Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta RETINOPATIE NEDONOŠENÝCH - SCREENING, LÉČBA Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Autorka: Doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Bc. Andrea Doležalová obor optometrie Brno, květen 2008 Jméno a příjmení autora: Andrea Doležalová Název diplomové práce: Retinopatie nedonošených ­ screening, léčba Pracoviště: Klinika dětské oftalmologie LF MU a FN Brno Vedoucí diplomové práce: Doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Rok obhajoby diplomové práce: 2008 Souhrn: V teoretické části diplomové práce je popsána problematika retinopatie nedonošených se zaměřením na patogenezi, klasifikaci, rizikové faktory a komplikace daného onemocnění. Dále je v teoretické části zahrnuta problematika terapie a screeningu retinopatie nedonošených. Úvodní kapitoly patří anatomii, fyziologii a vývoji sítnice. Výzkumná část práce je zaměřena na srovnání efektivity kryoterapie a fotokoagulace při léčbě postižené sítnice. Soubor pacientů je zkoumán z hlediska strukturálních změn a funkčních výsledků. Klíčová slova: retinopatie nedonošených, patogeneze, mezinárodní klasifikace, rizikové faktory, oční komplikace, screening, léčba Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Doc. MUDr. Rudolfa Autraty, CSc., MBA a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 12.5.2008 Andrea Doležalová 3 Poděkování Děkuji vedoucímu mé diplomové práce panu Doc. MUDr. Rudolfu Autratovi, CSc., MBA za ochotnou spolupráci a za všechny cenné rady a připomínky, které mi během psaní práce poskytl. Andrea Doležalová 4 Obsah: Úvod ........................................................................................................7 Použité zkratky ...........................................................................................8 1. Histologie, anatomie a fyziologie sítnice ...................................................9 1.1.Histologická stavba sítnice ...................................................................9 1.2.Anatomická struktura .......................................................................10 1.3.Cévní zásobení sítnice ............................................................................. 15 1.4.Vývoj cévního systému .....................................................................15 1.5.Histofyziologie retiny .............................................................................16 2. Intrauterinní vývoj sítnice .....................................................................17 3. Historické poznámky .......................................................................... 18 3.1.Objev ROP..................................................................................... 18 3.2.První klasifikace ROP...................................................................... 20 4. Retinopatie nedonošených .................................................................. 22 4.1.Definice ROP................................................................................. 22 4.2.Epidemiologie onemocnění ............................................................... 22 4.3.Patogeneze ROP ............................................................................ 23 4.3.1.Abnormální vývoj cévního systému ............................................. 25 4.4.Mezinárodní klasifikace ROP............................................................. 25 4.4.1.Lokalizace a rozsah ROP.......................................................... 26 4.4.2.Stadia ROP............................................................................ 28 4.5.Prevalence ROP ............................................................................. 33 4.6.Rizikové faktory pro vznik ROP........................................................... 34 4.6.1.Porodní hmotnost a gestační stáří ............................................... 