MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA CHIRURGICKÁ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO MUTACE GENU NOD2/CARD15 - PREDIKCE CHIRURGICKÉ LÉČBY CROHNOVY CHOROBY? Disertační práce v oboru chirurgie Školitel: doc. MUDr. Igor Penka, CSc. Brno,2017 Autor: MUDr. Lumír Kunovský Abstrakt Úvod. Crohnova nemoc (CN) patří mezi chronické onemocnění s doposud neobjasněnou etiologií. Cílem práce bylo zjistit využití genetického vyšetření (NOD2/CARD15) u pacientů s C N na predikci chirurgické léčby (najít agresivní typ nemoci profitující z časné chirurgické léčby). Druhým záměrem bylo stanovit, jakým způsobem chirurgická léčba ovlivňuje pooperační kvalitu života (quality of life - QoL) u pacientů s touto chorobou. V experimentální části jsme se snažili určit přínos peroperačního využití konfokální laserové mikroskopie ( K L M ) a to zvláště na zjištění pozitivity resekční linie aktivním zánětem C N (pro možný vliv na brzkou recidívu CN). Podobné využití perioperační K L M zatím ve světě publikováno nebylo. Metody. Do studie s genetickým vyšetřením byli zařazeni pacienti, kteří na C H K F N Brno podstoupili operaci z důvodu C N vletech 2010-2016. Kontrolní skupinu (pacienti s méně agresivním fenotypem nemoci) představovali pacienti s C N , kteří tuto chorobu mají diagnostikovanou minimálně 5 let nebo déle a během života nevyžadovali nutnost chirurgické intervence. Další kontrolní skupinu představovali zcela zdraví jedinci. V druhé klinické části, kde jsme porovnávali QoL, byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili na naší klinice střevní resekci z indikace C N vletech 2010-2016. Pacienti vyplnili standardizovaný dotazník k měření QoL v předoperačním období a po operaci s odstupem 2 měsíců. Kontrolní skupiny představovali pacienti s C N , kteří nepodstoupili resekci střeva a zcela zdravá kohorta osob. Do experimentální části byli zařazeni pacienti s C N , kteří byli indikováni k ileocekální resekci vletech 2016-2017. U těchto pacientů byla provedena peroperační K L M vmiste infiltrátu terminálního ilea a céka, resekční linie tlustého a tenkého střeva. Obrazy byly porovnávány s výsledným histologickým vyšetřením. Výsledky. Do genetické části práce bylo celkem zařazeno 117 operovaných pacientů s C N , 77 pacientů s C N bez operace a kontrolní zdravou kohortu tvořilo celkem 30 osob. Pacienti s alespoň jednou mutací v genu mají l,96krát větší riziko operačního řešení pro C N než pacienti bez mutace. Pacienti s 2 a více mutacemi měli častější lokalizaci nemoci L3, tito pacienti byli obecně operovaní v mladším věku, dříve od stanovení diagnózy C N a zároveň u každého pacienta ve sledovaném souboru se 2 a více mutacemi byla provedena resekce části ilea. V části hodnocení QoL bylo zahrnuto celkem 132 operantů pro C N , 83 pacientů s C N bez operace a 104 zdravých jedinců. Pooperační zlepšení QoL bylo zjištěno celkem u 104 operovaných pacientů (78,8%), u 2 pacientů nebyla zaznamenána žádná změna v QoL (1,5%) a u 26 pacientů (19,7%) bylo zjištěno zhoršení pooperační QoL. K L M byla provedena celkem u 12 pacientů. U všech pacientů bylo realizováno vyšetření ze serózy střeva, kdy byly stanoveny jednotlivé charakteristické obrazy pro zánět a klidovou tkáň. Zároveň jsme u 6 pacientů provedli vyšetření i ze sliznice. Závěr. V operované skupině pacientů s C N bylo významně vyšší zastoupení alespoň jedné mutace v genu oproti neoperované skupině. Pro pacienty s 2 a více mutacemi byl charakteristický agresivnější průběh nemoci. Tato skupina pacientů by mohla profitovat z top-down či časné 2 chirurgické terapie. Další důležité zjištění bylo, že pozitivní resekční linie aktivním zánětem C N zvyšuje až 3,83krát riziko časné pooperační rekurence nemoci v anastomóze (avšak nezávisle na genetické mutaci). Prokázali jsme signifikantní zlepšení celkové QoL po střevní resekci u pacientů s CN. Pohlaví bylo vyhodnoceno jako jediný statisticky významný faktor ovlivňující pooperační QoL. Zdokumentovali jsme základní obrazy vyšetření K L M střeva ze serózy. Srovnání vyšetření K L M střeva ze sliznice s výslednými histologickými nálezy vzájemně dobře korelovaly a je tedy možné peroperační posouzení aktivního zánětu. Peroperační posouzení negativní resekční linie K L M by tak mohlo mít zásadní vliv na snížení časné rekurence C N v anastomóze. Klíčová slova Crohnova nemoc - nespecifické střevní záněty konfokální laserová mikroskopie - chirurgie - genetika - kvalita života - 3 Abstract Background. Crohn's disease (CD) belongs to chronic diseases whose etiology remains uncertain. The aim of this work was to identify how genetic testing (NOD2/CARD15) can be used in patients with C D to predict the need for surgical treatment (to define an aggressive type of disease that can profit from early surgery). Another aim was to assess how surgical treatment influences the patients' postoperative quality of life (QoL). In the experimental part, we tried to determine the benefits of using confocal laser microscopy (CLM) intraoperatively, especially in detection of resection margin positivity of active C D (because of a possible influence on early C D recurrence). A similar use of C L M has not been internationally published yet. Methods. The patients who were subjected to genetic testing were patients who had undergone a surgery due to C D at the Department of Surgery University hospital in Brno Bohunice between 2010- 2016. The control group consisted of patients with C D who had been diagnosed with C D at least 5 years prior to the testing and had not required any surgical intervention. The second control group were healthy subjects. In the clinical part which compared the quality of life before and after surgery, we studied patients who had undergone a bowel resection surgery at our department due to C D between 2010-2016. The patients filled in a standardized questionnaire to assess QoL in the preoperative period and the postoperative period after a 2-month interval. The control groups were patients with C D who had not undergone bowel resection and a healthy cohort. The experimental part included patients with C D who had been indicated for ileocecal resection in the years 2016-2017. These patients were subjected intraoperatively to C L M in the area of the terminal ileum and cecum, resection margin of the small and large intestine. The images were compared with the final histological examination. Results. In the genetic part, there were 117 operated patients with C D , 77 patients with C D without an operation and 30 healthy subjects. For patients with at least one genetic mutation, the risk of the necessity of surgical treatment of C D is 1.96 times higher than for patients with no mutation. Patients with two or more mutations had a more frequent localization of the L3 type of the disease. These patients were generally operated on at a younger age, a shorter time after being diagnosed with C D and each patient in the group with two or more mutations had a partial resection of the ileum. In the QoL evaluation part, there were 132 operated patients with C D , 83 patients with C D without an operation and 104 healthy subjects. 104 of the operated patients had experienced a postoperative improvement of the QoL (78.8%), 2 patients had not registered any changes in QoL (1.5%) and 26 patients (19.7%) had experienced a worsening of their postoperative QoL. C L M was performed on 12 patients. A l l patients underwent an examination of the bowel serosa and characteristic images of inflamed and quiescent tissue were identified. Furthermore, 6 of the patients also had mucosa examination. 4 Conclusions. The group of operated patients with C D had a significantly higher distribution of at least one genetic mutation as opposed to the non-operated group. In patients with two or more mutations, the development of the disease was more aggressive. This group of patients might profit from the top-down or early surgical therapy. Another important finding was that the positive resection margin of active C D increases the risk of early postoperative recurrence in anastomosis up to 3.83 times (however, independent of a genetic mutation) We registered a significant improvement of the overall QoL after bowel resection in patients with CD. Gender was identified as the only statistically relevant factor with influence on postoperative QoL. We documented basic images from C L M of the bowel from serosa. The results of C L M of the bowel from the mucosa correlated well with the histological findings, which means that an intraoperative identification of an active inflammation is possible. Identifying a negative resection margin by C L M could have a major impact on the reduction of C D recurrence in anastomosis. Keywords Crohn's disease - inflammatory bowel disease - surgery - genetics - quality of life - confocal laser microscopy 5 Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením doc. MUDr. Igora Penky, CSc. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. podpis autora 6 Poděkování doc. MUDr. I. Penkovi, CSc. svému školiteli, za všechnu podporu a pomoc během doktorandského studia a četné konzultace jak klinické, tak experimentální části práce. prof. MUDr. Z. Kalovi, CSc. přednostovi a vedoucímu pracoviště, za veškerou podporu celého studia, hlavně v experimentální části práce a publikačních aktivitách. MUDr. F. Markovi, Ph.D. za spolupráci na experimentální části práce a konzultace stran problematiky nespecifických střevních zánětů. prim. MUDr. Z. Pavlovskému a MUDr. T. Gajdošové za poskytnutí obrazové dokumentace a konzultace stran histologických nálezů. MUDr. L . Kučerové a MUDr. K. Poredské za konzultace stran konzervativní terapie pacientů s Crohnovou chorobou. RNDr. T. Pavlíkovi, Ph.D. a Mgr. K. Benešové za pečlivé statistické zpracování výsledků práce. prim. MUDr. R. Gaillyové, Ph.D. a RKDr. I. Valáškové, Ph.D. za spolupráci stran genetických vyšetření pacientů. MUDr. L. Mitášovi, Ph.D., MUDr. P. Moravčíkovi a MUDr. A. Kodýtkové za důkladnou kontrolu a připomínky k práci. 7 Obsah 1. Předmluva 9 2. Volba tématu a cíle práce 10 3. Obecná část 11 3.1 Crohnova nemoc 11 3.1.1 Definice - Úvod 11 3.1.2 Klasifikace a diagnostika onemocnění 11 3.1.3 Incidence 13 3.1.4 Etiologie 13 3.1.5 Konzervativní léčba 15 3.1.6 Chirurgická léčba 16 3.1.6.1 Indikace chirurgické léčby 16 3.1.6.2 Typy anastomóz u ileocekální resekce 18 3.1.6.3 Možnosti miniinvazivních výkonů u pacientů s Crohnovou chorobou 20 3.1.7 Prevence pooperační rekurence 21 4. Klinická část I - Mutace genu NOD2/CARD15 23 4.1 Úvod 23 4.2 Metodika a soubor pacientů 25 4.3 Výsledky 26 4.4 Diskuze 41 4.5 Závěr 44 5. Klinická část II - Kvalita života u pacientů s Crohnovou chorobou 45 5.1 Úvod 45 5.2 Metodika a soubor pacientů 45 5.3 Výsledky 47 5.4 Diskuze 52 5.5 Závěr 54 6. Experimentální část - Využití peroperační konfokální laserová mikroskopie u pacientů s Crohnovou chorobou 55 6.1 Úvod 55 6.2 Metodika a soubor pacientů 58 6.3 Výsledky 60 6.4 Diskuze 83 6.5 Závěr 85 7. Literatura 86 8. Seznam zkratek 96 9. Seznam obrázků 97 10. Seznam tabulek 99 11. Seznam příloh 101 12. Seznam odborných publikací autora 102 13. Souhrn poznatků disertační práce 104 8 1. Předmluva Cílem práce je zjistit přínos genetického vyšetření u pacientů s Crohnovou nemocí (CN) na predikci chirurgické léčby, určit pooperační kvalitu života u pacientů s C N a v experimentální části stanovit význam peroperační konfokální laserové mikroskopie (KLM) u pacientů s C N . Práce je rozdělena na část obecnou, klinickou a experimentální. V obecné části je popsána incidence, etiologie a diagnostika choroby. Dále je uvedena terapie C N s ohledem na nové léčebné eventuality konvenční terapie a v neposlední řadě je pojednáno podrobněji o léčbě chirurgické s přihlédnutím na možnosti miniinvazivní chirurgie. Klinickou část jsme rozdělili na dvě části. V první jsme prováděli genetické vyšetření (gen NOD2/CARD15) u pacientů s C N . Vyšetření jsme uskutečnili u pacientů, kteří podstoupili resekční výkon pro C N . Hlavním cílem bylo predikovat u pacientů s pozitivní mutací, zda je častější selhání konzervativní terapie a rychleji tito pacienti dospějí k resekčnímu výkonu, či je také ovlivňován rozsah operačního výkonu. Dále jsme sledovali vliv na pooperační průběh (pooperační komplikace) a pooperační recidívu nemoci (časnější nutnost dalšího operačního řešení např. reresekce pro stenózu v oblasti anastomózy, nebo resekčního výkonu na jiné části střeva). V druhé klinické části jsme se zaměřili na kvalitu života u pacientů s C N . Účelem bylo porovnat kvalitu života pacientů před operačním výkonem a po operaci, a následně tak stanovit vliv na kvalitu života navozením chirurgické remise. Za cíl experimentální části jsme si stanovili posouzení možnosti peroperační K L M . Během ileocekální resekce u pacientů s C N jsme provedli v makroskopicky zdravé tkáni (v místě přerušení střeva staplerem) K L M . Poté byly porovnány obrazy z K L M a výsledného histologického vyšetření stran zastižení aktivního Crohnovského zánětu v místě resekční linie střeva. Smyslem je zjistit a predikovat vliv rozsahu resekce na další průběh onemocnění - časnou recidívu C N , stenózu v anastomóze atd. V diskusi disertační práce jsou následně rozebrány a porovnávány naše data a výsledky se soudobými poznatky a to jak v obou částech klinických, tak i v části experimentální. V závěru jsou vždy shrnuty výsledky jednotlivých částí práce. 9 2. Volba tématu a cíle práce C N patří mezi nespecifické střevní záněty. Je to onemocnění s ne zcela jasně zjištěnou etiologií a také onemocnění, které zatím neumíme kauzálně vyléčit. I přes stále se rozvíjející konzervativní léčbu (především rozvoj nových molekul v biologické terapii) většina pacientů s C N během svého života dospěje do stádia nutnosti léčby chirurgické. Významným problémem je narůstající incidence tohoto onemocnění celosvětově a také chronický charakter nemoci, který značně ovlivňuje kvalitu života pacienta. V současnosti je snaha individualizovat a přizpůsobit na míru každému nemocnému s nespecifickým střevním zánětem jeho léčbu. Tento požadavek by do jisté míry mohlo splňovat vyšetření genu NOD2/CARD15, který u pacientů s C N je dáván do souvislosti s agresivnějším průběhem onemocnění. Jsou již také určité zkušenosti s K L M při endoskopickém vyšetření. Jednou z dalších možností zkvalitnění chirurgické léčby u pacientů s C N by tak mohlo být provádění peroperační K L M k určení linie a rozsahu resekce střeva. Cíle práce: 1. Klinická část 1: Analyzovat význam genetického vyšetření NOD2/CARD15 u pacientů s Crohnovou chorobou na predikci chirurgické léčby. 2. Klinická část 2: Zjistit vliv chirurgické léčby na kvalitu života u pacientů s Crohnovou chorobou. 3. Experimentální část: Vyhodnotit možný přínos peroperační laserové konfokální mikroskopie na pozitivitu/postižení resekční linie Crohnovou chorobou. 10 3. Obecná část 3.1 Crohnova nemoc 3.1.1 Definice - Úvod Crohnova nemoc (CN) patří mezi nespecifické záněty střevní. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění střev, které je charakteristické střídáním akutních relapsů choroby (aktivita onemocnění) s klidovou fází (remisí). Onemocnění postihuje nejčastěji oblast terminálního ilea a Bauhinské chlopně (původní název nemoci terminálni ileiitida dle lékařů Crohna, Ginzburga a Oppenheimera, kteří poprvé popsali toto onemocnění v roce 1932),1 ale může postihovat jakoukoli část trávicí trubice od dutiny ústní po konečník. Mezi nejčastější symptomy onemocnění patří bolesti břicha, četné počty stolic s příměsí krve, či naopak známky střevní obstrukce, dále úbytek hmotnosti, malnutrice a extraintestinální manifestace. 3.1.2 Klasifikace a diagnostika onemocnění Mezi diagnostická kritéria patří klinické vyšetření, charakteristický endoskopický a radiologický obraz a v neposlední řadě také vyšetření histologické. V současnosti je ke klasifikaci onemocnění užívána klasifikace Montrealská z roku 2006.2 Jedná se o rozšířenou původně klasifikaci Vídeňskou, která zohledňuje věk pacienta v době stanovení choroby (A), lokalizaci (L) a formu onemocnění (B). Detailní přehled klasifikace je zobrazen v tabulce 1. Tabulka 1: Montrealská klasifikace 2 Věk v době stanovení diagnózy (Age) A I <17 A2 1 7 - 4 0 A3 >40 Lokalizace (Location) L I Ileum L2 Kolon L3 Ileokolon L4* Izolované postižení horního GIT Forma (Behaviour) B l Nestenózující, nepenetrující B2 Stenózující 11 B3 Penetrující p** Perianální postižení * modifikátor postižení horního GIT (přiřazuje se k L1-L3 pokud současně přítomno) ** modifikátor perianálního postižení (přiřazuje se k B1-B3 pokud současně přítomno) Charakteristický endoskopický obraz aktivního zánětu C N může být bud' fokální či segmentální. Typické jsou vředové defekty a afty různého tvaru a délky, skip léze se zdravou sliznicí, dále mohou být přítomny stenózy a fistuly.3 '4 Nejčastěji bývá zánětem postiženo terminálni ileum (obr. 1). Obrázek 2 ukazuje postižení sestupného tračníku s rozsáhlými podélnými vředy až se stenotizací lumen střeva. Obr. 1: Crohnovské zánětlivé postižení terminálního Obr. 2: Těžké postižení tračníku s podélnými ilea - odběr biopsie ulceracemi a stenotizací lumen Dle doporučení E C C O (European Crohn's and Colitis Organisation) guidelines z roku 2013 je k hodnocení aktivity onemocnění dle endoskopického obrazu doporučován skórovací systém Crohn's disease endoscopic index of severity (CDEIS) nebo v praxi častěji užívaný zjednodušený skórovací systém Simple endoscopic score for Crohn's disease (SES-CD).5 SES-CD hodnotí velikost vředů, rozsah vředového postižení, rozsah strukturálních změn sliznice střeva a charakter stenózy. Dle celkového skóre je pak aktivita zánětu hodnocena jako lehká, střední nebo těžká.6 '7 12 3.1.3 Incidence Významným problémem je narůstající incidence toho onemocnění celosvětově. V současné době je nejvyšší incidence v Severní Americe (20/100 000) a Austrálii (16-17/100 000), následuje západní a severní Evropa (9-13/100 000).8 - 1 3 Situace na Blízkém východě a v ostatních asijských zemích je příznivější (0,2-5/100 000), nicméně byl také zaznamenán trend s narůstající incidencí onemocnění.8 1 3 1 4 Další znepokojující fakt je ten, že primodiagnóza onemocnění je velmi často stanovena již u mladé populace. Zhruba 50% pacientů má diagnostikovanou C N před 30 rokem života.1 5 1 6 3.1.4 Etiologie I přesto, že první zmínky o C N jsou z roku 1932, stále neznáme přesnou etiopatogenezi tohoto onemocnění. Jde o onemocnění multifaktoriální, kdy se na vzniku nemoci zcela jistě podílí interakce mezi vnějším prostředí působící na genetickou predispozici jedince. Dále je i zřejmá role mezi střevní bakteriální flórou a imunitním systémem organismu.1 7 - 1 9 Přesné interakce na jednotlivých podúrovních však nejsou zatím známé. Nápomocné by mohlo být schéma na obrázku 3 znázorňující možnou patogenezi onemocnění. 13 Obr. 3: Schéma znázorňující etiopatogenezi Crohnovy choroby Jistě významnou roli v etiopatogenezi C N hraje familiární vliv, tedy genetika. Do souvislosti s C N je nejvíce dáván gen NOD2/CARD15 (Nucleotide-binding oligomerization domain 2/Caspase recruitment domain 15). O významu mutace v genu NOD2/CARD15 bude pojednáno níže v textu v příslušné kapitole. 14 Zajímávaje i souvislost vyšší incidence C N v západním světě (USA, západní a severní Evropa), oproti asijským zemím. Tento poznatek by mohl potvrzovat skutečnost, že mutace v genu NOD2/CARD15, byly popsány právě v západním světě a naopak v asijských zemích (Japonsko, Jižní Korea, Čína) mutace v genu pozorována nebyla.2 0 "2 2 Dalším zajímavým faktem, který hraje ve prospěch „hygienické teorie" je skutečnost, že v Indii, v zemi s jednou z nejhorších hygienických standardů na světě je výskyt C N skoro nulový. 3.1.5 Konzervativní léčba V současné době stále převládá léčebný algoritmus step-up terapie. Terapie je tak započata lékem s méně nežádoucími účinky, i když zároveň s menší účinností. Při selhávání terapie je nasazen lék s účinností vyšší.2 3 V posledních letech se však objevuje nový směr, kdy léčba je započata agresivní biologickou léčbou v indikovaných případech. Jedná se o tzv. top-down terapii o které bude dále pojednáno níže. Současné léčebné armamentarium medikamentózni terapie pro C N je zobrazeno v tabulce 2. Tabulka 2: Současné armamentarium medikamentózni terapie (upraveno dle Kužely 2017) Léková skupina Účinná látka Biologická léčba Ustekinumab** Vedolizumab** Adalimumab* Infliximab* Imunosupresiva Azathioprin 6-merkaptopurin Metotrexát Kortikosteroidy Prednison Budesonid Antibiotická léčba Metronidazol Ciprofloxacin 5-aminosalicyláty Mesalazin * Anti-TNF ** Non-anti-TNF Obecně můžeme medikamentózni léčbu C N rozdělit na dvě fáze, jednak tzv. indukční, kdy je snahou co nejrychleji snížit zánětlivou aktivitu onemocnění a ústup klinických obtíží pacienta. Druhá fáze je fáze udržovací, která má za cíl zamezit recidivě aktivity nemoci.2 4 15 V léčbě lehké aktivity C N je možno začít 5-ASA (5-aminosalicyláty), i když dle E C C O quidelines z roku 2006 byly 5-ASA konstatovány jako málo účinné.2 5 '2 6 V klinické praxi jsou však stále hojně užívány a dle českých doporučení pro IBD (Inflammatory bowel disease) může být 5-ASA účinný v léčbě lehké ileokolické formy C N a u nízkorizikových pacientů po ileocekální resekci.2 6 '2 7 Kortikosteroidy jsou léky s mocným a rychle navozeným protizánětlivým účinkem a jsou tedy s výhodou užívány k navození remise v indukční fázi terapie. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů má nicméně celou řadu nežádoucích účinků, a proto po zvládnutí akutní fáze onemocnění se k udržovací terapii užívají imunosupresiva.2 4 Biologická léčba je indikována u pacientů se střední a vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereagují na klasickou protizánětlivou terapii (kortikosteroidy, imunosupresiva) či léčbu netolerují, a dále u pacientů s těžkými strukturálními změnami střeva nebo komplikovaným průběhem.2 8 Akcelerovanou step-up léčbu neboli top-down (nasazení biologické terapie časně po stanovení diagnózy CN) je možné zahájit u pacientů s nepříznivými prognostickými faktory onemocnění, jako jsou nízký věk při stanovení diagnózy, perianální postižení, extenzivní či plurisegmentální postižení tenkého střeva a rychlá progrese onemocnění do penetrující formy. Jako vhodná indikace je taktéž považována časná rekurence po chirurgickém resekčním výkonu.2 8 "3 0 3.1.6 Chirurgická léčba I přes stále vznikající nové molekuly biologické léčby zůstává chirurgie nadále neodmyslitelnou léčebnou modalitou u pacientů s C N . Kolem 80 % pacientů s C N jsou nuceni během svého života podstoupit minimálně jednu operaci z indikace C N . 3 1 " 3 5 3.1.6.1 Indikace chirurgické léčby Základní rozdělení indikací operačního řešení u pacientů s C N můžeme rozdělit na akutní a elektivní (tab. 3). 16 Tabulka 3: Indikace k chirurgické léčbě Akutní Perforace Krvácení A T K * či toxické megakolon Akutní porucha pasáže Elektivní** Selhání či intolerance medikamentózni terapie Symptomatická chronická stenóza Fistulující či abscedující forma C N Malignita v terénu C N * Akutní těžká kolitida (ATK) ** Jednotlivé chirurgické výkony jsou závislé na lokalizaci CN Perforace do volné dutiny břišní u pacientů s C N patří k vzácným akutním indikacím k operaci pro rozvoj peritonitidy. Masivní krvácení do trávicí trubice patří rovněž mezi vzácné indikace k akutní revizi (dle různých literárních údajů se objevuje mezi 1 - 10 % u pacientů s C N ) . 3 8 ' 3 9 Primární snaha o hemostázu je u těchto pacientů cestou intervenční radiologie a/nebo endoskopického ošetření. Chirurgická léčba je indikována při selhání těchto metod či výrazné oběhové nestabilitě pacienta.3 6 Mezi další akutní indikace k chirurgickému řešení patří rozvoj akutní těžké kolitidy (ATK), která nereaguje na konzervativní léčbu. Doporučený výkon u A T K je provedení subtotální kolektomie s terminálni ileostomií.4 0 '4 1 U akutní střevní obstrukce, která vzniká u pacientů s C N na podkladě zánětlivých změn, je snaha tyto pacienty léčit primárně konzervativně. Revize je indikována u symptomatických pacientů a selhání konzervativní léčby.3 6 U elektivních výkonů pro C N jsou jednotlivé chirurgické výkony samozřejmě závislé na lokalizaci C N . Obecně je indikován plánovaný chirurgický výkon u pacientů, kteří jsou symptomatičtí a zároveň u nich došlo k selhání konzervativní terapie nebo j i netolerují. Resekční výkon je indikován u pacientů s lokalizovanou C N (pištěl, chronická stenóza), u kterých nehrozí syndrom krátkého střeva a došlo k selhání medikamentózni terapie.3 6 V ileocekální oblasti u symptomatické stenózy je resekční výkon metodou volby.3 7 U krátkých stenóz tenkého střeva pod 10 cm je možno provést strikturoplastiku dle Heineke-Mikulitcz.4 2 '4 3 Kontraindikací provedení strikturoplastiky je aktivita C N , flegmóna stěny, podezření na neoplazii nebo strikturoplastika v místě tlustého střeva 4 3 Při výskytu abscesu či pištěli je nejdříve snaha o 17 konzervativní postup, nasazení parenterální a antibiotické terapie, ev. punkce abscesu pod CT kontrolou. Následný chirurgický zákrok je poté plánován s odstupem, po zaléčení a zklidnění této aktivní formy C N . 3 7 ' 4 3 ' 4 4 Odklonění pasáže cestou laparoskopicky založené derivační stomie je indikováno u pacientů s těžkým perianálním postižením, kteří nereagují na konzervativní či lokální chirurgickou léčbu.3 6 '4 4 '4 5 Indikací k elektivní operaci je malignita v terénu CN. U těchto pacientů je však nutno operovat dle onkologických zásad a dostatečnou radikalitou, tedy s provedením lymfadenektomie.3 7 '4 6 I přesto, že chirurgická léčba stojí až na samotném vrcholu pyramidy léčebných modalit u pacientů s C N a stále spíše převládá princip step-up terapie, začíná se v posledních letech mluvit o principu tzv. „Early Surgery" (hlavně v souvislosti s ileocekálním postižením).2 3 '4 7 Původní data4 8 která naznačovala, že zavedení imunosupresiv a biologické léčby by mohly snížit počet chirurgických výkonů u pacientů s C N se nepotvrdila.4 9 '5 0 Některé studie dokonce prokázaly, že biologická léčba nesnižuje počet operací u pacientů s C N , ale pouze je oddaluje.3 2 '3 6 '5 1 Na E C C O kongresu v roce 2017 byly prezentovány výsledky studie porovnávající pacienty s ileocekálním postižením (bez kritické stenožy). Do studie byly zařazeni pacienti, kteří nereagovali na léčbu kortikosteroidy či imunosupresivy. Jedna skupina pacientů byla indikována k časné ileocekální resekci, druhé byla podána biologická terapie Infliximabem. Cílem bylo porovnat kvalitu života a cenu léčby. Výsledky studie ukázaly, že pacienti po ileocekální resekci měli pooperačné zlepšenou kvalitu života a celkové náklady na léčbu byly nižší v porovnání s biologickou terapií.5 2 V současné době probíhají studie, které se snaží určit a vytipovat pacienty s C N , kteří by jednoznačně profitovali z časné indikace k ileocekální resekci. 3.1.6.2 Typy anastomóz u ileocekální resekce Dle doporučení E C C O z roku 2016 je u ileocekální resekce doporučována side-to-side (S-t-S) anastomóza se širokým lumen4 4 . Dle řady studií, včetně metaanalýzy z roku 2007, porovnávající pooperační výsledky side-to-side a end-to-end (E-t-E) anastomózy, byly vyhodnoceny pooperační anastomotické komplikace nižší u side-to-side anastomózy (nižší výskyt anastomotických leaků).5 3 '5 4 Ačkoliv rozdíl na rekurenci onemocnění dle typu anastomózy prokázán nebyl.5 3 Další studie se zaměřily na srovnání staplerové a ručně šité anastomózy. Výsledky vyzněly lépe pro staplerovou anastomózu a to v poměru 2.3% ku 4.2% anastomotických leaků.5 5 '5 6 Jiné studie naopak nezaznamenaly rozdíl v pooperačních 18 komplikacích či rekurenci C N v anastomóze a jako nej důležitější faktor zmiňují význam širokého lumen anastomózy.5 7 Na našem pracovišti je preferována široká side-to-side anastomóza ručně šitá či staplerová (obr. 4). Obrázek 5 zobrazuje resekát ileocekálního přechodu s charakteristiskými makroskopickými změna pro C N : zhrubělou (kožovitou) střevní stěnou, zvětšenými lymfatickými uzlinami a přerůstáním tuku z mezenteria na serózu. Obr. 4: Ručně šitá široká side-to-side anastomóza. Obr. 5: Resekát ileocekálního přechodu s typickými Se svolením operatéra MUDr. F. Marka. zánětlivými změnami při CN Možnou alternativou široké S-t-S anastomózy je relativně nedávno představená (v roce 2012) tzv. funkční E-t-E anastomóza dle Kono.5 8 Při konstrukci anastomózy je provedena longitudinální enterotomie a kolotomie (obr. 6a), a následná sutura je provedena v transversálním směru (obr. 6b). Snahou bylo samozřejmě vymyslet typ anostomózy, u které by docházelo k minimální rekurenci onemocnění v anastomóze, a zároveň byla zatížena minimem pooperačních komplikací. První výsledky se zdají být relativně nadějné, nicméně je zapotřebí provedení srovnávacích randomizovaných studií k ověření dlouhodobých výsledků této anastomózy. 19 Obr. 6a: Longitudinální enterotomie a kolotomie Obr. 6b: Transversální sutura anastomózy (převzato (převzato dle Fichera 2012) 5 8 dle Fichera 2012)5 8 3.1.6.3 Možnosti miniinvazivních výkonů u pacientů s Crohnovou chorobou Laparoskopická technika je dnes již preferována u většiny elektivních chirurgických výkonů a její benefit oproti chirurgii otevřené byl prokázán řadou studií. Mezi uznávané výhody laparoskopie oproti chirurgii konvenční u pacientů s C N patří dřívější obnovení peristaltiky, kratší doba hospitalizace, nižší morbidita, časnější pooperační rekonvalescence, lepší kosmetický efekt (obr. 7a), nižší výskyt incizionálních hernií a v neposlední řadě také nižší tendence tvoření pooperačních srůstů, kdy eventuální reoperace v budoucnu pro recidívu choroby je snáze proveditelná.3 7 5 9 - 6 5 Jednou z nevýhod laparoskopické techniky může být delší operační čas u méně erudovaných chirurgů. U komplikované C N (výskyt abscesu, píštěle, reoperace pro recidívu choroby) jednoznačně přesvědčivé výsledky ve prospěch laparoskopie nejsou, nicméně ukazuje se, že u zkušeného IBD chirurga je možná a bezpečná. Dle doporučení E C C O je doporučován laparoskopický přístup u primární ileocekální resekce (obr. 7b) pro nekomplikovanou stenózu terminálního ilea u C N . 4 4 Velmi slibnou metodou dle našich zkušeností na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno (CHK F N Brno) se také jeví transanálně minimálně invazivní chirurgie (TAMIS), kdy u pacienta s C N s postižením rekta je možno provést proktektomii (obr. 8) a ušetřit tak pacienta rozsáhlé laparotomie. 20 Obr. 7a: Kosmetický efekto po Obr. 7b: Laparoskopický pohled při ileocekální resekci laparoskopicky asistované ileocekální resekci37 Obr. 8: TAMIS proktektomie 3.1.7 Prevence pooperační rekurence Snahou v léčbě C N je dosáhnout trvalé remise onemocnění (navozenou buď farmakologicky nebo chirurgicky). Po chirurgicky navozené remisi C N , je pooperačné stěžejní zavedení profylaktické léčby a zamezení tak časné rekurenci nemoci. Klíčovou roli hraje při volbě medikamentózni profylaxe kolonoskopické vyšetření, které se provádí za 6 měsíců od operačního výkonu.6 6 K vyhodnocení pooperační recidívy se užívá Rutgeertsovo skóre (tab. 4).7 '6 7 21 Tabulka 4: Rutgeertsovo skóre Rutgeertsovo skóre Endoskopický nález iO bez léze i l < 5 aftozních lézí > 5 aftozních lézí s normální okolní sliznicí, skip léze s rozsáhlejšími i2 lézemi nebo léze zaujímající ileokolickou anastomózu (< 1 cm délky) difuzní aftózní ileitida s difuzně zánětlivě změněnou sliznicí difuzní zánět s rozsáhlými ulceracemi, noduly a/nebo stenózou pozn.: skóre i2 a více je hodnoceno jako recidíva choroby Pokud je při endoskopii zjištěn nález recidívy onemocnění (Rutgeertsovo skóre i2 a více) je indikována medikamentózni step-up terapie.31 I přes propracovaný management prevence pooperační recidívy je však znepokojující údaj vysoké endoskopické rekurence. 70 - 90% pacientů má endoskopickou rekurenci v anastomóze do 1 roku od operace. Následně do 5 let má 55 - 65% pacientů i recidívu klinickou.3 1 '3 2 '3 4 , 6 8 22 4. Klinická část I - Mutace genu NOD2/CARD15 4.1 Úvod První zmínku o možné souvislosti mezi C N a mutací v genu NOD2/CARD15 popsal Ogura et al.6 9 v roce 2001. Tento gen je lokalizován na chromozomu 16 (16ql2). Bylo popsáno přes 100 polymorfizmu a mutací v genu NOD2/CARD15, ale pouze 3 mutace v tomto genu u západní (bělošské) populace byly nezávisle dle více studií dány do souvislosti s C N . 7 0 7 1 Ve dvou případech jde o nukleotidovou substituci (mutace jsou označovány jako R702W, G908R) a v jednom případě se jedná o inzerci (mutace posléze nese název L1007fs někdy také označována 3020insC) - ve všech 3 případech vede příslušná mutace ke změně a afunkci finálního proteinu.6 9 '7 2 Struktura genu NOD2/CARD15 s jeho 3 zmiňovanými mutacemi jsou znázorněny na obr. 9.7 2 Nosič jedné mutované alely (heterozygot) v genu NOD2/CARD15 je ve 2-4krát vyšším riziku vzniku C N a nosič dvou mutovaných alel (homozygot či smíšený heterozygot) je až ve 20-40krát vyšším riziku vzniku CN.7 3 " CARD CARD NBD I 28 124 127 220 273 577 R702W S N P 8 C 9 0 8 R SNP 12 L1007fsinsC SNP13 Obr. 9: Struktura genu NOD2/CARD15 se znázorněnými variantami mutací (upraveno dle Acosta 2007)72 Jako možný vztah těchto genetických mutací se vznikem C N se považuje vznik defektní bílkoviny z rodiny NOD2-like receptoru, kterou gen NOD2/CARD15 kóduje. Jde o cytoplazmatický protein, intracelulární receptor, hrající důležitou roli v imunitní odpovědi na bakteriální infekci.1 7 Vznik této afunkční bílkoviny má tak za následek nepřiměřenou odpověď střevního epitelu k bakteriálním antigenům (obr. 10), což posléze vede k nekontrolovatelnému prozánětlivému působení a přehnané imunitní reakci.1 7 '7 6 '7 7 23 Invasive bacterium • • • • a-defensin transcript (^*) a-defensin granules NOD2 mutation | Blockage Obr. 10: Schéma ovlivnění střevní ochranné bariéry při vzniku defektní bílkoviny NOD2. A: Normální odpověď střevní bariéry s funkční bílkovinou NOD2, která působí jako sensor na intracelulární bakteriální komponenty. B: Vznik nefunkční NOD2 bílkoviny s následnou omezenou transkripcí a-defensinu a snížené ochrany proti bakteriím. C: Kolonizace a invaze baktérií porušenou střevní bariérou při defektní NOD2 bílkovině. Schéma převzato dle Jensena2011)77 Od roku 2001 a popsání výše zmíněné genetické souvislosti proběhla řada studií, které se snažily najít možný korelát s touto genetickou mutací a fenotypem C N . Kdy cílem je najít a vytipovat pacienty s agresivnější formou C N na základě genetické analýzy, kteří by profitovali např. z časné top-down terapie či chirurgické léčby. Dle guidelines E C C O jsou za obecné faktory agresivnějšího průběh C N a za zároveň faktory zvyšující riziko chirurgické léčby udávány: kouření cigaret, stenózující nebo penetrující forma, brzká nutnost nasazení kortikosteroidů do medikamentózni léčby, lokalizace nemoci na ileum a mladý věk pacienta v době stanovení diagnózy.7 8 24 Některé studie prokázaly spojitost s mutacemi v genu NOD2/CARD15 a s komplikovaným průběhem C N . 7 9 Zvláště je dávána do spojitosti agresivní forma C N a mutace v genu NOD2/CARD15, pokud je C N diagnostikována v mladém věku pacienta, dále je dominantní postižení ilea či pacient trpí stenózující formou nemoci.7 3 '8 0 '8 1 Naopak např. nebylo prokázáno vyšší riziko vzniku perianálního postižení s genetickou mutací NOD2/CARD15.8 1 '8 2 Také u lokalizace C N na tlusté střevo (L2) nebyla popsaná souvislost s horším průběhem nemoci při zvýšeném výskytu mutací v genu NOD2/CARD15, a navíc se mutace v této lokalizaci jeví spíše protektivně.8 0 , 8 3 Cílem analýzy bylo najít klinickou souvislost mezi mutací v genu NOD2/CARD15 a fenotypem onemocnění C N , dále najít souvislost s operačním a pooperačním průběhem (pooperační komplikace, brzká pooperační recidíva C N , nutnost střevní reresekce či reoperace) a pokusit se definovat pacienta s C N s rychle progredující formou nemoci, na základě genetických vyšetření a průběhu nemoci, který by profitoval z časnějšího operačního řešení (agresivní forma C N , která vyžaduje brzkou chirurgickou intervenci od stanovení diagnózy). 4.2 Metodika a soubor pacientů Genetické vyšetření jsme provedli u 3 skupin pacientů. Hlavní sledovanou skupinou byli pacienti s C N , kteří během let 2010-2016 podstoupili chirurgický zákrok z indikace C N . První kontrolní skupinu tvořili pacienti s C N , kteří mají diagnostikovanou C N 5 let a více a nepodstoupili pro toto onemocnění žádnou operaci. Tato skupina představovala pacienty s méně agresivnější formou C N , kdy jsme předpokládali i nižší výskyt mutací v genu NOD2/CARD15. Druhou kontrolní skupinu tvořila zdravá kohorta, osoby bez jakékoli nemoci či interní diagnózy. Zde byl předpoklad minimálního nebo nulového výskytu mutace ve zkoumaném genu. Ve spolupráci s oddělením lékařské genetiky F N Brno byli všichni pacienti, včetně kontrolních skupin vyšetřeni na genetickou mutaci v genu NOD2/CARD15. Studie a genetické vyšetření bylo schváleno Etickou komisí F N Brno. Všichni pacienti, včetně kontrolních skupin, podepsali informovaný souhlas. Studie měla prospektivní charakter, kdy u všech pacientů byly zaznamenány a sledovány tyto parametry stran základní charakteristiky pacienta - věk, pohlaví, Montrealská klasifikace C N , medikamentózni léčba, kouření cigaret, užívání hormonální antikoncepce u ženského pohlaví, 25 počet operací v minulosti a počet reoperací pro C N , komorbidity pacienta, anamnéza IBD v rodině a samozřejmě genetická analýza NOD2/CARD15. Dále byly pečlivě zaznamenávány údaje související s operací a následným pooperačním průběhem - interval od stanovení diagnózy C N po operaci, typ výkonu a rozsah střevní resekce, typ anastomózy, operační přístup, pooperační komplikace, definitivní histologie resekátu, a také kontrolní kolonoskopické vyšetření stran hodnocení pooperační recidívy onemocnění (bylo užito Rutgeertsovo skóre). Do analýzy bylo zařazeno 194 pacientů s C N a 30 osob bez tohoto onemocnění. 117 pacientů prodělalo operaci pro C N , 77 pacientů operováno nebylo. Jednotlivé skupiny osob jsou charakterizovány základními popisnými statistikami: absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné a medián s interkvartilovým rozpětím pro spojité proměnné. MannůvWhitneyho U test nebo Kruskalův-Wallisův test byly použity pro zhodnocení asociace mezi kategoriální a spojitou proměnnou, Fisherův exaktní test pak pro posouzení závislosti mezi dvěma kategoriálními proměnnými. Analýza rizikových faktorů byla provedena pomocí jednorozměrných a vícerozměrných logistických regresních modelů. Pokud není uvedeno jinak, za hladinu významnosti považujeme a = 0,05. Statistické analýzy proběhly v programu SPSS Statistics for Windows, verze 24.0 (IBM Corp., Armonk, N Y , USA). 4.3 Výsledky Do skupiny operovaných pacientů pro C N bylo celkem zařazeno 117 osob. V souboru bylo 53 mužů (45,3%) a 64 žen (54,7%). Medián věku v době operace pacienta byl 33 let (IQR 25-41 let). Doba od stanovení diagnózy C N po naši operaci dosahovala mediánu 6 let (IQR 2-11 let). Z lokalizace onemocnění bylo nejčastěji zastoupeno postižení ilea a kolon (L3) v 55 případech (47,0%), poté těsně následovalo postižení ilea (LI) v počtu 51 (43,6%) a postižení tlustého střeva (L2) bylo u 11 pacientů (9,4%). Zánětlivá forma nemoci ( B l ) postihovala 21 pacientů (17,9%), stenózující (B2) 56 pacientů (47,9%) a penetrující forma (B3) 40 pacientů (34,2%). Rozdíl v zastoupení stenózující a penetrující formy u operovaných pacientů byl významně vyšší než ve skupině pacientů bez operace. Dále u 33,3% z operované skupiny bylo současně přítomno perianální postižení. Aktivních kuřáků z operované skupiny bylo 29,1%, bývalých kuřáků 23,9% a 47,0% byli nekuřáci. Před operací celkem 28 pacientů (23,9%) mělo nasazenou biologickou terapii. 83 pacientů (70,9%) ze souboru bylo operováno poprvé pro C N , 27 pacientů (23,1%) již 26 v minulosti prodělalo jednu operaci ve spojitosti s C N , 3 pacienti (2,6%) podstoupili 2 předchozí operace a 4 pacienti (3,4%) dokonce 3 předchozí operace z indikace C N . První kontrolní skupinu představovalo 77 pacientů s C N , kteří za svůj život nemuseli podstoupit operaci pro tuto diagnózu. Ve skupině převažovalo ženské pohlaví nad mužským, a to konkrétně v počtu 50 (64,9%) ku 27 (35,1%). Medián trvání C N byl 13 let (IQR 9-18 let). V této skupině bylo nejčastější postižení ilea (LI) u 36 pacientů (46,8%), poté následovalo postižení ilea a kolon (L3) u 28 pacientů (36,4%) a nejméně bylo zastoupeno postižení kolon (L2) v 13 případech (16,9%). Jednoznačně zde převažovala zánětlivá (Bl) forma nemoci a to u 68 pacientů (88,3%). Tento rozdíl v zastoupení zánětlivé formy byl statisticky významný oproti srovnání s operovanou skupinou pacientů, kde jak zmíněno výše, převažovaly formy B2 a B3. 33 pacientům (42,9%) byla podávána léčba biologická. Více než polovina pacientů ze skupiny (53,2%) byli nekuřáci. V druhé kontrolní skupině osob bez C N či bez jakékoli jiné interní diagnózy, kteří podstoupili genetické vyšetření, bylo zařazeno celkem 30 zdravých jedinců (z toho 16 mužů a 14 žen). U zdravé kohorty byl zaznamenán významně nižší výskyt pacientů IBD u jejich rodinných příslušníků než u obou skupin pacientů s C N . Statisticky významný signifikantní rozdíl vyšel při srovnání pacientů s C N , kteří byli operovaní a zdravé skupiny osob. Kompletní srovnání základní charakteristiky všech tří skupin (operovaní pacienti s C N , pacienti s C N bez operace a zdravá kohorta) je shrnuto v tabulce 5. 