ 2) dialyzační léčba 3) transplantace ledviny ̶ Adobe Systems Hemodialýza ̶ ̶První „umělou ledvinu“ použil Kolff v roce 1943 v Holandsku, u nás 1955 ̶2 hlavní fyzikální principy - difúze a ultrafiltrace přes semipermeabilní membránu - celulózová (kuprofan) - syntetická (polysulfon, polyamid) Adobe Systems Dialyzátor Adobe Systems Hemodialýza Cévní přístupy Dočasný - pro omezený počet výkonů dvojcestný katetr v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis Rizika: krvácení, trombóza, stenóza, infekce Trvalý cévní přístup U nemocných v pravidelném dialyzačním programu arteriovenózní podkožní píštěl (fistule) - mezi a. radialis a v. cephalica příp. žilní štěpy, umělé cévní protézy... Adobe Systems Peritoneální dialýza Transplantace ledviny Nutnost „získání“ náhradní ledviny kadaverózní od žijícího dárce Imunologická kompatibilita Þ rejekce Imunosupresívní terapie akutní chronická hyperakutní Adobe Systems Hepatorenální syndrom * Rozvoj ASL u pacientů s pokročilým onemocněním jaterního parenchymu bez klinických, laboratorních nebo anatomickým nálezů postižení ledvin * * Význam mají: * snížení průtoku krve ledvinami při celkově hyperkinetické cirkulaci (typické pro jaterní selhání) – díky poklesu TK v důsledku periferní vazodilatace * aferentní konstrikce ledvinných cév s následnou ischemií kůry ledvin důsledkem aktivace sympatiku Mechanizmy: -aktivace sympatiku produkce - prostacyklinu - aktivace RAS - bradykininu -endotoxinémie (např. endotelin) - látky P -¯ tvorba kalikreinu (útlum aferentní vazodil) - NO -aktivace ET-1 - endotelinu - 3 -„hepatorenáln reflex“ (serotonin) Odlišit „pseudohepatorenální syndromy“ (infekce, autoimunitní onemocnění, amyloidózy….) - Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Hemolytickouremický syndrom * Stav způsobený poškozením endotelií ledvinových arteriol toxinem (např. verotoxinem E. coli) při některých GIT infekcích * * Současně bývá hemolytická anémie ß zdroj hemoglobinurie * také trombocytopenie – krvácivé projevy * ÞSyndrom kombinující projevy ASL s projevy hemolýzy erytrocytů a krvácivými projevy Þ Etiologie : často ??