34 4.6.2.Genetické vlivy ....................................................................... 35 4.6.3.Oxygenoterapie ...................................................................... 35 4.6.4.Hemoterapie .......................................................................... 36 4.6.5.Surfaktant a syndrom respirační tísně ......................................... 36 4.6.6.Etnikum ................................................................................. 36 4.6.7.Aplikace indometacinu ............................................................. 36 4.6.8.Expozice sítnice světlu ............................................................. 37 4.6.9.Podávání vitamínu E ................................................................ 37 5 4.6.10. Apnoe a apnoické pauzy .......................................................... 37 4.6.11. Další rizikové faktory ............................................................... 38 4.7.Oční komplikace ROP ..................................................................... 38 4.7.1.Myopie, strabismus, amblyopie .................................................. 38 4.7.2.Sekundární glaukom ................................................................ 39 4.7.3.Pozdní odchlípení sítnice .......................................................... 39 4.8.Screening ROP .............................................................................. 40 4.8.1.Historické poznámky ................................................................ 40 4.8.2.Cíl screeningu ........................................................................ 40 4.8.3.Podklady pro screening ............................................................ 41 4.8.4.Načasování prvního vyšetření .................................................... 42 4.8.5.Technika vyšetření ................................................................... 43 4.8.6.Fotografický screening .............................................................. 44 4.9.Léčba ROP ................................................................................... 45 4.9.1.Fotokoagulace diodovým laserem ............................................... 46 4.9.2.Kryoterapie ............................................................................ 47 4.9.3.Episklerální plombáž a cerkláž ................................................... 49 4.9.4.Pars plana vitrektomie ............................................................. 50 5. Výzkumná část ................................................................................... 53 5.1.Úvod do problematiky...................................................................... 53 5.2.Cíle výzkumu a pracovní hypotéza...................................................... 54 5.3.Soubor vyšetřovaných dětí................................................................. 55 5.4.Metodika výzkumu........................................................................... 56 5.5.Demografie .......................................................................................... 57 5.6.Výsledky......................................................................................... 61 5.7.Diskuze........................................................................................ 68 5.8.Závěr..............................................................................................................70 Seznam použité literatury ..........................................................................................71 6 Úvod Retinopatie nedonošených je proliferativní cévní onemocnění sítnice, které postihuje předčasně narozené děti a je jednou z hlavních příčin ztráty zraku v dětství. V souvislosti s rozvojem neonatologie došlo ke zlepšení časné novorozenecké úmrtnosti a ke zvýšenému přežívání dětí s velmi nízkou porodní hmotností. To však přispělo k tomu, že se v 70. letech se objevily nové případy oslepnutí způsobené ROP. V 90. letech zůstával počet dětí s velmi nízkou porodní váhou středně vysoký, ale kryoterapie a laserová terapie snížily incidenci následných slepot. Studie z let 1995 - 2000 prokazují zvyšující se výskyt ROP u dětí s váhou pod 1000 g a narozených dříve než v 28. týdnu těhotenství. 