MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNE FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ Katedra sociální politiky a sociálni práce Postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti Magisterská diplomová práce Bc. Dana Fialová Vedoucí práce: Mgr. et. Mgr. Zdeňka Dohnalová, Ph.D. Brno 2018 Prohlašuji, že jsem svou magisterskou diplomovou práci vypracovala samostatně a veškeré použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Veškerá v práci uvedená jména osob, organizací a institucí byla v textu změněna tak, aby nikdo ze čtenářů nebyl schopen identifikovat jejich původní jméno nebo označení. V Brně dne 10. 5.2018 Na tomto místě bych chtěla upřímně poděkovat vedoucí mojí práce Mgr. et. Mgr. Zdeňce Dohnalové, Ph.D. za vstřícný přístup a cenné rady při psaní mojí diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině za podporu, kterou mi projevovala po celou dobu mého studia. Největší poděkování ale patří mému příteli, bez jehož bezmezné podpory a dodávání optimismu při překonávání mnohých krizí by tato práce nejspíš nikdy nevznikla. Velice si toho vážím. Děkuji také všem respondentkám, které mi poskytly rozhovor, a Filipu Opálkovi za pomoc s technickou stránkou práce. OBSAH Úvod 6 1 TEORETICKÁ ČÁST 8 2 SMRT 9 2.1.1 Umírání 9 2.1.2 Různé podoby smrti 10 2.1.3 Perspektivy vnímání smrti 11 2.1.4 Život po životě 12 2.2 Smrt v minulosti a dnes 12 2.3 Smrt jako téma stáří 15 2.4 Smrt v domovech pro seniory 17 3 POMÁHAJÍCÍ PRACOVNÍCI 18 3.1 Kdo je pomáhající pracovník? 18 3.2 Charakteristika pomáhajících profesí 19 3.3 Osobnostní předpoklady pracovníků v pomáhajících profesích 20 3.4 Pomáhající pracovníci v domovech pro seniory a specifika jejich práce 21 3.4.1 Sociální pracovník 21 3.4.2 Pracovník v sociálních službách 22 3.4.3 Všeobecná zdravotní sestra 23 3.5 Umírání a péče o umírající klienty v domovech pro seniory 24 3.6 Profesionální setkání se smrtí v domově pro seniory 26 4 DOMOV PRO SENIORY. 29 4.1 Charakteristika vybraného domova pro seniory 30 4.1.1 Klienti vybraného domova pro seniory 31 4.1.2 Pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory 32 5 POSTOJ 33 5.1 Struktura postoje 35 5.1.1 Kognitivní složka postoje 36 5.1.2 Emotivní složka postoje 36 5.1.3 Konativní složka postoje 38 6 METODOLOGICKÁ ČÁST 40 6.1 Cíl práce, výzkumné otázky a jejich operacionalizace 40 6.2 Výzkumná strategie a metoda sběru dat 41 6.3 Výběr respondentů, charakteristika vzorku 43 6.4 Pilotní studie 44 6.5 Postup a realizace sběru dat 45 6.6 Charakteristika zpracování dat 46 6.7 Etické aspekty výzkumu 46 6.8 Limity a možná zkreslení výzkumu 47 7 INTERPRETAČNÍ ČÁST. 49 8 Sledování kognitivní složky postojů 50 8.1 Smrt jako součást lidského života 50 8.2 Umírání a smrt v domově pro seniory 52 8.3 Umělé prodlužování života klientů 55 8.4 Péče o umírající klienty v domově pro seniory 58 8.5 Téma smrti v rozhovoru s klienty 61 8.6 Připravenost na profesionální setkání s umíráním a smrtí 63 8.7 První dílčí závěr 66 9 Sledování emotivní složky postojů 72 9.1 Emoce spojené s umíráním a smrtí klienta 72 9.2 Emoce spojené s tématem smrti v rozhovoru s klienty 74 9.3 Intenzita emocionálního prožívání 75 9.4 Druhý dílčí závěr 77 / 0 Sledování konativní složky postojů 80 10.1 Péče o klienty na sklonku života 80 10.2 Smrt klienta 82 10.3 Umírání a smrt jako každodenní součást pracovní náplně 85 10.4 Umělé prodlužování života 86 10.5 Téma smrti v rozhovorech s klienty 88 10.6 Třetí dílčí závěr 90 // Závěr 94 12 Seznam literatury 100 13 Online zdroje 107 14 Anotace HO 15 Annotation HI 16 Jmenný a věcný rejstřík 112 17 Seznam příloh 114 18 Stať 151 Úvod Tématu umírání a smrti se věnuji již od bakalářského studia. V té době j sem byla poprvé osobně konfrontována se smrtí blízké osoby a na vlastní kůži pocítila tabuizaci smrti panující v naší společnosti napříč všemi věkovými skupinami. O otázce umírání a smrti jsem nepřemýšlela pouze jako lidská bytost, ale také, a to především, jako budoucí sociální pracovnice, která se s tímto tématem může, stejně jako pracovníci jiných pomáhajících profesí, setkat v různých oblastech své práce mnohem častěji než kdokoliv jiný. Prvotní impuls pro volbu tématu mojí magisterské diplomové práce přišel v roce 2015, kdy jsem zpracovávala výzkum pro svou bakalářskou diplomovou práci. Jedna z respondentek popisovala svou zkušenost z praxe v domově pro seniory. „Byla jsem třeba na praxi v domově pro seniory a tam to ti senioři hodně řešili ajedna babča měla nutkavou potřebu o tom hovořit a přiznám se, že jsem nikdy nevěděla, jestli o tom s ní chci mluvit, nebo nechci mluvit, protože vlastně nevím, jak s ní o tom mluvit. Nevěděla jsem, zda stát při ní, podporovat ji v tom, že smrt je dobrá, že je dobré se na ni těšit, nebojí odporovat a říkat babci, které je přes 90, jakože to bude dobrý, že tu bude ještě 20 let, máte ještě čas a tak, to je taky divné. Takže jsem opravdu nevěděla, co jímám říkať (Fialová, 2015, s. 49). Protože mi její slova stále vyvstávala na mysli, snažila jsem se na dané téma zavést diskuzi s několika přáteli, o nichž jsem věděla, že mají s prací v domovech pro seniory zkušenost. Všichni se víceméně shodli na tom, že smrt je v prostředí domovů pro seniory citlivým a problematicky uchopitelným tématem. Domov pro seniory přitom představuje místo, kde otázky konečnosti života vyvstávají častěji než v jiných zařízeních poskytujících sociální služby. Pomáhající pracovníci v domovech pro seniory se tématu smrti v rozhovorech s klienty často vyhýbají či jej bagatelizují. Byli připravováni na to, aby klientům pomáhali v dobrém a kvalitním životě, nikoliv v „dobrém umírání". Při úmrtí klienta mohou prožívat sociálně neuznaný smutek. Tabuizování smrti zde představuje problém, na který chci volbou svého tématu upozornit. Jako nežádoucí stav definuji tabuizaci smrti v domovech pro seniory. Tento stav škodí zejména dvěma skupinám. Zaprvé pomáhajícím pracovníkům v domovech pro seniory, jimž jejich neschopnost, a z toho vyplývající neochota s tématem smrti pracovat, snižuje kvalitu jejich práce i profesionalitu. Zároveň zvyšuje psychickou zátěž a riziko vzniku etických problémů a dilemat, které jsou pracovníci nuceni řešit. Zadruhé pak jejich klientům, kterým se v důsledku toho nedostává adekvátní péče a podpory. 6 Za žádoucí považuji, aby pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory měli téma smrti zpracované, aby byli řádně vyškolení a schopní při výkonu své práce s tématem smrti pracovat, a také aby byli připraveni na krizové situace, jakou může být například smrt klienta. Za žádoucí také považuji to, aby ve vybraném zařízení byla přijata určitá opatření (například rituál pro případ úmrtí klienta jako forma rozloučení pro klienty i pracovníky). Ve své magisterské diplomové práci, kterou jsem se rozhodla zpracovat na téma „Postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti", chci odpovědět na otázku: „Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro senioryl" Odpověď na hlavní výzkumnou otázku přispěje k řešení problému a naplnění mnou anticipované představy o žádoucím stavu tím, že zjistím, jak samotní pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory (dále jen pomáhající pracovníci) téma smrti při výkonu své práce reflektují, zda by chtěli něco změnit a co konkrétně. Chci zjistit, jak pomáhající pracovníci o smrti přemýšlejí, jaké emoce v nich konfrontace se smrtí vyvolává a jakou mají tendenci ve vztahu k tématu smrti reagovat. Teprve na základě komplexní znalosti postojů pomáhajících pracovníků ke smrti může vedení vybraného domova pro seniory cíleně realizovat konkrétní a vhodná opatření pro naplnění žádoucího stavu. Výsledky výzkumu mohou vést pomáhající pracovníky také k uvědomění si, že tabuizace smrti a neschopnost s tímto tématem pracovat představuje problém, který může být mezi pracovníky sdílený a je potřeba jej řešit, což společně s ochotou pracovat na změně chápu jako první krok k naplnění žádoucího stavu. Vlastní práce je členěna do tří částí. V první, teoretické, definuji všechny klíčové pojmy vycházející z hlavní výzkumné otázky. V druhé části představuji metodologii výzkumu, reflektuji limity a možná zkreslení výzkumu. Ve třetí části interpretuji získaná data a v rámci dílčích závěrů odpovídám na jednotlivé výzkumné otázky. V samotném závěru práce odpovídám na hlavní výzkumnou otázku. 7 1 TEORETICKÁ ČÁST V této části práce se věnuji konceptualizaci, teoretickému vymezení všech pojmů souvisejících s hlavní výzkumnou otázkou. Seďová (in Svaříček, Seďová a kol., 2014, s. 66) popisuje, že „definování klíčových konceptů je velmi úzce napojeno na práci s již existující teorií, neboť vyhledáváme publikované definice jevů, které nás zajímají.''' Teoretická část je rozdělena do čtyř kapitol. V první se věnuji tématu smrti, druhá kapitola je věnována pomáhajícím pracovníkům s důrazem na jejich působení v domovech pro seniory a profesionální setkání s umíráním a smrtí. Ve třetí kapitole vymezuji domov pro seniory jakožto druh pobytové sociální služby. Prostor je věnován charakteristice vybraného domova pro seniory, ve kterém výzkum realizuji, tamějším pomáhajícím pracovníkům i klientům. V poslední kapitole vymezuji postoj s důrazem na jeho jednotlivé složky. 8 2 SMRT Smrt představuje jedno z nej základnějších lidských témat. Smrt je „nepominutelným fenoménem, který má dopad na praktické stránky lidského života a fungování všech lidských společnostť (Nešporová, 2013, s. 5). Autorka dodává, že smrt se neobejde bez reakce, každý se s ní musí nějakým způsobem vyrovnávat. Haškovcová (2007, s. 15) v úvodu své knihy upozorňuje na to, že „umírání a smrt je právem aktualizované téma, o kterém bychom měli uvažovat, a to jak v rovině obecně lidské, tak i profesionální'' Život všech živých organismů j e vymezen zrodem a smrtí -každý, kdo se narodí, jednou také zemře. Zrození i smrt tak tvoří přirozenou součást našich životů. Ačkoliv zrození nového života je mnohdy považováno za jeden z nej šťastnějších okamžiků našich životů, před umíráním a smrtí stále zavíráme oči a nejraději bychom je z našich životů zcela vytěsnili. O konci našich životů mnohdy přemýšlíme příliš pozdě a s nikým o něm nemluvíme. Naše poslední dny netrávíme tak, jak bychom si přáli (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2013, online). 2.1.1 Umírání Smrt je stav organismu po ukončení života, jemuž předchází umírání. Umírání představuje poslední fázi v životě jedince, je chápáno především jako „proces, kdy nemocný člověk v relativně dlouhém čase žije pod znamením hrozící, a nakonec se realizující smrti" (Kiibler-Ross, 1995, s. 17). S jistou nadsázkou lze ale tvrdit, že člověk umírá již od narození. Proces umírání v lékařské terminologii představuje synonymum terminálního stavu. ,J)efinice terminálního stavu uvádí, že „dochází k postupnému a nevratnému selhávání důležitých, vitálních funkcítkání a orgánů, jehož důsledkem je zánik individua, tj. smrt (mors)" (Haškovcová, 2002, s. 204). Umírání je proces zcela individuální a jedinečný, má různou podobu, délku, je různě prožívaný a umírající se při něm ať už vědomě, či nevědomě vyrovnává se skutečností přicházející smrti (Kelnarová, Matějková, 2010). Obecně jej dělíme do třech fází, pre finem, in finem a post finem. Pre finem je období předcházející vlastnímu umírání a může trvat několik týdnů, ale i let. Fáze in finem je fází vlastního umírání, která završuje první fázi. Období krátce po smrti, post finem, začíná samotnou smrtí a je charakteristické péčí o tělo zemřelého (Kutnohorská, 2007). Říčan (2004, s. 371) popisuje, že „většina lidí si přeje zemřít především bez bolesti a strachu, nejlépe ve spánku, aniž by věděli, že umírají'' Výsledky výzkumu agentury 9 S T E M / M A R K poukazují na to, že lidé mají ve vztahu k umírání největší obavy ze ztráty důstojnosti/soběstačnosti (47 % dotazovaných) a z bolesti (41 % dotazovaných). Pod pojmem dobré umírání si lidé, podobně jako v roce 2011, představují nejčastěji bezbolestnou a rychlou smrt ve spánku, v domácím prostředí a v kruhu rodiny (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2013, online). Dobré umírání je populací vnímáno také jako stav, kdy: • ... nebudu přítěží pro ostatní příbuzné (90 %) • ... budu se moci rozloučit se svými blízkými (84 %) • ... nebudu závislý na ostatních (84 %) • ... budu schopen/á rozhodovat o péči/léčbě, jakou chci/nechci dostávat (82 %) • ... budu mít vyřešené finanční otázky (74 %) • ... budu se cítit připravený/á na smrt (70 %) • ... budu při vědomí až do konce života (51 %) 2.1.2 Různé podoby smrti Smrt může mít mnoho podob a nespočet příčin. V minulosti lidé nejčastěji umírali tzv. přirozenou smrtí, označovanou také jako smrt stářím či sešlostí. Dnes je smrt nejčastěji důsledkem nějaké nemoci či úrazu, v takovém případě hovoříme o lékařské smrti (Haškovcová, 2007). Samostatnou kapitolu potom představuje smrt, kterou si člověk způsobí sám, a to neúmyslně (sebezabitím), nebo úmyslně (sebevraždou). Ševčík se Spatenkovou (in Spatenková a kol., 2014) vymezují podle příčiny čtyři způsoby smrti: smrt přirozená, smrt v důsledku nehody, sebevražda a vražda. V souvislosti s významným rozvojem medicíny se můžeme setkat v pojmem dystanázie neboli zadržená smrt. Jedná se o „stav, kdy je smrt neodvratná, a přesto je stále a namáhavě oddalovaná" (Haškovcová, 2007, s. 33). Jedná se o umělé prodlužování lidského života a oddalování přirozeného procesu umírání a smrti, který by jinak nastal. Lékaři se snaží udržet pacienta při životě za každou cenu. „Oddalovat smrtje ušlechtilý a vysoce hodnotný čin. Nebrat na vědomí konečnost lidského osudu je ale projevem lidské i profesionální neodpovědnosti, která se vymstí" (tamtéž, s. 32). V současné době je v mnoha zemích po celém světě poměrně diskutovaným tématem také eutanazie, tedy „lékařské jednání, které vede k navození či uspíšení smrti druhého člověka" (Spinka, Spinková, 2006, s. 8). Protože její provedení je v České republice v současné době doposud klasifikováno jako trestný čin, nebudu sejí blíže zabývat. 10 V závislosti na věku, ve kterém daná osoba zemře, rozlišujeme smrt předčasnou, nebo přiměřenou. Z hlediska délky umírání může být smrt náhlá, rychlá nebo pomalá. O náhlé smrti mluvíme nejčastěji v souvislosti s nějakou tragickou událostí (např. úrazem či nehodou), rychlá smrt zrcadlí nejčastěji onemocnění, v důsledku čehož dochází k brzkému úmrtí (například mrtvice). Náhlá smrt přichází neočekávaně a okolí zaskočí mnohdy zcela nepřipravené. Naopak pomalá smrt svůj příchod určitým způsobem ohlašuje, umírající i jeho okolí mají možnost se na ni nějakým způsobem připravit. Avšak mnohdy je vnímána také jako synonymum nezměrného utrpení. Tato skutečnost může být jedním z důvodů, proč by většina lidí v současné době dala přednost náhlé či rychlé smrti, a to na rozdíl od minulosti, kdy vládl postoj zcela opačný (Haškovcová, 2007). 2.1.3 Perspektivy vnímání smrti Na smrt jako takovou lze pohlížet z mnoha různých hledisek, její pojetí se proměňuje historicky, kulturně, geograficky, ale i v závislosti na výchově, víře či životní filozofii. Teoretické uchopení smrti je proto již z principu omezené. Petrů (2008, s. 16) vysvětluje, že „toto omezení je dáno tím, že vědecký pohled na umírání a smrtje víceméně možný jen z vnější perspektivy - z perspektivy třetí osoby, jak dnes s oblibou říkají filozofově. Smrtje známa pouze zvnějšku. ... Není proto divu, že smrt není všude stejně definována, ani nemá stejný význam" (tamtéž, s. 16). V dnešní době se asi nejčastěji setkáme s vymezením smrti z pohledu medicíny, která smrt pojímá čistě biologicky. Smrt je zde chápána jako „stav, kdy u člověka dochází k nezvratným změnám mozku, při nichž nastane selhání funkce a zánik center řídících krevní oběh a dýchání" (Vokurka in Vokurka, Hugo a kol., 2005, s. 836). Baštecká (in Kelnarová, 2007, s. 12) dodává, že „za konečnou se od roku 1968, kdy Světová zdravotnická organizace stanovila biologickou smrt mozku jako závazné kritérium smrti, považuje smrt mozku." Z medicínského pohledu tedy definujeme smrt jako smrt lidského mozku. Ačkoliv smrti nelze upírat její biologickou fakticitu, obohatíme-li náš pohled o další hlediska, perspektiva našeho vnímání smrti se přirozeně rozšíří. Pojetí smrti z hlediska společenskovědních disciplín je v mnohém podobné, avšak jednotlivé definice smrti se liší z hlediska různých aspektů, na které se zaměřuje pozornost daného oboru. „Pro psychology je smrt završením života, všech jeho vývojových etap, pro teology ukončením pozemského života a začátkem jiného. Ze sociologického hlediska můžeme na smrtpohlížetjako na vyústění životní dráhy" (Spatenková in Spatenková a kol., 2014, s. 35). Zajímavý může být pohled z právního hlediska, v rámci kterého můžeme na smrt pohlížet také jako na významnou právní událost. 11 V oblasti práva smrt znamená nejen zánik právní subjektivity, ale také například zánik manželství či vznik dědického práva (Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník). v 2.1.4 Život po životě Můžeme tvrdit, že smrt představuje konec existence jedince v jeho dosavadní formě na zemi. Hovoříme-li však o smrti, vyvstávají před námi také otázky týkající se toho, co přichází po ní. Nešporová (2013) vymezuje tři základní přístupy, které se v současné době nabízejí jedinci řešícímu otázky života po smrti. První možností je navázat na předchozí náboženskou tradici. Druhou možností může být negativní vymezení se proti tradičním náboženským představám a přijetí racionálního přístupu založeného na přírodovědeckých poznatcích. Třetí a zároveň nejnovější možností je synkretický způsob víry v posmrtnou existenci, který vychází z konceptů mimokřesťanských náboženských tradic, případně odkazuje na poznatky dalších vědeckých oborů (například parapsychologie), které na existenci posmrtného života poukazují. Ve své práci podrobně rozebírám všechny tři uvedené přístupy, avšak z důvodu rozsahu textu jsem je vložila do příloh pod názvem „příloha č. 1 - Tři základní přístupy k otázkám života po smrti dle Nešporové (2013)" 2.2 Smrt v minulosti a dnes Téma smrti provázelo lidstvo od nepaměti. N a smrt lze pohlížet jako na ,/akt neodmyslitelně spojený s existencí jakéhokoliv živého organismu. Přes tuto nevyhnutelnost (či naopak právě pro ni) patří smrt mezi stěžejní a věčná témata lidské kultury, s nimiž se jednotlivé přicházející generace potýkají a vyrovnávají" (Vido, 2011, s. 7). Domníváme se, že člověk si jako jediný tvor na světě uvědomuje svoji smrtelnost. Tento znak, odlišující nás od ostatní přírody, nazýváme antropium (Siklová, 2013). Z dostupných materiálů usuzujeme, že vztah ke smrti si lidé začali vytvářet již vraném období vývoje lidstva. To, jak lidé smrt pojímali, bylo úzce svázáno s vývojem náboženského pojetí a filosofického poznání, ale také etického cítění či sociokulturním rozvojem dané společensko-ekonomické formace (Kelnarová, 2007). Dříve lidé umírali často v mladém věku, dokonce i úmrtí malého dítěte bylo běžným jevem. Pacovský (in Kúbler-Ross, 1995, s. 234) uvádí, že Ještě v 18. století byly dvě třetiny úmrtí vázány na dětský věk a smrti ve stáří se dočkalo jen asi 6 % populace" S výjimkou válek či jiných podobných událostí umírali lidé doma, oporou jim byla nejen jejich rodina, ale 12 i sousedé, kněží a víra. Lidé umírali mladí a často, smrt patřila do „běžného života" rodiny. Lidé se učili s umírajícími komunikovat, reagovat na jejich přání a potřeby a vyrovnat se s jejich úmrtím (Marková, 2010, s. 75). „Rození a umírání bylo v minulosti mnohem spíše chápáno jako přirozená součást lidského životního běhu - stálo uprostřed života společenství, jako stál kostel s hřbitovem uprostřed obce. Děti se seznamovaly přímo s rozením a umíráním, které jsou dnes vytlačeny většinou do neosobního ústavního prostředí mimo okruh rodiny' (Langmeier in Říčan, 2004, s. 365). Skopalová (in Sociální práce/Sociálna práca, 2010, s. 65) uvádí, že „člověk se smrti vždy bál, ale ne vždy před ní „prchal" tak jako dnes'' Ve vztahu k současné době hovoří Siklová (2013) o určitém odcizení smrti z našich dnešních životů. V dnešní době lidé zpravidla nemívají přímou osobní zkušenost s umíráním a smrtí. „Lidé dnes umírají jiným způsobem než kdysi - na jiných místech, vjiném životním čase a kontextu" (Kupka, 2014, s. 214). Smrt je dnes vytlačována z našich běžných životů, bývá vnímána jako něco, co reálně neexistuje. Lidé umírají převážně v institucích - nemocnicích, někdy hospicích či jiných zařízeních. Umírajícím u lůžka asistují lékaři a zdravotníci, jejich blízcí tam dnes většinou chybějí. Illich (2001, s. 82) se domnívá, že „pokud dnes někdo začíná nebo končí svůj život ve vlastním domě, je to buď znak chudoby, nebo naopak zvláštní privilegium. Umírání a smrt se dostaly pod institucionální management lékařů a pohřebních služeb" Původní model domácího umírání v současné době nahrazuje model institucionálního umírání. Spatenková (in Spatenková a kol., 2014, s. 27) uvádí, že „institucionalizace smrti se stává nejpříznačnějším rysem přístupu ke smrti ve 20. a 21. století." Např. v roce 2016 došlo ke 2/3 všech úmrtí v nemocnici či léčebném ústavu, 7 % lidí zemřelo v zařízení sociální péče. Doma zemřela zhruba 1/5 osob (Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2017, online). Z celkového přehledu období mezi rokem 2004 a 2015 lze vyčíst, že více než 2/3 úmrtí v ČR se odehrála na lůžku některého ze zdravotnických zařízení (Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2016, online). Z výzkumů, které vypracovala agentura S T E M / M A R K v letech 2011 a 2013, je přitom zřejmé, že pro většinu populace (78 % dotazovaných) by bylo nej přijatelnější umírat v domácím prostředí. Naopak pro 69 % dotazovaných představuje nejméně přijatelné prostředí, ve kterém by chtěli strávit poslední dny života, léčebna dlouhodobě nemocných. Následují nemocnice, hospice a sociální zařízení. Doma by nechtělo umírat pouze 7 % populace (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2013, online). V této souvislosti se často setkáváme také s pojmem medikalizace či profesionalizace smrti, kdy se původně přirozená, v rodině běžně se vyskytující záležitost stává záležitostí zdravotníků a medicíny. Ta slaví nebývalé úspěchy a její zásluhou jsme schopni zachránit 13 a prodloužit životy těm, které by dříve čekala jistá smrt. Podle předsedkyně sdružení Cesta domů Martiny Spinkové (Spinková in Česká televize, 2014, online) právě rozvoj medicíny výrazně ovlivnil schopnost vyrovnat se s existencí smrti - prodloužila se střední délka dožití, snížila se úmrtnost, přímá zkušenost lidí s umíráním a smrtí je tak logicky menší, než tomu bylo v minulosti. Navzdory těmto skutečnostem lze tvrdit, že tématu smrti začíná být v posledních letech věnována stále větší pozornost. Podle Kelnarové (2007) byl proces detabuizace smrti ve světě zahájen zhruba v 70. letech 20. století. V České republice byla tomuto tématu věnována pozornost vlivem historických souvislostí mnohem později, a to po roce 1989. Především v posledních letech byla učiněna řada kroků přispívajících k detabuizaci smrti v naší společnosti, na jejichž realizaci se v České republice významným vlivem podílí Občanské sdružení Cesta domů. Provozuje domácí hospic, poskytuje odbornou péči umírajícím a jejich blízkým, ale také se významným způsobem podílí na zvýšení povědomí o paliativní péči, a to jak v rámci odborné, tak široké veřejnosti. Cesta domů stála také u zrodu řady osvětových kampaní (například kampaň Moje smrt) či výzkumů veřejného mínění (například Dříve vyslovená přání z října 2015) (Cesta domů, 2017, online). Svoji roli sehrála také zvýšená pozornost médií. V roce 2014 Česká televize odvysílala dokumentární seriál Život se smrtí (Česká televize, 2012, online), v roce 2015 potom seriál Brána smrti (Česká televize, 2013, online). Navzdory pozornosti, která je tématu věnována, se většina autorů, kteří se v současné západní kultuře tématem zabývají, shoduje na tom, že smrt je z veřejného prostoru stále vytěsňována (Hytych, 2008). Spatenková (in Spatenková a kol., 2014, s. 17) se domnívá, že „umírání, smrt i truchlení jsou v naší společnosti stále ještě poněkud okrajovými tématy, o kterých se moc nemluví." Malíková (2011, s. 38-39) dodává, že „...nemá stále ještě mnoho lidí zpracován svůj vztah ke smrti. Oddalování a tabuizování tématu včetně zavírání očí před smrtí ovšem problém vůbec neřeší" Nejnovější výsledky výzkumu agentury S T E M / M A R K z října 2015 její slova potvrzují a poukazují na skutečnost, že stejně jako v roce 2011 a 2013 se většina populace domnívá, že smrt je ve společnosti stále tabuizovaným tématem, o němž se dostatečně nemluví (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2015, online). 14 2.3 Smrt jako téma stáří V České republice každý rok zemře kolem 100 000 osob, 80 % z nich je starších 60 let. Senioři zaujímají největší podíl z celkového počtu zemřelých (Vágnerová, 2007). Například v roce 2016 zemřelo 107 800 obyvatel, kterým bylo v době úmrtí průměrně 72,3 let u mužů a 79,2 let u žen. V úhrnu byl však nej četnějším věkem při úmrtí věk 85 let (Český statistický úřad, 2017, online). Většina úmrtí nastává v důsledku náhlého zhoršení jinak chronického onemocnění nebo také jako následek celkové sešlosti u velmi starých nemocných (Kalvach in Kalvach a kol., 2004). Je proto pochopitelné, že smrt je v dnešní době spojována převážně se stářím. Ve většině případů se jedná o úmrtí očekávané. Smrt ve stáří bývá vnímána jako přiměřená a přirozená (Spatenková a kol., 2014). „Smrt pro nás změnila svou tvář. Před několika desítkami let byla s lidmi „ od narození", dnesji plně spojujeme se stářím. Smrt tak přestala být součástí života" (Skopalová in Sociální práce/Sociálna práca, 2010, s. 68). Česká společnost stárne a počet seniorů bude v budoucnu nadále narůstat. Předpokládá se, že absolutně se může počet osob ve věku 65 let a více do roku 2057 téměř zdvojnásobit, a to ze současných 1,7 na 3,2 milionu osob. Progresivní stárnutí obyvatelstva představuje základní rys vývoje obyvatelstva České republiky v nadcházejících desetiletích, přičemž relativní zastoupení seniorů v populaci naroste z dnešní 1/6 až na 1/3 obyvatel. Průměrný věk obyvatele České republiky se v druhé polovině století bude blížit 50 letům (Český statistický úřad, 2013, online). Múhlpachr (2004, s. 39) uvádí, že „stáří není choroba, je však spojeno se zvýšeným výskytem nemocí a zdravotních potíží. Kromě smrti je hlavní hrozbou chorob ztráta soběstačnosti." Očekávání smrti a představy umírání představují ve stáří významná témata. „Smrt je velkým tématem stáří. Senioři obvykle (až na výjimky) myslí na smrt dlouho předtím, než skutečně nastane" (Spatenková in Spatenková a kol., 2014, s. 75). Podle Vágnerové (2007) je prokázané, že se zvyšujícím se věkem se lidé častěji zabývají otázkami kolem smrti. Kromě věku záleží také například na osobní zkušenosti starého člověka se smrtí blízkých lidí nebo na jeho zdravotním a psychickém stavu. Senioři, kteří vedou spokojený život a cítí se dobře jak po fyzické, tak duševní stránce, pravděpodobně o smrti uvažují méně nebo vůbec. Obecně se ale téma smrti ve stáří často stává součástí rozhovorů, senioři již nemají tak velkou potřebu existenci smrti popírat. Potřeba seniorů hovořit o smrti signalizuje aktualizaci tématu v jejich životě. Říčan (2004) se domnívá, že senioři o smrti v určitém ohledu mluví rádi - zajímaje, kdo z jejich známých zemřel, okolnosti i místo jejich smrti. Mnohdy také rádi navštěvují pohřby svých vrstevníků. „Není to veselá tematika, ale je aktuální, a to o čem se mluví, je méně děsivé 15 než to, o čem se mlčí a nač přitom nejde nemysleť (Říčan, 2004, s. 371). Řada seniorů o smrti přemýšlí dřív a chtějí o ní a problémech, kterých se v závěru života obávají, hovořit. Napomáhá jim to vyrovnat se s konečností života (Vágnerová, 2007). Spatenková (in Spatenková a kol., 2014) dodává, že staří lidé mají mnohdy mnohem větší obavy ze způsobu umírání než ze smrti samotné. Téma důstojného umírání je aktuální dokonce i pro doposud vitální a soběstačné seniory. Holá (in Holmerová, Jurásková, Zikmundová a kol., 2007, s. 97) uvádí, že „životní zkušenost s umíráním přináší starému člověku úzkost spojenou s problémem, jak on sám umře. Proto se staří Udě nebojí tolik smrti jako takové, ale spíše způsobu umírání'' Dodává také, že pro nemocné seniory žijící svědomím blížící se smrti je důležité vyřešit všechny potřebné záležitosti, které jsou v opačném případě zdrojem stresu jak pro umírajícího, tak pro jeho blízké. Jedná se například o poslední vůli, vyrovnání finančních závazků, převod majetku včetně darování na dobročinné účely či potřebu sdělení svých přání spojených s koncem života, které se mohou týkat především rozhodnutí o nakládání s tělem po smrti či způsobu pohřbu. Pichaud s Thareauovou (1998, s. 126) popisují, že nás tedy nemůže překvapit, že „staří lidé mluví nebo se nějak zmiňují o smrti - o své smrti. Nebo alespoň hledají příležitost o ní mluvit." Jako problematická se může jevit skutečnost, že senioři si o smrti, svých obavách a přáních nemají s kým promluvit. Jejich potřeba může být blokována odlišným laděním dalších členů rodiny, či v případě klientů domovů pro seniory, ošetřujícího personálu, jejichž reakce jsou často plné formálních, nereálných slov útěchy. Lidé kolem nich nemají chuť „o tom mluvit". Jedná se o velmi citlivé téma, na které nejsme v dnešní době v rozhovorech zvyklí. Uhlíř z občanského sdružení Cesta domů svoje zkušenosti popisuje takto: „Lidé, kterým je nad 65 let, řeknou, že by to rádi řešili, ale nemají s kým, protože buď jsou sami, nebo mají o generaci mladší rodinu, která to odmítá se slovy: babi, nemluv o tom s námi, nechceme o tom mluvit" (Uhlíř in Umírání po česku - tabu, které nechceme, ale budeme řešit, 2014, online). Také podle socioložky Jiřiny Siklové je situace taková, že „když chce někdo starý o smrti vážně mluvit, většinou ho mladší odbudou mávnutím ruky: Dej pokoj, ty tady budeš do sta. Místo rozhovoru o věcech, které se mu honí hlavou a o kterých se potřebuje starý člověk rozpovídat, zalepí se mu pusa takovou banalitou" (Siklová in Weiss, 2013, online). Domnívám se, že taková tvrzení poukazují na stále přetrvávající snahu vytěsnit smrt z našich životů, která úzce souvisí s naší neschopností pojímat umírání a smrt jako běžnou součást lidského života, ale jako něco nepatřičného, o čem je nevhodné, až urážlivé hovořit. V závěru této podkapitoly považuji za důležité zmínit, že navzdory obecným trendům se ve společnosti můžeme setkat se skupinou seniorů, kteří si svoji smrtelnost nechtějí až do poslední chvíle připustit. Ačkoliv i tato skupina seniorů mnohdy připouští, že myšlenky týkající 16 se smrti jim na mysl přicházejí, snaží se je ze svého života vytěsnit. „Někteří lidé o smrti neradi mluvili, nechtěli na ni myslet nebo si ji připouštět. Mluvili o tom, že mají rádi život a chtěli by tuještě nějakou dobu zůstat - třeba proto, že ještě chtěli vidět vyrůstat svoje vnoučata, zajímalo je, koho si vezmou a jak budou v životě úspěšní" (Hovory o zdraví, 2014, online). 2.4 Smrt v domovech pro seniory Vzhledem k demografickému vývoji lze předpokládat, že v následujících letech bude narůstat poptávka po zabezpečení seniorů prostřednictvím sociálních služeb různého typu. V posledních letech je vedena aktivní snaha o deinstitucionalizaci sociálních služeb. V tomto ohledu je jednou ze zásadních priorit všech úrovní veřejné zprávy umožnit setrvání seniora v jeho přirozeném prostředí (Závěrečná zpráva pracovní skupiny věnované podpoře seniorů v přirozeném prostředí, 2010, online). Ve společnosti však vždy najdeme skupinu seniorů, kteří, ať už z osobních, rodinných, zdravotních či jiných důvodů, upřednostňují pobyt v domově pro seniory. Přestože nelze opomenout pozitiva možnosti využití ambulantních či terénních služeb, na základě vlastní zkušenosti i zkušenosti svých kolegů či přátel se domnívám, že pro mnohé seniory i jejich rodiny představuje umístění do domova pro seniory nej příznivější řešení jejich životní situace. V domovech pro seniory bylo v roce 2016 umístěno celkem 35 829 klientů, z toho 8 925 mužů a 26 904 žen (MPSV, 2016, online). Přestože celkový počet klientů v domovech pro seniory zůstává meziročně stabilní, pohyb klientů v průběhu rokuje značný. Například v roce 2016 bylo nově přijato 12 050 klientů, ve stejném roce také 9 802 klientů zemřelo (tamtéž). Pro řadu seniorů může být domov pro seniory místem nových možností, ve kterém mohou navázat nová přátelství, využívat bohatý kulturní a společenský program a širokou škálu služeb. Nelze však zavírat oči před skutečností, že téma smrti se těchto zařízení netýká. „... Tvářit se, že tento závěrečný okamžik lidského bytí neexistuje či je někde ve vzdálené budoucnosti, je vskutku prapodivné nepřijímání reality" (Žižlavský, 2012, online). Domnívám se proto, že je nutné zabývat se tématem smrti právě ve vztahu k domovům pro seniory, jejich obyvatelům a tamějším pracovníkům. 17 3 POMÁHAJÍCÍ PRACOVNÍCI Ve své diplomové práci se zaměřuji na pomáhající pracovníky vybraného domova pro seniory. V této kapitole nejprve vymezuji, koho lze považovat za pomáhajícího pracovníka. Blíže se věnuji charakteristice pomáhajících profesí a osobnostním předpokladům, kterými by tito pracovníci měli disponovat. Prostor věnuji popisu jednotlivých skupin pomáhajících pracovníků, které představovaly respondenty pro můj výzkum. Závěr této kapitoly je věnován profesionálnímu setkání s umíráním a smrtí v domovech pro seniory. 3.1 Kdo je pomáhající pracovník? Jako pomáhající pracovníky můžeme chápat všechny pracovníky vykonávající tzv. pomáhající profese. Jedná se o poměrně nový termín, jenž v současné době zažívá značný rozvoj. Podle Michalíka (in Michalík a kol., 2011, s. 14) jde obecně o profese, Jež jsou orientovány na potřeby člověka a jejich podstatným rysem je takové jednání vůči druhému člověku, které je zaměřeno na řešení jeho potřeb a poskytování podpory a pomoci." Podle Hartla a Hartlové (2010, s. 185) můžeme pojem „pomáhající profese" chápat jako „souhrnný název pro veškeré profese, jejichž teorie, výzkum apraxe se zaměřují na pomoc druhým, identifikaci a řešení jejich problémů a na získávání nových poznatků o člověku ajeho podmínkách k životu tak, aby pomoc mohla být účinnější." Podobně Géringová (2011) chápe pomáhající profese především jako skupinu povolání, jejichž podstatou je profesní pomoc druhým lidem. Tato autorka do pomáhajících profesí řadí profese zdravotnické, pedagogické, profese zaměřené na sociální pomoc, dále také duchovní, psychology a terapeuty. Ve své diplomové práci se zaměřuji na pomáhající pracovníky, kteří participují na poskytování sociálních služeb. Ty poskytují pracovníci různých oborů, jejichž náplň práce i požadavky na něj kladené se liší dle typu a zaměření dané sociální služby. Odbornou činnost v sociálních službách vykonávají sociální pracovníci, pracovníci v sociálních službách, zdravotničtí a pedagogičtí pracovníci, manželští či rodinní poradci a další odborní pracovníci, kteří přímo poskytují sociální služby (Zákon č. 108/2006 Sb., hlava II., část devátá). Interdisciplinární spolupráci těchto pracovníků lze prezentovat jako charakteristický rys sociálních služeb (Malíková, 2011). Každý pomáhající pracovník, jenž se podílí na chodu a zajištění péče v domovech pro seniory, vykonává určitou úlohu, která se odvíjí od jeho profesní způsobilosti a pracovního zařazení. Pro účely této práce se blíže zaměřím na sociální pracovníky, pracovníky v sociálních 18 službách a všeobecné zdravotní sestry jakožto pomáhající pracovníky, se kterými se z hlediska personálního zabezpečení domovů pro seniory setkáme nejčastěji (MPSV, 2016, online). 3.2 Charakteristika pomáhajících profesí Géringová (2011) uvádí, že pomáhající profese charakterizují některé společné rysy, které je odlišují od jiných povolání. Jedním ze základních specifik pomáhajících profesí je skutečnost, že k jej ich vykonávání je nezbytný vztah s klientem a také zapojení osobnosti pomáhajícího pracovníka do pracovního procesu. Hlavním nástrojem pomáhajícího pracovníka se stává jeho osobnost a vztah, který skrze svoji osobnost s klientem navazuje (Baštecká, 2005). Géringová (2011) zároveň dodává, že i v rámci jiných povolání se můžeme setkat s pomáháním, jedná se ale o vedlejší účinek, a nikoliv primární cíl, jak je tomu u pomáhajících profesí. Stejně tak řada jiných profesí se odehrává v neustálém kontaktu s lidmi, stačí ale, když se pracovník chová dle určitých společenských pravidel, osobní vztah od něj nikdo nečeká. Z hlediska pomáhajících profesí má však lidský vztah mezi pomáhajícím pracovníkem ajeho klientem prvořadý význam. Podle Venglářové (in Mahrová, Venglářová, 2008) představují důležitou součást vztahu pomáhajícího pracovníka ke klientovi především respekt, dobrý úmysl, flexibilita, důvěra a partnerství. Klient potřebuje pracovníkovi důvěřovat, cítit se bezpečně a být přijímaný (Kopřiva, 2016). Michalík (in Michalík a kol., 2011, s. 14-15) upozorňuje, že ačkoliv jednotlivé profese mají svá specifika, zpravidla se jedná o modifikaci základních charakteristik pomáhajících profesí, mezi které patří zejména: > Požadavky na speciální či specializované vzdělávání > Zaměření na individuální potřeby (problémy) jednotlivce > Důležitá role praxe a dalšího vzdělávání > Speciální požadavky na strukturu osobnosti pracovníka > Vyšší riziko syndromu vyhoření > Využívání etických norem > Specifické komunikační schopnosti Jednotlivé charakteristiky blíže definuji v textu, který je součástí příloh pod názvem „příloha č. 2 - Základní charakteristiky pomáhajících profesí dle Michalíka (2011)." 19 3.3 Osobnostní předpoklady pracovníků v pomáhajících profesích Nezbytným předpokladem pro výkon pomáhající profese jsou určité osobnostní předpoklady, dovednosti a rysy, které pracovníkům pomáhají obstát v jejich obtížné společenské úloze. Podle Lorenzové (in Kraus, Poláčková a kol., 2001, s. 178) může být ideálním pomáhajícím pracovníkem „prosociálně orientovaná zralá osobnost, vědomá si svého životního směřování, s příznivým a realistickým sebepojetím, osobnost bez neurotických či psychopatických rysů, s předpokladem sebereflexe vlastního rozhodování, jednání i emocí, otevřená podnětům, ochotná se sebevzdělávat i procházet pravidelnými supervizemi." Halík (1993, s. 17) se domnívá, že pro výkon pomáhající profese je důležitá „ryzost charakteru, mravní čistota a vědomí odpovědnosti vůči vyššímu mravnímu řádu." Podle Jankovského (2003) by měl být pomáhající pracovník především zodpovědný, a to nejen ve vztahu k druhým lidem, ale také k sobě samému, okolnímu světu či přírodě. Záškodná s Kubicovou (2008, online) kromě zodpovědnosti spatřují důležitost také např. v emoční inteligenci, úctě k druhým lidem, altruismu, cti, svědomí či integritě. Dvořáčková (in Hrozenská, Dvořáčková, 2013) se domnívají, že kromě předepsaných odborných kompetencí by měl pomáhající pracovník disponovat určitými vrozenými osobnostními rysy a vyzrálostí. Autorky zmiňují například porozumění, obětavost, empatii a prosociální jednání. V souladu se zmíněnými autory je i v tomto ohledu zodpovědnost chápána jako jeden ze základních předpokladů pro úspěšný výkon povolání pomáhajícího pracovníka. Mlýnková (2011) přináší také specifický pohled na osobnostní předpoklady pomáhajících pracovníků v péči o seniory. Zdůrazňuje potřebu určitého vnitřního naladění na pečování o staré osoby, velkou dávku empatie, tolerance a pochopení problémů seniorů. Matoušek (in Matoušek a kol., 2003) přichází s uceleným přehledem základních předpokladů, kterými by podle jeho názoru měl disponovat každý pracovník v pomáhajících profesích. Patří mezi ně především zdatnost a inteligence, přitažlivost, důvěryhodnost a komunikační dovednosti. Blíže se jimi zabývám v textu, který je součástí příloh pod názvem „příloha č. 3 - Základní předpoklady pomáhajících pracovníků dle Matouška (2003). " 20 3.4 Pomáhající pracovníci v domovech pro seniory a specifika jejich práce 3.4.1 Sociální pracovník Sociální pracovník v domově pro seniory musí splňovat kvalifikační požadavky v rozsahu stanoveném v zákonu č. 108/2006 Sb., jejichž přehled uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 4 - Kvalifikační požadavky na sociální pracovníky." Mezi základní předpoklady k výkonu povolání sociálního pracovníka patří plná svéprávnost, bezúhonnost, zdravotní způsobilost a odborná způsobilost. Sociální pracovník v domově pro seniory je pracovníkem s vyšší odbornou kvalifikací v oblasti sociálních služeb. Z hlediska svého pracovního zařazení je podřízen vedoucímu, resp. řediteli zařízení. Při výkonu svého povolání spolupracuje se zdravotními sestrami, pracovníky v sociálních službách, fyzioterapeutem a dalšími pomáhajícími pracovníky, pokud jsou v zařízení přítomni (Malíková, 2011). Matoušek (in Matoušek a kol., 2005) zdůrazňuje potřebnost sociální práce v domovech pro seniory. Zároveň upozorňuje, že navzdory neustálému posilování sociální složky činnosti těchto institucí není role sociálního pracovníka v těchto zařízeních jasně vymezena a popsána. Mnohdy proto záleží na pracovníkovi samotném, jak si svou práci v domově pro seniory vymezí či jaké kompetence převezme. Také Malíková (2011) uvádí, že sociální pracovník je velmi důležitým pracovníkem v pobytovém zařízení, protože jím prováděné činnosti zahrnují všechny etapy práce s klientem v zařízení. „Sociální pracovník má významnou úlohu od okamžiku kontaktu zájemce nebojeho příbuzných oposkytování služeb v zařízení až po sociální poradenství příbuzným při úmrtí klienta" (Malíková, 2011, s. 122). Papežova (2010) dodává, že sociální pracovníci nejsou pouze v kontaktu se samotným uživatelem, ale také s jeho rodinou, mají na starosti koordinaci práce dobrovolníků a také metodicky vedou a školí pracovníky v přímé obslužné péči. Ve vztahu ke klientovi tak práce sociálního pracovníka zahrnuje široké spektrum činností, jejichž přehled vzhledem k rozsahu uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 5 - Náplň práce sociálních pracovníků v domově pro seniory." Jedná se o řadu činností od poskytování informací o možnostech umístění do zařízení, přijetí klienta, přes vyřizování různých požadavků klienta až po poskytování sociální opory klientům a příbuzným či pomoc příbuzným při úmrtí klienta. „Při ukončení pobytu úmrtím klienta sociální pracovník nabízí a poskytuje služby sociálního poradenství, sociální opory a psychologické a duchovní pomoci. Pozůstalým předává informace o uložení a vydání pozůstalosti, informuje je o tom, kam odevzdat občanský průkaz a cestovní pas, kde získají úmrtní list potřebný k pohřbu, podává informace o pohřební službě apod." (Malíková, 2011, 21 s. 124). Kontakt sociálního pracovníka s pozůstalými tak končí až ve chvíli, kdy jsou všechny záležitosti týkající se ukončení pobytu zemřelého klienta zařízení kompletně vyřízeny. 