27 Tabulka 5: Základní charakteristika operovaných pacientů pro C N , pacientů s C N bez operace a zdravé kontrolní skupiny osob Pacienti s Pacienti bez Zdravé Parametry operací N = 117 operace N = 77 kontroly N = 30 P1 Pohlaví Muž 53 (45.3%) 27 (35.1%) 16 (53.3%) 0.173 Zena 64 (54.7%) 50 (64.9%) 14 (46.7%) Věk při diagnóze (v letech) 26 (21; 33) 24 (20; 30) - 0.276 < 17 let 12(10.3%) 3 (3.9%) - 17-10 let 91 (77.8%) 70 (90.9%) - 0.055 > 40 let 14 (12.0%) 4 (5.2%) Trvání choroby (v letech) 9(6; 15) 13 (9; 18) - < 0.001 Kouření cigaret Kuřák 34 (29.1%) 20 (26.0%) 13 (43.3%) Bývalý kuřák 28 (23.9%) 16 (20.8%) 8 (26.7%) 0.270 Nekuřák 55 (47.0%) 41 (53.2%) 9 (30.0%) Výskyt IBD v rodině 27 (23.1%)a 15 (19.5%)ab 1 (3.3%)b 0.030 Lokalizace nemoci LI - ileum 51 (43.6%) 36 (46.8%) L2 - kolon 11 (9.4%) 13 (16.9%) - 0.186 L3 - ileum + kolon 55 (47.0%) 28 (36.4%) L4 - horní trávicí trakt (konkomitantní) 6(5.1%) 6 (7.8%) - 0.546 Forma nemoci B l - zánětlivá* 21 (17.9%) 68 (88.3%) B2 - stenózující* 56 (47.9%) 5 (6.5%) - < 0.001 B3 -penetrující* 40 (34.2%) 4 (5.2%) Perianální postižení 39 (33.3%) 9(11.7%) - < 0.001 Medikace Bez medikace 15 (12.8%) 3 (3.9%) Biologická léčba 28 (23.9%) 33 (42.9%) - 0.002 1 lék2 * 62 (53.0%) 27 (35.1%) - 0.002 Kombinace 2-3 léků2 12(10.3%) 14 (18.2%) Věk v době operace (v letech) 33 (25; 41) - Doba od diagnózy po naši operaci (v letech) 6(2; 11) - Předchozí operace (sum) 0 (0; 1) - spojené s CN 0 1 83 (70.9%) 27 (23.1%) - - 2 3(2.6%) 3 4 (3.4%) Spojité proměnné jsou popsány pomocí mediánu (interkvartilové rozpětí), kategóriami proměnné jsou vyjádřeny absolutními a relativními četnostmi v rámci skupin. 'P-hodnota Fisherova exaktního testu pro kategoriální proměnné nebo P-hodnota Kruskalova-Wallisova testu pro spojité proměnné (signifikantní P-hodnota < 0,05). 2 5-ASA, imunosupresiva, kortikosteriody. * Signifikantní rozdíl mezi skupinami pacientů (post hoc analýza s aplikací korekce Bonferroni). a ' b Stejné písmena označují skupiny pacientů, které se významně neliší (post hoc analýza s aplikovanou korekcí Bonferroni). 28 Z celkem 117 chirurgických výkonů byla nejčastěji provedena ileocekální resekce (n=72), následovaly výkony na levém tračníku či resekce rekta (n=21), reresekce anastomózy byly vykonány u 13 pacientů a pravostranná hemikolektomie u 11 pacientů. Laparoskopický operační přístup byl volen u 28 pacientů (24%), otevřený u 89 pacientů (64%). Ohledně konstrukce anastomózy převažovaly S-t-S (n=83) nad E-t-E anastomózou (n=18) a u 14 pacientů byla vyšita terminálni ileostomie u subtotální kolektomie. Následně byla provedena velmi pečlivá statistická analýza rizikových mutací v genu NOD2/CARD15 u našich 3 sledovaných skupin. Rozdělení dle počtu mutací je patrné z tabulky 6. Pokud byly počty mutací u každého pacienta započítány dohromady, byl popsán vyšší výskyt mutací u operovaných pacientů v porovnání s pacienty, kteří nebyli operovaní. Při rozdělení dle přesného počtu jednotlivých mutací (1 mutace, 2 a více mutace) už rozdíly v porovnání těchto dvou skupin nebyly tak výrazné. Statisticky významný rozdíl v zastoupení jednotlivých mutací byl nejvýraznější při porovnání operovaných pacientů s C N a zdravých osob. Tabulka 6: Počet mutací v genu NOD2/CARD15 u sledovaných skupin Bez mutace 1 mutace > 2 mutace S mutací* Pacienti s operací (N = 117) Pacienti bez operace (N = 77) Zdravé kontroly (N = 30) 52 (44,4 %) 47 (61,1 %) 29 (96,7 %) 43 (36,8 %) 17 (22,1 %) 1 (3,3 %) 22(18,8 %) 13 (16,8 %) 0 (0,0 %) 65 (55,5 %) 30 (38,9 %) 1 (3,3 %) P1 0,028 0,039 0,849 0,028 p2 < 0,001 < 0,001 0,008 < 0,001 p3 < 0,001 0,021 0,018 < 0,001 P-hodnota Fisherova exaktního testu srovnávající relativní četnosti genotypů mezi operovanými pacienty s CN a pacienty s CN bez operace1 , operované pacienty s CN a zdravou kontrolní skupinou2 , a pacienty s CN bez operace a zdravou kontrolní skupinou3 . * mutace počítány dohromady. 29 Tabulka 7 shrnuje distribuci už konkrétních alel genu u našich 3 sledovaných skupin. Překvapivě jsme nenašli statisticky významný rozdíl v zastoupení jednotlivých typů mutací (R702W, G908R a 3020insC) v porovnání operované skupiny a pacientů s C N bez operace. Prokázali jsme ale, že existuje statisticky signifikantně významný rozdíl v zastoupení mutací v alele R702W a 3020insC. Operovaní pacienti s C N mají častěji mutaci v alele R702W a 3020insC ve srovnání se zdravou populací, u pacientů s C N bez operace je výsledek obdobný, akorát pouze pro alelu 3020insC. Tabulka 7: Distribuce jednotlivých rizikových alel v genu NOD2/CARD15 (R702W, G908R a 3020insC) R702W G908R 3020insC Pacienti s operací (N = 117) Bez mutace v genu (-/-) 96 (82.1%) 103 (88.0%) 74 (63.2%) Heterozygotní mutace (+/-) 21 (17.9%) 14 (12.0%) 33 (28.2%) Homozygotní mutace (+/+) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 10 (8.5%) Pacienti bez operace (N = 77) Bez mutace v genu (-/-) 70 (90.9%) 68 (88.3%) 57 (74.0%) Heterozygotní mutace (+/-) 7 (9.1%) 7 (9.1%) 15 (19.5%) Homozygotní mutace (+/+) 0 (0.0%) 2 (2.6%) 5 (6.5%) P1 0.098 0.205 0.330 Zdravé kontroly (N = 30) Bez mutace v genu (-/-) 30 (100.0%) 30 (100.0%) 29 (96.7%) Heterozygotní mutace (+/-) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (3.3%) Homozygotní mutace (+/+) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) p2 0.008 0.074 < 0.001 p3 0.187 0.249 0.027 P-hodnota Fisherova exaktního testu srovnávající relativní četnosti genotypů mezi operovanými pacienty s CN a pacienty s CN bez operace1 , operovanými pacienty s CN a zdravou kontrolní skupinou2 , a pacienty s CN bez operace a zdravou kontrolní skupinou3 . Znázornění souvislosti mezi určitým počtem mutací a jednotlivými charakteristikami operovaných pacientů s C N j e v tabulce 8. Operovaní pacienti s 2 a více mutacemi v genu měli statisticky významně vyšší zastoupení lokalizace nemoci L3 oproti pacientům bez mutace. B y l zaznamenán též tento trend závislosti v počtu lokalizace nemoci L3 a pacientů s jednou mutací v porovnání pacientů bez mutace, i když výsledek neměl hodnotu statistické významnosti. Poté je také zřejmé, že operovaní pacienti s 2 a více mutacemi měli první operaci pro C N provedenou výrazně v mladším věku než pacienti s jednou mutací či bez mutace. Konkrétně 30 medián věku v době jejich první operace pro C N byl 24 let, oproti 31 respektive 32 letům. Dalším důležitým zjištěním bylo, že pacienti se 2 a více mutacemi dospěli k operaci mnohem dříve od stanovení diagnózy C N než pacienti s jednou mutací. Při srovnání se skupinou pacientů bez mutace nebyl výsledek statisticky významný. Operovaní pacienti s C N se 2 a více mutacemi tedy byli obecně operováni v mladším věku a dříve dospěli k nutnosti operace od stanovení diagnózy. Navíc u pacientů se 2 a více mutacemi byla u každého pacienta provedena resekce ilea (ve 100%), oproti pacientům s jednou mutací či bez mutace a vykazuje tak tato informace vysokou specificitu. Zajímavé zjištění bylo z údaje o rodinné anamnéze, kdy pacienti s 2 a více mutacemi měli v rodině statisticky významně vyšší výskyt zhoubných nádorových onemocnění než pacienti s jednou mutací či bez mutace. Jinak jsme nezjistili jinou významnou souvislost mezi genetickými mutacemi a základní charakteristikou u operované skupiny. Tabulka 8: Souvislost mezi mutací v genu NOD2/CARD15 a charakteristikami operovaných pacientů s C N Parametry Bez mutace N = 52 1 mutace N = 43 > 2 mutace N = 22 P1 Základní charakteristika Pohlaví Muž Zena 24 (46.2%) 28 (53.8%) 19 (44.2%) 24 (55.8%) 10 (45.5%) 12 (54.5%) 0.999 Kouření cigaret Kuřák 19 (36.5%) 12 (27.9%) 3 (13.6%) Bývalý kuřák 12(23.1%) 10 (23.3%) 6 (27.3%) 0.379 Nekuřák 21 (40.4%) 21 (48.8%) 13 (59.1%) Věk při diagnóze (v letech) 26 (22; 37) 26 (22; 32) 22 (17; 29) 0.061 < 17 let 2 (3.8%) 5 (11.6%) 5 (22.7%) 17-40 let 41 (78.8%) 35 (81.4%) 15 (68.2%) 0.089 > 40 let 9 (17.3%) 3 (7.0%) 2(9.1%) Trvání chorob}' (v letech) 7 (5; 14) 12 (7; 16) 10 (5; 14) 0.107 Lokalizace nemoci LI - ileum 27 (51.9%) 17 (39.5%) 7(31.8%) L2 - kolon 8 (15.4%) 3 (7.0%) 0 (0.0%) 0.031 L3 - ileum + kolon* 17 (32.7%)a 23 (53.5%)ab 15 (68.2%)b není L4 51 (98.1%) 40 (93.0%) 20 (90.9%) L4 - horní trávicí trakt (konkomitantní) 1 (1.9%) 3 (7.0%) 2(9.1%) 0.286 Forma nemoci B l -zánětlivá 12 (23.1%) 7 (16.3%) 2(9.1%) B2 - stenózující 25 (48.1%) 20 (46.5%) 11 (50.0%) 0.638 B3 -penetrující 15 (28.8%) 16 (37.2%) 9 (40.9%) Perianální postižení Ne 36 (69.2%) 28 (65.1%) 14 (63.6%) 0.902 Ano 16 (30.8%) 15 (34.9%) 8 (36.4%) 0.902 31 Parametry Bez mutace N = 52 1 mutace N = 43 > 2 mutace N = 22 P1 Komorbidity Ne 32 (61.5%) 27 (62.8%) 16 (72.7%) 0.694 Nejméně jedna 20 (38.5%) 16 (37.2%) 6 (27.3%) 0.694 Perioperační charakteristika První operacepro CN Věk v době první operace 32 (25; 42)a 31 (27; 37)a 24 (20; 34) 0.005 Doba od diagnózy po první operaci (v letech) 3 (l;8)a b 5 (2; 9)a i (i;7)b 0.024 Chirurgický výkon Ileocekální resekce 32 (61.5%) 25 (58.1%) 15 (68.2%) Pravostranná hemikolektomie 4 (7.7%) 4 (9.3%) 3 (13.6%) 0.093 Resekce anastomózy 3 (5.8%) 6 (14.0%) 4(18.2%) 0.093 Resekce levého kolon a/nebo rekta 13 (25.0%) 8 (18.6%) 0 (0.0%) Resekce ilea Ne 13 (25.0%) 10 (23.3%) 0 (0.0%) 0.016 Ano 39 (75.0%)a 33 (76.7%)a 22 (100.0%) 0.016 (cm; pokud ano) 25 (15; 30) 25 (20; 30) 25 (15; 30) 0.977 Resekční linie Negativní 31 (81.6%) 28 (82.4%) 20 (90.9%) Ileum a/nebo kolon pozitivní 7 (18.4%) 6 (17.6%) 2(9.1%) 0.676 Anastomóza S-t-S 34 (66.7%) 31 (73.8%) 18(81.8%) E-t-E Terminálni ileostomie 8 (15.7%) 9 (17.6%) 7 (16.7%) 4 (9.5%) 3 (13.6%) 1 (4.5%) 0.602 Operační přístup Otevřeně 40 (76.9%) 30 (69.8%) 19 (86.4%) 0.379 Laparoskopicky 12(23.1%) 13 (30.2%) 3 (13.6%) 0.379 Pooperační komplikace Ne 34 (65.4%) 30 (69.8%) 13 (59.1%) 0.667 Ano 18 (34.6%) 13 (30.2%) 9 (40.9%) 0.667 Pooperační rekurence iO,il 24 (66.7%) 24 (72.7%) 16 (80.0%) 0.597 (kolonoskopie) i2, i3, i4 12 (33.3%) 9 (27.3%) 4 (20.0%) 0.597 Všechny operace pro CN (sum) i ( i ; 2) i ( i ; 2) i ( i ; 2) 0.589 Medikace HA (pokud žena) Ne 12 (42.9%) 16 (66.7%) 8 (66.7%) 0.185 Ano 16 (57.1%) 8 (33.3%) 4 (33.3%) 0.185 Medikace před operací Bez medikace 8 (15.4%) 3 (7.0%) 4(18.2%) Biologická léčba 5 (9.6%) 5 (11.6%) 2(9.1%) 1 lék2 14 (26.9%) 7 (16.3%) 7(31.8%) 0.406 Kombinace 2-3 léků2 25 (48.1%) 28 (65.1%) 9 (40.9%) Rodinná anamnéza CN Ne 41 (78.8%) 32 (74.4%) 17 (77.3%) 0.919 Ano 11 (21.2%) 11 (25.6%) 5 (22.7%) 0.919 Rakovina Ne 38 (73.1%) 31 (72.1%) 8 (36.4%) 0.008 Ano 14 (26.9%)a 12 (27.9%)a 14 (63.6%) 0.008 32 Parametry Bez mutace N = 52 1 mutace N = 43 > 2 mutace N = 22 P1 Alergie, astma Ne 41 (78.8%) 31 (72.1%) 16 (72.7%) 0.724Alergie, astma Ano 11 (21.2%) 12 (27.9%) 6 (27.3%) 0.724 Diabetes mellitus Ne 36 (69.2%) 30 (69.8%) 17 (77.3%) 0.802 Ano 16 (30.8%) 13 (30.2%) 5 (22.7%) 0.802 Onemocnění štítné žlázy Ne Ano 46 (88.5%) 6(11.5%) 38 (88.4%) 5 (11.6%) 20 (90.9%) 2(9.1%) 0.999 Celiakie Ne 46 (88.5%) 41 (95.3%) 21 (95.5%) 0.483 Ano 6(11.5%) 2 (4.7%) 1 (4.5%) 0.483 Spojité proměnné jsou popsány pomocí mediánu (interkvartilové rozpětí), kategóriami proměnné jsou vyjádřeny absolutními a relativními četnostmi. 'P-hodnota Fisherova exaktního testu pro kategóriami proměnné nebo P-hodnota Kruskalova-Wallisova testu pro spojité proměnné. 2 5-ASA, imunosupresiva, kortikosteriody. * Signifikantní rozdíl mezi skupinami pacientů (post hoc analýza s aplikací korekce Bonferroni). a ' b Stejné písmena označují skupiny pacientů, které se významně neliší (post hoc analýza s aplikovanou korekcí Bonferroni). Co se týče srovnání a nalezení souvislosti pacientů s C N bez operace a jejich základními charakteristikami je vyobrazeno v tabulce 9. V této skupině byla nalezena pouze souvislost u příbuzných pacientů, kdy u nich byl zjištěn nižší výskyt alergických onemocnění a celiakie. Jinak v této skupině statisticky významný vztah nalezen nebyl. Je naznačen trend závislosti počtu mutací na lokalizaci a také formě nemoci, ovšem výsledky nedosahovaly statistické hladiny významnosti. Tabulka 9: Souvislost mezi mutací v genu NOD2/CARD15 a charakteristikami pacientů s C N bez operace Parametry Bez mutaces N = 47 1 mutace N = 17 > 2 mutace N = 13 P1 Základní charakteristika Pohlaví Muž Zena 17 (36.2%) 30 (63.8%) 6 (35.3%) 11 (64.7%) 4 (30.8%) 9 (69.2%) 0.999 Kouření cigaret Kuřák 12 (25.5%) 6 (35.3%) 2 (15.4%) Bývalý kuřák 12 (25.5%) 3 (17.6%) 1 (7.7%) 0.397 Nekuřák 23 (48.9%) 8(47.1%) 10 (76.9%) Věk při diagnóze (v letech) 25 (21; 31) 23 (20; 27) 22 (21; 28) 0.414 < 17 let 2 (4.3%) 1 (5.9%) 0 (0.0%) 17-40 let 43 (91.5%) 15 (88.2%) 12 (92.3%) 0.950 > 40 let 2 (4.3%) 1 (5.9%) 1 (7.7%) Trvání choroby (v letech) 13 (9; 18) 12(10; 15) 14(8; 17) 0.746 Lokalizace nemoci LI - ileum 17 (36.2%) 9 (52.9%) 10 (76.9%) 0.094 L2 - kolon 11 (23.4%) 2(11.8%) 0 (0.0%) 0.094 33 L3 - ileum + kolon 19 (40.4%) 6 (35.3%) 3 (23.1%) Není L4 43 (91.5%) 17 (100.0%) 11 (84.6%) L4 - horní traviví trakt (konkomitantní) 4 (8.5%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 0.326 Forma nemoci B1 - zánětlivá 44 (93.6%) 14 (82.4%) 10 (76.9%) B2 - stenózující 2 (4.3%) 1 (5.9%) 2 (15.4%) 0.158 B3 - penetrující 1 (2.1%) 2(11.8%) 1 (7.7%) Perianální postižení Ne Ano 42 (89.4%) 5 (10.6%) 14 (82.4%) 3 (17.6%) 12 (92.3%) 1 (7.7%) 0.607 Komorbidity Ne Nejméně jedna 28 (59.6%) 19 (40.4%) 15 (88.2%) 2(11.8%) 7 (53.8%) 6 (46.2%) 0.060 Medikace HA (pokud žena) Ne Ano 9 (30.0%) 21 (70.0%) 2(18.2%) 9(81.8%) 3 (33.3%) 6 (66.7%) 0.749 Medikace před operací Bez medikace 2 (4.3%) 1 (5.9%) 0 (0.0%) Biologická léčba 1 lék2 9(19.1%) 17 (36.2%) 3 (17.6%) 11 (64.7%) 2 (15.4%) 5 (38.5%) 0.283 Kombinace 2-3 léků2 19 (40.4%) 2(11.8%) 6 (46.2%) Rodinná anamnéza CN Ne Ano 37 (78.7%) 10(21.3%) 14 (82.4%) 3 (17.6%) 11 (84.6%) 2 (15.4%) 0.999 Rakovina Ne Ano 30 (63.8%) 17 (36.2%) 9 (52.9%) 8(47.1%) 7 (53.8%) 6 (46.2%) 0.679 Alergie, astma Ne Ano 37 (78.7%) 10(21.3%)" 9 (52.9%) 8(47.1%)a 6 (46.2%) 7 (53.8%)a 0.028 Diabetes mellitus Ne 30 (63.8%) 11 (64.7%) 7 (53.8%) 0.798 Ano 17 (36.2%) 6 (35.3%) 6 (46.2%) 0.798 Onemocnění štítne žlázy Ne Ano 44 (93.6%) 3 (6.4%) 17 (100.0%) 0 (0.0%) 10 (76.9%) 3 (23.1%) 0.064 Celiakie Ne Ano 46 (97.9%) 1 (2.1%)a 16(94.1%) 1 (5.9%)a 10 (76.9%) 3 (23. l%)a 0.026 Spojité proměnné jsou popsány pomocí mediánu (interkvartilové rozpětí), kategoriální proměnné jsou vyjádřeny absolutními a relativními četnostmi. 'P-hodnota Fisherova exaktního testu pro kategoriální proměnné nebo P-hodnota Kruskalova-Wallisova testu pro spojité proměnné. 2 5-ASA, imunosupresiva, kortikosteriody. * Signifikantní rozdíl mezi skupinami pacientů (post hoc analýza s aplikací korekce Bonferroni). a ' b Stejné písmena označují skupiny pacientů, které se významně neliší (post hoc analýza s aplikovanou korekcí Bonferroni). 34 Tabulka 10 nám znázorňuje souvislost mezi mutací ve sledovaném genu a dobou od stanovení diagnózy po první operaci pro C N . Pacienti se 2 a více mutacemi dospěli k operačnímu řešení statisticky signifikantně dříve v porovnání s pacienty s jednou mutací. Medián doby od diagnózy po operaci tak byl 1 rok oproti 5 rokům. Podobný trend byl zjištěn i při vztažení k lokalizaci onemocnění (LI a L3 počítány dohromady), i když výsledek byl na hraně statistické významnosti (p = 0,055). U pacientů bez mutace nebyl zpozorován významný rozdíl v porovnání pacientů s jednou mutací či 2 a více mutacemi. Medián doby k operaci byl u těchto pacientů 3 roky. Další statisticky významná souvislost byla zjištěna s formou nemoci. Pacienti se 2 a více mutacemi byli operovaní významně dříve od stanovení diagnózy oproti pacientům s jednou mutací v případě, že pacient měl stenózující či penetrující formu nemoci (B2 a B3 počítáno dohromady, p = 0,016). Tabulka 10: Souvislost mezi dobou od stanovení diagnózy po první operaci pro C N a mutací v genu NOD2/CARD15 (N = 117, operovaní pacienti s CN) Bez mutace 1 mutace > 2 mutace (N = 52) (N = 43) (N = 22) P 1 Doba od diagnózy po první operaci pro CN (v letech): Medián (IQR) Medián (IQR) Medián (IQR) i Celkem 3 (1; 8)a b 5 (2; 9)a 1 (l;7)b 0.024 Lokalizace nemoci LI (ileum) 2(1; 8) 5 (2; 7) i ( i ; 7) 0.264 L2 (kolon) 3(1; 5) 7 (5; 14) 0 (0; 0) 0.064 L3 (ileum + kolon) 5 (2; 9) 6 (2; 10) i ( i ; 7) 0.164 L1,L3 4(1; 8) 5 (2; 9) i ( i ; 7) 0.055 Forma nemoci B l (zánětlivá) 4 (2; 8) 5 (5; 7) 9 (7; 10) 0.192 B2 (stenózující) 3 (2; 6) 6 (2; 9) 1(1; 5) 0.220 B3 (penetrující) 4(1; 9) 6 (3; 14) 1(1; 6) 0.061 B2,B3 3 (1; 8)a b 6 (2; 10)a i ( i ; 6 ) b 0.016 'P-hodnota Kruskalova-Wallisova testu. a ' b Stejné písmena označují skupiny pacientů, které se významně neliší (post hoc analýza s aplikovanou korekcí Bonferroni). 35 Dále jsme se snažili najít souvislost mezi počtem mutací v genu a možným vztahem k četnějšímu sklonu k reoperaci pacienta pro C N . I při pečlivé analýze (viz tab. 11) jsme však neobjevili vztah mezi mutací v genu a častější reoperaci pro C N (např. nutnosti reresekce anastomózy pro její stenózu atd.)- Z tabulky 11 je patrné pouze naznačení k mírnému trendu u pacientů se 2 a více mutacemi v genu ke sklonu k více reoperacím pro C N . Výsledky ovšem nebyly statisticky signifikantně významné. Tabulka 11: Souvislost mezi reoperaci po první operaci pro C N a mutací v genu NOD2/CARD15 (N = 117, operovaní pacienti s CN) Výskyt reoperacipo první operaci pro CN: Bez mutace 1 mutace > 2 mutace (N = 52) (N = 43) (N = 22) Ne Ano Ne Ano Ne Ano - N (řádek - N (řádek - N (řádek - N (řádek - N (řádek - N (řádek %) %) %) %) %) %) Celkem 32(61.5%) 20 (38.5%) 29(67.4%) 14(32.6%) 12(54.5%) 10(45.5%) 0.595 Lokalizace nemoci LI (ileum) L2 (kolon) L3 (ileum + kolon) 25 (92.6%) 4 (50.0%) 3 (17.6%) 2 (7.4%) 4 (50.0%) 14 (82.4%) 17 (100.0%) I (33.3%) II (47.8%) 0 (0.0%) 2 (66.7%) 12 (52.2%) 5 (71.4%) 7 (46.7%) 2 (28.6%) 0.076 0.999 8 (53.3%) 0.121 L1,L3 28 (63.6%) 16(36.4%) 28 (70.0%) 12(30.0%) 12(54.5%) 10(45.5%) 0.473 Forma nemoci B l (zánětlivá) B2 (stenózující) B 3 (penetrující) 6 (50.0%) 19 (76.0%) 7 (46.7%) 6 (50.0%) 6 (24.0%) 8 (53.3%) 3 (42.9%) 13 (65.0%) 13 (81.3%) 4(57.1%) 7 (35.0%) 3 (18.8%) 2 (100.0%) 6 (54.5%) 4 (44.4%) 0 (0.0%) 0.565 5 (45.5%) 0.394 5 (55.6%) 0.083 B2, B3 26(65.0%) 14(35.0%) 26(72.2%) 10(27.8%) 10(50.0%) 10(50.0%) 0.272 'P-hodnota Fisherova exaktního testu srovnávající relativní četnosti reoperaci a genetické mutace NOD2/CARD15 u pacientů s CN dle jednotlivých charakteristik. 36 Z tabulky 12 je patrné, že v neoperované skupině je přítomno významně méně mutací než ve skupině operovaných pacientů s C N (61% bez mutace oproti 44% bez mutace v operované skupině). Výsledek dosahoval statistické významnosti (p=0,028). Při podrobnějším členění na 0 vs. 1 vs. 2 a více mutací nevycházely výsledky statisticky významně. Tabulka 12: Souvislost mezi počtem mutací v genu NOD2/CARD15 u pacientů s C N a operací Pacienti s CN s operací (N = 117) Pacienti s CN bez operace (N = 77) P1 N (sloupec %) N (sloupec %) Bez mutace 52 (44.4%) 47 (61.0%) 0.028 Aspoň jedna mutace 65 (55.6%) 30 (39.0%) 0.028 Bez mutace 52 (44.4%) 47 (61.0%) Jedna mutace 43 (36.8%) 17(22.1%) 0.053 Aspoň dvě mutace 22(18.8%) 13 (16.9%) 'P-hodnota Fisherova exaktního testu. Další zajímavé zjištění je možné vyčíst z tabulky 13. Pacienti s mutací v genu mají 1,96krát větší riziko, že u nich nastane operace pro C N než pacienti bez mutace. Podrobnější členění na 0 vs. 1 vs. 2 a více mutací nevychází statisticky významně, respektive 2 a více mutací nezvyšuje statisticky významně riziko operace oproti pacientům bez mutace v genu. Tabulka 13: Mutace v genu NOD2/CARD15 jako rizikový faktor vedoucí k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Rizikový faktor OR (95% Cl) P Bez mutace Ref. Aspoň jedna mutace 1.96(1.09; 3.52) 0.024 Bez mutace Ref. Jedna mutace 2.29 (1.15; 4.54) 0.018 Aspoň dvě mutace 1.53 (0.69; 3.37) 0.292 Ref. = referenční kategorie. OR = odds ratio = poměr šancí. 