Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 2007/2008 DIPLOMOVÁ PRÁCE Obezita a její léčba jako klinicko-psychologický problém Sebehodnocení a životní spokojenost žen s diagnózou obezita v Lucie Cechová Vedoucí diplomové práce: Doc.PhDr.Lubomír Vašina, Csc Brno 2008 Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. 2 V Brně 28.4. 2008 podpis Na tomto místě bych ráda poděkovala Doc.PhDr. Lubomíru Vašinovi, Csc, za odborné vedení a cenné podněty při zpracovávání mé práce. Dále Mgr. Anně Janyškové za 3 rady v přípravném období na realizaci výzkumu a všem, kteří si i přes své povinnosti udělali čas a pomohli mi v určitých fázích vytváření mé diplomové práce. ÚVOD. 6 TEORETICKÁ ČÁST. 8 1. OBEZITA A ČLOVĚK 8 1.1. OBÉZNÍ ČLOVĚK Z ÚHLU POHLEDU SOMATICKÉHO 9 1.1.1. DEFINICE, KLASIFIKACE A MĚŘENÍ OBEZITY 10 1.1.2. EPIDEMIOLOGICKÝ VÝSKYT OBEZITY 11 1.1.3. KOMPLIKACE OBEZITY 12 1.1.4. ETIOPATOGENEZE 13 1.2. OBÉZNÍ ČLOVĚK Z ÚHLU POHLEDU PSYCHOLOGICKÉHO 16 1.2.1. PSYCHOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA OBÉZNÍCH 16 1.2.2. KRITICKÁ OBDOBÍ PŘI VZNIKU OBEZITY 18 2. METODY LÉČBY OBÉZNÍCH PACIENTŮ 20 2.1. LÉČBA OBEZITY DIETOU 21 2.2. POHYBOVÁ AKTIVITA V PREVENCI A LÉČBĚ OBEZITY 21 2.3. KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE A PROGRAM SPOLEČNOSTI STOB 22 2.3.1. KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBÉZNÍCH 22 2.3.2. PROGRAM SNIŽOVÁNÍ NADVÁHY SPOLEČNOSTI STOB 24 2.3.2.1. PRŮBĚH KURZŮ SPOLEČNOSTI STOB 24 2.4. .FARMAKOTERAPIE OBEZITY 26 2.5. CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY 27 3. VYMEZENÍ SEBEHODNOCENÍ 28 3.1. SEBEPOJETÍ 28 3.2. SEBEHODNOCENÍ 30 3.2.1. ZDROJE A ASPEKTY SEBEHODNOCENÍ 31 3.3. TĚLESNÉ SEBEPOJETÍ 33 3.4. VĚDOMÍ VLASTNÍ ÚČINNOSTI 34 4. ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST 36 4.1. DEFINOVÁNÍ POJMU ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST 36 4.2. ZKOUMÁNÍ DETERMINANT ŽIVOTNÍ SPOKOJENOSTI 38 4.3. KVALITA ŽIVOTA LIDÍ S OBEZITOU 43 VÝZKUMNÁ ČÁST. 45 5. PROBLÉM, CÍLE A HYPOTÉZY 45 6. METODA 47 4 6.1. ZKOUMANÝ SOUBOR 47 6.2. POSTUP PŘI ZJIŠŤOVÁNÍ DAT 47 6.3. ZPRACOVÁNÍ DAT 48 6.4. POUŽITÉ METODY 49 7. MATEMATICKÁ A STATISTICKÁ ANALÝZA A 53 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 53 7.1. SROVNÁNÍ KONTROLNÍ A VÝZKUMNÉ SKUPINY 53 7.2. VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO VZORKU 56 8. KVALITATIVNÍ ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 62 DISKUZE. 70 ZÁVĚR 76 LITERATURA 78 PŘÍLOHY 82 5 ÚVOD O obezitě se v posledních desetiletích mluví jako o šířící se epidemii. Jedná se o celosvětový zdravotní problém. Je to nemoc, která je rizikem pro vznik řady dalších vážných onemocnění. Pro příklad uvedeme ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody, diabetes mellitus 2.1ypu, karcinom prsu, prostaty, tlustého střeva, ale také psychosociální potíže jako společenská diskriminace, deprese, úzkosti a spousta dalších fyzických i psychických potíží. Obezita se svými komplikacemi výrazně zkracuje délku života a snižuje jeho kvalitu. Hainer a Kunešová (2002) uvádí, že v české republice trpí nadváhou či obezitou (BMI > 25) každý druhý člověk. Myslím, že údaje o prevalenci a nebezpečí obezity jasně naznačují, že se tímto problémem musíme zabývat stále více. Léčba obezity je velmi složitá, zvláště díky její heterogenní etiopatogenezi, a vyžaduje celoživotní spolupráci nemocného. Je nutné, aby léčba byla komplexní a přístup k pacientům byl individuální, což ještě bohužel na řadě pracovištích chybí. V naší práci se zaměřujeme na vliv obezity na některé psychické fenomény a na vliv některých faktorů na efekt léčby. V první řadě se zabýváme vlivem obezity na životní spokojenost a sebehodnocení žen. Již mnoho studií se zabývalo vlivem obezity na kvalitu života, zejména tu související s fyzickou stránkou člověka. Stejně tak byl zkoumán vliv na sebebojetí, zejména tělesné sebepojetí u otylých. My se zaměřujeme na vliv obezity na životní spokojenost, jako součást psychické kvality života a na globální sebehodnocení. Není nám znám podobný výzkum provedený na naší populaci. Snažíme se také postihnout vliv některých osobnostních vlastností na efekt léčby. Domníváme se totiž, jak už bylo výše zmíněno, že nelze pouze aplikovat léčebné metody na pacienty, aleje nutné brát v potaz individualitu každého. Jelikož každý potřebuje jiný přístup, různou míru a způsob motivace podle svých osobnostních vlastností a svého způsobu prožívaní reality. V teoretické části naší práce shrneme nej novější poznatky týkající se sledovaného tématu. V první kapitole jsme zpracovali obezitu jako nemoc z úhlu pohledu somatického i z toho méně probádaného psychologického. Všechny v současné době aplikované metody léčby obezity popíšeme v druhé kapitole. Další část patři vymezení sledovaného psychického fenoménu sebehodnocení v rámci široké a složité oblasti sebepojetí člověka. Poslední kapitola 6 teoretické části se zabývá, v současné době velkou pozorností zahrnovaným pozitivním stavem člověka , životní spokojeností. V úvodu výzkumné části jsme si stanovili výše probrané cíle a hypotézy. Za nutné považujeme popsat zkoumaný vzorek, s kterým pracujeme, dále postup při zjišťování dat, způsob zpracování dat a neopomeneme přiblížit použité metody. V další části proběhne konfrontace stanovených cílů a hypotéz se získanými výsledky. Poté bude následovat kvalitativní analýza zpracovaných kazuistik dvou zkoumaných žen. Zjištěné výsledky prodiskutujeme v další časti a srovnáme je s výsledky studií zabývajícími se stejným tématem. V kapitole nazvané závěr shrneme celou naši práci. Výzkum jsme zaměřili na větší počet vztahů a souvislostí mezi proměnnými. Cílem naší diplomové práce, spíše než zobecňování výsledků, je inspirace dalších výzkumníků, rozšíření zájmu o toto téma a ověření získaných výsledků na rozsáhlejším vzorku. Za užitečné bychom považovali uvědomění odborníků zabývajících se prací s obézními, jak zefektivňující práci je zaměřit se na jednotlivce komplexně a individuálně. Nutná pro úspěšnou léčbu je také interdisciplinární spolupráce odborníků - lékařů, psychologů, poradců pro výživu apod. 7 TEORETICKÁ ČÁST 1. OBEZITA A ČLOVĚK O obezitě se na přelomu tisíciletí začalo mluvit jako o celosvětové epidemii a po kouření představuje druhou nejvýznamnější příčinu úmrtí, které lze předcházet adekvátní prevencí. Obezita je chronické onemocnění a zároveň sama představuje rizikový faktor vzniku a rozvoje řady onemocnění( Hlúbík, 2002). Byla zde přítomna v takovém rozsahu vždy a pouze až před nedávnou dobou sejí začala společnost více zabývat nebo se začala šířit až nyní? V hlubší minulosti se člověk potýkal více s nedostatkem než s nadbytkem potravy a byl vystaven spíše podvýživě a hladovění. Není ale pravda, že by se v té době nevyskytovala obezita. Provází nás už z prehistorie, dokladem jsou rozličné artefakty umění - sochy, obrazy později i literární díla. Známé jsou například sošky Venuše staré 25 000 let na různých místech ve světě (Hainer, 2001). O existenci obezity ve starověkém Egyptě mluví rozbory kožních řas mumií faraónů Amenthotepa III.a Ramesse III. Léčbou obezity se zabývala starověká čínská ( akupunktura), tibetská i indická medicína a poukazovali na fakt, že přejídání způsobuje choroby a zkracuje život ( Hainer, 2001). Ve starém Řecku a Římě je propagován zdravý životní styl- idolem se stává urostlý atletický typ, symbolizovaný Myrónovým Diskobolem. Lékařské autority Galén, Hippokrates a Avicenna upozorňují na rizika obezity a předávají doporučení pro léčbu obezity př. Hippokrates radí namáhavou práci před jídlem. V počátcích křesťanství poustevníci hladovějí se snahou o očištění těla i duše. Naopak bohatí středověcí feudálové holdují pití i jídlu, což spolu s omezováním aktivity napomáhá rozvoji obezity a jejích komplikací. Antropologické studie dokázaly častý výskyt dny. Osvícení panovníci mají své lékaře, kteří jim předepisují, jak dodržovat správnou životosprávu. V nej obecnějším základu v jejich předpisech najdeme jedny z hlavních principů dnešních zásad zdravé životosprávy - střídmost v jídle a pití, doporučené požívání libového masa a cvičení na čerstvém vzduchu. 8 V době baroka se ideálem krásy stávají zaoblená těla. Otylý muž se na obrazech i v literatuře stává symbolem úřední moci, úspěchu a blahobytu. Přesto se poukazuje na to , že obezita krátí život. V 18. A 19.století přichází nové pohledy na obezitu. Významným jménem je T. Short, který pídí po příčinách a zdůrazňuje význam chování jedince jak při vzniku, tak při předcházení a léčbě obezity, což odpovídá dnešnímu pojetí behaviorální léčby. M . Flemyng upozorňuje na význam dědičných faktorů při vzniku obezity. T. Beddoes uvažuje o obezitě jako důsledku sníženého spalování tuků ( Hainer, 2004). V roce 1942 v učebnici vnitřního lékařství je obezita připsaná zvýšenému příjmu živočišných produktů, nedostatku pohybu, flegmatické povaze a vrozené dispozici. Na konci 19.století je ideálem krásy štíhlá rakouská císařovna Sisi. Začíná produkce návodů jak zhubnout, která postupem času dostala takovou podobu, jak ji známe dnes. Kdy se na nás chrlí zaručené diety a hubnoucí přípravky ze všech stran. Počátkem minulého století se vlivem módních tvůrců stává ideálem štíhlost bez ňader. 50.léta minulého století přináší zase módu oblých tvarů a velkých ňader. V roce 1967 se ale stává ideální kráskou anglická modelka Twiggy, která trpí mentální anorexií. Podváha se od té doby objevuje na všech předváděcích molech a u většiny královen krásy. Až přelom tohoto století se zdá v tomto směru rozumnější, začíná se vyznávat přirozená ženská krása a objevují se pokusy podporující tyto snahy. Významným počinem jsou v tomto směru brojení ve Španělsku, kde modelky nesměli mít BMI pod hranici 18. Jsou to jen první vlaštovky, protože přehlídková mola jsou stále přeplněna „modelkami" s americkou velikostí nula( Pospěchová,P., 2007). V dnešní společnosti nacházíme mnoho trpících poruchami příjmu potravy na jedné straně a na druhé se mluví o epidemii zvané obezita. Obě strany bychom neměli brát jako protipóly, ne výjimečně spolu souvisí a obě jsou celosvětovým problémem, který se snaží mnoho odborníků co nejlépe řešit. 1.1. OBÉZNÍ ČLOVĚK Z ÚHLU POHLEDU SOMA TICKÉHO Vzhledem k zkoumané oblasti obezity jsme si vzali za úkol této části dostatečné přiblížení problematiky zejména z hlediska fyziologického. Zabýváme se definováním, klasifikací a způsoby měření obezity, prevalencí nemoci, její etiopatogenezí a komplikacemi, které mohou provázet tuto chorobu. 9 1.1.1. DEFINICE, KLASIFIKACE A MĚŘENÍ OBEZITY Hainer ( 2004) definuje obezitu jako chorobu, která vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance, energetický příjem je větší než energetický výdej a nadbytečná energie se ukládá do tukové tkáně. Podle Kohouta (2001) je obezita definovaná podobně, jako stav způsobený dlouhodobou převahou příjmu energie nad jeho výdejem. Existuje mnoho způsobů jak rozlišit, kdy jde o nadváhu a kdy již je člověk obézní. Stupeň obezity se určuje 1. měřením tělesného tuku, 2 určováním indexu tělesné hmotnosti. Sama tělesná hodnota je užitečný ukazatel, ale nevyjadřuje poměr tělesného tuku a beztukové tělesné hmoty. Existuje i tzv.latentní obezita, kdy u hmotnostně normálních osob se nachází vysoký obsah tuku v těle, který může ohrožovat zdravotní stav jedince (Rath, 1988) Nadváha a obezita jsou charakterizovány nadměrným ukládáním tuku v těle. U obézních mužů přesahuje tuk 25% , u žen 30% ( u starších 35%) tělesné váhy ( Kunešová, 2004). K zjišťování přesného podílu tuku v těle se dnes nejčastěji užívá buď celotělová hydrodenzitometrie za pomoci podvodního vážení a současného stanovení reziduálního objemu plicního, nebo se používá denzitometrie pomocí duální fotonové absorpciometrie ( HAINER, 2001). Přesněji lze stanovit tělesné složení pomocí kombinace speciálních metod, kdy získáme např. čtyřkompartmentový model tělesného složení. V běžné praxi se užívá řada jednoduchých nepřímých metod stanovení tělesného složení. Při antropometrii se kalkuluje podíl tuku a beztukové hmoty v těle ze součtu deseti kožních řas měřených Bestovým kaliperem nebo ze součtu čtyř kožních řas měřených Harpendenovým kaliperem. V poslední době se velmi rozšířilo měření tělesného složení pomocí bioelektrické impedance (BIA). Metoda je založena na měření odporu, respektive vodivosti těla při průchodu proudu s nízkou intenzitou a vysokou frekvencí. Při vyšetřování pomocí bioimpedance by měla být zajištěna standardní hydratace vyšetřovaného jedince( Hainer, 2004) . Určování stupně obezity zjišťováním podílu tuku v organismu není obvykle v klinické praxi běžně dostupné, proto se využívá ke klasifikaci obezity hmotnostních indexů. Dnes klasifikujeme obezitu podle indexu tělesné hmotnosti. Ten se běžně nazývá BMI z anglického Body Mass Index. BMI byl definován v minulém století Belgičanem Queteletem. BMI se 10 vypočte tak, že se hmotnost vyjádřená v kilogramech vydělí výškou vyjádřenou v metrech a umocněnou na druhou: Hmotnost (kg) BMI = Výška (m2) Rada studií potvrdila dobrou korelaci mezi BMI a obsahem tuku v těle. Kategorie BMI, klasifikaci obezity podle Světové zdravotnické organizace (WHO) a International Obesity Task Force (IOTF) a souvislosti se zdravotními riziky udává tabulka 1( Hainer 2004). Tab.Č. 1: Kategorie BMI, klasifikace obezity a souvislost se zdravotními riziky BMI Kategorie podle WHO IOTF Zdravotní rizika < 18,5 Podváha malnutrice, anorexie 18,5-24,9 normální rozmezí Minimální 2 5 , 0 - 2 9 , 9 preobézní stav (nadváha) Mírně zvýšené 30,0-34,9 obezita I.stupně středně vysoká 35,0-39,9 obezita ll.stupně Vysoká >40 obezita III.stupně Velmi vysoká Existuje typizace obezity podle charakteru distribuce tuku. Obezitu, která je charakterizována zmnožením tuku na hrudníku a břiše, zejména uvnitř břicha sniž se pojí zvýšená kardiovaskulární a metabolická rizika, označujme jako obezitu androidní neboli mužského typu, obezitu horního typu, obezitu viscerální či jako obezitu tvaru jablka. Obezita u niž je akumulován tuk převážně na hýždích a stehnech, představuje menší kardiovaskulární a metabolická rizika, vyskytuje se častěji u žen, a proto se označuje jako obezita gynoidní neboli ženského typu, obezita dolního typu či obezita tvaru hrušky(Hainer, 2001). 1.1.2. EPIDEMIOLOGICKÝ VÝSKYT OBEZITY Jak už bylo řečeno výše, podle zachovalých artefaktů ( př. Venuše) nás obezita doprovází již z prehistorie. Lidé ale měli v minulosti nízký energetický příjem a dostatek 11 pohybové aktivity, a tak byl výskyt obezity vzácností. Na konci 20 století jsme svědkem celosvětové epidemie obezity v důsledku neustále stoupajícího energetického příjmu a snižujícího se energetického výdaje. Podle údajů WHO (2000) průměrný denní příjem na hlavu stoupl z 9660 v roce 1963 na 10 250 kj v roce 1971 a na 11 420kj . Pokles energetického výdeje je přičítán zejména sedavému způsobu života ( čas strávený u televize, nárůst přepravy auty) ( Hainer, 2004). S přejímáním západního životního stylu se obezita stává problémem v zemích, kde se dříve vůbec nevyskytovala. Určitě však neplatí zjednodušené tvrzení, že v závislosti na socioekonomickém rozvoji narůstá i obezita. Nárůst ovlivňuje bezesporu i etnický charakter populace a životní styl daný jídelními zvyklostmi a pohybovou aktivitou (Hainer,2001) . Podle údajů International Obesity Task Force z roku 2000 prevalence obesity v evropských zemích dosahuje 10 - 40 % . Česká republika se v počtu obézních propracovala na přední místo v celé Evropě. Tento problém skutečně narůstá. 21 % mužů a 31 % žen je obézních. Když sečteme nadváhu a obezitu, vyjde nám u žen alarmující číslo 68 % a u mužů dokonce 72 % (http:// www.obezita.cz/obezita/v-cr-a-ve-svete/). 1.1.3. KOMPLIKACE OBEZITY Již dlouho prokázaný je fakt, že nadváha a obezita zvyšují riziko vzniku řady onemocnění nebo představují komplikaci, příčinu prohloubení řady onemocnění. Významné je poukázat, jak přesvědčivě se ukazuje závislost indexu tělesné hmotnosti (BMI) na mortalitě, která při BMI nad 40 stoupá obvykle 3-4 krát. Úmyslná redukce hmotnosti režimovými opatřeními cca o 10 % vede k 20-30 % poklesu mortality ( Svačina, S., 2007). Za důležité považujeme uvést stručný přehled zdravotních rizik a komplikací obezity pro demonstraci významnosti problému obezity (Hainer, 2001) . 1 .Metabolické komplikace př. diabetes mellitus 2.typu, hyperurikemie. 2.Endokrinní poruchy- př.hypogonadismus u mužů, hyposekrece růstového hormonu aj. 3. Kardiovaskulární komplikace- př. ischemická choroba srdeční, hypertenze, mozkové cévní poruchy, náhlá smrt, arytmie, tromboembolická nemoc aj. 4. Respirační komplikace- př. hypoventilace a restrikce aj. 5. Gastrointestinální a hepatobiliární komplikace - př. pankreadidita, cholelitiáza aj. 6. Gynekologické komplikace- př. poruchy cyklu, infertilita, komplikace v těhotenství a při porodu, záněty rodidel aj. 12 7. Onkologické komplikace - gynekologické, gastrointestinální, urologické. 8. Ortopedické komplikace- př. degenerativní onemocnění kloubů aj. 9. Kožní komplikace - př. ekzémy, mykózy, strie, celulitida aj. 10. Psychosociální komplikace - společenská diskriminace, malé sebevědomí, motivační poruchy, autoakuzace, deprese, úzkost, poruchy příjmu potravy aj. 11. Chirurgická a anesteziologická rizika 12. Iatrogenní poškození 13. Jiné zdravotní komplikace - edémy, zhoršené hojení ran, úrazy, kýly aj. 1.1.4. ETIOPATOGENEZE Obezita je komplikovaný problém. Stejně tak její etiopatogeneze není nikterak jednoduchá. Vzniká multifaktoriálním působením řady příčin objektivních a subjektivních. Obezita vzniká vzájemnou interakcí genetických a zevních příčin. Můžeme rozlišovat obezitu primární a sekundární (Hlúbík, 1994). Primární alimentární obezita vzniká jako důsledek energetické nerovnováhy, kdy příjem energie převyšuje výdej.. Podle Hainera (2001) ve všech případech obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance. Když energetický příjem převýší energetický výdej . Také dle Kytarové (2002) až u 95 % je hlavním důvodem nadměrné hmotnosti. Sekundární obezita se rozvíjí v příčinné souvislosti na bázi somatického onemocnění j ako jeho následek. U Lise, Kňourkové (1990) můžeme najít jinak strukturovanou etiopatogenezi : 1.Příčiny genetické; 2.Zevní příčiny-nevhodné sociální prostředí, špatně volená strava, nedostatek fyzické aktivity; 3. Chromozomální příčiny a endokrinopatologie. V naší práci se pokusíme stručně popsat možné příčiny obezity. Přesto, že je naší cílovou skupinou dospělá populace, považujeme za důležité a samozřejmé zahrnout možné příčiny vzniku již v dětském věku. Jelikož téměř u všech obézních dospělých lidí můžeme nalézt základ nemoci již v ranných vývojových stádií. 1.PŘÍJEM A VYDEJ:. Nezáleží pouze na kvantitativně vyšším přívodu energie, ale i na charakteru požité potravyEnergetický příjem ovlivňuje zastoupení základních živin popř.alkoholu v příjmu potravy. Na zvýšeném energetickém příjmu sehrávají svou roli především tuky, které by se měly na celkovém energetickém příjmu podílet 30 %. Ve skutečnosti však představují 36-38 %, u venkovanů a u starších lidí až 40 %. Tuky mají přes svou vysokou energetickou denzitu malou sytící schopnost 13 Sacharidy oproti tukům nesehrávají podstatnou úlohu při rozvoji obezity. Ani nadbytečný přísun bílkovin nehraje výraznou úlohu při vzniku obezity v dospělosti. Vláknina snižuje energetickou denzitu potravy a navíc díky své bobtnavosti navozuje dilataci horních částí zažívacího traktu a navozuje tím pocit sytosti. Nedostatečný příjem vlákniny se může v naší populaci podílet na vzniku obezity. Také zvýšená konzumace alkoholu může mít za důsledek vznik obezity a zejména způsobuje akumulaci rizikového viscerálního tuku (Hainer,2005). .Ukazuje se, že jak navození pocitu sytosti, tak preference potravin jsou významně geneticky determinovány. To znamená, že energetický příjem je vedle socioekonomických a kulturních faktorů významně ovlivňován faktory hereditárními.Důležitá je také frekvence příjmu potravy. Vynechávání snídaně apod. může vyvolat u jedinců energetickou úspornost, která pak predisponuje k rozvoji otylosti. Podle Kunešové a Hainera (1997) nárůst prevalence obezity na přelomu tisíciletí souvisí především se zvýšeným podílem tuku ve stravě a se stále se snižující pohybovou aktivitou. Záleží na příjmu potravy v souvislosti vjakém vývojovém stádiu se nacházíme. Podle Fořta (2004) výzkumy ukázaly, že již v nitroděložním stádiu může být vlivem výživy matky během těhotenství zaděláno na vzniku obezity u dítěte. Rizikovým obdobím je kojenecký věk. Velmi záleží zda bylo dítě kojeno mateřským mlékem dostatečně dlouhou dobu. Podle I.Málkové (2001) je mateřské mléko nej přirozenější výživou. Složení mléka se mění podle potřeb dítěte. Fořt (2004) v této souvislosti mluví o tzv.sunarových dětech, což jsou nekojené děti, které v důsledku umělé výživy mají zdravotní potíže a sklon k nadváze. Nebezpečné jsou přehnaně velké a energeticky výdatné tzv."příkrmy" v době, kdy už kojení nestačí. Překrmováním kojenců a hlavně batolat dochází k zmnožení (hyperplazii) nebo zvětšení (hypertrofii) tukových buněk (Hainer,1996). Takto postižení jedinci reagují mnohem hůře na redukci své hmotnosti dietní léčbou ( Lisá, Kňourková, Drozdová, 1990). Významně rizikové období pro vznik nadváhy, s předpokladem prohloubení problému až k celoživotní obezitě, je zastavení růstu( Fořt,2004). Často může přetrvat pubertální „žravost", nadměrné a neuvážené konzumování, které po zastavení růstu bude mít velmi pravděpodobně své důsledky. 