3.4.2 Pracovník v sociálních službách Vznik profese pracovníka v sociálních službách souvisí s přijetím zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Pracovník v sociálních službách v domově pro seniory musí splňovat kvalifikační požadavky v rozsahu stanoveném v tomto zákoně, jejichž přehled uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 6 - Kvalifikační požadavky na pracovníky v sociálních službách." Výkon činnosti pracovníka v sociálních službách je stejně jako u sociálních pracovníků podmíněn plnou svéprávností, bezúhonností, zdravotní způsobilostí a odbornou způsobilostí. Činnosti pracovníků v sociálních službách lze obecně rozdělit do tří základních kategorií, kterými jsou přímá obslužná péče o klienty, základní výchovná nepedagogická činnost a pečovatelská činnost (Malíková, 2011). V domovech pro seniory se podle autorky jedná především o činnost uvedenou v prvním bodě, tedy o přímou obslužnou péči o klienty. Pracovníky v sociálních službách proto lze, společně s všeobecnými zdravotními sestrami, v tomto ohledu definovat jako pracovníky v přímé péči. Ti poskytují částečně nebo zcela nesoběstačným klientům ošetřovatelskou péči zaměřenou zejména na péči o základní biologické potřeby člověka. Pracovníci v sociálních službách zároveň bývají nejčastěji koordinátorem delegováni do funkce klíčového pracovníka klienta. Z hlediska pracovního zařazení je pracovník v sociálních službách v domově pro seniory podřízen vrchní sestře, případně službu vykonávající sestře. Při výkonu své práce se řídí pokyny vedoucího zařízení či zdravotních sester, jejichž úkoly plní (Malíková, 2011). Pracovníci v sociálních službách jsou v přímém každodenním kontaktu s klienty, o které pečují a s nimiž tráví ze všech tamějších pracovníků nejvíce času. Na základě vlastní zkušenosti se domnívám, že pracovníci v sociálních službách jsou důležitými členy multidisciplinárních týmů. V souvislosti s činnostmi, které vykonávají, představují nositele důležitých informací, které předávají jak zdravotním sestrám, tak sociálnímu pracovníkovi. Malíková (2011) se domnívá, že právě pracovníci v sociálních službách se významným způsobem podílí na poskytování všech zákonně vymezených základních služeb, které jsou v domovech pro seniory poskytovány. Přehled konkrétních činností, které tvoří náplň práce pracovníků v sociálních službách v domovech pro seniory, uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 7 -Náplň práce pracovníků v sociálních službách v domově pro seniory." Převážná většina činností je zaměřena primárně na ošetřovatelskou péči o biologické potřeby člověka. 22 Podle Holmerové (in Holmerová, Jurásková, Zikmundová, 2002) profesionální pečující, zde pracovníci v sociálních službách, tráví s pacientem nejvíce času a hrají klíčovou roli z hlediska pomoci při většině každodenních činností. Ve výčtu konkrétních činností narazíme také na činnosti týkající se péče o klienta ve všech fázích umírání. V první, a především druhé fázi pracovník v sociálních službách podle instrukcí zdravotní sestry pečuje o klienta nejen z hlediska jeho základních potřeb, ale také mu poskytuje psychickou podporu. V post finem fázi provádí péči o tělo zemřelé a připravuje jeho osobní předměty k předání pozůstalým. 3.4.3 Všeobecná zdravotní sestra „Zdravotní a sociální problémy starých lidí j sou zpravidla neoddělitelné. Senioři potřebují oba typy pomoci současně, nebo se pouze střídá jejich naléhavost" (Haškovcová, 2010, s. 224). V domovech pro seniory je poskytována ošetřovatelská a rehabilitační péče, a to prostřednictvím vlastních zaměstnanců zařízení. Dle Malíkové (2011) můžeme v pobytových sociálních zařízeních vymezit čtyři kategorie nelékařských zdravotnických pracovníků. Jedná se o vrchní sestry či vedoucí ošetřovatelské péče, všeobecné sestry, fyzioterapeuty a ergoterapeuty. Pro účely této práce se budu dále zabývat pouze všeobecnými zdravotními sestrami (dále jen zdravotními sestrami), které představují kategorii nelékařských zdravotnických pracovníků, se kterou se v domovech pro seniory setkáme nejčastěji. V tomto případě hovoříme o všeobecných sestrách v sociálních službách. Podle vyhlášky č. 472/2009 Sb. do této kategorie spadají všechny zdravotní sestry, které mimo jiné poskytují zdravotní péči pojištěncům v pobytových zařízeních sociálních služeb (Vyhláška č. 472/2009 Sb., online). Nezbytnou podmínkou k tomu, aby zdravotní sestra mohla poskytovat ošetřovatelskou péči v domovech pro seniory, je odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotní sestry, zdravotní způsobilost, trestní bezúhonnost. Přehled kvalifikačních požadavků na zdravotní sestry uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 8 - Kvalifikační požadavky na všeobecné zdravotní sestry." Zdravotní sestry v domovech pro seniory lze charakterizovat jako nelékařské zdravotní pracovníky, jejichž pracovní pozice je podřízena vrchní sestře a nadřízena pracovníkům v sociálních službách (Malíková, 2011). Malíková (2011) popisuje, že v domovech pro seniory mají zdravotní sestry své nezastupitelné uplatnění. „Poskytování sociální služby bez zajištění ošetřovatelské péče odbornými pracovníky - sestrami na současné úrovni by nebylo komplexní a zcela jistě by šlo o krok zpět" (tamtéž, s. 212). Primárním úkolem zdravotní sestry ve všech oblastech její práce 23 je péče o fyzické tělo pacienta či klienta. V domovech pro seniory zdravotní sestry zajišťují a provádí hlavně zdravotní a odbornou ošetřovatelskou péči o klienty. Přehled konkrétních činností, které tvoří náplň práce zdravotních sester v domovech pro seniory, uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 9-Náplň práce všeobecných zdravotních sester v domově pro seniory." Zdravotní sestry v domově pro seniory představují, stejně jako pracovníci v sociálních službách, pracovníky v přímé péči a o klienty se starají ve všech fázích umírání. Jejím úkolem je pečovat o umírajícího klienta, ale také naplňovat doprovázení umírajících a na vysoké etické úrovni vytvářet podmínky pro důstojné umírání. V případě úmrtí klienta privoláva lékaře k ohledání zemřelého a s pracovníky v sociálních službách se podílí na péči o tělo zemřelého. Úkolem zdravotní sestry je také vytvořit podmínky nejen k důstojnému rozhovoru s příbuznými, které musí informovat o úmrtí klienta a o postupu úmrtí, ale také důstojné podmínky k předání věcí a k projevu emocí pozůstalých. 3.5 Umírání a péče o umírající klienty v domovech pro seniory Třetí nej častější místo úmrtí v České republice tvoří sociální zařízení, nejčastěji potom domovy pro seniory. Někteří klienti umírají přímo v zařízení, řada z nich ale stráví poslední dny svého života v nemocnicích. Sourek (2016, online) uvádí, že až 80 % lidí umírá v cizím prostředí, a to bez ohledu na jejich přání. Dodává, že přání umírajících obecně přestávají být respektována. Klienti tak bývají na sklonku svého života, často opakovaně, hospitalizováni. Jejich zdravotní stav bývá navíc mnohdy velmi vážný již při nástupu do zařízení. „K odchodu seniora do instituce dochází obvykle v okamžiku akutní zdravotní krize nebo při dlouhodobém zhoršení zdravotního stavu spojeného se vznikem významnějšího stupně závislosti, a to tehdy, kdy péče v přirozeném prostředí není již dále možná" (Janečková, Nentvi chová Novotná, 2013, s. 74). Dražilová (2014, online) upozorňuje, že ačkoliv zdravotní péče v České republice je na takové úrovni, že dokáže seniorům přidat řadu let života, jejich křehkost způsobená vysokým věkem a multimorbiditou značně zvyšuje nároky na každodenní péči. Také jinak vitální senioři, kteří v zařízení strávili mnoho let, dojdou dříve nebo později do stadia nevyhnutelně blížící se smrti. „Před nedávnem byli ještě aktivní a účastnili se mnoha nabídek zařízení, a náhle, nebo i po dlouhém procesu, stojí v popředí požadavek na péči a doprovázení umírajícího" (Dražilová, 2014, s. 21, online). Autorka se domnívá, že měřítko skutečné úrovně služeb v domovech pro seniory představuje právě úroveň poskytované paliativní péče. „Pečovat o důstojnost svých uživatelů až do jejich posledních dnů, je to, čím se původně na papíře ustanovená instituce stává domovem pro ty, kdo jej potřebují" (tamtéž, s. 24). 24 Paliativní péče je „cílevědomá ucelená (komplexní) kvalifikovaná podpora lidí se závažným, příčinně neléčitelným a život zkracujícím onemocněním (zdravotním stavem), a také rodin těchto lidt (Kalvach in Kalvach a kol., 2010, s. 12). Spočívá v ucelenosti podpory při různých typech tělesných, psychických, sociálních a spirituálních obtíží. Cílem paliativní péče je především zmenšit utrpění, ctít život a naději, posílit smysl života a jistotu kontaktu s nejbližšími lidmi, pokud si to umírající přeje (Spatenková, Polzerová in Spatenková a kol., 2014). „Paliativní péče napomáhá i k návratu vnímání smrti jako součásti lidské existence" (Dohnalová in Kubalčíková a kol., 2015, s. 93). Klienty domovů pro seniory ve většině případů tvoří křehcí senioři trpící řadou chronických chorob, mnohdy navíc ve velmi vysokém věku. U takových klientů bývá velmi náročné stanovit prognózu a tím i priority v péči o tyto klienty. U této skupiny klientů často dochází k úmrtí po krátké fázi zvýšené zátěže, jindy umírají náhle bez předchozího zhoršení. Často jde také o plynulé a postupné zhoršování zdravotního stavu, eufemisticky označované jako „dohořívání svíčky". Trajektorie umírání je v pokročilém věku specifická a odhadnutí zbývající délky života a nástupu terminálni fáze je často velmi obtížné (Kalvach, Kabelka in Sláma, Kabelka, Vorlíček a kol., 2007). Sourek (2016, online) vysvětluje, že díky rozvoji medicíny se smrt stala fenoménem vysokého věku. Prodloužil se nejen život, ale i doba umírání, a to navzdory tomu, že si většina z nás přeje zemřít rychle a bez dlouhého utrpení. Vzhledem k obtížné identifikovatelnosti terminálního stadia dochází v domovech pro seniory nezřídka k situacím, kdy je klient opakovaně hospitalizován, neustále léčen a mnohdy uměle udržován při životě i několik let. Sláma s Vorlíčkem (in Sláma, Kabelka, Vorlíček a kol., 2007) se navzdory těmto obtížím domnívají, že právě polymorbidní „křehcí" geriatričti pacienti představují skupinu, která může mít z paliativní péče prospěch. Dle standardů paliativní péče představují polymorbidní geriatriční pacienti dokonce jednu z cílových skupin, které tuto péči potřebují (Sláma, Spinková, Kabelka, 2012, online). O'Connor (2005) dodává, že paliativní péče o stále se zvyšující se počet křehkých seniorů přesto patří mezi nej větší problémy, kterým čelí zdravotní systémy západních zemí. Jako problematická se nejeví pouze obtížnost určení trajektorie umírání u takových klientů, ale také, a to především, neschopnost poskytnutí odpovídající péče těmto klientům ze strany domovů pro seniory. Ty v drtivé většině případů nemají dostatečně proškolený personál v paliativní péči, ani možnost poskytovat zdravotní péči na takové úrovni, aby v nich klienti mohli důstojně a klidně umírat. „Zaměstnanci nebyli primárně připraveni na to, že budou uživatelům pomáhat v „dobrém umírání", ale naopak v dobrém a kvalitním životě. Když pak nastane situace nevyhnutelně se blížící smrti, jsou často zaskočeni a neví, jak s člověkem 25 v terminálním stadiu (a už vůbec ne s jeho rodinou) zacházet, mluvit, jak reagovat a co mu mohou nabídnout k úlevě" (Dražilová, 2014, s. 24, online). Domovy pro seniory jakožto primárně zařízení sociální, nikoliv zdravotnické péče, nedisponují například nepřetržitým zajištěním zdravotní, především pak lékařské péče, která je v péči o umírající zcela zásadní. Podíváme-li se na základní činnosti, které by domovy pro seniory měly ze zákona poskytovat a které jsou takřka totožné se základními službami, které jsou poskytovány ve vybraném domově pro seniory, nenajdeme v nich žádnou zmínku o péči o klienty na sklonku jejich života. Obdobná situace panuje v souvislosti s kvalifikačními požadavky na pomáhající pracovníky v domovech pro seniory. U žádné z vybraných skupin pomáhajících pracovníků není podmínkou k výkonu práce v domově pro seniory vzdělání v oboru thanatologie či paliativní medicíny. Budu-li vycházet z dostupných dokumentů vybraného domova pro seniory, s těmito teoretickými znalostmi mě již tolik nepřekvapila skutečnost, že ačkoliv zařízení disponuje pečlivě zpracovanou metodikou zaměřenou na péči o tělo zemřelého klienta, jakýkoliv dokument zabývající se péčí o klienta na sklonku života zde chybí. V praxi tak dochází k řadě situací, které ve svém důsledku škodí jak pomáhajícím pracovníkům domovů pro seniory, tak jejich klientům. Na jedné straně stojí obtížnost stanovení prognózy vývoje zdravotního stavu tamějších klientů, na druhé straně neschopnost pomáhajících pracovníků poskytnout daným klientům odpovídající péči. Pochmanová (in Cabrnoch, Dušánková, Krejčí, Loučka, Novák, Pochmanová, Sobotová, 2016, online) v této souvislosti upozorňuje, že v České republice chybí systematická paliativní a hospicová péče v pobytových zařízeních. Jedná se o problém, který je vzhledem k všeobecnému stárnutí populace aktuálním problémem ve většině zemí západní Evropy. 3.6 Profesionální setkání se smrtí v domově pro seniory Haškovcová (2012) se domnívá, že konfrontace se smrtí je jednou z nej náročnějších situací, se kterou může být sestra konfrontována ve své každodenní ošetřovatelské praxi. Podle Dvořáčkové (in Hrozenská, Dvořáčková, 2013) je pro všechny pomáhající pracovníky v domovech pro seniory za nejvíce stresující považováno právě úmrtí klienta, dále pak zhoršení jeho zdravotního stavu, vnímání bolesti a utrpení, ale i nezájem rodiny klienta. Z uvedených statistik je patrné, že každoročně zemře téměř 1/3 seniorů pobývajících v domovech pro seniory. „Bez ohledu na to, jak často k smrti dochází, ji nelze brát nikdy jako samozřejmost. Pro pacienta, rodinu a ošetřující personál stále zůstává děsivou událostí" (Parkes, Relf, Couldrick, 2007, s. 6). Venglářová (2007) popisuje, že pracovníci často podvědomě inklinují 26 k nízké emoční angažovanosti, snaží se zůstat chladnější. Takové chování představuje obrannou reakci před smutkem v případě, kdy klient zemře či je z důvodu zhoršení zdravotního stavu přesunut do jiného zařízení, nejčastěji do nemocnice. Navzdory tomuto tvrzení lze předpokládat, že smrt klienta v domově pro seniory tamější pracovníky vždy více či méně zasáhne. Ti, kteří se zemřelým klientem navázali bližší vztah nebo se o něj třeba jen delší dobu starali, mohou prožívat smutek podobně jako klientova rodina či blízcí. Haškovcová (2010) zmiňuje, že podle řady autorů například lékaři a zdravotní sestry reagují na smrt pacientů navzdory zvnějšku projevované racionalitě velmi emotivně. Nešporová (2013) v tomto ohledu hovoří o sociálně neuznaném smutku. Jedná se o smutek, o němž se společnost obecně domnívá, že na něj jedinec nemá právo. Pracovníci mnohdy svůj smutek před ostatními skrývají, nechtějí si jej připustit, aby zachovali svoji profesionalitu. Na tomto místě bych chtěla zmínit, že pomáhající pracovníci v domovech pro seniory se nemusí se smrtí setkávat pouze v případě úmrtí některého z klientů. Jak jsem již uvedla, smrt je velkým tématem stáří a senioři se jím nějakým způsobem zabývají, hovoří o ní. V domácím prostředí mohou svá trápení, myšlenky či přáni nejsnáze sdělit rodině nebo svým blízkým. Seniorům v domovech pro seniory rodinu často určitým způsobem suplují tamější pracovníci. Rodiny své seniory více či méně pravidelně navštěvují, zdaleka nejvíce času s nimi ale tráví pracovníci domova pro seniory, pro které péče o seniory představuje jejich celodenní náplň práce. Smrt jako téma rozhovoru pro ně může být stejně náročné jako pro rodiny klientů, ne-li náročnější, protože neschopnost s tématem smrti zacházet v nich může vzbuzovat pocity profesního selhání. Dana Fomiczewová, ředitelka domova pro seniory, se domnívá, že „obava hovořit o smrti není až tak zakořeněná v těch, kteří se s ní mohou brzy potkat díky svému věku či nemoci, ale často je větší strach o ní mluvit na straně personálu. Senioři ale chtějí vědět, co se bude dít, až tu jednoho dne nebudou" (Fomiczewová in Štěpánková, 2016, online). Schopnost vést takový rozhovor přitom může mít zcela zásadní vliv na klientův další život. Dražilová(2014, s. 25, online) popisuje svoji zkušenost z domova pro seniory. „... Jenmálokdy, a to opravdu spíše výjimečně, jsme věděli, jak si přejí zemřít, protože jsme sami neuměli o tomto tématu mluvit. Na konstatování typu „ se mnou si nedělejte starosti, já už tady, sestřičko, dlouho nebudu", nebo „už jsem tady moc dlouho, já už chci umřít", je přece mnohem snadnější odpovědět „to jsou ale řeči, vy tady budete ještě dlouho" anebo „raději na to nemyslete a pojďme si povídat o něčem jiném." Smrt nemusí být vytěsňována pouze z osobních rozhovorů mezi klientem a pracovníkem, ale z celkového chodu zařízení. Publicista Roman Žižlavský, jenž nějaký čas působil v domově pro seniory, k tématu napsal poutavý článek Smrt na obtíž. Píše v něm mimo 27 jiné o tom, že Jedním z velmi zvláštních aspektů zdejší atmosféry je, že se s klienty v podstatě nehovoří o smrti. Neoznámí sejim, že jejich spolubydlící, kterého odvezli do nemocnice, zemřel. Nevisí zde žádné parte. V podstatě se to oficiálně neoznámí ani pracovníkům. Tato informace se rozšíří šuškandou. Smrtjakoby neexistovala, což je v domově pro seniory -jemně řečeno velmi zvláštní jev" (Žižlavský, 2012, online). Domnívám se, že tabuizace smrti v zařízení, ve kterém se s tímto tématem můžeme setkat v různých obměnách častěji než v mnoha jiných zařízeních sociální péče, představuje problém, kterým je nutné se zabývat. V této kapitole jsem věnovala prostor pomáhajícím pracovníkům, především pak vybraným skupinám pomáhajících pracovníků a náplni jejich práce s důrazem na profesionální setkání s umíráním a smrtí. V další kapitole vymezuji domovy pro seniory jakožto zařízení sociálních služeb, na které ve své práci zaměřuji pozornost. Blíže představuji vybraný domov pro seniory, jeho klienty i zaměstnance. 28 4 DOMOV PRO SENIORY Do roku 2006 jsme se v rámci České republiky mohli setkat se třemi typy rezidenčních služeb. Jednalo se o domovy důchodců, domovy s pečovatelskou službou a domovy/penziony pro důchodce. S novou legislativou přišlo sjednocení těchto tří typů do jedné kategorie „domov pro seniory", se kterým se dnes běžně setkáme (Matoušek a kol., 2011). Jedná se o formu j akéhosi náhradního bydlení pro seniory, kteří z různých důvodů nemohou či nechtějí žít ve svém původním domácím prostředí a upřednostňují bydlení ve společenství svých vrstevníků, ve kterém mají navíc k dispozici řadu služeb, které odpovídají jejich specifickým potřebám (Janečková in Matoušek a kol., 2013). Dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb. představují domovy pro seniory zařízení sociálních služeb, přičemž sociální službou se rozumí „činnost nebo soubor činností podle tohoto zákona zajišťujících pomoc a podporu osobám za účelem sociálního začlenění nebo prevence sociálního vyloučení" (Zákon č. 108/2006 Sb., úvodní ustanovení, část první). Domovy pro seniory řadíme mezi služby sociální péče, jsou zde poskytovány pobytové služby osobám, které „mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby" (Zákon č. 108/2006 Sb., část třetí, hlava I). Takto definovaná služba by dle zákona měla poskytovat tyto základní činnosti: • poskytnutí ubytování • poskytnutí stravy • pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu • pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu • zprostředkování kontaktu se společenským prostředím • sociálně terapeutické činnosti • aktivizační činnosti • pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí Přesný rozsah úkonů spadajících do takto vymezených základních činností a také maximální výši úhrady za poskytování sociálních služeb v domovech pro seniory vymezuje vyhláška č. 505/2006 Sb. (Vyhláška č. 505/2006 Sb., online). Z uvedeného je patrné, že domovy pro seniory jsou „typickými institucemi sjasně vymezenou organizační strukturou, organizačním řádem, kompetencemi, posláním a cílem" (Janečková in Matoušek a kol., 2013, s. 435). Domovy pro seniory jsou také charakteristické soustředěním veškerých činností, služeb, klientů i personálu do jedné budovy či několika menších v těsné blízkosti. Autorka 29 zároveň dodává, že v současnosti je vedena snaha o určitou deinstitucionalizaci této služby, a to prostřednictvím sociální integrace klientů a orientací na člověka, což by mělo vést k její humanizaci a individualizaci péče. V roce 2016 bylo v České republice 514 registrovaných domovů pro seniory s celkovou kapacitou 37 247 lůžek (MPSV, 2016, online). N a této skutečnosti lze demonstrovat probíhající trend, kdy dochází k transformaci velkých zařízení a nově se budují spíše domovy pro seniory s menší kapacitou. Ačkoliv počet domovů pro seniory objektivně narůstá, počet lůžek zůstává stabilní.1 Janečková (in Matoušek a kol., 2013) uvádí, že zřizovatele domovů pro seniory mohou zastávat krajské úřady či obce, ale také nestátní neziskové organizace, církve či soukromé firmy. Dle Malíkové (2011) je více než 85 % pobytových sociálních zařízení v České republice zřizováno kraji nebo obcemi. 4.1 Charakteristika vybraného domova pro seniory Vybraný domov pro seniory je zařízením sociálních služeb ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb. Jedná se o příspěvkovou organizaci, jejímž zřizovatelem je město, ve kterém se daný domov nachází. Posláním vybraného domova pro seniory je „poskytnout seniorům komplet služeb - ubytování, stravování, zdravotně ošetřovatelskou péči, rehabilitaci, sociální poradenství, sociální péči, využití volného času - prostřednictvím kvalifikovaného personálu formou podpory a péče" (Vybraný domov, 2017, online). Cílovou skupinu tvoří senioři starší 65 let se sníženou soběstačností, kteří potřebují pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb a zároveň se nacházejí v dlouhodobě nepříznivé sociální situaci, kterou nejsou schopni zvládnout ani s pomocí rodiny či profesionální terénní péče. Omezení v možnosti přijetí se týkají převážně seniorů, jejichž zdravotní či psychický stav by významným způsobem narušoval kolektivní soužití klientů. Všem klientům vybraného domova pro seniory j e poskytováno množství j ak základních, tak fakultativních a doplňkových služeb, jejichž ucelený seznam je součástí příloh pod názvem „příloha č. 10 - Poskytované služby ve vybraném domově pro seniory." Vybraný domov pro seniory se snaží svým klientům zajistit takové prostředí, ve kterém by alespoň do určité míry mohli pokračovat v životním stylu a způsobu života, na který byli zvyklí ze svého domova. Důraz je kladen na zajištění potřeb klientů a zachování jejich důstojnosti a soukromí. V zařízení 1 Janečková (Janečková in Matoušek a kol., 2013) doplňuje, že část lůžek v domovech pro seniory bylo zároveň přetaveno do nové služby domovů se zvláštním režimem, čímž došlo k dalšímu optickému snížení počtu lůžek v domovech pro seniory. 30 je pro klienty zajištěna zdravotnická a ošetřovatelská péče a také rehabilitace pod vedením odborných zdravotnických pracovníků. Klienti mohou využívat výtvarnou a keramickou dílnu, vybavenou tělocvičnu, k dispozici mají také knihovnu a internet. Při poskytování služby je kladen důraz na individuální práci s klientem. Cílem poskytované služby je „aktivizace uživatele neboli zachováni či obnoveni zdravotního stavu, pohybových, mentálních, duchovních a sociálních schopností a dovedností na co nejvyšší úrovni a po co nejdeIší dobu" (Vybraný domov, 2017, online). Pomáhající pracovníci se proto snaží namotivovat klienty k nějaké aktivitě a k plnohodnotnému využívání jejich času s důrazem na čas strávený ve společnosti jiných lidí. Například v roce 2017 se v zařízení uskutečnilo několik koncertů a výstav. Vybraný domov pro seniory spolupracuje také s řadou dalších institucí na přípravě a realizaci řady kulturních a vzdělávacích akcí nebo výletů, kterých se klienti dle svého zájmu mohou účastnit (Výroční zpráva vybraného domova, 2017). 4.1.1 Klienti vybraného domova pro seniory Domov pro seniory nabízí 70 lůžek, přičemž disponuje 64 jednolůžkovými a 3 dvoulůžkovými pokoji. K datu 31. 12. 2017 bylo evidováno celkem 327 žádostí ze strany seniorů o umístění do zařízení. Kapacita vybraného domova pro seniory je takřka neustále plně naplněna, přičemž převážnou většinu klientů tvoří ženy. Například k datu 31. 12. 2017 bylo v zařízení umístěno celkem 68 klientů, z toho 60 žen a pouze 8 mužů. Průměrný věk klientů byl 87, 6 let. Za zmínku stojí skutečnost, že více než polovině klientů bylo k uvedenému datu více než 90 let. Stejně tak v předchozích letech (2011-2016) se věk u více než poloviny klientů pohyboval mezi 85 a 95 lety. Klienti do zařízení nejčastěji přicházejí z nemocnice či léčebny dlouhodobě nemocných (v roce 2017 to bylo 8 klientů), následuje původní domácí prostředí klienta (v roce 2017 to byli 4 klienti). V roce 2017 60 klientů z celkových 68 pobíralo příspěvek na péči, z toho 38 klientů 3. a 4. stupeň příspěvku na péči. Z uvedených údajů je patrné, že více než polovina klientů je těžce či zcela závislá na pomoci jiné fyzické osoby při zvládání životních potřeb. Dražilová (2014, online) upozorňuje, že zdravotní stav klientů, kteří jsou v dnešní době do domovů pro seniory přijímáni, bývá obvykle velmi těžký. Často pak dochází k tomu, že pobyt seniora v zařízení trvá jen několik málo měsíců, někdy dokonce i dnů. Tak jako v jiných zařízeních tohoto typu, jsou i ve vybraném domově pro seniory pomáhající pracovníci konfrontováni s úmrtím klientů. Například v roce 2017 zemřelo celkem 16 klientů, 31 z toho 1 muž a 15 žen. V daném roce zemřelo 6 klientů v nemocnici, přímo v zařízení 10 klientů (Výroční zpráva vybraného domova, 2017). 4.1.2 Pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory Ve vybraném domově pro seniory bylo k 31. 12. 2017 evidováno 53 zaměstnanců. V roce 2017 ve vybraném domově pro seniory pracovalo 5 technických pracovníků, 9 sociálně zdravotních pracovníků, 26 pracovníků v sociálních službách, 2 sociální pracovnice a 11 převážně manuálně pracujících. Pro lepší přehlednost jsem zpracovala organizační strukturu zaměstnanců platnou ke 31. 12. 2017, kterou jsem zařadila do příloh pod názvem „příloha č. 11 - Organizační struktura zaměstnanců vybraného domova pro seniory." Všichni zaměstnanci, jejichž výkon povolání je podmíněn předepsanými předpoklady a především požadavky na odbornou kvalifikaci, tyto požadavky dané právními předpisy splňují. Struktura zaměstnanců je poměrně nestabilní. V roce 2017 12 zaměstnanců pracovní poměr ukončilo a 16 zaměstnanců jej uzavřelo. Z celkového počtu 53 zaměstnanců pracovalo v roce 2017 13 zaměstnanců na zkrácený úvazek, 40 zaměstnanců na plný pracovní úvazek (Výroční zpráva vybraného domova, 2017). Poskytování zdravotnické a ošetřovatelské péče je zde zajištěno kvalifikovaným zdravotnickým personálem a pracovníky v sociálních službách. Poskytování péče zdravotnickým personálem se řídí ošetřovatelskými standardy, poskytování péče pracovníky v sociálních službách potom metodikou v souladu se standardy kvality sociálních služeb. Ve vybraném domově pro seniory probíhá pravidelné profesní vzdělávání zaměstnanců, které je realizováno podle vypracovaného vzdělávacího plánu organizace, ale také podle individuálních vzdělávacích plánů. Vybraní zaměstnanci se účastní akreditovaných vzdělávacích kurzů, odborných seminářů či stáží, ale také školících akcích pořádaných vybraným domovem pro seniory. Cílem vzdělávání je především posílení schopností a dovedností odborných zaměstnanců během poskytování vybraných sociálních služeb (Výroční zpráva vybraného domova, 2017). 32 5 POSTOJ Posledním důležitým pojmem, kterým je nutné se v této části práce zabývat, je postoj. V této kapitole věnuji prostor obecnému vymezení postoje, jeho funkcím a struktuře. Blíže se zabývám jeho jednotlivými složkami. Výrost (in Výrost, Slaměník, 2008) uvádí, že tento pojem se v evropských jazycích objevoval již začátkem 18. století, avšak součástí vědeckého jazyka se stává v roce 1872, kdy se tento pojem objevil v práci Ch. Darwina. Již na začátku 20. století se pojem postoje stal ústřední kategorií sociální psychologie. Postoj představuje pojem, se kterým se v dnešní době můžeme setkat takřka ve všech humanitních vědách. Nakonečný (2009) uvádí, že první ucelenou definici tohoto pojmu vnesli do sociologie a sociální psychologie W . J. Thomas a F. Znaniecki. Tito autoři chápali postoj jako „individuálníprotějšek společenské hodnoty", přičemž hodnota j e zde chápána j ako „to, co je objektem společensky důležitým" (Thomas, Znaniecki in Nakonečný, 2009, s. 239). Postoje nejsou neutrální, zaujetím postoje vůči určitému objektu sociální reality, kterým může být cokoliv, vyjadřujeme k danému objektu určité hodnotící stanovisko. Postoj lze v tomto ohledu chápat jako „hodnotící vztah vyjádřený sklonem ustáleným způsobem reagovat na předměty, osoby, situace a na sebe sama" (Hartl, Hartlová, 2010, s. 431). S názorem, že hodnotící stanovisko představuje hlavní charakteristický rys postoje, se dnes setkáme u většiny sociálních psychologů. Hodnotící stanovisko lze chápat jako hlavní, nikoliv však jediný charakteristický rys postoje. Krech, Crutchfield, Ballachey (1968) mezi další charakteristické rysy postojů řadí například jeho extrémnost, multiplexitu či konzistentnost. Podle Thomase a Znanieckiho (in Nakonečný, 2009) je postoj určen dvěma základními charakteristikami, a to vztahem k objektu, který má sociální charakter, a vztahem k jedincovi, který je vyjádřený jeho psychologickým prožíváním významu nebo hodnoty daného objektu (Výrost, 1989). Podle Vágnerové (2004, s. 291) tento vztah k určité oblasti reality ovlivňuje „způsob, jakým ji člověk vnímá a hodnotí, jaké v něm vyvolává emoce, jaký pro něj má význam a smysl ajak na ni bude s největší pravděpodobností reagovat" Přestože někteří autoři připouští, že část našich postojů může být vrozená (Eysenck, Wilson, 1975, Výrost, Slaměník, 2008), setkáváme se spíše s přesvědčením, že většinu našich postojů si vytváříme v průběhu našeho života. M . Sherif a H . Cantril (in Nakonečný, 2009) popisují, že postoje si člověk vytváří na základě individuálního kontaktu s okolím, jsou naučené a podmíněné. Podle těchto autorů se jedinec učí hodnotit, 33 co je dobré a co špatné v rovině společensko-kulturní (co je za dobré považováno v jeho sociálním a kulturním prostředí) a v rovině subjektivní (co je za dobré/špatné považováno z hlediska jeho subjektivní zkušenosti). Podobně se řada autorů (Kohoutek, 1998, Řezáč, 1998, Vágnerová, 2004, Hart, Hartlová, 2010) shoduje na tom, že postoje jsou výsledkem zejména sociálního učení. Postoje si můžeme utvořit na základě vlastní zkušenosti, můžeme je přejímat od jiných lidí, nebo přejímáme dominantní postoje převažující v d a n é sociální skupině. Janoušek (in Janoušek a kol., 1998) upozorňuje, že ačkoliv má příslušnost jedince k nějaké sociální skupině mnohdy významný vliv na utváření postojů, působí členství ve skupině na utváření postojů pouze do té míry, do jaké se jedinec s touto skupinou identifikuje. Kelnarová a Matějková (2010) poukazují na řadu faktorů, které mají na utváření postojů vliv. Mezi základní determinanty řadí získávání životních zkušeností a vzdělávání, vliv hromadných sdělovacích prostředků či mínění většinové společnosti. Svou roli hraje také napodobování, osobnostní charakteristiky či další sociální vlivy. Výzkum postojů je stále populárním tématem pro řadu autorů z oblasti sociální psychologie, ale i sociologie, u nichž přetrvává snaha definovat postoje již od počátku 20. století. Čížková (2000) upozorňuje, že doposud neexistuje jednotné všemi uznávané vymezení tohoto pojmu. U většiny autorů (Řezáč, 1998, Vágnerová, 2004, Ajzen, 2005, Nakonečný 2009, Heysová, 2011, Cakirpaloglu, 2012) se setkáme s řadou podobných definic, které kladou důraz na různé rysy postojů. Přesto můžeme ve většině definic najít významné shody týkající se jejich charakteristik. Osobně se pak nejvíce ztotožňuji s definicí, kterou představili Kretch, Crutchfield a Ballachey (in Hayesová, 2011, s. 95). Ti vycházejí z tří složkového pojetí postoje a chápou je jako „stabilní systémy pozitivního nebo negativního hodnocení, emočních pocitů a technik jednání týkajících se sociálních cílů." Postoje plní v životě jedince důležitou roli. Funkcím postojů v našich životech se podrobně věnuji v textu, který je součástí příloh pod názvem „příloha č. 12 - Funkce postoje." Podle Hewstona a Stroebeho (2006) může být předmětem postoje vše, co pro jedince existuje. Člověk tak může mít velké množství postojů k objektům sociální reality, která ho obklopuje, ale také k sobě samému. Postoje mohou být konkrétní (např. druh pokrmu), nebo abstraktní (demokracie). Předmětem postoje mohou být neživé věci, osoby nebo skupiny. Další autoři zároveň upozorňují, že počet postojů je konečný - postoj si můžeme vytvořit pouze k tomu, co existuje v našem duševním světě. Doporučuje se proto, aby výzkumník před samotným zahájením výzkumu postojů nejprve zjistil, zda respondent má vytvořený postoj k danému předmětu zkoumání (Krech, Crutchfield, Ballachey, 1968). Nakonečný (2009) v tomto ohledu zdůrazňuje také subjektivní význam postojů, protože významnost objektu 34 sociální reality jakožto předmětu postoje jedince je subjektivní. Z tohoto pohledu rozlišuje postoje centrální, které vyjadřují vztahy k významným objektům jedince, a periferní, které se týkají méně významných objektů. Ve své práci vycházím z přesvědčení, že téma smrti je aktuální pro všechny z nás a postoj ke smrti má vytvořený každý dospělý jedinec, který se ať už přímo či nepřímo s úmrtím setkal. Tedy i všichni pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory, ve kterém byl výzkum realizován. Zároveň se domnívám, že postoje pomáhajících pracovníků ve vybraném domově pro seniory ke smrti představují jejich centrální postoje, protože se jedná o významné téma úzce související nejen s jejich profesním, ale také osobním životem. 5.1 Struktura postoje Názory autorů na vnitřní strukturu postojů se v mnohém rozcházejí. Na postoj lze pohlížet jako uni dimenzionální, dvojdimenzionální nebo troj dimenzionální složku. Rada autorů (například Krech, Crutchfield, Ballachey, 1968, Vágnerová, 2004, Hewstone, Stroebe, 2006, Nakonečný, 2009) vychází z tří složkového pojetí postoje, ke kterému se přikláním. „Tento model předpokládá, že postoje jsou kombinací tří odlišitelných modů zkušenosti a reakcí na objekt: emoční, kognitivní a behaviorální" (Hewstone, Stroebe, 2006, s. 284). Rosenberg a Hovland (in Nakonečný, 2009) znázornili vnitřní skladbu postoje schématem, které uvádím v přílohách pod názvem „příloha č. 13 - Schéma postoje podle Rosenberga a Hovlanda." V tomto pojetí lze postoj chápat jako „predispozice odpovídat na určitou třídu stimulů určitou třídou odpovědí" (Nakonečný, 2009, s. 247). Greenwald (in Výrost, Slaměník, 2008) upozornil, že každá z těchto složek je determinována odlišnými procesy. Podle Rosenberga a Hovlanda (in Hewston, Stroebe, 2008, s. 285) jsou postoje „produktem kognitivních, emočních a behaviorálních procesů a ty se zase kognitivně, emočně a behaviorálněprojevují." Ayers a de Visser (2015) popisují, že v ideálním případě jsou všechny tři složky ve vzájemném souladu. Nakonečný (2009) upozorňuje, že jedna z komponent může být dominantní, obvykle jsou však vyvážené. Podobně Vágnerová (2004, s. 293) popisuje, že „postoje mohou mít různou vnitřní konzistenci, tj. míru souladu jednotlivých složek. Dílčí složky postoje mohou být v různých vzájemných vztazích, ale člověk má přirozenou tendenci udržet, resp. dosáhnout přijatelné vnitřní konzistence svých postojů." Autorka dodává, že častý je rozpor mezi kognitivním a emočním hodnocením. V takovém případě může postoj určitou dobu kolísat, avšak nakonec s nej větší pravděpodobností jedna ze složek, obvykle ta emoční, 35 převládne. Ve své práci vycházím z tří složkového pojetí postoje, v následujícím textu se jednotlivým složkám věnuji podrobněji. 5.1.1 Kognitivní složka postoje Kognitivní složka postoje zahrnuje „to, co subjekt o objektu svého postoje ví, jeho poznatky 0 objektu postoje" (Nakonečný, 2009, s. 247). Podobně Vágnerová (2004, s. 292) uvádí, že kognitivní složka postoje představuje „souhrn informací a z něho vyplývající názor na situaci či objekt, k němuž jedinec zaujímá nějaký postoj." Ajzen (2005) popisuje, že odpovědi odkazující na kognitivní složku postoje odrážejí naše vnímání a myšlenky týkající se objektu sociální reality, k níž zaujímáme postoj. Kognitivní složka postoje v sobě zahrnuje řadu psychických kognitivních procesů souvisejících s příjmem a zpracováním informací, jako jsou vnímání, paměť, myšlení a učení (Círtková, 2015). Vágnerová (2004, s. 51) o poznávacích procesech uvádí, že „umožňují člověku, aby se orientoval ve svém prostředí, sjejich pomocí získává různé informace, zpracovává je, uvažuje o nich a na základě svých závěrů a rozhodnutí i reaguje." Jednotlivým poznávacím procesům se podrobně věnuji v textu, který je součástí příloh pod názvem „příloha č. 14 - Kognitivní složka postoje - poznávací procesy." 5.1.2 Emotivní složka postoje Základem emotivní složky je emoční prožívání. Tato složka zahrnuje „emoce, které objekt postoje v subjektu vyvolává (sympatii, antipatii, hněv a podobně)" (Nakonečný, 2009, s. 247). Také podle Vágnerové (2004) emotivní složka postoj e vyj adřuj e především význam vnímaného objektu sociální reality pro jedince, který se projevuje emocionálním hodnocením či prožitkem, který v n ě m tento objekt obvykle vyvolává. Autorka popisuje, že dispozice k emočnímu prožívání j e u lidí vrozená, emoční prožitky vznikaj í spontánně, nelze j e nij ak zásadně ovlivnit. Typický způsob emočního prožívání je podle autorky geneticky podmíněný, je však ovlivněn 1 soci okul turně. Podle Nakonečného (2009) kognitivní a emocionální procesy tvoří funkční jednotu, resp. jsou komplementární. Někteří autoři (například Fishbein, Ajzen, 1975) tuto složku dokonce chápou jako totožnou pro vyjádření samotného pojmu postoje. V tomto pojetí je postoj chápán jako unidimenzionální. Také Círtková (2015) upozorňuje na propojenost každého relativně samostatného kognitivního procesu s emočním prožitkem jedince. Vnímaný objekt 36 sociální reality v nás vyvolává uspokojení, radost, zájem, nebo naopak zármutek, hněv, strach a další. Podle Nakonečného (2000, s. 8) lze emoce nejsnáze definovat jako pojem, který je „významově ztotožňován s pojmem cit a označuje se jím prožívání takových stavů, jako jsou radost, smutek, závist, lítost, strach atd" Zároveň dodává, že emoce představují velmi složitý pojem, jehož vymezení je v zásadě velmi obtížné až nemožné. Jedná se o komplexní jevy, pro něž je charakteristická velká citlivost a proměnlivost. V psychologii se můžeme setkat s tímto pojmem v souvislosti s řadou různých významů. Existuje mnoho druhů emocí, které můžeme třídit podle řady rozličných kritérií. Nejčastěji se setkáme s rozlišením z hlediska délky trvání (například afekty, nálady atd.) či kvality projevu (nižší a vyšší emoce) (Cakirpaloglu, 2012). Autoři nedochází k jednoznačné shodě, ani co se vymezení primárních neboli nižších emocí týče. Například Atkinsonová (Atkinsonová in Atkinsonová a kol., 2003) popisuje šest základních emocí, mezi které řadí překvapení, znechucení, smutek, vztek, strach a štěstí. Stuchlíková (2007) rozděluje primární negativní a pozitivní emoce. Do negativních řadí hněv, strach, smutek, znechucení a pohrdání. Do pozitivních potom štěstí, radost, lásku a náklonnost. Helus (2011) vymezuje osm primárních emocí (smutek, úzkost, strach, důvěru, radost, očekávání, znechucení a překvapení), o nichž se domnívá, že jsou identifikovatelné u každého jedince v každé kultuře. Primární emoce představují základní hodnotící mechanismus, prostřednictvím kterého mapujeme prostředí a který nás upozorňuje na žádoucí či nežádoucí objekt sociální reality, kterým může být cokoliv. Leveson (in Stuchlíková, 2007, s. 11) se domnívá, že emoce vznikly nejspíše z toho důvodu, že „efektivně koordinují odlišné systémy reakce (fyziologický, prožitkový a výrazový). A tak nám pomáhají reagovat na důležité výzvy nebopříležitosti v prostředí." Podle řady autorů (například Vágnerová, 2004, Plháková, 2003, Hartl, Hartlová, 2010, Cakirpalogu, 2012, Círtková, 2015) se emoce projevují právě na těchto třech úrovních. Jedná se o: > Uvědomovaný prožitek (prožitková složka emoce: subjektivní emocionální prožitky, kdy jedinec pociťuje určitou emoci, náladu apod., u nichž lze diferencovat kvalitu prožitku (libost-nelibost) a stupeň napětí, které v něm daný objekt sociální reality vyvolává) > Emocionální chování přístupné vnějšímu pozorování (vnější projev emoce pozorovatelný především jako mimické a pantomimické projevy, gestikulace apod.) > Fyziologické procesy v organismu (fyziologická reakce, například zrychlení dechu, tepu apod.) 37 V rámci tohoto pojetí lze emoce charakterizovat jako „rozmanité způsoby prožíváni, které se projevují v chování a jsou doprovázeny fyziologickými pochody v organismu" (Čírtková, 2015, s. 115). Ve své práci se z hlediska emotivní složky postoje zabývám především subjektivním uvědomovaným prožitkem, protože interpretuji verbální vyjádření emocí. Další dvě úrovně vyjádření emocí vycházejí především z fyziologického projevu emocí. Emoce určují především sílu postoje, resp. intenzitu, a to skrze subjektivní význam, který mu propůjčuje (Nakonečný, 2009). „Emoční prožitek bývá silnějším prostředkem ke vzniku a zachování určitého postoje než pouhé racionální hodnocení" (Vágnerová, 2004, s. 293). Také Krech, Crutchfield a Ballachey (1968) popisují, že je to právě emocionální náboj, který dodává postojům jejich důrazný, podnětný a motivační charakter. Z hlediska intenzity můžeme hovořit o škále od zcela negativního přes neutrální až po extrémně pozitivní postoj. Také Plháková (2003) popisuje, že nej důležitější dimenzí cítění je škála libost-nelibost, na základě čehož můžeme všechny citové prožitky rozdělit na pozitivní či negativní. Na základě těchto teoretických východisek byly respondentům v rámci rozhovoru kladeny otázky zaměřující se na vyjádření pociťovaných emocí a intenzity jejich prožívání ve spojení se zkoumaným tématem. 5.1.3 Konativní složka postoje Konativní složka vyjadřuje „snahu či pohotovost chovat se vůči objektu postoje určitým způsobem" (Nakonečný, 2009, s. 247). Podle Vágnerové (2004, s. 292) je tato složka vnějším projevem postoje. „Je to tendence reagovat, resp. jednat určitým způsobem" Z obou definic je jasně patrné, že ačkoliv postoj determinuje způsob jednání, nemusí jedinec vždy jednat v souladu se svými postoji. Lze hovořit o určité konativní pohotovosti, která je ovlivněna řadou situačních podmínek. Také Čížková (2000) upozorňuje, že tato pohotovost se nemusí vždy manifestovat ve formě skutečné aktivity. Geist (2000) vysvětluje, že jednání lze chápat jako více či méně vědomě zaměřený druh selektivní, smysluplné cílové činnosti. Vágnerová (2004) dodává, že na vnější reakci jedince má vliv rozumová i emoční složka postoje. Ten pak jedná na základě již utvořeného hodnocení a vnitřního prožívání. „Chování je ovlivněno rozumovou a emoční složkou postoje" (tamtéž, s. 293). Zároveň také upozorňuje na existenci teorií, podle nichž může totéž platit i opačně. Své postoje odhadujeme na základě vlastního chování především v situacích, kdy si svým postojem nejsme zcela jisti. 