37 Z univariantní analýzy rizikových faktorů operace pro C N (viz tab. 14a) byla jako nejsilnější prediktor určena forma nemoci stenózující (B2) a penetrující (B3). Dalším rizikovým faktorem pro operaci pro C N je mutace v genu NOD2/CARD15 (jak již zmíněno výše) a perianální postižení. N a druhou stranu jako protektivní faktor u ženského pohlaví bylo určeno užívání hormonální antikoncepce. Tabulka 14a: Univariantní analýza rizikových faktorů vedoucích k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Rizikové faktory OR (95% Cl) P Mutace v genu NOD2/CARD15 Žádná Ref. Alespoňjedna 1.96(1.09; 3.52) 0.024 Pohlaví Muž Ref. Zena 0.65 (0.36; 1.18) 0.158 Věk při diagnose 17-40 let Ref. < 17 let 3.08 (0.84; 11.32) 0.091 > 40 let 2.69 (0.85; 8.54) 0.093 Kouření cigaret Kuřák Ref. Bývalý kuřák 1.03 (0.45; 2.35) 0.945 Nekuřák 0.79 (0.40; 1.56) 0.498 Lokalizace nemoci L2 Ref. LI +L3 1.96 (0.83; 4.63) 0.126 Forma nemoci B l -zánětlivá Ref. B2 - stenózující 36.27 (12.85; 102.35) < 0.001 B3 - penetrující 32.38 (10.37; 101.08) < 0.001 Perianální postižení Ne Ref. Ano 3.78 (1.71; 8.36) 0.001 HA (pokud žena) Ne Ref. Ano 0.30 (0.14; 0.67) 0.003 Komorbidity Ne Ref. Alespoňjedna 1.04 (0.57; 1.89) 0.906 Výskyt IBD v rodině Ne Ref. Ano 1.24 (0.61; 2.52) 0.552 Ref. = referenční kategorie. OR = odds ratio = poměr šancí. Z výsledků vícerozměrné logistické regrese (tab. 14b) lze konstatovat, že přítomnost genetické mutace je nezávislým prediktorem rizika operace pro C N i po adjustaci na pohlaví, věk, kouření, přítomnost sledovaných komorbidit a výskyt IBD v rodině. Pro lokalizaci nemoci jsou výsledky na hranici významnosti. Naopak přítomnost genetické mutace a perianálního postižení jsou vzájemně nezávislými prediktory operace pro C N . Stenózující (B2) a penetrující (B3) forma 38 nemoci se ukázaly natolik silnými prediktory, že přítomnost genetické mutace zde již nehraje větší roli. Tabulka 14b: Multivariantní analýza rizikových faktorů vedoucích k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Rizikové faktory OR (95% Cl) P Mutace v genu NOD2/CARD15 1.98 (1.10; 3.56) 0.023 Pohlaví Muž Ref. Zena 0.64 (0.35; 1.17) 0.150 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.93 (1.06; 3.52) 0.031 Věk při diagnóze 17-40 let Ref. < 17 let 2.65 (0.71; 9.90) 0.148 > 40 let 2.92 (0.91; 9.38) 0.072 Mutace v genu NOD2/CARD15 2.04(1.13; 3.68) 0.019 Kouření cigaret Kuřák Ref. Bývalý kuřák 1.01 (0.44; 2.33) 0.982 Nekuřák 0.72 (0.36; 1.45) 0.359 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.83 (1.01; 3.33) 0.047 Lokalizace nemoci L2 Ref. LI +L3 1.63 (0.67; 3.95) 0.278 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.10(0.49; 2.48) 0.819 Forma nemoci B1 - zánětlivá Ref. B2 - stenózující 35.68 (12.55; 101.49) < 0.001 B3 - penetrující 31.62 (9.97; 100.32) < 0.001 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.87 (1.02; 3.41) 0.042 Perianální postižení Ne Ref. Ano 3.65 (1.64; 8.13) 0.002 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.69 (0.77; 3.69) 0.189 HA (pokud žena) Ne Ref. Ano 0.32 (0.15; 0.72) 0.006 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.97 (1.10; 3.55) 0.023 Komorbidity Ne Ref. Alespoň jedna 1.10(0.60; 2.03) 0.758 Mutace v genu NOD2/CARD15 1.96(1.09; 3.52) 0.025 Výskyt IBD v rodině Ne Ref. Ano 1.24 (0.60; 2.54) 0.563 Ref. = referenční kategorie. OR = odds ratio = poměr šancí. 39 Důležitým zjištěním bylo nalezení souvislosti pozitivní resekční linie zánětem s časnou recidívou C N (viz tab. 15a). U pacientů pozitivní resekční linií nastává recidíva onemocnění významně častěji než u pacientů s negativní resekční linií. Konkrétně recidíva onemocnění byla zaznamenána u 53% pacientů s pozitivní resekční linií, ale jen u 23% pacientů bez zastižení aktivního zánětu v resekční linii. Jinými slovy pacienti s pozitivní resekční linií mají 3.83krát vyšší šanci na výskyt časné recidívy (viz tab. 15b). Výskyt mutace v genu NOD2/CARD15 v tomto nehraje významnější roli. Pokud zahrneme výskyt mutace do vícerozměrného modelu logistické regrese, zjistíme, že je to nevýznamný faktor a v kombinaci s pozitivitou resekční linie pro ni získáváme téměř totožnou hodnotu OR jako v jednorozměrném modelu. Tabulka 15a: Vliv pozitivity resekční linie na vznik pooperační recidívy u pacientů s C N a mutací v genu NOD2/CARD15 Ne Pooperační recidíva - N (řádek %) Ano - N (řádek %) P1 Celkem (N = 89) Pozitivní resekční linie Negativní resekční linie 7 (46.7%) 57 (77.0%) 8 (53.3%) 17 (23.0%) 0.027 Bez mutace (N = 36) Pozitivní resekční linie Negativní resekční linie 3 (42.9%) 21 (72.4%) 4(57.1%) 8 (27.6%) 0.190 > 1 mutace (N = 53) Pozitivní resekční linie Negativní resekční linie 4 (50.0%) 36 (80.0%) 4 (50.0%) 9 (20.0%) 0.090 'P-hodnota Fisherova exaktního testu. Tabulka 15b: Pozitivní resekční linie jako rizikový faktor pooperační recidívy u (N = 89) pacientů s CN Rizikový faktor OR (95% Cl) P Univariantní model Negativní resekční linie Pozitivní resekční linie Ref. 3.83 (1.21; 12.10) 0.022 Multivariantní model Mutace v genu NOD2/CARD15 0.68 (0.26; 1.77) 0.427 Negativní resekční linie Pozitivní resekční linie Ref. 3.76(1.19; 11.95) 0.025 Ref. = referenční kategorie. OR = odds ratio = poměr šancí. 40 4.4 Diskuze Cílem řady prací a studií v minulosti bylo nalézt agresivní formu C N a pacienty, kteří by profitovali z časné top-down konzervativní terapie či naopak brzké chirurgické intervence. Mezi obecně uznávané charakteristiky pacientů s C N mající nepříznivý vliv na průběh onemocnění patří jak již pojednáno v úvodu textu: kouření cigaret, stenózující nebo penetrující forma, brzká nutnost nasazení kortikosteroidů do medikamentózni léčby, lokalizace nemoci na ileum, extenzivní postižení střeva a mladý věk pacienta v době stanovení diagnózy.1 9 -3 3 -7 8 Určitá očekávání k přesnějšímu určení agresivního a více komplikovanějšího průběhu choroby přineslo i objevení genů hrající roli vpatogenezi C N . Bylo identifikováno více než 100 genů hrajících roli ve vzniku C N . Nej silnějším prediktorem na vzniku nemoci a zároveň i více agresivního fenotypu nemoci se ukázal být gen NOD2/CARD15. Tento gen je dáván také do souvislosti s horším průběhem nemoci a to především ve spojitosti s postižením ilea, diagnostice nemoci v mladém věku pacienta a stenózující formou nemoci. 73 >80 >81 V roce 2005 Annese et al.7 9 publikoval soubor 316 pacientů s C N u kterých prokázal, že nosiči alespoň jedné mutované alely v genu NOD2/CARD15 měli sklon k agresivnějšímu průběhu nemoci. Podobné výsledky publikoval i Linde et al.7 0 v roce 2007. Tyto závěry odpovídají i našim výsledkům, kdy počet alespoň jedné mutace byl významněji zastoupen v operované skupině pacientů, oproti kontrolní neoperované skupině pacientů s C N (p = 0,028). V porovnání operované skupiny se zdravou kohortou osob byl rozdíl ještě výraznější. Při rozdělení na jednotlivé alely jsme prokázali v operované skupině pacientů s C N významně častější zastoupení mutaci v alele R702W a 3020insC ve srovnání se zdravou populací, u neoperovaných pacientů s C N bylo v porovnání se zdravou skupinou častější zastoupení pouze v alele 3020insC. Seiderer el al.8 4 v roce 2006 dokonce popsal, že mutace v této konkrétní alele 3020insC významně zvyšuje riziko střevní stenózy a resekce u pacientů s C N . Některé práce také dávají mutaci v genu NOD2/CARD15 do vztahu s vyšším rizikem ke dřívějšímu dospění ke střevní resekci od stanovení diagnózy C N 8 1 ' 8 5 ' 8 6 či obecně vyššího rizika operace pro C N . 8 4 ' 8 7 Vyšší riziko operace pro pacienty s C N a mutací genu NOD2/CARD15 je dle předchozích prací hlavně spojováno s postižením ilea, stenózující a penetrující formou a diagnostice C N v mladém věku (nepříznivé faktory nemoci vedoucí k agresivnějšímu průběhu).8 4 '8 5 -8 7 "8 9 41 V našem souboru pacienti s 2 a více mutacemi (homozygoti nebo smíšení heterozygoti) tvořili rizikovou skupinu s agresivnějším průběhem nemoci. Konkrétně pacienti se 2 a více mutacemi byli operováni pro C N významně v mladším věku a také signifikantně dříve od stanovení diagnózy C N . Prokázali jsme i vztah dřívější operace od stanovení diagnózy u pacientů se 2 a více mutace a stenózující či penetrující formou nemoci. Další fakt, který tvoří tuto skupinu pacientů s 2 a více mutacemi velmi rizikovou je, že u nich ve 100% byla provedena resekce tenkého střeva. Práce Jurgense et al.9 0 z roku 2010 rovněž poukazuje na pacienty s homozygotní mutací alely 3020insC jako vysoce rizikovou ke stenóze a střevní resekci. Dále významná práce od Adlera et al.8 1 z roku 2011 taktéž shledává pacienty se 2 mutacemi jako vysoce rizikovou k agresivnímu a komplikovanému průběhu CN. Rada studií prokázala vztah mezi postižením ilea (LI) a mutací v genu NOD2/CARD15.8 0 '8 6 '8 8 '9 1 '9 2 Souvislost s horším průběhem či zvýšená četnost mutací v tomto genu a postižením tračníku C N (L2) v předchozích pracích nebyla zaznamenána.8 0 '8 3 V našem souboru byla rovněž četnost genetických mutací u samotného postižení tračníku nízká a nebyla nalezena souvislost s mutací v této lokalizaci. Naše výsledky z univariantní i multivariantní analýzy ukázaly stenózující (B2) a penetrující (B3) formu nemoci jako jeden z nejsilnějších prediktorů rizika operace pro CN. Ukázaly se jako tak silné prediktory, že přítomnost genetické mutace zde již výrazně nezvyšovala riziko operace pro CN. Tyto výsledky odpovídaly řadě studií prokazující korelát mezi stenózující (B2) a penetrující (B3) formou C N a rizikem operace.8 7 '9 3 Dřívější studie ukázaly, že mutace v genu NOD2/CARD15 není spojována se vznikem, častějším výskytem či predikcí horšího perianálního postižení.8 1 '8 2 Relativně překvapivého závěru jsme došli z naší univariantní i multivariantní analýzy rizika nutnosti operace pro C N , kdy perianální postižení bylo v obou analýzách vyhodnoceno jako rizikový faktor operace. Další zajímavé zjištění z této analýzy se týkalo užívání hormonální antikoncepce u ženského pohlaví, kdy bylo posouzeno jako protektivní faktor rizika operace (p = 0,003). Někteří autoři v předešlých studiích se snažili najít vztah mezi genetickou mutací a častější tendencí k reoperaci u pacienta s C N (stenóza v anastomóze, postižení jiné části střeva atd.). Práce od Alvareze-Lobose et al.8 5 z roku 2005 naznačovala, že pooperační rekurence a potřeba reoperace je vyšší ve skupině pacientů s C N u kterých byla prokázána mutace v genu NOD2/CARD15. Další práce však tyto výsledky nepotvrdily. Maconi et al.9 4 v roce 2009 naopak 42 neprokázal souvislost s mutací v genu a vyšší četnosti reoperací, stejně tak Solon et al. v roce 2013 dospěl ke stejným výsledkům. V české studii s celkem 76 pacienty s C N také nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl s frekventovaností reoperací u pacientů nesoucích mutaci v genu.7 3 V této práci pouze homozygotní mutace valele 3020insC představovala rizikovou skupinu. Výsledky však nedosahovaly statistické hladiny významnosti. V naší analýze jsme rovněž neobjevili vztah mezi mutací v genu a častější reoperací u pacientů s C N . Jen byl naznačen mírný trend u pacientů se 2 a více mutacemi v genu ke sklonu k více reoperacím pro CN. Výsledky ovšem nebyly statisticky signifikantně významné. Další otázku, na kterou jsme se snažili najít odpověď, byla možná souvislost s genetickou mutací a eventuálního extenzivnějšího rozsahu nutnosti resekce tenkého střeva. Výsledná analýza však ukázala, že tato spojitost s genetickou mutací a rozsahem resekce nalezena nebyla. Při užití genetického vyšetření NOD2/CARD15 v praxi u pacientů s C N bude jistě také podstatné respektování regionální genetické diferenciace a distribuce. V zemích Evropy a Severní Ameriky je výskyt mutace v genu NOD2/CARD15 významný a jak pojednáno výše, souvisí s horší a více agresivnějším průběhem CN. Naopak v asijských zemích (Japonsko, Jižní Korea, Čína, Malajsie) mutace v genu v proběhlých studiích pozorována nebyla.2 0 "2 2 '9 6 Nenalezli jsme spojitost mezi genetickou mutací a následnou časnou recidívou C N v anastomóze. Avšak při srovnání pozitivní resekční linie (z definitivní histologie) a pozdějšího kolonoskopického vyhodnocení endoskopické recidívy (dle Rutgeertsova skóre) byl nalezen statisticky signifikantně vzájemný vztah. Pacienti s pozitivní resekční linií aktivním zánětem C N mají až 3,83 krát vyšší riziko vzniku brzké recidívy onemocnění v anastomóze. Více bude ještě o pooperační recidivě C N pojednáno v experimentální části této práce. 43 4.5 Závěr Zásadní bylo zjištění, že pacienti s 2 a více mutacemi měli častější lokalizaci nemoci L3, dále tito pacienti byli obecně operovaní v mladším věku a také dříve od stanovení diagnózy C N a zároveň u každého pacienta se 2 a více mutacemi byla provedena resekce části ilea. Tato skupina pacientů by se tedy dala považovat za skupinu s více agresivním typem C N a vyšší pravděpodobností resekce tenkého střeva a zároveň, která by profitovala z top-down terapie či časné chirurgické léčby. Nebyla nalezena významná souvislost mezi mutací v genu a sklonu pacienta k častější reoperaci z indikace C N (např. stenózy v anastomóze atd.) oproti pacientům bez mutace v genu. Byl naznačen pouze mírný trend u pacientů se 2 a více mutacemi k častější reoperaci pro CN. V operované skupině byla nalezena významně častěji alespoň 1 mutace v genu v porovnání s neoperovanou skupinou (55% operovaných pacientů mělo mutaci v genu, oproti 39% neoperovaných pacientů s mutací v genu, p = 0,028). Pacienti s mutací v genu NOD2/CARD15 mají l,96krát větší riziko, že u nich nastane operace z indikace C N než pacienti bez mutace. Stenózující (B2) a penetrující (B3) forma nemoci se ukázaly být natolik silnými prediktory k operaci, že současná přítomnost genetické mutace zde již poté nehrála významnější roli. Další velmi důležité a stěžejní zjištění bylo, že mikroskopické zastižení aktivního zánětu C N v resekční linii bylo spojeno skoro až se 4 násobně vyšším rizikem vzniku brzké rekurence onemocnění v anastomóze. Výsledek byl statisticky významný. Tento údaj byl zjištěn nezávisle na počtu genetických mutací a nebyla tak nalezena souvislost mezi rekurencí C N a počtem genetických mutací. 44 5. Klinická část II - Kvalita života u pacientů s Crohnovou chorobou 5.1 Úvod Chronický charakter C N , pro který je typické střídání akutních relapsů s klidovým stádiem onemocnění, značně ovlivňuje kvalitu života (QoL - quality of life) u pacientů trpících touto chorobou. Mezi nej častější obtíže, které trápí pacienty s C N patří bolesti břicha, frekventované stolice s příměsí krve či hlenů, perianální postižení a extraintestinální příznaky. Populační studie prokázaly, že pacienti s IBD mají signifikantně zhoršenou QoL v porovnání se zdravou populací.9 7 "1 0 1 Jiné práce ukázaly, že QoL u pacientů s IBD se odvíjí od aktivity onemocnění a jedním z nej důležitějších faktorů, který má vliv na zlepšení QoL se jeví navození remise onemocnění.9 7 1 0 2 Jak již zmíněno v textu výše, i přes nové možnosti konzervativní terapie, většina pacientů s C N prodělá během svého života alespoň jednu operaci pro tuto diagnózu. Položili jsme si tedy otázku, jakým způsobem ovlivňuje chirurgická léčba (chirurgicky navozená remise) QoL a jaké jsou možné faktory ovlivňující pooperační QoL u pacientů s C N . 5.2 Metodika a soubor pacientů Hlavní sledovanou skupinou byli pacienti, kteří podstoupili resekční zákrok na střevě pro CN. Pacienti, kteří byli operovaní pouze pro perianální chorobu (absces, pištěl) nebyli do studie zařazeni. Do studie byli zařazeni pacienti operovaní na C H K F N Brno vletech 2010 - 2016. Pacienti vyplnili standardizovaný dotazník QoL QLQ-CR29 (Quality of life questionnairecolorectal 29)1 0 3 "1 0 5 před operací a následně vyplnili stejný dotazník po operaci. Pacienti s C N indikovaní ke střevní resekci vyplnili dotazník QoL v období 6 týdnů před operací. Poté dotazník vyplnili také za 2 měsíce po operaci. Interval 2 měsíců byl zvolen jako dostatečně dlouhá doba k rekonvalescenci po operaci a zároveň krátký čas na vznik recidívy onemocnění v anastomóze. První kontrolní skupinu tvořili pacienti s C N , kteří zatím pro tuto diagnózu žádnou operaci nepodstoupili a diagnózu C N mají stanovenou minimálně 5 let a více. Tato skupina měla představovat pacienty s méně agresivní formou C N , kteří nevyžadovali nutnost operace a předpokládali jsme u této skupiny zároveň lepší QoL v porovnání s první skupinou. Druhou kontrolní skupinu představovala zdravá kohorta. Do této skupiny byli zařazeni zcela zdraví jedinci, bez jakékoli nemoci či interní diagnózy a kteří nepodstoupili žádnou břišní operaci. U této skupiny jsme samozřejmě předpokládali nej lepší QoL. Obě kontrolní skupiny 45 vyplnily dotazník QoL jen jednou. Studie byla schválena Etickou komisí F N Brno a všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Kromě hlavního cíle, kterým bylo zjistit, jakým způsobem ovlivňuje chirurgická léčba pacienty s C N , jsme se snažili určit i faktory ovlivňující pooperační QoL u pacientů s C N . Mezi základní sledované parametry patřily - věk, pohlaví, základní údaje dle Montrealské klasifikace C N , doba trvání C N , medikamentózni terapie, komorbidity a kouření cigaret. Dále byly sledovány údaje peroperační a pooperační (typ a rozsah výkonu, operační přístup, pooperační komplikace). Dotazník QoL Q L Q - C R 2 9 1 0 3 - 1 0 5 byl rozdělen do několika části. Obsahoval otázky zaměřené na bolesti břicha a břišní diskomfort, zahrnoval sexuální a urologickou oblast, dále otázky stran fyzické kondice a celkového vzhledu, a také dotazy stran stolice a kvality defekace. V části dotazníku zaměřené ohledně stolice byly dotazy kladené na frekvenci stolic za den a četnost příměsi krve nebo hlenu ve stolici. Při kvalitě defekace byly měřeny parametry typu flatulence, fekální inkontinence a perianálního diskomfortu. Do analýzy bylo zařazeno 215 pacientů s C N a 104 osob bez tohoto onemocnění. 132 pacientů prodělalo operaci pro C N , 83 pacientů operováno nebylo. Jednotlivé skupiny osob jsou charakterizovány základními popisnými statistikami: absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné a medián s interkvartilovým rozpětím pro spojité proměnné. Jednotlivé komponenty a celková QoL jsou vyjádřeny průměrem a směrodatnou odchylkou. Významnost změny v QoL před operací a po operaci byla hodnocena prostřednictvím Wilcoxonova párového testu. Mannův-Whitneyho U test a Kruskalův-Wallisův test byly použity jak pro zhodnocení asociace mezi celkovou QoL a klinickými charakteristikami, tak pro srovnání QoL mezi pacienty s C N a zdravými osobami. Pro korekci mnohonásobného testování byla aplikována Bonferroniho metoda. Pokud není uvedeno jinak, za hladinu významnosti považujeme a = 0,05. Statistické analýzy byly provedeny v programu SPSS Statistics for Windows, verze 24.0 (IBM Corp., Armonk, N Y , USA). 46 5.3 Výsledky Skupinu pacientů, kteří podstoupili střevní resekci pro C N tvořilo celkem 132 operantů. Z toho bylo 59 mužů (44,7%) a 73 žen (55,3%). Medián věku pacienta v době operace byl 33 let (IQR 25-39 let). Z lokalizace onemocnění převažovalo postižení ilea (LI) v 71 případech (53,8%) a současné postižení ilea i kolon (L3) v 52 případech (39,4%). Stenózující forma nemoci (B2) byla nejčastější a to u 55,3% pacientů. Perianální postižení bylo přítomno u 35 pacientů (26,5%). Před operací pouze 7,6% pacientů bylo na biologické léčbě, 12,9% bylo bez medikace, 27,3% pacientů užívalo monoterapii a 52,3% užívalo 2-3 kombinaci léků (viz tab. 16). Skupina pacientů s C N , kteří během svého života nedospěli k nutnosti chirurgického výkonu, zahrnovala celkem 83 pacientů, 28 mužů (33,7%) a 55 žen (66,3%). Medián trvání C N byl 13 let (IQR 9-17 let). V neoperované skupině pacientů rovněž převažovala lokalizace nemoci na ileum (LI), na rozdíl od formy nemoci, kde převládal zánětlivý typ (BI). Z medikamentózni léčby 16,9% pacientů mělo nasazenou biologickou léčbu a většina pacientů, konkrétně 43,4%, užívali pouze monoterapii k léčbě CN. Zdravou kohortu, tedy osoby bez jakéhokoliv onemocnění tvořilo celkem 104 jedinců. Muži byli zastoupeni ve 40,4%, ženy v 59,6%. Základní charakteristika celého souboru zahrnující operovanou skupinu s C N , pacienty s C N bez operace a zdravou kohortu je zobrazena v tabulce 16. Tabulka 16: Základní charakteristika operovaných pacientů s C N , pacientů s C N bez operace a kontrolního souboru osob Parametry Pacienti s operací N = 132 Pacienti bez operace N = 83 Kontroly N = 104 P1 Pohlaví Muž Zena 59 (44,7 %) 73 (55,3 %) 28 (33,7 %) 55 (66,3 %) 42 (40,4 %) 62 (59,6 %) 0,276 Věk při diagnóze (v letech) 26 (20; 33) 24 (20; 30) - 0,177 < 17 let 15(11,4%) 4 (4,8 %) - 17-10 let 103 (78,0 %) 75 (90,4 %) - 0,065 > 40 let 14 (10,6 %) 4 (4,8 %) Věk při operaci (v letech) 33 (25; 39) - - < 17 let 0 (0,0 %) - - 17-10 let 103 (78,0 %) - > 40 let 29 (22,0 %) - Kouření cigaret Kuřák 45 (34,1 %) 25 (30,1 %) 22 (21,2 %) 0,002 47 Bývalý kuřák 31 (23,5 %) 16 (19,3 %) 11 (10,6%) Nekuřák 56 (42,4 %) 42 (50,6 %) 71 (68,3 %) Lokalizace nemoci LI - ileum 71 (53,8 %) 40 (48,2 %) L2 - kolon 9 (6,8 %) 13 (15,7 %) - 0,125 L3 - ileum + kolon 52 (39,4 %) 30 (36,1 %) Forma nemoci B1 - zánětlivá 19 (14,4 %) 74 (89,2 %) B2 - stenózující 73 (55,3 %) 5 (6,0 %) - < 0,001 B 3 -penetrující 40 (30,3 %) 4 (4,8 %) Perianální postižení 35 (26,5 %) 8 (9,6 %) - 0,003 Medikace Bez medikace 17 (12,9 %) 3 (3,6 %) Biologická léčba 10 (7,6 %) 14 (16,9 %) - 0,001 1 lék2 36 (27,3 %) 36 (43,4 %) - 0,001 Kombinace 2-3 léků2 69 (52,3 %) 30 (36,1 %) - 5-ASA3 86 (65,2 %) 55 (66,3 %) - 0,884 Imunosupresiva3 47 (35,6 %) 33 (39,8 %) - 0,564 Kortikosteroidy3 58 (43,9 %) 19 (22,9 %) - 0,002 Trvání choroby (v letech) 9 (5; 14) 13 (9; 17) - < 0,001 Počet let od diagnózy do operace 5 (2; 11) - - Spojité proměnné jsou popsány pomocí mediánu (interkvartilové rozpětí), kategoriální proměnné jsou vyjádřeny absolutními a relativními četnostmi v rámci skupin. 