Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica – syndrom Osler-Weber-Rendu. Popis případu a zkušeností s léčbou

ADAM, Zdeněk, Gabriela CHLUPOVÁ, Aleš NEUMANN, Barbora JAKUBCOVÁ, Jan SIMONIDES, Zdenka ADAMOVÁ, Jiří KÖNIG, Petr KRUPA, Petr SZTURZ, Luděk POUR, Marta KREJČÍ, Roman HÁJEK, Zdeněk KRÁL a Jiří MAYER. Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica – syndrom Osler-Weber-Rendu. Popis případu a zkušeností s léčbou. Vnitřní lékařství. 2012, roč. 58, č. 6, s. 477-489. ISSN 0042-773X.

Základní údaje

• Originální název: Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica – syndrom Osler-Weber-Rendu. Popis případu a zkušeností s léčbou
• Název anglicky: Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica –Osler-Weber-Rendu syndrome. Case study and treatment experience
• Autoři: ADAM, Zdeněk (203 Česká republika, garant, domácí), Gabriela CHLUPOVÁ (203 Česká republika, domácí), Aleš NEUMANN (203 Česká republika, domácí), Barbora JAKUBCOVÁ (203 Česká republika, domácí), Jan SIMONIDES (203 Česká republika), Zdenka ADAMOVÁ (203 Česká republika), Jiří KÖNIG (203 Česká republika), Petr KRUPA (203 Česká republika, domácí), Petr SZTURZ (203 Česká republika, domácí), Luděk POUR (203 Česká republika, domácí), Marta KREJČÍ (203 Česká republika, domácí), Roman HÁJEK (203 Česká republika, domácí), Zdeněk KRÁL (203 Česká republika, domácí) a Jiří MAYER (203 Česká republika, domácí).
• Vydání: Vnitřní lékařství, 2012, 0042-773X.

Další údaje

• Originální jazyk: čeština
• Typ výsledku: Článek v odborném periodiku
• Obor: 30200 3.2 Clinical medicine
• Stát vydavatele: Česká republika
• Utajení: není předmětem státního či obchodního tajemství
• Kód RIV: RIV/00216224:14110/12:00060420
• Organizační jednotka: Lékařská fakulta
• Klíčová slova anglicky: hereditary haemorrhagic telangiectasie; syndrom Osler-Weber-Rendu; haemangiomas; arteriovenous malformations; epistaxis; anaemia; estrogens; antiestrogens; raloxifen; thalidomide; bevacizumab; interferon alpha
• Příznaky: Mezinárodní význam, Recenzováno

Anotace

Hereditární hemoragická teleangiektazie je vrozené onemocnění s autozomálně dominantním přenosem. Prvním příznakem je krvácení z nosu, obvykle v 2. dekádě života. Teprve později, ve 3. či 4. dekádě, se vyvinou typické drobné cévní arteriovenózní malformace velikosti špendlíkové hlavičky (o průměru 1–2 mm). Bývají na kůži a na sliznicích dutiny ústní a samozřejmě také v žaludku a v tenkém střevě. Krvácivé projevy nejen z oblasti nosu, ale také z oblasti trávicí trubice způsobují v pokročilých případech těžkou anémii se závislostí na transfuzích. Pokročilejší formy hereditární hemoragické teleangiektazie jsou provázeny rozvojem arteriovenózních cévních malformací v oblasti jater, plic a případně v mozku. Cévní arteriovenózní malformace v oblasti jater způsobují hyperkinetický oběh, který může vyústit do srdečního selhání. V arteriovenózních plicních malformacích obchází krev filtraci plicním kapilárním řečištěm, a tak se mohou infikované mikrotromby dostal z oblasti dolní duté žíly třeba do mozku. V počátečních fázích je léčba lokální – zastavování epistaxe. U pokročilých forem s anemizací i při substituci železem a s rozvojem klinicky závažných arteriovenózních malformací se provádí symptomatická embolizační léčba a v některých případech transplantace jater. U pacientů s pokročilými formami nemoci se osvědčily léky, které inhibují angiogenezi. Starší klinické studie potvrdily přínos kombinované estrogen-progesteronové léčby, později i léčby pomocí raloxifenu či antiestrogenů. Po roce 2000 potvrdily četné publikace účinnost thalidomidu a bevacizumabu v této indikaci. Léčba bevacizumabem vedla nejen k vzestupu koncentrace hemoglobinu, ale díky regresi jaterních arteriovenózních malformací se upravil hyperkinetický oběh. V diskuzi přinášíme přehled léčebných možností. V textu popisujeme pacientku ve věku 56 let ve stadiu ztrátové hypochromní anémie i při maximální perorální substituci železem. Pacientka ztrácí krev jak opakovanými epistaxemi, tak i trvalým drobným krvácením do trávicí trubice. Tato pacientka měla prokázány velké arteriovenózní malformace v játrech. V rámci první linie léčby byl použit interferon alfa. Překvapením byla neobvykle rychlá a hluboká myelosuprese. Již po 3 injekcích interferonu alfa ve startovací dávce 1,5 milionu jednotek 3krát týdně poklesl počet neutrofilů z 1,15 x 109/l na 0,6 x 109/l. Proto musela být léčba interferonem alfa ukončena. Po přerušení dávek interferonu se krevní obraz vrátil do původních hodnot. Od konce prosince roku 2011 začala pacientka užívat thalidomid. Ihned v 1. měsíci udávala pacientka snížení četnosti epistaxí a menší ztráty krve v průběhu epistaxe než před léčbou thalidomidem. Pravidelné podávání thalidomidu snížilo intenzitu a frekvenci epistaxí u popisované pacientky.