38 Podobně jako předchozí uvedené složky má konativní složka postoje své determinanty. Jak jsem již uvedla, postoje vznikají na základě našeho kontaktu s okolní realitou v průběhu socializace. Sollárová (in Výrost, Slaměník, 2008) v tomto ohledu upozorňuje, že ani způsoby reagování a jednání nemá jedinec vrozené, ale učí se jim v průběhu života. Základní behaviorální proces, prostřednictvím kterého se formuje tato složka postoje, je sociální učení. Sociální učení je „učení, které je určováno sociálními podněty či vztahy a odehrává se v sociálním prostředí" (Nakonečný, 2009, s. 103). Podle Vágnerové (2004) je sociální učení závislé na kontaktu se společností. Círtková (2015) dodává, že v rámci sociálního učení si jedinec osvojuje určité sociálně významné způsoby chování, prostřednictvím kterých lze charakterizovat jeho projevy v sociálním prostředí. 39 6 METODOLOGICKÁ ČÁST V předchozí části práce jsem se věnovala teoretickému vymezení pro mou práci stěžejních pojmů. V této části práce se zabývám metodologií realizovaného výzkumu. V úvodu představuji hlavní výzkumnou otázku, z níž odvozuji dílčí výzkumné otázky, které operacionalizuji. Dále objasňuji volbu vybrané výzkumné strategie včetně zvolené metody sběru dat a postup při výběru respondentů včetně charakteristiky vzorku. Neopomínám definovat jednotku zkoumání a zjišťování. Před samotným popisem toho, jak j sem postupovala při sběru a následném zpracování dat pro svůj výzkum, se krátce věnuji pilotní studii, kterou jsem uskutečnila před realizací samotného výzkumu. Neopomínám otázku etických aspektů výzkumu, které zaujímají důležitou roli ve všech společenskovědních výzkumech. V závěru této části práce upozorňuji na limity a možná zkreslení realizovaného výzkumu. 6.1 Cíl práce, výzkumné otázky a jejich operacionalizace V úvodu své magisterské diplomové práce jsem zdůvodnila výběr tématu. Chtěla bych upozornit na tabuizaci smrti v domovech pro seniory, protože se na základě vlastní zkušenosti domnívám, že pomáhající pracovníci v domovech pro seniory téma smrti tabuizují a neumějí s ním pracovat. Aplikačním cílem této práce je, aby pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory měli téma smrti zpracované, byli řádně vyškolení a schopní při výkonu své práce s tématem smrti pracovat v rámci své každodenní praxe i krizových situací. K tomu, aby mohl být tento cíl naplněn, potřebuji znát postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti. Je třeba zjistit, jaké postoje pomáhající pracovníci zaujímají, jakým způsobem ovlivňuje jejich postoje ke smrti jejich vzdělání, povolání, osobní zkušenost či další faktory. Potřebuji znát jejich postoje ke smrti, abych mohla zpracovat a realizovat konkrétní a vhodná opatření pro dosažení žádoucího stavu. Poznávací cíl, a tedy i základní výzkumná otázka, zní: Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory? V teoretické části práce jsem se zabývala nejen obecným vymezením postoje, ale také jeho vnitřní strukturou. Rada autorů vychází z tří složkového pojetí postoje, ke kterému se přikláním. Postoj se v tomto pojetí skládá ze složky kognitivní, emotivní a konativní. 40 Hayesová (2011) popisuje, že prostřednictvím těchto tří složek můžeme postoje popsat. Na základě těchto teoretických východisek jsem stanovila tři dílčí výzkumné otázky: Dílčí výzkumná otázka 1: Jaká je kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Dílčí výzkumná otázka 2: Jaká je emotivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Dílčí výzkumná otázka 3: Jaká je konativní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Podle Žižlavského (2003) lze operacionalizaci obecně chápat jako překlad jazyka teorie do jazyka proměnných. Hendl (in Hendl, Remr, 2017, s. 57) tuto definici dále specifikuje. Operacionalizace podle něj znamená „přesný návrh procesu měření jednotlivých teoretických konstruktů (kolik se použije položek, jak budou položky vypadat atd.) použitých v teoretických úvahách a při formulaci výzkumných cílů a výzkumných otázek" Pro uvedené dílčí výzkumné otázky jsem proto vytvořila seznam konkrétních témat a otázek jakožto jádro realizovaných rozhovorů. Z důvodu lepší přehlednosti jsem operacionalizaci zpracovala do tabulky, která je součástí příloh pod názvem „příloha č. 15 - Operacionalizace dílčích výzkumných otázek" 6.2 Výzkumná strategie a metoda sběru dat Na úvod je důležité zmínit, že v případě postojů se jedná pouze o hypotetické konstrukty, které nemůžeme pozorovat přímo, ale můžeme je na základě reakcí a zejména z vyslovených mínění odvozovat (Wilson in Nakonečný, 1997). Také podle Krecha, Crutchfielda a Ballacheya (in Výrost, 1989) můžeme postoje odvozovat na základě závěrů, které vyvozujeme ze zjevného jednání či verbálních výroků o subjektu sociální reality, jenž je předmětem našeho zkoumání. Zkoumání postojů přesto zůstává jedním z nej oblíbenějších témat společenskovědních výzkumů. Vávra (2006, s. 12) uvádí, že Je to také „nejprodejnější" artikl sociologie. Každého zajímá, co si lidé v naší společnosti vlastně myslí." 41 Podle Ayers a de Visser (2015) existuje řada různých způsobů, jak vyjádření postojů měřit. S měřením postojů se často setkáváme ve spojení s kvantitativní výzkumnou strategií.2 Oblíbenou metodou je například škálování. Jedná se o „měřící postup, který se pomocí škály snaží zachytit daný fenomén. Používá se při měření postojů, motivací nebo při posuzování objektů" (Hendl in Hendl, Remr, 2017, s. 98). Bagozzi (in Výrost, 1989) zjistil, že pro jednotlivé složky postoje jsou vhodné různé měřící nástroje. Například sémantický diferenciál měří lépe afektivní složku postoje, zatímco kognitivní složku postoje lépe měří Likertova škála. Ve své diplomové práci se zaměřuji na jednotlivé složky postoje zvlášť, použití kvantitativní strategie se mi proto jeví jako nedostatečné. Abych mohla adekvátně zodpovědět výše definované dílčí výzkumné otázky a naplnit stanovený cíl práce, potřebuji získat komplexní výpověď od vybraných pomáhajících pracovníků. K tomuto účelu mi lépe poslouží kvalitativní výzkumná strategie. Hendl (2016) upozorňuje, že neexistuje jediný obecně uznávaný způsob vymezení a realizace kvalitativního výzkumu. Někteří autoři vymezují kvalitativní výzkum na základě použitých metod sběru dat, jejich typu či způsobu zpracování získaných dat. Sám autor se přiklání k šíře vymezené definici, kdy je kvalitativní výzkum chápán jako „proces hledání porozumění založený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní, holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách" (Creswell in Hendl, 2016, s. 46). Použití kvalitativní strategie mi nabízí možnost získat podrobný popis a hlubší vhled při zkoumání vybrané oblasti. Jako metodu sběru dat jsem zvolila kvalitativní dotazování. Podle Svaříčka (in Svaří ček, Seďová a kol, 2014) představuje rozhovor, pro který se používá označení hloubkový, nej častější používanou metodu sběru dat v kvalitativním výzkumu. Použití rozhovorů je užitečné především tam, kde vybraný jev nelze pozorovat přímo. Za dva hlavní typy hloubkového rozhovoru lze považovat rozhovor polostrukturovaný a nestrukturovaný. Pro účely této práce jsem zvolila využití polostrukturovaného rozhovoru. Miovský (2006, s. 159) vysvětluje, že „polostrukturované interview je zřejmě vůbec nejrozšířenějšípodobou metody interview, neboť dokáže řešit mnoho nevýhodjak nestrukturovaného, tak plně strukturovaného interview" Tento typ rozhovoru se vyznačuje jasně definovaným účelem a předem připraveným souborem otázek 2 Podle Hendla (Hendl in Hendl, Remr, 2017, s 27) lze výzkumnou strategii obecně charakterizovatjako množinu .filozofických a teoretických přesvědčení výzkumníka, která mohou ovlivnit rozhodnutí o plánu výzkumu a výběru specifických metod získání dat a jejich analýzy.'' Za hlavní výzkumné strategie lze považovat kvantitativní a kvalitativní výzkum. Kombinací obou uvedenýchje potom výzkum smíšený. 42 či témat, který pomáhá udržet směr rozhovoru. Zároveň dává výzkumníkovi určitou pružnost volby toho, jakým způsobem a v jakém pořadí potřebné informace získá, a také volnost přizpůsobovat formulace otázek dle situace (Hendl, 2016). Reichel (2009) doplňuje, že v polostrukturované variantě rozhovoru nemusí být také předem striktně stanoveno pořadí ani přesná formulace otázek, důležité ale je, aby byly probrány všechny. Miovský (2006) tento soubor otázek či témat chápe jako tzv. jádro rozhovoru, které má tazatel povinnost probrat. Rozhovor může být rozšiřován pomocí doplňujících otázek. Ty mohou tazateli zároveň napomoci napravit logické nesrovnalosti, které během rozhovoru vznikají. Určení témat či otázek, které je nutné probrat, zároveň zvyšuje jednotu získaných informací (Hendl in Hendl, Remr, 2017). K přípravě rozhovoru i jeho následné realizaci j sem se snažila přistupovat odpovědně, protože jak upozorňuje Svaříček (in Svaříček, Seďová a kol., 2014), „není to sice objevné tvrzení, ale není nic horšího pro kvalitu získaných dat než se na rozhovor nepřipravit." Před samotnými rozhovory j sem si proto připravila nejen strukturu základních témat a otázek, na které je potřeba se zaměřit, jakožto návod ke scénáři rozhovoru, ale také úvodní a ukončovací otázky, které tvoří nedílnou součást každého hloubkového rozhovoru. Tento návod je součástí příloh pod názvem „příloha č. 16 - Návod k rozhovoru -1. fáze sběru dat." „Návod k rozhovoru představuje seznam otázek nebo témat, jež je nutné v rámci interview probrat. Tento návod má zajistit, že se dostane skutečně na všechna pro tazatele zajímavá témata. Je na tazateli, jakým způsobem a vjakém pořadí získá informace, které osvětlí daný problém" (Hendl, 2016, s. 178). V rozhovoru byly kladeny převážně otevřené otázky, díky kterým respondentky dostaly dostatek prostoru k formulaci svobodných a spontánních odpovědí. Kladení otevřených otázek mi také usnadnilo formulaci doplňujících otázek, prostřednictvím kterých jsem si ověřovala, zda jsem sdělené informace správně pochopila, a také, a to především, získala potřebnou hloubku výpovědí typickou pro kvalitativní výzkum. 6.3 Výběr respondentů, charakteristika vzorku Podle Dismana (2014) je v kvalitativním výzkumu důležité, aby vybraný vzorek reprezentoval určitý problém namísto určité populace. „To znamená, že se výběr případů odvozuje od toho, jak je definován náš výzkumný problém a naše výzkumné otázky" (Seďová in Svaříček, Seďová a kol., 2014, s. 73). Podle Miovského (2006) představuje vůbec nej rozšířenější metodu výběru v kvalitativním výzkumu metoda záměrného výběru. Žižlavský (2003) vysvětluje, že právě záměrný výběr nám dovoluje vybrat takový vzorek, jenž reprezentuje určitý rys či oblast, která 43 nás zajímá. „Logika a síla záměrného výběru spočívá ve výběru případů bohatých na informace pro zkoumání do hloubky" (Patton, 1990, s. 169). Nutno podotknout, že definovat výběr respondentů jako záměrný je nedostačující, tento způsob výběru vzorku disponuje řadou odlišných variant. Pro účely této práce jsem zvolila výběr kriteriální, kdy do vzorku můžeme vybrat všechny případy „splňující nějaké kritérium, související s výzkumným tématem a výzkumným cílem" (Žižlavský, 2003, s. 115). Respondentem pro můj výzkum se mohl stát pomáhající pracovník, který splnil všechna následující kritéria: • Je zaměstnancem vybraného domova pro seniory minimálně 1 rok. • Ve vybraném domově pro seniory zastává jednu z uvedených pracovních pozic: sociální pracovník, pracovník v sociálních službách nebo všeobecná zdravotní sestra. Cílem výzkumu je zjistit, jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory. Jednotku zkoumání představuje postoj, jednotku zjišťování potom pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory, kteří splňují zmíněná kritéria. Celkem se uskutečnilo osm rozhovorů v první fázi rozhovorů a pět v druhé fázi. Všechny zúčastněné byly ženského pohlaví, ve vybraném domově pro seniory požadované pracovní pozice v době rozhovorů žádný muž ani nezastával. N a základě zákonu č. 101/2000 o ochraně osobních údajů a z důvodu zachování anonymity neuvádím jména a pro jejich označení v interpretační části používám následující zkratky: SPI, SP2 pro sociální pracovnice, PSI, PS2, PS3 pro pracovnice v sociálních službách a ZS1, ZS2, ZS3 pro všeobecné zdravotní sestry. Pro lepší přehlednost jsem charakteristiku vybraného vzorku zpracovala do tabulky, která j e součástí příloh pod názvem „příloha č. 17- Charakteristika vzorku." 6.4 Pilotní studie Pilotní studii jsem do svého výzkumu zařadila z toho důvodu, že se mi její provedení velmi osvědčilo již v bakalářské práci i dalších výzkumech, na jejichž realizaci jsem se podílela. Primárním cílem pilotní studie neboli pilotáže je prozkoumat, zda se informace, které chceme získat, v naší populaci vůbec vyskytují, případně zda jsou dosažitelné. Provádíme j i na vzorku vybrané populace, kterou chceme studovat (Disman, 2014). Za pomoci pilotní studie jsem také chtěla ověřit, zda jsou předkládané otázky pro respondentky srozumitelné podle mého předpokladu a zda je nepovažují za příliš komplikované. Zajímalo mě také, zda jsem do rozhovoru nezařadila téma či otázku, která by svým charakterem byla natolik citlivá, 44 že by pro respondentky bylo příliš náročné ji zodpovědět, a negativně tak ovlivnila další průběh rozhovoru. Pilotní studii jsem realizovala za pomoci pracovnice v sociálních službách vybraného domova pro seniory v září 2017. Celý rozhovor trval 45 minut. Zjistila jsem, že na řadu odlišných otázek získávám stále stejné odpovědi a dotýkám se dvou odlišných témat, a to postojů ke smrti v osobním a profesním životě, aniž by jedno z nich zaujímalo dominantní postavení. Během rozhovoru se také respondentka při vyvolání traumatické vzpomínky na úmrtí blízké osoby rozplakala. Charakter témat a otázek byl následně upraven tak, abych se co nejvíce zaměřila na postoj ke smrti z hlediska výkonu dané profese v domově pro seniory. Navzdory této změně j sem si uvědomila, že téma rozhovoru může být pro respondenty i tak náročné a je nutné zaujmout co možná nej citlivej ší a empatický přístup a zajistit vhodné prostředí pro vedení budoucích rozhovorů. 6.5 Postup a realizace sběru dat Vhodnou organizaci pro svůj výzkum jsem hledala za pomoci internetu a doporučení svých známých. V souladu s tématem své práce jsem pozornost zaměřila na domovy pro seniory. Vybraná zařízení jsem oslovila prostřednictvím e-mailu adresovanému vedení vybraného domova, ve kterém jsem stručně představila sebe i oblast svého výzkumu a požádala o spolupráci. Odpověď přišla od tří oslovených domovů pro seniory, se kterými jsem následně navázala telefonické spojení. Pro vybraný domov pro seniory jsem se rozhodla především na základě vstřícnosti ze strany pověřeného pracovníka, ale také z důvodu lokalizace zařízení, kdy jsem ocenila dostupnost vybraného zařízení z hlediska dojezdové vzdálenosti z místa mého bydliště. Po celou dobu spolupráce jsem komunikovala s přidělenou pracovnicí, která mi pomohla získat potřebné podklady pro zpracování dané kapitoly v teoretické části práce a koordinovala realizaci rozhovorů s vybranými pomáhajícími pracovníky. Veškerá data byla získána prostřednictvím osobních rozhovorů, a to ve dvou fázích. První fáze sběru rozhovorů probíhala v září a říjnu roku 2017, druhá fáze v únoru roku 2018. Důvodu, proč j sem se k tomuto postupu uchýlila, a také podrobnému popisu realizace obou fází rozhovorů se věnuji v textu, který j sem z důvodu rozsahu vložila do příloh pod názvem „příloha č. 18 — I. a 11. fáze sběru dat." 45 6.6 Charakteristika zpracování dat Před zahájením samotné analýzy dat jsem použila metodu doslovné transkripce, kdy jsem všechny nahrávky rozhovorů převedla do písemné podoby. Ačkoliv se jedná o časově náročnou proceduru, Hendl (2016) upozorňuje, že pro kvalitní interpretaci je transkripce získaných dat nezbytnou podmínkou. Podobně Svaříček (in Svaříček, Seďová a kol., 2014, s. 181) popisuje, že „přestože mnozí uvádějí, že není nutné přepsat úplně vše, doporučujeme přepsat veškeré provedené rozhovory". Vizuální podoba získaných dat značně usnadnila jejich následnou analýzu a interpretaci, a to z důvodu potřeby se k datům opakovaně vracet, pročítat je, zvýrazňovat, psát si poznámky a kódovat. Domnívám se, že především při kódování ocení vizuální podobu dat každý (nejen začínající) výzkumník. Podle Hendla (2016) si pod pojmem kódování můžeme představit systematické prohledávání dat, přičemž cílem je nejen nalezení určitých pravidelností, ale také klasifikace jejich jednotlivých částí. Použila jsem otevřené kódování, protože tato varianta kódování představuje poměrně univerzální a velmi efektivní způsob, jak lze nastartovat analýzu dat (Seďová in Svaříček, Seďová a kol., 2014). „Při otevřeném kódování je textjako sekvence rozbit na jednotky, těmto jednotkám jsou přidělena jména a s takto nově pojmenovanými (označenými) fragmenty textu potom výzkumník dále pracuje" (tamtéž, s. 211). Pomocí otevřeného kódování jsem na základě hledání podobnosti a vnitřní souvislosti jednotlivých kódů definovala pro každou z dílčích otázek kategorie a subkategorie, jejichž seznam uvádím vždy na začátku interpretace dané dílčí otázky. 6.7 Etické aspekty výzkumu Hendl (2016) uvádí, že etické otázky hrají ve společenskovědním výzkumu důležitou roli. Také Svaříček (in Svaříček, Seďová a kol., 2014) popisuje, že s nutností řešit určité etické otázky se setkáme prakticky v každém výzkumu. Etickými aspekty se zabývají takřka všichni autoři publikující v oblasti výzkumných strategií (například Hendl, 2016, Svaříček, Seďová a kol., 2014, Silverman, 2014), jejichž pojetí etických otázek ve výzkumu se více či méně liší v rozsahu a důrazu, který autoři kladou na jednotlivé oblasti. Ve své práci jsem se řídila především zásadou důvěrnosti, poučeného souhlasu a zpřístupnění práce účastníkům výzkumu jakožto hlavními etickými zásadami dle Svaříčka (in Svaříček, Seďová a kol., 2014). Všechny respondentky jsem před zahájením rozhovoru ubezpečila o anonymitě získaných dat, a to nejen ve vztahu k respondentkám samotným, ale také k samotnému zařízení. V interpretační části práce používám pro označení respondentek 46 kódy. Všechny respondentky pracovaly ve vybraném zařízení, vzájemně se proto více či méně znaly. Přestože jsem se snažila o vzájemné zachování anonymity i mezi nimi navzájem, sdílení informace o jejich účasti ve výzkumu jsem nechala na jejich vlastním uvážení. Požádala jsem je pouze, aby tak nečinily před ukončením všech rozhovorů, aby nedošlo ke zkreslení získaných dat z důvodu přípravy odpovědí na dané otázky v případě jejich vyzrazení před rozhovorem. Po úvodním představení samotného výzkumu a ujištění o důvěrnosti získaných dat j sem respondentky požádala o souhlas s nahráváním rozhovoru na diktafon a o vyjádření souhlasu s jejich účastí na výzkumu. Ústní souhlas s účastí na výzkumu všech respondentek byl zaznamenán na diktafon. Vedení vybraného domova pro seniory projevilo zájem o zpřístupnění výsledků mé práce již před započetím samotného výzkumu. Z jejich pohledu se jedná o neobvyklé téma, které by mohlo přinést zajímavá zjištění. Zpřístupnění výsledků výzkumu jsem proto přislíbila ještě před zahájením samotného výzkumu. 6.8 Limity a možná zkreslení výzkumu Uvědomuji si, že realizovaný výzkum je zatížen řadou limitů a možných zkreslení, která je nutné reflektovat. Vyhradila jsem jim samostatnou kapitolu. Nej prve j e nutné upozornit na úskalí volby samotné výzkumné strategie. Jak upozorňuj e Hendl (2016, s. 49), „výzkumný proces je vždy kompromisem a vyvažováním nedostatků a výhod." V opozici k řadě výhod, které jsem při své práci ocenila, je nutné zmínit také velkou časovou náročnost sběru i následné analýzy získaných dat, nemožnost provádět kvantitativní predikce či hrozbu toho, že výsledky mohou být snáze ovlivněny mými osobními preferencemi (Hendl, 2016). Snažila jsem se mít tuto skutečnost neustále na paměti, abych docílila co možná nejobjektivnější interpretace výsledků. Jak jsem již zmínila, z metodologického hlediska lze postoj chápat pouze jako hypotetický konstrukt, který nemůžeme pozorovat přímo, ale můžeme jej na základě reakcí a zejména vyslovených mínění odvozovat (Wilson in Nakonečný, 1997). Po kritické úvaze jsem došla k závěru, že ačkoliv jsem se snažila navodit přátelské a bezpečné prostředí a respondentky ujistila o maximální korektnosti nakládání se získanými daty, mohlo dojít k tomu, že respondentky nemusely během rozhovoru více či méně odpovídat podle svého skutečného přesvědčení, a to z různých důvodů. Téma rozhovoru bylo natolik citlivé, že se mohly bát vyjádřit svůj skutečný postoj, a to nejen přede mnou, ale i před nimi samými. Respondentky se mohly domnívat, že se od nich jakožto od profesionálek určité odpovědi 47 očekávají. Svou roli mohly sehrát také situační vlivy, a to především jejich psychický či zdravotní stav v době realizace rozhovoru. Někomu jsem mohla být nesympatická a působit nedůvěryhodně, ačkoliv jsem se snažila o pravý opak. Stalo se mi například, že jedna z respondentek přistupovala k rozhovoru značně negativně, protože byla přesvědčená, že není vhodná adeptka na rozhovor o tématu smrti a během rozhovoru. Ke konci rozhovoru se málem rozplakala a přiznala, že je pro ni téma citlivé. Nepřímo tak potvrdila moji domněnku o tom, proč se k realizaci rozhovoru stavěla negativně. U několika respondentek jsem během rozhovoru pociťovala, že jim není příjemné se mnou o daném tématu hovořit. Zmíněný limit týkající se problematiky měření postojů podporuje také moje role výzkumníka ve vztahu k terénu. Dle Seďové (in Svaříček, Seďová a kol., 2014) jsem ve vybraném domově pro seniory zastávala roli cizince, tedy neznámé osoby, která do zmíněného zařízení jednorázově přicházela a odcházela. „Role cizince je celkem logicky ohrožující v tom smyslu, že snižuje pravděpodobnost otevřenosti respondentů a vyvolává buď snahu po pozitivní reprezentaci, nebo snahu z nepřirozené interakce s cizím člověkem uniknout (tamtéž, s. 76). Jedná se o vlivy, které jsem mohla ovlivnit pouze částečně, věřím proto, že stejně jako já jsem přistupovala k samotnému sběru i následné analýze dat s nejlepším vědomím a svědomím, přistupovaly stejně respondentky k našim rozhovorům. Další limity se vztahují k výběru respondentů. Všechny respondentky byly ženy, což poukazuje na tradiční nepoměr žen a mužů v pomáhajících profesích. Žádnou z požadovaných profesí ve vybraném domově pro seniory muž nezastával. Domnívám se, že obohacení získaných výpovědí o rozhovory s muži vykonávajícími některou z pomáhajících profesí by mohlo přinést zajímavá zjištění o tom, zda se postoje pomáhajících pracovníků ve vybraném domově pro seniory ke smrti liší na základě genderu. 48 7 INTERPRETAČNÍ ČÁST V předchozí části práce jsem se věnovala metodologii výzkumu. V této části práce interpretuji data získaná z rozhovorů. Komparací postojů zástupců jednotlivých profesí se zabývám pouze v odůvodněných případech, kdy jsou v postojích respondentek patrné rozdíly vyplývající z jejich pracovního zařazení. Interpretační část je rozdělena do tří kapitol. Součástí každé kapitoly je dílčí závěr, ve kterém odpovídám na danou dílčí výzkumnou otázku. 49 8 Sledování kognitivní složky postojů • Smrt jako součást lidského života (představy o umírání a smrti, negativní a pozitivní vnímání umírání a smrti, představy o posmrtném životě) • Umírání a smrt v domově pro seniory (frekvence smrti, první setkání se smrtí, význam smrti klienta, pozitivní a negativní vnímání umírání a smrti, dobrá a špatná smrt) • Umělé prodlužování života klientů (negativní vnímání, důvody, proč k tomu dochází, přání smrti, vliv na představy o způsobu vlastní smrti) • Péče o umírající klienty v domově pro seniory (priority v péči o umírající klienty, doprovázení klientů, náročnost péče o umírající klienty, připravenost zařízení na péči o umírající klienty, paliativní péče v domovech pro seniory) • Téma smrti v rozhovoru s klienty (proč klienti zmiňují téma smrti v rozhovoru, náročnost rozhovorů) • Připravenost na profesionální setkání s umíráním a smrtí (odborná příprava, co je nej důležitější, vzdělávání) 8.1 Smrt jako součást lidského života V teoretické části práce jsem se nejprve věnovala obecnému vymezení pojmu umírání a smrt, následně pojetí smrti a posmrtného života z různých hledisek. Považuji proto za vhodné začít tuto kapitolu širším vhledem do představ pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory o umírání a smrti a poukázáním na to, co jejich vnímání ovlivňuje či jaké mají představy o tom, co se děje po smrti. Představy o umírání a smrti Z rozhovorů vyplynulo, že pro všechny respondentky (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3) představuje umírání proces předcházející samotné smrti. Všechny respondentky se také shodují, že pro umírání je charakteristická různá délka trvání. Čím delší proces umírání je, tím je vnímán negatívnej i. Dlouhé umírání doprovázené určitou mírou bolestivosti je chápáno jako synonymum utrpení (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Samotná smrt pro respondentky představuje, bez ohledu na jejich náboženské vyznání, ukončení života, které je bezpodmínečnou součástí každého lidského života. „Pro mě je smrt 50 součástí života. Jednou jsme se narodili, jednou odejdeme. Je to prostě zakončení, jo, každý to máme daný jinak. Jestli ta svíčka nebo ten kopec, jak někdo říká, je vysokej, neboje tojen malej pahorek." (ZS2) Negativní a pozitivní vnímání umírání a smrti Na rozdíl od umírání, které je respondentkami vnímáno veskrze negativně, je smrt vnímána v závislosti na různých determinantech převážně pozitivně. Negativně je vnímána především smrt v mládí (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Smrt ve stáří je naopak chápaná jako přirozené vyústění života (SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2). Pozitivně je vnímána také smrt, která následuje po dlouhém a bolestivém umírání. Taková smrt je vnímána jako vysvobození (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Vnímání smrti ovlivňuje jak osobní (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS2, ZS3), tak především profesní zkušenost (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Profesní zkušenosti se smrtí se věnuji v průběhu celé interpretace. Představy o posmrtném životě V návaznosti na téma smrti byly respondentkám kladeny otázky týkající se jejich představ o posmrtném životě. V rámci teoretické části jsem popisovala tři možné přístupy k existenci posmrtného života. Z rozhovorů vyplynulo, že respondentky se přiklánějí ke všem uvedeným přístupům. K přístupu navazujícímu na předchozí náboženskou tradici se hlásí respondentky vyznávající křesťanskou víru (SP2, ZS1). Víru v posmrtný život, avšak bez konkrétnější představy o jeho podobě, zastávají respondentky SPI, ZS2 a ZS3. Při interpretaci jsem si kladla otázku, o čem takové představy vypovídají. Z analýzy rozhovorů je patrné, že víra v posmrtný život, ať už v jakékoliv podobě, respondentkám ulehčuje přijímání přítomnosti smrti v jejich životě a vyrovnávání se s ní. Respondentka ZS2 například věří v nějakou formu posmrtného života z toho důvodu, že by se ještě ráda setkala s blízkými lidmi, kteří již zemřeli. „... protože bych se s některýma lidma ještě ráda potkala, tak bych chtěla, aby bylo něco ještě víc. ... Neumím si to objasnit, vysvětlit sama sobě, ale chtěla bych, aby to tak bylo. Ze bych některý lidi ještě ráda potkala." (ZS2) Zbývající respondentky (PSI, PS2, PS3) zastávají racionální přístup založený na přírodovědeckých poznatcích. Jsou přesvědčeny o tom, že smrt je definitivní a lidský život žádným způsobem nepokračuje. 51 8.2 Umírání a smrt v domově pro seniory Všechny respondentky se shodují na tom, že se s tématem smrti v různé podobě v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory pravidelně setkávají. Všechny respondentky se setkaly s úmrtím3 klienta v domově pro seniory, ale také s tématem smrti v rozhovoru s klientem. Respondentky vykonávající přímou obslužnou péči o klienty také pečovaly o klienty na sklonku jejich života. Oběma tématům se věnuji v rámci interpretace samostatných kategorií. Respondentky PS2, PS3 a ZS2 se během své praxe ve vybraném domově pro seniory jednou setkaly také s pokusem o sebevraždu, avšak jednalo se o jednu a tutéž klientku, proto se blíže tímto tématem nezabývám. Frekvence smrti Smrt klienta v domově pro seniory představuje situaci, se kterou se všechny respondentky při výkonu svého povolání více či méně pravidelně setkávají. Za pozornost stojí, že se respondentky neshodují v představě toho, jak často k úmrtí klienta dochází. Nejčastěji respondentky uvádějí průměrný počet 10-15 úmrtí ročně (SPI, SP2, PSI, PS2), což odpovídá reálné situaci. Setkalajsem se ale také s přesvědčením, že se jedná o číslo mnohem vyšší (ZS2), nebo naopak mnohem menší (PS3). Jako možné vysvětlení této skutečnosti se nabízí fakt, že respondentky si více pamatují smrt klientů, u kterých byly osobně přítomny (PS3), nebo naopak během své profesní praxe zažily již tolik úmrtí, že jim jednotlivá úmrtí splývají (ZS2). První setkání se smrtí Z rozhovorů vyplynulo, že většina respondentek si velice přesně vybaví, kdy se s úmrtím klienta v domově pro seniory setkala poprvé (PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Dodávají, že se s úmrtím klienta setkali v rámci své profesní kariéry poprvé právě v domově pro seniory (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1), a to především z toho důvodu, že se jednalo o jejich první zaměstnání v pomáhající profesi. Podobně respondentky, které měly dřívější pracovní zkušenost z jiných zařízení (ZS2, ZS3), si pamatovaly svou vůbec první zkušenost s úmrtím klienta. „Vždycky si vzpomenu na toho, kterej byl první, to je zajímavý. Přesně ho vidím, kde ležel, co měl napojený, kdo sloužil, co jsem měla já za službu, jaký měl pyžamo, že měl brýle, 3 V interpretaci pojem „smrt" a „úmrtí" používám paralelně v závislosti na kontextu tématu, kterému se aktuálně věnuji. 52 odkud byl, možná i na rodný číslo bych si vzpomněla ještě dneska. To je tak jako zakódovaný v týhlavě" (ZS2) Sociální pracovnice (SPI, SP2) se shodují, že si na svou první zkušenost s úmrtím nepamatují. Jako možné vysvětlení se nabízí skutečnost, že sociální pracovnice se, na rozdíl od pracovníků v přímé péči, nedostanou do přímé konfrontace s tělem zemřelého klienta. Respondentka SP2 v této souvislosti upozorňuje, že ačkoliv si nepamatuje svoji první zkušenost s úmrtím v domově pro seniory, pamatuje si první úmrtí, které ji určitým způsobem zasáhlo. „No, nevím, jestli si vybavím, kdy zemřel první klient, ale vybavím si situaci, kdy se mě to poprvé v podstatě takhle dotklo, nebo že jsem cítila nějakou lítost, že jsem to prožívala takhle" (SP2) Význam smrti klienta Smrt klienta je vnímána jako přirozená součást práce v domově pro seniory (SPI, SP2, PSI, PS2, ZS1, ZS2, ZS3). Respondentka PS2 upozorňuje, že práci v domově pro seniory si dokonce vybrala cíleně kvůli tomu, aby se setkávala se smrtí. Obtížně se vyrovnávala se smrtí v rodině a práce v domově pro seniory ji v tomto ohledu pomohla. Pro všechny respondentky smrt klienta představuje nejen ukončení spolupráce s daným klientem, ale také určité pracovní povinnosti vyplývající z jejich pracovního zařazení. „Samozřejmě v návaznosti na to, že se o té smrti dozvím, tak vzhledem k tomu, že dělám práci, jakou dělám, tak potom řeším papírově i vlastně všechny věci týkající se pozůstalosti, vyúčtování. Takže i po té pracovní stránce to řeším, když člověk zemře." (SPI) Smrt klienta v domově pro seniory respondentky chápou převážně jako vysvobození pro daného klienta (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Z důvodů, kterým se podrobněji věnuji, je smrt v tamějších podmínkách vnímána převážně pozitivně. V závislosti na vztahu mezi klientem a danou pracovnicí může smrt klienta znamenat také více či méně velkou ztrátu (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS2, ZS3). „Kromě toho pro mě úmrtí klienta taky znamená, jak jsem říkala, v závislosti na tom vztahu s tím klientem, možná taky někdy do jisté míry může jít o určitou osobní ztrátu..." (SP2) Respondentky se shoduj í, že takoví klienti jim zůstávají také mnohem déle v paměti, někdy i napořád. Vztah ke klientovi ovlivňuje nejen vnímání samotné smrti, ale především intenzitu jejího prožívání. Této oblasti se podrobně věnuji v rámci další kapitoly. 53 Pozitivní a negativní vnímání umírání a smrti Smrt klienta v domově pro seniory může být vnímána pozitivně i negativně, a to v závislosti na různých faktorech. Přesto je z rozhovorů patrné, že samotná smrt je vnímána převážně pozitivně. Negativně je vnímán především způsob umírání předcházející smrti samotné. Z rozhovorů vyplynulo, že hodnocení smrti ovlivňuje věk, ve kterém klient zemřel. Jak jsem již uvedla, smrt v mládí je vnímána vždy negativně (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Smrt ve stáří respondentky chápou jako přirozené vyústění života (SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2). Avšak i v tomto ohledu respondentky zvažují, zda měl daný klient již „nárok na to zemřít" (SPI, PS3). Proto i když je smrt ve stáří vnímána veskrze pozitivně, je nutné brát v potaz zdravotní stav klienta. Smrt klienta, který byl, byť ve vysokém věku, soběstačný a v relativně dobrém stavu, je vnímána negatívnej i než smrt klienta, který byl taktéž ve vysokém věku, avšak s řadou vážných zdravotních problémů. Z rozhovorů vyplynulo, že vnímání smrti se odvíjí od povahy umírání. Pozitivně je hodnocena tzv. rychlá smrt, tedy smrt, které nepředchází dlouhé a bolestivé umírání (SPI, PSI, PS2, ZS1, SP3, ZS2, ZS3). N a tomto místě bych chtěla uvést, že ačkoliv respondentky pozitivně vnímají rychlou smrt, hodnotí lépe, když je smrt nějakým způsobem očekávaná. Náhlá smrt, byť je také vnímaná pozitivně, a to především z důvodu absence dlouhého a bolestivého umírání, je vnímána mnohdy jako určitým způsobem šokující (PS3, ZS2). Pozitivně je vnímána také smrt, která přichází po dlouhém a bolestivém umírání. Takové umírání vnímají respondentky silně negativně (SPI, PSI, PS2, ZS1, PS3, ZS2, ZS3). Smrt je v tomto kontextu chápána jako vysvobození pro daného klienta (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2 ZS3). Pozitivně je hodnocena také situace, kdy klient umírá v souladu se svými představami (SPI, SP2). Posledním významným faktorem majícím vliv na vnímání smrti je místo úmrtí. Z rozhovorů je patrné, že respondentky pozitívnej i vnímají úmrtí, ke kterému dojde přímo v zařízení. Negativně je naopak hodnoceno úmrtí v nemocnici. To mě vedlo k zamyšlení se nad tím, proč tomu tak je. Jako možné vysvětlení toho, proč respondentky preferují úmrtí klientů přímo v zařízení, se nabízí přesvědčení respondentek o tom, že smrt v nemocnici představuje nej horší možnou variantu pro samotné klienty. „Pro něho je to teďka tady ten domov a oni si to ani sami nepřejí, umřít v nemocnici. Chtěli by umřít tady, ale ne vždycky se jim to splní právě." (PS2) Jako další možné vysvětlení se nabízí negativní hodnocení způsobu umírání v nemocnici. Z rozhovorů vyplynulo, že některé respondentky při negativním popisu smrti v nemocnici hovoří zejména o tamějším způsobu péče o umírající klienty (PS3, ZS1). „Tak když tam ležíte ajste pomočená a pokálená a nikdo na vás prostě nemá čas a máte proleženiny, 54 všechno vás bolí a není tam ani ta rodina, ani ta sestra, která vám třeba podá ty léky, musí se věnovat ostatním, tak to mně přijde žalostné." (ZS1) Vtákových případech je i zde smrt vnímána veskrze pozitivně jakožto konec utrpení daného klienta. Dobrá a špatná smrt Negativní a pozitivní hodnocení smrti klienta v domově pro seniory úzce souvisí s jejich představami o tom, co je „dobrá" či naopak „špatná" smrt klienta v domově pro seniory. Za dobrou lze považovat smrt, ke které došlo rychle, bezbolestně (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3), ve spánku (SPI, PS2, ZS1, ZS2, ZS3) nebo v souladu s přáním klienta (SPI, SP2). „Tak pro mě ta dobrá smrtje, když prostě usnete a už se nevzbudíte, prostě to je pro mě dobrá smrt. Teď na to tak pohlížíte, když prostě jakože klient byste řekla „ Ten měl dobrou smrt", tak prostě bez bolesti, ve spánku." (ZS1) Jako špatná je naopak hodnocena smrt, ke které došlo v nemocnici nebo navzdory dobrému zdravotnímu stavu klienta. Samotný pojem „špatná smrt" respondentky často zaměňují s pojmem „špatné umírání". Shodují se, že umírání je špatné v případě, kdy je nepřiměřeně dlouhé a bolestivé (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3), čímž trpí jak klient, tak jeho okolí. Za špatné je považováno také umírání v osamocení (SP3, ZS2) a umírání, které neodpovídá představám klienta (PS2). 8.3 Umělé prodlužování života klientů V teoretické části práce jsem se zabývala pojmem dystanázie neboli zadržená smrt. Z rozhovorů vyplynulo, že život klientů j e ve vybraném domově pro seniory v mnoha případech „uměle" prodlužován. Ačkoliv smrt ve stáří je chápánajako přirozená, respondentky se shodují, že ve vybraném zařízení k ní zpravidla přirozeně nedochází. Pakliže smrt nepřijde náhle, tedy způsobem, kdy je obtížněji nějakým způsobem zabránit, bývá opakovaně a co možná nejdéle oddalována. Z výpovědí respondentek je zároveň patrné, že se mění celková skladba klientů v zařízení. Do zařízení bývají v současné době přijímáni klienti ve stále vyšším věku a čím dál horším zdravotním stavu (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS2). „Když teďka, jak se prostě berou do domovů pro seniory klienti samozřejmě na co největší příspěvek, tak klient se čtverkou příspěvkem většinou vypadá velmi podobně jako klient v hospiců. To jsou prostě lidi taky 55 v terminálních stádiích, taky prostě ležící, kolikrát prostě ani nevnímající, takže ten klient pro mě v tomhlenctom směru je docela jako podobnej těm dvoum zařízením." (PS3) Negativní vnímání Všechny respondentky umělé prodlužování života vnímají silně negativně, a to především v případě, kdy neúměrně klesá kvalita života klienta. Jedná se především o situace, kdy je klient v tzv. vegetativním stavu, kdy nevnímá své okolí, ani s ním nekomunikuje. ,J\dáme tady třeba paní po mrtvičce, která leží, je dysplastická, už vlastně nemůže ani nic chytit do ruky, už má třeba peg a vyloženě se do ní jenom dává umělá výživa ajako... A to vám takhle řeknou, protože se o tom bavíme všichni, všichni na to mají stejný názor. Ze je to umělé prodlužování... něco nehodnotnýho, nehodnýhoživota" (PS2) Z rozhovorů je patrné, že umělé prodlužování klientova života respondentky chápou jako synonymum umělého prodlužování procesu umírání klientů, a to z toho důvodu, že jiné východisko než smrt vzhledem k vysokému věku klientů a minimální šanci na zlepšení zdravotního stavu nevidí (PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Z analýzy rozhovorů zároveň vyplývá, že některé respondentky dříve zastávaly stanovisko mnohdy zcela opačné (PS2, PS3, ZS2). Současný postoj k umělému prodlužování života získaly až díky práci v domově pro seniory. Z výpovědí respondentek je také zřejmé přesvědčení o tom, že čím déle je klientův život uměle prodlužován, tím větší utrpení přináší jak samotnému klientovi, tak jeho okolí (PS2, ZS2). Přesto lze z výpovědí identifikovat, že i umělé prodlužování života lze z určitého pohledu vnímat pozitivně. „Protože život možná má smysl vždycky a vjakékoliv formě, pro někoho. Když už ne pro toho člověka, tak třeba pro tu rodinu, ale nevím, kde přesně tu hranici nakreslit." (SP2) Důvody, proč k tomu dochází Na umělé prodlužování života klientů mívají největší vliv jejich rodiny. Respondentky se domnívají, že rodiny mnohdy na smrt svého blízkého nej sou připraveny více než klient samotný (SP2, PS 1, PS2, PS3, ZS 1, ZS2). „Ona kolikrát ta rodina tlačí, aby se to prodlužovalo co nejvíc, ale já si myslím, že to je taková jako spíš sobeckost a neschopnost nechat toho člověka jít jako jo. Ze tam už ani nejde o toho klienta, že by chtěli zachraňovat babičku, ale spíš o ně." (PS3) 56 Domnívám se, že vzhledem k pracovní náplni respondentek a výše zmíněnému cíli vybraného domova pro seniory je možné tvrdit, že umělému prodlužování života napomáhají pracovníci samotní. Pouze respondentky PS2 a PS3 na tuto skutečnost explicitně upozorňují. Konají tak především z obav z možných následků v případě, kdy by tak nečinily. Přání smrti Z rozhovorů vyplynulo, že respondentky v takovém případě klientům přejí, aby zemřeli. Během rozhovoru bylo cítit, že vyjádřit takové stanovisko pro respondentky nebylo jednoduché. Vyjádření svého stanoviska mnohokrát omlouvaly, a to především tím, že smrt by si určitě přál i klient samotný (SPI, PSI, PS2, ZS2). Některé svou úvahu explicitně vyslovily (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS2, ZS3), jiné ji v rozhovoru opakovaně implicitně naznačovaly (SP2, ZS1). Když v takovém případě smrt konečně nastane, respondentky ji vnímají pozitivně a hovoří o vysvobození, které klientovi smrt přinesla (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Vliv na představy o způsobu vlastní smrti Představy o dobré a špatné smrti společně se silně negativním vnímáním umělého prodlužování života klientů v domově pro seniory u respondentek významným způsobem ovlivňují představy o jejich vlastní smrti. Respondentky se shodují, že jejich představy o dobré smrti klienta v domově pro seniory se shodují s jejich představou o způsobu vlastní smrti. Rády by zemřely především rychle a bezbolestně (SPI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Sociální pracovnice, oproti ostatním respondentkám, přikládají důraz tomu mít před vlastní smrtí vyřízené všechny potřebné náležitosti (SPI, SP2). Domnívám se, že pokud má klient před smrtí vyřízené všechny potřebné náležitosti, usnadní to sociálním pracovnicím jak vykonání řady činností souvisejících s ukončením pobytu klienta v zařízení, tak spolupráci s jeho rodinou. Nejen představy o dobré a špatné smrti, ale také negativní hodnocení umělého prodlužování života ovlivňuje to, jakým způsobem respondentky uvažují o konci svého života. Respondentka SP2 považuje za důležité vyjádřit svá přání a naučit své blízké, aby je respektovali. Respondentka PS2 se nechce spoléhat pouze na slovní vyjádření svých přání a ráda by svá přání týkající se způsobu umírání písemně zanesla např. do závěti. „Že už bych si dopředu řekla, že ne. Kardiostimulátor maximálně do 50 let. Pak už bych si ho rozhodně nenechala dát, protože vím, jaký to je, když ten člověk umírá s tím kardiostimulátor em" (PS2) 57 8.4 Péče o umírající klienty v domově pro seniory V teoretické části práce jsem se zabývala problematikou péče o umírající klienty v domovech pro seniory. Z rozhovorů v první fázi vyplynulo, že respondentky negativně vnímají úmrtí v nemocnici. Preferují, aby klient mohl v klidu zemřít v domově pro seniory, a to bez (mnohdy opětovných) hospitalizací. V druhé fázi rozhovorů jsem se více zaměřila na téma umírání klientů v domově pro seniory a způsob jim poskytované péče. V rámci této kategorie se věnuji tématům, která svou povahou náleží do dané složky postoje. Tomu, jak konkrétně respondentky postupují při péči o klienty na sklonku života a čím se přitom řídí, se podrobněji věnuji v rámci třetí kapitoly. Priority v péči o umírající klienty Ačkoliv se respondentky shodují v přesvědčení o tom, že jsou raději, když klienti mohou zemřít přímo v zařízení, v otázkách priorit týkajících se péče o takové klienty se rozcházejí. Za nej důležitější v péči o umírajícího klienta považují respondentky tišení bolesti (SPI, PS3, ZS2, ZS3), zajištění základních životních potřeb (SPI, ZS2, ZS3) či zajištění klidu (SPI, ZS2). Respondentka PS3 považuje mimo jiné za prioritu zabránit u těchto klientů převozům do nemocnice. Pouze respondentka PS2 povyšuje priority v péči o umírající klienty nad úroveň uspokojení základních životních potřeb, tišení bolesti či zajištění klidu a za nej důležitější považuje vyhovět umírajícímu klientovi v různých jeho přáních. „Tak vyhovět mu ve všech jeho možných přáních, když tojde. Kdyby měl na něco chuť, tak dát mu... Třeba kdyby chtěl zapálit cigaretu, tak zapálit cigaretu. Na co má ten člověk chuť, nebo to, co chce" (PS2) Doprovázení klientů Z rozhovorů vyplynulo, že hlavní roli v doprovázení klientů by měla sehrát klientova rodina (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Záleží ovšem na tom, zda klient rodinu vůbec má, případně zda s ní má dobré vztahy. V opačném případě může roli doprovázejícího zaujmout ošetřující lékař (SPI), církevní představitel (SPI, ZS2), dobrovolníci (PS2, ZS2) či někdo z personálu (SPI, PS3, ZS2). Zapojení personálu do doprovázení umírajících se jeví jako problematické, a to především z důvodu nemožnosti zajistit dostatečnou časovou dotaci v péči o klienta. 