24. týden je v České republice považován za hranici životaschopnosti. Pro záchranu dítěte, které se narodí po tomto termínu, už jsou lékaři povinni udělat maximum. To, že se nedonošené děti daří udržet při životě, jistě patří k velkým pokrokům medicíny, ale určitou daní za to jsou i možné komplikace, k nimž patří právě rozvoj retinopatie. Je-li k dispozici potřebné vybavení, zvyšuje se i naděje na zastavení tohoto onemocnění a jeho úspěšnou léčbu. V opačném případě může být přežití dítěte vykoupeno mnohočetným postižením, včetně celoživotní slepoty. Ačkoliv úplné vysvětlení patogeneze ROP ještě stále není kompletní, byl učiněn pokrok směrem k odhalení rizikových faktorů, v provádění screeningu rizikových pacientů a ve správném načasování chirurgického zákroku. To přineslo zlepšení strukturálních a funkčních výsledků. Tato práce se v první části zaměřuje na teoretický popis onemocnění a má za úkol definovat onemocnění, vymezuje jeho patogenezi, klasifikaci a faktory rizikové pro vznik onemocnění. Také se zabývá problematikou léčby a screeningu, který k léčbě neodmyslitelně patří. Ve výzkumné části jsem se zaměřila na porovnání výsledků léčby prahového stadia ROP metodou fotokoagulace a kryoterapie. Podle klinických studií, provedených v posledních letech, je léčba laserem nadřazená kryoterapii. Cílem měření na souboru pacientů je ověřit pravdivost tohoto tvrzení a zhodnotit strukturální a funkční výsledky. 7 Použité zkratky: a. ­ artérie ­ tepna, aa. ­ arteriae ­ tepny A-V zkrat ­ arterio-venózní zkrat CRYO-ROP - cryotherapy for retinopathy of prematurity - kryoterapie ROP EGA ­ estimated gestation age ­ odhadované gestační stáří ELBW - extremely low-birth weight infant - extrémně nezralý novorozenec ETROP - early treatment of ROP ­ včasná léčba ROP ICROP ­ international classification ROP - mezinárodní klasifikace ROP IGF 1 - insulin like growth factor 1 - inzulinu podobný růstový faktor IRDS - idiopathy respiratory distress syndrome - syndrom respirační tísně JIP ­ jednotka intenzivní péče Photo-ROP - photographic screening for retinopathy of prematurity ­ fotografický screening ROP PPV ­ pars plana vitrektomie pkt ­ postkoncepční týden ­ počítán od předpokládaného dne oplození ROP - retinopathy of prematurity ­ retinopatie nedonošených RLF ­ retrolentární fibroplazie TGF - transforming growth factors ­ transformující růstový faktor v. ­ véna ­ žíla VEGF - vascular endothelial growth factor - vaskulární endoteliální růstový faktor WHO - Světová zdravotnická organizace 8 1. Histologie, anatomie a fyziologie sítnice 1.1.Histologická stavba sítnice Histologicky se sítnice skládá z 10 vrstev. V jejich výčtu zde postupuji od cévnatky (její Bruchovy membrány) směrem do nitra oka (obr.1): 1. jednovrstevný pigmentový epitel (pigment epithelium) - pochází embryonálně ze stejného zárodečného listu jako sítnice - proto je řazen k sítnici, i když vlastního průběhu vidění se účastní jen nepřímo 2. zevní výběžky smyslových buněk - tyčinky a čípky (rods, cones) 3. zevní hraniční membrána (membrána limitans externa ­ outer limiting membrane) 4. zevní jádrová vrstva smyslových buněk 5. zevní plexiformní vrstva (Henleova) - spoje mezi smyslovými a bipolárními buňkami 6. vnitřní jádrová vrstva ­ obsahuje jádra bipolárních, amakrinních, horizontálních a Müllerových buněk (Müller cells ­ bipolar, amacrine, horizontal) 7. vnitřní plexiformní vrstva - spoje mezi bipolárními a gangliovými buňkami 8. vrstva gangliových buněk (ganglion cells) 9. vrstva zrakových nervových vláken (nerve fiber layer) - axonů gangliových buněk 10. vnitřní hraniční membrána (membrána limitans interna ­ inner limiting