2.GENETICKÉ DISPOZICE. Minimálně z 50% je obezita geneticky podmíněna. Dítě obou rodičů obézních bude z 80% také obézní (Hainer,2004). Rath (1988) uvádí 73% pravděpodobnost u obou rodičů, 41,3% u jednoho rodiče obézního a 9% pravděpodobnost obézního dítěte u štíhlých rodičů. Podle Hainera (1996) novější studie zjišťují, že ještě více než podíl tuku v těle a výše hmotnostního indexuje dědičnými faktory ovlivňováno rozložení 14 tuku v těle. Při výzkumech jednovaječných dvojčat se prokázala těsná korelace mezi výdejem energie v klidu, a také mezi schopností spalování tuků. 3.ENDOKRINOLOGICKÉ PŘÍČINY. Případy endokrinně podmíněné otylosti existují, ale představují jen nepatrný zlomek všech obezit( Hainer, 1996). S tím souhlasí Kytnarová (2002) a uvádí, že pouhých 5% obezit vzniká z důvodu různých endokrinopatií. Při snížení funkcí štítné žlázy v důsledku deficitu hormonů tyroxinu a trijódtyroninu dochází ke snížení energetického výdaje a ke vzniku otylosti. Charakteristická obezita se vyskytuje při zvýšené sekreci hormonů kůry nadledvin kortizolu, vzniká Cuschingův syndrom. Příčinou může být i zvýšená sekrece hormonu slinivky břišní,inzulínu, který se vyměšuje po požití potravy a zabezpečuje využití živin. Také snížená funkce pohlavních žláz, hypogonadismus, bývá provázen otylostí. 4.METABOLICKE PŘÍČINY. Energetický výdej závisí nejen na svalové práci, ale na všech metabolických dějích, zejména ve svalech, játrech, mozku a tukové tkáni. Biochemické pochody důležité pro účinnost energetické přeměny a tím i pro hromadění tukové tkáně,začínáme poznávat až v poslední době. Je pravděpodobné, že abnormální biochemické pochody se podílejí na patogenezi obezity( Hainer, 2004). Dle shrnutí Kunešové(2004) se jedná o efekt enzymů a hormonů podílejících se na oxidaci glukózy, mastných kyselin, proteinů a na glukoeogenezi, lipogenezi, syntéze proteinů, na tvorbě tepla a dalších metabolických pochodech. Osoby s nižší základní energetickou přeměnou jsou vystaveny většímu riziku vzniku obezity (snížení o 200 kcal/den proti průměru zvýší riziko sedmkrát). Rozdíl je také ve využití přijímané energie, zda se přemění v energii zásobní či tepelnou (Kohout, 2001). 5.PSYCHOSOCIÁLNÍ PŘÍČINY. Dle Hlúbíka (2002) se na vzniku obezity podílí tyto faktory- osobnostní vlastnosti, sebepojetí, rodinný systém, behaviorální příčiny, životní události a specifická vývojová období. Jídlo přináší uspokojení a je vnímáno většinou jako něco příjemného (např.již kojení je spojeno s pocity tepla,bezpečí, jistoty a lásky). Proto může jídlo v situacích úzkosti, ohrožení, ponížení, selhání, neúspěchu, zátěže, frustrace, stresu vyvolat pocity uspokojení- uklidnění, uvolnění, jistoty, „lásky... Obézní pacienti poté často přestanou rozlišovat mezi fyziologickým hladem, který lze uspokojit jídlem a „symbolickým emočním hladem", který jídlem uspokojit nejde ( Wagenknecht, 2004; In Hainer). Závisí i na způsobu uspokojování alimentační potřeby. Existují individuální vzorce jídelního chování, které jsou sociokulturně ovlivněné (rodinné stravovací a pohybové zvyklosti, společnost, fast-food restaurace, reklama) (Fořt,2004). Obecně se dá říci, že se vlivem 15 sociokulturního, ekonomického a technického vývoje změnil celkově životní styl a tím i jídelní a pohybové zvyklosti -lehčí a pohodlnější obstarávání potravy, sedavý způsob života (Hainer, 2001). Kunešová (2004) shrnuje psychologické faktory podílející sena vzniku obezity takto: „Bulimie,binge eating disorder (konzumace velkého množství potravin v krátkém časovém období), emocionální přejídání, syndrom nočního jedení, porucha tělesného schématu." 1.2. OBÉZNÍ ČLOVĚK Z ÚHLU POHLEDU PSYCHOLOGICKÉHO Na člověka je nutné nahlížet komplexně, jako na systém propojení tělesného a psychiky. Proto po důkladném prostudování problematiky somatického pohledu na obezitu se pokusíme shrnout dosavadní poznatky o některých psychologických charakteristikách obézních. Další souvislosti vybraných psychických fenoménů u obézních budou probrány ve speciálních kapitolách. V této části se také zaměříme na riziková období pro vznik obezity. 1.2.1. PSYCHOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA OBÉZNÍCH Většina teorií potvrzuje , že se nedá prokázat specifická osobnostní struktura obézních, že obézní netvoří osobnostně homogenní skupinu. Tím je podpořen multifaktoriální výklad příčin nadváhy ( viz kapitola 1.1.4.). Stále přetrvávají pokusy o hledání a ověřování psychologických faktorů ( specifických souborů vlastností, způsobů chování nebo stylů myšlení) charakterizující osobnost obézního jedince. Vzniká tak mnoho modelů a teorií, které často nejsou jednotné jelikož vychází z různých teoretických východisek a různých psychologických směrů. Přesto však přinášejí řadu cenných dílčích poznatků, i když někdy rozporných. Ukazuje se, že čím je vyšší stupeň obezity, tím jsou sledované faktory výraznější. Otázkou často zůstává, zda jsou tyto faktory jednou z příčin nebo spíše následkem obezity ( Wagenknecht; In Hainer, 2004). Mezi nej starší pokusy hledání vztahu mezi tělesnou konstitucí a povahovými rysy jsou teorie E.Kretchmera a W.H.Sheldona. Kretchmerův pyknický tělesně -osobnostní typ je charakterizován nevysokou postavou se sklonem k hromadění tuku s větší hlavou a břichem, kratšími končetinami s cyklothymním typem temperamentu tzn.střídání vzrušení a klidu, veselé a smutné nálady. Podle Sheldona existují typy podle tří zárodečných blan. Z našeho pohledu je významný endomorf - typ s převahou tuku, jehož tělesná forma je měkká a kulatá se silným zažívacím ústrojím. K endomorfní konstituci se váže viscerotonní temperament, 16 který má zálibu v tělesném komfortu, miluje jídlo, rád je ve společnosti druhých, reaguje pomalu a má pocity blaha z vaření ( Smékal,2004). Ze soudobých výzkumných studií vyplývá, že obézní pacienti ( BMI >30) nevykazují vyšší psychopatologii než neobézní (BMI=18,5-25). Pouze vykazují zvýšené skóre v některých škálách osobnostních dotazníků - úzkostnost, depresivita, hypochondrie, závislé chování, vyšší nespokojenost se svým tělesným zdravím, sníženou sebekontrolu, snížený sociální zájem, nižší sebevědomí a negativnější vztah k vlastní osobě( Wagenknecht; In Hainer, 2004). Obézní se podle Wagenknechta ( In Hainer, 2004) liší ve vybraných sociokulturních charakteristikách. U nás je postižena zejména venkovská populace a lidé s nižším vzděláním. Krch a Rathner( 1998) poukázali na některé osobnostní mezipohlavní rozdíly. Zeny se s rostoucí hmotností projevují úzkostněji a depresivněji než muži, kteří ale vykazují sníženou sebekontrolu a zvýšenou impulzivitu. Kunešová, Hainer (1996) popisují depresivní a úzkostné stavy, pocity izolace, diskriminace, ztížené sociální uplatnění, zranitelnost a neschopnost uplatnit se normálním způsobem ve společnosti. S tím souhlasí ve své práci i Hlúbík(2002). Fraňková a Dvořáková-Janů(2003) potvrzují, že nárůst hmotnosti u žen bývá často doprovázen změnami v afektivitě. U některých obézních dominuje anxieta, svalová tenze, strach z tloušťky, impulzivita, vyhýbání se jednotvárnosti, nižší sociabilita, předrážděnost, pasivní přístup k ohrožujícím situacím. Z pozorování a výzkumů vyplývá, že lidé s nadváhou a obezitou mají odlišné vzorce jídelního chování, jiný vztah k jídlu a vlastní osobě. Často jedí nepravidelně, rychleji, bez dostatečné vědomé kontroly. Jedí častěji sladká jídla, mají zvýšenou frekvenci žvýkání, rychleji polykají sousta, jedí při současné jiné činnosti (Hlúbík, 2002). Ukazuje se též zvýšená citlivost k vnějším stimulům než k vnitřním, fyziologickým signálům a j sou jimi více ovlivněni (Fraňková, Dvořáková-Janů, 2003). Mají sníženou reakci na vnitřní podněty jako je hlad, sytost a hyperreaktivitu vůči takovým signálům jako chuť, vůně pokrmů nebo jiným podnětům spojeným s jídlem. Podle Hlúbíka (2002) se odlišnosti v reagování na podněty často projevují již odraného dětství a mohou souviset i se zvláštnostmi dyadického vztahu matka-dítě. V důsledku chybné percepce signalizovaných potřeb dítěte matkou může u dítěte docházet k nižší diferenciaci tělesných pocitů a emocí. Matka reaguje na jakýkoliv projev nespokojenosti dítěte krmením. Dítě se učí reagovat na veškeré nepříjemnosti jídlem, chybně vnímá skutečné potřeby. To se často podepíše na behaviorálním chování ve vztahu k jídlu na celý život. Křivohlavý (2003) zmiňuje psychologickou sociální teorii obezity, podle níž potvrzuje, že obézní nereagují tak citlivě na nasycení jako lidé s normální váhou. Lidé 17 s normální váhou podle výzkumu jedli, když měli hlad. Obézní přijímali nabídnuté dobroty ve stejné míře jak v situaci, kdy měli hlad, tak tehdy, když již byli plně nasyceni. Jídlo se může stát pro řadu lidí náhražkou nejrůznějších hodnot nebo specifických potřeb a často jedinou formou seberealizace. Konzumace potravin nepředstavuje v tomto případě pouze fyziologickou funkci, naopak je provázena celou řadou příjemných pocitů. Dochází k navození dobré nálady, celkovému zklidnění, snížení úzkosti, strachu, deprese, často i pocitů křivdy. Změna prožívání je spojena s fyziologickou reakcí organizmu, v hypothalamu bylo prokázáno uvolňování endorfinů patřících k tzv. endogenním opiátům (Hlúbík, 2002). Křivohlavý (2003) zmiňuje, že psychodynamické teorie ukazují vztah mezi neuspokojeným afektem a obezitou. Podle nich je nadměrný příjem potravy spojen s neuspokojenými potřebami a tužbami, z nichž mnohé pocházejí z raného mládí člověka. Je zde vliv potlačeného konfliktu na chování. Autor však uvádí, že tyto teorie nebyly nikdy ověřovány a patří spíše do historie než k pracovním modelům. Objevují se také poruchy v hodnocení vlastních tělesných proporcí. Podle Fraňkové a Dvořákové-Janů( 2003) určitou roli hraje také subjektivně vnímaná kvalita života, malá spokojenost se životem. Tímto fenoménem se zabýváme v kapitole 4. Jak už bylo výše zmíněno všechny jmenované psychologické problémy mohou být jak doprovodem , tak důsledkem nebo příčinou nadváhy. 1.2.2. KRITICKÁ OBDOBÍ PŘI VZNIKU OBEZITY Rizikem vzniku obezity se dítě potýká již v ranných stádiích vývoje. V prenatálním, fetálním období podvýživa plodu během nitroděložního vývoje představuje rizikový faktor pro vznik viscerální obezity v pozdějším věku. Dalším rizikovým obdobím je časné postnatální období, kdy snaha o rovnoměrný přírůstek u dětí s nízkou porodní vahou vede k překrmování. Celá řada studií dokumentuje, že děti dlouhodobě kojené mateřským mlékem méně často trpí obezitou v pozdějším životě než děti, které byly v postnatálním životě krmeny umělou výživou s obsahem modifikovaného kravského mléka ( Hainer, 2004). Kolem 5. a 7. roku může dojít k dřívějšímu nástupu hmotnosti vlivem začátku školní docházky, kdy se při nezměněném příjmu potravy změní pohybová aktivita dítěte (Kunešová, 2004). Před nástupem puberty dochází k větší tvorbě podkožního tuku. V době ukončení růstu se snižuje množství energie, která byla dříve pro vývoj nezbytná. Stejným důvodem je i tloustnutí u osob staršího věku, kdy s přibývajícími roky klesá energetická potřeba. 18 U žen bývá jednou z nej častějších příčin vzniku obezity těhotenství a následné období kojení. Dále období menopauzy. Dalšími rizikovými faktory je svatba, přerušení sportovní činnosti, vojenská služba u mužů, přechod na sedavé zaměstnání, nucené upoutání na lůžko, období, kdy jedinec přestane kouřit (Kunešová, 2004). Hainer( 2004) doplňuje ohrožující období situací, kdy člověk pobírá léky, které mohou navodit vzestup tělesné hmoty. Radíme sem antidiabetika, tyreostatika, antidepresiva, antiepileptika, tyreostatika, estrogeny a další. 19 2. METODY LÉČBY OBÉZNÍCH PACIENTŮ Vzhledem k vysoké prevalenci obezity v ČR byl vypracován systém komplexní léčby, který začal být realizován v roce 1994. Zahrnuje obezitologické jednotky, obezitologické poradny, praktické lékaře, redukční kluby a poradny pro výživu. Hierarchii tohoto systému můžete vidět v příloze 2. Z důvodu různých stupňů nadváhy a zdravotních komplikací se léčba dělí do několika úrovní v rámci systému a liší se i v užívání metod léčby ( viz příloha 3) (Hainer,2001). Podle Kunešové(2004) existují tyto základní metody léčby : 1. Léčba dietou; 2.Pohybová aktivita; 3.Změna chování se změnou životního stylu; 4. Farmakoterapie; 5.Chirurgická léčba.První tři vždy podle autorky léčbu zahajují. V případě zástavy poklesu váhy nebo neúčinnosti základní léčby nastupuje farmakoterapie. Chirurgická léčba má své specifické indikace. Praxe vždy neodpovídá ideálnímu vzorci popsanému výše. Stále chybí dostatek proškolených obezitologů, kteří by efektivně zacházely se všemi základními metodami nebo alespoň více spolupracovali v rámci systému a tím poskytli pacientům péči opravdu komplexní. V této rozsáhlé kapitole blíže přiblížíme základní metody. Nemůžeme však v rámci tohoto krátkého úvodu opomenout upozornění na důležitost motivace a psychologické péče na průběh léčby. Motivace je předpokladem úspěšnosti léčby. Nejčastěji bývá pacient motivován z důvodů zdravotních, společenských nebo estetických. Kromě toho jsou důležité faktory citové (př. snaha o navázání partnerského vztahu) nebo subjektivní nespokojenost. Důležité před zahájením léčby je si ujasnit motivaci, bilancovat ztráty a zisky zhubnutí a neustále i v průběhu mít na paměti motivy svého jednání( Kabrnová, 2005). Velmi důležitá je psychologická péče o obézního, jelikož člověk s nadměrnou hmotností trpí nej en v rovině somatické, ale i psychické a sociální, jak už j sme si blíže popsali v kapitole 1.1. Také vzhledem k multifaktoriálnímu vzniku obezity je nutné při léčbě působit na celou osobnost. Psychologická péče je v obezitologických centrech součástí komplexní léčby. Měla by být dostupná všem, kteří se rozhodnou se svým problémem něco dělat. Zahrnuje psychologickou diagnostiku, psychologické poradenství, profylaxi a edukaci, a také psychoterapii (Wagenknecht, 2004; In Hainer). 20 2.1. LÉČBA OBEZITY DIETOU Dieta v řečtině znamená způsob života. Tak by také při léčbě obezity měla být pojímána, jako dlouhotrvající ( celoživotní) změna příjmů potravy a stravovacího chování, jako změna životosprávy subjektu. Dieta j e důležitá v prevenci onemocnění a k udržení zdraví. Správná dieta je taková, která je přiměřená energetickému výdeji a je vyvážená. Její složení a energetický obsah odráží věk, pohlaví, stadium vývoje, chuťové preference, jídelní zvyklosti a další individuální charakteristiky ( Kunešová, 2005; In Hainer). Ke zvýšenému příjmu energie vede přejídání. Přejídání lze diagnostikovat na základě zhodnocení příjmu energie ve srovnání s výdejem( Kunešová, 1996). Významným poznatkem pro vytváření účinných diet, bylo že na vzniku obezity se účastní genové produkty, které jsou ovlivňovány jednak geneticky, ale také zevními faktory, zejména skladbou výživy. Výživa ovlivňuje regulaci metabolických procesů tzn.z metabolického hlediska nejsou všechny kalorie stejné. Je nutné sledovat skladbu potravy z hlediska těchto složek - tuky, lipidy, vláknina, sacharidy , denzita potravin, čaj a černá káva, alkohol. V dnešním světě by jsme nezvládli napočítat množství publikovaných diet. Většina vychází z těchto základních druhů. 1 Vyvážená strava. Nízkoenergetická dieta s vyváženým složením jednotlivých živin(Kunešová, 2005; In Hainer). 2.Diety omezující jednu z živin. A) Vysoký obsah bílkovin (Scarsdalská d.) B)Nízký obsah bílkovin ( Beverly Hills)C) Snížený obsah tuku. D)Nízký obsah sacharidů(Atkinsonova d.) aj. 3. Tekuté diety. Náhrada jídla ve formě např.koktejlů . Sem patří přísně nízkokalorické diety (VLCD-Very Low Calories Diet). Známé druhy př.Ultra EatnXoss nebo český zástupce Redita. 4.Magické diety. Účinkují prostřednictvím magických účinků některých složek nebo kombinací potravy. Nejsou prokázány účinky.Patří sem např.Kořínkové diety, Margitova d., grapefruitová, chromová a spousta dalších (Kunešová, 2004). Obecně platí informace o neefektivnosti krátkodobých, nutričně nevyvážených diet. Lidé myslící vážně svou léčbu, ve vlastním zájmu zachování zdraví by měli spolupracovat s obezitology, kvalifikovanými poradci pro výživu a dietními sestrami. 2.2. POHYBOVÁ AKTIVITA V PREVENCI A LÉČBĚ OBEZITY O významu pohybové aktivity při léčbě obezity není sporu. Pravidelná pohybová aktivita omezuje vytváření tukové tkáně a přispívá k redukci jejího již vytvořeného množství. 21 Přispívá k zvýšené spotřebě energie, tím i k negativní energetické bilanci a důsledkem je úspěšná redukce hmotnosti ( Kunešová a kol., 1996). Pohybová aktivita má také pozitivní vliv na zvýšení klidového energetického výdeje (REE Resting Energy Expenditure). Nasvědčují tomuto faktu mnohá sledování. Při přerušení tréninku bylo u sportujících osob po třech dnech zjištěno snížení REE, což by mohlo nasvědčovat tomu, že případné zvýšení REE je dáno přetrvávajícím efektem poslední zátěže. Dalším plusem pohybové aktivity je vliv na metabolické komplikace spojené s obezitou, čímž se míní zejména inzulínová rezistence a hyperinzulinemie, které jsou společnými jmenovateli metabolického syndromu ( Stich, In Hainer, 2005). Velmi užitečným se ukazuje spojení pohybové aktivity s dietou. Při dietě dochází k částečné redukci svalové hmoty, tréninkové programy vedou k redukci tukové hmoty a nárůstu svalové hmoty. Pohybová aktivita s sebou nese i rizika u obézních, zejména poškození pohybového aparátu. Proto nutno dbát při preskripci pohybové aktivity intenzitu zátěže, možnosti jedince a také jeho zvyklosti. Zvýšení pohybové aktivity nemusí vůbec znamenat zásah do života jedince, který nikdy neholdoval sportu a najednou by byl nucen každý den cvičit, tedy dělat co ho nebaví. Pod pohybovou aktivitou si můžeme představit jakýkoliv pohyb během dne př. chůze pěšky do práce, vyjití schodů, procházka se psem apod. ( Kunešová, 1996). 2.3. KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE A PROGRAM SPOLEČNOSTI STOB 2.3.1. KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBÉZNÍCH Z praxe se ukazuje, že pro „návykové" problémy, kam můžeme zařadit i obezitu, je nej efektívnej ším přístupem kognitivně - behaviorální psychoterapie ( dále jen KBT). Vychází z poznatků, že nevhodné chování a pohybové návyky jsou naučené a dají se tedy pomocí různých technik i odnaučit. Je třeba změnit nejen chování, ale i myšlení a emoce, které k nevhodnému chování vedou. Změny probíhají pomalu a postupně, měly by však přetrvat po celý život (Kratochvíl, 1998). Existují tři modely učení, z nichž vychází metody KBT. Prvním modelem je klasické podmiňování. Z něj vychází metody založené na učení a odnaučování se vztahů mezi podnětem a reakcí. Často shledáváme u obézních, že nejí na základě fyziologické potřeby 22 hladu, ale jídlo je nepodmiňováno, spouštěno řadou vnějších(environmentální, společenské) a vnitřních (fyziologické, kognitivní, emoce) podnětů. Druhým modelem je operantní podmiňování, z něhož vychází metody založeny na vztahu mezi reakcí a následkem. Jen ta změna, která je pozitivně posílena, odměněna se udrží, a ta co je trestána vymizí. Příkladem u obézních je, kdy se učí příjmem potravy reagovat na stresové situace, po řešení stresu jídlem poklesne napětí, čímž je nevhodné chování posilováno. Třetím modelem je kognitivní teorie, která bere v úvahu vnímání a mentální procesy hubnoucího. Předpokladem je, že kognitivní procesy mají zprostředkující funkci mezi podnětem a reakcí. Například v reklamě je spojena nějaká sladkost s libými pocity a obéznímu v obchodě, aniž ví, jak sladkost chutná, vybaví televizí podmiňovaný libý pocit a zakoupí ji ( Málková; 2005, In Hainer). Základní teorií K B T je teorie A,B,C. A-antencendent -spouštěč. Úkolem je identifikace předcházejících vlivů pomocí sebemonitorování. Na ovlivnění spouštěcích podnětů je zaměřeno především klasické podmiňování. B-behavior -chování. Je nutné přesně definovat problematické nežádoucí či žádoucí chování, myšlení či emoce a zaznamenat jejich výskyt. Dále ovlivnit to chování technikami příjmu potravy a kontroly stimulů, které k příjmu potravy vedou. C-consequences-důsledky. Důsledky nově budovaného chování mohou být pozitivní (upevnění nového návyku) nebo negativní (snížení frekvence chování). Cílem je, aby změna byla pro hubnoucího příjemná a důsledky se odrazily ve zvýšené kvalitě života. Užití kognitivních technik spočívá též ve výuce zásad správné výživy a základů správné fyzické aktivity( Kunešová, 2004). Při hubnutí nestačí jen zaměřit se na změnu jídelničku, ale je nutné ovlivňovat i myšlení a emoce, které k nežádoucímu chování vedou. Terapie obezity by měla být komplexnější a dotýkat se všech složek osobnosti. Mezi základní techniky patří: 1.Techniky sebekontroly. Zde se pracuje se sebepozorováním svých stravovacích a pohybových návyků, aktivní kontrolou podnětů, které spouštějí nevhodné chování vůči jídlu( návyky a postoje), techniky sebeposilování nových návyků a techniky kontrolující samotný akt jedení. 2. Kognitivní techniky. Změna nevhodných myšlenek se děje pomocí identifikace nevhodných chyb v myšlení, škálování pravdivosti negativní myšlenky v průběhu sezení, zkoumání důkazů, které nevhodnou myšlenku zpochybňují, Vytváření obranných myšlenek proti dysfunkčním myšlenkám. 23 3. Relaxační techniky. Užívané jsou napríklad -autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxce, biofeedback . 4. Modelování. Napodobování osoby předvádějící vhodné chování( Kratochvíl, 1998). 5.Edukace. Patří sem samozřejmě výuka základu výživy, dietetiky a přípravy nízkokalorických pokrmu. Hraj í4i roli při vzniku a udržení obezity nevhodné kognice, pak je nutné soustředit se na kognitivní terapií. Pokud jsou to zejména emoce (př.jedení jako reakce na stres apod.) využijeme relaxační techniky. Behaviorálních technik užíváme ke změně stravovacích a pohybových návyků. Ať začneme se změnou na jakékoliv úrovni, ovlivníme tím i ostatní složky osobnosti ( Málková, 2005, In Hainer). 