58 „... říkám, když má ten klient oblíbenou sestřičku, pečovatelku, tak může taky. Ale ty dělají na směny, nejsou tady pořád, tak není možný, aby pečovatelka jela v poslední minutě někde z domu" (PS3) Náročnost péče o umírající klienty Respondentky se shodují, že pro ně péče o umírající klienty není výrazně náročnější ve srovnání s péčí o „běžné" klienty, a to především z důvodu toho, že způsob péče o obě skupiny klientů je velmi podobný, mnohdy totožný (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Způsobu péče o takové klienty se podrobně věnuji v rámci třetí kapitoly. „Za mě ne, já si myslím, že k těm klientům přistupuji velmi podobně ke všem. Takže já tím, že ty rozdíly mezi nima nevidím, že bych měla pocit, že dělám u umírajících klientů něco navíc. Maximálně to, co sama chci." (PS3) Připravenost zařízení na péči o umírající klienty Z rozhovorů vyplynulo, že vybraný domov pro seniory v současné době není dostatečně připraven na péči o umírající klienty. Jako nej větší problém je vnímán nedostatek personálu (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3), a to jak odborného zdravotnického personálu (SPI, PS3, ZS2, ZS3), tak pečujících obecně (PS2). Negativně je hodnocena také absence psychologa (ZS2, PS3). Z odborného zdravotnického personálu respondentky negativně hodnotí zejména absenci nepřetržité přítomnosti lékaře, v ideálním případě paliatra (SPI, PS3, ZS2) a zdravotních sester (SPI, PS3, ZS3). „... myslím si, že to momentálně není reálné s ohledem na počet ošetřujícího personálu, s ohledem na chybějící zdravotní sestry, a především s nezajištěním 24hodinové péče paliatra." (SPI) V současné době do zařízení dochází pouze praktický lékař s frekvencí jednou týdně. Zdravotní sestry mají pouze denní 12hodinové směny. Z výpovědí respondentek je patrné, že takovou situaci hodnotí z hlediska péče o umírající klienty jako zcela nevyhovující. Domnívám se, že negativní hodnocení absence především odborného zdravotnického personálu úzce souvisí s přesvědčením o důležitosti tišení bolesti jakožto priority v péči o umírající klienty (SPI, PS3, ZS2, ZS3). Není-li zajištěna nepřetržitá péče lékaře či zdravotní sestry, která by utišující léky aplikovala, je velmi obtížné tišit adekvátním způsobem bolest dle jejího aktuálního stupně. 59 Z rozhovoru vyplynulo, že negativně není hodnocena pouze absence odborného zdravotnického personálu či pečujícího personálu obecně, ale také osobnostní charakteristiky některých současných pracovníků, a to především pracovníků v sociálních službách (PS3, ZS2). „... tak to teď budu hodně hnusná, ale to by se ty lidi měli mnohem lip vybírat, protože prostě... ale protože pečovatelů je málo, tak se vezme každej a potom některý ty typy by podle mě vůbec v DPS neměly existovat. Ze se fakt najdou takoví pečovatelé, kteří by potřebovali pověsit za uši do průvanu." (PS3) Na tomto místě bych chtěla uvést, že připravenost daného zařízení na péči o umírající klienty nevnímají respondentky pouze negativně. Naopak pozitiva spatřují například ve schopnosti zajistit základní životní potřeby umírajících (SPI, ZS3), v dostatku polohovacích pomůcek (PS3, ZS2), v přítomnosti kuchyně poskytující kašovitou stravu (PS3) či v možnostech, které nabízí ubytování v jednolůžkových bytových jednotkách, ve kterých lze zachovat soukromí klienta a kde mohou v případě potřeby přebývat také rodinní příslušníci klienta (SP1.ZS2). Paliativní péče v domovech pro seniory V teoretické části práce jsem se zabývala problematikou uchopitelnosti péče o umírající klienty v domovech pro seniory. Stanovení prognózy dožití a určení priorit péče se u velké části klientů jeví jako obtížné. Respondentky by si zároveň přály, aby klienti umírali přímo v zařízení, avšak připravenost zařízení hodnotí jako nedostatečnou. Z jej ich výpovědí je patrné, že zavedení paliativní péče do domovů pro seniory by muselo jít ruku v ruce s řadou dalších opatření, bez kterých by taková péče v tamějších podmínkách nemohla fungovat (SPI, PS2, ZS2). I v tomto ohledu vnímají respondentky jako největší problém nedostatek personálu, a to jak z pohledu kvantitativního (SPI, PS2, ZS2), tak kvalitativního (PS2, ZS2). „A kam jinam než do hospiců a domovů pro seniory by měla páliace patřit. ... Kdyby bylo víc personálu, kterého by to bavilo, a nebyla by to pro ně životní nutnost a byl ho dostatek, aby se těm klientům mohly víc věnovat, tak si myslím, že jako docela dobrý." (ZS2) Respondentka SPI v tomto ohledu upozorňuje také na problematickou spolupráci s pojišťovnami, a to především ve vykazování realizovaných úkonů. Z analýzy rozhovorů jsem vyvodila, že respondentky by zavedení paliativní péče v domovech pro seniory uvítaly především kvůli skladbě klientů, kteří jsou v současné době do domovů pro seniory přijímáni. Jedná se o stále starší klienty v čím dál horším zdravotním stavu. Z výpovědí některých respondentek je ale také patrné, že právě skladba klientů je vede k názoru 60 zcela opačnému. Respondentky SPI a PS3 se domnívají, že by se měla více podporovat především hospicová péče, což by mohlo vést ke změně skladby klientů v domovech pro seniory a zachování poskytování služeb, k j akým je domov pro seniory určen. Zároveň upozorňují na problematiku uchopení paliativní péče v domovech pro seniory především z důvodu obtížné uchopitelnosti procesu umírání u dané cílové skupiny. „Už jenom stou dobou - to nikdy nevíte, jak dlouho to bude trvat. Jak říkám, ta klienta tady třeba byla 5 let a každej den to mohlo přijít a 5 let to trvalo. Jak chcete posoudit, jestli ten klient má před sebou poslední 3 dny nebo 5 let. A mít někoho 5 let vpaliativní péči, nevím, jestli by to šlo." (PS3) Respondentka ZS2 nepovažuje zavedení paliativní péče v domovech pro seniory za vhodné také z toho důvodu, že se domnívá, že by pouze přibylo administrativních povinností na úkor péče o klienta. 8.5 Téma smrti v rozhovoru s klienty V teoretické části jsem pojednávala o aktuálnosti tématu smrti v životě seniorů, která se projevuje například tím, že senioři o smrti hovoří či se o tomto tématu a věcech s ním souvisejících v rozhovorech nějakým způsobem zmiňují. Z rozhovorů vyplynulo, že všechny respondentky se setkávají s tím, že klienti téma smrti v rozhovoru zmiňují. Pouze jedna z respondentek upozorňuje, že se s touto situací nesetkala v d a n é m domově pro seniory, ale v rámci výkonu práce v předchozím zařízení (ZS1). Tuto skutečnost si vysvětluji tím, že ve vybraném domově pro seniory pracuje nejkratší možnou dobu (1 rok) a k tématu našeho rozhovoru zaujímala značně negativní postoj. Je proto možné, že se tomuto tématu vyhýbá také v rámci výkonu svého povolání. V ostatních případech se jedná o téma, které podle respondentek klienti zmiňují často, mnohdy i každý den (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Proč klienti zmiňují téma smrti v rozhovoru Z výpovědí respondentek je patrné, že téma smrti v rozhovoru podle nich klienti zmiňují z různých důvodů. Více než reálná potřeba hovořit o smrti převažuje přesvědčení, že téma smrti se v rozhovoru častěji objevuje jakožto manifestace jiné neuspokojené potřeby (SP2, PS2, PS3, ZS2), z legrace (PS3, ZS2) či jako forma provokace (PSI, PS2). „To jsou jen fráze, že jim se teď momentálně něco nelíbí... Ze bylo hnusný jídlo, mně to nechutnalo a mě už ten život tady 61 nebaví. ... Ty lidi jsou vtom okamžiku právě naštvaní na něco, na někoho, že jim někdo neposloužil, neudělal, co měl, tak „já už bych tady raději nebyl", to je truc" (PS2) Respondentka PS3 upozorňuje, že zvýšený zájem o téma smrti se objevuje v případě úmrtí některého z klientů, a to spíše z důvodu získání zajímavých informací než z důvodu skutečné potřeby o smrti hovořit. „Senzace v domově důchodců jsou hospitalizace a úmrtí, tady se nic jinýho jako neděje jo. Takže spíš vždycky jako, že to, že ta umřela a kdy ji odváželi a kdo ju odvážel a to jako, oni v tomhlejsou někteří takoví hodně drsní, jo" (PS3) Za výroky týkající se tématu smrti se ale může skrývat i reálná potřeba o smrti hovořit. Takové výroky poukazují na aktuálnost tématu v životě klienta (SPI, SP2, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Respondentky v tomto ohledu upozorňují především na důležitost rozeznat, co se za takovými výroky skrývá. „Je třeba zjistit, proč o tom zrovna teď přemýšlí, co chce říct. Jestli si chce tím jenom postěžovat, že mu něco chybí, že by něco potřeboval, neboje to vážně okamžik, kdy uvažuje o tom konci života, chtěl by něco naplánovat nebo něco zhodnotit, popřípadě si dát některé věci do pořádku." (SP2) Za pozornost stojí skutečnost, že s tímto „přesahem", tedy s otázkou toho, co vše se za danými výroky může skrývat, přemýšlejí pouze sociální pracovnice (SPI, SP2). Připouští-li si ostatní respondentky (PS2, PS3, ZS2, ZS3) reálnost potřeby hovořit o smrti, domnívají se, že je to pouze z toho důvodu, že klient již chce zemřít. Vůbec si nepřipouští, že by výroky týkající se tématu smrti mohly manifestovat potřebu hovořit o smrti z jiných důvodů, o nichž pojednávám v teoretické části práce. Jako možné vysvětlení lze uvést stupeň vzdělání v oboru sociální práce či pracovní povinnosti vyplývající z jejich pracovního zařazení, protože negativně hodnotí situace, kdy klient umírá nesmířený s odchodem či s pocitem neurovnaných rodinných vztahů (SP2, ZS2). Náročnost rozhovorů Hodnocení náročnosti se odvíjí především od přesvědčení o tom, co zmínka smrti v rozhovoru manifestuje. Na začátku je nutné uvést, že rozhovory, ve kterých jsou respondentky přesvědčeny o nereálnosti požadavku hovořit o smrti jako takové, jako náročné nevnímají. Pro respondentku PS2 například nejsou náročné žádné rozhovory se zmínkou o smrti, protože si nikdy nepřipouští reálnost potřeby hovořit o smrti jako takové. Pro zbývající respondentky nejsou náročné pouze rozhovory týkající se reálné potřeby o smrti hovořit, ale také již samotný proces odhadnutí toho, o čem chce klient reálně hovořit (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS2). „... pracujete s tím, že když to blbě vyhodnotíte, tak by to mohlo být jako špatný, že jo. Ze už potom ten klient třeba příště, až bude mít třeba takovej stav, tak vám to třeba neřekne." (PS3) 62 Náročnost rozhovorů týkajících se reálné potřeby hovořit o smrti ovlivňuje zdravotní stav klienta (PSI, PS3), vztah s klientem (SP2), povaha klienta (SPI), konkrétní téma rozhovoru (SPI) a také nedostatek času, který respondentky na klienta mají (PS3, ZS2). Lze shrnout, že: > Čím horší je zdravotní stav klienta, tím hůře se s ním respondentkám hovoří. (PSI, PS3) > Čím lepší vztah je s klientem navázán, tím snáze se s ním o tématu smrti hovoří. (SP2) > Čím citlivější klient je, tím je rozhovor náročnější. (SPI) > Čím citlivej ší téma rozhovoru j e, tím j e rozhovor náročnej ší. (SP1) > Čím méně času na rozhovor je, tím je rozhovor náročnější. (PS3, ZS2) 8.6 Připravenost na profesionální setkání s umíráním a smrtí V teoretické části jsem se také zabývala kvalifikačními požadavky na pomáhající pracovníky v domovech pro seniory. Ve vybraném zařízení není u žádné skupiny pomáhajících pracovníků požadováno odborné vzdělání v oblasti thanatologie či paliativní medicíny. Přesto se téma smrti v různých obměnách explicitně objevuje v náplni práce vybraných skupin pomáhajících pracovníků. Z rozhovorů také vyplynulo, že respondentky se pravidelně setkávají s péčí o umírající klienty, s úmrtím klientů, ale také s tématem smrti v rozhovorech s klienty. Na tomto místě bych chtěla představit, jakým způsobem byly respondentky na takové situace připravovány, co je podle nich nej důležitější a zda, případně co by se ve vztahu k tématu smrti v domově pro seniory chtěly naučit. Odborná příprava Z rozhovorů vyplynulo, že na profesionální setkání s umíráním a smrtí v domově pro seniory respondentky takřka nikdo nepřipravoval. Respondentky (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3) se shodují, že k žádné odborné přípravě zaměřující se na profesionální setkání se smrtí nedošlo ani v rámci vzdělávání, ani při nástupu do zařízení. Respondentky (ZS1, ZS2, ZS3) zmiňují, že se s tématem smrti setkávaly v rámci studia zdravotnických škol, avšak nikdo je nepřipravoval na to, jak v takových případech jednat či zpracovávat své emoce. Zdravotní sestry v drtivé většině případů informují rodinu o úmrtí klienta. Shodují se, že je nikdo neučil, jak v tomto ohledu postupovat. Jednají na základě vlastní intuice (ZS2, ZS3). Informace týkající se profesionálního setkání se smrtí respondentky získávaly samostudiem (ZS2, ZS3) nebo opakovaným setkáním se smrtí během osobního i profesního života (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). 63 Obdobná situace panuje ve vztahu k odborné přípravě týkající se péče o umírající (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3) či téma smrti v rozhovoru s klienty (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). Respondentky ZS2 a ZS3 získaly informace týkající se péče o umírajícího během praxe v nemocnici, ostatní respondentky získaly informace od kolegů v domově pro seniory (PS2, PS3, ZS1). Jednají také na základě vlastní intuice (SPI, PS2, PS3). Co se tématu smrti v rozhovoru s klienty týče, informace o tom, jak reagovat získávaly respondentky samostudiem (PSI, PS3), povětšinou však reagují intuitivně (SPI, SP2, PS2, ZS1, ZS2) na základě svých zkušeností či přesvědčení týkajících se postavení tématu smrti v daném rozhovoru. Co je nejdulezitejsi Za významné považuji zjištění, že odbornou přípravu zaměřenou na profesionální setkání s umíráním a smrtí nepovažují respondentky za důležitou. Pouze respondentka ZS3 považuje odbornou přípravu na profesionální setkání s umíráním a smrtí za nutnou a důležitou. „... pokud chce zdravotní sestřička dělat zdravotní sestřičku, tak samozřejmě musí tady s tím přijít do kontaktu, tak taky o tom něco vědět a být na to připravená, a tojsou ty základní, které dostává ve škole." (ZS3) Ostatní respondentky vnímají jako nej důležitější aspekt v oblasti profesionálního setkání se smrtí osobní zkušenost, a to jak v rámci osobního (SPI, SP2, ZS1), tak především profesního života (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). V rámci profesního života je pozitivně hodnocena pomoc a podpora od zkušenějších kolegů (PSI, PS2, PS3, ZS2). „... můžete sledovat ty kolegyně, jak se s tím vyrovnávají. Můžete si říct, že ona to tak pěkně zvládá, tak jí tojde, je šikovná. Protože samozřejmě, když jsem měla první úmrtí, tak jsem byla taková nervózní, klepaly se mi kolena, ruce, říkala jsem si „ježiš, já to asi nezvládnu ". A ten personál, ti kolegové vás podpoří v tom „a jo, zvládli jsme to, tak to musíš zvládnout taky." (PS2) V oblasti péče o umírajícího se respondentkám jeví jako nej důležitější nejenom podpora kolegů a praxe samotná (SPI, ZS2), ale také osobnostní charakteristiky pečujících, především empatie (SPI, PS3, ZS2). V rámci interpretace předchozí kategorie jsem popisovala negativní hodnocení osobnostních charakteristik některých pracovníků z hlediska péče o umírající (PS3, ZS2). Určité osobnostní předpoklady nutné pro výkon pomáhající profese považují tyto respondentky za základní předpoklad dobré péče nejen o umírající klienty. „Když ty lidi nemají takový ty základní, jakože vlastnosti, nějaký rysy, co jsou pro takovou práci důležitý, tak to je prostě špatně. Tam už pak nějaký vzdělávání nebude mít smysl, protože toje určitá nadstavba nad ty vlastnosti toho člověka." (ZS2) 64 Respondentky popisovaly, že na téma smrti v rozhovoru s klientem reagují převážně intuitivně (SPI, SP2, PS2, ZS1, ZS2) či na základě samostudiem získaných informací (PSI, PS3). Empatii vyplývající z osobnostních charakteristik jedince považují respondentky za nej důležitější aspekt schopnosti reagovat na téma smrti v rozhovoru (PS2, SP2, ZS1, PS3, ZS2). Zároveň i v tomto ohledu poukazují na důležitost opakovaných setkání s těmito situacemi v rámci praxe (SPI, PSI, ZS2) či osobního života (SP2, PS3). Vzdělávání Přesvědčení o důležitosti osobní zkušenosti z hlediska profesionálního setkání s umíráním a smrtí se odráží v otázce potřebnosti vzdělávání v této oblasti. Jedinou oblastí, ve které by většina respondentek (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3) projevila zájem o získání nových informací, je péče o umírající klienty, a to navzdory svému přesvědčení o důležitosti především praxe samotné, podpory kolegů a osobnostních charakteristik. Konkrétní představu o podobě toho, co by se chtěly naučit, však nemají. Domnívám se, že ochota vzdělávat se v oblasti péče o umírající klienty souvisí s jejich přáním toho, aby klienti mohli v klidu zemřít přímo v zařízení, kdy si respondentky zároveň uvědomují, že je na péči o tyto klienty nikdo nepřipravoval a dostatečně připravené není ani samo zařízení. Co se profesionálního setkání se smrtí týče, některé respondentky o vzdělávání v této oblasti nestojí (PSI, PS2, ZS1, ZS2). Domnívají se, že vše, co potřebují, znají a další vzdělávání nepotřebují. Ostatní respondentky by nové informace uvítaly, a to buď ve vztahu ke zpracování vlastních emocí (SPI), komunikaci s rodinou klienta (PS3), nebo formou obecných informací bez konkrétnější představy o jejich podobě (SPI, SP2). „Spíš potom jako ta práce s tou rodinou nebo něco. To už je třeba něco, co mě dělá problém. Já dokážu ten postup té péče samozřejmě, to zvládnu podle těch papírů. Osobně já si to taky srovnám, ale jak už potom to oznámit rodině jo a tady tyhlencty věci, to už je mě jako bytostně nepříjemný tady toto." (PS3) Z výpovědí respondentek je patrné, že ani v oblasti komunikace na téma umírání a smrti s klienty o vzdělávání nestojí (SPI, SP2, PSI, PS2, ZS1, ZS2). Respondentky SPI a ZS1 by se vzdělávání účastnily, kdyby bylo realizováno, aktivně jej však nevyhledávají. I zde je patrný vliv přesvědčení o důležitosti jiných aspektů než vzdělávání. Kromě respondentky SP3, u které byl patrný zájem o probírané téma během celého rozhovoru, respondentky vzdělávání v této oblasti vnímají jako nepotřebné. 65 8.7 První dílčí závěr Na tomto místě se pokusím zodpovědět D V O l : Jaká je kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Umírání představuje různě dlouhý proces předcházející samotné smrti. Čím je umírání delší, tím je vnímáno negatívnej i. Dlouhé a bolestivé umírání je chápáno jako synonymum pro utrpení. Čichá (in Spatenková a kol., 2014) vysvětluje, že bolest a utrpení umírajícího člověka bývají často ztotožňovány, což je patrné také z výpovědí respondentek. Nejedná se však o identické pojmy. Autorka upozorňuje, že je v teoretické i praktické rovině nutné rozpoznávat bolest fyzickou, kterou lze tišit vhodnými analgetiky, od utrpení, které se člověka dotýká nejen biologicky, ale i psychicky a sociálně. Smrt jakožto ukončení života tvoří součást každého lidského života. Zásadní faktor z hlediska obecného vnímání smrti představuje věk. Negativně je vnímána smrt v mládí, ta ve stáří je naopak vnímaná jako přirozené vyústění života. Clark (1993) vysvětluje, že smrt mladého člověka nezapadá do našich představ o jednotlivých životních stádiích a jejich obsahu. Smrt je obecně vnímána jako stadium života, které by mělo následovat až po ukončení předchozích etap. Představy respondentek o posmrtném životě svojí povahou náleží do tří základních přístupů, které vymezuje Nešporová (2013). Víra v posmrtný život v j akékoliv podobě ulehčuj e respondentkám přijímání přítomnosti smrti v jej ich životě a vyrovnávání se sní. Podle Přidalové (1998) víra v posmrtný život přetváří život na zemi v pouhou součást něčeho rozsáhlejšího a snižuje strach ze smrti. Všechny respondentky se v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory více či méně pravidelně setkávají s úmrtím klienta, avšak rozcházejí se v představě toho, jak často k úmrtí klientů dochází. Všechny respondentky zastávající přímou obslužnou péči si pamatují na první setkání se smrtí klienta. Marková (2010) poukazuje na to, že první setkávání se smrtí je v zaměstnání velmi podstatnou událostí z hlediska profesionálního rozvoje a pouze v ojedinělých případech si na ni pomáhající pracovník nepamatuje. Smrt klienta je vnímána jako přirozená součást práce v domově pro seniory, z níž pro respondentky vyplývají určité pracovní povinnosti. V závislosti na kvalitě vztahu mezi klientem a danou pracovnicí pro ně smrt znamená také více či méně velkou ztrátu. Marková (2010, s. 32) vysvětluje, že „úmrtí pacienta je bezesporu také ztrátou, jejíž velikost je odvislá od intenzity našeho vzájemného vztahu" 66 Smrt klienta v domově pro seniory může být vnímána pozitivně i negativně, a to v závislosti na různých faktorech. Svou roli hraje věk, ve kterém klient zemřel, jeho zdravotní stav, povaha umírání či místo úmrtí. V důsledku se však setkáme s tím, že samotná smrt je v tamějších podmínkách vnímána převážně pozitivně, protože je vzhledem k okolnostem často vnímána jako vysvobození. Payneová (in Payneová, Seymourová, Ingletonová, 2007) vysvětluje, že jedním z faktorů, které mohou ovlivnit postoj pracovníků ke smrti, může být otázka toho, v jakém prostředí a na jakém místě k úmrtí dojde. Respondentky vnímají negativně například smrt v nemocnici. Za dobrou lze z pohledu respondentek považovat smrt, ke které došlo rychle, bezbolestně a ve spánku či v souladu s přáním klienta. Jejich představy se shodují s tvrzením, které uvádí Říčan (2004, s. 371). „Většina lidi si přeje zemřít především bez bolesti a strachu, nejlépe ve spánku, aniž by věděli, že umírají" Za špatnou je naopak považována smrt, ke které došlo v nemocnici či navzdory dobrému zdravotnímu stavu klienta. Samotný pojem „špatná smrt" respondentky často zaměňují s pojmem „špatné umírání". Za špatné je považováno umírání, které je dlouhé, bolestivé, v osamocení, A také to, které neodpovídá představám klienta. Ačkoliv smrt ve stáří je chápána jako přirozená, respondentky se shodují, že ve vybraném zařízení k ní zpravidla přirozeně nedochází. Pakliže smrt nepřijde náhle, tedy způsobem, kdy je obtížněji nějakým způsobem zabránit, bývá opakovaně a co možná nejdéle oddalována. Jedná se o situace, v souvislosti s nimiž se používá pojem dystanázie neboli zadržená smrt, o které jsem psala v teoretické části práce. Tento proces, na který mají podle respondentek nej větší vliv rodiny klientů, je vnímám převážně negativně a chápou jej jako synonymum umělého prodlužování procesu umírání, protože jiné východisko než smrt v situaci klientů nevidí. V takových případech respondentky klientům přejí brzkou smrt, kterou v tomto kontextu chápou jako vysvobození. Závorková (2011, online, s. 145) popisuje, že s totožným náhledem se můžeme setkat také u pracovníků hospice. „... naučila se na to dívat, jako že jim smrtpřeje. Když tadyjen leží v posteli a jedí a jsou nemocní a nic vlastně nemohou, jen ležet a dívat se do zdi a k tomu mají často bolesti, tak jim přeje, aby už umřeli a zbavili se tak svého utrpení, že je to pro ně vysvobození" Říčan (2004) v této souvislosti upozorňuje, že je často těžké odhadnout, kdy ještě prodlužujeme lidský život a kdy prodlužujeme už jen strastiplné umírání. Představy o dobré a špatné smrti společně se silně negativním vnímáním umělého prodlužování života klientů v domově pro seniory u respondentek významným způsobem ovlivňují představy o jejich vlastní smrti. 67 Ačkoliv se respondentky shodují v přesvědčení o tom, že jsou raději, když klienti mohou zemřít přímo v zařízení, v otázkách priorit týkajících se péče o takové klienty se rozcházejí. Jako nej důležitější je v tomto ohledu vnímáno tišení bolesti, zajištění základních životních potřeb či klidu. Dorková (in Spatenková a kol., 2014) upozorňuje, že při uspokojování biologických potřeb umírajících je nutné v první řadě dbát na potlačování dystanázie, k čemuž ve vybraném domově dochází jen částečně na základě vlastní iniciativy respondentek (například poskytováním menších porcí pokrmů). V souladu s tvrzením Ciché (in Spatenková a kol., 2014) jsou respondentky přesvědčeny o tom, že nej důležitější je zajištění základních biologických potřeb a tlumení bolesti, všechno ostatní je určitým způsobem postradatelné či nadstandardní. Autorka v tomto ohledu ale upozorňuje, že „právě u umírajících se mnohdy setkáváme se situacemi, v nichž se do popředí dostávají potřeby tzv. vyšší, tj. psychosociální, kulturní a spirituální" (tamtéž, s. 54). Čichá zároveň dodává, že právě tyto potřeby bývají ze strany ošetřujícího personálu zanedbávány, což je patrné také z výpovědí respondentek. Jedná se však o důležité potřeby, které by měly být v procesu poskytování ošetřovatelské péče saturovány, nikoliv opomíjeny. Svatošová (2003) se domnívá, že například péčí v oblasti psychologických potřeb můžeme výrazně ovlivnit i tělesné blaho umírajících. Podle Dražilové (2014) jsou přitom právě domovy pro seniory schopné zaměřovat se na tyto potřeby více než jiná zařízení. Přestože nedisponují takovým počtem zdravotních sester, o to více mají pracovníků v sociálních službách, kteří se na tyto aspekty mohou zaměřit. Přestože hlavní náplň práce pracovníků v přímé péči, které se věnuji v teoretické části práce, představuje péče o klientovy základní biologické potřeby, z hlediska péče o umírající klienty je v tomto ohledu kladen důraz také na poskytování psychické podpory, doprovázení klientů a poskytování podmínek pro důstojné umírání. Z rozhovorů je patrné, že respondentky řadu nároků, které jsou na ně v tomto ohledu kladeny, ve skutečnosti příliš nezohledňují. Péči o tuto skupinu klientů nepovažují respondentky za výrazně náročnější ve srovnání s běžnými klienty, a to především z důvodu toho, že způsob péče o obě skupiny klientů je velmi podobný, mnohdy totožný. Respondentky jsou přesvědčeny, že hlavní roli v doprovázení klientů by měly hrát jejich rodiny, méně pak dobrovolníci či pomáhající pracovníci. Z výpovědí respondentek je patrné, že vybraný domov pro seniory nemá možnost poskytovat zdravotní péče na takové úrovni, aby v nich klienti mohli důstojně umírat, čemuž jsem se věnovala v teoretické části práce. Sourek (2016, online, s. 21) vysvětluje, že změna této situace není jednoduchá a „vyžaduje nadlidské nasazení personálu k získání motivovaných lékařů a také posílení kompetencí sester prostřednictvím studia paliativní péče a získáním potřebné praxe." Kvůli nedostatečnému počtu pracovníků a absenci zdravotnické péče během nočních hodin jsou 68 pracovníci pod velkým tlakem, což vyplývá i z rozhovorů. Pakliže by této skupině klientů měly věnovat více péče, musely by zanedbávat ostatní klienty. Pochmanová (in Cabrnoch, Dušánková, Krejčí, Loučka, Novák, Pochmanová, Sobotová, 2016, online) v tomto ohledu poukazuje na pilotní projekt občanského sdružení Cesta domů „Spolu až do konce", v rámci něhož bylo realizováno propojení domácí hospicové péče s domovem pro seniory. Autorka vysvětluje, že pracovníci v domovech pro seniory často upozorňují na svou časovou vytíženost, kdy nemají čas věnovat dostatečnou péči umírajícím klientům. Přítomnost odborníků z hospicového zařízení byla v těchto chvílích hodnocena jako velice přínosná. Další problém představují nevhodné osobnostní charakteristiky některých současných pracovníků. Sidell (in Sidell, Katz, Komaromy, 1997) upozorňuje, že jedním z nej důležitějších vnitřních faktorů, který ovlivňuje péči o umírající klienty, je kvalita personálu, jeho různorodé dovednosti a jeho ochota o umírající klienty pečovat. Technická stránka zázemí je z hlediska připravenosti na péči o tuto skupinu klientů naopak hodnocena spíše pozitivně. Otázka vhodnosti zavedení paliativní péče ve vybraném domově pro seniory se jeví jako problematická, více respondentek je spíše proti jejímu zavedení. I v tomto ohledu vnímají respondentky jako největší problém nedostatek personálu, a to jak z pohledu kvantitativního, tak kvalitativního. Dražilová (2014, online) popisuje, že nedostatečné zajištění zdravotní, zejména potom lékařské péče představuje zásadní překážku v poskytování vhodné péče o umírající klienty i v dalších domovech pro seniory. Mezi základními službami, které jsou ve vybraném domově pro seniory poskytovány, je uvedena položka „nepřetržitá a profesionální zdravotnická péče". V e skutečnosti tomu ale tak není. Kromě lékaře, který do zařízení pouze dochází, chybí také noční služby zdravotních sester. Některé respondentky by zavedení paliativní péče uvítaly především kvůli skladbě tamějších klientů, některé z nich to vede ke zcela opačnému názoru. Respondentky upozorňují na obtížnost určení procesu umírání u dané cílové skupiny, kterému jsem se věnovala v teoretické části práce. Kalvach s Kabelkou (in Sláma, Kabelka, Vorlíček, 2007) v tomto ohledu upozorňuje na náročnost stanovení prognózy a priorit péče zejména u křehkých seniorů v dlouhodobé ústavní péči. Sourek (2016, s. 20, online), upozorňuje, že mnoho zařízení pro seniory se začíná zajímat o paliativní péči, a to především z toho důvodu, že „skrze integraci paliativního přístupu jsou více respektovány potřeby člověka v oblasti fyzické, psychické, spirituální i sociální" Možná také proto, že respondentky považují za nej důležitější pouze uspokojení základních biologických potřeb, nepovažují zavedení paliativní péče do domovů pro seniory za důležité. Takřka všechny respondentky se často setkávají s tím, že klienti v rozhovoru zmiňují téma smrti. Jejich zkušenost potvrzuje tvrzení, že se zvyšujícím se věkem se lidé častěji 69 zabývají otázkami kolem smrti (Vágnerová, 2007), o čemž jsem pojednávala v teoretické části práce. Respondentky se však domnívají, že tak činí z různých důvodů. Může se jednat například o manifestaci jiné neuspokojené potřeby, legraci či formu provokace. Za výroky týkající se tématu smrti se ale může skrývat i reálná potřeba o smrti hovořit. Takové výroky poukazují na aktuálnost tématu v životě klienta. Respondentky proto považují za důležité rozeznat, co se za výroky skrývá. V teoretické části práce jsem upozorňovala na skutečnost, že pro nemocné seniory žijící s vědomím blížící se smrti je důležité vyřešit řadu potřebných záležitostí (Holá in Holmerová, Jurásková, Zikmundová a kol., 2007). Za pozornost stojí zjištění, že v tomto kontextu uvažují pouze sociální pracovnice. Připouští-li si ostatní respondentky reálnost potřeby hovořit o smrti, domnívají se, že je to pouze z důvodu, že klient již chce zemřít. Domnívám se, že tento aspekt úzce souvisí s tím, že respondentky se ve vztahu k umírání vůbec nezabývají aspekty, které populace vnímá jako součást dobrého umírání (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2013, online). Nespatřují-li respondentky důležitost těchto aspektů ve vztahu k umírání, je pravděpodobné, že v tomto ohledu nebudou přemýšlet ani ve vztahu k tématu smrti v rozhovoru s klientem, což je z rozhovorů patrné. Hodnocení náročnosti se odvíjí především od přesvědčení o tom, co zmínka smrti v rozhovoru manifestuje. Náročné nejsou pouze rozhovory týkající se reálné potřeby hovořit o smrti, ale také již samotný proces odhadnutí toho, o čem chce klient reálně hovořit. Náročnost rozhovorů týkající se reálné potřeby hovořit o smrti ovlivňuje řada determinantů (například zdravotní stav klienta). Z rozhovorů vyplynulo, že na profesionální setkání s umíráním a smrtí v domově pro seniory respondentky takřka nikdo nepřipravoval. Informace získávaly různým způsobem (například samostudiem či od zkušenějších kolegů). Z výpovědí respondentek je patrné, že vybraný domov pro seniory nedisponuje z hlediska problematiky umírání a smrti dostatečně proškoleným personálem, na což jsem upozorňovala v teoretické části práce. Za významné považuji zjištění, že odbornou přípravu zaměřenou na profesionální setkání s umíráním a smrtí nepovažuje drtivá většina respondentek za důležitou. Nej důležitější roli podle nich hraje osobní zkušenost a podpora zkušenějších kolegů (péče o umírající, setkání se smrtí, téma smrti v rozhovoru), ale také osobnostní charakteristiky pečujících (péče o umírající, téma smrti v rozhovoru). Kopřiva (2016) poukazuje na výsledky svého dřívějšího výzkumu, v rámci kterého se ukázalo, že samotní pracovníci v domovech pro seniory také řadí důležitost osobnostních charakteristik (například náklonnost) nad teoretické znalosti. V teoretické části práce jsem se věnovala základním charakteristikám pomáhajících profesí. Přestože Michalík (2003) zmiňuje důležitost určitých osobnostních rysů těchto pracovníků, dodává, že žádná ze 70 zmíněných charakteristik není dostačující, pakliže nejde ruku v ruce s velkou mírou odborné způsobilosti. Z hlediska pomáhajících profesí je kromě praxe nezbytné také celoživotní vzdělávání. Přesto je jedinou oblastí, ve které většina respondentek projevila zájem o získání nových informací, péče o umírající klienty. Konkrétní představu o podobě toho, co by se chtěly naučit, však nemají. V oblasti profesionálního setkání se smrtí jsem identifikovala několik témat, v souvislosti s nimiž by respondentky uvítaly nové informace. V oblasti komunikace na téma umírání a smrti o vzdělávání nestojí. Malíková (2011, s. 231) tento postoj vysvětluje tím, že „obecným problémem je fakt, že většina zdravotníků i pracovníků v pomáhajících profesích se domnívá, že s klienty komunikují správně a nedopouští se (až na ojedinělé výjimky) žádných zásadních chyb či omylů, a už vůbec si nejsou vědomi žádných zlozvyků v komunikaci." 71 9 Sledování emotivní složky postojů 1) Emoce spojené s umíráním a smrtí klienta (klient na sklonku svého života, první setkání se smrtí klienta, smrt klienta) 2) Emoce spojené s tématem smrti v rozhovoru s klienty (pozitivní/negativní emoce) 3) Intenzita emocionálního prožívání (determinanty intenzity prožívání) 9.1 Emoce spojené s umíráním a smrtí klienta Klient na sklonku svého života Emoce, které v respondentkách vyvolávají myšlenky na umírající klienty, úzce souvisí s jejich mnohdy negativním vnímáním tohoto procesu. Z rozhovorů vyplynulo, že pohled na klienty v celkově špatném zdravotním stavu, především takoví, u kterých podle respondentek dochází k umělému prodlužování života, které je mnohdy chápáno jako ekvivalent umělého prodlužování umírání, v nich nejčastěji vyvolává pocit lítosti (PSI, PS2, PS3, ZS2, ZS3) a bezmocnosti (PS3, ZS2, ZS3). Ve výpovědích respondentek j sem neidentifikovala žádné pozitivní emoce vztahující se k situaci klienta na sklonku jeho života. Domnívám se, že pocit lítosti úzce souvisí s negativním vnímáním umělého prodlužování života, a to především v situacích, kdy neúměrně klesá kvalita klientova života. Pocit bezmocnosti souvisí především s neschopností pomoci klientům jejich situaci zlepšit. Samotná péče o klienty na sklonku jejich života v respondentkách jiné negativní emoce nevyvolává, a to především z toho důvodu, že péči o takové klienty nevnímají jako náročnější ve srovnání s běžnou péčí o klienty. Pouze respondentka PS2 pociťuje strach a obavy z toho, aby svým jednáním nezpůsobila klientovi bolest. Jako možné vysvětlení těchto pocitů se nabízí skutečnost, že ji nikdo neučil, jak o takové klienty pečovat. Postupuje intuitivně, což s sebou přináší riziko nepříjemných pocitů z toho, aby klientovi nepůsobila bolest. Respondentky SPI a SP2 se shodují, že nepříjemné pocity v nich vzbuzuje spíše spolupráce s rodinou klienta než péče o klienta samotného. Domnívám se, že vysvětlení příčinyjejich nepříjemných pocitů může být následující. Obě respondentky pozitivně hodnotí situaci, kdy klient zemře v souladu se svými představami. Z j ej ich výpovědí j e zároveň patrné, že konec klientova života j e negativně ovlivňován především ze strany jeho rodiny. Komunikace s těmito rodinami v nich proto může vyvolávat nepříjemné pocity, o nichž hovoří. 72 První setkání se smrtí V první kapitola jsem zmiňovala, že většina respondentek se poprvé setkala s úmrtím klienta až během své práce v domově pro seniory (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1). Respondentky zastávající přímou obslužnou péči o klienty (PSI, PS2, PS3, ZS1) hodnotí první přímé setkání se smrtí jako nepříjemné, pociťovaly při něm především negativní emoce. Respondentky zmiňují například pocit šoku (PS3, PSI), vyděšení (PS3), nervozity (PS2), traumatu (PS2), ale také pocit nejistoty a nevědomosti (ZS1). Domnívám se, že důvodem těchto emocí může být především skutečnost, že v této situaci respondentky poprvé v životě viděly mrtvé tělo (PSI, PS2, PS3) a péče o mrtvé tělo pro ně byla zcela nová zkušenost (PSI, PS2, PS3, ZS1). „No, já si myslím, že poprvé to bylo na noční a já jsem byla, no trošku vyděšená jsem byla. Ale spíš tak jako, že jsem nevěděla, co teďka jako budem dělat, a jak teďka postupovat, a jak ten člověk vůbec bude vypadat po smrti, protože jsem nikdy nikoho jako po smrtijakoby do té doby neviděla." (PS3) Respondentky mající zkušenost s přímým setkáním se smrtí z předchozích zaměstnání nevnímají podobnou situaci v domově pro seniory jako problematickou, přesto v nich vyvolala šok (ZS2) či pocit lítosti (ZS3). Smrt klienta Z výpovědí respondentek je patrné, že smrt klienta v nich vyvolává pozitivní i negativní, často potom i smíšené emoce, a to v závislosti na řadě faktorů. V případě, kdy smrt klienta nastala po dlouhém a bolestivém umírání, převládá pocit úlevy (SPI, PSI, PS2, ZS1, ZS2, ZS3) a pocit určité radosti z toho, že člověk dál nebude trpět (PS3, ZS2). Smrt klienta může vyvolat také pocit klidu v případě, kdy klient zemřel v harmonii se svými představami (SP2), nebo v případě, kdy smrt byla hodnocena pozitivně (ZS1). Přestože ve vztahu k úmrtí klienta lze identifikovat převahu pozitivních emocí, v reakcích respondentek se objevuje také řada negativních emocí. Ty se objevují především v případě, kdy respondentky navázaly se zesnulým klientem během jeho předchozího pobytu v zařízení dobrý vztah. V takovém případě při jeho úmrtí pociťují lítost (SP2, PS2, PS3, ZS1, ZS3), smutek (SPI, SP2, ZS1), stesk (ZS1) či pocit ztráty (SP2, ZS2). „Nedej bože, když to je někdo, s kým si fakt rozumím. Jakože někteří klienti vám víc přirostou k srdci, někteří míň, tak tam potom je mně to spíš líto." (PS3) Pakliže vztah nebyl navázán, negativní emoce se neobjevují vůbec nebo pouze v nízké intenzitě (SPI, SP2, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3). 73 Emoce, které vyvolává úmrtí klienta, se odráží také ve formě ohlášení příchozí smrti. Náhlá smrt v respondentkách vyvolává pocit překvapení (PS2) či šoku (ZS2). Negativní emoce může zapříčinit již samotný vzhled klienta po smrti (PSI, PS3, ZS2). „Ty negativní, to možná spíš z toho, že ten člověk vždycky nevypadá úplně pěkně, to se nedá říct, že by to byl vždycky hezký pohled, to v žádném případě ne. To mi jako není vůbec příjemný." (PSI) Na tomto místě bych chtěla zmínit, že ačkoliv úmrtí klienta u respondentek vyvolává řadu negativních emocí, samotné úmrtí bývá hodnoceno veskrze pozitivně. Respondentky v tomto ohledu proto často pociťující smíšené emoce, kdy se mísí negativní emoce vyplývající především z dobrého vztahu s klientem s pozitivními emocemi vyplývajícími z ukončení utrpení klienta (SPI, SP2, PS2, PS3, ZS1, ZS3). „Na jednu stranu mi je toho člověka líto, na druhou stranu si říkám ano, je ti ho líto, ale prostě než aby ten člověk trpěl a měl opravdu ty bolesti a už se mu nedá nějakjinak pomoci, tak prostě... je to opravdu hodně smíšený" (ZS3) V předchozí kapitole jsem zmiňovala, že zdravotní sestry, které nejčastěji oznamují rodině úmrtí klienta, nikdo na takové situace nepřipravoval. Tyto i další respondentky, které někdy oznamovaly úmrtí klienta, pociťují v těchto případech nepříjemné pocity (PS3, ZS2, ZS3). „Je mi to svým způsobem nepříjemný, když musím takovou věc někomu telefonovat. Ale že by nás někdo učil, jak to máme tomu pozůstalýmu říkat, nebo tak, to ne. To nějak vyplynulo z té praxe." (ZS3) 9.2 Emoce spojené s tématem smrti v rozhovoru s klienty Pozitivní a negativní emoce Rozhovory, v nichž se objevuje téma smrti, jsou pro respondentky náročné pouze v případě, kdy jsou přesvědčeny o reálné potřebě klienta hovořit o smrti (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS2). V takovém případě pociťují především pocit zodpovědnosti nejen z toho, aby reálnost potřeby hovořit o smrti správně vyhodnotily (PS3), ale také z důvodu vážnosti tématu (SP2, ZS2). „Asi je to o tom, ten pocit takové zodpovědnosti, že jde o důležitý rozhovor ve vážnou chvíli, tak asi abych to třeba nějak nezkazila tu chvilku, abych to zbytečně nezašlápla do země, abych to neznehodnotila nebo neodbyla toho člověka." (SP2) Reálná potřeba hovořit o tématu smrti vzbuzuje v respondentkách také pocit strachu z toho, aby něco neřekly špatně (PS3), pocit stresu z nedostatku času, který může být klientovi věnován (ZS2) a šok z toho, co klienti někdy řeknou (ZS2). Reálná potřeba hovořit o smrti může vyvolávat také pocit lítosti nad daným klientem (ZS1, ZS3). 