'P-hodnota Fisherova exaktního testu pro kategoriální proměnné nebo P-hodnota Mannová-Whitneyho U testu pro spojité proměnné (signifikantní P-hodnota < 0,05);2 5-ASA, imunosupresiva, kortikosteriody; 3 počítáno nezávisle. Mezi nejčastěji provedené chirurgické výkony v našem souboru patřily ileocekální resekce a to v 88 případech. Pravostranné hemikolektomie byly provedeny celkem 14 krát. Jak reresekce stenotické anostomózy, tak i výkony na levém tračníku či rektu byly provedeny shodně v 15 případech (viz tab. 19). Výkony byly realizovány laparoskopicky v 35 případech, 97 krát byly výkony provedeny otevřeně. Převažovaly S-t-S anastomózy (n=97) nad E-t-E anastomózami (n=24), terminálni ileostomie u subtotální kolektomie byla vyšita u 11 pacientů. Při srovnání QoL (před operací a po operaci) u operované skupiny bylo zjištěno pooperační zlepšení celkové QoL. Pooperační zlepšení QoL bylo zjištěno celkem u 104 operovaných pacientů (78,8%), u 2 pacientů nebyla zaznamenána žádná změna v QoL (1,5%) a u 26 pacientů (19,7%) bylo zjištěno zhoršení pooperační QoL. K e statisticky významnému pooperačnímu zlepšení QoL došlo na úrovni většiny sledovaných škál - bolestí břicha a břišního diskomfortu, otázek ohledně stolice (počet, příměsi), fyzické kondice a celkového vzhledu, sexuálních funkcí a kvalitě defekace. Pouze u močových funkcí nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl. Srovnání predoperační a pooperační QoL u operovaných pacientů je zobrazeno v tabulce 17. 48 Tabulka 17: Predoperační a pooperační kvalita života pacientů operovaných pro C N Komponenty (N = 132) Predoperační Pooperační kvalita života kvalita života Průměr (± SD) Průměr (± SD) P1 + N(%) Beze změny N(%) N(%) Bolesti břicha a břišní 37,9 (± 24,0) 14,4 (± 17,0) < 0,001 107 16 9 diskomfort 37,9 (± 24,0) 14,4 (± 17,0) < 0,001 (81,1 %) (12,1 %) (6,8 %) Otázky ohledně stolice 24,3 (± 23,2) 15,7 (± 16,6) < 0,001 75 (56,8 %) 21 (15,9 %) 36 (27,3 %) Močové funkce 6,0 (± 12,6) 4,5 (± 9,3) 0,152 24 (18,2 %) 88 (66,7 %) 20 (15,2 %) Fyzická kondice a celkový vzhled 48,7 (± 28,7) 36,3 (± 25,9) < 0,001 75 (56,8 %) 16 (12,1 %) 41 (31,1 %) Sexuální funkce 41,2 (±26,1) 27,7 (± 20,5) < 0,001 69 (52,7 %) 46 (35,1 %) 16 (12,2 %) Kvalita defekace 31,5 (±22,3) 20,9 (± 20,8) < 0,001 88 (66,7 %) 26 (19,7 %) 18 (13,6 %) Celková kvalita života 30,7 (± 15,5) 19,9 (± 13,8) < 0,001 104 (78,8 %) 2 (1,5 %) 26 (19,7 %) 'P-hodnota Wilcoxonova párového testu (Bonferroniho korekce: signifikantní P-hodnota < 0,007). Dále byla srovnána celková QoL u všech 3 skupin (operovaní pacienti s C N , pacienti s C N bez operace a zdravá kohorta). Nejhorší QoL měli pacienti s C N před operací. V pooperačním období měli pacienti s C N srovnatelnou QoL jako kontrolní skupina pacientů s C N bez nutnosti operačního řešení, u kterých jsme předpokládali méně agresivnější formu C N . Jednoznačně nej lepší QoL byla zjištěna u zdravé populace. Výsledky byly statisticky signifikantní. Srovnání QoL všech 3 skupin v tabulce 18. Tabulka 18: Srovnání kvality života pacientů s C N před operací a po operaci s pacienty s C N , kteří nebyli operováni a zdravými osobami Pacienti s operací (N = 132) Pacienti bez Kontroly Komponenty Predoperačné Pooperačné operace (N = 83) (N = 104) Průměr (± SD) Průměr (± SD) Průměr (± SD) Průměr (± SD) d Í o t f o r t C h a a W l Š n í 3 7 ' 9 ( ± 2 4 ' 0 ) a b 1 4 ' 4 ( ± 1 7 ' 0 ) b 1 7 ' 9 ( ± 1 4 ' 3 ) b 7 ' ° ( ± 8 ' 4 ) Otázky ohledně stolice 24,3 (± 23,2)ab 15,7 (± 16,6)ab 9,3 (± 1 l,5)b 2,4 (± 4,8) Močové funkce 6,0 (± 12,6) 4,5 (± 9,3)a 7,9 (± 10,4)b 3,5 (± 6,4) 49 celkový vzhÍed^ 48,7(±28,7)b 36,3(±25,9)b 39,9(±23,0)b 24,1 (± 17,9) Sexuální funkce 41,2(±26,l)b 27,7 (± 20,5)b 31,4(±24,5)b 17,8 (± 13,7) Kvalita defekace 31,5 (± 22,3)ab 20,9(±20,8)b 21,8(±18,l)b 7,0 (± 9,0) Celková kvalita života 30,7 (± 15,5)ab 19,9 (± 13,8)b 21,3 (± 12,3)b 10,0 (± 6,6) a - signifikantní rozdíl vůči skupině pacientů bez operace, b - signifikantní rozdíl vůči kontrolnímu souboru osob (Phodnota Mannová-Whitneyho U testu s Bonferroniho korekcí: signifikantní P-hodnota < 0,001). Grafické znázornění a rozložení QoL v grafu ve všech třech sledovaných skupinách je vyobrazeno na obr. 11. 100 80 I 60 re "3 I 40 20 1 í Pacienti s operací Pacienti Zdravé Predoperačné Pooperačné bez operace kontroly Obr. 11: Distribuce hodnot celkové kvality života 50 Poté byla provedena pečlivá analýza jednotlivých faktorů ovlivňující pooperační QoL. Všechny faktory, které byly zahrnuty do analýzy jsou uvedeny v tabulce 19. Jako jediný statisticky významný faktor ovlivňující celkovou pooperační QoL vyšlo pohlaví. Tabulka 19: Analýza faktorů ovlivňujících celkovou pooperační kvalitu života Faktory Pooperační kvalita života (N = 132) N Průměr (± SD) i Pohlaví Muž 59 15,5 (± 10,1) < 0,001 Zena 73 23,5 (± 15,4) < 0,001 Věk při diagnóze <40 >40 118 14 20,3 (± 14,2) 16,9 (± 10,8) 0,369 Věk při operaci <40 >40 103 29 20,2 (± 13,6) 19,0 (± 14,8) 0,408 Kouření cigaret Kuřák 45 21,7 (± 16,5) Bývalý kuřák Nekuřák 31 56 20,8 (± 11,3) 18,0 (± 12,8) 0,280 Lokalizace nemoci LI - ileum 71 21,0 (± 14,0) L2 - kolon 9 23,6 (± 14,0) 0,180 L3 - ileum + kolon 52 17,9 (± 13,6) Forma nemoci B l - zánětlivá 19 22,9 (± 14,0) B2 - stenózující 73 18,6 (± 13,0) 0,339 B3 -penetrující 40 20,8 (± 15,2) Perianální postižení Ne Ano 97 35 20,2 (± 12,7) 19,0 (± 16,8) 0,071 Chirurgický výkon Ileocekální resekce 88 19,8 (± 13,4) Pravostranná hemikolektomie 14 17,6 (± 13,0) 0,720 Resekce anastomózy Resekce levého kolon a/nebo rekta 15 15 17,9 (± 10,8) 24,7 (± 19,3) 0,720 Anastomóza S-t-S 97 19,2 (± 13,2) E-t-E 24 20,8 (± 13,6) 0,479 Terminálni ileostomie 11 24,6 (± 19,7) Operační přístup Otevřeně Laparoskopicky 97 35 19,0 (± 13,0) 22,5 (± 15,8) 0,194 Pooperační komplikace Ne Ano 88 44 18,9 (± 12,8) 22,0 (± 15,6) 0,344 Počet let od diagnózy <5 1et 61 20,7 (± 13,3) do operace 5-9 let > 10 let 31 40 17,4 (± 11,3) 20,6 (± 16,3) 0,651 Předchozí operace 0 1 75 31 20,7 (± 15,3) 19,3 (± 12,2) 0,934 >2 26 18,5 (± 11,3) Komorbidity Ne Alespoň 1 91 41 20,1 (± 14,5) 19,4 (± 12,5) 0,772 Medikace před Bez medikace 17 19,6 (± 13,9) operací Biologická léčba 10 21,3 (± 11,6) 0,897 1 lék2 36 20,1 (± 14,3) 51 Kombinace 2-3 léků2 19,7 (± 14,2)69 'P-hodnota Mannová-Whitneyho U testu nebo Kruskalova-Wallisova testu (signifikantní P-hodnota < 0,05); 2 5-ASA, imunosupresiva, kortikosteriody. Srovnání jednotlivých komponent dle pohlaví jako ovlivňujícího faktoru pooperační QoL je patrné z tabulky 20. Statisticky významného rozdílu bylo dosaženo v porovnání jednotlivých komponent a to konkrétně u bolestí břicha a břišního diskomfortu, fyzické kondice a celkového vzhledu a také sexuálních funkcí. Tabulka 20: Srovnání jednotlivých komponent kvality života mužů a žen po operaci pro CN Komponenty pooperačné Bolesti břicha a břišní diskomfort Otázky ohledně stolice Močové funkce Fyzická kondice a celkový vzhled Sexuální funkce Kvalita defekace Muži (N = 59) Průměr (± SD) 10,3 (± 10,6) 13,6 (± 12,0) 3,3 (± 6,6) 29,5 (±21,9) 20,2 (± 17,5) 15,8 (± 15,1) Zeny (N = 73) Průměr (± SD) 17.7 (±20,3) 17,5 (± 19,5) 5,4 (± 10,9) 41.8 (±27,7) 33,8 (± 20,8) 25,0 (± 23,8) < 0,001 0,118 0,067 < 0,001 < 0,001 0,113 Celková kvalita života 15,5 (± 10,1) 23,5 (± 15,4) < 0,001 'P-hodnota Mannová-Whitneyho U testu (Bonferroniho korekce: signifikantní P-hodnota < 0,007). 5.4 Diskuze I když byly v poslední době zavedeny nové léčebné modality konzervativní terapie, včetně léčby biologické, ukazuje se nicméně, že k významnému snížení počtu operačních výkonů u pacientů s C N nedošlo a chirurgická léčba má nadále významnou a stěžejní roli v terapii C N . 1 0 6 " 1 0 8 V naší skupině pacientů s C N , kteří podstoupili operaci, jsme prokázali statisticky významný nárůst QoL v období měřeném 2 měsíce po operaci. Kromě močových funkcí, byla zvýšená QoL ve všech sledovaných škálách. V roce 2003 Delaney et al.1 0 9 rovněž publikoval práci se souborem 142 operovaných pacientů pro C N , kde byla měřena pooperační QoL a to v období 30 dní po operaci. Dospěli k podobnému závěru, že chirurgicky navozená remise zvyšuje QoL u pacientů s C N měřenou časně po operaci. Přesto však trvání a úroveň této QoL zůstává dlouhodobě nejistá, vzhledem k tomu, že klinická pooperační rekurence nemoci je udávána v 55- 65% do 5 let.3 1 -3 2 -3 4 -6 8 52 Při srovnání všech 3 sledovaných skupin (operovaní pacienti s C N , pacienti s C N bez operace a zdravá kohorta) dle našich původních předpokladů měla zdravá kohorta osob jednoznačně nejlepší QoL. Jednalo se jednak o nejlepší celkovou QoL, tak i o nejlepší hodnotu při rozdělení do jednotlivých škál (bolesti břicha a břišní diskomfort, otázky ohledně stolice, močové funkce, fyzická kondice a celkový vzhled, sexuální funkce a kvalita defekace). Druhou kontrolní skupinu tvořili pacienti s C N , kteří během života nemuseli podstoupit chirurgickou léčbu. Předpokládali jsme u této kontrolní skupiny méně komplikovaný a agresivní průběh choroby než u operované skupiny. Při porovnání této skupiny a pacientů s C N v předoperačním období byla statisticky signifikantně lepší celková QoL naměřena u neoperované skupiny. Následná komparace QoL u pacientů s C N v pooperačním období s neoperovanou skupinou byla srovnatelná. Z našeho souboru operovaných pacientů vnímalo jako celkovou pooperační QoL negativně celkem v 19.7% (n=26). Ukázalo se, že tato skupina pacientů vnímala hůře QoL (opět kromě močových funkcí) ve všech hodnocených škálách (nejvíce však v otázkách stran stolice, fyzické kondice a celkového vzhledu). Pokusili jsme se zaměřit na tuto skupinu a zjistit, jaké jednotlivé faktory nebo co bylo příčinou jejich negativního pooperačního vnímání. Bohužel, ani rozsáhlá analýza jednotlivých faktorů nám po vyhodnocení neukázala žádný výsledek statisticky signifikantně významně. Jen penetrující a zánětlivá forma nemoci spolu s intervalem 5-9 let od stanovení diagnózy C N po operační řešení naznačovaly prediktivní charakter negativní pooperační QoL, ale statisticky signifikantního významu nedosáhly. Z naší provedené analýzy jednotlivých faktorů ovlivňujících pooperační QoL byl prokázán jediný statisticky signifikantně významný faktor a to pohlaví. Mužské pohlaví tak vyšlo jako prediktor zlepšení QoL po operaci. Tabibian el al.1 1 0 ve své práci došel k podobným výsledkům. V jeho kohortě bylo celkem 136 pacientů s IBD, kteří vyplnili standardizovaný dotazník QoL, z toho bylo 78 pacientů s C N . Tabibian kromě vyššího vnímání stresové zátěže a častějších relapsů C N určil ženské pohlaví jako obecně rizikový faktor k nižší QoL u pacientů s C N . Jeho výsledek dosahoval statistické významnosti. Shodně tak Stjernman et al.,1 1 1 na svém početném souboru celkem 447 pacientů s C N prokázal, že ženské pohlaví je jeden z faktorů související s nižší QoL u pacientů s C N . Jako důvody zhoršeného vnímání QoL u žen popsal problémy a nespokojenost s fyzickým vzhledem a obavy spojené z vlivu nemoci na sexuální život. Z naší subanalýzy ženského souboru (viz tab. 5) jsme dospěli k totožným výsledkům a zároveň statisticky signifikantně významným. 53 Casellas et al.1 0 2 ve své studii z roku 2000 v analýze faktorů základní charakteristiky pacientů s C N určil jako jediný statistický významný faktor ženské pohlaví. I když rozdíl byl dosažen pouze v oblasti zhoršeného vnímání střevních symptomů a břišního diskomfortu, v ostatních oblastech jako emociální, fyzické a sexuální oblasti, rozdíl u pohlaví zaznamenán nebyl. Některé výsledky z naší analýzy naznačovaly prediktivní hodnoty pooperační QoL, ale nedosáhly statisticky signifikantního významu. Například kuřáci cigaret (p=0,280) nebo pacienti s lokalizací nemoci na tlusté střevo L2 (p=0,180) měli sklon ke snížené QoL, výsledky ale nebyly statisticky signifikantní. Dále mezi často zmiňovaný faktor zhoršení pooperační QoL patří výskyt pooperační ch komplikací. Delaney et al.1 0 9 popsal souvislost mezi zhoršenou pooperační QoL a vyšším výskytem pooperačních komplikací měřených v časovém intervalu 30 dní od operace. Dle našich výsledků rovněž vyšší výskyt pooperačních komplikací byl spojen se zhoršenou QoL, ovšem statisticky významný rozdíl zaznamenán nebyl. Výhody laparoskopické techniky oproti otevřené chirurgii jsou již dnes všeobecně uznávány. Patří mezi ně především kratší doba hospitalizace, dřívější obnovení peristaltiky, nižší pooperační morbidita, menší sklon ke tvorbě pooperačních srůstu či incizionálních hernií a lepší kosmetický efekt.37 Pozitivní vliv laparoskopie v porovnání s klasickou chirurgií na zlepšení pooperační QoL u pacientů s C N však popsán překvapivě nebyl.1 1 2 "1 1 4 Tyto studie korelují i s našimi výsledky kdy v porovnání operačního přístupu jsme nezaznamenali statisticky signifikantní rozdíl v pooperační QoL. 5.5 Závěr Závěrem můžeme říci, že jsme prokázali statisticky významné zlepšení QoL u pacientů s C N v pooperačním období. QoL poté byla srovnatelná se skupinou pacientů s C N , jejichž zdravotní stav nevyžadoval operační řešení během jejich života. Nej lepší QoL byla zjištěna u zdravé kohorty. Jako jediný statisticky významný faktor ovlivňující výslednou pooperační QoL bylo vyhodnoceno pohlaví (konkrétně mužské pohlaví jako prediktor zlepšení pooperační QoL). 54 6. Experimentální část - Využití peroperační konfokální laserové mikroskopie u pacientů s Crohnovou chorobou 6.1 Úvod Jak již pojednáno v textu výše, brzká pooperační recidíva C N je výrazným nepříznivým faktorem celkové prognózy nemoci a hraje klíčovou roli v následném pooperačním managementu. Dále také na QoL u pacientů s C N má zásadní význam recidíva C N . Proto jsme se snažili zjistit přínos peroperačního mikroskopického vyšetření u pacientů s C N . Princip konfokální laserové mikroskopie ( K L M ) je znám již od roku 1957, kdy byl popsán americkým matematikem Marvinem L. Minským. Sestrojení mikroskopu bylo možné až po získání dostatečně silného světla - laserového paprsku. Jeho širší využití v praxi umožnil poté rozvoj výpočetní techniky. Poprvé se v klinické praxi objevila K L M v roce 2004, kdy byl mikroskop součástí endoskopu firmy Pentax. V roce 2005 firma Mauna Kea Technologies představila K L M v podobě speciální sondy, kterou je možné zavést do pracovního kanálu endoskopu.1 1 5 1 1 6 Obrovskou výhodou K L M je mikroskopické zobrazení lidské tkáně v reálném čase a tedy možnost získání in vivo biopsie. Na druhou stranu je jednou z hlavních nevýhod vysoká provozní cena. Princip fungování K L M je stručně znázorněn na obrázku 12. K provedení K L M je zapotřebí podání speciálního barviva fluoresceinu, které zvyšuje fluorescenční schopnosti lidské tkáně.1 1 7 Ve studiích popsané nežádoucí účinky barviva jsou zcela minimální.1 1 8 55 light source source pinhole dichroic mirror objective lens specimen Obr. 12: Schéma fungování K L M . Se svolením autora obrázku MUDr. P. Moravčíka. Přístroj Cellvizio od firmy Mauna Kea Technologies je složen ze základní věže (obr. 13), která je vybavena procesorem, zdrojem světla, detektorem a monitorem, kde vidíme real-time mikroskopické obrazy. Druhou součástí je samotná sonda vybavená objektivem. Existuje více typů sond dle jednotlivých soustav organismu, kterou chceme vyšetřovat (trávící, dýchací, vylučovací). 56 Obr. 13: Základní věž přístroje Cellvizio Dle současných doporučení by hranice resekce tenkého střeva neměla přesahovat hranici makroskopického postižení.3 6 Snaha je tak tedy o střevo šetřící operační techniku. Zatím doposud proběhlé studie neprokázaly signifikantně nižší recidívu onemocnění při rozsáhlejší střevní resekci.1 1 9 - 1 2 1 Recentní data a studie nicméně chybí. Dokonce studie z Nizozemska z letošního roku zaznamenala signifikantně vyšší riziko vzniku časné recidívy C N při mikroskopicky pozitivní resekční linii zánětem C N . 1 2 2 Některé studie navíc také prokázaly, že nález mikroskopické pozitivity aktivním zánětem v místě resekční linie může byt spojena s vyšším počtem anastomotických pooperačních komplikací.1 2 3 Názor na vliv mikroskopické pozitivity resekční linie u resekce pro C N a následné rekurence onemocnění v anastomóze je ale stále neuzavřená. Peroperační využití K L M u pacientů s C N nám tedy skrývá potenciál, kdy můžeme real-time vyhodnotit mikroskopické obrazy z resekčních linií a detekovat tak eventuální aktivitu C N v místě resekční linie. Zkušenosti a peroperační využití K L M při střevní resekci u pacientů 57 s C N zatím na světě nikdo nepublikoval a přinášíme tak jako první souhrn těchto znalostí. Primárním cílem experimentální části tak bylo získat první zkušenosti s mikroskopickými obrazy K L M a posléze i eventuální vyhodnocení přítomnosti známek zánětu v místě resekční linie. 6.2 Metodika a soubor pacientů V období let 2016 - 2017 jsme provedli peroperační K L M celkem u 12 pacientů s C N . Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří byli indikováni k primární ileocekální resekci. Provedení K L M bylo schváleno Etickou komisí F N Brno. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. V našem souboru jsme k vyšetření využívali sondu Cellvizio GastroFlex od firmy Mauna Kea Technologies. Jednu sondu GastroFlex je možno užít na 20 vyšetření po předchozí sterilizaci. První endoskopické zkušenosti s K L M a nespecifickými střevními záněty publikoval Neumann v roce 2012,1 2 4 kdy popsal pro vyšetření ze sliznice charakteristické mikroskopické rysy při K L M u pacientů s C N a rozdíly u kohorty zdravých jedinců. Pro aktivitu C N byly popsány tyto typické endomikroskopické obrazy při vyšetření ze sliznice: zvýšená nepravidelnost a klikatost krypt tlustého střeva, zvětšení lumen krypt, mikroeroze epitelu, četnější vaskularizace a zvýšená přítomnost buněk (celulizace) v lamina propria. Pro klidovou fázi C N svědčil vyšší počet krypt, pohárkových buněk a výraznější vaskularizace oproti zdravým kontrolám. K popisu mikroskopických obrazů a určení aktivity zánětu jsme vycházeli již z výše popsaných endoskopických zkušeností Neumanna. Při vyšetření ze sliznice, jsme se soustředili především na počet a pravidelnost tvaru krypt tlustého střeva, šířku lumen krypt, mikroeroze epitelu a únik barviva do mezibuněčného prostoru, charakter a průběh cév. Neumannovy základní mikroskopické obrazy, na kterých je porovnáván zdravý jedinec, pacient s C N bez aktivity a s aktivitou onemocnění, jsou zobrazeny na obrázku 14. Vyšetření K L M střeva ze serózy před námi ještě nikdo neprovedl, proto jedním z cílů experimentální části bylo popsat základní charakteristiku obrazů při vyšetření K L M ze serózy střeva. 58 Quiescent Crohn s disease Active Crohn s disease Colonic crypts - number -tortuosity - lumen M i c r o e r o s i o n s Vascularity Cellular Infiltrate Obr. 14: Mikroskopické obrazy hodnotící aktivitu CN (převzato dle Neumanna 2012)1 Celkem tedy naše skupina zahrnovala 12 pacientů s C N , u kterých jsme provedli peroperační K L M při ileocekální resekci. Nejprve byly vytyčeny resekční linie v makroskopicky zdravé tkáni střeva. U všech 12 pacientů bylo vyšetření K L M provedeno extraluminálně z oblasti serózy a to ze 3 míst - infiltrát s maximem postižení C N (přechod terminálního ilea a céka), resekční linie na 59 tlustém střevě (obr. 15a) a resekční linie na tenkém střevě (obr. 15b). Vycházeli jsme z předpokladu, že C N je onemocnění postihující stěnu střeva transmurálně (celou stěnu) a že tedy případné zánětlivé změny budou detekovatelné i při vyšetření ze serózy střeva. Poté po provedení K L M byla dokončena ileocekální resekce. U druhé poloviny 6 pacientů bylo současně vyšetření provedeno na resekátu střeva ex vivo a to intraluminálně (ze sliznice). Byla opět vyšetřena stejná místa - infiltrát s maximem postižení C N (přechod terminálního ilea a céka), resekční linie na tlustém střevě a resekční linie na tenkém střevě. Všechna 3 místa, která byla vyšetřena K L M , byla označena stehem a pak vyšetřena patologem histologicky. Na závěr byly obrazy z K L M a definitivního histologického vyšetření srovnány. Obr. 15a: Vyšetření resekční linie tlustého střeva Obr. 15b: Vyšetření resekční linie tenkého střeva pomocí K L M pomocí K L M 6.3 Výsledky Peroperační K L M byla provedena celkem u 12 ileocekálních resekcí u pacientů s C N . Z celkového počtu pacientů bylo 8 mužů (67%) a 4 ženy (33%). Většina pacientů měla diagnózu C N stanovenou mezi 17-40 rokem (A2). Nejčastější lokalizací postižení C N bylo terminálni ileum u 8 pacientů (67%). Z forem C N , které převažovaly a zároveň byly indikací k provedení ileocekální resekce byla forma stenózující (n=5) a forma penetrující (n=6). Koincidence perianálního postižení byla současně přítomna jen u 3 pacientů (25%). Většina pacientů z našeho souboru byli nekuřáci a průměrná doba od stanovení diagnózy C N k ileocekální resekci byla 5.4 60 let (medián 3 roky). Z operačního přístupu převažovala chirurgie laparoskopická (n=8) nad otevřenou chirurgií (n=4). U všech pacientů byla našita S-t-S ileoascendento anastomóza. Výskyt pooperační ch komplikací byl nízký. U jednoho pacienta byla infekce rány vyžadující jen lokální převazovou terapii a ošetření v lokální anestézii. Dále u jednoho pacienta byla pooperačné dle CT vyšetření zjištěna drobná kolekce v dutině břišní s dobrou reakcí na antibiotickou terapii. Jiné komplikace se v souboru nevyskytly. Nebyl tedy zaznamenán žádný výskyt insuficience anastomózy. V tabulce 21 je shrnuta základní charakteristika pacientů našeho souboru pacientů. Tabulka 21: Charakteristika pacientů Celkový počet n=12 (%) Pohlaví Muži 8 (67%) Zeny 4 (33%) Věk v době stanovení diagnózy A I 1 (8%) A2 7 (58%) A3 4 (34%) Lokalizace L I 8 (67%) L2 0 (0%) L3 4 (33%) Forma B l 1 (8%) B2 5 (42%) B3 6 (50%) p* 3 (25%) Trvání choroby (roky)** průměr/medián 5.4/3 Kouření cigaret Ano 2 (17%) Ne 7 (58%) Exkuřák 3 (25%) Operační přístup Laparoskopicky 8 (67%) Otevřeně 4 (33%) * modifikátor perianálního postižení (přiřazuje se k B1-B3 pokud současně přítomno) ** Trvání choroby od stanovení diagnózy do data operace 61 K L M byla tedy provedena celkem u 12 pacientů. U všech 12 pacientů bylo realizováno vyšetření ze serózy střeva, kdy byly stanoveny jednotlivé charakteristické obrazy pro zánět a klidovou tkáň. Zároveň jsme u 6 pacientů provedli vyšetření i ze sliznice (ex vivo). Následně bylo provedeno porovnání mikroskopických obrazů pořízených při K L M s definitivní histologii hodnocenou patologem. Výsledky definitivní histologie a zastižení mikroskopického zánětu v samotném infiltrátu terminálního ilea a resekčních liniích je shrnuto v tabulce 22. Tabulka 22: Výsledky definitivního histologického vyšetření Celkový počet n=12 (%) Bez zánětlivých změn Zánětlivé změny CN Místo vyšetření místo s makroskopickým maximem zánětlivých změn (infiltrát terminálního ilea) 0 12 resekční linie tlustého střeva 11 1 resekční linie tenkého střeva 10 2 Na následujících stranách jsou vyobrazeny snímky z K L M a histologické vyšetření k jednotlivým pacientům zvlášť. Vždy je srovnání jednotlivého snímku z K L M a příslušného histologického obrazu. Každý snímek z K L M a definitivní histologie obsahuje detailní popis mikroskopického obrazu. U pacientů 1-12 jsou obrazy z K L M pořízeny vždy ze serózy (odpovídá obrazům 16a, 16b, 16c, 17a, 18a, 19a, 20a, 21a, 22a, 23a, 24a, 25a, 26a, 27a). U pacientů 7-12 jsou navíc také zobrazeny jednotlivé snímky při vyšetření K L M ze sliznice (odpovídá obrazům 22b, 22c, 22d, 23b, 23c, 23d, 24b, 25b, 25c, 25d, 26b, 27b). U všech 12 pacientů byly v definitivních histologických obrazech pořízených ze samotného infiltrátu zastiženy mikroskopické známky aktivního zánětu C N . U pacienta 1 byl zastižen také aktivní zánět v resekční linii tenkého střeva (Obr. 16c), resekční okraj tlustého střeva nevykazoval známky zánětu (obr. 16b). V případě pacienta 7 byly v obou resekčních okrajích zachyceny známky aktivní C N . Pozitivní resekční okraj tenkého střeva zobrazen na obrázku 22d. Zánětlivé změny vresekčním okraji tlustého střeva jsou patrné na obrázku 22c. U ostatních pacientů nebylo zastiženo v resekčních liniích aktivní zánětlivé postižení C N (obrazy 16b, 17-21, 23-27). 