membrane) 9 Obr.1: Stavba sítnice 1.2.Anatomická struktura Sítnice (retina) je vnitřní vrstva oka (tunica interna oculi). Vystýlá oční kouli a sahá až k pupilárnímu okraji duhovky, který konturuje v podobě úzkého, tmavého lemu. Makroskopicky vypadá sítnice jako velmi jemná transparentní blána růžového zbarvení. Její tloušťka kolísá mezi 0,1 až 0,3 mm. Sítnice je volně přiložena k cévnatce, pevně je fixována pouze v okraji papily zrakového nervu a k ora serrata. Skládá se: * z vnějšího listu sítnice - pigmentový epitel * z vnitřního listu sítnice - neuroretina 1. Pigmentový epitel (stratum pigmentosum) Pigmentový epitel leží mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami. Je pevně fixovaný k Bruchově membráně a tím k cévnatce. Má velký význam pro metabolismus smyslových buněk sítnice. Mezibuněčné prostory v pigmentovém epitelu jsou utěsněny zonulae occludentes a pigmentový epitel tvoří důležitou bariéru, která zajišťuje a kontroluje látkovou výměnu mezi choriokapilaris a zadními vrstvami sítnice (tedy smyslovými buňkami - fotoreceptory), které nemají vlastní krevní zásobení. 10 Jeho důležitost navíc podtrhuje vysoký obsah fermentů a vitamínu A. Obsah lipoidů, zejména karotinoidů, má velký význam pro regeneraci zrakového purpuru (tj. na světlo citlivá substance) ve vnějších výběžcích tyčinek. Pigmentový epitel sestává z jedné vrstvy kubických buněk, ve kterých je hojně pigmentových granul. Velikost pigmentových buněk je rozdílná podle toho, ve které oblasti se nacházejí. Nejtenčí a nejvyšší jsou v oblasti makuly. U ora serrata jsou nejnižší, ale mají největší průměr. Také jejich pravidelný tvar se směrem do periferie stává více nepravidelný. Pigmentové buňky jsou uloženy v amorfní substanci a díky jemným přepážkám vykazují voštinovitou strukturu. Rozeznáváme tři oblasti pigmentového epitelu: * vnější - bazálni oblast je charakterizována četnými mitochondriemi a cytoplazmatickými vchlípeninami * střední oblast - je bohatá na pigmentová granula * apikální zóna ­ má velmi málo pigmentu, ale vybíhá svými cytoplazmatickými výběžky mezi vnější výběžky receptoru Pigment v pigmentových buňkách je označován jako fuscin, je to pigment podobný melaninu, má však jiné fermentové aktivity. 2. Vnitřní vrstva sítnice (neuroretina) Je složena ze dvou částí: * optická část sítnice (pars optica retinae) ­ rozprostírá se v zadní polovině bulbu a sahá 3-4 mm před ekvátor (pomyslná linie dělící bulbus na přední a zadní polovinu) * slepá část sítnice (pars caeca retinae) - směrem dopředu pokračuje optická část sítnice ve změněné struktuře, neobsahuje totiž žádné smyslové ani nervové elementy Slepá část sítnice pokrývá vnitřní stranu řasnatého tělíska (pars ciliaris retinae) a zadní plochu duhovky (pars iridica retinae). Optická a slepá část sítnice jsou odděleny nerovnou, klikatě probíhající linií, kterou nazýváme ora serrata retinae. Úlohou sítnice je přijímat do oka dopadající světelné paprsky, které mění komplikovaným chemickým procesem v elektrické impulsy vedené dále směrem k 11 mozku. Na splnění této úlohy se v sítnici účastní jednotlivé vrstvy s přesně definovanou funkcí. Nervovou část v pars optica retinae tvoří systém tří sériově zapojených neuronů: 1. neuron zrakové dráhy ­ představují buňky receptorové, tedy tyčinky a čípky 2. neuron zrakové dráhy ­ představují bipolární neurony ­ dendritem tvoří synapsi s axony tyčinek a čípků, axonem s dendrity multipolárních gangliových buněk 3. neuron zrakové dráhy ­ představují multipolární neurony ­ jejich neurity tvoří zrakový nerv Dále nervová část obsahuje buňky asociační a podpůrné: - mezi těly tyčinek a čípků se nacházejí buňky horizontální a amakrinní (patří k buňkám asociačním) - celou sítnicí prostupují vysoké buňky Müllerovy (podpůrné gliové buňky s jádry ležícími v oblasti vrstvy těl bipolárních buněk) Tyčinky a čípky tvoří ve svém souboru senzorický epitel oka a přijímají jako citlivá vrstva