2.3.2. PROGRAM SNIŽOVÁNÍ NADVÁHY SPOLEČNOSTI STOB Společnost STOB ( Stop Obezitě) pořádá, kromě jiných aktivit zaměřených na pomoc obézním ,velmi účinné kurzy snižování nadváhy již přes 20 let. Postupně se tento program rozšířil po celé republice a nyní je uznáván i v zahraničí. Používá se komplexní přístup dle pyramidy správné redukce. Jako pomůcka bývá využíván i skládací leták s pyramidou, který můžeme vidět v příloze č.4. Úspěšnost KBT užívané v kurzech snižování nadváhy pořádaných společností STOB byla potvrzena již na mnoha tisících absolventech. Průměrný váhový úbytek během kurzu činí 6,5 kg. Mnohem důležitějším výsledkem je, že tato metodika patří mezi nej lepší při srovnávání udržení váhových úbytků ( Hainer,2001) . Kurzy trvají 12 týdnů ( 12 lekcí), účastníci se scházejí jednou týdně na tři hodiny. Jedna hodina je věnována speciální pohybové aktivitě, která respektuje zdravotní omezení pro cvičení obézních, její intenzita je však taková, aby docházelo ke spalování tuků. Další dvě hodiny jsou věnovány psychoterapeutickému působení. Skupina by měla mít 20-30 účastníků, pohlaví, ani věk nerozhodují.Oproti jiným programům se nezamýšlí pouze nad tím co jíst, ale jak docílit splnění předsevzetí a nacvičit si vůli( Málková, 2005). 2.3.2.1. PRŮBĚH KURZŮ SPOLEČNOSTI STOB V průběhu kurzu si frekventanti postupně osvojují nové správné stravovací a pohybové návyky a zabudovávají si je do svého životního stylu. Program má 12 lekcí. Ke každé lekci dostávají nápomocné brožury a materiály společnosti STOB. 1. lekce je zaměřena na sebepozorování. Zaznamenávání svých dosavadních stravovacích a pohybových návyků( konzumované potraviny a nápoje, množství a rychlost jedení, okolnosti 24 které spouští jedení apod.). Probere se také motivace k hubnutí, která je velmi důležitá, učiní se bilance zisků a ztrát z hubnutí. Usměrní se představa o rychlosti redukce hmotnosti. 2. lekce. Nyní se provádí podrobná analýza jídelního chovaní, analyzují se chyby a začíná se pracovat na změnách nevhodných návyků. V této lekci jsou předávány techniky sloužící k zpomalení jídla (např.vkládat do úst malá sousta a pečlivě kousat, vnímat kvalitu, vůni a chuť jídla). Terapeut a členové skupiny poskytují za nově budované změny v chování, myšlení a emocích pozitivní posílení(odměny). 3. a 4.lekce jsou zaměřeny na přebudování nevhodných stravovacích návyků. Účastníci jsou vedeni k pochopení, že pro hubnutí je důležité méně energie přijímat než vydávat. Sestavují si méně kalorický jídelníček, co nejvíce v rámci možností podobný zvyklostem jedince, aby uspokojoval jeho chuťové buňky. Nutné je uvědomění, že hubnutí neznamená hladovění, ale pravidelné jedení. 5.lekce pomáhá hubnoucímu najít takový druh pohybu, který ho těší a je pro něj vhodný druhem, intenzitou i frekvencí. 6.-9.lekce. Úkolem této fáze kurzu je zmapovat situace, kdy jídlo není reakcí na přirozené signály potřeby jíst, ale na jiné podněty ( např.vnější- vůně, vzhled, společenská úloha k jídlu; vnitřní- silné emoce, myšlenky). Používají se techniky aktivní kontroly podnětů spouštějících jídlo. 10.lekce. Nutno zapracovat na tom, aby i po ukončení kurzu byl hubnoucí pozitivně posilován, Je potřeba najít si někoho, kdo pro něj bude oporou při měnění svých návyků( např.partner, rodina, přátelé apod.). Neméně důležité je zvládnutí technik asertivity - odmítnutí jídla s láskou připraveného tchýní apod. 11.lekce. V této fázi dochází k rekapitulace technik, které nejvíce pomáhali. V případě recidívy ji poté možno vždy použít. 12.lekce. Zde je zdůrazňován rozdíl mezi hubnutím a udržováním hmotnostního úbytku. Probírají se strategie do budoucna, nacvičuje se zvládání zátěžových situací. Účinné se jeví neukončit zcela ihned kontakt po poslední lekci, ale např. informovat terapeuta o pokračujícím stavu ( e-mail, sms),návštěvy poradny, klubu, pokračující kurz apod.(Málková, 1998, 2005). Společnost STOB se svým programem je velmi úspěšná v boji proti obezitě. Pomáhá pochopit frekventantům kurzu, že chtějí-li udržet svojí váhu pod kontrolou celý život, nestane se tak hladověním nebo jinými zázračnými metodami, které mají za následek pouze krátkodobý hmotnostní úbytek. Jediná spolehlivá cesta je dlouhodobá změna životního stylu, 25 která je velmi složitá, pomalá, ale s podporou technik programu STOB, terapeuta, dalších účastníků , sociálního okolí a vlastní odhodlanou prací hubnoucího, je uskutečnitelná. 2.4. .FARMAKO TERAPIE OBEZITY Farmakoterapie obezity je vyhrazena pro obézní s BMI >30 nebo pro ty pacienty s nadváhou I.stupně ( BMI 25-30), u nichž jsou přítomny zdravotní komplikace obezity, příp.u nichž zvýšená rizika komplikací vyplývají ze zmnožení viscerálního tuku ( obvod pasu >80cm u žen a >94cm u mužů ). Farmakoterapii zahajujeme až tehdy, selhala-li dosavadní komplexní léčba dietní, pohybová a behaviorální (Hainer, 1997). V současné sobě se uplatňují tři skupiny léků: 1.Anorexika neboli anorektika, jejichž mechanismus způsobuje tlumení chuti k jídlu. Patří sem farmaka působící prostřednictvím katecholaminergních receptoru. U nás dostupný Fendermin( Adipex ) byl stažen z trhu, kvůli nežádoucím účinkům - závislost, nespavost, agitovanost. Mezi serotoninergní anorexika můžeme zařadit moderní velmi často v dnešní době předepisovaný Sibutrabin( Meridia).Působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu a tímto mechanismem navozuje sytost. Nemá oproti katecholaminergním anorexikům tolik nežádoucích účinků ( Kunešová, 2004). 2.Další skupinu tvoří termogenní farmaka,která ovlivňují energetický výdej. Radíme sem Elsinorské prášky, díky nim se zvyšuje energetický výdej. Mají mnoho nežádoucích příznaků, jedním z nich je závislost, proto nedoporučeny k užívání déle než tři měsíce. Česká obezitologická společnost doporučuje indikovat farmaka obou výše popsaných skupin s ohledem na vyšetření kardiovaskulárního aparátu. 3. skupinu tvoří léky ovlivňující vstřebávání tuků ve střevě. Významný, u nás již také dostupný zástupce je Orlistat, který jako inhibitor lipáz snižuje vstřebávání tuků ve střevě o 30%, a tím snižuje dostupnost tuků v organismu. Osvědčil se i při dlouhodobém podávání( Hainer, 1997). Obezitu často doprovází úzkost a deprese. Buď jako přímá reakce na obezitu nebo přejídání jako reakce na úzkostné a depresivní stavy. Osvědčilo se podávat některá antidepresiva III.generace, která kromě působení na psychiku i tlumí příjem potravy. Kromě výše uvedených je ve stádiu klinického či preklinického zkoušení řada perspektivních léků, které by se mohli uplatnit při léčbě obezity př.rimonabant, antagonista kanabinoidního receptoru CB1( Kunešová, 2004). Moderní léčba obezity nyní obecně nepředstavuje jednorázovou , a tudíž neúspěšnou intervenci, ale celoživotní komplexní léčbu, v niž mnohdy najde i své místo specifická 26 farmakoterapie. Preskripce farmak k dlouhodobé léčbě by měla být doporučena specialistou, jelikož obnáší spoustu nástrah ve formě vedlejších účinků a kontraindikací ( Hainer, 2001). 2.5. CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY K chirurgické léčbě se přistupuje u pacientů s těžkým stupněm obezity ( BMI> 40 příp. >35), u nichž selhala konzervativní léčba včetně farmakoterapie a u těch kteří jsou motivováni k této léčbě a byli poučeni o jejím charakteru , pozitivních i možných negativních následcích. Predoperační vyšetření a chirurgický zákrok by měl provádět tým specialistůobezitolog, psycholog a chirurg. Nutné je posouzení závažnosti komplikací obezity a operačních rizik. Psycholog posoudí, zda nejde o poruchy dietního chování a jaká je schopnost dodržovat dietní režim. Dále se provádí gastrofibroskopie a spirometrie ( Hainer, 2001). U terapie obezity se uplatňují jednak metody plastické chirurgie, které řeší zevní úpravy deformit kůže a podkoží, a jednak zákroky na trávícím ústrojí, jejíž cílem je omezení energetického příjmu a k navození malabsorpce (Rath,1988). Chirurgická léčba obezity bývá označována jako bariatrická chirurgie. Ve světě se dnes provádějí nejčastěji: 1. Vertikální gastroplastika. 2. Žaludeční bypass roux-en-Y. Od této metody se již opouští vzhledem k řadě nežádoucích účinků. 3. Bandáž žaludku, což je metoda nejčastěji užívaná.Provádí se výhradně laparoskopicky. Výsledkem je žaludek s malým objemem ( 10 -25 ml), snížení pocitu hladu a rychlý nástup pocitu sytosti. 4. Bilipankreatická diverze. Ta i s první metodou má za následek malabsorci, ale v léčbě jsou užívány minimálně ( Kunešová, 2004). Do plastické chirurgie při terapii obezity můžeme zařadit liposukci a lipektomii. Tyto metody obezitu neléčí, používají se jako kosmetické operace k redukci tukové hmoty nejčastěji v oblasti podbříšku a stehna. Dále jsou prováděny plastické operace, které navazují na podstatnou hmotnostní redukci a mají za cíl upravit převislé kožní laloky, zejména na břiše.Tyto výkony sehrávají významnou psychologickou roli, zejména u žen, jimž se podařilo výrazně zhubnout a udržet pokles váhy a pro něž představuje přetrvávající převislý kožní lalok značný handicap ( Hainer, 1997). Nej častější příčinou selhání chirurgické léčby bývá nedodržování redukčního režimu. Chirurgický zákrok jako bandáž žaludku usnadňuje dodržování dietního režimu, ale nezbavuje ho zodpovědnosti za jeho dodržování. Součástí terapie je tedy i behaviorální nutriční intervence( Hainer, 2001). 27 3. VYMEZENÍ SEBEHODNOCENÍ Jáství a tedy i jeho součásti, jsou trvalým předmětem zájmu psychologie. Počet výzkumů zabývajících se různými hledisky vztahu k sobě nebývale vzrostl. Mnoho autorů se snaží o syntézu poznatků týkajících se tohoto tématu. Jedná se o úkol nelehký. Naše kapitola je nazvána sebehodnocení, i když tento konstrukt je pouhým aspektem složitého systému Já. Proto se pokusíme v této kapitole ukotvit pojem sebehodnocení v teoretickém rámci sebepojetí. Zaměříme svou pozornost na vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy) a tělesné sebepojetí, jelikož se vztahují k námi sledované problematice. 3.1. SEBEPOJETÍ Chceme-li si definovat sebepojetí, musíme se zaměřit na osobu Williama Jamese od jehož teoretického rozlišení dvou komponent Já se odvíjí současný výzkum. Vystihuje tak dualitní povahu lidského vědomí. Já jako subjektu duševní činnosti, agens duševního života, poznávajícího já ( self-as- knower) a já jako objektu duševní činnosti, obrazu tohoto činného Já, poznávaného a poznaného Já, empirické Já ( self-as-known)( Blatný, Plháková, 2003). Podle Balcara (1983) nám to vyjadřuje skutečnost, že vědomí, jako životní kvalita, je ukotveno dvojím vztahem: má svůj předmět ( vědomí čeho?) i svůj podmět (čí vědomí?). V prvém, podmětném vztahu vystupuje já jako činitel, vnímající, hodnotící, rozhodující, činící. V druhém, předmětném vztahu je „já" obrazem sebe, vnímaného, hodnoceného, chráněného. Zájem výzkumníků byl více směřován na empirické já neboli sebeobraz, v dnešní psychologii označován jako sebepojetí. Zde uvádíme několik jeho definicí. Shavelson, Hubner, Stanton tvrdí, že sebepojetí( self-concept) je v nej širším smyslu percepcí sebe samého. Tyto percepce jsou formovány prostřednictvím zkušeností s prostředím a jsou ovlivněny zvláště posílením z prostředí od významných druhých ( Blatný, Osecká, Macek, 1993). Van der Werf uvádí, že sebepojetí může být snadno definováno jako vidění nebo mentální reprezentace sebe. Jiná vyjádření jsou také běžná, např. „vnímané Já( perceived self)" nebo „sebeobraz ( self-image)" (Blatný, Osecká, Macek, 1993). Kihlstrom a Cantor definují Já (self) jako mentální reprezentaci sebe neodlišující se v podstatě od mentálních reprezentací, které má člověk ohledně jiných myšlenek, objektů a událostí a jejich atributů a implikací. Jinými slovy, Já je pojem, ne nepodobný jiným pojmům, který je 28 uložen v paměti jako struktura znalostí, nenápodobná jiným znalostním strukturám( Blatný, Osecká, Macek, 1993). Podle Blatného, Osecké a Macka (1993) lze říci, že je v současné kognitivně orientované psychologii považováno sebepojetí za mentální reprezentaci Já uloženou v paměti jako znalostní struktura, která se utváří v procesu interakce jedince se sociálním prostředím. Sebepojetí funguje v duševním životě jako nástroj orientace a stabilizátor činnosti, je tedy základním faktorem psychické regulace chování (Balcar, 1983). Svůj vliv neuplatňuje přímo, ale spíše skrze své složky jako je - ideální Já, sebeúcta, sebehodnocení, vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy). Obecně je podle Blatného a Plhákové (2003) sebepojetí charakterizováno třemi aspekty. Kognitivním aspektem, který se týká obsahu a struktury sebepojetí. Afektivním aspektem, týkajícím se emocionálního vztahu k sobě, který se realizuje v rámci základní dimenze hodnocení tj.pozitivy -negativy, zejména tedy sebehodnocením. Třetí aspekt je konativní ( motivační, behaviorální) a vyjadřuje skutečnost, že představa sebe, se v průběhu vývoje stává hlavním faktorem psychické regulace sebe. Rozlišení těchto faktorů je pouze teoretické, ve skutečnosti se žádný z nich neprojevuje izolovaně. Smékal (2002) sebepojetí nazývá také jako jáství či sebeobrana a je podle něj celostní představou o svém já, jednak komplexním vztahem k sobě samému, který pochopitelně může být plný vnitřních rozporů. Podobně jako jiní autoři vidí v sebeobrazu obsažen aspekt kognitivní, který shrnuje představu o charakteristikách a podstatě vlastní osobnosti , i aspekt afektivní, v němž dominují různé varianty sebelásky od bezvýhradného přijetí až po odmítání sebe sama a jiné sebehotnotící pocity, a nakonec aspekt volní(akční), který určuje míru úsilí a sebeprosazení. Z hlediska procesu jeho formování a funkce v osobnosti můžeme sebepojetí chápat jednak jako produkt tohoto procesu (struktura znalostí), jednak jako činitel, který podmiňuje duševní činnost a chování člověka. Neměli bychom opomenout zmínit otázku tzv.možných já. Obsahem sebepojetí mohou být i mentální reprezentace dalších já - ideální Já, vyžadované Já, nechtěné Já ( Blatný, Osecká, Macek, 1993). Důležité je mít na paměti, že mluvíme-li o sebepojetí, máme tím na mysli spíše hypotetický konstrukt vysvětlující chování a prožívání člověka, než reálně existující psychickou entitu. 29 3.2. SEBEHODNOCENÍ V dnešní odborné literatuře jsou někdy pojmy sebehodnocení a sebepojetí užívány synonymně, my se přikláníme k rozlišení těchto pojmů. Jedna skupina autorů se domnívá, že lidé nerozlišují mezi sebepojetím a sebehodnocením a proto sami také spojují tyto dva pojmy př. Shavelson, Hubner, Stanton aj.. Druhá skupina vidí sebehodnocení pouze jako aspekt sebepojetí př. Kilhstrom Cantor, Markus, Wurf, Blatný aj ( Blatný, Plháková, 2003). Rozlišování těchto dvou konstruktů podporuje mnoho výzkumů. Watkins a Dhawan (1989; In Blatný, Plháková, 2003) zjistili při transkulturálních výzkumech, že v odlišných kulturách se objevují odlišná kritéria pro hodnocení vlastní osoby. Sebepojetí není jen souhrnem představ o sobě, byť smysluplně organizovaných. Je charakterizován, jak už jsme výše uvedli třemi aspekty. Afektivní aspekt vyjadřuje i vztah k sobě, charakterizovaný emocionálními prožitky já, který se realizuje v rámci základní dimenze hodnocení, tedy pozitivní-negativní. Věcně i terminologicky je tento aspekt Já ukotven vtákových pojmech označujících takové dimenze sebepojetí jako je sebeúcta, sebehodnocení, sebevědomí, sebedůvěra apod.( Blatný, Osecká, Macek, 1993). Afektivní procesy ve vztahu k lidskému Já plní kvalitativně odlišnou úlohu než procesy kognitivní. Kognice funguje jako prostředek poznání, afekt dodává psychice rozměr citového prožívání, který u člověka prostřednictvím sebeuvědomění nabývá specifické kvality v podobě emočního vztahu k sobě. Greenwald a Pratkanise( 1984; In Blatný, Osecká, Macek, 1993) vidí význam emočního vztahu k sobě v jeho adaptační funkci. Jedná se především o obranu Já, realizovanou pomocí kognitivních a behaviorálních strategií, které umožňují anticipaci a vyhnutí se stresu. Kromě obrany Já však afekt plní úlohu i v organizaci sebepojetí a to jednak tím, že umožňuje třídění informací relevantních pro Já na základě jejich pozitivity nebo negativity. Blatný ( In Blatný, Plháková, 2003) definuje sebehodnocení jako aspekt sebepojetí a jako mentální reprezentaci afektu, neboli představu sebe z hlediska vlastní kompetence, ať již v jakékoliv oblasti - sociální, morální, výkonové. Sebehodnocení bývá také považováno za kognitivní komponentu subjektivní pohody (wellbeing) ( Hrdlička, Kric, Blatný, 2006). Harterová (1982; In Čačka, 1997) uvádí, že na sebehodnocení se můžeme dívat jako na celkovou, globální charakteristiku sebe nebo na dílčí sebehodnocení. Celkové sebehodnocení tvoří subjektivně zobecněný přístup k sobě samému. Dílčí sebehodnocení jsou vztahována jen 30 k určitým předmětným okruhům a některým jeho stránkám např. sebehodnocení profesní, estetické, mocenské, studijní apod. Zde považujeme za důležité uvést, že tedy sebehodnocení neznamená vždy jen emoční složku vztahu k sobě, a že podíl emoční složky může být různý u různých obsahů sebehodnocení. U jednotlivých složek je podstatná jejich subjektivní důležitost, tj jak jsou vztaženy k celku. Přičemž platí, že čím větší je tento, tím větší je podíl emoční složky (Blatný, Osecká, Macek, 1993) Smékal (2002) uvádí: „Sebehodnocení je jádrem jáství, pokud jím cítíme a prožíváme stav, že posuzujeme a oceňujeme své vlastní já. Sebehodnocení má dva póly: spokojenost a nespokojenost se sebou. Prožíváme je také jako větší nebo menší sebedůvěru." Stejný autor za ústřední sebecharakteristiku v rámci sebehodnocení vidí sebeúctu. Prožitkovou podmínkou sebeúcty je sebeakceptace. James vidí sebehodnocení jako poměr mezi úspěchy a aspiracemi. Globální pocit vlastní hodnoty je podle tohoto autora průměrem dílčích hodnocení vlastní osoby a s nimi a s nimi spojených emočních prožitků ( Blatný, Plháková, 2003). Kohoutek (2001) uvádí, že sebehodnocení je centrem osobnosti člověka a bez určité úrovně pocitu vlastní hodnoty nemůžeme žít. Člověk si proto tuto úroveň střeží. Jestliže úroveň z nějakého důvodu klesá, usiluje o její vyrovnání. 3.2.1. ZDROJE A ASPEKTY SEBEHODNOCENÍ „Sebepojetí je produktem sociálního učení v procesu interakce osoba -svět Sebehodnocení jako jedna ze složek sebepojetí je chápáno jako výsledek sociálního srovnávání a sebeposuzování na základě pozorování vlastní činnosti,, citujeme Markusovou a Wurfovou (1987; In Blatný, Osecká, Macek, 2003). Velmi významný vliv na vznik sebehodnocení má prostředí, vliv tohoto prostředí se u jedince mění. Jde zejména o posílení od významných druhých. V dětství jsou to osoby podílející se na výchově, zejména rodiče. S postupujícím věkem je vliv vrstevníků srovnatelný s oporou rodičů. V dospělosti se jedná o posílení od spolupracovníků, osob z referenční skupiny, významných osob z rodiny, od důvěrných přátel a od vlastních dětí ( Blatný, Plzáková, 2003). Zmiňujeme fenomén zrcadlového já, který poprvé popsal CH.H.Cooley ( 1902). Podle tohoto pojetí slouží druzí jako zrcadlo, ve kterém můžeme spatřit sami sebe. Naše sebehodnocení vychází z představy o tom, jak se domníváme, že nás vnímají a hodnotí lidé pro nás důležití( Macek; In Výrost, Slaměník,1997). Vnější hodnocení j sou během dospívání internalizovány, 31 hodnocení významných druhých se stávají tzv.osobními vodítky, a děti se snaží uvést v soulad své osobní vlastnosti s těmito vodítky ( Blatný, Plháková, 2003) . Při nej různějších střetech aspektů subjektu a prostředí se uplatňuje i řada možných postupů utváření, uchovávání či obrany vlastního sebehodnocení. Například interiorizace, akceptování hodnocení jedním či skupinou subjektivně „významných druhých". Dále srovnávání s jinými. Dalším faktorem může být autoatribuce, což znamená výklad jevů na základě subjektivních představ o jejich příčinách. Vliv na sebehodnocení může mít také sebevědomí, které souvisí s minulými zkušenostmi a může být diferencované a nesourodé ( Čačka, 2002) Kromě vnějších, sociálních faktorů ovlivňujících vývoj sebehodnocení, jsou i vnitřní, kam můžeme zařadit teorii diskrepancí v sebepojetí , kterou formuloval Higgins ,. Podle níž různé druhy diskrepancí mezi jednotlivými reprezentacemi Já vedou k různým druhům negativních emočních stavů ( Blatný, Plháková, 2003) . Dle Macka ( 1997, In Výrost, Slaměník) je zcela přirozené, že každý člověk zažívá určitou míru diskrepance. Záleží na tom jak je velká a jak důležité jsou pro nás ty oblasti sebepojetí, kterých se týká a jak často a v jakých souvislostech si je uvědomujeme. Důležité je si uvědomit, že čím je větší je diskrepance mezi aktuálním Já a ideálním nebo požadovaným Já, tím větší má tento stav vliv na sebehodnocení v negativním slova smyslu. Zdrojem sebehodnocení je také považována negativní a pozitivní afektivita. S tím souhlasí mnoho autorů jako např. Campbellová ( 1990), Tarlow a Haag (1996) aj. ( Blatný, Plháková, 2003). Emoce ovlivňují posuzování ostatních lidí i sebe a posuzování postojů ostatních lidí k sobě. Jedním z nej důležitějších aspektů sebehodnocení je jeho pozitivita či negativita. Praxi se setkáváme s nej různějšími posuny jak ve směru mnohem pozitivnějšího, tak i negativnějšího dílčího či celkového sebehodnocení oproti realitě. Lidé s vysokým sebehodnocením bývají obvykle samostatnější a méně podléhají sugescím, v „konfrontační situaci bývají spíše aktivizováni k intenzívnej Šímu sebezdokonalování a práci. Nízké sebehodnocení často koreluje s konformitou, nedůvěřivostí, neuroticismem, zvýšenou sociální závislostí, nesamostatností a s patogenně působícími emocemi ( závist, žárlivost, pocity viny) ( Čačka, 2002). O negativních důsledcích nízkého sebehodnocení bylo již hodně psáno, ale Baumeister, Heatheron a Tice (1993) ukazují, že i vysoké sebehodnocení může mít negativní dopad. Lidé s vysokým hodnocením mají tendenci o sobě dělat nadhodnocené či přemrštěné závěry a jejich předpoklady o jejich výkonu často překračují jejich schopnosti, což ve svém důsledku vede k selhání (Blatný, Plháková, 2003). 