74 Z hlediska pozitivních emocí j sem v rozhovorech identifikovala pouze pocit uspokoj ení v případě, kdy se respondentce podaří rozmluvit klientům například myšlenky na sebevraždu (ZS2). ,^4 po tom rozhovoru ten dobrej pocit třeba, že tomu člověkovi jste to rozebral a on odchází s úsměvem na rtu a ještě to tak teda hodí za hlavu, tu smrt, jestli se to dá tak říct. To je třeba pro mě takový uspokojení" (ZS2) 9.3 Intenzita emocionálního prožívání Determinanty intenzity prožívání Z rozhovorů bylo patrné, že profesionální setkání s umíráním a smrtí vyvolává v respondentkách řadu emocí. Všechny respondentky se shodují, že intenzita jejich prožívání se mění v závislosti na řadě faktorů. V rámci interpretace předchozí kategorie jsem uvedla, že pohled na klienty na sklonku života, kteří jsou v celkově špatném stavu, především na takové, u nichž dochází k umělému prodlužování života, vyvolává v respondentkách především pocit lítosti a bezmocnosti. Z výpovědí některých respondentek vyplynulo, že čím delší a bolestivější umírání je, tím intenzivnější je především pocit lítosti nad těmito klienty (PSI, PS2, ZS3). Úmrtí klienta v respondentkách vyvolává negativní emoce (lítost, smutek, stesk, pocit ztráty) zejména v případě, kdy se zesnulým klientem během jeho předchozího pobytu navázaly dobrý vztah. Z výpovědí respondentek je patrné, že intenzitu prožívání nejvíce ovlivňuje právě úroveň vztahu s klientem (SPI, SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2). Lze tvrdit, že čím hlubší vztah byl mezi daným klientem a respondentkami navázán, tím intenzivnější emoce při jeho úmrtí respondentky zažívají, a to nejen ve vztahu k negativním emocím (SPI, SP2, PSI, PS2, ZS1, ZS2), ale také k těm pozitivním (PS3). „Jo, že prostě když ten člověk byl mně milej nebo jsem s ním měla nějakej vztah, tak člověk to jako víc prožívání, ale ta emoce je podle mě pokaždý stejná. Když to bude člověk, kterýho jsem měla ráda a už na tom byl špatně, tak buduještě víc ráda, že už to prostě, už netrpí. Ale když to bude člověk, kterýho jsem měla ráda, tak mě taky budeještě víc líto, že už tady není." (PS3) Podobně jako vztah s klientem intenzitu prožívaných emocí zesiluje také délka pobytu klienta v zařízení (SP2, ZS2), přítomnost u úmrtí klienta (ZS2), náhlost úmrtí (PS3, ZS2) či smrt, která proběhla v rozporu spraním klienta (SPI, PS2). Avšak žádný z uvedených determinantů podle respondentek neovlivňuje intenzitu prožívání tolik jako zmíněný vztah. 75 Na tomto místě je ale nutné uvést, že ačkoliv vztah významně ovlivňuje intenzitu prožívaných emocí ve vztahu k úmrtí klienta v zařízení, stále se pohybuje v rámci profesionálních mezí. Respondentky ZS1, ZS2, ZS3 dodávají, že je pro ně důležité udržet si jistou míru profesionality. Všechny respondentky se shodují, že pociťují zásadní rozdíl mezi úmrtím klienta v zařízení, byť s ním měly hezký vztah, a úmrtím někoho blízkého, například člena rodiny. Takové úmrtí je vždy prožíváno intenzivněji. Pouze respondentka SPI v tomto ohledu upozorňuje, že ačkoliv úmrtí blízkého člověka ji vždy více zasáhne, i v tomto ohleduje pro ni zásadní faktor vysokého věku a špatného zdravotního stavu. „Na druhou stranu si myslím, že i ten člen rodiny, kdyby měl určitý věk a zdravotní problémy, tak by se taky nechtěl trápit. ... A to si myslím, že bych brala stejně jak u rodinného příslušníka, tak u klienta." (SPI) Intenzitu prožívání úmrtí klienta naopak snižuje zejména vysoký věk zemřelých klientů (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS1, ZS2, ZS3), délka praxe respondentek a s tím související počet úmrtí, se kterým se setkaly (SPI, PS3, ZS2), přesvědčení o tom, že zemřít si přejí sami klienti (PSI, PS2, SPI, ZS2), jejich předchozí špatný zdravotní stav (SPI, PSI, PS2, ZS2, ZS3) či přesvědčení o tom, že si klienti za své zdravotní problémy, které napomohly jejich úmrtí, mohou sami (ZS3). „Já myslím, že mnoha lidem pomáhá, když si to umí nějak obhájit. Jako to, že to byl starej člověk, nemocnej, tak si myslím, že je to v uvozovkách v tom domově proto jednodušší, jako..." (ZS2) V předchozí kapitole jsem popisovala faktory, které ovlivňují náročnost rozhovorů s klienty s tématem smrti. Věnovala jsem se také popisu emocí, které v respondentkách rozhovory s reálnou potřebou hovořit o smrti vyvolávají. Přestože respondentky uvádějí řadu faktorů, které ovlivňují náročnost takových rozhovorů, z jejich výpovědí není patrné, že by tyto faktory ovlivňovaly také intenzitu prožívaných emocí. V závěru interpretace této kategorie bych chtěla poukázat na přesvědčení o důležitosti určité emoční distance, na kterou upozorňují některé respondentky (SPI, PS2, ZS1). Z jejich výpovědí je patrné, že nízká emoční angažovanost jim napomáhá vyrovnat se s opakujícími se profesionálními setkáními se smrtí. „No, aby se z toho nezbláznil, protože nemůže brečet nad každou zemřelou babičkou. Tak se musí člověk tak jako otupit do určité míry. A ono to asi jinak nejde." (ZS1) 76 9.4 Druhý dílčí závěr Na tomto místě se pokusím zodpovědět D V 0 2 : Jaká je emotivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Na úvod je nutné uvést, že respondentky nedělají rozdíl mezi pojmy „emoce" a „pocit" a během svých výpovědí používají výrazy ekvivalentně. Emoce, které v respondentkách vyvolává pohled na umírající klienty, úzce souvisí s jejich negativním vnímáním tohoto procesu. Nejčastěji se setkáme s pocitem lítosti a bezmocnosti. Moody (in Moody, Arcangel, 2011) upozorňuje, že pocit lítosti signalizuje, že něco není ukončené nebo nebylo ukončené způsobem, jaký by se nám líbil. Pocit lítosti vyvolávají situace, ve kterých bychom „byli rádi, kdyby něco dopadlo jinak." Lítost v respondentkách vyvolává především pohled na klienty, kteří jsou v celkově špatném zdravotním stavu a dochází u nich k umělému prodlužování života navzdory neúměrně klesající kvalitě života. Přály by si, aby klient mohl zemřít jiným, pro ně přijatelnějším způsobem. Pocit bezmoci pak souvisí především s neschopností pomoci klientům jejich situaci zlepšit. Ve vztahu k péči o tuto skupinu klientů se setkáme pouze s pocitem strachu a obav z možného působení bolesti u respondentky, která neprošla žádným odborným vzděláním v oblasti péče o umírající. Péči poskytuje intuitivně. Protože péče o umírající klienty není ze strany respondentek vnímána j ako náročnější ve srovnání s běžnou péčí o klienty, jiné negativní emoce v nich nevyvolává. Ty se naopak objevují spíše během spolupráce s klientovou rodinou. Respondentky zastávající přímou obslužnou péči o klienty prožívaly během prvního setkání s úmrtím klienta především negativní emoce, jako je pocit šoku, vyděšení, traumatu či pocit nejistoty a nevědomosti. Jedná se o pocity vyplývající z jejich tehdejší nové zkušenosti. Poprvé v životě viděly mrtvé tělo a pečovaly o něj. S negativními emocemi (šok, lítost) se setkáme i u respondentek, které s úmrtím měly zkušenost z dřívějších zaměstnání. Cechová (in Cechová, Kučerová, Mellanová, 2004) vysvětluje, že konfrontace se smrtí pro většinu z nás představuje traumatizující událost, protože si skrze smrt jiného člověka připomínáme časovou omezenost našeho života, který dřív nebo později skončí. Podobně Závorková (2011, online) vysvětluje, že i v rámci profesionálního přístupu se můžeme setkat s pocitem nejistoty, a to především z konce sebe sama a ze ztráty některých komponent naší osobnosti, které odchází společně se smrtí klienta. Úmrtí klientů se pojí s pozitivními i negativními, často pak smíšenými emocemi, a to v závislosti na řadě faktorů. V případě úmrtí, které přišlo po dlouhém a bolestivém umírání, převládají pocity úlevy, klidu a radosti z ukončeného utrpení. Moody (in Moody, Arcangel, 77 2011) upozorňuje, že pozitivní emoce (zejména pocit úlevy) se objevují zejména tehdy, když smrt představuje požehnání pro všechny zúčastněné. Stává se tak nejčastěji právě v situaci, kdy dlouho trvající nemoc působí prodlužované utrpení. Negativní emoce (smutek, lítost, stesk, pocit ztráty) vyvolává především úmrtí klienta, se kterým respondentky během jeho předchozího pobytu navázaly dobrý vztah. V opačném případě se negativní emoce neobjevují vůbec nebo pouze v nízké intenzitě. Smutek náleží mezi základní emoce, které patří k životu, ale také k loučení (Říčan, 2004). Marková (2010, s. 32) vysvětluje, že „smutek je normální reakcí na nějakou ztrátu. Tuto reakci musíme prožít, abychom si v sobě nehromadili problémy do budoucna." Podobně jako v případě umírání, i v tomto ohleduje patrné, že pocit lítosti signalizuje, že život klienta nebyl ukončen způsobem, který by respondentky hodnotily pozitivně (například úmrtí v nemocnici). Navzdory vyvolaným negativním emocím je samotné úmrtí vnímáno veskrze pozitivně. Respondentky v tomto ohledu proto často pociťují smíšené emoce, kdy se mísí negativní emoce vyplývající především z dobrého vztahu s klientem s pozitivními emocemi vyplývajícími z ukončení utrpení klienta. Emoce, které v respondentkách vyvolává úmrtí klienta, se odráží také ve formě ohlášení příchodu smrti. Náhlá smrt vyvolává pocit překvapení či šoku. Komaromy a Hockey (in Hockey, Katz, Small et al., 2001, s. 75) vysvětlují, že „dobrá smrt nenastává ani po zdlouhavém umírání, ani náhle - představuje cíl přímé cesty od tělesného úpadku ke smrti." Negativní emoce může vyvolat již samotný vzhled klienta po smrti či pracovní povinnosti s úmrtím klienta související, například oznamování úmrtí rodině. Pokud se v rozhovoru objeví téma smrti, pociťují respondentky nejčastěji pocit zodpovědnosti. Rozhovor vyplývající z reálné potřeby hovořit o smrti souvisí s pocitem strachu z toho, aby něco neřekly špatně, pocitem stresu z nedostatku času či pocitem lítosti. Z pozitivních emocí byl identifikován pouze pocit uspokojení. Rozdílnost intenzity prožívaných emocí v závislosti na různých faktorech nebyla identifikována. Profesionální setkání s umíráním a smrtí vyvolává v respondentkách řadu emocí, jejichž intenzita se mění v závislosti na řadě faktorů. Čím delší a bolestivější umírání je, tím intenzivnější pocit lítosti v respondentkách vyvolává. Čím hlubší vztah byl mezi daným klientem a respondentkami navázán, tím intenzivnější negativní, ale i pozitivní emoce při jeho úmrtí zažívají. Plháková (2003, s. 45) upozorňuje, že „prožívánímá významný vztahový rozměr. Člověk si neustále více či méně uvědomuje své citové vazby k blízkým lidem i svou začleněnost do sociálních skupin." Z rozhovorů byla identifikována řada faktorů, které intenzitu prožívaných emocí zvyšují (například délka pobytu klienta v zařízení), ale také snižují (zejména 78 vysoký věk zemřelých klientů). Prožívání se však stále pohybuje v rámci profesionálních mezí. Respondentky pociťují zásadní rozdíl mezi úmrtím klienta v zařízení, byť s ním měly hezký vztah, a úmrtím někoho blízkého, například člena rodiny. Respondentky poukazují na důležitost určité emoční distance, která jim napomáhá vyrovnat se s opakujícími se profesionálními setkáními se smrtí. V teoretické části práce jsem popisovala, že pracovníci často podvědomě inklinují k nízké emoční angažovanosti, snaží se zůstat chladnější (Venglářová, 2007). Kupka (2014) vysvětluje, že emoční oploštělost může být hraná a funguje jako obranný mechanismus, který může být aktivován v konkrétních situacích, jako je například úmrtí klienta, nebo jde skutečně o projev citového otupění, jež může být příznakem syndromu vyhoření. 79 10 Sledování konativní složky postojů • Péče o klienty na sklonku života (způsob péče, vlastní iniciativa) • Smrt klienta (jednání při konfrontaci se smrtí, přítomnost a nepřítomnost u úmrtí, vliv prožívání smrti na navazování vztahu s dalšími klienty, způsob rozloučení se s klientem) • Umírání a smrt jako každodenní součást pracovní náplně (schopnost vykonávat takové povolání) • Umělé prodlužování života (Jak tomu předcházet, aktuální způsob spolupráce s rodinou, co by se mělo změnit) • Téma smrti v rozhovorech s klienty (způsob jednání, sdílení informací) 10.1 Péče o klienty na sklonku života Z rozhovorů vyplynulo, že respondentky preferují, aby klient mohl v klidu zemřít v domově pro seniory, a to bez (mnohdy opětovných) hospitalizací. Z výpovědí respondentek je zároveň patrné, že je na péči o umírající klienty nikdo odborně nepřipravoval, ani tuto přípravu nepovažují za důležitou. Přesto by v tomto ohledu uvítaly možnost získání nových informací. Vybraný domov pro seniory podle nich zároveň není dostatečně připraven na péči o umírající klienty, a to především personálně. Zajímalo mě tedy, jakým způsobem reálně pečují o tuto skupinu klientů a zdaj sou schopny v rámci péče zajistit priority, které v péči o umírající klienty považují za nej důležitější. Způsob péče V rámci předchozí kapitoly jsem zmiňovala, že péče o umírající klienty pro respondentky není výrazně náročnější ve srovnání s péčí o „běžné" klienty, a to především z důvodů toho, že způsob péče o obě skupiny klientů je velmi podobný, mnohdy totožný (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Respondentky se shodují, že u všech klientů musí vykonávat všechny činnosti bez rozdílu, liší se však způsob provedení těchto činností (PS2, PS3, ZS2) či jejich frekvence (SPI, PS3, ZS3). „Ale pořád je to péče jako u všech ostatních. Podáváte léky, ale je jich třeba míň. Dáváte jim najíst, napít, ale třeba míň, protože už moc jíst nechtějí nebo nemůžou" (ZS2) Co se frekvence prováděných činností týče, v praxi to vypadá tak, že se umírající klient častěji sleduje či polohuje. „Ten klient se musí více sledovat, musí se víc polohovat. Pokud je to klient, který 80 je „normální", tak tam není ta sledovanost tak velká, že jo. Stačí se na něj podívat, párkrát ho napolohovat a je to. Ale u těch umírajících je opravdu ta častějšífrekvence." (ZS3) Doposud jsem se zabývala jednáním u pracovníků v přímé péči, na tomto místě bych se chtěla věnovat také způsobu jednání sociální pracovnice. Ten se mění tím způsobem, že se snižuje frekvence setkání s klientem - a naopak narůstá frekvence komunikace s jeho rodinou a také s ostatními pracovníky zařízení (SPI). V předchozí kapitole jsem popisovala, co v péči o umírající klienty považují za nej důležitější respondentky samotné (především tišení bolesti, zajištění základních životních potřeb či klidu). Z výpovědí respondentek je patrné, že jsou schopné zajistit u těchto klientů základní životní potřeby i klid, a to z důvodu existence převážně jednolůžkových bytových jednotek. Horší je to s tišením bolesti. Ačkoliv respondentky ZS2 a ZS3 uvedly, že se u těchto klientů snaží v maximální možné míře tišit bolest, kvůli absenci lékaře, který by předepisoval vhodná analgetika, i absenci vlastních nočních služeb nejsou schopné tuto prioritu v péči 0 umírajícího v dostatečné míře zajistit. Respondentka PS3, jejíž prioritou je mimo jiné zabránění převozům do nemocnice, není schopná ze své pozice tento aspekt zajistit, podobně jako respondentka PS2, která považuje za nej důležitější vyhovět umírajícímu klientovi v různých jeho přáních. V tomto ohledu se setkáváme s jistým paradoxem, kdy na jedné straně stojí preference úmrtí klienta přímo v zařízení, na druhé straně nepřipravenost zaměstnanců 1 zařízení poskytovat těmto klientům odpovídající péči zahrnující aspekty, které respondentky považují v tomto ohledu za nej důležitější. Vlastní iniciativa Jak jsem již uvedla, odborné vzdělávání v tomto ohledu není považováno za důležité. Naopak jako nej důležitější se jeví podpora kolegů a praxe samotná (SPI, ZS2), ale také osobnostní charakteristiky pečujících, především empatie (SPI, PS3, ZS2). Za významné považuji zjištění, že způsob péče o umírající klienty významně ovlivňuje vlastní iniciativa daného pracovníka, která se odvíjí právě od předchozích zkušeností či jeho osobnostních charakteristik. Respondentky (PS2, PS3, ZS2, ZS3) se shodují, že jim nikdo direktivně nenafizuje, jak mají v případě péče o umírajícího klienta postupovat. Změny v péči, o nichž jsem hovořila výše, v drtivé většině případů zrcadlí jejich vlastní iniciativu. „Ti, co tam nechtějí přidat ten lidskej faktor, tak to udělají tak, jak to mají napsaný v papírech. ... Takže vím, že spousta holek, když ví, že na tom ten klient je špatně, tak tam jdou místo třikrát za noc osmkrát a třeba aspoň tu pusu zvlhčí nebo mu nechají lampičku rozsvícenou, chvíli tam posedí, ale je tojejich jako kdyby 81 plus, nadstandard. Není nikdo, kdo by jim řekl „ teď sem budete chodit častěji". Kdyby tam nešla, tak se nic nestane." (PS3) Respondentka SPI v tomto ohledu upozorňuje, že díky spolupráci s jednotlivými úseky se někdy daří péči o umírající alespoň částečně ošetřit, a to například ve vztahu k výživě či polohování takového klienta. Vtákových případech je možné formou dodatku zrušit podávanou stravu a nahradit ji nutridrinky či tekutou stravou, nebo jasně vymezit změnu polohování takového klienta. Tyto změny pak musí dodržovat všichni pracovníci. Respondentka PS3 upozorňuje, že i v takovém případě není direktivní vykonávání činnosti bez zapoj ení vlastní iniciativy ideální. „... Tak oni půjdou, teď si to tam strčí a budou to dělat takhle. Ale už jako úplně nepřemýšlí, že teď mají půl hodiny času, tak co by se teď tak jako dalo pro takového člověka udělat." (PS3) 10.2 Smrt klienta Jednání při konfrontaci se smrtí Jak jsem již uvedla, pro všechny respondentky představuje smrt klienta nejen ukončení spolupráce s klientem, ale také určité pracovní povinnosti vyplývající z jejich pracovního zařazení. Každá z nich musí při setkání se smrtí klienta vykonávat řadu činností. U sociálních pracovnic (SPI, SP2) se jedná zejména o administrativní činnosti a kontakt s rodinou klienta. Pro pracovníky v přímé péči jde především o péči o tělo klienta (PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2, ZS3) či oznamování úmrtí rodině klienta (ZS1, ZS2, ZS3), oboje pouze v případě, kdy jsou v zařízení právě přítomní. Zvláštností, se kterou se při takovém jednání setkáváme, je jednání se zemřelým klientem způsobem, j ako by byl na živu (PS 1, PS3). „... Musíte toho člověka umýt a všechno, a teďka my jsme jako začaly to dělat a teďka, jak jsme otáčely tu klientku, tak jako já říkám: „ Tak teďka půjdeme na bok. " Vůbec jsem si neuvědomila, že vlastně je to úplně zbytečný, protože ona už je..." (PS3) Jednání vyplývající z plnění pracovních povinností se opakuje při setkání s každým úmrtím. Setkáme se však také sjednáním, které z žádných pracovních povinností nevyplývá. V teoretické části popisuji, že konativní složka postoje ovlivňuje jednání člověka na základě jeho již utvořeného hodnocení předmětu postoje a vnitřního prožívání. Z rozhovorů vyplývá, že vnímání smrti a míra jejího emocionálního prožívání jednání respondentek ovlivňuje. Respondentky SPI, PSI a ZS2 upozorňují, že citová zaangažovanost vyplývající ze vztahu 82 s daným klientem ovlivňuje i jejich jednání. V takové situaci své jednání nedokáží plně ovládat a přiznávají, že občas pláčou, a to bez ohledu na svou přítomnost u úmrtí klienta. Dalším důležitým aspektem způsobu jednání při konfrontaci se smrtí, který nevyplývá z pracovních povinností respondentek, je potřeba sdílení emocionálního prožitku z úmrtí, a to jak s kolegy v práci (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS2), tak se svými blízkými či kamarády (SPI, SP2, ZS2, ZS3). Pakliže nejsou v zařízení v d a n ý okamžik přítomny, informují se mezi sebou navzájem prostřednictvím mobilního telefonu (PSI, ZS2) nebo o dané skutečnosti hovoří s blízkými po pracovní době, nejčastěji s manželem či přáteli (SPI, SP2, ZS2, ZS3). Respondentky se shodují, že takové jednání slouží nejen jako forma předávání informací mezi pracovníky (SPI), ale, a to především, jako forma ventilace zejména negativních emocí, kterou hodnotí pozitivně (SPI, PSI, PS2, PS3, ZS2). „Já jsem pořád člověk a až potom jsem zdravotní sestra. A pořád mám ty emoce. Já sdílím všechno, i negace, takže já sdílím všechno. A přece sdílená radost, dvojnásobná radost, sdílený smutek, poloviční smutek. A kdo to v sobě dusí, dělá velkou chybu podle mě. To jsou takový ty papiňáky" (ZS2) Přítomnost a nepřítomnost u úmrtí Respondentky PSI a ZS3 uvádějí, že jsou raději, když se o úmrtí klienta dozví zprostředkovaně. Jako možné vysvětlení se nabízí skutečnost, že pohled na mrtvé tělo vyvolává v respondentkách negativní emoce (PSI, PS3, ZS2), při setkání s úmrtím klienta pociťují také lítost (ZS3). Z výpovědí některých respondentek je patrná jistá ambivalence ve vztahu k přítomnosti u úmrtí klienta (PS3, ZS2). Obě tyto respondentky se shodují, že péče o zesnulého klienta tvoří ne zrovna oblíbenou součást jejich práce. „... Víte takový to, že se o toho člověka musíte postarat, takový to poslední udělat, zařídit, a to se přiznám, že to na té práci nemám ráda, no." (ZS2) Navzdory tomu se obě respondentky shodují, že v případě dobrého vztahu se zesnulým klientem je mrzí, že přítomné nebyly, a to především z důvodu potřeby rozloučit se s takovým klientem, a také z důvodu negativního hodnocení péče svých kolegů, o kterém jsem hovořila v první kapitole. Obě respondentky negativně hodnotí nejen péči některých kolegů o umírající klienty, ale také způsob péče o tělo klienta po smrti. „... Některý přístupy některých mých kolegů se mně prostě nelíbí. Takže potom jsem raději, když jsem u toho, protože mám pocit, že si to udělám všechno správně a tak, jak to má být, a s nějakou jako asi větší úctou nebo ve větším klidu..." (PS3) 83 Vliv prožívání smrti na navazování vztahu s dalšími klienty Opakující se setkání se smrtí klientů neovlivňuje pouze míru emoční angažovanosti některých respondentek, ale také jejich jednání v oblasti navazování vztahů s novými klienty. I v tomto ohledu je patrné, že konativní složka postoje ovlivňuje jednání člověka na základě jeho již utvořeného hodnocení předmětu postoje a zejména vnitřního prožívání. Respondentky SPI, PS2 a ZS2 upozorňují, že po několika prvotních setkáních s úmrtím klienta došly k závěru, že je nutné budoucí navazování vztahů s klienty omezit na takovou úroveň, aby je jejich následné úmrtí příliš nezasáhlo. „Přesně časově vám to neřeknu, ale bylo to určitě v době, kdy člověk po opakovaném prožívání toho umírání, nějakém emočním, prostě došel k závěru, že pokud to takhle bude dělat dál, tak nebude moct pracovat prostě s těmi seniory, protože by vyhořel a natolik by ho to psychicky vyčerpalo, že by musel odejít. Ze v rámci nějakého zachování psychohygieny nebo něčeho takového musel změnit trošku ten přístup k těm klientům a celkově i k tomu prožívání před a po smrti" (SPI) Způsob rozloučení se s klientem Z výpovědí respondentek je patrné, že všechny mají určitý způsob, jak se s klientem v případě jeho úmrtí loučí. Podobně jako v případě jednání, také ve způsobu rozloučení hraje roli přítomnost či nepřítomnost u úmrtí. V případě přítomnosti se respondentky loučí se zemřelým klientem prostřednictvím otevření okna (PSI, PS2, ZS2), což má symbolizovat vypuštění duše klienta, pohlazení (PS3, ZS2), chycení za ruku (PS2), zapálení svíčky (ZS2), pouhé přítomnosti u zemřelého (SP2, PS3) či symbolického křížku na čelo (ZS2). Respondentky PS3 a ZS3 se loučí také pomocí nahlas vysloveného rozloučení. „Tak jako většinou, když jsem přímo u toho tady, tak si tam, jak to všechno dokončíme, tak si tam na chvíli ještě stoupnu, trošku si promítnu toho klienta, jakej byl nebo nebyl a pak potom většinou i nahlas si řeknu na shledanou a třeba ijako trošku po té ruce pohladím nebo něco." (PS3) V případě nepřítomnosti u úmrtí se respondentky nejčastěji s klientem loučí prostřednictvím vzpomínky (SPI, SP2, PS3, ZS1), modlitby (SP2, PS3) nebo zapálení svíčky (SPI, ZS2). Respondentky SPI, SP2 upozorňují také na způsob formálního rozloučení, které probíhá prostřednictvím parte, které je společně s květinou a zapálenou svíčkou vystavené v zařízení až do dne pohřbu klienta. V rámci dílen se pořádají také vzpomínková setkání pro klienty, kdy se 84 promítají fotografie a vzpomíná se na zemřelého klienta. Takový způsob rozloučení hodnotí tyto respondentky pozitivně a samy se ho již účastnily (SPI, SP2). Pracovníci ve vybraném domově pro seniory mají také možnost navštívit pohřeb klienta. K tomu ale v současné době spíše nedochází, a to především z důvodu většího množství klientů a s tím souvisejícím nedostatkem personálu, který není možné uvolnit z pracovní doby. Přesto respondentky, jež se pohřbu již zúčastnily (PS3, ZS2), hodnotí tuto zkušenost velmi pozitivně. 10.3 Umírání a smrt jako každodenní součást pracovní náplně Schopnost vykonávat takové povolání Všechny respondentky se shodují na tom, že se s tématem smrti v různé podobě v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory pravidelně setkávají. Tuto skutečnost vnímají jako součást své práce, se kterou se, vzhledem k cílové populaci, musí počítat. V návaznosti najejich profesní zkušenost s tímto tématem mě zajímalo, zda by pracovaly v zařízení, které by bylo ze své podstaty zaměřené na umírání a smrt (například hospic). Odpovědi na tuto otázku přinesly zajímavá zjištění. Několik respondentek se explicitně vyjádřilo, že by v takovém zařízení pracovat určitě nechtěly (PSI, ZS2, ZS3), a to především z důvodu věku tamějších klientů či kvůli vyšší frekvenci úmrtí (ZS2, ZS3). V těchto zařízeních umírají i lidé v mladším věku, často také děti, s čímž by se uvedené respondentky těžko srovnávaly. „On zemřel mezi tím, ale vedle něj ležel člověk, kterýmu bych odhadovala tak kolem 50 let. A tak, to je právě to, proč já bych tam třeba vůbec nemohla pracovat. To bych vůbec nezvládla. ... Mně to tadypřipadá přirozené, přirozenější. Kdežto ten hospic, to není jen pro ty staré, tam je i ta smrt těch mladých lidí." (PSI) Některé respondentky by si práci v hospici dokázaly představit, a to především kvůli pozitivnímu hodnocení této služby na základě vlastní zkušenosti (SP2), potřebě smysluplně pomáhat (PS3) či přesvědčení o profesní způsobilosti k takové práci (ZS1). Všechny ale zároveň dodávají, že se jedná pouze o představu a neví, zda by takovou práci ve skutečnosti zvládly. I ony se obávají především setkání s úmrtím klienta v mladém věku. „Celkověfilozofie té služby se mi líbila. No ale samozřejmě to je představa. Ve chvíli, kdy bych tam nějakou dobu pracovala, těžko říct, jak by to bylo. Protože asi to není vždycky hezké a ideální. Jsou tam mladší lidé, není to taková ta stereotypní představa - člověk v devadesáti ze zdravotních důvodů nebo ze stáří." (SP2) 85 Domnívám se, že popsané tendence jasně poukazují na skutečnost, jakou roli hraje věk nejen z hlediska vnímání úmrtí, ale také intenzity jeho prožívání. Jak jsem již uvedla, smrt v mládí je vnímána vždy negativně (SP2, PSI, PS3, ZS1, ZS2, ZS3), zatímco smrt ve stáří je chápána jako přirozené vyústění života (SP2, PSI, PS2, PS3, ZS1, ZS2). Vysoký věk při úmrtí představuje zásadní faktor ovlivňující intenzitu prožívání úmrtí klienta směrem dolů (SPI, SP2, PS3,ZS1,ZS2, ZS3). Respondentka SPI by si práci v takovém zařízení dokázala představit pouze v rámci vykonávání stejné pracovní pozice, v přímé péči by v žádném případě pracovat nechtěla, a to také z výše uvedených důvodů. Pouze respondentka PS2 se domnívá, že by na základě své zkušenosti se smrtí z domova pro seniory práci v takovém zařízení zvládla. 10.4 Umělé prodlužování života Jak tomu předcházet Všechny respondentky se shodují v negativním náhledu na umělé prodlužování života. Radě klientů by přály, aby mohli v klidu zemřít. Z rozhovorů vyplynulo, že největší vliv na umělé prodlužování života klientů mívají jejich rodiny. Právě v dlouhodobé práci s rodinami spatřují respondentky důležitý aspekt toho, jak podobným situacím předcházet (SPI, PS3, ZS2, ZS3). Navzdory doporučení spolupráce s rodinou se jako nejlepší způsob předcházení podobným situacím jeví dát možnost klientovi vyjádřit svá přání týkající se závěru jeho života. Tato přání by měla být respektována jak ze strany pracovníků domova pro seniory, tak ze strany rodinných příslušníků (SPI, SP2, PS2, PS3, ZS2, ZS3). „Podle mě by o tom měl rozhodovat klient. Ten má právo rozhodovat se o svým vlastním osudu a zdraví. To by měl mít ale rozhodnutý už předtím, než se dostane do toho stavu, kdy už se rozhodovat nemůže. V tom je asi ten největší chyták." (PS3) Právě situaci, kdy klient už není schopný rozhodovat samostatně o svém životě, vnímají respondentky jako nejvíce problematickou. V takovém případě by uvítaly, kdyby klient svá přání vyjádřil a ideálně podepsal, dokud toho je schopný (SPI, PS2, PS3, ZS2, ZS3). Neshoda panuje především v přesvědčení o tom, kdo a kdy by takovou otázku měl s klientem řešit. Může to být již při nástupu klienta do zařízení (ZS2) či v jeho průběhu (PS2, PS3, ZS3). Osobou, která by s klientem tuto otázku řešila, by měla být zdravotní sestra (PS2), sociální pracovnice (ZS2, ZS3) nebo kterákoliv osoba, která je klientem oblíbená (PS3). Pokud dojde k situaci, kdy klient svá přání vyjádřená nemá a již není schopný je vyjádřit (například i v případě 86 psychiatrických diagnóz), mělo by se více spolupracovat s rodinou klienta (PS3, SPI), popřípadě nechat rozhodnutí na lékaři (ZS2). Za pozornost v této souvislosti stojí skutečnost, že ačkoliv by respondentky uvítaly, kdyby klienti měli svá přání týkající se umírání a smrti vyjádřená předtím, než se dostanou do stavu, kdy toho nebudou již schopni, řada z nich se tímto tématem ve vztahu k vlastní osobě aktivně nezabývá, a to z toho důvodu, že jim to nepřipadá z důvodu jejich věku aktuální (SPI, PS1.PS2, PS3,ZS3). Aktuální způsob spolupráce s rodinou Respondentky se domnívají, že nej větší vliv na umělé prodlužování života klientů, které vnímají negativně, mívají právě jejich rodiny (PSI, PS2, SP2, ZS1, PS3, ZS2). V dlouhodobé práci s rodinami spatřují respondentky důležitý aspekt toho, jak podobným situacím předcházet (SPI, PS3, ZS2, ZS3). Zároveň jsou také přesvědčeny, že hlavní roli v doprovázení klientů by měla sehrát právě klientova rodina (SPI, PS3, ZS2, ZS3, PS2). V rámci druhé fáze rozhovorů jsem se proto blíže zaměřila na podobu aktuálního způsobu spolupráce s klientovou rodinou. Na základě výpovědí respondentek byly identifikovány také možné oblasti změny ve způsobu této spolupráce. Aktuální způsob spolupráce s rodinou Z výpovědí respondentek je patrné, že nejvíce s rodinami komunikují sociální pracovnice (SPI), následují zdravotní sestry (ZS2, ZS3). Pracovnice v sociálních službách (PS2, PS3) podle svých slov s rodinami klientů nespolupracují vůbec, pakliže samy nechtějí. Za zajímavé považuji zjištění, že kontakt s rodinami klientů je navázán nejčastěji v případě výrazného zhoršení zdravotního stavu klienta či po jeho úmrtí, pakliže je náhlé (SPI, ZS2, ZS3). „Samozřejmě jim voláme, kontaktujeme je, že třeba ta babička nebo nějaký jiný příbuzný, že teda jako je na tom zdravotně špatně, tak jestli by se třeba chtěli za ním přijet podívat nebo častěji ho navštěvovat, že opravdu nastává ta fáze, kdy by mohl zemřít" (ZS3) Domnívám se, že tento trend vychází z náplně práce jednotlivých pomáhajících pracovníků, na které jsem odkazovala v teoretické části práce. V rámci těchto dokumentuje kontakt s rodinou explicitně vymezen až během práce s nekomunikujícími klienty (u pracovníků v pomáhajících profesích), v případě umírání (u zdravotních sester) či úmrtí klienta (u sociálních pracovníků a zdravotních sester). 87 Za zmínku stojí také zjištění, že pracovat s rodinami klientů respondentky také nikdo odborně nepřipravoval, avšak ani v tomto ohledu to nepovažují za důležité, a to především z důvodu jedinečnosti každé rodiny (SPI, ZS2). „Spíš to děláme intuitivně, nebo dlouhodobější praxí to nějakým způsobem vycítíte, jak na to reagovat, nebo na jaký typ člověka. Ty informace můžeme mít v rámci nějakého školení, ale každé to umírání může být jiné, takže to si nejsem jistá, jestli na to člověk může být naučen." (SPI) Co by se mělo změnit Z výpovědí respondentek je patrné, že by ocenily, kdyby se rodiny klientů do péče více zapojily (PS2, PS3, ZS2, ZS3), a to především z hlediska délky spolupráce (PS3, ZS2, ZS3). Ocenily by, kdyby spolupráce s rodinou byla navázána již v průběhu pobytu, nikoliv až ve chvíli, kdy dojde k výraznému zhoršení zdravotního stavu klienta. Problematicky uchopitelná se jeví otázka toho, kdo a jakým způsobem by měl s rodinami pracovat. Respondentky uvádí sociální pracovnice (PS3, ZS2, ZS3), zapojen by mohl být také lékař (ZS2) či psycholog (PS3). Ve způsobu práce s rodinou hovoří především o větší potřebě komunikace či přípravy (ZS2, PS3, ZS3), konkrétnější představu o formě spolupráce respondentky nemají. 10.5 Téma smrti v rozhovorech s klienty V předchozích dvou kapitolách jsem pojednávala o tom, proč podle respondentek klienti v rozhovoru téma smrti zmiňují, jak pro ně jsou takové rozhovory náročné nebo jaké emoce v nich vyvolávají. N a tomto místě bych se chtěla zabývat konkrétní podobou toho, jak v takových situacích respondentky jednají a proč. Zmiňuji se také o tom, zda své zkušenosti a prožitky s někým sdílejí - a pokud ano, co jim to přináší. Způsob jednání Způsob, jakým respondentky reagují na téma smrti v rozhovoru s klientem, se mění zejména v závislosti na přesvědčení o tom, proč klient takové téma vůbec zmiňuje. Některé respondentky zjišťují, co se za takovými výroky skrývá, formou doptávání se (SPI, SP2, ZS2) nebo úsudkem vyplývajícím zvláštní intuice (PSI, PS3, ZS3). Rozhovory vyplývající z reálné potřeby hovořit o smrti jsou vnímány jako náročné (SPI, SP2, PSI, PS3, 88 ZS2). Respondentky se v takových případech snaží klienta neodbývat a udržet konverzaci (SP2, ZS2) či sdělit převážně praktické informace (SPI). Tyto ani další respondentky se ve své reakci nesnaží klientům jejich výroky vymlouvat (SPI, SP2, PSI, PS3, ZS2). Respondentka PS3 v tomto ohledu upozorňuje, že někdy neví, co takovým klientům říct, a to především v situaci, kdy jsou ve špatném zdravotním stavu. V takových případech klientům přiznává, že neví, jak by jim pomohla. „... Já vím, ale já vám nemám, jak pomoct jako ". Prostě fakt jsem jí to věřila, nerozmlouvala jsem jito, já říkám: „Já vím, že je to hrozný. Já vím, že už byste chtěla, ale prostě musíme počkat jo, jinak to nepůjde." (PS3) Na tomto příkladu lze demonstrovat tvrzení, o kterém jsem hovořila v první kapitole. Připouští-li si respondentky reálnost potřeby hovořit 0 smrti, domnívají se, že je to pouze z důvodu, že klient již chce zemřít. Možný „přesah" těchto výroků vnímají pouze sociální pracovnice (SPI, SP2). Pouze respondentka ZS3 otevřeně vypovídala o tom, že se cíleně snaží odpoutat se od tématu, výroky přehlížet či je „zahrát do autu". „Ono taky pro toho klienta je to samozřejmě takový... Abychom se bavili o smrti, to ne. Pokud to jde, tak se snažím to odpoutat úplně na jiný téma. Nebo odpovím tady tím stylem: „Ale babi, tady budeteještě dlouho, nebo mě přežijete. " Prostě něco plácnu, ale nepitvám se v tom." (ZS3) Pakliže dojde k vyhodnocení, že téma smrti je zmíněno z legrace (PS3, ZS2), reakce respondentek se také nese ve vtipném módu. „Jako že máme tu jednoho klienta, se kterým tak jako, rád o tom jakoby špičkuje. Řekne: „ Už se chystám. " A já řeknu: „A už zase? "..." (ZS2) Podobně je to v případě zmínky o smrti v důsledku nějaké neuspokojené potřeby. V takovém případě se respondentky snaží uspokojit danou potřebu (SP2), politovat je (PS2) či jiným způsobem rozveselit a rozptýlit (PS3, ZS2). Pokud je zmínka o smrti v rozhovoru vyhodnocena jako forma provokace (PSI, PS2), dochází spíše ke snaze klienty politovat či podpořit. „Když jim nejdete na ruku, tak řeknou zrovna „ mě už to tady nebaví, já už bych raději umřela " a já řeknu „ ale prosím vás ", neboje podpoříte jako. A v duchu si řeknu „ co byste dělala, kdybyste nás nemohla štengrovat", pak už by ten život stál za..." (PS 2) Sdílení informací Z výpovědí respondentek je patrné, že pokud se téma smrti v rozhovoru s klientem objeví, tak tuto informaci sdílí s dalším personálem (SPI, SP2, PS3, ZS2, ZS3). Tuto informaci sdílí 1 v případě, kdy podle jejich vyhodnocení zmínka o smrti v rozhovoru neznačí reálnou potřebu o smrti hovořit. Respondentky se shodují, že je to především kvůli přesvědčení o potřebě takové informace v rámci kolektivu sdílet. „... Protože je to dobré, když se s tím ten člověk setká, tak 89 předat tuhle informaci personálu, aby věděli, že je velká pravděpodobnost, že se jich ten klient zeptá taky." (SPI) Za zajímavé považuji zjištění, že ačkoliv respondentky sdílí informace týkající se zmínky o smrti v rozhovoru s klientem, sdílení se týká především informace, že k takové zmínce došlo, nikoliv však způsobu vyhodnocení toho, proč k ní došlo. V praxi pak může docházet k řadě problematických situací v případě, kdy každý pracovník na základě vlastního vyhodnocení takové situace reaguje jiným způsobem. Respondentka SP2 upozorňuje, že sdílení nejen informací, ale především osobního prožitku z rozhovoru jí slouží také jako forma ventilace svých pocitů v případě, kdy je pro ni některý z rozhovorů náročnější. 10.6 Třetí dílčí závěr Na tomto místě se pokusím zodpovědět D V 0 3 : Jaká je konativní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Respondentky se shodují, že u všech klientů v zařízení, tedy i u těch na sklonku jejich života, musí vykonávat všechny činnosti bez rozdílu. Liší se však způsob provedení těchto činností a jejich frekvence ze strany pracovníků v přímé péči. Z pozice sociální pracovnice se v tomto případě snižuje frekvence setkání s klientem a naopak narůstá frekvence komunikace s rodinou klienta i s ostatními pracovníky. Dražilová (2014, online) vysvětluje, že dobře fungující systém předávání informací, tedy komunikace uvnitř týmu je z hlediska péče o umírajícího klienta zásadní. Respondentky se shodují, že nejsou schopné zajistit všechny aspekty, které z hlediska péče o umírajícího považují za nej důležitější. Konkrétní způsob péče o umírající klienty významně ovlivňuje vlastní iniciativa daného pracovníka, která se odvíjí právě od předchozích zkušeností či jeho osobnostních charakteristik. K těmto účelům v zařízení neexistují žádné standardy týkající se péče o umírající klienty. V ojedinělých případech se daří upravit některé aspekty péče u konkrétních jedinců. Čichá (in Spatenková a kol., 2014, s. 56) upozorňuje, že každý člověk je individualitou ve všech oblastech své osobnosti, nemůžeme proto potřeby a problémy umírajících kategoricky zobecňovat. Kelnarová (2007) vysvětluje, že nej důležitější je dát umírajícímu možnost hovořit o svých potřebách - a tyto potřeby ve spolupráci s rodinou klienta uspokojovat. Pro všechny respondentky představuje smrt klienta nejen ukončení spolupráce s klientem, ale také určité pracovní povinnosti vyplývající z jejich pracovního zařazení. Každá z nich musí při každém přímém setkání se smrtí klienta vykonávat řadu činností, které vyplývají 90 z jejího pracovního zařazení. Zvláštností, se kterou se při takovém jednání setkáváme, je jednání se zemřelým klientem způsobem, jako by byl na živu. Nadto se můžeme setkat sjednáním, které z žádných pracovních povinností nevyplývá. Některé respondentky přiznávají, že v případě úmrtí klienta občas pláčou. Ovlivňuje je v t o m zejména citová zaangažovanost vyplývající ze vztahu s daným klientem. Marková (2010) vysvětluje, že pláč je jedním z projevů intenzivního smutku. Domnívá se, že i profesionálové by si měli dovolit plakat nad ztrátou klienta, který jim více přirostl k srdci. Není to známka nízké profesionality, ba naopak. „Prožitý smutek nám totiž pomáhá jít dál. S novou životní zkušeností a s novou silou, kterou pak můžeme předávat těm, kterým poskytujeme péči" (tamtéž, s. 33). Dalším důležitým aspektem způsobu jednání v této situaci je potřeba sdílení emocionálního zážitku z úmrtí, a to jak s kolegy z práce, tak s blízkými či kamarády. Takové jednání slouží především k ventilování negativních emocí, méně pak k předávání informací mezi pracovníky. Některé respondentky upřednostňují, když se o úmrtí klienta dozví zprostředkovaně, u jiných je v této otázce patrná jistá ambivalence, a to především v situaci, kdy měly se zesnulým klientem dobrý vztah a negativně hodnotí práci svých kolegů. Opakující se setkání se smrtí klientů neovlivňuje pouze míru emoční angažovanosti tamějších pomáhajících pracovníků, ale také jejich jednání v oblasti navazování vztahů s novými klienty. Z výpovědí respondentek je patrné, že všechny mají určitý způsob, jak se s klientem v případě jeho úmrtí loučí. Jeho konkrétní podoba se mění v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti u úmrtí. Ve vybraném zařízení lze pozorovat i formální způsob rozloučení formou vystavení parte či občasných vzpomínkových setkání v dílně. Ta jsou, společně s možností návštěvy pohřbu zesnulého klienta, hodnocena pozitivně. Niedermann, Pflugshaupt, Rúegger, Schár (2016, s. 35) upozorňují, že Je důležité, aby se kromě blízkých osob se zesnulým rozloučili přiměřeným způsobem také spolubydlící a pečující personál. Pomáhá, pokud pro tyto příležitosti vymyslíme určité postupy a rituály" Tyto rituály, které by měly být navrženy společně pečujícím týmem, pomáhají dát těmto situacím důstojnou formu a zároveň nabízejí oporu při zvládání hraničních situací života. Přestože se všechny respondentky s tématem smrti v různých podobách v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory pravidelně setkávají, pracovat v zařízení, které je ze své podstaty zaměřené na umírání a smrt (například hospic), by většina z nich nechtěla, popřípadě se práce v tamějších podmínkách obávají. Jako zásadní se v tomto ohledujeví faktorvěku. Smrt ve stáří je chápaná jako přirozené vyústění životní dráhy, zatímco se smrtí v mladším věku by se respondentky těžko vyrovnávaly. Kubíčková (2001) vysvětluje, že v návaznosti na to, že 91 vysoký věk je obecně spojovaný se smrtí, probíhá vyrovnávání s jeho smrtí mnohem rychleji, než kdyby se jednalo o člověka mladého. Všechny respondentky se shodují v negativním náhledu na umělé prodlužování života, které podle nich negativně nejvíce ovlivňují rodiny klientů. Právě v dlouhodobé práci s rodinami spatřují respondentky důležitý aspekt toho, jak podobným situacím předcházet. Sourek (2016, s. 21, online) vysvětluje, že „dobrá a včasná práce s rodinami a příbuznými je klíčová a vybudovaná důvěra mezi rodinou a zařízením častokrát rozhoduje o tom, zda poslední chvíle člověka budou klidné a důstojné, nebo naopak hektické" Pracovat s rodinami klientů respondentky nikdo nepřipravoval, avšak ani v tomto ohledu to nepovažují za důležité. V současné době je kontakt s rodinami navázán až v případě výrazného zhoršení zdravotního stavu klienta či po jeho úmrtí, pakliže je náhlé. Respondentky by ocenily, kdyby se rodiny klientů do péče více zapojily, a to již v průběhu klientova pobytu. Jako nejvhodnější osoba pro koordinaci této spolupráce se jeví sociální pracovnice. Respondentky však postrádají konkrétnější představu o formě zmiňované spolupráce. Dalším z pohledu respondentek důležitějším aspektem, jak podobným situacím předcházet, je dát možnost klientovi vyjádřit svá přání týkající se závěru jeho života, a to ideálně v době, kdy toho je ještě sám schopen. „Otázka, jak dlouho medicínsky bojovat proti smrti a opačně, kdy ji připustit prostřednictvím zřeknutí se život prodlužujících opatření, je potřeba dostatečně včas prodiskutovat a vyjasnit v citlivém a etickém procesu rozhodování. Určující je přitom vůle klienta" (Niedermann, Pflugshaupt, Rüegger, Schär, 2016, s. 32). Tato přání by následně musela být respektována jak ze strany rodiny, tak ze strany odborníků. V České republice se pro tento postup používá pojem „Dříve vyslovená přání". Z výsledků agentury S T E M / M A R K z roku 2015 vyplývá, že většina lidí (68 %) považuje za důležité mít sepsané pokyny o péči a o zacházení s jejich osobou pro případ, že by již nebyli schopni komunikovat. Nejčastěji by uvedli, že by nechtěli „skončit na přístrojích", přání „neresuscitovat" a obecně neprodlužovat trápení a bolest (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2015, online). Respondentky by uvítaly, kdyby klient svá přání týkající se závěrečné etapy jeho života vyjádřil předtím, než toho nebude sám schopen. Představy o dobré a špatné smrti společně s negativním hodnocením umělého prodlužování života ovlivňují také to, jakým způsobem uvažují o konci svého života. Přesto se samy tímto tématem ve vztahu k vlastní osobě aktivně nezabývají, a to z toho důvodu, že jim to připadá z důvodu jejich věku neaktuální. Ačkoliv většina lidí považuje „Dříve vyslovená přání" za důležitá, zkušenost s nimi, ať už vlastní nebo zprostředkovanou, deklarují pouhá 4 % populace (Soubor kvantitativních výzkumů pro 92 hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2015, online). Z výsledků výzkumu agentury S T E M / M A R K z roku 2013 je patrné, že v České republice lidé o přípravách na vlastní smrt příliš nepřemýšlejí. Nejčastěji z toho důvodu, že smrt je podle nich ještě daleko či ji myšlenkami nechtějí přivolávat, což odpovídá také vyjádření respondentek. Pro většinu populace by mělo smysl začít podnikat nějaká opatření pro případ vlastní smrti až v případě vážných zdravotních komplikací či po dosažení 60 let věku (Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2013, online). Způsob, jakým respondentky reagují na téma smrti v rozhovoru s klientem, se mění zejména v závislosti na přesvědčení o tom, proč klient takové téma vůbec zmiňuje. To zjišťují nejčastěji formou doptávání se nebo vlastním úsudkem. Matoušek (in Matoušek a kol., 2003) považuje za důležité, aby každý pracovník v pomáhajících profesích ovládal komunikační dovednosti. Jedná se o jeden ze základních předpokladů pomáhajících pracovníků, o nichž pojednávám v teoretické části práce. Měl by být fyzicky přítomný v rozhovoru, naslouchat, býtempatický a měl by mít schopnost analyzovat klientovy prožitky. Malíková (2011) doplňuje, že je důležité, aby i verbální a nonverbální projevy u pomáhajících pracovníků v pobytových zařízeních byly ve vzájemném souladu. Domnívá se, že případný nesoulad si klient uvědomuje, což zvyšuje jeho nedůvěru, obavy či ztrátu pocitu jistoty. Pakliže je potřeba hovořit o smrti vyhodnocena jako reálná, většina respondentek se nesnaží klientům jejich výroky vymlouvat, v ostatních případech klienty například politují, podpoří či jiným způsobem rozveselí. Podle Svatošové (2012) je v tomto ohledu nej důležitější umět klientům naslouchat, a to jak verbálním, tak nonverbálním projevům. Autorka vysvětluje, že především nonverbální stránka projevu nám může sdělit, že vyřčené sdělení může být v rozporu s tím, co si klient myslí, čeho se obává nebo co od nás očekává. Pokud se téma smrti objeví, respondentky tuto informaci mezi sebou sdílí. To může sloužit nejen k předávání informací mezi personálem, ale také jako forma ventilace pocitů v případě, kdy je rozhovor náročnější. 