62 Pacient 1 Obr. 16a: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN. Vlevo obraz K L M (seróza): jednoznačná masivní zánětlivá celulizace. Vpravo obraz histologický: rozsáhlá ulcerace (hvězdička), téměř kompletně setřelá sliznice, mohutné prostoupení submukózy (červené šipky) zánětlivými elementy, ojediněle vytvářející až lymfoplazmocytární infiltráty, zánětlivé postižení přesahuje do muscularis propria bez zánětlivé celulizace. 63 Obr. 16b: negativní resekční linie tlustého střeva. Vlevo obraz K L M (seróza): cévy s drobnějším lumen (červené šipky, rovnoměrně probíhající, přiměřená celulizace. Vpravo obraz histologický: pravidelné krypty tlustého střeva (červená hvězdička), submukóza bez zánětlivých buněk (zelená hvězdička) a normální vaskularizací, muscularis propria (modrá hvězda). Obr. 16c: Zánětlivé postižení resekční linie tenkého střeva CN. Vlevo obraz K L M (seróza): výrazně dilatové cévy (červené šipky), chaoticky probíhající, zvýšená zánětlivá celulizace (zelené šipky). Vpravo obraz histologický: Klky tenkého střeva obvyklé stavby, rozsáhlá zánětlivá infiltrace submukózy (červené šipky) přesahující do muscularis propria. 64 Pacient 2 Obr. 17a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, dilatovaná céva s erytrocyty (červené šipky), zánětlivá celulizace (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční línie tlustého střeva, céva s drobnějším kalibrem (červené šipky), svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky). Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrna minimální celulizace, ojedinělé cévy drobnějšího kalibru (červené šipky). Obr. 17b: Histologický obraz: Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, patrny ulcerace s vymizelou až setřelou sliznicí, zbytky sliznice prostoupeny záněťlivými buňkami, které se šíří i do submukózy. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, bez přítomnosti záněťlivých elementů ve stěně. 65 Pacient 3 Obr. 18a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, céva s širokým lumen (červené šipky), patrny erytrocyty, dále výrazná zánětlivá celulizace (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, adipocty (zelené šipky), bez zvýšené celulizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, cévy drobnějšího kalibru (červené šipky), adipocyty (zelené šipky), bez nálezu zvýšené celulizace. Obr. 18b: Histologický obraz: Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, sliznice masivně prostoupena zánětlivou celulizací, v submukóze četné lymfoplazmocytární infiltráty. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukóza s normální vaskularizací, bez přítomnosti zánětlivých elementů ve stěně, muscularis propria rovněž bez zánětlivé celulizace. 66 Pacient 4 Obr. 19a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, četné nepravidelně probíhající cévy s širším lumen (červené šipky), zvýšená zánětlivá celulizace (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, bez průkazu zvýšeného prostoupení zánětlivými buňkami. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, cévy drobnějšího kalibru (červené šipky), bez nálezu zvýšené celulizace. Obr. 19b: Histologický obraz: Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, četné eroze sliznice, submukóza a muscularis propia masivně prostoupena zánětlivými elementy, ojediněle lymfoplazmocytární infiltráty. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, sliznice v normě, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukóza s normální vaskularizací, bez přítomnosti zánětlivých elementů ve stěně, muscularis propria rovněž bez zánětlivé celulizace. 67 Pacient 5 Obr. 20a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, masivní nahromadění zánětlivých elementů, okraje celulizace jsou naznačeny červenými šipkami. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, adipocty (zelené šipky), bez zvýšené celulizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, céva drobného kalibru (červená šipka), není zvýšená celulizace. Obr. 20b: Histologický obraz: Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, sliznice celkově redukovaná s ulcerací, přítomnost četných lymfoplazmocytárních infiltrátů transmurálně. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva, přiměřená vaskularizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukóza v normě. 68 Pacient 6 Obr. 21a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, dilatované a chaoticky probíhající cévy (červené šipky), patrna zánětlivá celulizace (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, céva s drobnějším kalibrem (červená šipka) bez zánětlivých elementů v okolí, svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky). Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrna minimální celulizace, ojedinělé cévy drobnějšího kalibru. Obr. 21b: Histologický obraz: Vlevo: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN, sliznice výrazně redukována, přítomny ulcerace a eroze, dále transmurálně zachyceny početné lymfoplazmocytární infiltráty. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva s adekvátní vaskularizací. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, v submukóze zachycenjeden lymfatický folikl, bez přítomnosti zánětlivých elementů ve stěně střeva. 69 Pacient 7 Obr. 22a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, četné dilatované cévy s nepravidelným průběhem (červené šipky), zánětlivé buněčné elementy v okolí. Uprostřed: pozitivní resekční linie tlustého střeva, nápadná zánětlivá celulizace (červené šípky), normálni svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky). Vpravo: pozitivní resekční línie tenkého střeva, cévy s nepravidelným průběhem (červené šipky), mohutná zánětlivá celulizace v okolí (zelené šípky). Obr. 22b: infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu CN. Vlevo obraz K L M (sliznice): místo úniku fluoresceinu a přerušení průběhu vrstvy enterocytů (červená šipka) značící těžké zánětlivé změny, enterocyty (zelené šipky), eroze mezi enterocyty (oranžová šipka). Vpravo obraz histologický: sliznice s četnými erozemi až ulcerací. mohutné prostoupení sliznice a submukózy zánětlivými elementy vytvářející lymfoplazmovytání infiltráty. 70 Obr. 22c: pozitivní resekční linie tlustého střeva. Vlevo obraz K L M (sliznice): výrazná asymetrie krypty tlustého střeva (zelená šipka), četné a chaoticky probíhající cévy (červené šipky). Vpravo obraz histologický: nesouměrné až deštruované krypty tlustého střeva, nápadná prostoupení sliznice a submukózy zánětlivými buňkami. Obr. 22d: Zánětlivé postižení resekční linie tenkého střeva CN. Vlevo obraz K L M (sliznice): nepravidelné uspořádám střevních klků s četnými erozemi mezi enterocyry (červené šipky). Vpravo obraz histologický: Klky tenkého střeva s početnými erozemi, lymfoplazmocytární infiltráty v submukóze. 71 Pacient 8 Obr. 23a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, četné cévy s mohutným lumen (červené šipky), zánětlivá celulizace okolí (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, bez zmnožených né zánětlivých elementu v okolí, svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky). Vpravo: negatívni resekční línie tenkého střeva s minimální celulizací a ojedinělými cévami (červené šipky). Obr. 23b: infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu CN. Vlevo obraz K L M (sliznice): dilatované cévy (červené šipky) se zvýšenou zánětlivou celulizací, eroze v průběhu vrstvy enterocytů (zelená šipka). Vpravo obraz histologický: rozsáhlá ulcerace centrálně, ojediněle až destrukce klků, mohutné prostoupení sliznice a submukózy zánětlivými elementy. 72 Obr. 23c: negativní resekční linie tlustého střeva. Vlevo obraz K L M (sliznice): zcela pravidelná krypta tlustého střeva, bez výraznější vaskularizace okolí. Vpravo obraz histologický: normální krypty tlustého střeva, submukóza bez zánětlivých buněk. Obr. 23d: negativní resekční linie tenkého střeva. Vlevo obraz K L M (sliznice): pravidelné a zachovalé klky tenkého střeva s dobře patrnými enterocyty. Vpravo obraz histologický: normální klky tenkého střeva, submukóza a muscularis propria bez zánětlivých buněk. 73 Pacient 9 Obr. 24a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, četné a dilatované cévy (červené šipky), masivní záněťlivá celulizace (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, ojediněle drobnější cévy (červené šipky), bez zánětlivých elementů v okolí, svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky). Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrna minimální celulizace, ojedinělé cévy drobnějšího kalibru (červené šipky). Obr. 24b: obraz z K L M (sliznice): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, výrazná nepravidelnost průběhu klku s četnými erozemi sliznice (červené šipky), setřelé až místy zaniklé enterocyty (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné kulaté krypty tlustého střeva (červené šipky). Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrné zachovalé enterocyty s pravidelným průběhem klků. 74 Obr. 24c: Histologický obraz: infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu CN. Hluboká ulcerace (hvězdička), nepravidelné a deštruované klky tenkého střeva (červené šipky), výrazné prostoupení sliznice zánětlivou celulizací (zelené šipky), v submukóze přítomny lymfoplazmocytární infiltráty (oranžové šipky). Obr. 24d: Histologický obraz: Vlevo: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva, přiměřená vaskularizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukóza i svalová vrstva v normě. 75 Pacient 10 Obr. 25a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, četné cévy s nepravidelným průběhem (červené šipky), zánětlivá celulizace (oranžové šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, cévy normálního kalibru a pravidelného průběhu (červené šipky), bez zánětlivých elementů v okolí, svalová vlákna muscularis propria (oranžové šipky), adipocyty (zelené šipky). Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva s minimální celulizací. Obr. 25b: infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN. Vlevo obraz K L M (sliznice): místo úniku fluoresceinu a přerušení průběhu vrstvy enterocytů (červené šipky), masivní zánětlivá celulizace (zelené šipky). Vpravo obraz histologický: rozsáhlá ulcerace, setřelá až místy vymizelá sliznice, mohutné prostoupení submukózy zánětlivými elementy. 76 Obr. 25c: negativní resekční linie tlustého střeva. Vlevo obraz K L M (sliznice): zcela pravidelná krypta tlustého střeva se symetrickým lumen, průběhu výraznějších cév v okolí. Vpravo obraz histologický: normální krypty tlustého střeva, submukóza bez zánětlivvch buněk. Obr. 25d: negativní resekční linie tenkého střeva. Vlevo obraz K L M (sliznice): pravidelný a zachovalý klk tenkého střeva, dobře patrné enterocyty (zelené šipky). Vpravo obraz histologický: normální klky tenkého střeva, submukóza bez zánětlivvch buněk. 77 Pacient 11 Obr. 26a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, široké a nahodile probíhající cévy (červené šipky), masivní zánětlivá celulizace okolí (zelené šipky). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky), bez zvýšené inflamatorní celulizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrna jen minimální celulizace. ojedinělé cévy drobnějšího kalibru (červené šipky). Obr. 26b: obraz z K L M (sliznice): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, deštruované klky s únikem fluoresceinu (červené šipky), setřelé až vymizelé enterocyry). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelná kulatá krypta tlustého střeva přiměřenou vaskularizací a celulizací v okolí. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrné zachovalé enterocyty (zelené šipky) s pravidelným průběhem klku, červené šipky značí jen artefakt (znečištění) objektivu přístroje. 78 Obr. 26c: Histologický obraz: infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu CN. Zánětem těžce deštruovaná sliznice (červené šipky) s ojedinělými zbytky klků, výrazná zánětlivá celulizace submukózy (zelené šipky), četné lymfoplazmocytární infiltráty zasahující do muscularis propria (oranžové šipky). Obr. 26d: Histologický obraz: Vlevo: negativní resekční linie tlustého střeva, pravidelné krypty tlustého střeva, bez zánětlivých elementů, přiměřená vaskularizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukóza i svalová vrstva v normě. 79 Pacient 12 Obr. 27a: obraz z K L M (seróza): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, četné a mohutně diktované cévy. Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, svalová vlákna muscularis propria (zelené šipky), bez zánětlivých elemetnů. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, patrna minimální celulizace, ojedinělá céva drobnějšího kalibru (červené šipky), adipocyt (zelená šipka). Obr. 27b: obraz z K L M (sliznice): Vlevo: infiltrát terminálního ilea postižen aktivním zánětem CN, nepravidelný průběh klků, eroze sliznice mezi enterocyty (červená šipka). Uprostřed: negativní resekční linie tlustého střeva, obvyklá kulatá krypta tlustého střeva se symetrickým lumen. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelný průběh klků, zachovalé enterocyty (zelené šipky). 80 Obr. 27c: Histologický obraz: infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu CN. Sliznice postižena mnohými erozemi, výrazné prostoupení submukózy zánětlivou celulizací vytvářející lymfoplazmocytární infiltráty. Obr. 27d: Histologický obraz: Vlevo: negativní resekční linie tlustého střeva, normální krypty tlustého střeva, bez patrné zánětlivé celulizace ve stěně střeva, přiměřená vaskularizace. Vpravo: negativní resekční linie tenkého střeva, pravidelné klky tenkého střeva, submukózabez pozoruhodností. 81 Z pečlivé analýzy jednotlivých obrazů K L M a také srovnáním s histologickými obrazy (viz výše obrazy z K L M a histologie), jsme určili charakteristický popis a znaky související s přítomností zánětu nebo klidové tkáně. Stanovit tyto rysy pro vyšetření ze serózy bylo obtížnější vzhledem k tomu, že zatím nikdo takové obrazy nepopsal. Přesto v korelaci s histologickými obrazy můžeme říci, že při vyšetření ze serózy střeva v místě kde byl zastižen aktivní zánět, jsme pozorovali tyto charakteristické znaky: větší počet cév s širokým lumen a zcela chaoticky probíhající, dalším pozorovaným častým rysem bylo zvýšení počtu zánětlivých buněčných elementů v určitém místě (tzv. celulizace). Naproti tomu typické známky pro negativní nález tenkého střeva (při provedení ze serózy) byla celková chabá přítomnost buněčných elementů a ojediněle probíhající cévy s drobným průsvitem a pravidelným průběhem. U negativního nálezu na tlustém střevě byla často pozorována svalová vlákna muscularis propria, dále přítomnost adipocytů, nálezy nepatrné celulizace okolí a drobných cév s pravidelným průběhem. Hodnocení obrazů K L M při vyšetření ze sliznice bylo snadnější vzhledem k tomu, že již existuje zkušenost a určité obrazy z endoskopických vyšetření u IBD pacientů. Také při vyšetření K L M ze sliznice nám obrazy přišly specifičtější. Při vyšetření ze sliznice tenkého střeva postiženém aktivním zánětem jsme zaznamenali nepravidelnost průběhu střevních klků, dále eroze mezi enterocyty až destrukce jednotlivých střevních klků, byl také zachycen únik fluoresceinu extracelulárně. V případě Crohnovského postižení tlustého střeva aktivním zánětem při vyšetření byly patrny nepravidelné tvary a nerovnoměrná vzdálenost jednotlivých krypt na sliznici, chaotický průběh cév, masivnější kalibr cév, přítomnost zánětlivých buněčných elementů a také byl zaznamenán únik fluoresceinu z buněk. Při vyšetření K L M ze sliznice tenkého střeva bez aktivních zánětlivých změn byl příznačný pravidelný průběh jednotlivých střevních klků s patrnými enterocyty a zachovalým slizničním povrchem (nebyl pozorován únik fluoresceinu či destrukce jednotlivých klků), dále nepřítomnost masivní zánětlivé celulizace či vaskularizace. Pro klidovou fázi na tlustém střevě při vyšetření K L M ze sliznice byly typické zcela symetrické krypty s pravidelným lumen a taktéž nebyla pozorována zvýšená zánětlivá celulizace či vaskularizace okolí. 82 6.4 Diskuze Jak již bylo zmíněno výše, jedny z prvních zkušeností s K L M u C N publikoval Neumann v roce 2012. Poté následovaly další studie, zaměřené převážně na využití K L M v endoskopii u pacientů s IBD. V roce 2013 popsal Hundorfean et al.1 2 5 přínos v diferenciální diagnostice C N a ulcerózní kolitidy při nejasných stavech (tzv. indeterminovaných kolitídách). Dále ve stejném roce Palma et al.1 2 6 hodnotí K L M jako vhodnou metodu k určení aktivně probíhajícího zánětů u IBD a rozlišení mikroskopické kolitidy v jinak endoskopicky klidných segmentech střeva. Zřejmě jedním z největších přínosů K L M u pacientů s IBD se jeví predikce relapsu onemocnění při vyhodnocení buněčných slizničních změn a narušení střevní slizniční bariéry. Kiesslich et al.1 2 7 popsal pacienty s IBD, kteří měli provedenou endoskopii v klasickém bílém světle bez nálezu výraznější patologie, ale při současném vyšetření K L M byly identifikovány buněčné odchylky i se známkami narušení střevní bariéry. Právě u těchto pacientů s negativní kolonoskopií v bílém světle, ale zároveň pozitivními zánětlivými změnami při K L M , pak byla nalezena souvislost s časným relapsem onemocnění. Další z možností, kde by K L M u pacientů s IBD mohla najít významné uplatnění je screening neoplazie v terénu I B D . 1 2 8 Ve screeningu neoplazie kolorekta u pacientů s IBD není zcela jednoznačně uzavřena otázka vícečetných náhodných kvadrantových biopsií v bílém světle (random biopsy) v porovnání s cílenou biopsií (targeted biopsy) ze suspektní léze za užití chromoendoskopie.1 2 9 V poslední době ale převládají názory, že výtěžnější je provedení chromoendoskopie s cílenými biopsiemi ze suspektní l é z e . 1 3 0 - 1 3 2 K L M je nicméně jedna z metod, která by mohla tuto otázku v budoucnu vyřešit či alespoň by byla v této problematice významně nápomocná. Jak zmíněno v úvodu této části práce je dalším velmi diskutovaným tématem mikroskopické zastižení aktivního zánětu C N v místě resekční linie a jeho možný vliv na časnou recidívu v anastomóze. Dřívější studie z 80. a 90. let minulého století spíše naznačovaly, že pozitivní resekční okraj nemá vliv na rekurenci n e m o c i . 