32 Dalším aspektem je stabilita sebehodnocení. Stabilita je pro výkon a reakce na interpersonální zpětnou vazbu důležitější než to, zdaje vysoké či nízké. Lidé s nestabilním sebehodnocením mají příznivější reakce na pozitivní zpětnou vazbu a více defenzivní na negativní zpětnou vazbu. Jejich globální sebehodnocení je významně ovlivňováno dílčími hodnoceními vlastní osoby( Blatný, Plháková, 2003). Podle Cačky( 2002) je udržování vlastní stability sebeoceňování výrazným motivem lidského snažení, což někdy ústí až k uplatnění nej různějších obranných mechanismů. 3.3. TĚLESNÉ SEBEPOJETÍ Považujeme za nutné vzhledem k tématu naší práce zaměřit se také na tělesné sebepojetí člověka a ukotvit jej v teoretickém rámci. Tělesné sebepojetí není sice ústředním tématem našeho výzkumu, ale hraje důležitou roli při utváření celkového sebehodnocení člověka, obzvlášť u osob obézních. Tělové schéma je prostorová představa vlastního těla, kterou jsme si od dětství vypracovali bezděčným učením a kterou běžně užíváme při orientaci v prostoru, při nácviku nových dovedností atd. (Říčan, 2005). Tělové schéma je mentální reprezentace vlastního těla, představa člověka, kterou má o rozměrech těla jako celku, o rozměrech jednotlivých částí a vztazích mezi nimi ( Vašina, Vychodilová, 2002). Samozřejmě nemusí existovat spojitost mezi subjektivním prožitkem velikosti vlastního těla, a tím jak ho vnímá vnější pozorovatel. Velký vliv na jeho utváření mají kulturní trendy ženského , společnost, sdělovací prostředky apod. (Grogan,2000). Emoční stránka tělesného sebepojetí (body-esteem) obsahuje hodnocení vlastního těla. Širším pojmem je tělesné sebepojetí (physical šelf) jako část total self. Tělesné sebepojetí je pro mnoho autorů klíčem k pochopení celkového self, protože vedle myšlenkových konstruktů o sobě samém j sou emoce a pocit zdraví člověka percipovány právě skrze tělo (Vašina, Vychodilová, 2002). Fialová ( 2001) pokládá tělesné sebepojetí za synonymum body image. Podle ní je pohledem na naši tělesnou schránku, který představuje konkrétní postoj k našemu tělu. Stein (1996) upozorňuje, že je potřeba rozlišovat mezi konstrukty „ body image" a „physical self-concept" (tělesné sebepojetí). Body image spojuje spíše s emočním hodnotícím aspektem prožívání vlastního těla,. Pojem „physical self se spíše vztahuje k popisu a vnímání vlastního těla. Fox ( 1997; In Vašina, Vychodilová, 2002) upozorňuje na vliv tělového schématu na chování jedince a na pocit životní pohody (well-being). 33 Tělesné sebepojetí u konkrétního člověka hraje významnou roli v jeho celistvém sebepojetí. Vnímání a prožívání tělesného já je zvlášť důležité při vývoji sebeúcty ( self-esteem). Sebeúctaje výsledkem hodnotících soudů, které člověk vztahuje k sobě samému v procesu konfrontace sebe sama s druhými lidmi a s normami a požadavky společnosti. Sebeúctaje jádrem sebehodnocení a předpokladem zdravé sebeakceptace , sebedůvěry a následné seberealizace. Tělo je „projekčním plátnem pro obsahy vědomí", nástrojem sociální komunikace, dále vyjadřuje naši sexuální přitažlivost, sociální status a obecně atraktivitu. Nespokojenost s vlastním tělem posiluje výhrady k vlastní osobě a snadno se přenáší i do dalších oblastí osobního života i do prožívání kvality tělesného a psychického zdraví. Výsledky výzkumů ukazují na významný vztah mezi spokojeností s vlastní postavou a sebevědomím, a to zejména u žen (Vašina, Vychodilová, 2002). Obezita zpravidla zvyšuje citlivost na svůj vzhled, typické je narušené prožívání proporcí vlastního těla. Subjektivní vnímání rozměrů těla může být u obézního spojeno s nepřijetím jeho jednotlivých částí, nebo těla jako celku nebo nadhodnocování rozměrů těla či jeho partií. Poruchy vnímání tělového schématu mohou způsobovat nejistotu v interpersonálních vztazích, v kvalitě sexuálního života i v profesním vývoji. Tělové schéma a vnější zjev jsou úzce vázány k sebehodnocení a sebeprožívání. Jedná se o procesy, které jsou významné pro vnitřní stabilitu a integritu osobnosti člověka (Hlúbík, 2002). 3.4. VĚDOMÍ VLASTNÍ ÚČINNOSTI Jako součást sebepojetí, jeho konativního aspektu, v naší práci uvádíme i celkové přesvědčení o vlastní schopnosti vyrovnávat se s životními těžkostmi, jelikož se na tento aspekt zaměřujeme také při sledování naší cílové skupiny obézních žen. Toto přesvědčení Bandura ( 1977; In Blatný Plháková, 2003) nazval jako vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy). Mnoho autorů mluví o tomto aspektu sebepojetí jako o sebeuplatnění a chápou jej různými způsoby, tak jako mnoho jiných pojmů v psychologii, od hodnocení úspěšnosti dosažení individuálních cílů, přes individuální styl jednání, po intrapsychické charakteristiky či globální sebeobrany ( Výrost,Slaměník, 2001). Vědomí vlastní účinnosti je založené podle Bandury na více zdrojích informací ( Výrost, Slaměník,2001). Na přímé zkušenosti s dosáhnutím vytyčeného cíle, se zvládnutím činnosti (mastery experience) Přičemž mezi percepcí uplatnění sebe, sebedůvěrou a úspěchem je přímá úměra. Dále na zprostředkované zkušenosti neboli zkušenosti v zastoupení ( vicarious experience). Získáváme ji sledováním výsledků činnosti lidí, které považujeme v dané situaci za referenční skupinu. Pozorování umožňuje zpětnou vazbu o vlastních schopnostech a 34 vytoření reálné představy o nich. Třetím zdrojem je podpora druhých a jejich důvěra v naše zvládnutí situace vlastními silami ( sociální persuaze). Naposledy také zaleží na vlastním úsudku o fyziologickém stavu jako předpokladu pro podání výkonu. Lidé s vysokou mírou přesvědčení o vlastní účinnosti si stanovují náročnější cíle, jsou flexibilnější při jejich dosahování, při obtížích nepolevují v úsilí a tím, že mají pocit kontroly nad situací, redukují i své negativní emocionální stavy ( Blatný, Plháková, 2003). V řadě studií se ukázalo, že tato charakteristika je mimořádně dobrým obranným faktorem proti stresu. Zmíněná charakteristika úzce koreluje např.s kvalitou života, úspěšným zvládáním těžkostí, změnou zdravotně závadného v zdravotně žádoucí chování (např.zanechání kouření či pití alkoholu), zlepšenou formou zvládání kognitivních úkolů ( např.intelektuálních zkoušek). Ukázalo se, že tato představa o vlastní schopnosti řídit chod dění má úzký vztah k užití aktivních strategií zvládání stresu a hraje důležitou roli v životě starých a nemocných lidí (tzv.snadno zranitelné populace). Obecně lze říci, že tam, kde se lidé domnívají, že jsou sto kontrolovat chod dění, lépe zvládají vlastní emocionální stav a také se aktivně staví čelem hrozícím, nepříznivým životním vlivům( Křivohlavý, 2003). 35 4. ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST Pojmy životní spokojenost, osobní pohoda a kvalita života jsou v dnešní době ve vědě velmi populární. Zabývají se jimi psychologie, sociologie a medicína. Jejich interdisciplinární charakter odráží současný trend prolínání společenskovědního a biologického přístupu ke zkoumání člověka. Tento směr zdá se být velmi nosným a užitečným. Nelze neslyšet i oprávněné kritické výhrady, které poukazují na nejednoznačnost vymezení a neexistenci jasné a obecně přijímané definice. Tuto výhradu umocňuje i fakt, že také v oblasti měření kvality života je celá řada problémů. Konstrukce dotazníků často vychází ze subjektivních názorů jejich tvůrců a validita je velmi problematická.Neklademe si v naší práci nárok na konečné rozřešení a objasnění těchto pojmů, ale považujeme za nutné uvést dnešní pohledy na věc zejména v rámci oboru psychologie, které pomohou přiblížit naše pojetí této problematiky. 4.1. DEFINOVÁNÍ POJMU ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST Velmi často se setkáváme s faktem, že jsou pojmy životní spokojenost (life satisfaction), kvalita života (quality of life), osobní pohoda(well-beeing) a štěstí (happiness), užívány synonymně. V posledních desetiletích prodělává „boom" studium kvality života, které v současné době znamená hledání a identifikaci faktorů, které přispívají k dobrému a smysluplnému životu a pocitu lidského štěstí. Zároveň se zajímají o interakce a vztahy mezi těmito faktory ( Hnilicová, In Payne, 2005). Na nej obecnější úrovni je kvalita života chápána jako důsledek interakce mnoha různých faktorů. Jsou to sociální, zdravotní,ekonomické a environmentáloní podmínky, které kumulativně a velmi často neznámým způsobem interagují. Dá se říct, že v rámci všech přístupů má koncept v zásadě dvě dimenze, a to subjektivní a objektivní. Subjektivní kvalita života se týká lidské emocionality a všeobecně spokojenosti se životem. Objektivní kvalita života znamená splnění požadavků týkajících se sociálních a materiálních podmínek života, sociálního statusu a fyzického zdraví. Je stále otevřenou otázkou, jak tyto dvě úrovně spolu souvisí, a jak by tedy měla být kvalita života nejlépe měřena( Hnilicová, In Payne, 2005). V zásadě existují tři přístupy ke zkoumání kvality života. Pojem je různě artikulován a operacionalizován , pokud se s ním pracuje v psychologii, v sociologii nebo v medicíně. 36 Psychologické pojetí kvality života a relevantní výzkumy se vztahují ke snaze postihnout subjektivně prožívanou životní pohodu a spokojenost s vlastním životem jako takovým. Lze vysledovat tři konceptualizace kvality života v psychologii. Jde o: - Spokojenost se životem - tj.o zjišťování životní spokojenosti, kdy se hledají odpovědi na otázky, co činí lidi spokojenými, jaká je struktura faktorů, které spokojenosti přispívají, a také jak jednotlivé společenské instituce ovlivňují spokojenost lidí. - Prožívanou subjektivní pohodu - subjective well-being, štěstí - happiness, flow- kdy je kladen důraz na všeobecné hodnocení kvality života jako takové( Hnilicová, In Payne, 2005). Nejvíce se zatím pracovalo a pracuje s termínem osobní pohoda ( subjective well-being). Diener (1999; In Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006) jej definuje jako dlouhodobý či přetrvávající emoční stav, ve kterém je reflektována celková spokojenost člověka s vlastním životem. Vnejširším smyslu je tvořena dvěma složkami, emoční a kognitivní. Hlavními emočními komponentami jsou dlouhodobě prožívané emoce, jejich frekvence a intenzita. Někdy se mluví o pozitivní a negativní efektivitě. Další emoční komponentou osobní pohody je štěstí. Vyjadřuje hodnocení prožitkové stránky života. Argyle( 1999) štěstí definuje jako převahu pozitivních emocí nad negativními, velmi jednoduše jako stav protikladný depresi ( Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006). Hlavní kognitivní komponentou osobní pohody je životní spokojenost, která bývá definována jako globální, vědomé hodnocení vlastního života jako celku. Životní spokojenost má k pojmu osobní pohody nejblíže. Ve spoustě výzkumů je užívána pro vyjádření osobní pohody. Často bývá osobní pohoda vyjádřena pojmem životní spokojenost. Globální životní spokojenost má úzkou souvislost s další kognitivní komponentou, a to spokojeností v subjektivně významných oblastech života ( rodina, přátelé, pracovní prostředí, sociální postavení, ekonomický status). Poslední kognitivní komponentou osobní pohody je sebehodnocení ( Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006). Zde bych ráda upozornila na významnou souvislost mezi dvěma kvalitativně odlišnými dimenzemi osobní pohody, sebehodnocením a životní spokojeností, která je výrazná zvláště v individualistických společnostech typických pro euro-americkou kulturní oblast (Blatný, Dosedlová, Kebza, Solcová,2005). Kováč (2001) uvádí, že psychologické koncepty kvality života se zaměřují hlavně na „wellbeing", přičemž strukturu „well-being" vytváří zejména výskyt pozitivních příp.negativních emocí v delším časovém úseku, absence nepříjemných tělesných pocitů, pozitivní sebehodnocení, permanentní smysluplné aktivity, optimistické postoje k životu, klidem a k světu. 37 Fahenberg ( 2001) uvádí, že kvalita života je často nazývána životní spokojeností. Více autorů se shoduje na tom, že kognitivní a afektivní komponenty všech oblastí života mohou přispívat k životní spokojenosti. Model subjektivní pohody dle Beckera ( 1991, In Džuka, 1994) sestává ze dvou hlavních komponent: aktuální a habituální subjektivní pohody. Aktuální je zastřešující pojem, charakterizující momentální prožívání osoby, které zahrnuje pozitivně laděné emoce, nálady, pozitivní tělesné pocity a také nepřítomnost aktuálních těžkostí. Závisí na relativně krátkodobě ( sekundy až hodiny) působících faktorech. V případě habituální subjektivní pohody se jedná o výpovědi pro osobu typické subjektivní pohody. Jedná se o úsudky o emocionálních zkušenostech, které vznikli prostřednictvím kognitivních procesů a vztahují se na několik týdnů až měsíců, případně na celý život. Koncept habituální osobní pohody lze považovat za relativně stabilní vlastnost. Corrigan chápe životní spokojenost jako pojem vztahující se ke kognitivně orientovanému subjektivnímu úsudku o současné životní situaci ve vztahu k jeho vlastním očekáváním. Tento názor je ve shodě s Dienerovým v kognitivní dimenzi pojetí životní spokojenosti a zároveň se liší v kladení důrazu na vlastní očekávání jedince (Macek, 1998). Džuka (1994) rozdělili jednotlivé koncepce subjektivní pohody na skupiny podle komponent, jejichž podíl je zdůrazňován. První skupina zdůrazňuje kognitivní aspekt ( např.Corrigan a kol.), druhá skupina vyzdvihuje aspekt emocionální. Třetí skupina (např.Diener) klade stejný důraz na kognitivní a emocionální komponenty. Závěrem bych skončila shrnutím podle Dienera ( 1994, In Macek, 1998), subjektivní pohoda je charakterizována prostřednictvím míry životní spokojenosti a její zkoumání se spoléhá na odhad kritérií, determinant a subjektivních měřítek, jimiž lidé poměřují kvalitu svého života a podle kterých se dá usuzovat, že hodnotí svůj život jako více či méně spokojený. 4.2. ZKOUMÁNÍ DETERMINANT ŽIVOTNÍ SPOKOJENOSTI Studium životní spokojenosti se především zaměřuje na hledání faktorů, které ji ovlivňují. Existuje obrovské množství, někdy až překvapivě odlišných teorií. Již v roce 1967 W. Wilson definoval šťastné lidí jako mladé, zdravé, vzdělané, dobře placené, extrovertované, optimistické, bezstarostné, nábožensky založené, v manželském svazku, sebevědomé, s vysokou pracovní morálkou, přiměřenými aspiracemi, obého pohlaví a s širokým rozpětím inteligence ( Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006). Nynější studie více či méně potvrzují jeho zjištění. 38 Současná zjištění se dělí do modelů pojmenovaných podle směru, kterým faktory působí na spokojenost člověka.Rozlišujeme bortím-up model, zabývající se především situačními, externími vlivy, které ovlivňují spokojenost zdola nahoru. Druhý model top-down, shora dolů působící, který zkoumá přednostně vliv vnitřních faktorů. Blatný ( In Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006) rozlišuje 4 kategorie zdrojů osobní pohody: socioekonomické a demografické faktory, osobnostní dispozice, diskrepance mezi očekáváními a skutečností a sociální vztahy. V této kapitole se při shrnutí nej důležitějších determinant budeme držet těchto kategorií. 1. SOCIOEKONOMICKÉ A DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE. Výzkumem demografických proměnných jako věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav, sociální status, zdravotní stav, ekonomický status, bydlení, víra, příslušnost k rase či etniku, se badatelé zabývali především. Předpoklad, že tyto proměnné ovlivňují životní spokojenost byl potvrzen, ale ukázalo se, že vliv je daleko menší než by se očekávalo. Proto se nyní výzkumníci obrátili k studiu osobnostních charakteristik, které determinují to, jak budou různé okolnosti a životní události vnímány. Zdraví. Souvislost mezi subjektivně pociťovaným zdravím a osobní pohodou je statisticky významná, ale velikost korelačního koeficientu není veliká (0,3). Dle Farrerové ( 2003, In Blatný a kol., 2005) je potvrzen rozdíl mezi subjektivně a objektivně hodnoceným zdravím. Subjektivní udávání bolesti staršími pacienty lépe predikuje jejich životní spokojenost než objektivní hodnocení zdraví lékařem. Věk. Nebylo prokázáno, že by se životní spokojenost měnila s věkem. Bylo zjištěno, že za předpokladu, že hlavní komponenty osobní pohody jsou pozitivní a negativní prožitky a životní spokojenost, tak pouze objem pozitivních prožitků s věkem klesá, ale životní spokojenost dokonce mírně stoupá ( Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006). Csaja (1975) tvrdí, že mladší jedinci ( kolem 20-25 let) vykazují nižší sebehodnocení a nižší životní spokojenost než starší lidé ( 60-75 let) (Blatný a kol., 2005). Pohlaví nemá k osobní pohodě podstatný vztah. Podle Wood, Rhodes a Whelan ( 1989, In Hrdlička, Kurie, Blatný, 2006) se ženy a muži neliší v úrovni spokojenosti, ale liší se ve zdrojích osobní pohody a jejich vyjádření. Pro celkovou spokojenost žen jsou více důležité sociální vztahy. Zeny také silněji a častěji prožívají jak negativní, tak pozitivní emoce. Dle Ryffové a Singera ( Blatný a kol.,2005) ženy posuzují pozitivněji své vztahy s druhými a svůj osobní rozvoj. Zaměstnanost je významným faktorem životní spokojenosti. Dle Taita, Padgetta a Baldwina ( 1989, In Hrdlička a kol., 2006) ji ovlivňuje prostřednictvím uspokojení z vlastní seberealizace, uspokojení potřeby sociálních kontaktů a naplnění pocitu identity a životního 39 smyslu. Dále se ukazuje, že spokojenost s prací má menší vztah k životní spokojenosti než fakt, zda je jedinec zaměstnán či ne. Vzdělání. Vliv tohoto faktoru působí zřejmě jen zprostředkovaně, tj. v koincidenci se zaměstnáním a platovým hodnocením odpovídajícím stupni vzdělání ( Blatný a kol., 2005). Diener ( 1999) uvádí, že vzdělání možná přispívá k životní spokojenosti, protože umožňuje postupovat k jeho cílům a adaptovat se na změnu vnějších podmínek. Pokud jde o vliv socioekonomického statusu, autoři konstatují, že s vyšší úrovní vzdělání se zvyšuje úroveň osobní pohody, a to zejména v dimenzi nazvané smysl života. Závěrem je, že s nižším postavením na společenském žebříčku klesá pravděpodobnost prožívání pocitu osobní pohody (Blatný a kol., 2005). Finanční ohodnocení, zapadající do celkového socioekonomického statusu, má zásadní význam pro celkový pocit životní spokojenosti. Zdá se, že tento vztah platí do dosažení určité minimální úrovně, zajišťující jakýsi práh ekonomického standardu(Blatný a kol., 2005). Vliv víry je v literatuře hodnocen s různými závěry. M. Stříženec (2001, In Blatný a kol., 2005) uvádí poměrně rozsáhlé a téměř protektivně založené působení religiozity včetně pozitivního vztahu víry k délce života, vyšší úrovni osobní pohody, nižší rozvodovosti, depresivitě a anxietě, nižšímu abúzu drog a alkoholu a nižší suicidalitě. Diener a Clifton(2002) zjistili u rozsáhlého vzorku, že religiozita není silným predikátorem životní spokojenosti v širokém vzorku, avšak může být prospěšná pro určité jedince v určitých situacích (Blatný a kol., 2005). Dle Kebzy a Šolcové (In Blatný a kol., 2005) je třeba k naplnění pozitivního vlivu religiozity současné konstelace následujících podmínek: a) mělo by jít o vnitřně založenou religiozitu, prožívanou upřímně a opravdově; b) z ní vycházející navození prožitku vyšší kontroly nad směřováním svého života; c) soulad mezi vnitřním prožitkem víry a jejími vnějšími projevy. 