93 11 Závěr V teoretické části práce jsem za pomoci odborné literatury konceptualizovala všechny důležité pojmy vyplývající z hlavní výzkumné otázky. V další části jsem představila metodologii realizovaného výzkumu. V interpretační části jsem za pomoci dílčích výzkumných otázek hledala odpověď na hlavní výzkumnou otázku, která zní: Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory? V rámci jednotlivých dílčích závěrů jsem zjištění z rozhovorů komparovala s odbornou literaturou i s poznatky z dřívějších výzkumů. Smrt představuje téma, které je ve vybraném domově pro seniory velmi aktuální. Tamější pomáhající pracovníci se s tématem smrti v různých podobách často setkávají. Všechny respondentky ke smrti zaujímají určitý postoj, který si vytvořily na základě své (zejména profesní) zkušenosti. V odpovědi na hlavní výzkumnou otázku shrnuji poznatky ze tří dominantních oblastí, které v souvislosti s tématem smrti vzešly z rozhovorů s respondentkami. Jedná se o umírání a smrt klientů a téma smrti v rozhovorech s klienty. Díky hloubkovým rozhovorům se mi podařilo identifikovat jednotlivé složky postoje zvlášť. Provázanost jednotlivých složek je patrná a logická. Umírání klientů ve vybraném domově pro seniory Respondentky preferují, když klienti mohou zemřít přímo v zařízení. V otázkách priorit týkajících se péče o takové klienty se však rozcházejí. Jako nej důležitější je v tomto ohledu vnímáno tišení bolesti, zajištění základních životních potřeb či klidu, avšak shodují se, že v rámci péče o umírající klienty nejsou schopné všechny tyto aspekty zajistit. V kontextu uspokojování tzv. vyšších potřeb respondentky v tomto ohledu nepřemýšlejí. Péči o tuto skupinu klientů nepovažují respondentky za výrazně náročnější ve srovnání s běžnými klienty, a to především z důvodu toho, že způsob péče o obě skupiny klientů je velmi podobný, mnohdy totožný. Respondentky jsou přesvědčeny, že hlavní roli v doprovázení klientů by měly hrát jejich rodiny, méně pak pomáhající pracovníci. Z rozhovorů zároveň vyplynulo, že vybraný domov pro seniory v současné době není dostatečně připraven na péči o umírající klienty. Jako největší problém je vnímám nedostatek ošetřujícího i odborného zdravotnického personálu, dále nevhodné osobní charakteristiky některých současných pracovníků. Technická stránka zázemí je z hlediska připravenosti na péči o tuto skupinu klientů naopak hodnocena spíše pozitivně. Otázka vhodnosti zavedení paliativní péče ve vybraném domově pro seniory se jeví 94 jako problematická, více respondentek je spíše proti jejímu zavedení. I v tomto ohledu vnímají respondentky jako nej větší problém nedostatek personálu, a to jak z pohledu kvantitativního, tak kvalitativního. Některé respondentky upozorňují na obtížnost určení procesu umírání u dané cílové skupiny, o němž jsem pojednávala v teoretické části práce. Emoce, které v respondentkách vyvolává pohled na umírající klienty, úzce souvisí s jejich negativním vnímáním tohoto procesu. Nejčastěji se setkáme s pocitem lítosti a bezmocnosti. Z hlediska intenzity prožívaných emocí lze tvrdit, že čím delší a bolestivější umírání je, tím intenzivnější pocit lítosti v respondentkách vyvolává. Ve vztahu k péči o tuto skupinu klientů se setkáme pouze s pocitem strachu a obav z možného působení bolesti. Protože péče o umírající klienty není ze strany respondentek vnímána jako náročnější ve srovnání s běžnou péčí o klienty, jiné negativní emoce v nich nevyvolává. Ty se naopak objevují spíše během spolupráce s klientovou rodinou. Respondentky se shodují, že u všech klientů v zařízení, tedy i u těch na sklonku jejich života, musí vykonávat všechny činnosti bez rozdílu. Liší se však způsob provedení těchto činností a jejich frekvence ze strany pracovníků v přímé péči. Z pozice sociální pracovnice se v tomto případě snižuje frekvence setkání s klientem a naopak narůstá frekvence komunikace s rodinou klienta i s ostatními pracovníky. Konkrétní způsob péče o umírající klienty významně ovlivňuje vlastní iniciativa daného pracovníka, která se odvíjí právě od předchozích zkušeností či jeho osobnostních charakteristik. Úmrtí klientů ve vybraném domově pro seniory Všechny respondentky se v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory s úmrtím klientů setkávají, avšak rozcházejí se v představě toho, jak často k úmrtí dochází. Všechny respondentky zastávající přímou obslužnou péči si pamatují na první setkání se smrtí klienta. Smrt klienta je vnímána jako přirozená součást práce v domově pro seniory, zníž pro respondentky vyplývají určité pracovní povinnosti. V závislosti na kvalitě vztahu mezi klientem a danou pracovnicí pro ně smrt znamená také více či méně velkou ztrátu. Smrt klienta může být vnímána pozitivně i negativně, a to v závislosti na různých faktorech. Svou roli hraje věk, ve kterém klient zemřel, jeho zdravotní stav, povaha umírání či místo úmrtí. Za dobrou lze z pohledu respondentek považovat smrt, ke které došlo rychle, bezbolestně a ve spánku či v souladu s přáním klienta. Za špatnou naopak smrt, ke které došlo navzdory dobrému zdravotnímu stavu klienta či se odehrála v nemocnici. Samotný pojem „špatná smrt" 95 respondentky často zaměňují s pojmem „špatné umírání". Za špatné je považováno umírání, které je dlouhé, bolestivé, v osamocení. A také to, které neodpovídá představám klienta. V důsledku se však setkáme s tím, že samotná smrt je v tamějších podmínkách vnímána převážně pozitivně. Ačkoliv smrt ve stáří je chápána jako přirozená, respondentky se shodují, že ve vybraném zařízení k ní zpravidla přirozeně nedochází. Pakliže smrt nepřijde náhle, tedy způsobem, kdy je obtížněji nějakým způsobem zabránit, bývá opakovaně a co možná nejdéle oddalována. Jedná se o situace v souvislosti s nimiž se používá pojem dystanázie neboli zadržená smrt, o které jsem hovořila v teoretické části práce. Tento proces, na který mají nej větší vliv rodiny klientů, je ze strany respondentek vnímám převážně negativně a chápou jej jako synonymum umělého prodlužování procesu umírání, protože jiné východisko než smrt v situaci klientů nevidí. V takových případech respondentky klientům přejí brzkou smrt, kterou v tomto kontextu chápou jako vysvobození. V dlouhodobé spolupráci s rodinou spatřují respondentky důležitý aspekt toho, jak podobným situacím předcházet. Respondentky by ocenily, kdyby se rodiny klientů do péče více zapojily, a to již v průběhu klientova pobytu, avšak postrádají konkrétnější představu o formě zmiňované spolupráce. Dalším z pohledu respondentek důležitějším aspektem, jak podobným situacím předcházet, je dát možnost klientovi vyjádřit svá přání týkající se závěru jeho života, a to ideálně v době, kdy toho je ještě sám schopen. Ta by následně musela být respektována jak ze strany rodiny, tak ze strany odborníků. Představy o dobré a špatné smrti společně s negativním hodnocením umělého prodlužování života ovlivňují také to, jakým způsobem uvažují o konci svého života. Přesto se samy tímto tématem ve vztahu k vlastní osobě aktivně nezabývají, a to z toho důvodu, že jim to připadá z důvodu jejich věku neaktuální. První profesionální setkání se smrtí se pojilo především s pocitem šoku, traumatu, nejistoty a nevědomosti. Jedná se o pocity vyplývající zjejich tehdejší nové zkušenosti. V současné době při úmrtí klientů respondentky prožívají pozitivní i negativní emoce, a to v závislosti na řadě faktorů. Respondentky v tomto ohledu často pociťují také smíšené emoce, kdy se mísí negativní emoce vyplývající především z dobrého vztahu s klientem s pozitivními emocemi vyplývajícími z ukončení utrpení klienta. Emoce, které v respondentkách vyvolává úmrtí klienta, se odráží také ve formě ohlášení příchodu smrti. Negativní emoce může vyvolat již samotný vzhled klienta po smrti či pracovní povinnosti s úmrtím klienta související, například oznamování úmrtí rodině. Zásadní faktor z hlediska intenzity prožívaných negativních, ale i pozitivních emocí představuje vztah, který respondentky se zemřelým klientem během jeho pobytu navázaly. Nadto byla z rozhovorů identifikována řada faktorů, 96 které intenzitu prožívaných emocí zvyšují (například délka pobytu klienta v zařízení), ale také snižuje (zejména vysoký věk zemřelých klientů). Prožívání se však stále pohybuje v rámci profesionálních mezí. Respondentky pociťují zásadní rozdíl mezi úmrtím klienta v zařízení, byť s ním měly hezký vztah, a úmrtím někoho blízkého, například člena rodiny. Respondentky v tomto ohledu poukazují na důležitost určité emoční distance, která jim napomáhá vyrovnat se s opakujícím se profesionálním setkáním se smrtí. Všechny respondentky musí při každém přímém setkání se smrtí klienta vykonávat řadu činností, které vyplývají z jejich pracovního zařazení. V tomto ohledu můžeme poukázat na zajímavost, kterou je jejich jednání se zemřelým klientem způsobem, jako by byl naživu. Nadto se můžeme setkat sjednáním, které z žádných pracovních povinností nevyplývá. Jedná se zejména o přítomnost pláče v případě citové zaangažovanosti vyplývající ze vztahu s daným klientem a potřebu sdílení emocionálního zážitku z úmrtí jakožto formu ventilování zejména negativních emocí, méně pak k předávání informací mezi pracovníky. Některé respondentky upřednostňují, když se o úmrtí klienta dozví zprostředkovaně, u jiných je v této otázce patrná jistá ambivalence, a to především v situaci, kdy měly se zesnulým klientem dobrý vztah a negativně hodnotí práci svých kolegů. Opakující se setkání se smrtí klientů neovlivňuje pouze míru emoční angažovanosti tamějších pomáhajících pracovníků, ale také jejich jednání v oblasti navazování vztahů snovými klienty. Z výpovědí respondentek je patrné, že všechny mají určitý způsob, jak se s klientem v případě jeho úmrtí loučí. Jeho konkrétní podoba se mění v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti u úmrtí. Ve vybraném zařízení lze pozorovat i formální způsob rozloučení. Ta jsou společně s možností navštívit pohřeb zesnulého klienta hodnocena pozitivně. Ačkoliv se všechny respondentky s tématem smrti v různých podobách ve vybraném domově pro seniory pravidelně setkávají, pracovat v zařízení, které je ze své podstaty zaměřené na umírání a smrt (například hospic), by většina z nich nechtěla, popřípadě se práce v tamějších podmínkách obávají. Jako zásadní se v tomto ohledujeví faktorvěku. Smrt ve stáří je chápána jako přirozené vyústění životní dráhy, ale se smrtí v mladším věku by se respondentky těžko vyrovnávaly. Téma smrti v rozhovoru s klienty Až na výjimku se všechny respondentky často setkávají s tím, že klienti v rozhovoru zmiňují téma smrti. Domnívají se, že tak činí z různých důvodů. Může se jednat například o manifestaci jiné neuspokojené potřeby, legraci či formu provokace. Za výroky týkající se tématu smrti se 97 ale může skrývat i reálná potřeba hovořit o smrti. Takové výroky poukazují na aktuálnost tématu v životě klienta. Respondentky proto považují za důležité rozeznat, co se za výroky skrývá. Pouze sociální pracovnice ve vztahu k reálnosti potřeby hovořit o smrti spatřují možný přesah klientových výroků, ostatní respondentky si reálnost potřeby hovořit o smrti spojují pouze s přáním klienta brzy zemřít. Hodnocení náročnosti se odvíjí především od přesvědčení o tom, co zmínka smrti v rozhovoru manifestuje. Náročné nejsou pouze rozhovory týkající se reálné potřeby hovořit o smrti, ale také již samotný proces odhadnutí toho, o čem chce klient reálně hovořit. Náročnost rozhovorů týkající se reálné potřeby hovořit o smrti ovlivňuje řada determinantů (například zdravotní stav klienta). Pokud se v rozhovoru objeví téma smrti, pociťují respondentky nejčastěji zodpovědnost. Rozhovor vyplývající z reálné potřeby hovořit o smrti souvisí s pocitem strachu z toho, aby něco neřekly špatně, pocitem stresu z nedostatku času či pocitem lítosti. Z pozitivních emocí byl identifikován pouze pocit uspokojení. Rozdílnost intenzity prožívaných emocí v závislosti na různých faktorech nebyla identifikována. Způsob, jakým respondentky reagují na téma smrti v rozhovoru s klientem, se mění zejména v závislosti na přesvědčení o tom, proč klient takové téma vůbec zmiňuje. To zjišťují nejčastěji formou doptávání se nebo vlastním úsudkem. Pakliže je potřeba hovořit o smrti vyhodnocena jako reálná, většina respondentek se nesnaží klientům jejich výroky vymlouvat, v ostatních případech klienty například politují, podpoří či jiným způsobem rozveselí. Pokud se téma smrti objeví, respondentky tuto informaci mezi sebou sdílí. To slouží nejen k předávání informací mezi personálem, ale také jako forma ventilace pocitů v případě, kdy je rozhovor náročnější. Na profesionální setkání s umíráním a smrtí v domově pro seniory respondentky takřka nikdo nepřipravoval. Odbornou přípravu zaměřenou na profesionální setkání s umíráním a s tím souvisejícími činnostmi nepovažuje drtivá většina respondentek za důležitou. Nej důležitější roli podle nich hraje osobní zkušenost a podpora zkušenějších kolegů (péče o umírající, setkání se smrtí, téma smrti v rozhovoru), ale také osobnostní charakteristiky pečujících (péče o umírající, téma smrti v rozhovoru). Jedinou oblastí, ve které by respondentek projevila zájem o získání nových informací, je péče o umírající klienty. Konkrétní představu o podobě toho, co by se chtěly naučit, však nemají. V oblasti profesionálního setkání se smrtí jsem identifikovala několik témat, v souvislosti s nimiž by respondentky uvítaly nové informace. 98 V úvodu metodologické části práce jsem uvedla, že aplikačním cílem práce je, aby pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory měli téma smrti zpracované, byli řádně vyškolení a schopní při výkonu své práce s tématem smrti pracovat v rámci své každodenní praxe i krizových situací. Tím, že jsem zjistila, jaké postoje ke smrti respondentky zaujímají, v jakých oblastech spatřují nedostatky a co konkrétně by se chtěly dozvědět, jsem naplnila cíl v tom smyslu, že vedení vybraného domova pro seniory získá konkrétní představu o tom, j akým aspektům by v tomto ohledu měly věnovat pozornost. Zjistila jsem, že téma smrti je ve vybraném domově pro seniory tabuizováno pouze částečně, a to v určitých oblastech, případně je s ním nakládáno v rozporu s v současnosti preferovanými trendy (například ve vztahu k vyhodnocování rozhovorů s tématem smrti). N a základě poznatků z rozhovorů jsem pro vedení vybraného domova pro seniory zpracovala seznam konkrétních doporučení, jejichž aplikace do běžného chodu vybraného domova pro seniory by mohla vést nejen ke zkvalitnění poskytované péče ze strany tamějších pomáhajících pracovníků, ale také ke snížení jejich (zejména psychické) zátěže, kterou jim aktuální situace může přinášet. Jejich plné znění je k dispozici v přílohách pod názvem „příloha č. 20 - Doporučení pro vedení vybraného domova pro seniory" Díky dlouhodobé práci s množstvím odborné literatury a řadě zajímavých poznatků z realizovaných rozhovorů jsem získala mnoho nových podnětů k zamyšlení a utvrdila se v přesvědčení o tom, že téma smrti představuje oblast, kterou je potřebné se nejen ve vztahu k pomáhajícím profesím aktivně zabývat. 99 12 Seznam literatury A J Z E N , I. 2005. Attitudes, personality, and behavior. New York: Open University Press. ATKINSONOVÁ, R. L. a kol. 20003. Psychologie. Praha Portál. A Y E R S , S., D E VISSER, R. 2015. Psychologie v medicíně. Praha: Grada publishing. BASTECKÁ, B . 2005. Terénní krizová práce. Praha: Grada. B R U G G E R , W. 2006. Filozofický slovník. Praha: Naše vojsko. C A K I R P A L O G L U , P. 2012. Úvod do psychologie osobnosti. Praha: Grada publishing. C L A R K , D. 1993. The sociology of Death: Theory, Culture, Practise. Oxford: Blackwell Publishers. ČECHOVÁ, V., KUČEROVÁ, H . , MELLANOVÁ, A . 2004. Psychologie a pedagogika IIpro střední zdravotnické školy. Praha: Informatorium. ČÍRTKOVÁ, L. 2015. Policejní psychologie. Plzeň: Aleš Čeněk. ČÍŽKOVÁ, J. 2OOO. Přehled sociální psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého. D I S M A N M . 2014. Jak se vyrábí sociologická znalost: příručka pro uživatele. Praha: Karolinum. E Y S E N C K , H . J., W I L S O N , G. 1975. Know your own personality. London: Maurice Temple Smith. FIALOVÁ, D. 2015. Postoje studentů sociální práce vybrané vysoké školy k umírání a smrti. Bakalářská práce. Masarykova univerzita: Brno. FISHBEIN, M . , A J Z E N , I. 1975. Believe, attitude, intention, and behavior. An introduction to theory and research. Reading: Addison-Wesley. GEIST, B. 2000. Psychologický slovník. Praha: Vodnář. GERINGOVÁ, J. 2011. Pomáhající profese - tvořivé zacházení s odvrácenou stranou. Praha: Triton. 100 H A L I K , T. 1993. Sedm úvah o službě nemocným a trpícím. Brno: Cesta. H A R T L , P., HARTLOVÁ, H . 2010. Psychologický slovník. Praha: Portál. HARRISON, T. 2003. Druhá strana smrti. Návrat domů: Praha. HAŠKOVCOVÁ, H . 2002. Lékařská etika. Praha: Galén. HAŠKOVCOVÁ, H . 2007. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. Praha: Galén. HAŠKOVCOVÁ, H . 2010. Fenomén stáří. Praha: Havlíček Brain Team. H A S K O V C O V A , H . 2012. Sociální gerontológie aneb Senioři mezi námi. Praha: Galén. HAYESOVÁ, N . 2011. Základy sociální psychologie. Praha: Portál. H E L U S , Z. 2011. Úvod do psychologie: učebnice pro střední školy a bakalářská studia na VS. Praha: Grada. H E N D L , J. 2016. Kvalitativní výzkum. Základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál. H E N D L , J., R E M R , J. 2017. Metody výzkumu a evaluace. Praha: Portál. H E WS TONE, M . , STROEBE, W . 2006. Sociální psychologie. Praha: Portál. H O C K E Y , J., K A T Z , J., S M A L L , N . 2001. Grief Mourning and Death Rituál. Buckingham: Open University Press. HOLMEROVÁ, I , JURÁSKOVÁ, B., ZIKMUNDOVÁ, K . a kol., 2007. Vybrané kapitoly z gerontológie. Praha: E V public relations. HROZENSKÁ, M . , DVOŘÁČKOVÁ, D. 2013. Sociální péče o seniory. Praha: Grada publishing. H Y T Y C H , R. 2008. Smrt a nesmrtelnost: sociální reprezentace smrti. Praha: Triton. ILLICH, I. 2001. Odškodnění společnosti. Polemický spis. Praha: Sociologické nakladatelství. JANEČKOVÁ H . , NENTVICHOVÁ NOVOTNÁ R., 2013. Role rodinných vztahů v institucionální péči o seniory. In: Sociální práce/Sociálna práca, číslo 1. s. 72 - 80. 101 JANOUŠEK, J. a kol. 1988. Sociální psychologie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. K A L V A C H , Z. a kol. 2004. Umírání a paliativní péče v ČR. Situace, reflexe, vyhlídky: projekt Podpora rozvoje paliativní péče v České republice v programu Public Health Open Society Fund Praha. Praha: Cesta domů. K A L V A C H , Z. a kol., 2010. Manuál paliativní péče o umírající pacienty: pomoc při rozhodování v paliativní nejistotě. Praha: Cesta domů. K E E N E , M . 2003. Světová náboženství. Praha: Knižní klub. KELNAROVÁ, J. 2007. Thanatologie v ošetřovatelství. Brno: Littera KELNAROVÁ, J., MATĚJKOVÁ, E. 2010. Psychologie: pro studenty zdravotnických oborů. 1. díl. Praha: Grada. KOPŘIVA, K . 2016. Lidský vztahjako součást profese. Praha: Portál. K R A U S , B., POLÁČKOVÁ, V., a kol. 2001. Člověk prostředí výchova. K otázkám sociální pedagogiky. Brno: Paido. K R E C H , D., C R U T C H F J E L D , R. S., B A L L A C H E Y , E. L . 1968. Člověk v spoločnosti. Základy sociálnej psychologie. Bratislava: Vydavateľstvo Slovenskej Akadémie vied. KUBALČIKOVÁ, K . a kol. 2015. Sociální práce se seniory v kontextu kritické gerontológie. Brno: Masarykova univerzita. KUBÍČKOVÁ, N . 2001. Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV nakladatelství. K U P K A , M . 2014. Psychosociální aspekty paliativní péče. Praha: Grada Publishing. KUTNOHORSKÁ, J. 2007. Etika v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing. KÚBLER-ROSS, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti a umírání: etický manuál pro mediky, lékaře a sestry. Praha: E M Reflex. KÚBLER-ROSS, E. 1997. O smrti a životě po ní. Praha: Aquamarin. MAHROVÁ, G., VENGLÁROVÁ, M . 2008. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. Praha: Grada publishing. 102 MALÍKOVÁ, E. 2011. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada publishing. M A R K O V A , M . 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada publishing. MATOUŠEK, O., a kol. 2003. Metody a řízení sociální práce. Praha: Portál. MATOUŠEK, O. a kol. 2005. Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Praha: Portál. MATOUŠEK, O. a kol. 2011. Sociální služby: legislativa, ekonomika, plánování, hodnocení. Praha: Portál. MATOUŠEK, O. a kol. 2013. Encyklopedie sociální práce. Praha: Portál. M I C H A L I K . J. a kol. 2011. Zdravotní postižení a pomáhající profese. Praha: Portál. M I O V S K Y , M . 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickému výzkumu. Praha: Grada publishing. M L Y N K O V A , J. 2011. Péče o staré občany. Učebnice pro obor sociální činnost. Praha: Grada. M O O D Y , R. A . 2004. Život po životě: úvahy, otázky, odpovědi. Praha: Knižní klub. M O O D Y , R. A . , A R C A N G E L , D. 2011. Život po ztrátě. Praha: Knižní klub. M U H L P A C H R , P. 2004. Gerontopedagogika. Brno: Masarykova univerzita. N A K O N E C N Y , M . 1997. Encyklopedie obecné psychologie. Praha: Academia. NAKONEČNÝ, M . 2000. Lidské emoce. Praha: Academia. N A K O N E C N Y , M . 2009. Sociální psychologie. Praha: Academia. NEŠPOROVA, O. 2013. O smrti a pohřbívání. Brno: Centrum pro studium demokracie a kultury. N E D E R M A N N , E., P F L U G S H A U P T , C , R U E G G E R , H., SCHÄR, B. 2016. Paliativní péče - Úvod do tématu pro pracovníky v zařízeních pečujících o seniory. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb České republiky. 103 O ' C O N N O R , M . 2005. Paliativní péče: pro sestry všech oborů. Praha: Grada publishing. PAPEŽOVA, E . 2010. Odvrácená tvář sociální práce. Proměny práce sociálních pracovníků v pobytových sociálních službách pro seniory. Sociální práce/Sociálna práca. 2010. č. 2, s. 46. P A R K E S , C. M . , R E L F , M . , C O U L D R I C K , A . 2007. Poradenství pro smrtelně nemocné a pozůstalé. Brno: Společnost pro odbornou literaturu. P A T T O N , M . 1990. Qualitative Qvaluation and Reseach Methods. Newbury Park: S A G E . PAYNEOVÁ, S., SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, C H . , 2007. Principy a praxe paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu. o P E T R U , M . 2008. Technologie umírání; in A2, ročník 4, číslo 5. P I C H A U D , C , T H A R E A U O V A , I. 1998. Soužití se staršími lidmi -praktické informace pro ty, kdo doma pečují o staré lidi, i pro sociální a zdravotnické pracovníky. Praha: Portál. PLHÁKOVA, A . 2003. Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia. PŘIDALO V A, M . 1998. Proč je moderní smrt tabu? Sociologický časopis/Czech Sociological Review, ročník 34, číslo 3, str. 347-362. ŘEZÁČ, J. 1998. Sociální psychologie. Brno: Paido. ŘÍČAN, P. 2004. Cesta životem. Vývojová psychologie. Praha: Portál. ŘÍČAN, P. 2005. Psychologie. Praha: Portál. SIDELL, M . , K A T Z , J., K O M A R O M Y , C. 1997. Death and dying in residenta! and nursing homesfor older people: examining the casefor palliative care. London: Department of Health. S I L V E R M A N , D. 2014. Interpreting qualitative data. Los Angeles: S A G E . S K O P A L O V A J., 2010. O smrti a umírání. In: Sociální práce/Sociálna práca. 2010. číslo 2., s. 64-70. SLÁMA, O., K A B E L K A , L., VORLÍČEK, J. a kol., 2007. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén. 104 STUCHLÍKOVÁ, I. 2007. Základy psychologie emocí. Praha: Portál. SVATOŠOVÁ, M . 2003. Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce homo. SVATOŠOVÁ, M . 2012. Víme si rady s duchovními potřebami nemocných? Praha: Grada Publishing. ŠIKLOVA, J. 2013. Vyhoštěná smrt: zdivočelá smrt. Praha: Kalich. ŠPATENKOVÁ, N . a kol., 2014. O posledních věcech člověka. Vybrané kapitoly z thanatologie. Praha: Galén. ŠPINKA, Š., ŠPINKOVÁ M . 2006. Euthanasie Víme, o čem mluvíme? Praha: Hospicové občanské sdružení Cesta domů. ŠVAŘÍČEK, R., ŠEĎOVÁ, K . a kol. 2014. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál. VÁGNEROVÁ, M . 2004. Základy psychologie. Praha: Karolinum. VÁGNEROVÁ, M . 2007. Vývojová psychologie II: Dospělost a stáří. Praha: Karolinum. VÁVRA, M . 2006. Nesnáze s měřením postojů. In: S D A Info. 8 (1). s. 9-12. VIDO, R. 2011. Smrt - blízká, či vzdálená'} In: Sociální studia. Katedra sociologie FSS M U , ročník 8, číslo 2, s. 7-12. V O K U R K A , M . , H U G O , J. a kol. 2005. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. VÝROČNÍ ZPRÁVA VYBRANÉHO D O M O V A P R O SENIORY, 2017. VÝROST, J. 1989. Sociálnopsychologický výskum postojov. Bratislava: Veda. VÝROST, J., SLAMĚNÍK, I. 2008. Sociální psychologie. Praha: Grada. ZÁKON č. 108/2006 Sb O sociálních službách, sbírka zákonů č. 108/2006. ZÁKON č. 96/2004 Sb. Opodmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče 105 a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), sbírka zákonů č. 96/2004. ZÁKON č. 89/2012 Sb. Občanský zákoník, sbírka zákonů č. 89/2012 Sb. ZÁKON č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, hlava II. Práva a povinnosti při zpracování osobních údajů, sbírka zákonů č. 101/2000. ZÁKON č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Sbírka zákonů č. 372/2011. ŽIZLAVSKY, M . 2003. Metodologie pro Sociální politiku a sociální práci. Brno: Masarykova univerzita. 106 13 Online zdroje C A B R N O C H , M . , DUŠÁNKOVÁ, J., KREJČÍ, J., LOUČKA, M . NOVÁK, L., POCHMANOVÁ, K . , SOBOTOVÁ, Z. 2016. Rozvoj spolupráce. Výzvy hospicové péče. [online], [cit. 1. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.hospic-cercany.cz/datab/2016122534-vyzvy- hospicove-pece.pdf Cesta domů. 2017. Webové stránky občanského sdružení Cesta domů. [online], [cit. 7. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.cestadomu.cz/ Česká televize. 2012. Život se smrtí [online], [cit. 7. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.ceskatelevize.cz/porady/10529011887-zivot-se-smrti/ Česká televize. 2013. Brána smrti, [online], [cit. 7. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.ceskatelevize.cz/porady/10396652416-brana-smrti/ Česká televize. 2014. Umírání po česku - tabu, které nechceme, ale budeme řešit, [online], [cit. 3.4. 2017]. Dostupné z: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/1041972-umirani-po-cesku- tabu-ktere-nechceme-ale-budeme-resit Český statistický úřad. 2013. Projekce obyvatelstva České republiky do roku 2100. [online], [cit. 18. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.czso.cz/documents/10180/20567167/402013u.pdf/3cdclb6f-9334-429e-99e6f72b4047bee3?version=l .0 Český statistický úřad. 2017. Pohyb obyvatelstva - rok 2016. [online], [cit. 3. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.czso.cz/csu/czso/cri/pohyb-obyvatelstva-rok-2016 D R A Z I L O V A , L . 2014. Paliativní péče v podmínkách pobytového zařízení sociální péče. In: Odborný časopis Sociální služby, ročník 16, číslo 5, s. 24 - 29. [online], [cit. 14. 5. 2017]. Dostupné z: http://www.socialnisluzby.eu/ckfinder/userfiles/files/SS%205- 2014%20final%20s24-29.pdf Hovory o zdraví. 2014. Smrt a umírání. Institut sociálního zdraví. Univerzita Palackého v Olomouci. [online]. [cit. 26. 5. 2017]. Dostupné z: http://www.hovoryozdravi.cz/kategorie/osobni-zkusenosti/starnuti/temata/konec-zivota/smrt- a-umirani/ M P S V . 2016. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2016. [online], [cit. 31. 1. 2018]. Dostupné z: https://www.mpsv.cz/files/clanky/31493/Statisticka_rocenka_z_oblasti_prace_a_socialnich_v eci_2016.pdf SLÁMA, O., ŠPINKOVÁ, M . , K A B E L K A , L. 2012. Standardy paliativní péče 2013. Česká společnost paliativní medicíny. [cit. 5. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.paliativnimedicina.cz/wp-content/uploads/2016/ll/standardy- pp_cspm_2013_def.pdf Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů. 2015. Dříve vyslovená přání. Závěrečná zpráva, [online], [cit. 5. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.umirani.cz/sites/default/files/custom-files/cesta-domu-zprava-umirani-a-pece-onevylecitelne-nemocne-2015 .pdf Soubor kvantitativních výzkumů pro hospicové občanské sdružení Cesta domů. 2013. Výzkum veřejného mínění Umírání a péče o nevyléčitelně nemocné II. Závěrečná zpráva, [online], [cit. 5. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.umirani.cz/sites/default/files/custom-files/cesta-domu- zprava-umirani-a-pece-o-nevylecitelne-nemocne-2013.pdf ŠOUREK, D. 2016. Doprovázení umírajících v pobytových zařízení. In: Odborný časopis Sociální služby. Ročník 18, číslo 2, s. 20 - 22. [online], [cit. 3. 3. 2018]. Dostupné z: http://www.socialnisluzby.eu/ckfinder/userfiles/files/Doprov%C3%A1zen%C3%AD%20um %C3%ADraj%C3%ADc%C3%ADch.pdf ŠTĚPÁNKOVÁ, L . 2016. Senioři potřebují vstřícnost a úsměv a za to přece nikdo nic neplatí. [online], [cit. 25. 4. 2017]. Dostupné z: http://pardubice.idnes.cz/domov-pro-seniory-uz-neni- cekarna-na-smrt-flg-/pardubice-zpravy.aspx?c=A160822_160253_pardubice-zpravyJah Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR. 2016. Zdravotnictví ČR: Stručný přehled mortalitních dat ČR z listu o prohlídce zemřelého. 2004 - 2015. [online], [cit. 15. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvi-cr-strucny-prehled-mortalitnich-dat- cr-listu-prohlidce-zemreleho-2004-2015 Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR. 2017. Zemřelí2016. [online], [cit. 31.1. 2018]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zemreli-2016 108 Vybraný domov pro seniory. 2017. Webové stránky vybraného domova pro seniory, [online]. Vyhláška č. 472/2009, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vdává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů [online], [cit. 10. 4. 2017]. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka- zakonu/SearchResult.aspx?q=472/2009&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách [online], [cit. 15. 3.2017]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/files/clanky/11911/vyhlaska_505- 2006.pdf WEISS, T. 2013. Mluvit o smrti včas. [online], [cit. 22. 4. 2017]. Dostupné z: https://www.respekt.cz/tydenik/2013/47/mluvit-o-smrti-vcas Závěrečná zpráva pracovní skupiny věnované podpoře seniorů v přirozeném prostředí. 2010. Podpora seniorů vpřirozeném prostředí [online], [cit. 24. 4. 2017]. Dostupné z: http://www.kr- kralovehradecky.cz/assets/poskytovatele/strategicke- dokumenty/ps_prirozeneprostredi_analyza.pdf Z A S K O D N A , H . , K U B ICOV A , A . 2008. Prosociální chování upomáhajících profesí. Kontakt - časopis pro ošetřovatelství a sociální vědy ve zdraví a nemoci, ročník 10, číslo 1, s. 150-158. [online]. [cit. 9. 4. 2017]. Dostupné z: http://casopis- zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/administrace/clankyfile/20120507004722424936.pdf ZÁVORKOVÁ, P. 2011. Smrt očima personálu hospice. In: Sociální studia. FSS M U , 2/2011. s. 137-150. [online]. [cit. 25. 3. 2018]. Dostupné z: https://journals.muni.cz/socialni_studia/article/view/5896/5003 ŽIŽLAVSKÝ, R. 2012. Smrt na obtíž, [online], [cit. 22. 4. 2017]. Dostupné z: https://psychologie.cz/smrt-na-obtiz/ 109 14 Anotace Název práce: Postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti Autor práce: Bc. Dana Fialová Vedoucí práce: Mgr. et. Mgr. Zdeňka Dohnalová, Ph.D. Instituce: Masarykova Univerzita, Fakulta sociálních studií Počet slov základního textu: 34 220 Práce se zabývá postoji pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti. Autorka hledá odpověď na hlavní výzkumnou otázku: Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory? V teoretické části jsou vymezené všechny základní pojmy vyplývající z hlavní výzkumné otázky, konkrétně témata smrt, pomáhající pracovníci, domov pro seniory a postoj. Prostor je věnován také charakteristice jednotlivých skupin pomáhajících pracovníků v domovech pro seniory a specifikům jejich práce s důrazem na profesionální setkání s umíráním a smrtí. Za pomoci kvalitativní výzkumné strategie byly realizovány polostrukturované rozhovory s vybranými pomáhajícími pracovníky. Pro zodpovězení hlavní výzkumné otázky byly zvoleny tři dílčí otázky zaměřené na kognitivní, emotivní a konativní složku postojů. V odpovědi na hlavní výzkumnou otázku jsou shrnuté poznatky ze tří dominantních oblastí, které v souvislosti s tématem smrti vzešly z rozhovorů s respondentkami - umírání a smrt klientů a téma smrti v rozhovorech s klienty. Ve vybraném domově pro seniory je smrt tabuizována pouze částečně, přičemž byly odhaleny konkrétní problematické oblasti. N a základě všech zjištění autorka předkládá seznam konkrétních doporučení, která by mohla sloužit jako inspirace pro vedení vybraného domova pro seniory. Klíčová slova: postoj, umírání, smrt, smrt v domově pro seniory, pomáhající pracovník, domov pro seniory 110 15 Annotation The title: Attitudes of the Workers in Helping Professions of the Selected Home for the Elderly towards Death The author: Be. Dana Fialova Supervisor: Mgr. et. Mgr. Zderika Dohnalova, Ph.D. Institution: Masaryk University, Faculty of Social Studies Number of words: 34 220 The thesis deals with the attitudes of the workers in helping professions of the selected home for the elderly towards death. The author searches for the reply to the main research question: What stances on death do the workers in helping professions of the selected home for the elderly adopt? A l l the fundamental terms resulting from the main research question, namely the topics of death, workers in helping professions, home for the elderly and attitudes, are defined in the theoretical part of the thesis. The attention is also devoted to the characteristics of the individual groups of workers in helping professions in homes for the elderly and the specifics of their work with the emphasis on the professional encounter with dying and death. The semi-structured interviews with the selected workers in helping professions were carried out with the help of the qualitative research strategy. Three partial questions focused on the cognitive, emotional and conative components of the attitudes were selected to answer the main research question. The findings of three dominant areas, that emerged from the interviews with respondents related to the topic death - dying and the clients' death and the theme of death in the interviews with clients, are summarized in the response to the main research question. Death is made a taboo only partially in the selected home for the elderly, revealing the specific problematic areas. Based on all the findings, the author presents the list of the specific recommendations that could serve as inspiration for managing of the selected home for the elderly. Keywords: attitude, dying, death, death in the selected home for the elderly, worker in the helping profession, home for the elderly 111 16 Jmenný a věcný rejstřík Géringová 18, 19, 152 Ajzen Atkinsonová Ayers B Bagozzi Ballachey Baštecká Cakirpaloglu citová zaangažovanosť Crutchfield 36 37 35, 41 42 34, 38, 153 12, 19 34, 37, 137, 138 81 34, 38 H Halík Harrison Haiti Haškovcová Hayesová Helus Hendl Hewstone Hockey Holmerová Hrozenská Hytych 20 116 33, 37 9, 10, 11, 23, 26 34, 40, 153, 154 37 41, 42, 43, 45, 46, 47, 144 35,137, 153 77 16, 69 20, 26, 152 15 II lích 13 Čechová Čírtková Čížková 76 36, 37, 39, 137 34, 38, 153 Janečková Janoušek jednání 24, 29, 30, 153 34 34, 81, 153 Disman Dohnalová dystanázie emoce Eysenck Fialová Fishbein 44 1, 109, 110 11, 54, 66, 67, 95 76 33 7, 109, 110 36 K Kalvach Keene Kelnarová Kopřiva Kraus Krech Kubalčíková Kubíčková Kübler-Ross Kupka Kutnohorská 15, 25, 68 115 10, 12, 13, 34, 89, 151 19, 69 20 33, 34, 35, 38 101 90 10, 13 13, 78 10 Geist 38 Mahrová 19 Malíková 15, 19, 21, 22, 23, 24, 70, 92, 120, 121,122, 124,128 112 Markova Matoušek MichalíkK Miovský Mlýn ková Moody Múhlpachr 13, 65, 77, 89 20, 21, 29, 30, 91, 118, 119, 153 102 102 102 76, 116 102 N smrt 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 25, 27, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 65, 66, 71, 72, 73, 74, 76, 77, 79, 81, 84, 89, 90, 91, 93, 94, 95, 96, 104, 106, 107,108, 109, 115, 116, 139, 140, 141, 145, 151, 155, 157,158, 159 smrt klienta 5, 51, 52, 53, 65, 66, 72, 79, 81, 94,155 sociální pracovník 21,44 spolupráce s rodinou 71,79,85,87 Stuchlíková 37 Svatošová 67 náboženské vyznání Nakonečný Nešporová Niedermann 142 33 102 90,91 Šeďová Špatenková Špinka Švaříček 42, 43, 45 11, 12, 13, 15, 16, 25, 65, 67, 89 11 9, 42, 43, 45, 46, 47 O'Connor 103 paliativní péče 25, 49, 59, 67, 68, 93,101,107,139,147, 156 Papežova 21 Patton 43 Petrů 11 Pichaud 16 Plháková 37, 38, 77, 137 pomáhající pracovníci 8, 27, 31, 35, 40, 44, 67, 93, 97, 109, 150, 152, 154, 158, 159 postoj emotivní 41, 76,139,154,156 kognitivní 36, 41, 42, 49, 139, 154 konativní 41, 81,140,154 pracovník v sociálních službách 4, 22 profesionální setkání s umíráním a smrtí 5, 9, 28, 49, 61, 62, 69, 97, 109,148, 151, 158 Řezáč Říčan 34 10, 13, 16, 66, 77, 137, 138 Sidell Silverman Skopalová Sláma 68 46 13, 15 25 téma smrti v rozhovoru 49, 60, 62, 63, 69, 87, 88, 91, 97, 158 U umělé prodlužování života 55, 85, 86, 90,145 umírání 7, 9, 10, 11, 13,15, 16, 17, 23, 24, 25, 26, 49, 50, 53, 54, 55, 56, 57, 59, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 71, 72, 74, 76, 77, 83, 84, 85, 86, 90, 93, 94, 95, 96, 99, 100, 101,103, 106, 109, 130, 140, 145, 148, 150, 151, 154, 155,156, 158 umírání klientů 55, 57,145,154 Vágnerová 15, 16, 34, 35, 36, 37, 38, 69, 134, 137, 138, 151,153 Vávra 41 vnímání 4, 11, 12, 25, 27, 36, 49, 50, 53, 55, 65, 71, 81, 84,135, 137, 138, 139, 141, 155 Vokurka 12 všeobecná zdravotní sestra 44 vybraný domov pro seniory30, 31, 79,108,153,156,160 Výrost 33, 35, 38, 41, 42, 134 vzdělávání 19, 20, 32, 34, 49, 62, 63, 64, 70, 80, 117, 119, 127,148, 149 Z Žižlavský 18, 28, 43, 154 113 17 Seznam příloh 1) Tři základní přístupy k otázkám života po smrti dle Nešporové (2013) 2) Základní charakteristiky pomáhajících profesí dle Michalíka (2011) 3) Základní předpoklady pomáhajících pracovníků dle Matouška (2003) 4) Kvalifikační požadavky na sociální pracovníky 5) Náplň práce sociálních pracovníků v domově pro seniory 6) Kvalifikační požadavky na pracovníky v sociálních službách 7) Náplň práce pracovníků v sociálních službách v domově pro seniory 8) Kvalifikační požadavky na všeobecné zdravotní sestry 9) Náplň práce všeobecných zdravotních sester v domově pro seniory 10) Poskytované služby ve vybraném domově pro seniory 11) Organizační struktura zaměstnanců vybraného domova pro seniory 12) Funkce postoje 13) Schéma postoje podle Rosenberga a Hovlanda 14) Kognitivní složka postoje - poznávací procesy 15) Operacionalizace dílčích výzkumných otázek 16) Návod k rozhovoru - 1 . fáze sběru dat 17) Charakteristika vzoru 18) I. a II. fáze sběru dat 19) Návod k rozhovoru - II. fáze sběru dat 20) Doporučení pro vedení vybraného domova pro seniory Příloha č. 1 - Tři základní přístupy k otázkám života po smrti dle Nešporové (2013) První možností je navázat na předchozí náboženskou tradici. Podle autorky mělo náboženství zcela zásadní vliv na formování představ o posmrtném životě ve většině známých kultur. „Náboženství většinou ujišťují člověka o tom, že konec života na zemije pouhým oddělením těla a ducha a že zánik těla nemá vliv na další existenci ducha/duše" (Nešporová, 2013, s. 81). Víra v posmrtný život je důležitou součástí všech světových náboženství, přestože úvahy o podobě posmrtného pokračování lidské existence se v rámci jednotlivých náboženství různí. Například islám pojímá pozemský život pouze jako přechodný stav. „Muslimovépevně věří ve vzkříšení těla a život po smrti, a proto přistupují ke smrti s nadějí" (Keene, 2003, s. 141). Buduli vycházet z naší kultury a náboženské tradice, v křesťanství Je víra v posmrtný život ústředním bodem dogmatu. Dle tradičního křesťanského hlediska budou všichni mrtví v budoucnosti vzkříšeni a Bohem souzeni" (Nešporová, 2013, s. 59). Duše přežívá individuální zánik jedince a čeká na poslední soud, pod němž následuje buď spása a věčný život v nebi, nebo zatracení v pekle. Druhou možností může být negativní vymezení se proti tradičním náboženským představám a přijetí racionálního přístupu, založeného na přírodovědeckých poznatcích. „Přírodní vědy jasně dokládají i jinak zjevný fakt, že tělo člověka neprežíva jeho smrt, ale podléhá hnilobným procesům a zkáze" (Nešporová, 2013, s. 82). Autorka poukazuje na data z mezinárodního sociologického šetření ISSR z roku 2008 v rámci kterého se ukázalo, že podíl věřících v posmrtný život, v nebe či peklo, se v rámci evropských států značně liší. Za pozornost stojí skutečnost, že podíl obyvatel České republiky, hlásících se k víře v posmrtný život, byl ve srovnání s ostatními evropskými státy nej menší. 