1 1 9 1 2 1 1 3 3 Některé nedávné publikace však poukázaly, že pozitivní mikroskopická resekční linie je spojena s vyšším počtem septických intraabdominálních pooperačních komplikací.1 2 3 Navíc Van Amesfoort et al.1 2 2 v tomto roce zveřejnil výsledky své studie, kdy byla zjištěna častější brzká recidíva C N v případě mikroskopické pozitivity resekčních linií v porovnání s pacienty s negativní resekční linií. Do této nizozemské studie bylo zařazeno celkem 43 pacientů, kteří postoupli ileocekální resekci 83 z důvodu refrakterní C N . Medián sledování pacientů byl 72 měsíců. Byla zaznamenána vyšší incidence brzké recidívy C N v případě pozitivních resekčních okrajů v porovnání s pacienty, kde resekční linie byly negativní (konkrétně byla popsána recidíva u 67,9% pacientů s pozitivní resekční linií). V klinické části naší práce jsme došli k podobným výsledkům, kdy jsme prokázali vliv na časnou recidívu C N vanastomóze při pozitivním resekčním okraji. Vnáší skupině 89 sledovaných pacientů v období 2010-2016 jsme zaznamenali recidívu C N u 53,3% pacientů s pozitivním resekčním okrajem a pouze u 23,0% pacientů recidívu s negativním resekčním okrajem. Rozdíl nabyl statisticky významné hodnoty (p = 0,027). Ke skupině pacientů z experimentální části (období 2016-2017) se zatím k recidivě onemocnění nyní vyjádřit nemůžeme pro malý časový interval od provedeného chirurgického výkonu. Co se týká interpretace našich dalších výsledků, vzhledem k tomu, že výskyt pooperačních komplikací v našem souboru experimentální části byl minimální (a dokonce nulový co se týče insuficience v anastomóze), nelze se spolehlivě vyjádřit ohledně souvislosti na pozitivní (aktivním zánětem postižený) resekční okraj a vyšší výskyt pooperačních komplikací v anastomóze. Z předchozí části této diskuze vyplývá, že K L M je již využívaná při endoskopickém sledování CN. A to jednak ke sledování aktivity onemocnění a také při screeningu možné neoplazie či nejasném nálezu ve smyslu maligní transformace v terénu C N . Využití K L M v chirurgii u IBD pacientů zatím popsaná nebyla. Z našich zkušeností s K L M při vyšetření ze serózy může odhadnout aktivitu zánětu C N dle vyhodnocení jednotlivých struktur. Z vyšetření ze serózy jsme schopni popsat jednotlivě probíhající cévy s erytrocyty, adipocyty, svalová vlákna stěny střeva nebo zánětlivou celulizaci okolí. Do budoucna však bude nutné provedení vyšetření na více pacientech k přesnému ověření a validitě těchto nálezů a adekvátní korelací s aktivitou onemocnění. Nyní jsme však celkem spolehlivě schopni určit mikroskopickou aktivitu C N při vyšetření ze sliznice. Je to do jisté míry dáno tím, že vyšetření K L M ze sliznice jsou specifičtější a také již v současné době existují i nějaké zkušenosti s vyšetřením K L M ze sliznice. Zcela zásadní pro další management chirurgické léčby tak budou další studie a výsledky, které nám určí, zda pozitivní zastižení mikroskopického zánětu v resekční linii bude mít vliv na brzkou recidívu C N . Naše výsledky z klinické části však ukázaly, že by tomu tak mohlo být a u pacientů s pozitivní resekční linií jsme zaznamenali skoro až 4krát vyšší riziko vzniku časné recidívy C N v anastomóze. 84 6.5 Závěr Vzhledem k tomu, že C N postihuje stěnu trávicí trubice transmurálně, provedli jsme u 12 pacientů vyšetření K L M ze serózy. Zároveň u 6 pacientů jsme provedli vyšetření i ze sliznice (ex vivo). Některé soudobé práce nasvědčují, že existuje souvislost mezi mikroskopickou pozitivní resekční linií Crohnovským zánětem a vznikem časné recidívy tohoto onemocnění. K těmto výsledků jsme také došli v naší klinické části, kdy u pacientů s pozitivní resekční linií byla časná rekurence onemocnění v anastomóze až 3,83krát vyšší než u pacientů s negativní resekční linií (p = 0,027). K peroperačnímu určení aktivity zánětu v místě resekční linie ze serózy pomocí K L M jsme získali první obrazové zkušenosti. Bude ale jistě nutné vyšetření většího počtu pacientů k ověření výpovědní hodnoty provedení K L M z místa serózy. Obrazy získané při vyšetření ze sliznice pomocí K L M velmi dobře odpovídaly finálním histologickým obrazům. Závěrem lze z našich zkušeností říci, že k určení aktivity zánětu v místě resekční linie je možné využít vyšetření K L M ze sliznice. V budoucnu bude jistě klíčové, zda i další studie potvrdí korelaci pozitivity aktivním zánětem v místě resekční linie na časnou makroskopickou (endoskopickou) pooperační recidívu C N a také zda se ukáže peroperační využití K L M k určení negativní resekční linie schůdné v klinické praxi. Pokud by se výše zmíněné potvrdilo v budoucnu dalšími studiemi, mohlo by to znamenat výrazný přínos v managementu terapie C N . 85 7. Literatura 1. Crohn BB, Ginzburg L , Oppenheimer GD. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAmMedAssoc. 1932;99(16): 1323-1329. 2. Satsangi J, Silverberg M S , Vermeire S, Colombel J-F. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749-753. 3. Fait P, Urban O, Vítek P. Koloskopie. Praha, Grada; 2015. 4. Kužela L, Bátovský M , Behačka J, et al. Gastroenterológia klinické odporúčania. Bratislava, Herba; 2017. 5. Annese V , Daperno M , Rutter M D , et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7(12):982-1018. 6. Daperno M , D'Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc. 2004;60(4):505-512. 7. Shergill A K , Lightdale JR, Bruining DH, et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015;81(5): 1101-1121. 8. Molodecky N A , Soon IS, Rabi D M , et al. Increasing Incidence and Prevalence of the Inflammatory Bowel Diseases With Time, Based on Systematic Review. Gastroenterology. 2012;142:46-54. 9. Norgárd B M , Nielsen J, Fonager K, Kjeldsen J, Jacobsen B A , Qvist N . The incidence of ulcerative colitis (1995-2011) and Crohn's disease (1995-2012) — Based on nationwide Danish registry data. J Crohns Colitis. 2014;8(10): 1274-1280. 10. Wilson J, Bell S, Kamm M , et al. High incidence of inflammatory bowel disease in Australia: A prospective population-based Australian incidence study. Inflamm Bowel Dis. 2010;16(9):1550-1556. 11. Vegh Z, Burisch J, Pedersen N , et al. Incidence and initial disease course of inflammatory bowel diseases in 2011 in Europe and Australia: Results of the 2011 ECCO-EpiCom inception cohort. J Crohns Colitis. 2014;8:1506-1515. 12. Lowe A - M , Roy P-O, B.-Poulin M , et al. Epidemiology of Crohn's Disease in QuéBec, Canada: Inflamm Bowel Dis. 2009;15(3):429-435. 13. Kunovský L, Hemmelová B, Kala Z, Dolina J, Konečný S, Penka I. Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. Int J Colorectal Dis. 2016;31(8): 1493-1494. 14. Ng SC. Epidemiology of inflammatory bowel disease: Focus on Asia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:363-372. 86 15. Julsgaard M , Norgaard M , Hvas CL, Grosen A, Hasseriis S, Christensen L A . Influence of medical treatment, smoking and disease activity on pregnancy outcomes in Crohn's disease. Scand J Gastroenterol. 2014;49(3):302-308. 16. Pedersen N , Munkholm P, Bortoli A , et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: A prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(5):501-512. 17. Kupka T, Simová J, Martínek L, et al. Crohn's disease - etiopathogenetic factors. Vnitř Lék. 2014;60(7-8):635-639. 18. Manuc T-EM, Manuc M M , Diculescu M M . Recent insights into the molecular pathogenesis of Crohn's disease: a review of emerging therapeutic targets. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:59-70. 19. Germain A, Guéant R - M , Chamaillard M , Bresler L, Guéant J-L, Peyrin-Biroulet L. CARD8 gene variant is a risk factor for recurrent surgery in patients with Crohn's disease. Dig Liver Dis. 2015;47(11):938-942. 20. Lee K - M , Lee JM. Crohn's disease in Korea: past, present, and future. Korean J Intern Med. 2014;29(5):558-570. 21. Inoue N , Tamura K, Kinouchi Y , et al. Lack of common NOD2 variants in Japanese patients with Crohn's disease. Gastroenterology. 2002;123(1):86-91. 22. Leong R W L , Armuzzi A , Ahmad T, et al. NOD2/CARD15 gene polymorphisms and Crohn's disease in the Chinese population. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(12): 1465- 1470. 23. Eshuis EJ, Stokkers PC, Bemelman W A . Decision-making in ileocecal Crohn's disease management: surgery versus pharmacotherapy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;4(2):181-189. 24. Lukáš Milan. Drug treatment options for Crohn's disease and ulcerative colitis.ulcerózní kolitidy. Med. Praxi. 2011;8(9):360-363. 25. Travis SP, Stange EF, Lémann M , et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut. 2006;55 Suppl LÍ16-35. 26. Bortlík M . Therapy of inflammatory bowel diseases over the past two decades. Gastroent Hepatol. 2015;69(4):341-350. 27. Prokopová L, Duricová D, Bortlík M , et al. Guidelines for the administration of aminosalicylates in patients with inflammatory bowel diseases. Gastroent Hepatol. 2012;66(5):391-400. 87 28. Bortlik M , Duricovä D, Kohout P, et al. Guidelines for the administration of biological therapy in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis: third updated edition. Gastroenterol Hepatol. 2016;70(1):11-26. 29. Lakatos L , Kiss LS, David G, et al. Incidence, disease phenotype at diagnosis, and early disease course in inflammatory bowel diseases in Western Hungary, 2002-2006. Inflamm BowelDis. 2011;17(12):2558-2565. 30. Herfarth HH. Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy to Prevent Crohn's Disease Recurrence After Surgery. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(9): 1503-1506. 31. De Cruz P, Kamm M A , Hamilton A L , et al. Crohn's disease management after intestinal resection: a randomised trial. The Lancet. 2015;385:1406-1417. 32. Aratari A , Papi C, Leandro G, Viscido A , Capurso L , Caprilli R. Early versus late surgery for ileo-caecal Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(10): 1303-1312. 33. Bernell O, Lapidus A , Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. Ann Surg. 2000;231(l):38-45. 34. Bobanga I, Bai S, Swanson M , et al. Factors influencing disease recurrence after ileocolic resection in adult and pediatric onset Crohn's disease. Am J Surg. 2014;208(4):591-596. 35. Fornaro R, Caratto E, Caratto M , et al. Post-operative recurrence in Crohn's disease. Critical analysis of potential risk factors. A n update. The Surgeon. 2015;13:330-347. 36. Serclovä Z, Ryska O, Bortlik M , et al. Recommendation of surgical treatment in patients with inflammatory bowel diseases - part 2: Crohn's disease. Gastroenterol Hepatol. 2015;69(3):223-238. 37. Kunovsky L, Marek F, Kala Z, et al. Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis. Gastroenterol Hepatol. 2017;71(l):29-35. 38. Albs R, Hinojosa J. Timing of surgery in Crohn's disease: A key issue in the management. World J Gastroenterol. 2008; 14(36):5532-5539. 39. Kosmidis C, Anthimidis G. Emergency and elective surgery for small bowel Crohn's disease. Tech Coloproctology. 2011; 15( 1): 1-4. 40. Hyman N H , Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2005;48(l):70-73. 41. Stewart D, Chao A , Kodner I, Birnbaum E, Fleshman J, Dietz D. Subtotal colectomy for toxic and fulminant colitis in the era of immunosuppressive therapy. Colorectal Dis. 2009;11(2):184-190. 88 42. Yamamoto T, Fazio V W , Tekkis PP. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50(11): 1968- 1986. 43. Kala Z, Marek F, Válek V, Bartušek D. Crohn's disease surgery. Vnitř Lek. 2014;60(7- 8):617-623. 44. Gionchetti P, Dignass A , Danese S, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis. 2017;11(2): 135-149. 45. Órhalmi J, Dušek T, Serclová Z, Sotona O, Ryska O, Malý O. Minimally invasive surgery in the treatment of inflammatory bowel disease - benefits, risks and perspectives. Gastroenterol Hepatol. 2016;70(l):57-60. 46. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, et al. A G A medical position statement on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010;138(2):738-745. 47. Eshuis EJ, Bemelman W A , van Bodegraven A A , et al. Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab treatment of distal ileitis in Crohn's disease: a randomized multicenter trial (LIR!C-trial). BMC Surg. 2008;8:15. 48. Jess T, Riis L, Vind I, et al. Changes in clinical characteristics, course, and prognosis of inflammatory bowel disease during the last 5 decades: A population-based study from Copenhagen, Denmark. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(4):481-489. 49. Lazarev M , Ullman T, Schraut W H , Kip K E , Saul M , Regueiro M . Small bowel resection rates in Crohn's disease and the indication for surgery over time: experience from a large tertiary care center. Inflamm Bowel Dis. 2010;16(5):830-835. 50. Siassi M , Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Changes in surgical therapy for Crohn's disease over 33 years: a prospective longitudinal study. Int J Colorectal Dis. 2007;22(3):319-324. 51. Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L , Afchain P, Tiret E, Gendre J-P. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn's disease on the need for intestinal surgery. Gut. 2005;54(2):237-241. 52. de Groof J, Bemelman W, Eshuis E, et al. OP015 Cost-effectiveness of laparoscopic ileocecal resection versus infliximab treatment of terminal ileitis in Crohn's disease: the LIR!C TRIAL. Oral presentations. E C C O Barcelona 2017. 53. Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, Strong SA, Darzi A W , Tekkis PP. A metaanalysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2007;50( 10): 1674- 1687. 89 54. Resegotti A , Astegiano M , Farina EC, et al. Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn's disease surgery. Dis Colon Rectum. 2005;48(3):464-468. 55. Choy P Y G , Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie A , Fitzgerald A. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9. 56. He X , Chen Z, Huang J, et al. Stapled Side-to-Side Anastomosis Might Be Better Than Handsewn End-to-End Anastomosis in Ileocolic Resection for Crohn's Disease: A MetaAnalysis. Dig Dis Sei. 2014;59(7): 1544-1551. 57. Scarpa M , Angriman I, Barollo M , et al. Role of stapled and hand-sewn anastomoses in recurrence of Crohn's disease. Hepatogastroenterology. 2004;51(58): 1053-1057. 58. Fichera A, Zoccali M , Kono T. Antimesenteric functional end-to-end handsewn (Kono-S) anastomosis. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract. 2012;16(7): 1412-1416. 59. Tilney HS, Constantinides V A , Heriot A G , et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn's disease: a metaanalysis. Surg Endosc Interv Tech. 2006;20(7): 1036-1044. 60. Maartense S, Dunker MS, Slors JFM, et al. Laparoscopic-Assisted Versus Open Ileocolic Resection for Crohn's Disease. Ann Surg. 2006;243(2):143-149. 61. Lesperance K , Martin M J , Lehmann R, Brounts L , Steele SR. National trends and outcomes for the surgical therapy of ileocolonic Crohn's disease: a population-based analysis of laparoscopic vs. open approaches. J Gastrointest Surg. 2009;13(7): 1251-1259. 62. Makni A , Chebbi F, Ksantini R, et al. Laparoscopic-assisted versus conventional ileocolectomy for primary Crohn's disease: Results of a comparative study. J Vise Surg. 2013;150(2): 137-143. 63. Shore G, Gonzalez QH, Bondora A, Vickers S M . Laparoscopic vs conventional ileocolectomy for primary Crohn disease. Arch Surg. 2003;138(l):76-79. 64. Duepree H-J, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio V W . Does means of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection?: Laparoscopy versus laparotomy. J Am Coll Surg. 2003;197(2):177-181. 65. Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R, Granderath FA. Is laparoscopic ileocecal resection a safe option for Crohn's disease? Best evidence topic. Int J Surg. 2014;12(l):22-25. 66. Rutgeerts P. Review article: recurrence of Crohn's disease after surgery - the need for treatment of new lesions. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:29-32. 67. Rutgeerts P, Geboes K , Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M . Predictability of the postoperative course of Crohn's disease. Gastroenterology. 1990;99(4):956-963. 90 68. Achkar IP, Hanauer SB. Medical therapy to reduce postoperative Crohn's disease recurrence. Am J Gastroenterol. 2000;95(5): 1139-1146. 69. Ogura Y , Bönen DK, Inohara N , et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease. Nature. 2001;411(6837):603-606. 70. Linde K , Boor P, Houwing-Duistermaat J, et al. C A R D 15 mutations in Dutch familial and sporadic inflammatory bowel disease and an overview of European studies. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(6):449-459. 71. Hugot JP, Zouali H , Lesage S. Lessons to be learned from the NOD2 gene in Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 ;15(6):593-597. 72. Barreiro-de Acosta M , Pena AS. Clinical applications of NOD2/CARD15 mutations in Crohn's disease. Acta Gastroenterol Latinoam. 2007;37(l):49-54. 73. Martinek L, Kupka T, Simova J, et al. NOD2/CARD15 mutations and the risk of reoperation in patients with Crohn's disease. Rozhl Chir. 2015;94:242-246. 74. Niess JH, Klaus J, Stephani J, et al. NOD2 polymorphism predicts response to treatment in Crohn's disease—first steps to a personalized therapy. Dig Dis Sei. 2012;57(4):879-886. 75. Bhullar M , Macrae F, Brown G, Smith M , Sharpe K. Prediction of Crohn's disease aggression through NOD2/CARD15 gene sequencing in an Australian cohort. World J Gastroenterol. 2014;20(17):5008-5016. 76. Biswas A , Liu Y-J, Hao L , et al. Induction and rescue of Nod2-dependent Thl-driven granulomatous inflammation of the ileum. Proc Natl Acad Sei USA. 2010;107(33): 14739- 14744. 77. Jensen SR, Nielsen OH, Brix S. Are Nod2 polymorphisms linked to a specific disease endophenotype of Crohn's disease? Inflamm Bowel Dis. 2011;17(11):2392-2401. 78. Gomollon F, Dignass A , Annese V , et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017;ll(l):3-25. 79. Annese V , Lombardi G, Perri F, et al. Variants of C A R D 15 are associated with an aggressive clinical course of Crohn's disease—an IG-IBD study. Am J Gastroenterol. 2005;100(l):84-92. 80. Cleynen I, Gonzalez JR, Figueroa C, et al. Genetic factors conferring an increased susceptibility to develop Crohn's disease also influence disease phenotype: results from the IBDchip European Project. Gut. 2013;62(11): 1556-1565. 81. Adler J, Rangwalla SC, Dwamena B A , Higgins PD. The Prognostic Power of the NOD2 Genotype for Complicated Crohn's Disease: A Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):699-712. 91 82. Freire P, Portela F, Donato M M , Ferreira M , Andrade P, Sofia C. C A R D 15 Mutations and Perianal Fistulating Crohn's Disease: Correlation and Predictive Value of Antibiotic Response. Dig Dis Sci. 2011;56(3):853-859. 83. Cukovic-Cavka S, Vermeire S, Hrstic I, et al. NOD2/CARD15 mutations in Croatian patients with Crohn's disease: prevalence and genotype-phenotype relationship. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18(8):895-899. 84. Seiderer J, Brand S, Herrmann K A , et al. Predictive value of the Cardl5 variant 1007fs for the diagnosis of intestinal stenoses and the need for surgery in Crohn's disease in clinical practice: results of a prospective study. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(12): 1114-1121. 85. Alvarez-Lobos M , Arostegui JI, Sans M , et al. Crohn's Disease Patients Carrying Nod2/CARD15 Gene Variants Have an Increased and Early Need for First Surgery due to Stricturing Disease and Higher Rate of Surgical Recurrence. Ann Surg. 2005;242(5):693- 700. 86. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Role of genetics in prediction of disease course and response to therapy. World J Gastroenterol. 2010;16(21):2609-2615. 87. Laghi L , Costa S, Saibeni S, et al. Carriage of C A R D 15 variants and smoking as risk factors for resective surgery in patients with Crohn's ileal disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(6):557-564. 88. Biining C, Genschel J, Buhner S, et al. Mutations in the NOD2/CARD15 gene in Crohn's disease are associated with ileocecal resection and are a risk factor for reoperation. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(10): 1073-1078. 89. Posovszky C, Pfalzer V, Lahr G, et al. Age-of-onset-dependent influence of NOD2 gene variants on disease behaviour and treatment in Crohn's disease. BMC Gastroenterol. 2013;13:77. 90. Jurgens M , Brand S, Laubender RP, et al. The presence of fistulas and NOD2 homozygosity strongly predict intestinal stenosis in Crohn's disease independent of the IL23R genotype. J Gastroenterol. 2010;45(7):721-731. 91. Bianchi V , Maconi G, Ardizzone S, et al. Association of NOD2/CARD15 mutations on Crohn's disease phenotype in an Italian population. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(3):217-223. 92. Onnie C M , Fisher SA, Prescott NJ, et al. Diverse effects of the C A R D 15 and IBD5 loci on clinical phenotype in 630 patients with Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20(l):37-45. 