2.OSOBNOSTNÍ DISPOZICE. Jak už bylo řečeno výše, malý vliv socioekonomických a demografických proměnných na osobní pohodu zaměřil zájem výzkumníků na osobnostní rysy, které predisponují lidi k určitému chování a prožívání. Longitudinální studie ukázali, že životní spokojenost vykazuje značnou stabilitu v čase. Vedlo to dokonce k tomu, že začali někteří autoři osobní pohodu považovat za rys, ale to bylo okamžitě zamítnuto. Vznikl ale předpoklad o souvislosti mezi dlouhodobou úrovní osobní pohody a stálými osobnostními charakteristikami ( Hrdlička a kol., 2006). Výzkumy se zaměřily zejména na temperament. Jedny z nej citovanějších jsou výzkumy Costy a McCrae ( 1980) aj., které prokázaly, že extroverti a emočně stabilní osoby jsou spokojenější 40 se životem než introverti a osoby emočně nevyrovnané. Za komponentu extroverze je považována pozitivní afektivita, a s ní je spojena tendence prožívat pozitivní emoce, čili ovlivňuje spokojenost. Komponentou neuroticisrnu je negativní afektivita, tendence prožívat negativní emoce (Hrdlička a kol., 2006). Zmíníme zde i model dynamického ekvilibria Headyho a Wearinga (1989), podle nějž má každý člověk svou běžnou úroveň osobní pohody, do které se po určitých výkyvech vždy vrátí. Tato úroveň je určována emočními charakteristikami člověka, extroverzí a neuroticizmem. Změny v úrovní osobní pohody mohou způsobit vnější události, pokud se vymykají běžné životní zkušenosti a svou intenzitou překročí adaptační hranice člověka ( Blatný, Osecká, 1997). Studována byla i souvislost mezi životní spokojeností a osobnostními charakteristikami pětifaktorové teorie osobnosti ( emoční stabilita, extroverze, otevřenost, přívětivost, svědomitost). Zjistilo se, že největší vztah má osobní pohoda k emoční stabilitě a svědomitosti, dále již výše zmiňované extroverzi a přívětivosti, nejmenší souvislosti byly nalezeny k otevřenosti novým zkušenostem ( Hrdlička a kol., 2006). Autoři Blatný, Osecká a Macek ( 1998) sledovali vztah sebehodnocení a životní spokojenosti k temperamentovým a interpersonálním charakteristikám osobnosti, k dimenzím zaměřenosti osobnosti a ke stylům zvládání náročných životních situací. Sebehodnocení a spokojenost se životem jsou nejčastěji spojeny stemperamentovými rysy -extroverze a emoční stabilita. Dále souvisejí s aciditou a konkrétním, praktickým myšlením. U strategií zvládání osoby spokojené se životem v zátěžových situacích volí kognitivní rekonstrukturace a nepoužívají fantazijní únik. Životní spokojenost je spojena především s afiliativními charakteristikami ( Blatný, Osecká, 1998; Blatný, Osecká, Macek, 1998; Blatný, 2001). Spokojení lidé užívají konstruktivní atribuční styly. Lyu Bomirsky a Tucker (1998) zjistili, že šťastní lidé příznivěji než nešťastní interpretují stejné životní události. Podle Lyubomirskiho a Rosse (1999) jsou méně citliví na negativní zpětnou vazbu a podle Seidlitze a Dienera ( 1993) si ve své minulosti vybavují více pozitivních životních událostí ( Hrdlička a kol., 2006). Carver a Scheier ( 1985, In Blatný a kol., 2005) mluví o dispozičním optimismu, který je do značné míry ovlivněn geneticky, je to kvalita trvalá a stálá. Optimismus je zde chápán jako generalizovaná tendence k očekávání žádoucích výsledků. Optimismus jako vzorec chování vede k úspěšnějšímu dosahování cílů. Nezapomeňme zmínit také sebehodnocení, jehož vyšší, ale realisticky založené hodnoty souvisí s kvalitnějším prožitkem osobní pohody( Blatný a kol.,2005). 41 Další proměnnou ovlivňující životní spokojenost je Rotterova lokalizace kontroly. Pozitivně působí pocit vnitřní lokalizace kontroly ( Blatný a kol.,2005). 3 DISKREPANCE MEZI OČEKÁVÁNÍMI A SKUTEČNOSTÍ . Teorie diskrepance staví na předpokladech, že úroveň osobní pohody je dána mírou srovnávání s mnoha standardy - jiné osoby, očekávání, potřeby, cíle, aspirace, touhy, životními plány apod. Spokojenost je pak založena na diskrepanci mezi aktuálním skutečným stavem a těmito standardy. Obecně můžeme říci, že nenaplnění osobních snah a cílů vede k nespokojenosti, dosažení cílů vede k uspokojení . Tohle je zjednodušené tvrzení, které má spoustu dalších okolností. Diskrepance mezi aspiracemi jedince a aktuálním stavem má vztah k subjektivní pohodě. Vysoké , nadhodnocené aspirace vedou k zažívání nespokojenosti. Ale ani nízké aspirace nevedou k spokojenosti, ale pocitům nudy (Hrdlička a kol, 2006). Větší vliv na osobní pohodu má podle Csikszentmihalyi ( 1990; In Hrdlička a kol.,2006) proces uskutečňování cílů než samo dosažení cíle. Lidé s dlouhodobějšími cíli a vysokými aspiracemi mohou být uspokojeni, i přes nízké aktuální výsledky,pokud dosahují adekvátního pokroku. Záleží také na tom, zda jsme s osobními cíli ztotožněni, zda vycházejí z vnitřních potřeb, nebo zda j sme k jejich uskutečnění vedeni vnějšími pobídkami. Splnění cíle, s kterým nejsme ztotožněni má pro osobní pohodu menší efekt, než dosažení cíle, ke kterému máme osobní motivaci.( Scheldon a Kasser, 1998; In Hrdlička a kol., 2006). Aby člověk byl spokojen a čelil úspěšně životním těžkostem, musí mít vždy více cílů. Nazýváme je alternativní čináhradní plány nebo například podle Linville( 1987; In Hrdlička a kol., 2006) komplexitou sebepojetí (tzn. bohatství aspektů, kterými se člověk definuje). Lidé mají různé cíle a hodnoty, a proto se bude to, co je dělá šťastnými lišit. Zmíníme zde také teorii sociálního srovnávání, podle které spokojenost jedince závisí na vnímané diskrepanci mezi ním a blízkými druhými. Jedinec by měl být šťastný, když jsou druzí na tom hůře než on, a nešťastný, když jsou na tom lépe. Reakce na sociální srovnávání zahrnuje množství kognitivních, emocionálních a behaviorálních odpovědí a nemusí nutně obsahovat vnímání kontrastu mezi sebou a jinými ( Diener a kol., 1999). Výzkum Lyubomirskyové a Rosse ( 1997°; In Diener a kol., 1999) přinesl objev, že lidé šťastní se srovnávají pouze směrem dolů, s lidmi, kteří jsou na tom hůře. Nešťastní se srovnávají oběma směry. 4. SOCIÁLNÍ VZTAHY. 42 Sociální opora, začlenění do sociálních vztahů, příslušnost k určité komunitě jsou beze sporu ty nej silnější predikátory osobní pohody ( Šolcova, Kebza, 1999). Sociální oporu podle těchto autorů můžeme definovat jako oporu, která se jedinci dostává od druhých osob, skupin a širší společnosti, může ovlivnit způsob, jakým se vyrovnává s náročnými životními situacemi, a tím i jeho duševní pohodu a zdraví. Samota naopak vede k nízkým prožitkům pozitivních emocí a malé životní spokojenosti. Zkoumání ukázala, že není důležitá hustota sociální sítě, kvantita vztahů, ale její kvalita ( Křivohlavý, 1999). Nejvýznamnější formou sociální opory je partnerský vztah. Na základě mnoha výzkumů bylo zjištěno, že ženatí muži a vdané ženy udávají větší pocit štěstí než lidé, kteří nebyli nikdy ženatí, jsou rozvedení, žijí odděleně nebo ovdověli. Například Priorová a Heysová (2003; In Hrdlička a kol., 2006) potvrdily pozitivní vztah mezi manželstvím a fyzickým zdravím na základě sčítání lidí ve Velké Británii v letech 1921 - 1991. Sociální oporu nemusí poskytovat člověku jen člověk, ale i zvířata. Výzkum Aarona Katchera, amerického psychiatra prokázal, že domácí zvíře bylo jedním z nej silněj ších predikátorů pro to, aby lidé léčení pro srdeční onemocnění přežili jeden rok od propuštění z nemocnice ( Hrdlička a kol., 2006). 4.3. KVALITA ŽIVOTA LIDÍ S OBEZITOU V naší práci se zaměřujeme na životní spokojenost u lidí s diagnózou obezita. Kvalita života, ta psychická, může být považována jako pojem synonymní či jako pojem jehož jednou z komponent je životní spokojenost. V této kapitole zmíníme některá zjištění týkající se vztahu obezity a kvality života. Marsha D Markus ( 2002) vytvořila přehled důkazů ukazujících vliv obezity na kvalitu života, a to na všechny tři její domény - fyzickou, psychickou a sociální. Americká studie (Behavioral Risk Factor Surveillance System ) ze sebraných dat širokého vzorku ( N = 109,076) poskytla výsledky, že mezi obezitou a nižší fyzickou kvalitou života je vztah, a to ve všech věkových skupinách, u obou pohlaví, a mezi různými etniky. Podobné výsledky přináší i evropské studie (Marsha D Marcus, 2002). Mnoho studií ukazuje, že jsou významné výsledky ukazující vztah obezity a fyzické kvality života a malé nebo vůbec žádné rozdíly mezi psychickou kvalitou života u obézních a neobézních. Navzdory tomu, existují důkazy podporující tento vztah mezi psychickou kvalitou života a obezitou. Například již výše zmíněná americká studie, ukázala také na vztah mezi psychickou kvalitou života a obezitou, který byl ale slabší než u fyzické. Jiné výsledky 43 ukazují, že obezita vedla k nižšímu sebehodnocení a tzv."body-image". Objevují se výsledky dokazující mezipohlavní rozdíly u vlivu obezity na psychickou životní pohodu. U žen je tento vliv statisticky významně vyšší než u mužů. U obézních žen se v jiných šetřeních objevilo nižší sebehodnocení a horší vnímaná sexuální kvalita života než u obézních mužů( Marsha D Marcus, 2002). Švédská studie obezity (SOS) ukazuje, že klinicky významná deprese, úzkost a narušená sociální interakce byla 3-4krát vyšší u obézních lidí. Významná j e studie jednotlivců, kterým se dařilo udržet si úbytek váhy dosažený léčbou obezity. Tito lidé vykazovali významné zlepšení nálady, sociální interakce a sebedůvěry( Marsha D Marcus, 2002). Obezita má významný vliv na kvalitu života v jejich sociálních doménách. Dle mnohých výzkumů je obezita spojována s diskriminujícími postoji a chováním skrze různé společenské oblasti. Je to stigmatizující předpoklad v prosperujících společnostech. Je zde také inverzní vztah mezi obezitou a socioekonomickým statusem (Marsha D Marcus, 2002). Hainer (2004)uvádí, že obezita zhoršuje kvalitu života jak s ohledem na fyzické, mentální a sociální charakteristiky. Ovlivnění života záleží na stupni nadváhy, věku a pohlaví. U mladších jedinců ovlivňuje obezita z hlediska kvality života více charakteristiky fyzického zdraví než charakteristiky mentálního zdraví. U obézních žen ve věku 35-64 let jsou obezitou významně ovlivněny jak ukazatelé fyzického, tak psychického zdraví. U žen je na rozdíl od mužů percepce obezity ovlivněna estetickými hledisky. Obézní žena ve světě západní kultury pociťuje diskriminaci v zaměstnání a v partnerských vztazích. U mužů u této věkové kategorie obezita ovlivňuje významně pouze fyzické funkce a pocit celkového zdraví. Morbidní obezita ( BMI >40) však významně negativně ovlivňuje všechny ukazatele kvality života, a to jak u mužů, tak u žen . 44 VÝZKUMNÁ ČÁST 5. PROBLÉM, CILE A HYPOTÉZY V naší práci se zabýváme problémem obezity, která se na přelomu tisíciletí stala nej častější metabolickou chorobou v důsledku životních podmínek a životního stylu. Jedná se o závažné onemocnění, jehož komplikace významně zkracují délku života. Jeho léčba je velmi obtížná vzhledem k heterogenní etiopatogenezi a vyžaduje celoživotní spolupráci pacienta. Obezita působí na psychickou stránku člověka. Otázkou však zůstává, zda psychické faktory sledované u obézních jsou příčinou, doprovodem nemoci, či jejím důsledkem. Již mnoho studií se zabývalo vlivem obezity na kvalitu života, zejména tu související s fyzickou stránkou člověka. Stejně tak byl zkoumán vliv na sebebojetí, zejména tělesné sebepojetí u otylých. My se zaměřujeme na vliv obezity na životní spokojenost a na globální sebehodnocení. Vycházíme s předpokladu, že tyto fenomény jsou důsledkem nemoci. Dále zjišťujeme vliv léčebného programu u obézních na změny v životní spokojenosti a sebehodnocení. Snažíme se postihnout vliv některých osobnostních vlastností na efekt léčby. Konkrétně se jedná o osobnostní rys svědomitost a vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy). Naší další snahou je zachytit intervenující proměnné ovlivňující změny životní spokojenosti u obézních lidí po léčebném procesu v rámci kvalitativně metodických postupů. Důležité je pro nás poukázat prostřednictvím kazuistik i kvantitativního výzkumu na důležitost individuálního přístupu k člověku s diagnózou obezita. V našem výzkumu jsme si stanovili hypotézy následujícího znění : I. Lidé s diagnózou obezita vykazují statisticky významný nižší skór v dotazníku životní spokojenost než lidé bez diagnózy obezita. II. Lidé s diagnózou obezita vykazují statisticky významný nižší skór v dotazníku sebehodnocení než lidé bez diagnózy obezita. 45 III. Lidé s diagnózou obezita po 3 měsících léčby vykazují statisticky významný pozitivní posun v sebehodnocení IV. Lidé s diagnózou obezita po 3 měsících léčby vykazují statisticky významnou vyšší životní spokojenost V. Obézní lidé, kteří v dotazníku Big five vykazují vyšší skór v dimenzi svědomitost, mají oproti lidem s nízkým skórem v této dimenzi statisticky významný větší efekt léčby. VI. Obézní lidé dosahující nízký skór v dotazníku měřícím „self-efficacy" po tří měsíční léčbě vykazují statistický významné menší úspěchy v léčbě oproti lidem s vysokým skórem „self-efficacy". 46 6. METODA 6.1. ZKOUMANÝ SOUBOR Náš výzkumný soubor byl tvořen ženami s diagnózou obezita , což znamená s indexem obezity BMI > 30 ( viz 1.1.2.). Hlavními kritérii pro výběr bylo pohlaví ( žena), věk ( 1 8 - 8 0 let) a přítomnost obezity. Část žen z našeho vzorku navštěvovala soukromou obezitologickou ambulanci v Ivančicích a druhá část byla tvořena účastnicemi 12 týdenního základního programu společnosti STOB ( viz 2.3.2), který v pravidelných cyklech probíhá v Brně. Kontrolní skupinu tvořil náhodný vzorek neobézních žen, bez udávané diagnózy, který byl osloven v kadeřnickém a kosmetickém studiu. Zkoumaný vzorek tvořilo 25 žen, ve věkovém rozmezí od 23 - 59 let. Průměrný věk byl 39 let. Kontrolní skupinu tvořilo 25 žen. Jejich věkové rozmezí se pohybovalo od 18 do 59 let. Průměrný věk byl stejný jako ve výzkumném vzorku, tedy 39 let. Z pracoviště v Ivančicích se nám z 19 oslovených pacientek vrátily obě baterie pouze od 6 žen. Z 25 členné oslovené skupiny absolvující program STOB, jsme získali zpět dotazníky od 19 účastnic. Bohužel náš výzkumný vzorek nedosáhl předpokládané velikosti. 6.2. POSTUP PŘI ZJIŠŤOVÁNÍ DA T Před zahájením výzkumu jsem navštívila obezitologickou ambulanci Mudr. Petra Cikla v nemocnici Ivančicích. Pan doktor souhlasil se spoluprácí. Pro účely výzkumu byly sestaveny dvě baterie testů. První baterii vyplnili pacienti při zahájení léčby a druhá jim byla poskytnuta domů s instrukcí vyplnit ji doma po třech měsících léčby, a při nejbližší kontrolní návštěvě donést zpět do ambulance. Výzkum byl zahájen v květnu 2007. Bohužel na konci září 2007 jsme získaly obě baterie pouze od jednoho účastníka z osmi oslovených. Do konce března 2008 j sme získali zpět baterie od šesti lidí z tohoto pracoviště, jehož aplikované metody se týkají především výživového poradenství, předepisování dietních potravinových přípravků, doporučení pohybové aktivity a případné farmakoterapie. V průběhu měsíce října jsme navštívili Poradnu zdravé výživy a odvykání kouření v Masarykově onkologickém ústavu na Žlutém kopci. Kromě jiného se zde zabývají léčbou obezity a slaví významné úspěchy na tomto poli. Zde jsem se domluvila s Ing.Ivou Hrnčiříkovou na spolupráci na mém výzkumu. Bohužel po měsíci mi přišel omluvný dopis, jelikož etická komise nesouhlasila se sběrem dat. 47 Podařilo se mi získat kontakt na Mudr. Hanu Svobodovou, která vede 12 týdnů trvající setkávání základního programu STOB ( viz kapitola 2.3.2) v Brně. Souhlasila s uskutečněním mého výzkumu ve své skupině, která proběhla od ledna 2008 do konce března 2008. Za účast v mém výzkumu jsem slíbila účastnicím poskytnutí zpracovaných výsledků z osobnostního dotazníku NEO- FFI, který je součástí baterie. Nakonec jsme získali baterie od 19 žen, účastnic skupiny. Na začátku měsíce dubna proběhly rozhovory s dvěma účastnicemi programu STOB, za účelem získání relevantních informací sloužících ke zpracování kazuistik. Obě schůzky proběhly po individuální domluvě. Jelikož se snažíme zachytit souvislost obezity s některými psychickými fenomény, potřebovali jsme také srovnání s kontrolní skupinou neobézních dospělých žen. Sběr dat probíhal během měsíce února a března v kadeřnickém a kosmetickém studiu, kde jsme oslovili zákaznice. Získali jsme dotazníky od 25 žen. 6.3. ZPRACOVÁNÍ DAT Vzhledem k složitosti našeho zkoumaného problému jsme se rozhodli v naší práci použít kvantitativních i kvalitativních metodologických postupů. V kvantitativním zhodnocení j sme užili matematické a statistické analýzy. Pracovali jsme s deskriptívni statistikou, která slouží k systematickému, srozumitelnému a přehlednému utřídění a k charakterizování nasbíraných údajů. Používali j sme taktéž induktivní statistiku, která bývá nápomocná k vyvozování smysluplných zevšeobecnění na základě zkoumání dílčích zjištění ( Fejenčík, 2000). Z důvodu malého rozsahu našeho vzorku bylo vhodnější užití neparametrické statistiky. Výpočet jsme prováděli za pomoci počítačového programu STATISTICA 0.8. V kvalitativní části zhodnocení našeho výzkumu jsme vypracovali dvě kazuistiky vybraných žen z našeho výzkumného vzorku. Provedli jsme kvalitativní interpretaci výsledků z vyplněných baterií testů. Z oběma zkoumanými osobami proběhl rozhovor, určený k zjištění některých anamnestických údajů, relevantních k sledovanému problému. Snažili jsme se také zachytit možné intervenující proměnné ovlivňující výsledky našeho šetření. 48 6.4. POUŽITÉ METODY Při vyšetření zkoumaných osob jsme užívali baterie sestavené z následujících metod: Rosenbergova škála sebehodnocení, General Self-Efficacy Scale, NEO-FFI, ZIN-ZIS. U dvou zkoumaných osob bylo užito klinické metody rozhovoru, za účelem zachycení intervenujících proměnných ovlivňujících životní spokojenost. Pro lepší přehled uvádíme níže stručný popis jednotlivých testových metod. ROSENBERGOVA ŠKÁLA SEBEHODNOCENÍ (SELF-ESTEEM SCALE, M.ROSENBERG, 1965) Jednou z nej používanější ch metod na zjišťování úrovně sebehodnocení je Rosenbergova škála sebehodnocení (Rosenberg, 1965), přestože není k dispozici česká standardizace. Skála měří úroveň globálního vztahu k sobě. Metoda má poměrně dobrou reliabilitu, používá se pro kvantitativní zhodnocení míry vlastní sebeúcty. Původně byla vytvořena pro adolescenty, ale osvědčila se i u širší populace ( Svoboda, 1999). Skála je používána jako jednodimenzionální, i když podle některých autorů lze u této škály identifikovat dílčí složky, například podle Stolina ( 1987, In Blatný, Osecká, 1994) je škála tvořena dvěma faktory: sebeúctou a sebesnižováním. Metoda zahrnuje deset položek. Míru souhlasu s jednotlivými položkami vyjadřují respondenti na čtyřbodové škále od 1 (naprostý nesouhlas) do 4( naprostý souhlas s položkou). Skály j sou skórovány tak, že vysoký skór znamená také vysokou úroveň sledované charakteristiky. Nejvyšší možný dosažený počet boduje tedy 40. Pro účely našeho výzkumu jsme pracovali s hrubým skórem. GENERAL SELF-EFFICACY SCALE (KŘIVOHLAVÝ, JERUSALEM, SCHWARTZER, 1993) K měření vědomí vlastní účinnosti ( Self-Efficacy) jsme použili škálu General SelfEfficacy Scale, jejímiž autory jsou Schwartzer a Jerusalem (1981). Do češtiny ji převedl Jaro Křivohlavý (1993). U nás se používá, ačkoli chybí standardizace na naši populaci. Metoda vychází z toho, jak respondent dokáže vyhodnotit svou minulou zkušenost a zda na základě toho získá pocit, že má dostatek dovedností, které může uplatnit při řešení obtíží ( Macek, 1999; In Balaštíková, Blatný, 2003). Skála obsahuje 10 položek. Respondenti zaznamenávají míru souhlasu s jednotlivými položkami na čtyčbodové škále od 1 (naprostý nesouhlas) do 4 (úplný souhlas s položkou). 49 OSOBNOSTNÍ DOTAZNÍK NEO-FFI (HŘEBIČKOVÁ,URBÁNEK,2001) Pro zjištění osobnostních charakteristik jsme užili časově nenáročný a v poslední době velmi populární dotazník NEO-FFI, NEO -pětifaktorový osobnostní inventář. Jeho tvůrci P.T.Costa a R.R.McCraee jej vytvořili v roce 1989 . Do češtiny byl přeložen a upraven M.Hřebíčkovou a T.Urbánkem(2001). Test vychází z pětifaktorové struktury popisu osobnosti, která vznikla z předpokladu, že nej podstatnější individuální rozdíly jsou obsaženy v jazyce. Z lexikálních studií a jejich faktorové analýzy vznikla osobnostní teorie BIG FIVEtzv.velká pětka. Neo pětifaktorový osobnostní inventář měří těchto pět obecných dimenzí osobnosti: neuroticismus, extraverze, otevřenost vůči zkušenostem, přívětivost a svědomitost. Jedná se o vícerozměrný dotazník, který obsahuje 60 výpovědí, podle nichž popisují respondenti sami sebe. Níže popisujeme obsah škál měřících jednotlivé dimenze osobnosti: Neuroticismus (N). Skala zjišťuje individuální rozdíly v emocionální stabilitě a emocionální labilite - neuroticismus. Tento termín zde nelze chápat jako psychiatrickou kategorii nebo diagnózu. Skála zjišťuje, jak jsou prožívány negativní emoce jako např. strach, sklíčenost, rozpaky. Lidé, kteří dosahují vysokého skóru Neuroticismu, jsou psychicky nestabilní a jejich psychická vyrovnanost je snadno narušitelná. Na rozdíl od emocionálně stabilních jedinců uvádějí častěji negativní prožitky a obtíže při jejich překonávání. Snadno je lze přivést do rozpaků, cítí se zahanbeni, nejistí, nervózní, úzkostní, intenzivně prožívají strach, obavy nebo smutek. Jejich představy nekorespondují s realitou, proto mají omezenou možnost kontrolovat se a zvládat stresové situace. Emocionálně stabilní jedinci takové potíže nemají, jsou klidní, vyrovnaní, bezstarostní a ani stresující situace je nevyvedou snadno z míry (Hřebíčková, Urbánek, 2001). Extraverze (E). Extraverti j sou společenští, ale tato vlastnost není jedinou vystihující tento pól dimenze. Tito jedinci se navíc popisují také jako sebejistí, aktivní, hovorní, energičtí, veselí a optimističtí. Extraverti mají rádi druhé lidi, jsou rádi součástí skupin a různých společenských shromáždění, mají rádi vzrušení a udržují si veselou mysl. Charakterizovat typického introverta je poněkud obtížnější. Introverze by měla být nahlížena spíše jako nepřítomnost extraverze než jako její protiklad. Introverti j sou spíše zdrženliví než nepřátelští, spíše nezávislí a samostatní než poslušní a povolní, spíše vyrovnaní než nejistí nebo flegmatičtí. Introverti nemusí nutně trpět sociální fóbií, jejich zdrženlivost je ovlivněna přáním zůstat o samotě. Ačkoli neprekypují živostí a čilostí typickou pro extraverty, nelze o nich říci, že by byli nešťastní nebo pesimističtí ( Hřebíčková, Urbánek, 2001). 