77, 3 % dotazovaných zároveň odmítalo víru v existenci pekla, u otázky zjišťující víru v nebe naopak 72, 5 % dotazovaných volilo odpověď „nevím". Zároveň se pouze 34, 4 % dotazovaných hlásilo k náboženskému vyznání (z toho 34, 2 % ke křesťanství). Třetí a zároveň nej novější možností je synkretický způsob víry v posmrtnou existenci, který vychází z konceptů mimokřesťanských náboženských tradic, případně odkazuje na poznatky dalších vědeckých oborů (například parapsychologie), které na existenci posmrtného života poukazují. Víru v posmrtný život tak můžeme sledovat u řady lidí, kteří se k žádnému náboženskému vyznání či deklarované církvi nehlásí. Každý, kdo se neztotožňuje s některou z náboženských představ, může mít vlastní, více či méně určitou představu o tom, co po smrti nastane. Představy o posmrtném životě jsou podporovány v současné době vědecky 115 populárním, avšak stále kontroverzním tématem klinické smrti. Prvním a zároveň nejznámějším badatelem v této oblasti byl Raymond A . Moody. Ten ve své knize Život po životě: úvahy, otázky, odpovědi vycházel ze skutečných příběhů lidí, kteří byli navráceni zpátky k životu poté, co byli na základě klinických projevů prohlášeni za mrtvé. Na základě zkoumání prožitků blízkých smrti, tzv. NDE - near death experience, došel k závěru, že podobnost zážitků jednotlivých lidí, naznačuje možnost pokračování života po smrti (Moody, 2004). Podobně jako Moody se skutečnými příběhy lidí, kteří prožili prožitek blízkosti smrti, zabývala také Elisabeth-Kübler Rossová. Ta data o prožitcích blízkosti smrti sbírala od pacientů po celém světě, napříč věkovými, kulturními i náboženskými okruhy. Na základě svých poznatků a zkušeností dospěla k závěru, že pozemský život je pouhou částečkou lidské existence a smrt jako taková neexistuje, je pouze přechodem do jiné životní formy v jiné frekvenci. „Je prostě vystoupením z fyzického těla, a to obdobným způsobem, jakým motýl opouští svoji kuklu. Je přechodem do nového stavu vědomí, v němž člověk nadále cítí, vidí, slyší, rozumí, směje se a může vnitřně růst. Jediné, co smrtí ztrácíme, je to, co už nepotřebujeme: své jýzickě tělo" (Kübler-Ross, 1997, s. 43). Nutno podotknout, že navzdory svědectví mnoha lidí, kteří prožili klinickou smrt a zase se do života vrátili, není otázka posmrtného života vědecky uchopitelná, a to z důvodu, že tyto zkušenosti nejsou měřitelné, ani experimentálně ověřitelné (Harrison, 2003). 116 Příloha č. 2 - Základní charakteristiky pomáhajících profesí dle Michalíka (2011) > Požadavky na speciální či specializované vzdělávání. Za určitý standard začíná být považováno vzdělání vysokoškolské, výjimečně potom vzdělání středoškolské. > Zaměření na individuální potřeby (problémy) jednotlivce. Ačkoliv pracovníci v pomáhajících profesích mohou řešit otázky, jenž se dotýkají celé skupiny osob, zpravidla se zaměřují na konkrétní individuální potřeby jedince. > Důležitá role praxe a dalšího vzdělávání. Nutnost celoživotního vzdělávání je společným znakem řady profesí. Vstupuje-li pracovník do přímé interakce s další osobou (klientem, pacientem atd.), je určitá doba „zácviku" nezbytná. Protože žádný případ není totožný, teprve díky dlouhodobé praxi a soustavnému vzdělávání se pracovník učí posuzovat řadu nuancí, které daná profese pracovníkovi přináší. > Speciální požadavky na strukturu osobnosti pracovníka. Výkon pomáhající profese vyžaduje širokou škálu osobnostních vlastností a rysů, hodnotového systému, motivace a mnoho dalších dílčích aspektů, jenž obecně nazýváme jako „sociopsychické" předpoklady pro výkon profese. Patří sem např. stabilita a ukotvení jedince, altruismus, trpělivost, ochotu, toleranci a další tzv. „soft skills". Žádná ze zmíněných charakteristik není dostačující, pakliže nejde ruku v ruce s velkou mírou odborné způsobilosti. > Vyšší riziko syndromu vyhoření. Pracovníci pomáhajících profesí jsou oproti jiným profesím ve zvýšené míře vystaveni řadě rizik. Typickými riziky jsou vedle syndromu vyhoření také syndrom pomáhajícího, stres, deprese, nespavost či psychosomatické potíže. Práce s lidmi a řešení jejich problémů vede u řady pracovníků k postupnému snížení míry profesionality či jejích aspektů. > Využívání etických norem. Výkon pomáhajících profesí je, na rozdíl od jiných profesí, úzce svázán s řadou etických zásad, které mají často podobu psaných kodexů, méně často také odkazují na zvyklosti a dobrou praxi. Tento přístup přináší řadu výhod, ale i některé nevýhody. Výhodou je jejich snazší kontrolovatelnost a vymahatelnost. Na druhou stranu, pokud se z praktického hlediska omezíme pouze na výklad etických hledisek pouze z kodexů, částečně ztrácíme možnost pružně a flexibilně reagovat na nově vzniklé výzvy a jedinečnost klientovi životní situace. 117 > Specifické komunikační schopnosti. Do této kategorie patří jak běžné komunikační schopnosti a předpoklady, tak zvládání zvláštních komunikačních pravidel, které vyplývají z náplně činnosti dané pomáhající profese. 118 Příloha č. 3 - Základní předpoklady pomáhajících pracovníků dle Matouška (2003) > Zdatnost a inteligence Američtí vědci vycházejí z přesvědčení, že pomáhající profese představují těžkou a vysilující práci. Fyzická zdatnost, podporovaná pravidelným cvičením a správnou stravou, podle nich představuje důležitý aspekt výkonu pomáhající profese. Dobrá inteligence a vynikající socio-emoční dovednosti by měly představovat přirozenou složku osobnosti pomáhajícího pracovníka. Společně s tím se předpokládá touha po neustálém obohacování svých znalostí, seznamování se s novými teoriemi a praktickými technikami či čtení odborné literatury. > Přitažlivost Existuje řada aspektů, díky kterým se pomáhající pracovník pro klienta může stát přitažlivým. Svoji roli může sehrát jeho odbornost, pověst či způsob jednání s klientem. Přitažlivost tak nesouvisí pouze s fyzickým vzhledem, ale také s tím, Jak dalece klient vnímá určitou názorovou příbuznost, myšlenkovou slučitelnost, příp. i citový příklon k pracovníkovi" (Matoušek, 2003, s. 52). > Důvěryhodnost Dalším ze základních předpokladů, kterými by měl pomáhající pracovník disponovat, je důvěryhodnost. Míra důvěryhodnosti se odvíjí od toho, jak klient vnímá pracovníkův smysl pro čestnost, jeho sociální roli, srdečnost, otevřenost či malou motivaci pro jeho osobní prospěch. Důvěryhodnost pomáhajícího pracovníka posilují např. diskrétnost, spolehlivost, adekvátní využívání moci či snaha o porozumění klientovým problémům. Podobně jako u přitažlivosti představuje zdroj důvěryhodnosti nejen pracovníkův fyzický vzhled, ale také např. jeho pověst nebo role. > Komunikační dovednosti Dobře zvládnuté komunikační dovednosti j sou pro pomáhající pracovníky nezbytné ve všech etapách jejich práce. Představují základní nástroj, díky kterému může pracovník s klientem či jeho okolím navázat vztah. Mezi základní komunikační dovednosti můžeme zařadit fyzickou přítomnost, naslouchání, empatii a analýzu klientových prožitků. Pomáhající pracovník na klienta působí tím, co říká a co dělá. „Dobrý pracovník je v souladu s tím, co říká, i s tím, jak se projevuje neverbálně, aniž by o tom musel příliš přemýšlet" (Matoušek, 2003, s. 53). 119 Příloha č. 4 - Kvalifikační požadavky na sociální pracovníky Dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách je odbornou způsobilostí k výkonu povolání sociálního pracovníka: > Vyšší odborné vzdělání získané absolvováním vzdělávacího programu akreditovaného podle zvláštního předpisu v oborech zaměřených na sociální práci a sociální pedagogiku, sociální pedagogiku, sociální a humanitární práci, sociální práci, sociálně právní činnost, charitativní a sociální činnost. > Vysokoškolské vzdělání získané studiem v bakalářském, magisterském nebo doktorském studijním programu zaměřeném na sociální práci, sociální politiku, sociální pedagogiku, sociální péči, sociální patologii, právo nebo speciální pedagogiku, akreditovaném podle zvláštního právního předpisu. 120 Příloha č. 5 - Náplň práce sociálních pracovníků v domově pro seniory Činnosti sociálního pracovníka při jednání se zájemcem a před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby (Malíková, 2011): > Poskytuje informace všem zájemcům o sociální službu. > V případě potřeby provádí na základě dohody a se souhlasem zájemce bytovou návštěvu. Provádí zápis z každého sociálního šetření. > Předkládá zájemcům informační dokumenty o zařízení a sociální službě, která je v n ě m poskytována. > Umožňuje zájemci prohlídku prostor zařízení, doprovází jej a průběžně poskytuje informace. Zodpovídá zájemci všechny dotazy související s poskytovanou sociální službou v zařízení. > Provádí v potřebném rozsahu základní sociální poradenství i mimo oblast poskytované sociální služby v zařízení. > Podává informace o návaznosti dalších sociálních služeb a o dalších poskytovatelích stejné nebo jiné vhodné sociální služby. > Edukaci zájemce doplňuje o předání seznamu kontaktů na styčné pracovníky v zařízení, odkazy na webové stránky a jiné informační zdroje. > Předkládá záj emci ceník poskytovaných služeb a obj asňuj e j ednotlivé platby. > Provádí edukaci o domácím a návštěvním řádu v zařízení. > Provádí edukaci o individuálním plánování a projednává se zájemcem návrh individuálního plánu. Pomáhá zájemci formulovat jeho osobní cíl. > Vypracovává návrh smlouvy o poskytování sociální služby tak, aby co nejpřesněji odpovídal požadavkům žadatele o konkrétní dohodě o poskytování služeb během pobytu nového klienta v zařízení. > Vypracovaný návrh smlouvy projednává se žadatelem nebo jinou zastupující osobou. Smlouvu upravuje a prepracováva podle požadavků budoucího klienta, pokud je to v rámci podmínek v zařízení možné. > Zajišťuje podpis smlouvy s klientem, event. jinou osobou, a zástupcem zařízení (vedoucím/ředitelem). Předává platnou, oboustranně podepsanou smlouvu klientovi a dalším přítomným osobám podílejícím se na podpisu smlouvy. Další originál smlouvy ukládá do své evidence a pak do osobního spisu klienta. > Informuje žadatele o průběhu přijímací procedury při nástupu do zařízení. 121 > Organizačně zajišťuje přijetí nového klienta do zařízení. Činnosti sociálního pracovníka při přijetí nového klienta do zařízení (Malíková, 2011): > Pokud je to možné, osobně se účastní přijetí nového klienta do zařízení. > Projednává s klientem všechny náležitosti stanovené v zařízení pro přijímací proceduru a zajistí podpis formulářů klientem. > Opakuje novému klientovi informace o provozu a chodu zařízení. > Seznamuje klienta se spolubydlícím, pokud není nový klient ubytován v jednolůžkovém pokoji. > Představí klientovi klíčového pracovníka, kterého mu stanovuje na adaptační období, a upozorní ho na možnost volby a změny klíčového pracovníka po ukončení adaptačního období. > Zakládá osobní spis klienta a uloží do něj smlouvu, žádost o přijetí s doklady přiloženými k žádosti a všechny formuláře podepsané při přijetí klienta. Činnosti sociálního pracovníka během pobytu klienta v zařízení (Malíková, 2011): > Dohlíží na průběh adaptačního období u nového klienta. > Zaznamenává kontakty s klientem a intervence. > Sleduje činnost klíčového pracovníka u klienta, kontroluje dokumentaci individuálního plánu a zjišťuje spokojenost klienta s realizací individuálního plánu. Při vzniklých problémech pomáhá, radí klíčovému pracovníkovi, podílí se na projednání problému na poradě pracovního týmu a na volbě optimálního řešení. Sleduje efekt dohodnutých opatření. > V případě potřeby projednává s klientem změnu klíčového pracovníka. > Provádí rozhovory s klienty a jejich příbuznými, případně jinou blízkou nebo pověřenou osobou. > Zakládá důležité doklady do osobních spisů klienta. > Poskytuje sociální poradenství klientům a jejich rodinným příslušníkům. > Jedná s pověřeným zástupcem obce s rozšířenou působností. > Spolupracuje s aktivizační sestrou nebo s pracovníkem pro volnočasové aktivity při vypracovávání programů volnočasových aktivit pro klienty. > Provádí cíleně metody socioterapie a psychoterapie u klientů podle potřeby. > U nekomunikujících klientů používá augmentativní a alternativní komunikační techniky. > Zjišťuje požadavky a přání klientů a organizuje jejich splnění, pokud je to v rámci možností zařízení. V opačném případě projednává s klienty jiné náhradní řešení. 122 > Spolupracuje s vrchní sestrou v zařízení při projednávání problémů či požadavků klienta. > Podle potřeby spolupracuje s ostatními pracovníky při řešení aktuálních problémů klientů. > Zajišťuje nákupy osobních potřeb pro klienty. > Projednává s klienty kvalitu poskytované sociální služby. > Zajišťuje přebrání a odesílání osobní pošty klientům. Činnosti sociálního pracovníka při a po ukončení pobytu klienta v zařízení (Malíková, 2011): > Provádí předání osobních věcí klienta příbuzným. > Provádí sociální poradenství pozůstalým. > Předává jim informační dokument s návody a postupy při vyřizování pohřbu a s dalšími formalitami po úmrtí klienta. > Poskytuje psychickou podporu pozůstalým a nabízí jim formu pomoci při vyrovnávání se se ztrátou blízké osoby - zprostředkuje pomoc duchovního či psychologa, provádí metody psychoterapie. > Poskytuje podklady pokladnímu k provedení finančního vyrovnání úhrad za poskytovanou sociální službu a pokladní zpracovaný přehled předává notáři. > Předává protokolárně proti podpisu pozůstalým cennosti klienta na základě předloženého dokladu o dědickém řízení, které je opravňuje k převzetí. > Účastní se provedení finančního vyrovnání plateb úhrad pozůstalým za poskytované služby zemřelému klientovi proti podpisu na základě předloženého dokladu z dědického řízení. > Při přeložení klienta do jiného pobytového sociálního zařízení vypracovává překladovou zprávu a předává ji klientovi nebojiné osobě. > Uzavírá osobní spis klienta, kompletuje ho podle předpisů a připravuje k archivaci. 123 Příloha č. 6 - Kvalifikační požadavky na pracovníky v sociálních službách Dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách je odbornou způsobilostí pracovníka v sociálních službách: > Základní vzdělání nebo střední vzdělání a absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu; absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu se nevyžaduje u fyzických osob, které získaly podle zvláštního právního předpisu způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v oboru ošetřovatel, u fyzických osob, které získaly odbornou způsobilost k výkonu povolání sociálního pracovníka podle § 110, a u fyzických osob, které získaly střední vzdělání v oboru vzdělání stanoveném prováděcím právním předpisem, > Střední vzdělání s výučním listem nebo střední vzdělání s maturitní zkouškou a absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu; absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu se nevyžaduje u fyzických osob, které získaly podle zvláštního právního předpisu způsobilost k výkonu zdravotnického povolání ergoterapeut, u fyzických osob, které získaly odbornou způsobilost k výkonu povolání sociálního pracovníka podle § 110, a u fyzických osob, které získaly střední vzdělání v oboru vzdělání stanoveném prováděcím právním předpisem, > Je základní vzdělání, střední vzdělání, střední vzdělání s výučním listem, střední vzdělání s maturitou nebo vyšší odborné vzdělání a absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu; absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu se nevyžaduje u fyzických osob, které získaly podle zvláštního právního předpisu způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v oboru ošetřovatel, u fyzických osob, které získaly odbornou způsobilost k výkonu povolání sociálního pracovníka podle § 110, a u fyzických osob, které získaly střední vzdělání v oboru vzdělání stanoveném prováděcím právním předpisem, > Je základní vzdělání, střední vzdělání, střední vzdělání s výučním listem, střední vzdělání s maturitní zkouškou nebo vyšší odborné vzdělání a absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu; absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu se nevyžaduje u fyzických osob, které získaly odbornou způsobilost k výkonu povolání sociálního pracovníka podle § 110. 124 Příloha č. 7 - Náplň práce pracovníků v sociálních službách v domově pro seniory Konkrétní náplň práce pracovníků v sociálních službách (Malíková, 2011): > Provádí úklid pokojů klientů. > Udržuje čistotu ve všech ostatních prostorách zařízení - na chodbách, vjídelně, kuchyňkách, koupelnách, společenské místnosti atd. > Dodržuje dezinfekční program, provádí dezinfekci určených povrchů a prostor podle harmonogramu a používá dezinfekční prostředek ve stanovené koncentraci určený pro konkrétní období. > Pečuje o použité pomůcky, provádí jejich dezinfekci, mytí, mechanickou očistu, osušení a uložení zpět na původní místo. > Provádí manipulaci s čistým a použitým osobním i ložním prádlem klienta. Při manipulaci používá předepsané ochranné pracovní pomůcky a dodržuje hygienické předpisy a vnitroorganizační normy. > Přebírá nebo dováží stravu z centrální kuchyně a provádí přípravu (krájení, ohřátí porcí v mikrovlnné troubě apod.). > Pomáhá klientovi v potřebném rozsahu s příjmem potravy - dopravuje jej do jídelny, připravuje stravu na pokoji klienta, upravuje lůžko, instaluje servírovací stolek, krmí klienta, umožňuje umytí rukou a úst po jídle, sleduje pitný režim klienta, podává nápoje, nabízí tekutiny. > Pečuje o lůžko klienta, udržuje je čisté a upravené, provádí povrchovou dezinfekci a pečuje o polohovací, rehabilitační a jiné pomůcky v lůžku klienta. > Pomáhá klientovi při pohybových aktivitách mimo lůžko - napomáhá do sedu či lehu, podává rehabilitační a kompenzační pomůcky, doprovází klienta při chůzi, přemisťuje jej na vozíku apod. > Poskytuje klientovi pomoc při udržení žádoucí polohy na lůžku - vleže, vsedě, pomáhá při změnách polohy, během dne opakovaně provádí úpravu lůžka. > Poskytuje klientovi pomoc při odpočinku a spánku - upravuje lůžko, vyvetrá, podá vhodné pomůcky neboje odstraní na noc z lůžka, zajistí signalizaci na dosah rukou klienta. > Poskytuje klientovi pomoc při používání vhodného oděvu, pomáhá při svlékání a oblékání, zouvání a obouvání, podává oděv, ukládá odložené šatstvo, pomáhá při náročných činnostech (manipulace s knoflíky, zipy). 125 > Pomáhá klientovi při udržování čistoty a upravenosti těla a při ochraně pokožky. Sleduje čistotu těla klienta, projevy na kůži a podle potřeby provádí péči s použitím vhodných přípravků. > Pomáhá klientovi při udržování tělesné teploty ve fyziologickém rozmezí. Sleduje projevy tepelného komfortu či diskomfortu a podle potřeby volí opatřené k dosažení optimální hodnoty tělesné teploty. > Poskytuje klientovi ochranu před nebezpečím z okolí a podílí se na zajištění jeho bezpečnosti v mimořádných situacích - odstraňuje možné rizikové zdroje v klientově okolí, předpokládá možná rizika a preventivně je eliminuje. > Podílí se podle pokynů vrchní sestry na vytváření a udržování optimálního léčebného prostředí. > Poskytuje klientovi pomoc při vyprazdňování a provádí v potřebném rozsahu hygienickou péči v souvislosti s vyprazdňováním, zejména u klientů s inkontinencí moči a stolice. > Pod dohledem všeobecné sestry provádí základní ošetřovatelskou péči. > Sleduje trvale chování, míru soběstačnosti a aktivity klienta a všechny informace hlásí všeobecné nebo vrchní sestře. > Podle instrukcí všeobecné nebo vrchní sestry pečuje o umírajícího, uspokojuje jeho základní potřeby a poskytuje mu psychickou podporu. > Provádí péči o tělo zemřelého. > Připravuje osobní předměty zemřelého klienta k předání pozůstalým. > Provádí úklid a dezinfekci lůžka, pokoje a veškerého vybavení používaného u zemřelého klienta. > Plní roli klíčového pracovníka - se svěřenými klienty projednává tvorbu individuálního plánu a vytváří návrh činností. Se souhlasem klienta zapisuje dohodnuté intervence do individuálního plánu a organizačně zajišťuje jejich plnění. Na realizaci spolupracuje s dalšími pracovníky. Průběžně sleduje efekt prováděných činností a v dohodnutých termínech hodnotí s klientem plnění individuálního plánu. Podle výsledků hodnocení pokračuje v dalším plánování a realizaci činností. > U nekomunikujících klientů používá intuitivní techniky ke zjišťování jejich potřeb a spolupracuje s příbuznými a jinými blízkými osobami klienta. > U nekomunikujících klientů používá augmentativní a alternativní komunikační techniky. > Samostatně vede záznamy v dokumentaci individuálního plánu klienta. Zapisuje v časové posloupnosti průběh plnění plánu, změny, důležité informace apod. 126 > Podle potřeby používá dohodnuté aktivizační a stimulační prvky a metody (např. vypracovaný plán péče podle konceptu bazálni stimulace aj.). > Při komunikaci a přístupu ke klientům používá všechny prvky emoční inteligence. > Vykonává další práce a činnosti, pokud jsou obsahem uzavřené pracovní smlouvy. 127 Příloha č. 8 - Kvalifikační požadavky na všeobecné zdravotní sestry Dle zákonu č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) se odborná způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry získává absolvováním: > Nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu všeobecných sester, > Nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšších zdravotnických školách, > Studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšší zdravotnické škole v délce nejméně jeden rok, jde-li o zdravotnického pracovníka, který získal odbornou způsobilost k výkonu povolání praktické sestry, zdravotnického záchranáře, porodní asistentky nebo dětské sestry podle § 5a odst. 1 písm. a) nebo b), byl-li přijat do vyššího než prvního ročníku vzdělávání, > Vysokoškolského studia ve studijních programech a studijních oborech psychologie - péče o nemocné, pedagogika - ošetřovatelství, pedagogika - péče o nemocné, péče o nemocné nebo učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004, > Tříletého studia v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, > Studijního oboru všeobecná sestra na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, > Studijního oboru zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ženská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997, nebo > Tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004. 128 Příloha č. 9 - Náplň práce všeobecných zdravotních sester v domově pro seniory Konkrétní náplň práce všeobecné sestry (Malíková, 2011): > Aktivně a cíleně poskytuje klientům na základě holistického přístupu individualizovanou péči podle současného pojetí ošetřovatelství pomocí ošetřovatelského plánu - ke sběru informací a spolupráci využívá všechny dostupné zdroje. Zjišťuje aktuální potřeby klienta a dbá na jejich saturaci. Vyhodnocuje aktuální a potenciální problémy, formuluje je do ošetřovatelských diagnóz a k jejich řešení stanoví intervence do plánu ošetřovatelské péče. Jednotlivé činnosti podle potřeby mění, aby pružně reagovaly na proměnlivý vývoj stavu klienta. Při zhodnocení efektivity je objektivní. Během všech činností spolupracuje s klientem. > Samostatně vede ošetřovatelskou dokumentaci klientů a odpovídá za její správnost a úplnost po dobu své vykonávané služby. > Zúčastňuje se pravidelných sesterských vizit u klientova lůžka, projednání řešení jeho ošetřovatelských problémů, plní dohodnutá opatření, sleduje a vyhodnocuje jejich efekt. > Při práci důsledně dodržuje všechny platné hygienické normy, aby zabránila vzniku nozokomiální nákazy. > Zúčastňuje se přijetí nového klienta do zařízení a aktivně se na něm podílí, provádí edukaci o plánování a realizaci ošetřovatelské péče. > Provádí činnosti nezbytné k přeložení nebo propuštění klienta podle platných standardů ošetřovatelské péče, připravuje dokumentaci a provádí v ní potřebné záznamy před přeložením a propuštěním. > Podle potřeby se podílí na provádění výkonů v hygienické péči u částečně či plně imobilních klientů a provádí speciální ošetřovatelské činnosti. > Odpovídá za úpravu a čistotu prostředí - úpravu lůžek, úklid pokojů, čisté prádlo. > Provádí přípravu klientů k lékařské vizitě, připravuje dokumentaci, výsledky prováděných vyšetření a potřebné vybavení pro vizitu a některá základní vyšetření. Při vizitě asistuje lékaři, pomáhá klientovi při prováděném vyšetření a po vizitě plní ordinace lékaře. > Vždy předem informuje klienta o všech prováděných činnostech - vyšetření, vizitě, podávané medikaci atd. > Asistuje lékaři u interních a konziliárnich vyšetření, podává lékaři potřebné informace a výsledky svých pozorování, předkládá kompletní zdravotnickou dokumentaci klienta dostupnou v zařízení. 129 > Podle ordinace lékaře provádí měření fyziologických funkcí a naměřené hodnoty zaznamenává do zdravotnické dokumentace klienta. > Připravuje klienta na krátkodobé výkony (převazy apod.), a to včetně edukace. > Sleduje příjem potravy u klientů, jejich eventuální problémy a potíže s příjmem a vyprazdňováním. U rizikových klientů pravidelně provádí nutriční screening. Všechny zjištěné výsledky zaznamenává v dokumentaci, pátrá po možné příčině, konzultuje problém s nutričním terapeutem a informuje lékaře. Dále postupuje podle dohodnutých opatření a lékařských ordinací. > Sleduje stav hydratace klientů, příznaky dehydratace, vylučování moči a v indikovaných případech provádí záznam příjmu tekutin nebo celou bilanci tekutin. Při problémech s příjmem tekutin stanoví vhodná opatření do ošetřovatelského plánu. > Odpovídá za správné a bezpečné uložené léčiv klientů a jejich individuální označení. Sleduje expiraci léků klientů a stav zásob. Podle potřeby zapisuje, které léky je nutné klientovi zajistit na základě vystavení receptu lékařem. > Podle ordinace lékaře podává v přesně určeném časovém intervalu klientům léky, kapky, masti, čípky a jiné formy léčivých přípravků. Vždy dodržuje ordinovaný způsob aplikace. Sleduje efekt, délku účinku, výskyt možných vedlejších nežádoucích účinků podané medikace a informuje o nich lékaře. O podání léku provádí písemný záznam v dokumentaci. > Podle ordinace lékaře provádí základní odběry biologického materiálu (krev, moč, stolice, sputum), správně vyplňuje žádanky a zajišťuje dopravu odebraného biologického materiálu na vyšetření. Výsledky hlásí lékaři, hodnoty mimo referenční mez sděluje ihned, bez prodlevy. > Podle ordinace lékaře aplikuje klientům kožní, podkožní a nitrosvalové injekce a návykové a omamné látky. > Při podávání návykových a omamných látek dodržuje všechny předpisy související s jejich uložením, aplikací, záznamem a kontrolou. > Podle ordinace lékaře aplikuje podkožně inzulín. > Zodpovídá za vybavení pracoviště k těm výkonům, které je možno v zařízení provádět doplňuje pomůcky, dostatečnou zásobu zdravotnického materiálu, kontroluje technický stav a funkčnost přístrojů, hlásí vrchní sestře úbytek zásob, potřebu objednávky atd. > Používá vhodné dezinfekční prostředky a maximálně využívá materiál a pomůcky k jednorázovému použití. Podle potřeby zajišťuje sterilizaci nástrojů a pomůcek. 130 > Provádí základní aktivní a pasivní rehabilitační ošetřování klientů, zejména polohování, nácvik dechové rehabilitace, nácvik soběstačnosti, vertikalizace, přesunů, chůze, mobilizace atd. > Sleduje příznaky vzniku imobilizačního syndromu u klientů, pravidelně vyhodnocuje jeho riziko a důsledně provádí všechny činnosti k jeho prevenci. > Cíleně se zaměřuje na prevenci a ošetřování již vzniklých dekubitů. > V rámci trombotických komplikací zajišťuje u klienta bandáže dolních končetin (podle ordinace lékaře). > Asistuje lékaři při diagnostických a léčebných výkonech prováděných v zařízení, provádí přípravu klienta a pomůcek a úklid po ukončení výkonu. > V potřebném rozsahu provádí edukaci klienta a jeho příbuzných, a to zejména ve vztahu k ošetřovatelské péči. > Zajišťuje podávání stravy. > Objednává strav podle ordinovaných diet, kontroluje správnost dodané stravy podle objednávky pro jednotlivé klienty a hlásí změny v objednané stravě (při akutním přeložení klienta do nemocnice, úmrtí apod.). Podle potřeby se podílí na pomoci klientům při příjmu potravy (krmení). > Při nepřítomnosti vrchní sestry informuje příbuzné o přeložení či zhoršení zdravotního stavu klienta (bez medicínských informací). O sdělení informací provede zápis v písemném hlášení i v chorobopise klienta. > Pečuje s citem o umírajícího klienta, naplňuje doprovázení umírajících a na vysoké etické úrovni vytváří podmínky pro důstojné umírání. Uplatňuje empatický a taktní přístup vůči příbuzným umírajícího klienta a poskytuje jim psychickou podporu. > Privoláva lékaře k ohledání zemřelého a konstatování smrti. Podílí se na péči o tělo zemřelého podle platného ošetřovatelského postupu. > V případě úmrtí klienta - vždy až po konstatování smrti lékařem - informuje nej rychlejším a taktním způsobem příbuzné. O informaci provede zápis do dekurzu klienta. V nepřítomnosti vrchní sestry předává pozůstalým proti podpisu osobní věci klienta a informuje je o průběhu konce jeho života. Pro medicínské informace odkazuje na lékaře. Vytváří podmínky k důstojnému rozhovoru, předání věcí, poskytnutí informací o postupu po úmrtí klienta a k projevu emocí pozůstalých. > Všemi činnostmi v poskytované péči usiluje o minimalizaci dalších ošetřovatelských problémů u klientů. Sleduje všechny jejich projevy, celkový tělesný, duševní a emocionální stav, analyzuje je a předpokládá možné komplikace. Včas reaguje na případné změny. 131 > Používá doplňkové metody a všechny stimulační prostředky při ošetřování klienta. Usiluje o zlepšení nebo alespoň udržování míry soběstačnosti klienta. > Vykonává další práce a činnosti, které vyplývají z obsahu uzavřené pracovní smlouvy. 132 Příloha č. 10 - Poskytované služby ve vybraném domově pro seniory Mezi základní poskytované služby patří (Vybraný domov, online): > komfortní ubytování ve vybavených pokojích > stravování v souladu se zásadami zdravé výživy či na základě doporučení lékaře > úklid, praní a drobné opravy prádla > ošetřovatelská péče a pečovatelská služba > nepřetržitá a profesionální zdravotnická péče > zprostředkování lékařské péče poskytované praktickým lékařem a externími specialisty dle potřeby > sociálně terapeutické a aktivizační činnosti > kulturní, vzdělávací a jiné akce, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím > pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí > bohoslužby Mezi fakultativní a doplňkové služby patří: > kadeřnictví a holičství > pedikúra > masáže > služby prodejců spotřebního zboží, kosmetiky a zdravotních doplňků 133 Příloha č. 11 - Organizační struktura zaměstnanců vybraného domova pro seniory ORGANIZAČNÍ S C H É M A ke 31. 12. 2017 ředitel 1.00 SOCIÁLNE ZDRAVOTNÍ USEK J vedoucí úseku 1,00 všeobecná sesta oddělení zdravotní oddělení vedoucí •dddélení i rj všeobecná sestra i r všeobecná sestra i r vedoucí odddělení I.QQ prac. v soc. službách koordinátor péče I I 20,12 prac. v soc. službách fyzioterapeut oddělení provozní vedoucí oddělení I Q Q uklizečka i r t r pradlena odděleni sociální sociální pracovník I I vedoucí ^sek. 1 00 rozpočtář, účetní 0 ou finanční účetní • .co zkl. vych.neped.cinnost i r technický pracovník I I0 20 personální a mzdová EKONOM ICKO-TECHNICKY USEK STRAVOVACÍ USEK vedoucí úseku 1.D0 nutr. terapeut 1,00 5 kuchařka, skladní 1 13: QQ kuchařka 1 11,00 kuchař Zdroj: Vlastní vypracování autorkou na základě podkladů z vybraného domova pro seniory 134 Příloha č. 12 - Funkce postoje Postoje plní v životě jedince důležitou roli. Obecně můžeme tvrdit, že postoje nám umožňují adaptovat se na prostředí. Podle Vágnerové (2004) mohou postoje sloužit ke snadnější orientaci ve světě, protože umožňují snazší kategorizaci informací a určení jejich významu. Stálost postojů usnadňuje naši orientaci, protože se nám v důsledku předem daného hodnotícího kritéria jeví realita jasnější a více srozumitelná. Autorka také popisuje, že postoje nám mohou dodat pocit jistoty při řešení různých problémů, neboť z nich vyplývají takové modely chování, jež jsou ve shodě s hodnotami a normami dané společnosti. „Společnost většinou nějakým způsobem posiluje a stimuluje přijetí určitých postojů a odlišné tendence odmítá nebo dokonce trestá" (Vágnerová, 2004, s. 291). Postoje mohou mít také ochrannou funkci, mohou napomoci bránit se před nepříjemnými pocity či nejistotou. Výrost (in Výrost, Slaměník, 2008, s. 127-128) přináší ucelený přehled základních funkcí, které postoje v životě jedince mohou plnit. Přestože některé jsou komplementární s funkcemi dle Vágnerové (například funkce ochranná a sebeobranná), vymezením dalších autor rozšiřuje náš pohled na možné funkce postojů v našich životech. Autor definuje: • Funkci poznávací. Postoje organizují naše zkušenosti. • Funkci instrumentální. Postoje maximalizují zisky a minimalizují ztráty. • Funkci výrazu hodnot. Postoj e slouží j ako nástroj e, skrze které vyj adřuj eme, že j sme nositeli určitých hodnot. • Funkci sociální adjustace. Postoj e zprostředkovávají naše vztahy k jiným lidem. • Funkci sebeobrannou. Postoj e jakožto držitelé stability sebeobrazu člověka plní preventivní funkci proti hrozbám z prostředí, umožňují snáze zvládat konflikty či náročné životní situace. Postoje plní v našem životě řadu funkcí. Výzkumu postojů je v řadě humanitních věd věnována velká pozornost. Výrost (in Výrost a Slaměník, 2008, s. 127) vysvětluje tento trend především poukázáním na existenci východiska „předpokladu fungování kauzálního vztahu, tj. poznání postojů umožňuje zformulovat víceméně platné předpoklady o směrech budoucího chování jeho nositele." Podobně Vágnerová (2004) poukazovala na jednu z funkcí postojů, a to z hlediska jejich schopnosti regulovat naše chování. Autorka se domnívá, že chování jedince je obvykle v souladu s jeho postoji, lidské jednání se tak díky nim stává srozumitelnější a předvídatelnější. 135 Hewstone a Stroebe (2006) dodávají, že vztah postojů a našeho jednání tvoří pouze část výzkumu postojů. Autoři se domnívají, že studium postojů je důležité pro náš společenský život. N a úrovni jedince ovlivňují vnímání, myšlení a chování. N a interpersonální úrovni své postoje běžně zjišťujeme a odhadujeme. N a meziskupinové úrovni tvoří postoje k vlastní skupině a ostatním skupinám jádro meziskupinové spolupráce a konfliktu. 136 Příloha č. 13 - Schéma postoje podle Rosenberga a Hovlanda Podněty (osoby, situace, sociální problémy, sociální skupiny a ostatní objekty postoje) reakce sympatického nervového systému verbální vyjádření emocí vnímání verbální vyjádření mínění Pozorovatelné jednání, verbální vyjádření vztahující se k jednání Zdroj: Vlastní vypracování autorkou 137 Příloha č. 14 - Kognitivní složka postoje - poznávací procesy Vnímání lze chápat jako psychický proces, prostřednictvím kterého zobrazujeme jevy působící na naše smyslové orgány. Podle Vágnerové (2004) představuje vnímání základní poznávací funkci, která ovlivňuje úroveň našich rozumových schopností, „Je zdrojem poznání základních vlastností okolní reality, které označujeme pomocí pojmů a zařazujeme je do kontextu individuální zkušenosti" (Círtková, 2015, s. 95). Vágnerová (2004) upozorňuje, že vlivem individuální zkušenosti i aktuální motivace dává jedinec přednost určitým objektům sociální reality před jinými. Vnímání se vyznačuje individuálně typickým zaměřením a selekcí vnímané reality. Vliv mají nejen naše zvyklosti a předchozí zkušenosti, ale také současné potřeby či aktuálně prožívané emoce jedince. Podle Cakirpaloglu (2012) je vnímání ovlivněno nejen mechanismy selekce a organizace podnětů ale také různými situačními, vrozenými, psychickými a sociálními činiteli. Podle Círtkové (2015) tyto okolnosti působí jako jakýsi filtr našeho vnímání a zdůrazňují či naopak snižují významnost vnímaného objektu sociální reality. Říčan (2005) dodává, že vnímání je úzce napojeno na emoce. Domnívá se, že prožívané emoce dokáží naše vnímání lépe zaostřit, velmi intenzivní emoce dokáží vnímání dokonce zkreslovat. Paměť umožňuje uchování různých informací, minulých prožitků a zkušeností, které se promítají do našeho aktuálního psychického dění. „K tomu, aby mohly postoje vyvolávat hodnotící reakci, musí být prezentovány v paměti a vybaveny či zváženy při setkání s předmětem postoje" (Hewstone, Stroebe, 2008, s. 284). Paměť lze definovat jako „schopnost zaznamenávat životní zkušenosti" (Plháková, 2003, s. 193). Círtková (2015) upozorňuje, že stejně jako ostatní kognitivní procesy, je také paměť úzce spojena s emoční a motivační oblastí. „Fungování paměťových procesů a spolehlivost paměťových výkonů jsou závislé na citech a motivaci jedince" (Círtková, 2015, s. 100). Pozitivně hodnocený objekt sociální reality korespondující s příjemným emočním prožitkem, si jedinec uchovává v paměti snáze, a naopak negativně zabarvené vzpomínky j sou z vědomí vypuzovány. Učení je v psychologii obecně chápáno jako proces získávání zkušeností obecně a jejich uplatňování v nových situacích. Jedná se o „proces nepřetržité organizace chování a prožívání na základě osvojené zkušenosti" (Círtková, 2015, s. 110). Proces učení se od paměti liší v tom ohledu, že na rozdíl od zapamatování, při kterém jde o vštípení a vědomé vybavení určité zkušenosti, učení představuje získávání zkušenosti a její vědomou i nevědomou intervenci v našem prožívání i chování. V tomto ohledu lze na učení pohlížet jako na přirozenou součást života jedince, prostřednictvím které lze vysvětlovat změny v jeho prožívání a chování v průběhu jeho vývoje. Z hlediska poznávacích procesů se jako nejvýznamnější jeví kognitivní 138 učení. Jedná se o učení, ke kterému dochází prostřednictvím zpracování různých informací. „Zahrnuje získávání informací, poznávaní a porozumění různých vztahů i obecnějších pravidel, která za daných podmínek platí" (Vágnerová, 2004, s. 83). Právě kognitivní učení je předpokladem rozvoje poznávacích procesů. Myšlení lze chápat jako vyšší princip organizace a využívání již zpracovaných informací. Jedná se o „způsob, jakým poznávací soustava nakládá s příjmem, zpracováním, uchováním a vybavováním si všeho, co prošlo jednoduššími psychickými funkcemi" (Cakirpaloglu, 2012, s. 224). Podle Vágnerové (2004) těžiště myšlení spočívá ve způsobu zpracování přijaté informace, které je obvykle v mnoha ohledech náročnější než samotné vnímání. Díky tomu, že o daném objektu sociální reality přemýšlíme, vytváříme si určité předpoklady k tomu, aby naše orientace v budoucích situacích byla nejen efektivnější, ale také, a to především, abychom zvolili takový způsob jednání, který bude účelnější, než kdyby naše poznání bylo založeno pouze na povrchnějším smyslovém vnímání. Čím více o daném objektu sociální reality přemýšlíme, tím lépe jsme schopni porozumět jeho podstatě, souvislostem a vztahům, díky kterým odvozujeme o tomto objektu sociální reality určité závěry. V souvislosti s myšlením bych krátce chtěla představit téma představivosti. Pro kognitivní složku je důležité nejen to, jak jedinec informace o vybraném objektu sociální reality přijímá, jak je uchovává, zpracovává či rozšiřuje množství nových informací, ale také jaké si o něm vytváří představy. Představy j sou „obrazy předmětu, který není přítomen, pokud vůbec existuje či existoval" (Říčan, 2005, s. 61). N a základě této definice můžeme představy rozdělit na vzpomínkové (obraz předmětu, který byl dříve přítomen) a fantazijní (obraz předmětu, který doposud nebyl přítomen a nemusí vůbec existovat. Brugger (2006) uvádí, že představy o objektech sociální reality vznikají na základě „stop", které v jedincích zanechaly předchozí vjemy. Takové představy jsou paměťovým obrazem dříve přítomného obrazu reality, spadají do kategorie představ vzpomínkových a je nutné je odlišovat od představ fantazijních. 139 Příloha č. 15 - Operacionalizace dílčích výzkumných otázek DVO Návod k rozhovoru DVOl: Jakáje kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? I. FÁZE Co vás jako první napadne, když se řekne smrt? Co pro vás smrt představuje? Co podle vás ovlivňuje vaše vnímání smrti? Jakáje vaše představa o tom, co se děje po smrti? Co si představíte pod pojmem „dobrá" smrt v domově pro seniory? Co si představíte pod pojmem „špatná" smrt v domově pro seniory? Setkalajste se během vaší práce v domově pro seniory se smrtí klienta? Pokud ano: Vybavíte si, jaké bylo vaše první setkání se smrtí klienta? Popište. Co vás jako první napadne, když se dozvíte o smrti některého z klientů? Setkalajste se během Vaší práce v domově pro seniory s tím, že senioři hovořili o smrti? Pokud ano: Je pro vás těžké o tomto tématu se seniory hovořit? Pokud ano, v čem? II. FÁZE Kdo by podle vás měl hrát hlavní roli v doprovázení klientů? Vysvětlete. Co považujete v péči o umírajícího klienta v DPS za nejdůležitější? Je pro vás jako pracovnici v sociálních službách/zdravotní sestru/sociální pracovnici péče o umírajícího klienta v domově pro seniory náročná? Pokud ano, v čem. Patří podle vás paliativní péče do domovů pro seniory? Vysvětlete Je podle vás tento domov pro seniory v současné době připraven na péči o umírající klienty? V čem ano/v čem ne. DV02: Jakáje emotivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? I. FÁZE Úmrtí klientů v domově pro seniory Jaké pozitivní emoce ve vás vyvolává smrt klienta? Jaké negativní emoce ve vás vyvolává smrt klienta? Jak takové situace obvykle prožíváte? Na čem to závisí? Pokuste se vysvětlit. Smrt jako téma rozhovoru s klienty Jaké pozitivní emoce ve vás takové hovory vyvolávají? Jaké negativní emoce ve vás takové hovory vyvolávají? Jak takové situace obvykle prožíváte? Na čem to závisí? Pokuste se vysvětlit. II. FÁZE Umírání klientů v domově pro seniory Data byla saturována v rámci I. fáze rozhovorů. Respondentky v odpovědích na výše uvedené otázky hovořily také k tématu umírám. Z tohoto důvodu jsem jim tyto otázky zaměřené na emoce ve vztahu k umírám v druhé fázi rozhovorů již nekladla. 