Krvácení do GIT dělíme z časového hlediska na chronické a akutní. Dle lokalizace rozlišujeme krvácení z horního a dolního GIT. Akutní krvácení patří mezi NPB. Ohrožuje pacienta na životě, a proto je nutná včasná diagnostika a terapie, při které je nezbytná spolupráce řady odborností. Endoskopista + chirurg (+ intenzivista). U hospitalizovaných pacientů je rozhodování a vyšetření účasten ošetřující lékař oddělení, kde byl pacient původně hospitalizován. Chirurg je vždy přítomen endoskopickému vyšetření, které indikoval, tak aby mohl řídit následnou péči, případně věděl, jaký typ operačního řešení zvolit v případě selhání ostatních modalit.
Etiologie
Cca 90 % akutních krvácení pochází z horního GIT, tedy orálně od lig. Treitzi (jícen – konec duodena). Z toho cca 50 % tvoří krvácení z ulcerací, asi 30 % způsobují eroze a 10 % mají na svědomí jícnové varikozity. Další zdroje jsou vzácnější, např. aortoduodenální píštěl či chirurgické anastomózy. Asi 10 % akutních krvácení pochází z dolního GIT. Nejčastěji se jedná o krvácení z hemoroidů (80%), divertiklů, anastomóz. V dolním GIT převažuje chronické krvácení, jehož zdrojem bývá tumor, zánět (zejm. IBD), vřed, divertikl, angiodysplazie. Kdekoli v GIT potom může vzniknout krvácení iatrogenní etiologie (endoskopické výkony, radiace, chybná antikoagulace, krvácení z anastomóz, apod.).
Anamnéza
Anamnéza se odebírá v plném rozsahu u stabilního pacienta. V akutních případech je nutné zjistit co nejvíce z následujících informací: délka obtíží, zda jde o první epizodu, počet stolic či zvracení s příměsí krve – barva, osobní anamnéza (VCHGD, jaterní cirhóza, reflux, gastritida, divertikly, operace či aneurysma aorty, IBD, hemoroidy, fisury, koagulopatie), farmakologická anamnéza (NSAID, ASA, Warfarin, NOAC, kortikoidy, antidepresiva, preparáty železa, aktivní uhlí – může imitovat melénu!), předchozí jídla, např. červená řepa, borůvky – tmavě červená stolice.
Symptomatologie
Subjektivními příznaky bývá slabost, únava, žízeň, bolesti. Objektivně pozorujeme známky hypovolemie a anemie obecně: tachykardie, hypotenze, studená akra, studený pot, bledost (zprvu patrná zejm. na spojivkách a sliznicích),event. porucha vědomí, hemateméza – zvracení krve (horní GIT), červená krev + koagula nebo charakter kávové sedliny (hematin), meléna – černá, mazlavá, dehtovitá stolice (horní GIT, ale při pomalé pasáži výjimečně i tenké střevo, Meckelův divertikl, Morbus Crohn), enterocheze – stolice s krví višňové barvy původem z aborálního tenkého střeva a typicky z pravostranného kolon (v diff.dg. intususcepce). Enteroragie – červená krev a koagula ve stolici poukazuje na krvácení z aborálního GIT – levé kolon a zejména rektum a anální kanál.
Diagnostika
Při prvním kontaktu zhodnocení krevního tlaku a tepové frekvence. Důsledné fyzikální vyšetření - vždy per rectum!
Laboratorně je nezbytné vyšetření krevního obrazu, koagulací a krevní skupiny (hemosubstituce). Při akutním krvácení nedojde zpočátku
v posunu v krevním obrazu, pokles Hb a Htk je až důsledkem doplnění
objemu z intersticiální tekutiny. Odběry je nezbytné vyšetřovat buď v režimu statim či z vitální indikace (u nestabilního
pacienta).
Nezastupitelnou diagnostickou metodou je endoskopie. Při krvácení z horního GIT je indikována gastroskopie. K došetření krvácení z dolního GIT koloskopie. Při odchodu jasně červené krve z konečníku je nezbytné provedení anorektoskopie. Radiologické vyšetření - CT angiografie pomůže při pátrání po nejasném zdroji krvácení.
K další intenzivní či operační péči (po stabilizaci) je nezbytné došetření vnitřního prostředí (biochemie), RTG S+P, EKG.
Krvácení do horního GIT - management akutního stavu
Aktivní krvácení směřuje k hemoragickému šoku!. Nutno odlišit nestabilního/rizikového pacienta: syst. TK < 100 mmHg, TF > 100/min. Je třeba odlišit chronicky nízký tlak, či chron.
tachyarytmii, pacient na UPV či s nutností podpory katecholaminy, významná ICHS (zejm. arytmie) či st.p. CMP. U nestabilního pacienta je nezbytné zajistit: klid, protišokovou polohu na monitorovaném lůžku intenzivní péče (JIP, ARO), cévní vstup (min. 2 periferní i.v., CVK, arteriální katétr), močový katetr, z vitální indikace aktuální hodnoty krevního obrazu, koagulace, typ krevní skupiny. Urgentně endoskopie za účasti chirurga. Současná tekutinová resuscitace a hemosubstituce (erymasa, čerstvá mražená plazma, trombonáplav, atd.), event. specifická hematologická léčba.