50 Otevřenost vůči zkušenosti (O). Živá představivost, citlivost na estetické podněty, vnímavost k vnitřním pocitům, upřednostňování rozmanitostí, zvídavost a nezávislý úsudek jsou charakteristiky, které lze najít v mnoha osobnostních dotaznících, ale v samostatné škále se vyskytují pouze v NEO inventářích. Skála postihuje zájmy a míru zaujetí pro nové zkušenosti, prožitky a dojmy. Osoby dosahující vysokého skóru v této škále udávají bohatou fantazii a jsou vnímavější k prožitkům pozitivních i negativních emocí více než uzavření jedinci. Berou v úvahu nové myšlenky a nekonvenční hodnoty. Popisují se jako vědychtiví, intelektuální, obdařeni fantazií, ochotni experimentovat a zajímají se o umění. Jsou připraveni kriticky přeformulovat platné normy a převzít nové sociální, etické a politické hodnoty. Často se chovají nekonvenčně, zkoušejí nové způsoby jednání a dávají přednost změně. Osoby dosahující nízkého skóru v této škále mají častěji sklon chovat se konvenčně a zastávat konzervativní postoje. Dávají přednost známému, osvědčenému a jejich emoční reakce jsou často utlumeny ( Hřebíčková, Urbánek, 2001). Přívětivost (P). Nejvýraznější charakteristikou osob dosahujících vysokého skóru na této škále je altruismus. Takoví lidé mají pro druhé pochopení a porozumění, projevují jim přízeň, chovají se k nim laskavě a vlídně. Jsou vždy ochotni pomáhat a jsou přesvědčeni, že ostatní budou pomáhat jim. Mají sklon důvěřovat druhým lidem a dávají přednost spolupráci. Osoby s nízkým skórem se naproti tomu popisují jako nepřátelské a egocentrické, mající tendenci znevažovat záměry druhých lidí. Spíše soutěží než spolupracují. Charakteristiky tvořící pozitivní pól dimenze Přívětivost jsou sociálně žádoucí, proto budou přívětivější lidé oblíbenější než ti, kteří s druhými nespolupracují. Přesto je potřeba zdůraznit, že schopnost bojovat za vlastní zájmy je v mnohých situacích velmi potřebná. Jistá míra skepse vůči názorům druhých přispívá k úspěšnému řešení problému ( Hřebíčková, Urbánek, 2001). Svědomitost (S). Osoby dosahující vysokého skóru v této škále se popisují jako cílevědomé, ctižádostivé, pilné, vytrvalé, systematické, s pevnou vůlí, disciplinované, spolehlivé, přesné a pořádné. Tyto sociálně žádoucí charakteristiky mají vztah ke studijním a pracovním výkonům. Mají však i svou negativní stránku, pokud překročí únosnou míru a projeví se jako přehnaná pořádkumilovnost, pedantičnost nebo workoholické chování. Osoby s nízkým skórem se popisují jako nedbalé, lhostejné, nestálé, naplňující své cíle s malým zaujetím (Hřebíčková, Urbánek, 2001). 51 DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ SPOKOJENOSTI ŽIN-ŽIS K hodnocení spokojenosti s vlastním životem respondentů j sme užili klinické sondy, vytvořené profesorem Knoblochem, dotazníku životní spokojenosti ZLN-ZIS. Dotazník se týká dvaceti okolností, které mohou přispívat ke spokojenosti či nespokojenosti jedince ( dosažené skóre vyjadřuje vlastně míru nespokojenosti). Zkoumaná osoba může označit závažnost těchto znaků na trojstupňové škále. U každého znaku dále označuje, jak příslušná okolnost přispívá k její životní nespokojenosti. V našem výzkumu jsme pracovali se získanými hrubými skóry z tohoto dotazníku. Nejvyššího hrubého skóru, kterého může dosáhnout zkoumaná osoba, je 120 bodů. Tento výsledek nám vyjadřuje maximální životní nespokojenost. Naopak maximální životní spokojenosti dosahuje jedinec se skórem 0 bodů. 52 7. MATEMATICKÁ A STATISTICKÁ ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ V naší práci jsme si stanovili šest výše zmíněných hypotéz. V této kapitole se zaměříme na jejich potvrzení či vyvrácení za pomocí matematické a statistické analýzy, kterou jsme zpracovali programem STATISTICA 0.8. 7.1. SROVNÁNÍ KONTROLNÍ A VÝZKUMNÉ SKUPINY První dvě hypotézy se týkají srovnání dvou psychických fenoménů , životní spokojenosti a sebehodnocení, u obézních a neobézních žen. Obézní ženy spadali do kategorie BMI > 30 a neobézní ženy měli BMI < 30 ( 1.1.2.). Na popis sledovaných proměnných u skupiny obézních žen se můžeme podívat v tabulce č. 2. Tab.č.2. Popis výsledků proměnných u výzkumné skupiny. Proměnná N platných Průměr Medián Minimum Maximum Sm.odch. Věk 25 38,80 37,00 23,00 59,00 9,78 ŽS 25 32,44 34,00 4,00 55,00 13,19 Sebehodnocení 25 27,96 28,00 19,00 37,00 4,63 Rozložení výsledků proměnných u kontrolní skupiny se můžeme podívat v tabulce č.3. Tab.č.3. Popis výsledků proměnných u kontrolní skupiny. Proměnná N platných Průměr Medián Minimum Maximum Sm.odch. Věk 25 38,84 39,00 18,00 59,00 13,03 ŽS 25 29,28 29,00 4,00 58,00 16,48 Sebehodnocení 25 33,20 34,00 26,00 40,00 3,63 HYPOTÉZA I. Znění první hypotézy je následující: I. Lidé s diagnózou obezita vykazují statisticky významný nižší skór v dotazníku životní spokojenost než lidé bez diagnózy obezita. 53 Předpokládáme, že diagnóza obezita ovlivní hodnocení životní spokojenosti žen natolik, že bude skupina obézních prokazatelně skórovat s vyššími hodnotami v dotazníku Zin -Zis než kontrolní skupina. K výpočtu jsme užili neparametrické statistiky pro srovnání dvou nezávislých skupin za pomocí Mann-Whitneova U testu. Naše výsledky nedosáhly statistické významnosti na hladině p = 0,05, tedy na 5 % hladině. Nepotvrdila se nám tedy stanovená hypotéza. Uvádíme však graf č. 1, jelikož vněm je zaznamenán nepatrný rozdíl mezi životní spokojeností obézních a neobézních dospělých žen. Neobézní skupina, ležící v grafu pod číslem dvě, má medián níže tzn. více spokojených žen bez obezity. Můžeme se tedy domnívat, že při rozsáhlejším výzkumu bychom mohli dosáhnout jiného, hypotézu potvrzujícího výsledku. Nemůžeme však mluvit o jistotě. Graf č. 1. Rozdíl v životní spokojenosti u výzkumné a kontrolní skupiny. 70 60 50 40 >N 30 20 10 Krabicový graf dle skupin Proměnná: ŽS1 přítomnost obezity • Medián • 25%-75% X Min-Max 54 HYPOTÉZA II. Druhá námi stanovená hypotéza byla zformulována následujícím způsobem: II. Lidé s diagnózou obezita vykazují statisticky významný nižší skór v dotazníku sebehodnocení než lidé bez diagnózy obezita. Naší domněnkou je předpokládaný rozdíl ve vztahu k sobě u našich skupin. Myslíme, že se neobézní ženy hodnotí pozitivněji a lze tedy i usuzovat na vyšší sebeúctu a sebevědomí. Naopak předpokládáme, že u obézních žen bude sebehodnocení nižší. Pro výpočet jsme opět užili neparametrické statistiky pro srovnání nezávislých skupin za pomoci Mann- Whitneova U testu. Výsledek zaznamenáváme v tabulce č.4. Tab.č.4 Výsledek srovnání úrovně sebehodnocení mezi výzkumnou a kontrolní skupinou. Proměnná Sčt.poř. skup.1 Sčt.poř. skup.2 U Z P Sebehodnocení 442,5000 832,5000 117,5000 -3,78356 0,000155 S tabulky můžeme vyčíst statisticky významný rozdíl na 5 % hladině , mezi sebehodnocením obézních žen a žen bez této diagnózy. Hladina statistické významnosti je v tabulce zvýrazněna červenou barvou. V následujícím grafu č.2 vidíme zřetelně tento rozdíl. U neobézních žen, označených číslem 2, je sebehodnocení výrazně vyšší než u žen obézních. 55 Graf zlRozdíl v sebehodnocení u výzkumné a kontrolní skupiny. 42 r 40 38 36 34 •<' c CD 32 O O C ~u 30 o-Ľ CD .Q 28 CD (/) 26 24 22 20 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: sebehodnocení 1 • Medián • 25%-75% I Min-Max přítomnost obezity 7.2. VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO VZORKU Další čtyři námi stanovené hypotézy pro náš výzkum se týkají obézních žen, které podstoupili léčbu obezity. Sledovali jsme výzkumnou skupinu při zahájení léčby a po třech měsících. Většina zkoumaných osob nadále pokračuje v léčbě. Mezi sledované proměnné jsme zařadili životní spokojenost a sebehodnocení na začátku léčby a po třech měsících léčby, efekt léčby, osobnostní charakteristiku nazvanou vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy) a dimenzi osobnosti - Svědomitost, což je jedna z pěti dimenzí osobnosti podle teorie nazvané „Big five" tzn. „velká pětka". V tabulce č.5 je zaznamenán popis sledovaných proměnných u výzkumného vzorku v hrubých skórech. 56 Tab.č.5.Popis výsledků proměnných sledovaných u výzkumného vzorku. Proměnná N platných Průměr Medián Minimum Maximum Sm.odch. Věk 25 38,80 37,00 23,00 59,00 9,78 Efekt léčby 25 1,32 1,00 1,00 2,00 0,48 ŽS1 25 32,44 34,00 4,00 55,00 13,19 Sebehodnoceníl 25 27,96 28,00 19,00 37,00 4,63 ZS2 25 27,96 29,00 10,00 55,00 10,49 Sebehodnocení2 25 29,64 31,00 21,00 38,00 4,33 Svědomitost 25 35,56 35,00 26,00 43,00 4,66 Self- efficacy 25 28,08 30,00 18,00 36,00 5,79 HYPOTÉZA III. Třetí tvrzení zní následovně: III. Lidé s diagnózou obezita po 3 měsících léčby vykazují statisticky významný pozitivní posun v sebehodnocení Předpokládali jsme, že v oblasti sebehodnocení dojde u žen, u nichž byl po třech měsících léčby zaznamenán pozitivní efekt léčby, k zvýšení úrovně sebehodnocení. Domníváme se, že úbytek váhy, tedy úspěch v léčbě, zvedne sebevědomí žen a zlepší se jejich vztah k sobě. K výpočtu výsledků jsme použili opět neparametrické statistiky vzhledem k malému počtu zkoumaných osob. Tentokrát jsme však užívali porovnání dvou závislých vzorků pomocí Wilcoxonova párového testu. Výsledek je zaznamenán v tabulce č. 6. Tab.č.6. Výsledek srovnávání sebehodnocení před a po 3 měsících léčby. Proměnná Počet platných T Z P Sebehodnocení & sebehodnoceni 17 2,500000 3,265781 0,001092 Z tabulky můžeme vyčíst statisticky významný výsledek na 5 % hladině ( červeně označen), který nám vyjadřuje rozdíl v úrovni sebehodnocení u obézních žen před zahájením léčby a po třech měsících úspěšné léčby. Pro dokreslení významnosti výsledku jsme provedli korelační analýzu a Spearmanovo r nám vyšlo 0,7. Což znamená vysokou korelaci. Z grafu č.3 můžeme lépe vidět pozitivní posun sebehodnocení po uplynutí sledované doby. 57 Graf č.3. Změna sebehodnocení po třech měsících léčby. 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 Krabicový graf Zhrnout podmínku: v3=1 sebehodnocení 1 • Medián • 25%-75% I Min-Max sebehodnocení 2 HYPOTÉZA IV. Čtvrtá hypotéza má následující znění: IV. Lidé s diagnózou obezita po 3 měsících léčby vykazují statisticky významnou vyšší životní spokojenost Naším předpokladem pro vytvoření výše zmíněného tvrzení byla domněnka, že lidé po třech měsících úspěšné léčby budou spokojenější se svým životem. Myslíme, že úspěch léčby ovlivní hodnocení spokojenosti v některých oblastech života. Použili jsme ke zpracování výsledků stejných statistických operací jako v předešlém případě. Tedy neparametrické statistiky u dvou závislých vzorků a výpočet proběhl pomocí Wilcoxonova párového testu. Výsledek vidíme v tabulce č.7. 58 Tab.č.7. Výsledek srovnávání životní spokojenosti před apo 3 měsících léčby. Proměnná Počet platných T z P Ž S & Ž S 17 0,00 3,407771 0,000655 Z výsledku můžeme vyčíst posun v hodnocení životní spokojenosti na 5 % hladině významnosti ( červeně označen). Provedli jsme také korelační analýzu, abychom lépe zaznamenali vztah u sledovaných proměnných. Spearmanův koeficient R nám vyšel významně vysoký 0,86. Uvádíme krabicový graf, abychom lépe viděli posun v životní spokojenosti po třech měsících úspěšné léčby. Jak už bylo zmíněno v kapitole 6.4., při výpočtu životní spokojenosti znamená hrubý skór 0 nejvyšší životní spokojenost a naopak. Uvádíme zde tyto údaje pro snadnější orientaci v grafu. Graf č.4. Změna životní spokojenosti po třech měsících úspěšné léčby. 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Krabicový graf Zhrnout podmínku: v3= 1 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • • • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 • Medián • 25%-75% X Min-Max 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 ŽS1 ŽS 2 • Medián • 25%-75% X Min-Max 59 HYPOTÉZA V. Znění následujícího tvrzení je: V. Obézní lidé, kteří v dotazníku Big five vykazují vyšší skór v dimenzi svědomitost, mají oproti lidem s nízkým skórem v této dimenzi statisticky významný větší efekt léčby. Domníváme se, že lidé svědomitější budou úspěšnější v léčbě než lidé s nižším skóre v této dimenzi osobnosti. Výpočet výsledků probíhal opět za pomoci neparametrické statistiky. Porovnávali jsme dva nezávislé vzorky prostřednictvím Mann-Whitneova U testu. Výsledek nebyl statisticky průkazný na 5 % hladině významnosti. Dá se předpokládat, že při větším počtu zkoumaných osob v skupinách lidí úspěšných v léčbě i neúspěšných, by byl výsledek statisticky významný. Usuzujeme na tento fakt dle tendence zachycené v krabicovém grafu č. 5, kde se objevuje u zkoumaných osob úspěšných v léčbě větší hodnota svědomitosti a na druhé straně zkoumané osoby méně úspěšné v léčbě se zdají být méně svědomitější. Graf č.5. Rozdíl efektu léčby podle hodnot v osobnostní dimenzi svědomitost. 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 Krabicový graf dle skupin Proměnná: svědomitost Zhrnout podmínku: v2= 1 • Medián • 25%-75% I Min-Max efekt léčby 60 HYPOTÉZA VI. Šesté tvrzení je následující: VI. . Obézní lidé dosahující nízký skór v dotazníku měřícím „self-efficacy" po tří měsíční léčbě vykazují statisticky významné menší úspěchy v léčbě oproti lidem s vysokým skórem „self-efficacy". Domníváme se, že ženy s nízkým skórem v osobnostní vlastnosti nazvané vědomí vlastní účinnosti neboli self-efficacy, budou méně úspěšné v léčbě a naopak ženy dosahující vysokých hodnot v této charakteristice budou více úspěšné. Pro výpočet jsme použili stejných statistických postupů jako v předchozím případě, tedy u hypotézy V. Dosáhli jsme neprůkazných výsledků vzhledem k malému počtu zkoumaných osob. Jelikož žen úspěšných v léčbě bylo 17 a žen neúspěšných v léčbě pouhých 8. Jedná se tedy o velmi malý a ve výsledcích nevyrovnaný vzorek. Můžeme však stejně jako v předešlém případě usuzovat podle výsledků zachycených v grafu číslo 6 na tendence potvrzující naši hypotézu. Graf č.6. Rozdíl v efektu léčby dle dosažených hodnot u vědomí vlastní účinnosti(self-efficacy) 38 >> o CD O št= CD a>co 36 [ 34 32 • 30 • 28 26 24 22 20 18 16 Krabicový graf dle skupin Proměnná: self-efficacy Zhrnout podmínku: v2= 1 • Medián • 25%-75% X Min-Max efekt léčby 61 8. KVALITATIVNÍ ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ KAZUISTIKA 1 Věk: 52 Stav: vdaná Děti: 2 dospělé dcery Vzdělání: 1ékařská fakulta M U Zaměstnání: praktický lékař pro dospělé Výsledky šetření prováděné u zkoumané osoby uvádíme v tabulce č.8 Tab.č. 8 . Výsledky zkoumané osoby č.l METODA P R E ­ TEST POST- TEST Žin-žis 55 29 Rosenbergova škál sebehodnocení 24 31 General Self-efficacy Scale 29 NEO - neuroticismus 41 NEO - extroverze 17 NEO - otevřenost 32 NEO - přívětivost 30 NEO - svědomitost 31 Nutno zaznamenat, že zkoumaná osoba absolvovala 3 měsíční léčebný program úspěšně. Z původních 88 Kg , 108 cm v pase při výšce 167cm, sejí podařilo snížit váhu na 83 kg a 99 cm v pase. Index obezity, BMI ( viz kapitola 1.1.1) se snížil z 31,4 na 30, což již je spodní hranice mezi obezitou I.stupně a preobézním stavem, neboli nadváhou. Výsledky šetření ukazují významný pozitivní posun v dotazníku životní spokojenosti. Před zahájením léčby spadala pacientka do druhé úrovně spokojenosti s vlastním životem ze čtyř. Čtvrtá úroveň znamená největší spokojenost. Po třech měsících došlo k posunu na třetí úroveň, vyšší životní spokojenost. Konkrétně k posunu došlo v následujících oblastech - mé povahové schopnosti, tělesný vzhled a schopnosti, manželství, erotické vztahy, děti a mimopracovní zájmy. V Rosenbergově škále sebehodnocení došlo k významnému pozitivnímu posunu ve vztahu k sobě. Z třetího stupně, který znamená spíše vyšší úroveň sebehodnocení se 62 zkoumaná osoba na konci léčby dostala na čtvrtou úroveň, která znamená vysoké pozitivní sebehodnocení, kladný vztah k sobě. Podle výsledků šetření můžeme u zkoumané osoby usuzovat na dostatečně vysoké vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy), které bylo zjištěno za pomoci General Self-Efficacy Scale. Což znamená, že lze předpokládat u této ženy přítomnost přesvědčení o vlastní schopnosti zvládat různé těžkosti. Z dotazníku NEO-FFI jsme zjistili výsledky v pěti dimenzích osobnosti. V dimenzi neuroticismu dosáhla zkoumaná osoba výrazně vysokého skóru. Usuzujeme, že j de o osobu emocionálně nestabilní a její psychická vyrovnanost j e snadno narušitelná. Je náchylná k psychickému vyčerpání. Intenzivně prožívá strach, úzkost a obavy. Stresové situace zvládá s jistými obtížemi. Snadno ji lze přivést do rozpaků, cítí se nejistá, nervózní. V osobnostní dimenzi nazvané extraverze dosáhla ZO nízkého skóru. Lze ji tedy považovat za osobu spíše introvertní, vážnou, zdrženlivou a samostatnou. Nejraději bývá buď sama nebo s lidmi, kteří jsou jí blízcí. Vysokého skóru dosáhla v následující dimenzi - otevřenosti vůči zkušenosti. U osoby dosahující vysokého výsledku v této oblasti lze předpokládat bohatou fantazii, větší vnímavost k prožitkům pozitivních i negativních emocí a citlivost na estetické podněty. Bere v úvahu nové myšlenky a nekonvenční hodnoty. Popisuje se jako vědy chtivá, intelektuální, obdařena fantazií, ochotna experimentovat a zajímá se o umění. Výsledek u dimenze nazvané přívětivost se u naší ZO nachází v oblasti průměru. Lze říci, že žena je spíše srdečná a důvěřivá. Občas však může být tvrdohlavá a s druhými spíše soutěžící než spolupracující. Poslední měřenou dimenzí dotazníkem NEO-FFI, vycházejícím z osobnostní teorie tzv. velké pětky, je svědomitost, která nás zvláště zajímala vzhledem ke stanoveným hypotézám. Naše ZO dosáhla v této oblasti významně vyššího skóru. Můžeme usuzovat, že j de o osobu spolehlivou, svědomitou a výkonnou. Obecně má stanovené jasné cíle, ale někdy je schopna práci odložit. Má na sebe dostatečně vysoké nároky Pro důkladnější vypracování kazuistiky, bližší zjištění souvislostí a případné podchycení intervenujících proměnných ovlivňujících sledované fenomény, j sme zvolili užití klinické metody rozhovoru. Pacientka se narodila 10.května 1956 v Brně. Dětství prožila v malém městě ve společném domě s otcem, matkou, prarodiči z matčiny strany a mladší sestrou. Po střední 63 škole chtěla studovat přírodovědnou či lesnickou školu, jelikož jejím největším koníčkem byla vždy příroda. Hodně času trávila blouděním po lesích, určováním druhů rostlin a ptactva. Na přání rodičů šla studovat medicínu. Zde se seznámila se svým nynějším manželem a ještě na vysoké škole se jim narodila dcera. Druhá dcera se narodila o pět let později. S vyšší váhou bojovala již od dětství. Sestra i matka měly štíhlé postavy, tak vždy prožívala pocity méněcennosti. Více přibrala po narození druhé dcery. Poslední tři roky, od operace žlučníku šla váha výš a výš. Začala s tím více bojovat, ale doposud neúspěšně. Dříve, ještě před operací žlučníku, se již pokoušela svou váhu řešit. Navštívila obezitologickou ambulanci, kde jí byla předepsána dietní strava. Různé polévky, tyčinky a koktejly. Později začala ještě brát farmaka (Meridii). Bylo to skvělé, váha šla sama dolů, neměla vůbec takové chutě na jídlo. Z toho dlouho žila, ale pak přibrala ještě více. Stejný hubnoucí program ji již nezabíral. Obezita ji vadila zejména kvůli tomu, že se na sebe nemohla dívat v zrcadle. Také by si ráda kupovala hezké, módní oblečení, ale pokud vůbec něco ve své velikosti sehnala, tak to na ní nevypadalo dobře. Velmi ji to snižovalo sebevědomí, cítila se nejistá. V plavkách se styděla někde ukázat. Také po fyzické stránce ji její váha dělala potíže. Zadýchávala se, měla zvýšený tlak. Nyní po absolvování tří měsíčního programu STOB se cítí mnohem lépe. Má radost, že se podařil nějaký výsledek. Hodlá v hubnutí a dodržování nových stravovacích návyků pokračovat. Cítí se lehčí, pohyblivější. Má radost, že obleče věci, které již několik let nemohla nosit. Má pocit, že se více líbí svému muži i okolí. Častěji slyší, že jí to sluší. Na otázku co způsobilo změnu k lepšímu zaznamenanou v dotazníku Zin-Zis v oblastechmé povahové schopnosti, tělesný vzhled a schopnosti, manželství, erotické vztahy, děti a mimopracovní zájmy, odpovídá, že to je celkovým naladěním. Nyní, když seji podařilo zhubnout vidí vše pozitivněji. Předtím byla ve špatně náladě, depresivnější. Bylo to v ní. Zkoumaná osoba během rozhovoru byla klidná a uvolněná. Zjevem působila upraveně. Bylo vidět, že o sebe dbá a záleží ji na tom jak vypadá. Působila opravdu spokojeně, tak jak vypovídala. Je odhodlaná pokračovat v prozatím úspěšně postupujícím boji s obezitou. ZÁVĚR V některých oblastech působících na životní spokojenost došlo k výrazným změnám po třech měsících úspěšné léčby obézní zkoumané osoby. Celkově se to ukázalo ve velkém rozdílu v hrubém skóru dotazníku. Stejně tak i došlo k výraznému pozitivnímu posunu ve 64 vztahu k sobě, v sebehodnocení. Tento výsledek lze přičíst dobrému pocitu z úspěchu v léčbě, pacientka nyní více věří ve své schopnosti, líbí se více sobě i okolí. U ZO osoby jsme zaznamenali vysoké vědomí vlastní účinnosti (self-efficacy) a průměrně vysoké skóre v osobnostní dimenzi svědomitost. V našem výzkumu usuzujeme, že lidé s významnými výsledky u těchto vlastností jsou úspěšní v léčbě, což se nám v našem případě potvrdilo. Z rozhovoru vyplývá, že životní spokojenost v určitých oblastech neovlivnily žádné jiné změny, které by proběhly během léčby. Můžeme tedy vyloučit intervenující proměnné, které by mohly mít vliv na životní spokojenost.Pacientka to přisuzuje svému psychickému rozpoložení, které vidí ovlivněné úspěchy v léčbě. Můžeme se domnívat, že na výrazně rozdílné výsledky během třech měsíců může působit pacientčina osobnost. Jedná se o ženu vysoce citlivou na podněty, výrazně emocionálně nestabilní, velmi vnímavou k prožitkům pozitivních i negativních emocí. Tudíž úspěch v léčbě, pozitivní odezva od partnera a okolí, lepší pocit ze sebe aj., může ovlivnit celkové aktuální vnímání své životní spokojenosti. 65 KAZUISTIKA 2 Věk: 29 Stav: vdaná Děti: syn (9 měsíců) Vzdělání: Mendlova zemědělská univerzita; Zahradnická fakulta Zaměstnání: mateřská dovolená; dříve učitelství na střední zahradnické škole Výsledky šetření prováděné u zkoumané osoby uvádíme v tabulce č. Tab.