140 DV03: Jakáje konativní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? I. FAZE Úmrtí klientů v domově pro seniory Jak v takové situaci obvykle reagujete? Stalo se vám někdy, že vás smrt některého z klientů ovlivnila v navazování vztahů s novými klienty? Pokud ano, vysvětlete proč. Sdílíte s někým svoje pocity? Pokud ano, proč? Jakým způsobemjste získala informace o tom, jak v takových situacích pracovat se svými emocemi? Jakým způsobemjste získala informace o tom, jak v takové situaci jednat? Chtěla byste se v současné době dozvědět více o tématu úmrtí klientů v domově pro seniory? Pokud ano, co konkrétně? Jakým způsobem se se zemřelým klientem v domově pro seniory loučíte? Jak tento postup osobně hodnotíte? Zkuste popsat. Máte nějaký vlastní způsob, jak se s klientem loučíte? Smrt jako téma rozhovorů s klienty Jak v takových situacích obvykle reagujete? Sdílíte s někým své dojmy z rozhovoru? Pokud ano, proč? Jakým způsobemjste získala informace o tom, jak v takových situacích pracovat se svými emocemi? Jakým způsobemjste získala informace o tom, jak v takové situaci jednat? Chtěla byste se v současné době dozvědět více o tématu smrti v rozhovorech s klienty? Pokud ano, co konkrétně? Pracujete v domově pro seniory, kde se více či méně často s tématem smrti setkáte. Zajímalo by mě, zda byste šla pracovat do zařízení, kde byste se smrtí byla přímo konfrontovaná? Např. hospic. Vysvětlete. II. FAZE Umírání klientů v domově pro seniory Jako zdravotní sestra/pracovnice v sociálních službách máte v náplni práce také péči o umírajícího klienta. Jak v takovém případě pečujete o klienta? Popište. Jako sociální pracovnice vás v případě úmrtí klienta čeká řada pracovních úkolů. Jak z hlediska vaší pracovní pozice vypadá péče o umírajícího klienta? Popište. Jakým způsobem pracujete s rodinou umírajícího klienta? Popište. Jakým způsobemjste získala informace o tom, jak pečovat o umírající klienty? Chtěla byste se v současné době dozvědět více o péči o umírající klienty? Pokud ano, co konkrétně? 141 Příloha č. 16 - Návod k rozhovoru -1. fáze sběru dat A) Představení výzkumu, ujištění o anonymitě a diskrétnosti, žádost o souhlas s nahráváním rozhovoru, žádost o souhlas s účastí na výzkumu. B) Jádro rozhovoru • Co vás jako první napadne, když se řekne smrt? • Co pro vás smrt představuje? • Co podle vás ovlivňuje vaše vnímání smrti? • Jaká je vaše představa o tom, co se děje po smrti? • Setkala jste se během vaší práce v domově pro seniory se smrtí klienta? Pokud A N O : ••• Vybavíte si, jaké bylo vaše první setkání se smrtí klienta? Popište. ••• Co vás jako první napadne, když se dozvíte o smrti některého z klientů? ••• Jaké negativní/pozitivní emoce ve vás vyvolává smrt klienta ? ••• Jak takové situace obvykle prožíváte? Na čem to závisí? Pokuste se vysvětlit. ••• Jak v takové situaci obvykle reagujete? ••• Stalo se vám někdy, že vás smrt některého z klientů ovlivnila v navazování vztahů s novými klienty? Pokud ano, vysvětlete proč. ••• Sdílíte s někým svoje pocity? Pokud ano, proč? ••• Jakým způsobem jste získala informace o tom, jak v takových situacích pracovat se svými emocemi? ••• Jakým způsobem jste získala informace o tom, jak v takové situaci jednat? ••• Chtěla byste se v současné době dozvědět více o tématu úmrtí klientů v domově pro seniory? Pokud ano, co konkrétně? ••• Jakým způsobem se se zemřelým klientem v domově pro seniory loučíte? Jak tento postup osobně hodnotíte? Zkuste popsat. • Máte nějaký vlastní způsob, jak se s klientem loučíte? • Co si představíte pod pojmem „dobrá" smrt klienta v domově pro seniory? Popište. • Co si představíte pod pojmem „špatná" smrt klienta domova pro seniory? Popište. • Setkala jste se během Vaší práce v domově pro seniory s tím, že senioři hovořili o smrti? Pokud A N O : ••• Jak v takových situacích obvykle reagujete? ••• Je pro Vás těžké o tomto tématu se seniory hovořit? Pokud ano, v čem? 142 ••• Jaké pozitivní/negativní emoce ve vás takové hovory vyvolávají? ••• Jak takové situace obvykle prožíváte? Na čem to závisí? Pokuste se vysvětlit. ••• Sdílíte s někým své dojmy z rozhovoru? Pokud ano, proč? ••• Jakým způsobem jste získala informace o tom, jak v takových situacích pracovat se svými emocemi? ••• Jakým způsobem jste získala informace o tom, jak v takové situaci jednat? ••• Chtěla byste se v současné době dozvědět více o tématu smrti v rozhovorech s klienty? Pokud ano, co konkrétně? • Pracujete v domově pro seniory, kde se více či méně často s tématem smrti setkáte. Zajímalo by mě, zda byste šla pracovat do zařízení, kde byste se smrtí byla přímo konfrontovaná? Např. hospic. Vysvětlete. C) Prostor pro respondentku v případě, že by chtěl/a některé informace doplnit, demografické otázky (věk, délka praxe, náboženské vyznání, nejvyšší dosažené vzdělání), poděkování za ochotu a otevřenost, ukončení rozhovoru. 143 Příloha č. 17 - Charakteristika vzorku Pohlaví Věk Pracovní pozice Délka praxe vDPS Doplňující rozhovor Náboženské vyznání Nejvyšší dosažené vzdělání Oznaěení pro analytickou ěást 1 žena 34 Sociální pracovník 8 ANO Nevěřící (ateistka) VŠ (mgr.) SPI 2 žena 36 Sociální pracovník 5 NE Věřící (římskokatolická církev) VŠ (bc.) SP2 3 žena 52 Pracovník v soc. službách 6 NE Nevěřící (ateistka) Středoškolské s maturitou PSI 4 žena 35 Pracovník v soc. službách 5 ANO Věřící, nehlásí se k žádné deklarované církvi Středoškolské s maturitou PS2 5 žena 30 Pracovník v soc. službách 5 ANO Nevěřící (ateistka) VŠ (bc.) PS3 6 žena 49 Všeobecná zdravotní sestra 1 NE Věřící (římskokatolická církev) Středoškolské s maturitou ZS1 7 žena 42 Všeobecná zdravotní sestra 8 ANO Nevěřící (ateistka) Středoškolské s maturitou ZS2 8 žena 36 Všeobecná zdravotní sestra 4 ANO Nevěřící (ateistka) Středoškolské s maturitou ZS3 144 Příloha č. 18 -1. a II. fáze sběru dat I. fáze sběru dat Rozhovory s vybranými respondentkami probíhaly v d a n é m zařízení, kam jsem docházela v určený čas na základě předchozí telefonické domluvy s vybranou pracovnicí. Data jsem získala na základě osobních rozhovorů, které se uskutečnily v průběhu září a října 2017. Z důvodu citlivosti zvoleného tématu jsem potřebovala zajistit co nejklidnější prostředí, všechny rozhovory proto probíhaly v klidné, uzavřené místnosti, kterou jsem pro tyto účely dostala k dispozici. Bohužel nebylo možné zajistit vždy ideální podmínky, a to především, aby všechny rozhovory proběhly až po pracovní době respondentek. V takovém případě jsem požadovala alespoň jednu hodinu času, abychom se zbytečně nedostávaly do časové tísně. Před započetím rozhovoru j sem respondentky požádala o ztlumení mobilního telefonu, abych co nejvíce eliminovala možné vyrušení. Průměrná délka rozhovoru byla 55 minut. Všechny rozhovory j sem si nahrávala na diktafon, o souhlas s nahráváním j sem respondentky požádala předtím započetím nahrávání. Podle Miovského (2006) spočívá nej větší výhoda audiozáznamu v jeho komplexnosti a autentičnosti. V průběhu rozhovoru j sem se proto mohla plně soustředit na rozhovor a dělat si poznámky pouze pro vlastní potřeby. Hendl (2016) upozorňuje, že zvláštní pozornost by měl tazatel věnovat začátku i konci rozhovoru. Před zahájením samotného dotazování jsem proto krátce představila sebe i svůj výzkum, kdy jsem přiblížila oblast, které se věnuji, avšak hlavní cíl výzkumu nebyl představen z důvodu možného zkreslení jejich výpovědí. Všechny respondentky jsem také ubezpečila o anonymitě, na kterou je kladen důraz při sběru i následném zpracování získaných dat. „Není chybou začít přátelskou výměnou projevů náklonnosti. Osobnost tazatele hraje větší roli než v případě strukturovaného rozhovoru. Dobří tazatelé jsou přátelskými jedinci, kteří mají schopnost vidět situaci očima zkoumané osoby" (in Hendl, Remr, 2017, s. 85). Domnívám se, že díky vřelému přístupu se mi alespoň částečně podařilo prolomit počáteční psychické bariéry a navodit pocit bezpečného prostředí. Navzdory tomu pro mě vedení rozhovorů bylo o poznání náročnější, než tomu bylo například v případě rozhovorů pro účely bakalářské práce. Mnohdy jsem měla pocit, že přede mnou respondentky diskutované téma bagatelizují, nechtějí o něm hovořit. Možná vysvětlení svých pocitů předkládám v kapitole, v níž pojednávám o limitech a možných zkreslení výzkumu. Další těžkosti jsem pozorovala vtom, že respondentky měly tendenci hovořit za klienty a interpretovat svoje mínění o jejich postojích. Během rozhovoru jsem musela opětovně zdůrazňovat, že mě zajímají především ony samy. Ne vždy to pomohlo. Respondentky také často přeskakovaly v probíraných tématech, či od tématu zcela odbíhaly, 145 musela jsem se proto soustředit na to, aby byla všechna témata dostatečně probraná, v čemž mi pomáhal vytisknutý návod k rozhovoru, ve kterém jsem si k jednotlivým tématům a otázkám dělala poznámky. Často jsem se také doptávala a využívala techniky aktivního naslouchání, především parafrázování a shrnutí, abych si ověřila, zda jsem sdělení správně pochopila. V závěru rozhovoru jsem respondentkám dala prostor, pokud chtěli nějaké pro ně důležité informace zmínit či doplnit. Otázky týkající se sociodemografických údajů jsem kladla až v závěru rozhovorů, neboť jak upozorňuje Reichel (2009, s. 107) „ani u ne standardizovaných variant se nedoporučuje s nimi začít, aby rozhovor nepřipomínal výslech a dotazník policejní protokol či daňové přiznání" Po ukončení dotazování j sem všem respondentkám poděkovala za účast v rozhovoru a otevřenost jejich výpovědí. II. fáze sběru dat V říj nu 2017 j sem byla z nucena ze závažných zdravotních důvodů takřka ze dne na den přerušit studium. Naštěstí se tak stalo až v době, kdy byly všechny potřebné rozhovory uskutečněné. Nicméně, k práci s nimi se mi podařilo navrátit až v průběhu ledna 2018, kdy jsem se pomalu začala navracet do běžného života. Z prvotní analýzy rozhovorů bylo patrné, že respondentky v rozhovoru často zmiňovaly téma umírání v domově pro seniory. Popisovaly, že na klientech mnohdy poznají, že umírají a smrt očekávají. Negativně hodnotili umělé prodlužování života v případě, kdy neúměrně klesá kvalita života klienta (například pokud je ve vegetativním stavu). Hovořili o lítosti, kterou ve vztahu k umírajícím klientům často pociťují. V takových případech klientovi přáli, aby mohl v domově pro seniory v klidu zemřít. Téma své diplomové práce jsem měla poměrně úzce vymezené. Domnívám se také, že tématu umírání v domově pro seniory by bylo možné samostatně věnovat celou diplomovou práci. Téma umírání a smrti spolu úzce souvisí a z rozhovorů bylo mnohdy patrné, že proces umírání představuje pro respondentky důležité téma. Rozhodla jsem se proto, na základě podnětů zrealizovaných rozhovorů, provést další doplňující rozhovory, ve kterých jsem se hlouběji zabývala nejen problematikou umírání klientů v domově pro seniory, ale také, a to především, poskytovanou péčí o tyto klienty ze strany pomáhajících pracovníků. V návaznosti na realizaci doplňujících rozhovorů jsem teoretickou část práce rozšířila o kapitolu zaměřenou na téma umírání a péče o umírající klienty v domově pro seniory. Z původních osmi respondentů bylo možné uskutečnit doplňující rozhovory z pěti z nich. Hovořila jsem se sociální pracovnicí, dvěma pracovnicemi v sociálních službách 146 a dvěma zdravotními sestrami. Poznámku o tom, s jakými respondentkami byl doplňující rozhovor veden, jsem připojila k tabulce „charakteristika vzorku", která je součástí příloh pod názvem „příloha č. 17' - Charakteristika vzorku." Zbývající tři účast na rozhovoru odmítly, a to buď z důvodu dlouhodobé nemoci, či osobních důvodů. Doplňující rozhovory proběhly v únoru 2018 a trvaly v průměru 20 minut. Stejně jako v případě předchozích rozhovorů, jsem si připravila seznam otázek, jakožto návod k rozhovoru. Tento návod je součástí příloh pod názvem „příloha č. 19 -Návod k rozhovoru - II. fáze sběru dat." Snažila jsem se, aby všechny rozhovory probíhaly za co možná nejvíce totožných podmínkách jako ty původní. Přes počáteční obavy, které jsem měla především z časové náročnosti této volby, hodnotím realizaci doplňujících rozhovorů velmi pozitivně. Ačkoliv jsem se během vedení rozhovorů potýkala s podobnými obtížemi jako v případě předchozích rozhovorů, domnívám se, že se mi podařilo získat cenné informace, které mi pomohly vytvořit komplexnější obraz o zkoumaném tématu. Popisu toho, jak jsem se získanými daty dále pracovala, se věnuji. 147 Příloha č. 19 - Návod k rozhovoru - II. fáze sběru dat • Jako zdravotní sestra/pracovnice v sociálních službách máte v náplni práce také péči o umírajícího klienta. Jak v takovém případě pečujete o klienta? Popište. • Jako sociální pracovnice vás v případě úmrtí klienta čeká řada pracovních úkolů. Jak z hlediska vaší pracovní pozice vypadá péče o umírajícího klienta? Popište. • Jakým způsobem pracujete s rodinou umírajícího klienta? Popište. • Kdo by podle vás měl hrát hlavní roli v doprovázení klientů? Vysvětlete. • Co považujete v péči o umírajícího klienta v domově pro seniory za nej důležitější? • Je pro vás jako pracovnici v sociálních službách/zdravotní sestru/sociální pracovnici o umírajícího klienta v domově pro seniory náročná? Pokud ano, v čem. • Jakým způsobem jste získala informace o tom, jak pečovat o umírající klienty? • Chtěla byste se v současné době dozvědět více o péči o umírající klienty? Pokud ano, co konkrétně? • Patří podle vás paliativní péče do domovů pro seniory? Vysvětlete. • Je podle vás tento domov pro seniory v současné době připraven na péči o umírající klienty? V čem ano/v čem ne. 148 Příloha č. 20 - Doporučení pro vedení vybraného domova pro seniory • Zahájit spolupráci s rodinou klienta od okamžiku nástupu klienta do zařízení, nikoliv až v situaci, kdy se blíží, případně nastal jeho odchod z tohoto světa. • Zapojit rodinu do péče o klienta, prohlubovat vztah mezi klientem a jeho blízkými a poskytnout rodině všechny potřebné informace týkající se nejen zdravotního stavu klienta. • Dát klientovi možnost vyjádřit svá přání týkající se konce jeho života dle § 36 zákona č. 372/2011 o zdravotních službách (Dříve vyslovená přání), a to nejlépe v době, kdy toto je ještě sám schopen. V opačném případě prohlubovat spolupráci s rodinou klienta. Cílem je zamezit dystanázii, ke které ve vybraném domově pro seniory v současné době dochází. • Na profesionální setkání s umíráním a smrtí v domově pro seniory respondentky takřka nikdo nepřipravoval. Přestože se téma smrti v různých obměnách explicitně objevuje v náplni práce všech vybraných skupin pomáhajících pracovníků, není v současné době u žádné z nich požadováno odborné vzdělání v oblasti thanatologie či paliativní medicíny. Přestože odborné vzdělání není z pohledu většiny respondentek považováno za důležité, z podstaty charakteristiky pomáhajících profesí a náplni práce vybraných skupin pomáhajících pracovníků považuji vzdělávání v této oblasti za nutné a potřebné. Na základě poznatků z rozhovorů konkrétně doporučuji: • Připravovat nově příchozí pomáhající pracovníky na to, že se dříve či později mohou setkat s úmrtím klienta. Uvědomuji si, že na takovou situaci se nejde zcela připravit, ale lze zajistit určité podmínky pro to, aby se první profesionální setkání se smrtí nestalo traumatizujícím zážitkem. Zajistit, aby tito pracovníci měly na určitou dobu po boku zkušeněj šího pracovníka. • Zajistit školení v oblasti péče o umírající s důrazem na potřeby umírajících. • Zajistit školení v oblasti profesionálního setkání se smrtí s důrazem na zpracování vlastních emocí a komunikaci s rodinou. ••• Zajistit školení v oblasti komunikace o umírání a smrti. Zaměřit se na komunikační dovednosti, verbální i nonverbální projev a informace o tom, z jakých důvodů může být téma smrti pro klienta aktuální. K tomuto účelu může vhodně posloužit simulace různých konkrétních situací z praxe a následné rozebírání v rámci skupiny. 149 • V rámci všech školení zohlednit nároky, které vycházejí z náplně práce jednotlivých skupin pomáhajících pracovníků a které se týkají se profesionálního setkání s umíráním a smrtí. • Navázat spolupráci s hospicovým zařízením, jejichž zaměstnanci by mohly školit pomáhající pracovníky ve vybraném domově. Za zvážení stojí také možnost exkurze, či stáže v hospici pro pomáhající pracovníky vybraného domova pro seniory, případně rozvoj spolupráce založený na přítomnosti pracovníků hospice ve vybraném domově pro seniory v případě potřeby. • Z výpovědí respondentek je patrné, že vybrané domov pro seniory není na péči o umírající klienty připraven zejména personálně. Uvědomuji si, že adekvátní navýšení počtu personálu není, zejména z finančních důvodů, reálné. Domnívám se, že cesta vede skrze vzdělávání současných zaměstnanců a snahu implementovat do chodu zařízení následující aspekty: • Zvýšit frekvenci návštěv praktického lékaře ze současné jedné týdně na minimálně dvakrát, ideálně pak třikrát a vícekrát týdně. • Zvážit možnost externí spolupráce s paliatrem či psychologem. • Zavést noční služby zdravotních sester, které v současné době v zařízení zcela chybí. • Aktivně vyhledávat a podporovat přítomnost dobrovolníků, kteří by trávili čas nejen s umírajícími klienty. • V případě přijímání nových zaměstnanců dbát na to, aby disponovaly základními předpoklady, které jsou pro výkon pomáhajících profesí potřebné. K tomuto může dobře posloužit zkušební doba, dohled pověřeného pracovníka a pravidelné supervize. • Ve spolupráci se všemi pomáhajícími pracovníky vytvořit rituál pro rozloučení s klientem, a to jak pro personál, tak pro klienty vybraného domova pro seniory. 150 18 Stať Postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti Attitudes of the Workers in Helping Professions of the Selected Home for the Elderly towards Death ÚVOD Diplomová práce se zabývá postoji pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti. Symbolickým cílem práce je upozornit na tabuizaci smrti v domovech pro seniory. Pomáhající pracovníci v domovech pro seniory téma smrti tabuizují a neumějí s ním pracovat. Byli primárně připravováni na to, aby klientům pomáhali v dobrém a kvalitním životě, nikoliv v „dobrém umírání". Tématu smrti v rozhovorech s klienty se vyhýbají či jej bagatelizují. Při úmrtí klienta mohou prožívat sociálně neuznaný smutek. Tento stav škodí především samotným pomáhajícím pracovníkům, jimž jejich neschopnost, a z toho vyplývající neochota s tématem smrti pracovat, snižuje kvalitu jejich práce i profesionalitu a zároveň zvyšuje psychickou zátěž a riziko vzniku etických problémů a dilemat, které jsou pracovníci nuceni řešit. Zadruhé pak jejich klientům, kterým se v důsledku toho nedostává adekvátní péče a podpory. Aplikačním cílem práce je dosáhnout stavu, při kterém budou mít pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory téma smrti zpracované, budou řádně vyškolení a schopní při výkonu své práce s tématem smrti pracovat v rámci své každodenní praxe i krizových situací. Vlastní práce je členěna do tří částí. V první, teoretické, jsou definovány všechny klíčové poj my vycházej ící z hlavní výzkumné otázky. V druhé části j e představena metodologie výzkumu a reflektovány limity a možná zkreslení výzkumu. Ve třetí části jsou interpretována získaná data a v rámci dílčích závěrů odpovídám na jednotlivé výzkumné otázky. Cílem práce je získat odpověď na hlavní výzkumnou otázku: Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory!" Taje zodpovězena v závěru práce a doplněna návrhem doporučení pro vedení vybraného domova pro seniory. TEORETICKÁ ČÁST V teoretické části práce je v rámci čtyř kapitol věnována pozornost všem hlavním pojmům, jež souvisí s tématem diplomové práce. První kapitola je věnována tématu smrti, jakožto 151 klíčovému pojmu práce. V rámci tohoto tématu je bližší pozornost věnována chápání smrti v minulosti a dnes, vysvětlení toho, proč a jakým způsobem je téma smrti aktuální ve stáří a tématu smrti v domovech pro seniory. Druhá kapitola je věnována pomáhajícím pracovníkům s důrazem na jejich působení v domovech pro seniory a profesionální setkání s umíráním a smrtí. Ve třetí kapitole jsou vymezeny domovy pro seniory jakožto druh pobytové sociální služby. Prostor je věnován charakteristice vybraného domova pro seniory, ve kterém byl výzkum realizován, tamějším pomáhajícím pracovníkům i klientům. Poslední kapitola je zabývá konceptem postoje s důrazem na jeho jednotlivé složky. Smrt Smrt představuje jedno z nej základnějších lidských témat. Život všech živých organismů je vymezen zrodem a smrtí - každý, kdo se narodí, jednou také zemře. Smrt je stav organismu po ukončení života, jemuž předchází proces umírání. Ten je zcela individuální a jedinečný, má různou podobu, délku, je různě prožívaný a umírající se při něm ať už vědomě, či nevědomě, vyrovnává se skutečností přicházející smrti (Kelnarová, Matějková, 2010). Obecně jej dělíme do třech fází, pre finem, in finem a post finem. Smrt může mít mnoho podob a nespočet příčin a lze pohlížet z mnoha různých hledisek, její pojetí se proměňuje historicky, kulturně, geograficky, ale i v závislosti na výchově, víře, či životní filozofii. Dříve lidé umírali často v mladém věku, dokonce i úmrtí malého dítěte bylo běžnýmjevem. V dnešní doběje smrt vytlačována z našich běžných životů, bývá vnímána j ako něco, co reálně neexistuje. Siklová (2013) hovoří o určitém odcizení smrti z našich dnešních životů. V souvislosti se smrtí jsou dnes často skloňovanými pojmy institucionalizace, medikalizace, či profesionalizace smrti. Jedná se o aspekty, které mají vliv na tabuizaci smrti v dnešní společnosti. Smrt si obvykle spojujeme se stářím, a to především z toho důvodu, že senioři tradičně zaujímají nej větší podíl z celkového počtu zemřelých (Vágnerová, 2007). Pro samotné seniory představují očekávání smrti a představy umírání významná témata. Podle Vágnerové (2007) je prokázané, že se zvyšujícím se věkem se lidé častěji zabývají otázkami kolem smrti. Potřeba seniorů hovořit o smrti signalizuje aktualizaci tématu v jej ich životě. Jako problematická se může jevit skutečnost, že senioři si o smrti, svých obavách a přáních nemají s kým promluvit, což poukazuje na stále přetrvávající snahu vytěsnit smrt z našich životů. Ve své práci se zabývám postoji pomáhajících pracovníků vybraného domova ke smrti. Domovy pro seniory totiž představují místo, kde otázky života vyvstávají častěji než v jiných zařízení poskytujících sociální služby. Přestože celkový počet klientů v domovech pro seniory 152 zůstává meziročně stabilní, pohyb klientů v průběhu roku je značný. Ročně zemře kolem 10 000 klientů domovů pro seniory. Nelze proto zavírat oči před skutečností, že téma smrti se těchto zařízení netýká, ba naopak. Domnívám se, že je nutné zabývat se tématem smrti právě ve vztahu k domovům pro seniory, jejich obyvatelům a tamějším pracovníkům. Pomáhající pracovníci Jako pomáhající pracovníky můžeme chápat všechny pracovníky vykonávající tzv. pomáhající profese. Vymezení toho, jaké konkrétní profese mohou nosit přívlastek „pomáhající", se u autorů liší svým rozsahem, v základu se však shodují. Pomáhající profese charakterizují některé společné rysy, jenž je odlišují od jiných povolání (Géringová, 2011). Nezbytným předpokladem pro výkon pomáhající profese jsou potom určité osobnostní předpoklady, dovednosti a rysy, jenž pracovníkům pomáhají obstát v jejich obtížné společenské úloze Ve své diplomové práci se zaměřuji na pomáhající pracovníky, kteří participují na poskytování sociálních služeb. Konkrétně se jedná o sociální pracovníky, pracovníky v sociálních službách a všeobecné zdravotní sestry, jakožto pomáhající pracovníky, se kterými se z hlediska personálního zabezpečení domovů pro seniory setkáme nejčastěji (MPSV, 2016, online). Všechny tři skupiny zmíněných pomáhajících pracovníků mají v domově pro seniory svou nezastupitelnou roli. Právě domovy pro seniory jakožto sociální zařízení, tvoří třetí nej častější místo úmrtí v České republice. Tamější pomáhající pracovníci se často setkávají jak s péčí o umírající klienty, tak s jejich úmrtím. Náplň práce každého z nich zahrnuje aspekty týkající se profesionálního setkání s umíráním a smrtí, a to navzdory tomu, že odborné vzdělání v oboru thanatologie či paliativní medicíny po nich není vyžadováno. Samotné domovy pro seniory zpravidla nemají možnost poskytovat zdravotní péči na takové úrovni, aby v nich klienti mohli důstojně a klidně umírat. V praxi tak dochází k řadě situací, které ve svém důsledku škodí jak pomáhajícím pracovníkům domovů pro seniory, tak jejich klientům. Na jedné straně stojí obtížnost stanovení prognózy vývoje zdravotního stavu tamějších klientů, na druhé straně neschopnost pomáhajících pracovníků poskytnout daným klientům odpovídající péči. Z uvedených statistik je zároveň patrné, že každoročně zemře téměř 1/3 seniorů pobývajících v domovech pro seniory. Úmrtí klienta je přitom považováno za jednu z nejvíce stresujících situací, se kterou se pomáhající pracovník v domově pro seniory může setkat (Dvořáčková in Hrozenská, Dvořáčková, 2013). 153 Domov pro seniory Dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 představují domovy pro seniory zařízení sociálních služeb. Konkrétně je řadíme mezi služby sociální péče. Domov pro seniory představuje formu jakéhosi náhradního bydlení pro seniory, kteří z různých důvodů nemohou, či nechtějí žít ve svém původním domácím prostředí. Seniorům je zde k dispozici řada služeb, které odpovídají jejich specifickým potřebám (Janečková in Matoušek a kol., 2013). Vybraný domov pro seniory je zařízením sociálních služeb ve smyslu zákona č. 108/2006, přičemž jeho podstata vychází z charakteristik v tomto zákoně uvedených. Posláním vybraného domova pro seniory je „poskytnout seniorům komplet služeb - ubytování, stravování, zdravotně ošetřovatelskou péči, rehabilitaci, sociální poradenství, sociální péči, využití volného času - prostřednictvím kvalifikovaného personálu formou podpory a péče" (Vybraný domov, online). Ve vybraném domově pro seniory bylo k 31. 12. 2017 evidováno 68 klientů a 53 zaměstnanců. Struktura klientů i zaměstnanců je poměrně nestabilní. Například v roce 2017 zemřelo 16 klientů. V temže roce 12 zaměstnanců pracovní poměr ukončilo a 16 jej uzavřelo. Průměrný věk klientů byl ke konci 87, 6 let, avšak více než polovině klientů bylo k uvedenému datu více než 90 let. Více než polovina klientů byla zároveň těžce či zcela závislá na pomoci jiné fyzické osoby. Postoj Hlavní výzkumná otázka obsahuje také koncept postoje. Čížková (2000) upozorňuje, že doposud neexistuje jednotné všemi uznávané vymezení tohoto pojmu. Ve své práci vycházím z definice, kterou představili Kretch, Crutchfield a Ballachey Ballachey (Kretch, Crutchfield, Ballachey in Hayesová, 2011, s. 95). Tito vycházejí z třísložkového pojetí postoje a chápou je jako „stabilní systémy pozitivního nebo negativního hodnocení, emočních pocitů a technik jednání týkajících se sociálních cílů." Třísložkový model postoje předpokládá, že „postoje jsou kombinací tří odlišitelných modů zkušenosti a reakcí na objekt: emoční, kognitivní a behaviorální" (Hewstone, Stroebe, 2006, s. 284). Kognitivní složka postoje představuje souhrn informací o objektu postoje a z něho vyplývající názor na situaci či objekt, jenž je předmětem postoje. Emotivní složka postoje zahrnuje emocionální hodnocení a prožívání, které daný objekt vyvolává. To může být pozitivní či negativní, zároveň s různou intenzitou. Konativní složku lze chápat jako vnější projev postoje. Pro tuto složku je důležité, jak jedinec v souvislosti s předmětem postoje jedná, či k j akému jednání má sklony (Vágnerová, 2004). 154 METODOLOGICKÁ ČÁST K tomu, aby mohl být naplněn aplikační cíl práce, potřebuji znát postoje pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti. Poznávací cíl, a tedy i základní výzkumná otázka, zní: Jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory? Ve své práci se přikláním k třísložkovému pojetí postoje. Hayesová (2011) popisuje, že prostřednictvím těchto tří složek můžeme postoje popsat. N a základě těchto teoretických východisek jsem stanovila tři dílčí výzkumné otázky: DVOl: Jaká je kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? DV02: Jaká je emotivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? DV03: Jaká je konativní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Abych mohla adekvátně zodpovědět definované dílčí výzkumné otázky a naplnit stanovený cíl práce, potřebuji získat komplexní výpověď od vybraných pomáhajících pracovníků. K tomuto účelu jsem zvolila kvalitativní výzkumnou strategii. Jako metodu sběru dat jsem zvolila kvalitativní dotazování. Pro účely této práce jsem zvolila využití polostrukturovaného rozhovoru. Respondenti byli vybráni na základě záměrného kriteriálního výběru. Respondenty pro můj výzkum tvořily pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory splňující stanovená kritéria související s výzkumným tématem a cílem (Žižlavský, 2003). Cílem výzkumu je zjistit, jaké postoje ke smrti zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory. Jednotku zkoumání představuje postoj, jednotku zjišťování potom pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory, kteří splňují stanovená kritéria. Veškerá data byla získána prostřednictvím osobních rozhovorů, a to ve dvou fázích. Celkem se uskutečnilo osm rozhovorů v první fázi a pět v druhé fázi rozhovorů. Pro realizaci druhé fáze rozhovorů j sem se rozhodla z toho důvodu, že z prvotní analýzy rozhovorů bylo patrné, že pro respondentky je v souvislosti se smrtí aktuálnější téma umírání, které s tématem smrti úzce souvisí. V druhé fázi rozhovorů jsem se hlouběji zabývala nejen problematikou umírání klientů v domově pro seniory, ale také, a to především, poskytovanou péčí o tyto klienty ze strany pomáhajících pracovníků. Tuto skutečnost jsem následně zohlednila také v teoretické části práce. 155 Před zahájením samotné analýzy dat jsem použila metodu doslovné transkripce, kdy jsem všechny nahrávky rozhovorů převedla do písemné podoby. Data jsem následně analyzovala za pomoci otevřeného kódování. INTERPRETAČNÍ ČÁST V této části práce jsou interpretována data získaná z rozhovorů. Tato část je rozdělena do tří kapitol. Součástí každé kapitoly je dílčí závěr, ve kterém odpovídám na danou dílčí otázku. V rámci jednotlivých dílčích závěrů jsem zjištění z rozhovorů komparovala s odbornou literaturou i s poznatky z dřívějších výzkumů. D V O l : Jaká je kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Na základě výpovědí respondentek jsem zjistila, že umírání pro ně představuje různě dlouhý proces předcházející samotné smrti. Čím je umírání delší, tím je vnímáno negativněji. Dlouhé a bolestivé umírání je chápáno jako synonym pro utrpení. Smrt, jakožto ukončení života, tvoří součást každého lidského života. Zásadní faktor z hlediska obecného vnímání smrti představuje věk. Negativně je vnímána smrt v mládí, ta ve stáří je naopak vnímaná jako přirozené vyústění života. Víra v posmrtný život v jakékoliv podobě ulehčuje respondentkám přijímání přítomnosti smrti v jejich životě a vyrovnávání se s ní. Smrt je chápána jako přirozená součást práce v domově pro seniory, se kterou se respondentky více či méně často setkávají. V závislosti na kvalitě vztahu mezi klientem a danou pracovnicí, pro ně smrt znamená také více či méně velkou ztrátu. Smrt klienta respondentky vnímají pozitivně i negativně, a to v závislosti na řadě faktorů. Respondentky mají konkrétní představu o tom, co lze považovat za dobrou, či naopak špatnou smrt klienta v domově pro seniory. Podle respondentek ve vybraném domově pro seniory mnohdy dochází k dystanázii, což hodnotí negativně. Tento proces chápou jako synonymum umělého prodlužování umírání, protože jiné východisko, než smrt v situaci klientů nevidí. V takových případech respondentky klientům přejí brzkou smrt, kterou v tomto kontextu chápou jako vysvobození. Představy o dobré a špatné smrti, společně se silně negativním vnímáním umělého prodlužování života klientů v domově pro seniory u respondentek významným způsobem ovlivňují představy o jejich vlastní smrti. Respondentky se rozcházejí v otázkách týkajících se priorit v péči o umírající klienty. Péči o tuto skupinu klientů však nepovažují za výrazně náročnější ve srovnání s běžnými 156 klienty. Domnívají se také, že hlavní roli v doprovázení umírajících klientů by měly hrát jejich rodiny. Vybraný domov pro seniory podle nich v současné době není dostatečně připraven na péči o umírající klienty, a to zejména personálně. Kvalitativní i kvantitativní nedostatek personálu se jeví jako nej větší problém také v otázce zavedení paliativní péče, ale i tak je více respondentek proti jejímu zavedení. Technická stránka zázemí je v tomto ohledu naopak hodnocena spíše pozitivně. Takřka všechny respondentky se často setkávají s tím, že klienti v rozhovoru zmiňují téma smrti, avšak domnívají se, že tak činí z různých jiných důvodů. Za výroky týkající se tématu smrti se ale může skrývat i reálná potřeba o smrti hovořit. Takové výroky poukazují na aktuálnost tématu v životě klienta. DV02: Jaká je emotivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Emoce, které v respondentkách vyvolává pohled na umírající klienty, úzce souvisí s jejich negativním vnímáním tohoto procesu. Nejčastěji se setkáme s pocitem lítosti a bezmocnosti. Ve vztahu k péči o tuto skupinu klientů se setkáme pouze s pocitem strachu a obav z možného působení bolesti. Protože péče o umírající klienty není ze strany respondentek vnímána jako náročnější ve srovnání s běžnou péčí o klienty, jiné negativní emoce v nich nevyvolává. Ty se naopak objevují spíše během spolupráce s klientovou rodinou. První profesionální setkání se smrtí se pojí především s pocitem šoku, vyděšení, traumatu, či pocitu nejistoty a nevědomosti. Úmrtí klientů se pojí s pozitivními i negativními, často pak smíšenými emocemi, a to v závislosti na řadě faktorů. V případě úmrtí, které přišlo po dlouhém a bolestivém umírání, převládají pocity úlevy, klidu a radosti z ukončeného utrpení. Negativní emoce vyvolává především úmrtí klienta, se kterým respondentky během jeho předchozího pobytu navázaly dobrý vztah. Respondentky v tomto ohledu proto často pociťující smíšené emoce, kdy se mísí negativní emoce vyplývající především z dobrého vztahu s klientem s pozitivními emocemi, vyplývajícími z ukončení utrpení klienta. Intenzita prožívaných emocí se mění v závislosti na řadě faktorů. Z rozhovorů byla identifikována řada faktorů, které intenzitu prožívaných emocí zvyšuje, ale také snižuje. Prožívání se však stále pohybuje v rámci profesionálních mezí. Respondentky pociťují zásadní rozdíl mezi úmrtím klienta v zařízení, byť s ním měly hezký vztah a úmrtím někoho blízkého, například člena rodiny. Respondentky zároveň poukazují na důležitost určité emoční distance, která jim napomáhá vyrovnat se s opakujícím se profesionálním setkání se smrtí. 157 Ve vztahu k tématu smrti v rozhovoru s klientem pociťují respondentky nejčastěji pocit zodpovědnosti. Rozhovor vyplývající z reálné potřeby hovořit o smrti souvisí s pocitem strachu z toho, aby něco neřekly špatně, pocitem stresu z nedostatku času, či pocitem lítosti. Rozdílnost intenzity prožívaných emocím v závislosti na různých faktorech nebyla identifikována. D V 0 3 : Jaká je kognitivní složka postojů pomáhajících pracovníků vybraného domova pro seniory ke smrti? Z výpovědí respondentek vyplynulo, že u všech klientů v zařízení, tedy i u těch na sklonku jejich života, musí vykonávat všechny činnosti bez rozdílu. Liší se však způsob provedení těchto činností a jejich frekvence. Z pozice sociální pracovnice se v tomto případě snižuje frekvence setkání s klientem, a naopak narůstá frekvence komunikace s rodinou klienta, i s ostatními pracovníky. Respondentky se shodují, že nejsou schopné zajistit všechny aspekty, které z hlediska péče o umírajícího považují za nej důležitější. Konkrétní způsob péče o umírající klienty významně ovlivňuje vlastní iniciativa daného pracovníka, která se odvíjí právě od předchozích zkušeností, či jeho osobnostních charakteristik. Pro všechny respondentky představuje smrt klienta nejen ukončení spolupráce s klientem, ale také určité pracovní povinnosti vyplývající z jejich pracovního zařazení. Každá z nich musí při každém přímém setkání se smrtí klienta vykonávat řadu činností, které vyplývají z jejich pracovního zařazení. Nad to se můžeme setkat sjednáním, které z žádných pracovních povinností nevyplývá. Některé respondentky přiznávají, že v případě úmrtí klienta občas pláčou. Ovlivňuje je v t o m zejména citová zaangažovanosť vyplývající ze vztahu s daným klientem. Dalším důležitým aspektem způsobu jednání v této situaci je potřeba sdílení emocionálního zážitku z úmrtí, a to jak s kolegy z práce, tak s blízkými, či kamarády. Takové jednání slouží především k ventilování negativních emocí, méně pak k předávání informací mezi pracovníky. Opakující se setkání se smrtí klientů neovlivňuje pouze míru emoční angažovanosti tamějších pomáhajících pracovníků, ale také jejich jednání v oblasti navazování vztahů s novými klienty. Všechny respondentky mají určitý způsob, jak se s klientem v případě jeho úmrtí, loučí. Jeho konkrétní podoba se mění v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti u úmrtí. Ve vybraném zařízení lze pozorovat i formální způsob rozloučení, která jsou společně s možností návštěvy pohřbu zesnulého klienta, hodnocena pozitivně. Přestože se všechny respondentky s tématem smrti v různých podobách v rámci výkonu svého povolání v domově pro seniory pravidelně setkávají, pracovat v zařízení, které je ze své 158 podstaty zaměřené na umírání a smrt (napríklad hospic), by většina z nich nechtěla, nebo se práce v tamějších podmínkách obávají. Jako zásadní se v tomto ohledu jeví faktor věku. V dlouhodobé spolupráci s rodinami klientů spatřují důležitý aspekt toho, jak předcházet dystanázii. Respondentky by ocenily, kdyby se rodiny klientů do péče více zapojily, a to již v průběhu klientova pobytu. Jako nejvhodnější osoba pro koordinaci této spolupráce se jeví sociální pracovnice. Respondentky však postrádají konkrétnější představu o formě zmiňované spolupráce. Dalším, z pohledu respondentek důležitějším, aspektem, jak podobným situacím předcházet, je dát možnost klientovi vyjádřit svá přání týkající se závěru jeho života, ideálně v době, kdy toho je ještě sám schopen. Samy se ale tímto tématem ve vztahu k vlastní osobě aktivně nezabývají, a to z toho důvodu, že jim to připadá, z důvodu jejich věku, neaktuální. Způsob, jakým respondentky reagují na téma smrti v rozhovoru s klientem, se mění zejména v závislosti na přesvědčení o tom, proč klient takové téma vůbec zmiňuje. To zjišťují nejčastěji formou doptávání se, nebo vlastním úsudkem. Pakliže je potřeba hovořit o smrti vyhodnocena j ako reálná, většina respondentek se nesnaží klientům jejich výroky vymlouvat, v ostatních případech klienty například politují, podpoří, či jiným způsobem rozveselí. Pokud se téma smrti objeví, respondentky tuto informaci mezi sebou sdílí. To může sloužit nejen k předávání informací mezi personálem, ale také jako forma ventilace pocitů v případě, kdy je rozhovor náročnější. ZÁVĚR V interpretační části jsem za pomoci dílčích výzkumných otázek hledala odpověď na hlavní výzkumnou otázku, která zní: Jaké postoje zaujímají pomáhající pracovníci vybraného domova pro seniory ke smrti? Smrt představuje téma, které je ve vybraném domově pro seniory velmi aktuální. Všechny respondentky k různým aspektům tématu smrti zaujímají určitý postoj, který si vytvořili na základě své, zejména profesní, zkušenosti. Díky hloubkovým rozhovorům se mi podařilo identifikovat jednotlivé složky postoje zvlášť. Provázanost jednotlivých složek je patrná a logická. V rámci odpovědi na hlavní výzkumnou otázku ve své práci shrnuji poznatky ze tří dominantních oblastí, které v souvislosti s tématem smrti vzešly z rozhovorů s respondentkami. Jedná se o umírání a smrt klientů a téma smrti v rozhovorech s klienty. Na profesionální setkání s umíráním a smrtí v domově pro seniory respondentky takřka nikdo nepřipravoval. Odbornou přípravu zaměřenou na profesionální setkání s umíráním a s tím souvisejícími činnostmi nepovažuje drtivá většina respondentek za důležitou. Nej důležitější roli podle nich hraje osobní zkušenost a podpora zkušenějších kolegů, ale také osobnostní 159 charakteristiky pečujících. Jedinou oblastí, kde respondentky projevily zájem o získání nových informací, je péče o umírající klienty. Konkrétní představu o podobě toho, co by se chtěly naučit, však nemají. V oblasti profesionálního setkání se smrtí jsem identifikovala několik témat, v souvislosti s nimiž, by respondentky uvítaly nové informace. V úvodu metodologické části práce jsem uvedla, že aplikačním cílem práce je, aby pomáhající pracovníci ve vybraném domově pro seniory měli téma smrti zpracované, byli řádně vyškolení a schopní při výkonu své práce s tématem smrti pracovat v rámci své každodenní praxe i krizových situací. Tím, že jsem zjistila, jaké postoje ke smrti respondentky zaujímají, v jakých oblastech spatřují nedostatky a co konkrétně by se chtěly dozvědět, jsem naplnila cíl v tom smyslu, že vedení vybraného domova pro seniory získá konkrétní představu o tom, j akým aspektům by v tomto ohledu měly věnovat pozornost. N a základě poznatků z rozhovorů j sem pro vedení vybraného domova pro seniory zpracovala seznam doporučení, jejichž aplikace do běžného chodu vybraného domova pro seniory by mohla vést nejen ke zkvalitnění poskytované péče ze strany tamějších pomáhajících pracovníků, ale také ke snížení jejich, zejména psychické, zátěže, kterou jim aktuální situace může přinášet. Seznam literatury ČÍŽKOVÁ, J. 2000. Přehled sociální psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého. GERTNGOVÁ, J. 2011. Pomáhající profese - tvořivé zacházení s odvrácenou stranou. Praha: Triton. HAYESOVÁ, N . 2011. Základy sociální psychologie. Praha: Portál. H E W S T O N E , M . , STROEBE, W . 2006. Sociální psychologie. Praha: Portál. HROZENSKÁ, M . , DVOŘÁČKOVÁ, D . 2013. Sociální péče o seniory. Praha: Grada publishing. KELNAROVÁ, J., MATĚJKOVÁ, E. 2010. Psychologie: pro studenty zdravotnických oborů. 1. díl. Praha: Grada. MATOUŠEK, O. a kol. 2013. Encyklopedie sociální práce. Praha: Portál. ŠIKLOVÁ, J. 2013. Vyhoštěná smrt: zdivočelá smrt. Praha: Kalich. VÁGNEROVÁ, M . 2004. Základy psychologie. Praha: Karolinum. VÁGNEROVÁ, M . 2007. Vývojová psychologie II: Dospělost a stáří. Praha: Karolinum. ŽIŽLAVSKY, M . 2003. Metodologie pro Sociální politiku a sociální práci. Brno: Masarykova univerzita. 160 Online zdroje M P S V . 2016. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2016. [online], [cit. 31.1. 2018]. Dostupné z: https://www.mpsv.cz/files/clanky/31493/Statisticka_rocenka_z_oblasti_prace_a_socialnich_v eci_2016.pdf Vybraný domov pro seniory. 2017. Webové stránky vybraného domova pro seniory, [online]. 161