Gastroskopie
Je diagnostická i terapeutická endoskopická metoda. Umožní vizualizovat zdroj krvácení, pravděpodobná
příčina a klasifikace (dle Forresta). Během gastroskopie je možné přímé ošetření zdroje: opich, klipáž,
koagulace. V případě jedné, max. po dvou neúspěšných
gastroskopických pokusech o ošetření zjevného zdroje krvácení je indikováno
operační řešení.
Krvácení z jícnových varixů
Jícnové varixy jsou rozšířené submukózní žíly distálního jícnu. Jde o portokavální spojku – k rozšíření dochází při portální hypertenzi. Vysoké riziko krvácení je při žilním tlaku v dotčených cévách nad 12 mmHg. Rizikové jsou zejména velké (> 5mm) a tenkostěnné varixy. Vykrvácení z jícnových varixů je zodpovědné za cca 50 % úmrtí na jaterní cirhózu. Terapie zahrnuje v rámci první pomoci aplikaci Sengstaken-Blakemorova sondy (dvoubalonkové trojcestná sondy k mechanické kompresi). Alternativně Danišův stent. Farmakoterapie zahrnuje podání vazokonstriktoru (terlipressin), dále širokospektrá ATB, somatostatin. Endoskopické ošetření. Později řešení portální hypertenze (př. TIPS). Sugiura procedure (modifikace) – operační devaskularizace distálního jícnu, kardie, přerušení kardioesofageálních žilních spojek (+ transsekce distálního jícnu s anastomózou, splenektomie, pyloroplastika).
Vředová choroba gastroduodena
Příčinou peptických vředů je nedostatečná ochrana sliznice před kyselinou vedoucí k jejímu narušení a lézi hlouběji uložených cév. K rizikovým faktorům patří zejména infekce H. Pylori, dlouhodobé užívání NSAID, Cushingův sy., Zollinger-Ellisonův sy., operační stres, popáleniny, ischemie stěny, abusus kávy, cigaret. Duodenální vřed zahrnuje cca 80 % vs. 20 % případů vředu žaludečního. Duodenální vřed má rovněž větší riziko krvácení. Lokalizaci lze přiblížit anamnesticky na základě časování bolesti: žaludek - po jídle x duodenum - s odstupem (lačnění). Terapie krvácení zahrnuje endoskopické nebo chirurgické řešení. Farmakoterapeuticky je nezbytná terapeutická dávka inhibitoru protonové pumpy (PPI). Iniciační bolus PPI (př. 80 mg omeprazol i.v.) a dále kontinuálně v plné dávce (8 mg/hod i.v.). Volumoterapie, hemostyptika, hemosubstituce. Indikace operačního řešení je nedostatečné/nemožné endoskopické ošetření. Operace následuje po 1, max 2 neúspěšných pokusech (např. zkušenější endoskopista). Nestabilita pacienta i po podání 1500 – 2000 ml krevních derivátů. Chirurgické možnosti zahrnují: opich krvácející cévy z gastro/duodenotomie, excize krvácejícího vředu (+ histologie, 4-5 % makroskopicky benigních vředů je později histologicky usvědčeno z malignity). Wedge resekce – klínovité vytětí postižené oblasti (velká křivina, antrum, tělo). Resekce žaludku sec. Billroth I nebo II. U dvanáctníku duodenotomie s opichem krvácení a případným podvazem přívodných cév (a. gastroduodenalis, drobné větve). Vagotomie se již standardně neprovádí.
Krvácení do dolního GIT
Převažují neakutní krvácení, ovšem akutně mohou krvácet, např. divertikly, hemoroidy (zdaleka nejčastější), fisury, chirurgické anastomózy. Iniciálně je provedena rektoskopie (zejm. u jasně červené krve) diagnóza krvácejícího hemeroidu, fisury, tumoru ke zhodnocení případného přítoku krve z vyšších etáží. Při krvácení z vyšší etáže (nad Bauhinskou chlopní) je diagnostika obtížná a nezřídka se zdroj určit nepodaří. Krev z vyšších etáží/bez jasného zdroje je indikací k provedení koloskopie. Radiodiagnosticky může pomoci CT angiografie, event. digitální subtrakční angiografie (DSA). Pacient musí být monitorován s pravidelnými kontrolami krevního obrazu a koagulace. Terapeuticky je nezbytná volumoterapie, substituce krevními deriváty (Hb je třeba udržovat nad 70-80 g/l – u akutního krvácení dochází k poklesu se zpožděním; v případě kardiopulmonálně rizikových osob – např. ICHS v anamnéze – je žádoucí hladina Hb > 100 g/l), hemostyptika, vysazení antiagregancií a antikoagulancií, korekce koagulace (vit. K, koag. faktory, trombonáplavy, etc.). Při selhání konzervativní terapie je nutné chirurgické či radiologické ošetření příčiny. Střevní divertikly: resekce při aktivním krvácení. Hemoroidy: ligace, resekce. Tumor: resekce (je-li technicky možná), radiologická embolizace. Polypy: endoskopické či chirurgické odstranění.
Take home message
Akutní krvácení do GIT je NPB. Břišní symptomatologie bývá chudá. Vyžaduje akutní diagnostiku a ošetření.
Hemateméza, meléna, enteroragie, enterocheze patří mezi základní
příznaky, které je nutno umět rozeznat.
Zejména hemateméza a meléna vyžadují velmi dynamický přístup --> odkazují na horní
GIT (většina akutních).
Současná spolupráce více odborností.