Anotace anglicky

Hereditary haemorrhagic telangiectasy is an inborn disease with autosomal dominant transmission. Nose bleeding usually occurs during the 2nd decade of life as the first sign of the disease. Later, during the 3rd or 4th decade of life, typical subtle, pinhead-sized (1–2 mm in diameter) vascular arteriovenous malformations occur. These are usually found on the oral mucosa and in the stomach and small intestine. During later stages of the disease, nose as well as gastrointestinal bleeding causes severe anaemia requiring transfusions. Advanced stages of hereditary hemorrhagic telangiectasy are associated with a development of ateriovenous vascular malformations in the liver, lungs and possibly the brain. Vascular ateriovenous malformations in the liver cause hyperkinetic circulation that may lead to heart failure. Blood within the pulmonary ateriovenous malformations bypasses filtration in the pulmonary capillary circulation and thus infected microtrombi may pass from the inferior vena cava to, for example, the brain. At first, local treatment – stopping epistaxis – is used. Symptomatic embolisation treatment and, sometimes, liver transplantation are used in advanced forms of the disease with anaemisation, despite iron substitution, and clinically significant ateriovenous malformations. Angiogenesis-inhibiting substances have been shown effective in patients with an advanced disease. Older clinical studies confirmed benefits of combined oestrogen-progesterone treatment, later also treatment with raloxifene or antioestrogens. Many post-2000 publications showed thalidomide and bevacizumab to be effective in this indication. Treatment with bevacizumab has led not only to increased haemoglobin concentrations but, through regression of ateriovenous malformations, provided control of hyperkinetic circulation. Discussion section provides an overview of treatment modalities. The main text describes a case of a 56 years old female patient with hypochromic anaemia despite maximum oral iron substitution. The patient lost blood through repeated epistaxes as well as continuous mild bleeding into gastrointestinal tract. The patient also had confirmed large ateriovenous malformations in the liver. Interferon alpha was used as the first line of treatment. The patient unexpectedly developed fast and pronounced myelosuppression. The number of neutrophils fell down from 1.15 x 109/l to 0.6 x 109/l as soon as after 3 injections of interferon alpha at a starting dose of 1.5 million units 3 times a week. Therefore, interferon alpha was discontinued. Blood count returned to normal following interferon discontinuation. The patient was started on thalidomide in December 2011. The patient reported lower incidence of epistaxes and smaller blood loss than before treatment as soon as during the first month of therapy. Regular administration of thalidomide reduced intensity and frequency of epistaxes in this patient.

Návaznosti

• MSM0021622434, záměr: Název: Od klasických prognostických markerů ke klinicky aplikovatelným farmakogenomickým a farmakoproteomickým projektům u mnohočetného myelomu a monoklonálních gamapatií

Investor: Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR, Od klasických prognostických markerů ke klinicky aplikovatelným farmakogenomickým a farmakoproteomickým projektům u mnohočetného myelomu a monoklonálních gamapatií

• MUNI/A/0784/2011, interní kód MU: Název: Nové diagnostické a klinické přístupy v onkologii (Akronym: NoDiKliPO)

Investor: Masarykova univerzita, Nové diagnostické a klinické přístupy v onkologii, DO R. 2020_Kategorie A - Specifický výzkum - Studentské výzkumné projekty

• NT11154, projekt VaV: Název: Úloha mitotické disrupce v B lymfocytech u mnohočetném myelomu

Investor: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Úloha mitotické disrupce v B lymfocytech u mnohočetného myelomu