93. Mao R, Chen B, He Y , Cui Y , Zeng Z, Chen M . Factors associated with progression to surgery in Crohn's disease patients with endoscopic stricture. Endoscopy. 2014;46(ll):956-962. 92 94. Maconi G, Colombo E, Sampietro G M , et al. C A R D 15 Gene Variants and Risk of Reoperation in Crohn's Disease Patients. Am J Gastroenterol. 2009; 104(10):2483-2491. 95. Solon JG, Burke JP, Walsh SR, Coffey JC. The Effect of NOD2 Polymorphism on Postsurgical Recurrence in Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Available Literature. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(5):1099-1105. 96. Chua K H , Hilmi I, Ng CC, et al. Identification of NOD2/CARD15 mutations in Malaysian patients with Crohn's disease. J Dig Dis. 2009;10(2):124-130. 97. Lix L , Graff L, Walker J, et al. Longitudinal Study of Quality of Life and Psychological Functioning for Active, Fluctuating, and Inactive Disease Patterns in Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2008;14(11): 1575-1584. 98. Mikocka-Walus A A , Turnbull DA, Andrews JM, et al. Psychological problems in gastroenterology outpatients: A South Australian experience. Psychological co-morbidity in IBD, IBS and hepatitis C. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2008;4:15. 99. Riss S, Schwameis K , Mittlböck M , et al. Sexual function and quality of life after surgical treatment for anal fistulas in Crohn's disease. Tech Coloproctology. 2013;17(l):89-94. 100. Gavrilescu O, Mihai C, Anton-Paduraru DT, Moisa S, Ciubara A, Cijevschi-Prelipcean C. Impact of Inflammatory Bowel Diseases on Quality of Life. Rev Cercet Si Interv Sociala. 2015;50:80-95. 101. Herrera-deGuise C, Casellas F, Robles V , Navarro E, Borruel N . Predictive value of early restoration of quality of life in Crohn's disease patients receiving antitumor necrosis factor agents. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30(2):286-291. 102. Casellas F, Lopez-Vivancos J, Badia X , Vilaseca J, Malagelada J-R. Original Contributions: Impact of surgery for Crohn's disease on health-related quality of life. Am J Gastroenterol. 2000;95:177-182. 103. Aaronson N , Ahinedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993;85(5):365-376. 104. Whistance RN, Conroy T, Chie W, et al. Clinical and psychometric validation of the EORTC QLQ-CR29 questionnaire module to assess health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Eur J Cancer. 2009;45:3017-3026. 105. Gujral S, Conroy T, Fleissner C, et al. Assessing quality of life in patients with colorectal cancer: A n update of the EORTC quality of life questionnaire. Eur J Cancer. 2007;43:1564-1573. 106. Bewtra M , Su C, Lewis JD. Trends in Hospitalization Rates for Inflammatory Bowel Disease in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):597-601. 93 107. Overstraeten A B , Wolthuis A , D'Hoore A. Surgery for Crohn's disease in the era of biologicals: A reduced need or delayed verdict? World J Gastroenterol. 2012;18(29):3828- 3832. 108. Ferrari L , Krane M K , Fichera A. Inflammatory bowel disease surgery in the biologic era. World J Gastrointest Surg. 2016;8(5):363-370. 109. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, et al. Quality of life improves within 30 days of surgery for Crohn's disease. J Am Coll Surg. 2003;196(5):714-721. 110. Tabibian A , Tabibian JH, Beckman LJ, Raffals L L , Papadakis K A , Kane SV. Predictors of health-related quality of life and adherence in Crohn's disease and ulcerative colitis: implications for clinical management. Dig Dis Sci. 2015;60(5): 1366-1374. 111. Stjernman H, Tysk C, Aimer S, Strom M , Hjortswang H. Worries and concerns in a large unselected cohort of patients with Crohn's disease. Scand J Gastroenterol. 2010;45(6):696-706. 112. Thaler K , Dinnewitzer A , Oberwalder M , Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Assessment of long-term quality of life after laparoscopic and open surgery for Crohn's disease. Colorectal Dis. 2005;7(4):375-381. 113. Scarpa M , Ruffolo C, Bassi D, et al. Intestinal surgery for Crohn's disease: Predictors of recovery, quality of life, and costs. J Gastrointest Surg. 2009;13(12):2128-2135. 114. Kunovsky L, Kala Z, Mitas L, et al. Quality of life after bowel resection for Crohn's disease - first results. Rozhl Chir. 2016;95:444-448. 115. Chauhan SS, Abu Dayyeh B K , Bhat Y M , et al. Confocal laser endomicroscopy. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):928-938. 116. Moravcik P, Hlavsa J, Kunovsky L, Kala Z, Penka I, Dastych M . Confocal Laser Endomicroscopy in the Diagnostics of Malignancy of the Gastrointestinal Tract. Klin Onkol. 2017;30(4):258-263. 117. Paddock SW. Principles and practices of laser scanning confocal microscopy. Mol Biotechnol. 2000;16(2):127-149. 118. Wallace M , Lauwers G Y , Chen Y , et al. Miami classification for probe-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy. 2011;43(10):882-891. 119. Fazio V W , Marchetti F, Church M , et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg. 1996;224(4):563-573. 120. Botti F, Carrara A, Antonelli B, et al. The minimal bowel resection in Crohn's disease: analysis of prognostic factors on the surgical recurrence. Ann Ital Chir. 2003;74(6):627- 633. 94 121. Kotanagi H , Kramer K , Fazio V W , Petras RE. Do microscopic abnormalities at resection margins correlate with increased anastomotic recurrence in Crohn's disease? Retrospective analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum. 1991;34(10):909-916. 122. Van Amesfoort J, Koens L , Bemelman W, Buskens C. P650 The prognostic impact of radical resection margins on the Recurrence of Crohn's disease. Poster presentations. E C C O Barcelona 2017. 123. Shental O, Tulchinsky H , Greenberg R, Klausner JM, Avital S. Positive histological inflammatory margins are associated with increased risk for intra-abdominal septic complications in patients undergoing ileocolic resection for Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1125-1130. 124. Neumann H , Vieth M , Atreya R, et al. Assessment of Crohn's disease activity by confocal laser endomicroscopy: Inflamm Bowel Dis. 2012;18(12):2261-2269. 125. Hundorfean G, Chiriac M T , Mudter J, Neurath M F . Confocal laser endomicroscopy provides potential differentiation criteria between Crohn's disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(4):61-64. 126. De Palma GD, Rispo A. Confocal laser endomicroscopy in inflammatory bowel diseases: Dream or reality? World J Gastroenterol. 2013;19(34):5593-5597. 127. Kiesslich R, Gloeckner A, Goetz M , et al. Local barrier dysfunction identified by confocal laser endomicroscopy predicts relapse in inflammatory bowel disease. Gut. 2012;61(8):1146-1153. 128. Rasmussen DN, Karstensen JG, Riis L B , Brynskov J, Vilmann P. Confocal Laser Endomicroscopy in Inflammatory Bowel Disease - A Systematic Review. J Crohns Colitis. 2015;9(12): 1152-1159. 129. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. / Crohns Colitis. 2017;ll(6):649-670. 130. Annese V , Daperno M , Rutter M D , et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7(12):982-1018. 131. Günther U, Kusch D, Heller F, et al. Surveillance colonoscopy in patients with inflammatory bowel disease: comparison of random biopsy vs. targeted biopsy protocols. Int J Colorectal Dis. 2011;26(5):667-672. 132. Hlavaty T, Huorka M, Koller T, et al. Colorectal cancer screening in patients with ulcerative and Crohn's colitis with use of colonoscopy, chromoendoscopy and confocal endomicroscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;23(8):680-689. 133. Pennington L, Hamilton SR, Bayless T M , Cameron JL. Surgical management of Crohn's disease. Influence of disease at margin of resection. Ann Surg. 1980;192(3):311-318. 95 8. Seznam zkratek Anti-TNF Anti-tumor necrosis factor A T K Akutní těžká kolitida CDEIS Crohn's disease endoscopic index of severity C N Crohnova nemoc ECCO European Crohn's and Colitis Organisation E-t-E End to end F N Fakultní nemocnice C H K Chirurgická klinika IBD Inflammatory bowel disease IQR Inter-quartile-range (interkvartilové rozpětí) K L M Konfokální laserová mikroskopie NOD2/CARD15 Nucleotide-binding oligomerization domain 2/Caspase recruitment domain 15 QoL Quality of life (kvalita života) OR Odds ratio (poměr šancí) QLQ-CR29 Quality of life questionnaire-colorectal 29 SES-CD Simple endoscopic score for Crohn's disease S-t-S Side to side TAMIS Transanálně minimálně invazivní chirurgie 5-ASA 5-aminosalicyláty 96 9. Seznam obrázků Obr. 1 - Crohnovské zánětlivé postižení terminálního ilea - odběr biopsie Obr. 2 - Těžké postižení tračníku s podélnými ulceracemi a stenotizací lumen Obr. 3 - Schéma znázorňující etiopatogenezi Crohnovy choroby Obr. 4 - Ručně šitá široká side-to-side anastomóza. Se svolením operatéra MUDr. F. Marka. Obr. 5 - Resekát ileocekálního přechodu s typickými zánětlivými změnami při C N Obr. 6a - Longitudinální enterotomie a kolotomie (převzato dle Fichera 2012) Obr. 6b - Transversální sutura anastomózy (převzato dle Fichera 2012) Obr. 7a - Kosmetický efekt po laparoskopicky asistované ileocekální resekci Obr. 7b - Laparoskopicky pohled při ileocekální resekci Obr. 8 - TAMIS proktektomie Obr. 9 - Struktura genu NOD2/CARD15 se znázorněnými variantami mutací (upraveno dle Acosta 2007) Obr. 10 - Schéma ovlivnění střevní ochranné bariéry při vzniku defektní bílkoviny NOD2 Obr. 11 - Distribuce hodnot celkové kvality života Obr. 12 - Schéma fungování K L M . Se svolením autora obrázku MUDr. P. Moravčíka. Obr. 13 - Základní věž přístroje Cellvizio Obr. 14 - Mikroskopické obrazy hodnotící aktivitu C N (převzato dle Neumanna 2012) Obr. 15a - Vyšetření resekční linie tlustého střeva pomocí K L M Obr. 15b - Vyšetření resekční linie tenkého střeva pomocí K L M Obr. 16a - Infiltrát přechodu terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu CN - Pacient 1 Obr. 16b - Negativní resekční linie tlustého střeva - Pacient 1 Obr. 16c - Zánětlivé postižení resekční linie tenkého střeva C N - Pacient 1 Obr. 17a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 2 Obr. 17b - Histologický obraz - Pacient 2 Obr. 18a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 3 Obr. 18b - Histologický obraz - Pacient 3 Obr. 19a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 4 Obr. 19b - Histologický obraz - Pacient 4 Obr. 20a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 5 Obr. 20b - Histologický obraz - Pacient 5 97 Obr. 21a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 6 Obr. 21b - Histologický obraz - Pacient 6 Obr. 22a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 7 Obr. 22b - Infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu C N - Pacient 7 Obr. 22c - Pozitivní resekční linie tlustého střeva - Pacient 7 Obr. 22d - Zánětlivé postižení resekční linie tenkého střeva C N - Pacient 7 Obr. 23a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 8 Obr. 23b - Infiltrát terminálního ilea s přítomností aktivního zánětu C N - Pacient 8 Obr. 23c - Negativní resekční linie tlustého střeva - Pacient 8 Obr. 23d - Negativní resekční linie tenkého střeva - Pacient 8 Obr. 24a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 9 Obr. 24b - Obraz z K L M (sliznice) - Pacient 9 Obr. 24c - Histologický obraz - Pacient 9 Obr. 24d - Histologický obraz - Pacient 9 Obr. 25a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 10 Obr. 25b - Infiltrát terminálního ilea a céka s přítomností aktivního zánětu C N - Pacient 10 Obr. 25c - Negativní resekční linie tlustého střeva - Pacient 10 Obr. 25d - Negativní resekční linie tenkého střeva - Pacient 10 Obr. 26a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 11 Obr. 26b - Obraz z K L M (sliznice) - Pacient 11 Obr. 26c - Histologický obraz - Pacient 11 Obr. 26d - Histologický obraz - Pacient 11 Obr. 27a - Obraz z K L M (seróza) - Pacient 12 Obr. 27b - Obraz z K L M (sliznice) - Pacient 12 Obr. 27c - Histologický obraz - Pacient 12 Obr. 27d - Histologický obraz - Pacient 12 10. Seznam tabulek Tab. 1 - Montrealská klasifikace Tab. 2 - Současné armamentarium medikamentózni terapie (upraveno dle Kužely 2017) Tab. 3 - Indikace k chirurgické léčbě Tab. 4 - Rutgeertsovo skóre Tab. 5 - Základní charakteristika operovaných pacientů pro C N , pacientů s C N bez operace a zdravé kontrolní skupiny osob Tab. 6 - Počet mutací v genu NOD2/CARD15 u sledovaných skupin Tab. 7 - Distribuce jednotlivých rizikových alel v genu NOD2/CARD15 (R702W, G908R a 3020insC) Tab. 8 - Souvislost mezi mutací v genu NOD2/CARD15 a charakteristikami operovaných pacientů s C N Tab. 9 - Souvislost mezi mutací v genu NOD2/CARD15 a charakteristikami pacientů s C N bez operace Tab. 10 - Souvislost mezi dobou od stanovení diagnózy po první operaci pro C N a mutací v genu NOD2/CARD15 (N = 117, operovaní pacienti s CN) Tab. 11 - Souvislost mezi reoperací po první operaci pro C N a mutací v genu NOD2/CARD15 (N = 117, operovaní pacienti s CN) Tab. 12 - Souvislost mezi počtem mutací v genu NOD2/CARD15 u pacientů s C N a operací Tab. 13 - Mutace v genu NOD2/CARD15 jako rizikový faktor vedoucí k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Tab. 14a - Univariantní analýza rizikových faktorů vedoucích k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Tab. 14b - Multivariantní analýza rizikových faktorů vedoucích k operaci pro C N (N = 194, pacienti s CN) Tab. 15a - Vliv pozitivity resekční linie na vznik pooperační recidívy u pacientů s C N a mutací v genu NOD2/CARD15 Tab. 15b - Pozitivní resekční linie jako rizikový faktor pooperační recidívy u pacientů s C N (N = 89) Tab. 16 - Základní charakteristika operovaných pacientů s C N , pacientů s C N bez operace a kontrolního souboru osob 99 Tab. 17 - Predoperační a pooperační kvalita života pacientů operovaných pro C N Tab. 18 - Srovnání kvality života pacientů s C N před operací a po operaci s pacienty s C N , kteří nebyli operováni a zdravými osobami Tab. 19 - Analýza faktorů ovlivňujících celkovou pooperační kvalitu života Tab. 20 - Srovnání jednotlivých komponent kvality života mužů a žen po operaci pro CN Tab. 21 - Charakteristika pacientů Tab. 22 - Výsledky definitivního histologického vyšetření 100 11. Seznam příloh 1. Životopis autora 2. Seznam všech publikací autora 3. Vyjádření školitele k práci a aktivitě doktoranda během studia a jeho stanovisko k obhajobě 4. Stanovisko vedoucího školicího pracoviště k obsahu a kvalitě dizertační práce a jeho stanovisko k obhajobě 5. Separát původní práce doktoranda: - Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. - Quality of life after bowel resection for Crohn's disease - first results. - Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovu nemocí a ulcerózní kolitidou. - Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu. 101 12. Seznam odborných publikací autora Originální práce v časopise s IF: Kunovský L , Hemmelová B, Kala Z, et al. Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. Int J Colorectal Dis. 2016; 31(8): 1493-4. " [IF 2.426] Kunovský L , Kala Z, Svatoň R, et al. Mucinous Cystic Neoplasm of the Liver or Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Bile Duct? A Case Report and a Review of Literature. Annals ofHepatology (2017 In Press). [IF 1.816] Originální práce v českém recenzovaném časopise: Kunovský L , Kala Z, Mitáš L , et al. Quality of life after bowel resection for Crohn's disease first results. Rozhl Chir. 2016; 95(12): 444-8. Kunovský L , Kala Z, Mitáš L , et al. Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature. Rozhl Chir. 2017; 96(2): 82-87. Kunovský L, Dastych M , Kroupa R, et al. Gastric antral vascular ectasia and solitary rectal ulcer syndrome - two rare diagnoses as the cause of anemia in a single patient: case report. Vnitř Lék. 2017; 63(5): 339-342. Kunovský L , Kala Z, Procházka V , et al. Surgical Treatment of Ampullary Adenocarcinoma: Single Center Experience and a Review of Literature. Klin onkol. (2017 In Press). Penka I, Kala Z, Zetelová A, Kunovský L, et al. Castleman's disease - surgical treatment, case reports. Rozhl Chir. 2016; 95(12): 457-161. Souhrnná práce v českém recenzovaném časopise: Kunovský L, Marek F, Kala Z, et al. Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovu nemocí a ulcerózní kolitidou. Gastroent Hepatol. 2017; 71(1): 29-35. Kunovský L , Kala Z, Svatoň R, et al. Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektalní excizí po endoskopické mukózní resekci. Gastroent Hepatol. 2017; 71(3): 208-214. Moravčík P, Hlavsa J, Kunovský L , et al. Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu. Klin Onkol. 2017; 30(4): 258-263 102 Aktivní kongresová účast: Kunovský L , Hemmelová B, Penka I. Perforující pištěl ilea u gravidní pacientky s Crohnovou chorobou. X V . dni mladých chirurgov Prof. MUDr. Stanislava Cárského, DrSc. Bratislava 2015. Kunovský L, Kala Z, Mitáš L, et al. Quality of life in patients with Crohn's disease after surgery in a Czech cohort. Jubilee world congress to the 80th anniversary of the founding of the ICS. Praha 2015. Kunovský L, Kala Z, Mitáš L, et al. Vzácné případy napodobující akutní apendicitidu. X V I . dny mladých chirurgů Prof. MUDr. Stanislava Cárského, DrSc. Seč u Chrudimi 2016. Kunovský L, Dastych M , Kučerová L., et al. Koincidence dvou vzácných příčin krvácení do gastrointestinálního traktu - kazuistika. Budějovice gastroenterologické. České Budějovice 2017. Kunovský L, Kala Z, Hlavsa J, et al. Tumory duodena jako vzácná diagnóza - naše zkušenosti za posledních 5 let. XLI. brněnské onkologické dny. Brno 2017. ISSN 0862-495X Další kongresová abstrakta: Čan V , Marek F, Kunovský L, Kala Z, Penka I. Léčba pacientky se současně přítomnou familiární adenomatózní polypózou a Crohnovou nemocí tenkého střeva. X V I . dny mladých chirurgů Prof. MUDr. Stanislava Cárského, DrSc. Seč u Chrudimi 2016. Kučerová L, Zbořil V , Poredská K , Kunovský L , et al. Koincidence chronicky aktivního průběhu Crohnovy nemoci s adenokarcinomem jejuna a opakovaným výskytem adenomů kolon. Budějovice gastroenterologické. České Budějovice 2017. Moravčík P, Hlavsa J, Kala Z, Penka I, Potrusil M , Kunovský L. Intraoperative use of confocal laser microscope (CLM) in pancreas surgery. EPC meeting, Budapest 2017. 103 13. Souhrn poznatků disertační práce Klinická část I - Mutace genu NOD2/CARD15 Pacienti s alespoň jednou mutací v genu NOD2/CARD15 mají l,96krát větší riziko operačního řešení pro C N než pacienti bez mutace. Pacienti s 2 a více mutacemi měli častější lokalizaci nemoci L3, tito pacienti byli obecně operovaní v mladším věku, dříve od stanovení diagnózy C N a zároveň u každého pacienta ve sledovaném souboru se 2 a více mutacemi byla provedena resekce části ilea. V operované skupině pacientů s C N bylo významně vyšší zastoupení alespoň jedné mutace v genu oproti neoperované skupině. Pro pacienty s 2 a více mutacemi byl charakteristický agresivnější průběh nemoci. Tato skupina pacientů by mohla profitovat z topdown či časné chirurgické terapie. Další důležité zjištění bylo, že pozitivní resekční linie s aktivním zánětem C N zvyšuje až 3,83krát riziko časné pooperační rekurence nemoci v anastomóze (avšak nezávisle na genetické mutaci). Klinická část II - Kvalita života u pacientů s CN Pooperační zlepšení QoL bylo zjištěno celkem u 104 operovaných pacientů (78,8%), u 2 pacientů nebyla zaznamenána žádná změna v QoL (1,5%) a u 26 pacientů (19,7%) bylo zjištěno zhoršení pooperační QoL. Prokázali jsme signifikantní zlepšení celkové QoL po střevní resekci u pacientů s C N . Pohlaví bylo vyhodnoceno jako jediný statisticky významný faktor ovlivňující pooperační QoL (konkrétně mužské pohlaví jako prediktor zlepšení pooperační QoL). Experimentální část - Využití peroperační konfokální laserové mikroskopie u pacientů s CN U 12 pacientů jsme zdokumentovali základní obrazy vyšetření K L M střeva ze serózy. Zároveň jsme u 6 pacientů provedli vyšetření i ze sliznice. Srovnání vyšetření K L M střeva ze sliznice s výslednými histologickými nálezy vzájemně dobře korelovaly a je tedy možné peroperační posouzení aktivního zánětu. Peroperační posouzení negativní resekční linie K L M by tak mohlo mít zásadní vliv na snížení časné rekurence C N v anastomóze. 104 Publikační výstupy k tématu práce: Kunovský L , Hemmelová B, Kala Z, et al. Crohn disease and pregnancy: a case report of an acute abdomen. Int J Colorectal Dis. 2016; 31(8): 1493-4. " [IF 2.426] Kunovský L , Kala Z, Mitáš L , et al. Quality of life after bowel resection for Crohn's disease first results. Rozhl Chir. 2016; 95(12): 444-8. Kunovský L, Marek F, Kala Z, et al. Možnosti miniinvazivní chirurgie u pacientů s Crohnovu nemocí a ulcerózní kolitidou. Gastroent Hepatol. 2017; 71(1): 29-35. Moravčík P, Hlavsa J, Kunovský L , et al. Konfokální laserová mikroskopie v diagnostice onkologických onemocnění gastrointestinálního traktu. Klin Onkol. 2017; 30(4): 258-263 Autor: MUDr. Lumír Kunovský Školitel: doc. MUDr. Igor Penka, CSc. 105