č. 9. Výsledky šetření u zkoumané osoby č.2 METODA P R E ­ TEST POST- TEST Žin-žis 42 30 Rosenbergova škála sebehodnocení 37 36 General Self-efficacy Scale 35 NEO - neuroticismus 23 NEO - extroverze 28 NEO - otevřenost 36 NEO - přívětivost 34 NEO - svědomitost 33 Vzhledem ke svému nynějšímu stavu, kojící matky, se dá zhodnotit léčba zkoumané osoby jako úspěšná. Z původních 90 kg snížila svou váhu na 86 kg při výšce 160 cm. Rychlejší úbytek by nebyl ze zdravotních důvodů vhodný. BMI se tedy snížil z původních 34,6 na 33. Stále tedy zůstává v pásmu obezity I.stupně. Z výsledků v dotazníku Zin-Zis, zachycujícím hodnocení životní spokojenosti, můžeme vyčíst pozitivní posun v hodnocení spokojenosti v různých oblastech ve svém životě. Z druhé úrovně, nižší životní spokojenost se dostala do třetí úrovně tzn. vyšší životní spokojenost. Změna byla zaznamenána v oblastech -uplatnění mých schopností,mé povahové schopnosti a v okolnostech týkajících se bytu. Rosenbergova škála sebehodnocení nám ukazuje, že se jedná o ženu s pozitivním vztahem k sobě, s vysokým sebehodnocením. V této oblasti nedošlo po třech měsících léčby k výraznému posunu. Sebehodnocení se ukázalo o jeden bod v hrubém skóru vyšší než při prvním měření. 66 U zkoumané osoby se zjistilo nadprůměrně vysoké vědomí vlastní účinnosti ( selfefficacy) měřené General Self-efficacy Scale. Lze tedy, stejně jako v předešlém případě usuzovat na vysoké přesvědčení o vlastní schopnosti zvládat rozličné překážky v životě. Osobnostní dotazník NEO-FFI zjišťoval úroveň zastoupení pěti osobnostních dimenzí. Neuroticismus u zkoumané osoby dosahoval průměrných hodnot. Jedná se tedy v podstatě o osobu psychicky vyrovnanou, která je schopna zvládat stresové situace. Lze předpokládat, že občas zažívá pocity viny, strachu nebo smutku. V dimenzi extraverze j sme naměřili nižší hodnoty. Lze usuzovat na introvertnej ší povahu u zkoumané osoby. Tato žena je spíše vážná, samostatná. Nejraději podle výsledků bývá sama nebo s lidmi, kteří jsou jí blízcí. Osobnostní charakteristika nazvaná otevřenost vůči zkušenostem dosahuje u ZO vysoké úrovně. Domníváme se, že je otevřená novým zážitkům zkušenostem, s výrazně bohatou fantazií, vnímavější k prožitkům pozitivních i negativních emocí. Lidé s vysokým skórem v této oblasti berou v úvahu nové myšlenky a nekonvenční hodnoty, popisují se jako vědychtiví, intelektuální, obdařeni fantazií, ochotni experimentovat a zajímají se o umění. Často se chovají nekonvenčně, zkoušejí nové způsoby jednání a dávají přednost změně. V dimenzi přívětivost dosáhla ZO průměrných výsledků. Je to žena srdečná, důvěřivá a přívětivá, ale občas může být tvrdohlavá a s druhými spíše soutěžící než spolupracující. V poslední z pětice měřených dimenzí - svědomitosti, dosáhla vyšších průměrných výsledků. Jedná se o osobu spolehlivou, cílevědomou, ctižádostivou a průměrně výkonnou. Obecně má stanoveny jasné cíle a plány, ale někdy je schopna práci odložit. I u naší druhé zkoumané osoby jsme použili, pro lepší postihnutí okolností a případných intervenujících proměnných, klinické metody rozhovoru. Zkoumaná osoba se narodila 20.8. 1978 v Brně. Prožila celkem spokojené dětství. Rodiče se později rozvedli, bylo to těžké období. Má dvě sestry, mladší a starší. Po střední škole šla na vysokou školu, Mendlovu zemědělskou univerzitu, obor zahradní architektura. Vždy měla vztah k rostlinám. Po škole začala učit na střední zahradnické škole. Před dvěma roky se provdala a narodil se jim před devíti měsíci syn. Vždy si připadala silnější, už od dětství. K většímu nabrání kil u ní došlo podle zkušeností vždy ve stresovém období. Poprvé při učení na maturitu. Podařilo sejí tento nárůst váhy později zhubnout, pravidelným běháním a počítáním zkonzumovaných kalorií. Další přibrání následovalo při přípravě na státnice, dále nástup do práce, těhotenství a stresy kvůli zhoršenému zdravotnímu stavu matky. 67 Vždy se snažila svůj problém s váhou řešit. Jak už bylo výše zmíněno během studia na VŠ sejí podařilo díky tvrdému režimu - běhání, kontrolovaný přísun potravy- zhubnout dostatečný počet kil. V poslední době však ztratila kontrolu nad svou váhou zcela. Jelikož těhotenstvím a porodem se vše změnilo. Rozhodla se absolvovat základní program společnosti STOB již dříve. Cekala až bude syn starší. Během léčby ji bylo doporučeno příliš neredukovat přísun kalorií, jelikož stále kojí a mohlo by dojít k narušení laktace. Obezita ji vadí zejména z estetického hlediska, ale také společenského. Manžel je velmi štíhlý, proto by také ráda zhubla. Chtěla to ale vždy. Nepovažuje za dostatečný úspěch nynější zhubnutí. Tvrdí, že to má v povaze, že je na sebe tvrdá a potřebuje velké úspěchy, aby byla spokojená. Nepociťuje nyní žádný velký rozdíl díky váze. K spokojenosti ji nyní přispěly podařené bytové úpravy. Větší radost pociťuje díky teplejšímu počasí a probouzející se přírodě. Ví, že hubnutí půjde lépe, jelikož nyní se kvůli kojení příliš neomezovala.Je velký optimista, protože si je jistá, že když ještě nyní přidá více pohybu, procházky s kočárkem apod. půjdou kila dolů. Díky STOBu zjistila své dobré a špatné stravovací návyky. Hodlá začít jíst pravidelněji a to samé chce pro své dítě. Domnívá se, že její nepravidelné stravování má původ v rodině. Nikdy se nedrželo společné stolování, každý se najed, kdy se mu chtělo. Zena byla během rozhovoru klidná, velmi vstřícná a otevřená. Působila rozhodným dojmem. Stíhala během řeči ještě uklidňovat syna, kterého měla na klíně a jíst oběd. ZÁVĚR V celkovém skóru dotazníku, zjišťujícího životní spokojenost, došlo k drobným pozitivním změnám po třech měsících léčby. ZO hodnotí svůj život jako spíše spokojený. Ve vztahu k sobě a sebehodnocení došlo pouze k nepatrnému vzrůstu oproti době před léčbou. ZO osobu lze považovat jako ženu s pozitivním sebehodnocením a dobrým vztahem k sobě. U ZO nám v šetření vychází významně vysoké vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy). Také se objevují významně vysoké hodnoty u osobnostní dimenze svědomitost. Vysoké hodnoty u těchto měřených vlastností, dáváme v našem výzkumu do spojitosti s úspěšností v léčbě. V tomto případě můžeme konstatovat společnou přítomnost těchto proměnných. Z rozhovoru j sme zjistili, že žena nepovažuje výsledek léčby za úspěšný a neovlivňuje její spokojenost. Spokojenější se ale nyní cítí. Domnívá se, že je to díky podařeným úpravám bytu a zlepšení počasí. K posunu životní spokojenosti došlo, jak v testu, tak i z výpovědi 68 ZO. Subjektivně hodnotí, že dosavadní změna váhy ji pocity spokojenosti nepřináší. Můžeme tedy usuzovat, že životní spokojenost zde byla ovlivněna intervenujícími proměnnými a ne námi sledovanou úspěšností v léčbě. Jelikož ji ZO osoba ani za úspěšnou nepovažuje. DISKUZE Problematika obezity je velmi ožehavým tématem posledních desetiletí. O jejích rizicích, etiopatogenezi, epidemilogii je již velmi mnoho známo a existuje spousta pracovišť i v naší republice, která se zabývají výzkumem i léčbou obezity. Zájmu neunikl ani vliv této diagnózy na psychiku člověka. Jedná se však stále o velmi málo odkrytou část problému. Vedou se časté diskuze zda psychické faktory sledované u obézních jsou její příčinou, doprovodem či důsledkem. Přitom však práce s individualitou člověka z psychologického hlediska je velmi perspektivním a nepopiratelným článkem v léčbě obezity. Rozhodli jsme se zaměřit právě na určité psychické fenomény a zjistit jejich vztah k problému obezity. V ohnisku zájmu mnoha studií je téma životní spokojenosti. Nejsou nám však známy studie v České republice, které by se zabývaly životní spokojeností u obézních. Doposud se u populace s diagnózou obezity sledovala kvalita života související s fyzickou stránkou člověka. Proto byl jedním z cílů naší práce zjistit vliv obezity na životní spokojenost. Zahrnuli jsme sem srovnání životní spokojenosti u obézních a neobézních žen a také změnu životní spokojenosti u obézních žen po třech měsících úspěšně probíhající léčby. Neméně významným sledovaným psychickým faktorem je sebehodnocení a tedy i vliv obezity na tuto stránku člověka. Velká pozornost byla věnovaná zejména tělesnému sebepojetí u této skupiny. V naší práci jsme se zabývali vlivem obezity na globální sebehodnocení u žen v porovnání s kontrolní skupinou a opět jsme se zaměřili na změnu během léčby. V naší práci upozorňujeme na téma možného vlivu některých osobnostních faktorů na úspěšnost v léčbě. Zajímá nás konkrétně svědomitostjako dimenze pětifaktorového modelu osobnosti a vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy). Uvědomujeme si možnost intervenujících proměnných ve vztahu k životní spokojenosti, které se mohli objevit v průběhu léčby a mohli tedy způsobit zkreslení konečného výsledku . Proto pomocí kvalitativních metodologických postupů jsme se zabývali ve dvou konkrétních případech touto možnou okolností. Ve výzkumu pracujeme se vzorkem obézních dospělých žen s indexem obezity BMI > 30, které se rozhodly podstoupit léčbu obezity za pomoci kvalifikovaných odborníků na tuto problematiku. Zapojili jsme srovnání výzkumné skupiny s kontrolní skupinou, kterou tvoří dospělé neobézní ženy. 70 Komparací dvou skupin jsme zjišťovali, zda se objevují rozdíly mezi životní spokojeností a sebehodnocením u výzkumného vzorku obézních žen na počátku léčby a kontrolní skupinou neobézních žen. V Knoblochově klinické sondě Zin-Zis zjišťující hodnocení životní spokojenosti jsme se setkali u obézních žen s průměrným výsledkem 32,4 ( sm.odch. 13,2). V kontrolní skupině se objevil výsledek 29,3 ( sm.odch. 16,4). Nutno podotknout, že čím vyšší výsledek tím menší spokojenost. Objevil se tedy rozdíl v hrubém skóru, který ale při porovnání dvou nezávislých vzorků pomocí neparametrické statistiky nedosáhl statistické významnosti na 5% hladině. Zjistili jsme průměrně menší životní spokojenost u obézních žen oproti ženám neobézním, nebyla ale statisticky významná. Lze se domnívat, že při rozsáhlejším výzkumu s větším počtem zkoumaných osob by tyto nyní neprůkazné tendence dosáhly statistické významnosti. V případě opakování výzkumu by bylo potřeba ošetřit možnost intervenujících proměnných, které mohli zasahovat do života zkoumaných osob. Proto by bylo vhodné opřít se více i o kvalitativní metodologické postupy. Marsha D Marcus (2002) ve své metaanalýze studií zabývajících se výzkumem vlivu obezity na kvalitu života uvádí, že mnoho studií zabývajících se vlivem obezity na psychickou kvalitu života (psychological quality of life), kterou můžeme považovat jako velmi blízkou oblast či dokonce synonymum životní spokojenosti, nedosáhla žádných nebo velmi slabých výsledků. Na rozdíl od vlivu obezity na fyzickou kvalitu života ( physical quality of life), kde došlo k významným výsledkům potvrzujících vliv diagnózy na tuto kvalitu. Americká studie Behavioral Risk Factor Surveillance Study ( Marcus, 2002) přinesla důkazy o efektu obezity na duševní kvalitu života. Při srovnávání jedinců s BMI > 30 s neobézními jedinci zjistili významný rozdíl v hodnocení svého duševního zdraví u těchto skupin. Obézní udávali horší duševní stavy v posledních 30 dnech než jedinci bez diagnózy obezita. Autorky Fraňková a Dvořáková-Janů (2003) ve své práci uvádí, že charakteristické pro obézní jedince je subjektivně vnímaná kvalita života jako malá spokojenost se životem. Hainer (2004) tvrdí, že obezita zhoršuje kvalitu života jak s ohledem na fyzické či mentální charakteristiky. Ovlivnění kvality záleží na stupni obezity, věku a pohlaví. U obézních žen ve věku 35-60 let jsou ovlivněny ukazatele fyzického i psychického zdraví. U žen je na rozdíl od mužů ovlivněna percepce obezity estetickými hledisky. Morbidní obezita ( BMI > 40) významně negativně ovlivňuje všechny ukazatele u mužů i žen ve všech věkových kategoriích. Úkolem naší studie bylo také zjištění vlivu obezity na sebehodnocení žen. Za pomocí Rosenbergovi škály sebehodnocení ( 1965) jsme srovnávali výzkumnou a kontrolní skupinu. 71 Získaná průměrná hodnota u výzkumného vzorku byla 27,9 ( sm.odch. 4,63). U kontrolní skupiny složené z neobézních žen byla průměrná hodnota 33,2 ( sm.odch. 3,63). Zpracováním rozdílu výsledků pomocí porovnání dvou nezávislých skupin neparametrickou statistikou jsme zjistili statistickou významnost na hladině p = 0, 05. Sebehodnocení žen s diagnózou obezita je tedy statisticky významně nižší než u žen neobézních. Výsledek jsme očekávali, jelikož ženy jsou často hodnoceny podle vzhledu a mají tendenci tak hodnotit také sami sebe. Proto obezita je pro ně zajisté faktor, který zhoršuje jejich vztah k sobě. I podle Málkové (2005), Hainera ( 1990 ) aj.je často obézní člověk spojován s přívlastky líný, neschopný, ošklivý aj. Je tedy pochopitelné, že ženy pak sami sebe vidí dle těchto předsudků a jejich sebehodnocení a sebeúcta je narušena. I Marsha D Marcus (2002) shrnuje výsledky studií a potvrzuje, že v mnohých se objevil významný vliv obezity na snížení sebehodnocení. Dle Hlubíka (2002) obezita zpravidla zvyšuje citlivost na svůj vzhled, typické je narušené prožívání proporcí vlastního těla. Subjektivní vnímání rozměrů těla může být u obézního spojeno s nepřijetím jeho jednotlivých částí nebo těla jako celku nebo nadhodnocování rozměrů těla či jeho partií. Poruchy vnímání tělového schématu mohou způsobovat nejistotu v interpersonálních vztazích, v kvalitě sexuálního života i v profesním vývoji. Tělové schéma a vnější zjev jsou úzce vázány k sebehodnocení a sebeprožívání. Jedná se o procesy, které jsou významné pro vnitřní stabilitu a integritu osobnosti člověka . Vašina a Vychodilová ( 2002) uvádí, že nespokojenost s vlastním tělem posiluje výhrady k vlastní osobě a snadno se přenáší i do dalších oblastí osobního života i do prožívání kvality tělesného a psychického zdraví. Výsledky výzkumů ukazují na významný vztah mezi spokojeností s vlastní postavou a sebevědomím, a to zejména u žen. Wagenknecht ( In Hainer, 2004) zdůrazňuje , že obézní jedinci, které řadí stejně jako my v našem výzkumu do kategorie s BMI > 30, vykazují při měřeních v přímo určených škálách nižší sebevědomí a negativnější vztah k vlastní osobě. Zde opravdu můžeme vidět vztah s výsledky z našeho šetření. Ve výzkumu jsme ověřovali, zda se změní životní spokojenost obézních žen podstupujících léčbu po třech měsících úspěšné léčby. Předpokládali jsme, že se objeví pozitivní posun a ženy po 3 měsících úspěšně probíhající léčby budou svůj život hodnotit jako více spokojenější. Na počátku léčby se objevila průměrná hodnota naměřená dotazníkem Zin-Zis 32,4 ( sm.odch. 13,4) a po třech měsících u stejné skupiny osob byla průměrná hodnota 27,9 ( sm.odch. 10,4). Zpracováním rozdílu ve výsledcích, porovnáním dvou závislých vzorku neparametrickou statistikou, jsme došli k statisticky významnému výsledku na hladině p = 0,05. Došlo tedy k průkaznému posunu v životní spokojenosti po třech 72 měsících úspěšné léčby. Lze tedy usuzovat, že obezita má určitý vliv na životní spokojenost. Pravděpodobně úspěch v léčbě ovlivnil hodnocení určitých životních okolností. Zeny se po úbytku váhy pravděpodobně cítily lépe a shledávaly některé oblasti svého života jako spokojenější. Výsledek by potvrzoval tvrzení již výše zmíněných autorek Fraňkové a Dvořáčkové-Janů ( 2003), že obezita ovlivňuje subjektivní vnímání kvality života a obézní jedinci svůj život poté hodnotí jako méně spokojený. Stejně tak výsledky úzce souvisí se zjištěními americké studie Behavioral Risk Factor Surveillance Study (Marcus, 2002), která ukázala existenci efektu obezity na duševní kvalitu života. Zajímalo nás také, zda se změní sebehodnocení u výzkumného vzorku po třech měsících léčby. Předpokládali j sme, že se zvýší hrubý skór Rosenbergovy škály sebehodnocení pokud budou ženy po třech měsících v léčbě úspěšné. Průměrná hodnota sebehodnocení u výzkumného vzorku na počátku léčby byla 27,9 (sm.odch. 4,6). Průměrná hodnota po třech měsících úspěšné léčby byla 29,6 ( sm.odch. 4,3). Rozdíl v dosažených průměrných hodnotách se zde nachází a po provedení porovnání závislých skupin pomocí neparametrické statistiky jsme zjistili, že dosahuje statistické významnosti na 5 % hladině. Můžeme tedy konstatovat, že po třech měsících, kdy se podařilo upravit ženám svoji postavu, se jejich vztah k sobě zlepšil, zvýšilo se jejich sebehodnocení. Lze se tedy domnívat, že úspěch v léčbě a lepší pocit ze svého vzhledu mají na svědomí zvýšení sebeúcty u žen. Bylo by samozřejmě vhodné při rozsáhlejším výzkumu ošetřit možnost přítomnosti intervenujících proměnných, které by mohly výsledek zkreslit. Výše uvedené zjištění autorů Wagenknechta (2004; In Hainer, 2004), Hlubíka ( 2002), Marcusové ( 2002), Hainera ( 1990), Málkové (2005) o vlivu obezity na sebehodnocení, sebeúctu a tělesné sebepojetí, zde již jen připomeneme. Čtenář má možnost vrátit se v textu k zmíněným údajům a vyhneme se tak zbytečným opakováním. Zmíníme zde také důležitou skutečnost, která se vztahuje k námi pozorovaným fenoménům. Ve své studii Blatný a Osecká ( 1998) uvádí zjištění velmi blízkého vztahu životní spokojenosti a sebehodnocení. Je nutné brát v úvahu v našem výzkumu možné vlivy těchto dvou fenoménů mezi sebou a nejen vliv obezity na jednotlivé tyto kvality. Předpokládali jsme vliv některých osobnostních vlastností na efekt léčby. Pracovali jsme s osobnostní dimenzí nazvanou -svědomitost. Tato dimenze vychází z pětifaktorové osobnostní teorie tzv. Velké Pětky ( Big Five). Použili jsme NEO pětifaktorový osobnostní inventář, který byl do češtiny převeden Hřebíčkovou a Urbánkem (2001) podle NEO Five- 73 Factor Inventory P.T.Costy a R.R. McCraee ( 1989,1992). Zjišťovali jsme, zda lidé dosahující vyšší skór v této dimenzi jsou úspěšnější v léčbě než lidé málo svědomití. Zeny úspěšné v léčbě měly medián v dimenzi svědomitost 35 a ženy neúspěšné v léčbě dosáhly mediánové hodnoty 32,5. Malý rozdíl se zde nachází, ale po porovnání dvou nezávislých skupin pomocí neparametrické statistiky jsme zjistili, že rozdíl nedosáhl statistické významnosti. V našem vzorku bylo 17 úspěšných žen a 8 neúspěšných žen v léčbě. Můžeme se domnívat, že u většího vzorku by jsme mohli získat průkaznější výsledky. Osoby dosahující vysokého skóru na této škále se popisují jako cílevědomé, pilné, ctižádostivé, vytrvalé, systematické, s pevnou vůlí, disciplinované, spolehlivé, přesné a pořádné. Stanovují si vysoké cíle a usilují o jejich dosažení (Hřebíčková, Urbánek, 2001). Dle těchto charakteristik jsme usuzovali, že osoby dostatečně svědomité, které se rozhodly svůj problém řešit a začaly se léčit, budou díky své vůli, vytrvalosti apod. úspěšnější než ženy méně svědomité. Bylo by vhodné prešetrení naší hypotézy u vzorku s větším počtem zkoumaných osob. Zaměřili jsme se také na možný vliv vysokého vědomí vlastní účinnosti (self-efficacy) u obézních žen na úspěšnost léčby. Pro zjištění úrovně této charakteristiky jsme užili General Self-efficacy Scale (Křivohlavý, Jerusalem, Schwartzer,1993). Měřením jsme získali medián hodnoty vědomí vlastní účinnosti 30 u žen úspěšných v léčbě. Medián hodnoty vědomí vlastní účinnosti u žen neúspěšných v léčba byl 28. Stejně jako v předešlém případě jsme porovnávali dva nezávislé vzorky pomocí neparametrické analýzy a zjistili jsme, že ačkoliv se objevil rozdíl směřující k potvrzení naší hypotézy, nedosáhl statistické významnosti. Domníváme se, že jsme narazili na stejnou překážku v podobě malého rozsahu vzorku jako při zjišťování vlivu vysoké úrovně v dimenzi svědomitost na efekt léčby. Vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy) je vlastně přesvědčení o vlastní schopnosti vyrovnávat se s životními těžkostmi. Lidé s vysokou mírou přesvědčení o vlastní účinnosti si stanovují náročnější cíle, jsou flexibilnější při jejich dosahování, při obtížích nepolevují v úsilí a tím, že mají pocit kontroly nad situací, redukují i své negativní emocionální stavy ( Blatný, Plháková, 2003). V řadě studií se ukázalo, že tato charakteristika koreluje např.s kvalitou života, úspěšným zvládáním těžkostí, změnou zdravotně závadného v zdravotně žádoucí chování (např.zanechání kouření či pití alkoholu), zlepšenou formou zvládání kognitivních úkolů ( Křivohlavý, 2003). Vzhledem k těmto zjištěním jsme přesvědčeni, že jedinci s vysokou úrovní této charakteristiky budou zvládat úspěšněji svou léčbu a měnit své 74 nezdravé stravovací návyky na vhodné a prospěšné. Zajímavé by bylo ověření naší hypotézy s větším počtem zkoumaných osob. Již několikrát v textu naší diskuze byla zmíněna poznámka o možnosti zkreslení výsledků intervenujícími proměnnými. Naše opatrnost vyplývá ze zjištění získaných v průběhu zpracovávání kazuistik s dvěma vybranými zkoumanými ženami.V prvním případě nebyla zaznamenána jiná okolnost, než úspěch v léčbě, která by způsobila změny životní spokojenosti a sebehodnocení. V druhém případě se objevily jiné okolnosti, které žena udává jako příčiny větší spokojenosti po 3 měsících léčby. Proto je důležité, aby u výsledků výzkumu byly brány v potaz i tyto možné souvislosti, které by se mohly objevit. Doufáme, že objevené nedostatky usnadní práci těm, kteří se rozhodnou zabývat se stejným nebo blízkým tématem. Doporučili bychom jim opřít se více o kvalitativní metodologické postupy, pracovat s rozsáhlejším vzorkem zkoumaných osob a užít více diagnostických metod. Zkoumané osoby v našem případě jsou ženy. Zda by jsme podobných výsledků dosáhli i za okolností, kdyby naším výzkumným vzorkem byli muži, bychom samozřejmě museli ověřit ve stejně koncipovaném výzkumu. Zmíním však zde zjištění uváděné Marshou D Marcus ( 2002) v její metaanalýze. Některé výzkumy našli spojení mezi pohlavím a subjektivní osobní pohodou (well-being) u obézních jedinců, která j e někdy užívaná j ako synonymum pro životní spokojenost. Většina studií ukazuje, že se zvyšujícím BMI se objevují horší výsledky u některých psychických fenoménů více u žen než u mužů. Ve švédské studii SOS byla duševní osobní pohoda u většiny žen horší než u mužů. Zeny také vnímaly více psychosociálních obtíží. Jiná studie zase ukázala, že u obézních žen se objevuje nižší sebehodnocení a horší vnímaná sexuální kvalita života než u obézních mužů ( Marcus, 2002). Dle uvedených údajů se můžeme domnívat, že by výsledky nebyly totožné. 75 ZÁVĚR Problematiku obezity považujeme za velmi aktuální problém vzhledem k jejím rizikům a prevalenci v naší populaci. Úskalí v léčbě obezity vidíme v malé orientaci na psychiku člověka a práci s ní. Zaměřili jsme se na sledování psychických faktorů u jedinců s touto diagnózou a jejich změnu během léčby, jelikož psychická stránka obézních tvoří stále velmi málo odhalenou část problému. Sledovali jsme vliv obezity na životní spokojenost a sebehodnocení v porovnání s neobézní populací a změnu těchto kvalit po třech měsících úspěšně probíhající léčby. Pokusili jsme se také postihnout vliv některých osobnostních vlastností na úspěšný průběh léčby. V teoretické části jsme se zabývali podrobným nástinem problematiky obezity z úhlu somatického. Probrali j sme její historii, definici, klasifikaci a měření, epidemiologii, možné komplikace obezity a etiopatogenezi. Zaměřili jsme se také na zjištění o psychické stránce obézního člověka. Velmi komplexně jsme v samostatné kapitole postihli formy léčby obezity. Zaobírali jsme se ukotvením pojmu sebehodnocení, vědomí vlastní účinnosti (self-efficacy) a tělesného sebepojetí v širokém teoretickém rámci sebepojetí. Neopomenuli j sme podrobné popsání velmi populárního, ale také doposud velmi nejednotné definovaného pojmu životní spokojenost. Snažili jsme se také provést syntézu získaných poznatků o vlivu obezity na tento fenomén. Výzkumná část patřila stanovení cílů a hypotéz našeho zkoumání, popsání vzorku zkoumaných osob, který se skládal z dospělých žen ( 25 žen ve výzkumné skupině a 25 v kontrolní skupině). Dále jsme nastínili postup při zjišťování dat, způsob zpracovaní dat a přiblížili jsme použité metody. Následovala statistická analýza a kvalitativní analýza získaných údajů a samozřejmě jejich interpretace. Získané výsledky jsou podrobně probrány v části k tomuto účelu určené - diskuzi. Pouze bych zde zmínila stručné shrnutí výsledků. Zjistili jsme, že při srovnání obézních a neobézních se nám objevil statisticky významný rozdíl v sebehodnocení žen. Obézní dosahují samozřejmě nižších hodnot v dotazníku sebehodnocení. Již se nám však nepotvrdila hypotéza o menší životní spokojenosti u obézních ve srovnání s kontrolní skupinou. V průběhu tří měsíců úspěšně postupující léčby se nám objevil pozitivní posun u sebehodnocení i u životní spokojenosti. Statisticky neprůkazné výsledky jsme získali o vlivu vysokých dosažených hodnot u osobnostní dimenze svědomitosti a vědomí vlastní účinnosti ( self-efficacy) na efekt léčby. 76 Jak již jsme zmiňovali v úvodu, zrealizováním této práce si bereme za cíl inspiraci dalších výzkumníků, kteří se poučí z v diskuzi zmiňovaných omezení našeho výzkumu a rozšíří povědomí o psychických charakteristikách lidí s diagnózou obezita. Doufáme, že rozšířením poznatků o této problematice dojde k zefektivnění její léčby. Je nutné, aby při léčbě byla zohledňovaná psychická individualita jedinců a dle zjištěných potřeb se přizpůsobovala léčba. Nelze pouze aplikovat různé způsoby léčby bez znalostí psychických charakteristik člověka. 77 LITERATURA Balcar, K. ( 1983). Úvod do studia psychologie osobnosti. Praha: SPN. Blatný, M (2001) Osobnostní determinanty sebehodnocení a životní spokojenosti:mezipohlavní determinanty. Československá psychologie, 45(5), s.385-392 Blatný,M., Balaštíková, V. (2003). Determinanty výběru strategií zvládání zátěže: osobnost, vnímání situace, sebepojetí. Zprávy - psychologický ústav A V ČR, 9(2). Blatný, M . , Dosedlová, J., Kebza, V, Šolcova, I. ( 2005).Psychosociální souvislosti osobní pohody. Brno: M U & nakladatelství MSD. Blatný, M . , Osecká, L.,(1994). Rosenbergova škála sebehodnocení: struktura globálního vztahu k sobě. Československá psychologie, 38(6), s.481-488 Blatný, M . , Osecká, L.,(1998) Zdroje sebehodnocení a životní spokojenosti: osobnost a strategie zvládání. Československá psychologie, 42(5), s 385-394 Blatný, M . , Plháková, A.,(2003) Temperament, inteligence , sebepojetí.. Brno( Tišnov: Psychologický ústav Akademie věd ČR) Sdružení SCAN. Džuka,J. (1994).Subjektívna pohoda u slovenskej a rakúskej mládeže.Československá psychologie, 38(3),s. 193-205 Ferjenčík, J. ( 2000). Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Praha: Portál. Fialová, L. (2001). Moderní body image. Jak se vyrovnat s kultem štíhlého těla. Praha: Grada publishing, a.s. Fraňková, S., Dvořáková -Janů, V. (2003). Psychologie výživy a sociální aspekty jídla. Praha: Karolinum. 78 Grogan,S.(2000). Body image. Psychologie nespokojenosti s vlastním tělem. Praha: Grada publishing. Hainer,V.,(2004) Základy klinické obezitologie. Praha: Grada publishing, a.s. Hainer,V., Kunešová, M., a kol.(1997) Obezita. Etiopatogeneze, diagnostika a terapie. Praha: Galén. Hainer, V a kol.,(1990) Redukční klub. Praha: Mona. Hartl, P., Hartlová, H.(2000) Psychologický slovník. Praha: Portál Hayes, D., Ross, C.E.(1986) Body and Mind: The Effect of Exercise, Overwight, and Physical Health on Psychological Weil-Being. Journal of Health and Social Behaviour, 27(12), s. 387- 400 Hlubik, P.(1994) Úvod do problematiky obezity. Hradec Králové: Vojenská lékařská akademie J.E.Purkyňe v Hradci Králové Hrdlička,M., Kurie, J., Blatný, M.(2006). Krize středního věku. Praha: Portál. Hřebíčková, M.(1997) Jazyk a osobnost: Pětifaktorová struktura popisu osobnosti. Brno:Vydavatelství Masarykovy univerzity a psychologický ústav A V ČR. Hřebíčková, M.(1998) Co je to Big Five. Propsy, 4. Hřebíčková,M..,Urbánek,T.(2001) NEO pětifaktorový osobnostní inventář(podle NEO FiveFactor Inventory P.T. Costy a RR.McCraee) Praha:Testcentrum Kabrnová, K., Hainer, V.( 2005).Obezita je více než viditelný problém. Praha:Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity. Kohout,P., Pavlíčková, J.(2001) Obezita. Pardubice: Filip Trend Publishing. 79 Kohoutek, R. ( 2001). Poznávání a utváření osobnosti. Brno: CERM. Kováč, D. (2001). Kvalita života -naliehavá výzva pre vedu nového storočia. Československá psychologie, 45(1), s.115-119. Kratochvíl, S. ( 1998). Základy psychoterapie. Praha: Portál. Krch, F.D.,Málková,I.(1993) SOS nadváha. Praha:Granit s.r.o. Krch, F., Rathner,G. The relationship between overweight and psychological problems in adult Czech population. Sborník lékařský, 1998,3,p.303-311 Křivohlavý, J. (2003). Psychologie zdraví. Praha:Portál. Kunešová, M.,Hainer,V. a kol.,(1996) Tajemství ideální váhy. Praha:Grada. Kunešová,M.(2004) Etiopatogeneze, diagnostika a léčba obezity. (Dokument dostupný na : http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/09/04.pdf. staženo 8.1.2008) Kytarová, J. (2002) Prostá obezita u dětí.. Česká lékařská společnost J E . Purkyně. Macek, P. (1998). Euronet Pilot Study. Životní spokojenost a sebehodnocení adolescentů. Zprávy -Psychologický ústav A V ČR,4,9. Brno: PÚ A V ČR. Málková,! (2001) SOS nadváha. Praha: Portál. Málková, ! (2005) Hubneme s rozumem, zdravě a natrvalo. Praha: SmartPress,s.r.o. Marsha D Marcus (2002). Effects of obesity on the duality of life. ( dokument dostupný na http://www.endotext.org/obesity/obesityl4/obesityl4.htm, staženo 24.11.2007) Obezita v ČR i ve světě.(2005).( Dokument dostupný na: http://www.obezita.cz/obezita/v-cra-ve-svete, staženo 17.1.2008) 80 Payne,J., a kol.(2005). Kvalita života a zdraví. Praha: Triton. Pospěchová, P., Chrtí závody na molech. Týden. 2007;36:90. Rath,R.(1988) Patogeneze a terapie obezity. Praha:Avicenum. Rosenberg,M (1965). ( Dokument dostupný na: http://www.atkinson.yorku.ca/psyctest/rosenberg.pdf staženo 7.3.2008) General Perceived Self-Efficacy Scale. ( Dokument dostupný na: http://userpage.fuberlin.de/~health/faq_gse.pdf staženo 15.3.2008) Slabá, Cepická. Psychologická charakteristika obézních pacientů hospitalizovaných na obezitologické jednotce IV.interní kliniky F N v Praze. Sborník lékařský,1998,3,s.319-321 Smékal,V.(2004)Pozvání do psychologie osobnosti: člověk v zrcadle vědomí a jednání. Brno:Barii stel & Principál. Svačina, S.. Mortalitní studie v obezitologii. Medicína po promoci. 2007;3: 82-85. Svoboda,M. (1999). Psychologická diagnostika dospělých. Praha:Portál. Vašina,L., Vychodilová, Z. (2002). Tělesné sebepojetí a somatická psychoterapie sanoterapie. Annales psychologici. Brno: Masarykova univerzita, s. 65-87. Výrost, J.,Slaměník, I. (2001).Aplikovaná sociální psychologie II.Praha:Grada. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemie. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894, Geneva, 2000:253. 81 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1. Baterie testů podávaná obézním ženám na počátku léčby. Příloha č. 2. Baterie testů podávaná obézním ženám po 3 měsících léčby. Příloha č. 3. Baterie testů podávaná neobézním ženám tvořícím kontrolní skupinu výzkumu. Příloha č. 4. Skládací leták společnosti STOB, užívaný jako pomůcka. 82 PRÍLOHA Č. 1 BATERIE PŘED Vážení respondenti, rádi bychom Vás požádali o zodpovězení následujících otázek. Zúčastníte se tak výzkumu zabývajícího se vlivem obezity na kvalitu života. Vzhledem k velkému rozsahu Vás prosíme o trpělivost a co nejpřesnější odpovědi. Nevynechejte prosím žádný výrok. Dotazník je anonymní, nemusíte se tedy bát jakéhokoliv zneužití dat. Po uplynutí 3 měsíců budete požádáni o opětovné vyplnění dotazníků, již v menším rozsahu. Děkuj eme Vám za ochotu spolupracovat Cechová Lucie DNEŠNÍ DATUM: D A T U M NAROZENÍ: VÁHA: Kg PAS: Cm SCM I- IV Pozorně si přeáěte následující výroky. U každého zvažte, do jaké míry vystihuje právě Vás, tj. do jaké míry uvedené tvrzení pro Vás platiči neplatí. Svoji volbu vždy vyznačte kroužkem na příslušné škále. I. neplatí platí 1. Mám pocit, že si uchovávám svoji osobní důstojnost nejméně v takové míře, jako většina ostatních lidí. 1 2 3 4 2. Jsem vždy náchylný/á považovat se za neúspěšného člověka. 1 2 3 4 3. Myslím si, že mám řadu dobrých vlastností. 1 2 3 4 4. Jsem schopný/á dělat mnoho věcí stejně dobře jako ostatní. 1 2 3 4 5. Zdá se mi, že nemohu být u sebe na nic zvláštního hrdý/á. 1 2 3 4 6. Mám k sobě dobrý vztah. 1 2 3 4 83 7. Chtěl/a bych si sám/sama sebe víc vážit. 1 2 3 4 8. Jsem se sebou vcelku spokojený/á. 1 2 3 4 9. Občas jasně pociťuji svoji neužitečnost. 1 2 3 4 10. Někdy si myslím, že jsem naprosto neschopný/á. 1 2 3 4 II. neplatí platí 1. Když se o to opravdu usilovně snažím, pak mohu vždy zvládat nesnadné problémy. 1 2 3 4 2. Když se někdo postaví proti mně, mohu nalézt způsob, jak dosáhnout toho, čeho dosáhnout chci. 1 2 3 4 3. Je pro mne poměrně snadné držet se svých předsevzetí a dosáhnout cílů, které si postavím. 1 2 3 4 4. Díky svým zkušenostem a možnostem vím, jak zvládat nečekané situace. 1 2 3 4 5. Důvěřuji si plně, že mohu efektivně zvládat neočekávané situace. 1 2 3 4 6. Vynaložím4i na to potřebné úsilí, pak mohu nalézt řešení téměř pro každý problém. 1 2 3 4 7. Když se dostanu do obtíží, umím zůstat klidný/á, protože se mohu plně spolehnout na svou schopnost zvládat těžkosti. 1 2 3 4 8. Když stojím před určitým problémem, pak mě napadá hned několik způsobů, jak se s ním vypořádat. 1 2 3 4 9. Když se dostanu do tísnivé situace, podaří se mi obvykle vymyslet, co by se dalo dělat. 1 2 3 4 10. Bez ohledu na to, co se děje, jsem obvykle schopen/schopna vypořádat se s tím. 1 2 3 4 84 NEO 0 (vůbec nevystihuje) - výpověď Vás vůbec nevystihuje 1 (spíše nevystihuje) - výpověď Vás spíše nevystihuje 2 (neutrální) - ani výstižná ani nevýstižná odpověď 3 (spíše vystihuje) - výpověď Vás spíše vystihuje 4 (úplně vystihuje) - výpověď Vás úplně vystihuje Nakolik mě vystihuje tato výpověď: 1. Obvykle si nedělám starosti. 0 1 2 3 4 2. Mám rád(a) kolem sebe mnoho lidí. 0 1 2 3 4 3. Nerad(a) ztrácím čas denním sněním. 0 1 2 3 4 4. Snažím se být zdvořilý(-á) ke každému, s kým se setkám. 0 1 2 3 4 5. Své věci udržuji v pořádku a čistotě. 0 1 2 3 4 6. Často se cítím horší než ostatní. 0 1 2 3 4 7. Snadno se rozesměji. 0 1 2 3 4 8. Neměním vyzkoušené způsoby, jak něčeho dosáhnout. 0 1 2 3 4 9. Často se dostanu do sporu se svou rodinou nebo spolupracovníky. 0 1 2 3 4 10. Svůj čas si dovedu dobře zorganizovat tak, abych vyřídil(a) všechny nutné záležitosti. 0 1 2 3 4 11. Pokud jsem vystaven(a) velkému stresu, mám občas pocit, že se zhroutím. 0 1 2 3 4 12. Nepovažuji sám (sama) sebe za příliš veselého (veselou). 0 1 2 3 4 13. Jsem fascinován(a) motivy, které nalézám v umění a v přírodě. 0 1 2 3 4 14. Někteří lidé si o mně myslí, že jsem sobecký (á) a egoistický(á). 0 1 2 3 4 85 15. Nejsem příliš systematickým člověkem. 0 l 2 3 4 16. Málokdy se cítím osamělý(á) nebo smutný(á). 0 l 2 3 4 17. Velmi rád(a) se bavím s jinými lidmi. 0 l 2 3 4 18. Je zbytečné, aby člověk naslouchal rozdílným názorům, protože si z nich stejně nedovede žádný vybrat. 0 l 2 3 4 19. Raději bych s ostatními spolupracoval(a), než soupeřil(a). 0 l 2 3 4 20. Pokouším se o splnění všech svěřených úkolů s maximální svědomitostí. 0 l 2 3 4 21. Často se cítím napjatý(á) a nervózní. 0 l 2 3 4 22. Jsem rád(a) tam, kde se něco děje. 0 l 2 3 4 23. Poezie na mě má malý nebo žádný účinek. 0 l 2 3 4 24. Vůči záměrům druhých jsem nedůvěřivý(á) a rezervovaný(á). 0 l 2 3 4 25. Mám přesně vymezené cíle a pracuji systematicky na jejich dosažení. 0 l 2 3 4 26. Někdy se cítím zcela bezcenný(á). 0 l 2 3 4 27. Raději bývám sám (sama) než ve společnosti lidí. 0 l 2 3 4 28. Mám4i možnost, rád(a) si dávám nová nebo cizokrajná jídla. 0 l 2 3 4 29. Když to člověk dovolí, tak ho ostatní lidé zneužijí pro své cíle. 0 l 2 3 4 30. Promarním mnoho času, než se pustím do práce. 0 l 2 3 4 31. Málokdy pocítím strach nebo úzkost. 0 l 2 3 4 32. Často mám pocit, že překypuji energií. 0 l 2 3 4 33. Málokdy si povšimnu nálad nebo citů vyvolaných okolními vlivy. 0 l 2 3 4 34. Většina lidí, které znám, mě má ráda. 0 l 2 3 4 35. Pracuji tvrdě na dosažení svých cílů. 0 l 2 3 4 86 36. Často mě rozčílí, jak se mnou lidé jednají. 0 1 2 3 4 37. Jsem radostný, dobře naladěný člověk. 0 1 2 3 4 38. Při řešení závažných životních situací se řídím názory autorit. 0 1 2 3 4 39. Někteří lidé mě považují za chladného (chladnou) a vypočítavého (vypočítavou). 0 1 2 3 4 40. Pokud něco slíbím, vždy to dodržím. 0 1 2 3 4 41. Pokud se něco nedaří, až příliš často se tím nechávám odradit a mám pocit, že to vzdám. 0 1 2 3 4 42. Nejsem příliš optimistický(á). 0 1 2 3 4 43. Při čtení poezie či pohledu na umělecké dílo mi někdy naskakuje husí kůže a pociťuji mrazení. 0 1 2 3 4 44. Ve svých postojích jsem tvrdošíjný(á) a neústupný(á). 0 1 2 3 4 45. Někdy na mne není takové spolehnutí, jaké by mělo být. 0 1 2 3 4 46. Málokdy j sem smutný(á) a v depresi. 0 1 2 3 4 47. Často žiji v rychlém tempu. 0 1 2 3 4 48. Nemám zájem hloubat o podstatě světa nebo smyslu existence člověka. 0 1 2 3 4 49. Obvykle se snažím být ohleduplný(á) a citlivý(á). 0 1 2 3 4 50. Jsem výkonný(á) a svou práci vždy zvládnu. 0 1 2 3 4 51. Často se cítím bezmocný(á) a potřebuji někoho, kdo by mi pomohl vyřešit mé problémy. 0 1 2 3 4 52. Jsem velmi aktivní. 0 1 2 3 4 53. Toužím po poznání a vědomostech. 0 1 2 3 4 54. Pokud někoho nemám rád(a), dám to dotyčnému najevo. 0 1 2 3 4 55. Snad nikdy nebudu schopen (schopna) uspořádat si své záležitosti. 0 1 2 3 4 87 56. Někdy se stydím, že bych se nejraději schoval(a). 0 1 2 3 4 57. Nebaví mě vést druhé lidi. 0 1 2 3 4 58. Často si rád(a) pohrávám s teoriemi nebo abstraktními myšlenkami. 0 1 2 3 4 59. Je-li to nutné, neváhám manipulovat lidmi, abych dosáhl(a) toho, čeho chci. 0 1 2 3 4 60. Usiluji o dokonalost ve všem, co dělám. 0 1 2 3 4 88 ŽÍN-ŽIS V mém životě se vyskytují tyto nepříznivé okolnosti: Vůbecne Jenvmalémíře Veznačnémíře míře Jak moc na Vás tyto okolnosti působí? Nepůsobí Působímálo Působísilně Působívelmisilně Zdravotní stav duševní 0 1 2 3 0 1 2 3 Zdravotní stav tělesný 0 1 2 3 0 1 2 3 Mé duševní schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Nemožnost uplatnění mých schopností 0 1 2 3 0 1 2 3 Mé povahové schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Tělesný vzhled a schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Manželství nebo známost 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiné erotické vztahy 0 1 2 3 0 1 2 3 Děti 0 1 2 3 0 1 2 3 Rodiče, sourozenci 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiní příbuzní 0 1 2 3 0 1 2 3 Druh práce 0 1 2 3 0 1 2 3 Vztah s lidmi na pracovišti 0 1 2 3 0 1 2 3 89 Pracovní podmínky a okolnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Finanční otázky 0 1 2 3 0 1 2 3 Okolnosti související se světovým názorem 0 1 2 3 0 1 2 3 Společenská opatření mne se týkající 0 1 2 3 0 1 2 3 Přátelé, kamarádi 0 1 2 3 0 1 2 3 Byt 0 1 2 3 0 1 2 3 Mimopracovní zájmy (kultura, sport atd. 0 1 2 3 0 1 2 3 90 PŘÍLOHA Č. 2 BATERIE PO Vážení respondenti, rádi bychom Vás opět požádali o zodpovězení podobných otázek jako poprvé. Určitě Vás potěší, že rozsah baterie testů není již tak obrovský. Děkuji Vám za ochotu spolupracovat Cechová Lucie DNEŠNÍ DATUM: D A T U M NAROZENÍ: VÁHA: Kg PAS: Cm SCM I Pozorně si přečtěte následující výroky. U každého zvažte, do jaké míry vystihuje právě Vás, tj. do jaké míry uvedené tvrzení pro Vás platiči neplatí. Svoji volbu vždy vyznačte kroužkem na příslušné škále. I. neplatí platí 1. Mám pocit, že si uchovávám svoji osobní důstojnost nejméně v takové míře, jako většina ostatních lidí. 1 2 3 4 2. Jsem vždy náchylný/á považovat se za neúspěšného člověka. 1 2 3 4 3. Myslím si, že mám řadu dobrých vlastností. 1 2 3 4 4. Jsem schopný/á dělat mnoho věcí stejně dobře jako ostatní. 1 2 3 4 5. Zdá se mi, že nemohu být u sebe na nic zvláštního hrdý/á. 1 2 3 4 6. Mám k sobě dobrý vztah. 1 2 3 4 7. Chtěl/a bych si sám/sama sebe víc vážit. 1 2 3 4 91 8. Jsem se sebou vcelku spokojený/á. 1 2 3 4 9. Občas jasně pociťuji svoji neužitečnost. 1 2 3 4 10. Někdy si myslím, že jsem naprosto neschopný/á. 1 2 3 4 ŽÍN-ŽIS V mém životě se vyskytují tyto nepříznivé okolnosti: Vůbecne Jenvmalémíře Veznačnémíře míře Jak moc na Vás tyto okolnosti působí? Nepůsobí Působímálo Působísilně Působívelmisilně Zdravotní stav duševní 0 1 2 3 0 1 2 3 Zdravotní stav tělesný 0 1 2 3 0 1 2 3 Mé duševní schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Nemožnost uplatnění mých schopností 0 1 2 3 0 1 2 3 Mé povahové schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Tělesný vzhled a 0 1 2 3 0 1 2 3 92 schopnosti Manželství nebo známost 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiné erotické vztahy 0 1 2 3 0 1 2 3 Děti 0 1 2 3 0 1 2 3 Rodiče, sourozenci 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiní příbuzní 0 1 2 3 0 1 2 3 Druh práce 0 1 2 3 0 1 2 3 Vztah s lidmi na pracovišti 0 1 2 3 0 1 2 3 Pracovní podmínky a okolnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Finanční otázky 0 1 2 3 0 1 2 3 Okolnosti související se světovým názorem 0 1 2 3 0 1 2 3 Společenská opatření mne se týkající 0 1 2 3 0 1 2 3 Přátelé, kamarádi 0 1 2 3 0 1 2 3 Byt 0 1 2 3 0 1 2 3 Mimopracovní zájmy (kultura, sport atd. 0 1 2 3 0 1 2 3 93 PŘÍLOHA Č. 3 Vážené respondentky, rádi bychom Vás požádali o zodpovězení otázek ve dvou dotaznících. Vašimi odpověďmi pomůžete realizaci výzkumu, který zjišťuje rozdíly životní spokojenosti a sebehodnocení u obézních a neobézních žen. Prosíme o co nejpřesnější odpovědi a nevynechejte žádný výrok. Dotazník je anonymní, nemusíte se tedy bát jakéhokoliv zneužití dat. Děkujeme Vám za ochotu spolupracovat Cechová Lucie DNEŠNÍ DATUM: D A T U M NAROZENÍ: VÁHA: Kg PAS: Cm SCM I Pozorně si přečtěte následující výroky. U každého zvažte, do jaké míry vystihuje právě Vás, tj. do jaké míry uvedené tvrzení pro Vás platiči neplatí. Svoji volbu vždy vyznačte kroužkem na příslušné škále. I. neplatí platí 1. Mám pocit, že si uchovávám svoji osobní důstojnost nejméně v takové míře, jako většina ostatních lidí. 1 2 3 4 2. Jsem vždy náchylný/á považovat se za neúspěšného člověka. 1 2 3 4 3. Myslím si, že mám řadu dobrých vlastností. 1 2 3 4 4. Jsem schopný/á dělat mnoho věcí stejně dobře jako ostatní. 1 2 3 4 5. Zdá se mi, že nemohu být u sebe na nic zvláštního hrdý/á. 1 2 3 4 94 6. Mám k sobě dobrý vztah. 1 2 3 4 7. Chtěl/a bych si sám/sama sebe víc vážit. 1 2 3 4 8. Jsem se sebou vcelku spokojený/á. 1 2 3 4 9. Občas jasně pociťuji svoji neužitečnost. 1 2 3 4 10. Někdy si myslím, že jsem naprosto neschopný/á. 1 2 3 4 ŽÍN-ŽIS V mém životě se vyskytují tyto nepříznivé okolnosti: Vůbecne Jenvmalémíře Veznačnémíře míře Jak moc na Vás tyto okolnosti působí? Nepůsobí Působímálo Působísilně Působívelmisilně Zdravotní stav duševní 0 1 2 3 0 1 2 3 Zdravotní stav tělesný 0 1 2 3 0 1 2 3 Mé duševní schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Nemožnost uplatnění mých schopností 0 1 2 3 0 1 2 3 95 Mé povahové schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Tělesný vzhled a schopnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Manželství nebo známost 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiné erotické vztahy 0 1 2 3 0 1 2 3 Děti 0 1 2 3 0 1 2 3 Rodiče, sourozenci 0 1 2 3 0 1 2 3 Jiní příbuzní 0 1 2 3 0 1 2 3 Druh práce 0 1 2 3 0 1 2 3 Vztah s lidmi na pracovišti 0 1 2 3 0 1 2 3 Pracovní podmínky a okolnosti 0 1 2 3 0 1 2 3 Finanční otázky 0 1 2 3 0 1 2 3 Okolnosti související se světovým názorem 0 1 2 3 0 1 2 3 Společenská opatření mne se týkající 0 1 2 3 0 1 2 3 Přátelé, kamarádi 0 1 2 3 0 1 2 3 Byt 0 1 2 3 0 1 2 3 Mimopracovní zájmy (kultura, sport atd. 0 1 2 3 0 1 2 3 96 PŘÍLOHA Č. 4 97