světelné impulsy a buňky bipolární a gangliové tyto vzruchy vedou dále. Tyčinky registrují množství světla a jejich celkový počet je asi 120 miliónů. Čípky slouží k vnímání barev a jejich počet je asi 6 miliónů. Nejvíce čípků se nachází v makule a představují zde jediný typ senzorických buněk. Směrem do periferie sítnice pak čípků ubývá. Světločivé výběžky tyčinek a čípků jsou zanořeny do pigmentového epitelu. Vodivé výběžky pak směřují dovnitř bulbu a napojují se na dendrity bipolárních buněk, které ve svém souboru představují ganglion retinae. To jsou malé kulovité buňky, jejichž krátký neurit odevzdává podráždění z tyčinek a čípků gangliovým buňkám sítnice. Přitom dendrit jedné buňky bipolární obsáhne vodivé výběžky tří až pěti tyčinek, ale jen jednoho čípku. Vrstva gangliových buněk se souborně nazývá ganglion opticum. Jedná se o velké buňky, jejichž dendrity se větví střapatě proti vrstvě bipolárních buněk. Jejich dlouhé neurity tvoří nejvnitřnější část sítnice a směřují do papily zrakového nervu a konstituují zrakový nerv (nervus opticus). Vrstvy sítnice jsou uspořádány tak, že světelný paprsek musí projít celou sítnici, než se dostane k světločivým výběžkům tyčinek a čípků. 12 Napojení senzorický epitel - bipolární buňky - gangliové buňky lze nazývat vertikálním spojením. Naproti tomu horizontální a amakrinní buňky zajišťují horizontální spojení mezi smyslovými, resp. bipolárními či gangliovými buňkami. Významnou úlohu ve stavbě sítnice mají rovněž podpůrné Müllerovy buňky, které se odvozují z podpůrné nervové tkáně (glie). Jádra Müllerových buněk jsou nejčastěji uložena mezi bipolárními buňkami a jejich výběžky prostupují všemi vrstvami sítnice. Konce těchto výběžků se spojují na zevní a vnitřní hraniční membráně (membrána limitans externa et interna). Na sítnici rozeznáváme tři místa, která se vyznačují zvláštní strukturou. Jsou to: papila, fovea centralis a ora serrata. Papila nervi optici (obr.2) je místem výstupu nervových vláken ze sítnice do zrakového nervu a kromě membrána limitans interna neobsahuje žádné jiné sítnicové vrstvy. Lehké růžové zbarvení papily způsobují četné jemné arterioly, které jsou větvičkami zadních ciliárních arterií. Okraj papily je mírně nadzdvižen nakupením nervových vláken, které se sem sbíhají. Střed papily je lehce prohloubený, vykazuje tzn. fyziologickou exkavaci a vystupují z něho jemné retinální cévy, které se v sítnici rozvětvují (arteria a vena centralis retinae). V místě papily chybějí úplně tyčinky a čípky a proto je nazývána slepá skvrna oka. Vrstva pigmentového epitelu a cévnatky u papily končí, ale bílá skléra pokračuje svým oddílem - area cribriformis sclerae přes papilu. Skléra bývá viditelná jako poloměsíčitý bílý kónus (conus peripapilaris) umístěný u temporálního okraje papily. Na okraji tohoto srpečku bývá pigmentový lem. U těžké krátkozrakosti obklopuje tento kónus prstenčitě celou papilu. Fovea centralis (obr.2) (místo nejostřejšího vidění) představuje asi 1,5 mm velikou oblast na zadním pólu oka. V centru fovey se nachází foveola o průměru 0,35 mm, která obsahuje pouze čípky a prakticky zde chybějí ostatní vrstvy sítnice (buňky bipolární a gangliové), takže světelné paprsky pronikají bez překážky přímo k smyslovým buňkám sítnice. V tomto místě je sítnice nejtenčí. Kolem fovey leží zóna - macula lutea (žlutá skvrna), zvaná též centrální krajina. Makula má průměr 3-5 mm a leží asi 4 mm zevně od papily zrakového nervu. Tato skvrna je žlutá pouze u mrtvého jedince, při oftalmoskopii u živého je naopak 13 červenější než okolí a žlutá barva in vivo vyniká jen tehdy, vyšetřuje-li se oční pozadí ve světle červených paprsků. Nenacházíme zde žádné cévy. V oblasti centrální jamky jsou vnitřní vrstvy sítnice odtlačený do stran, což vede ke ztluštění sítnice kolem fovey a vytvoření obloukovitého světelného reflexu. Bipolární a gangliové buňky ve fovea centralis chybí. V dolní polovině fovey je asi o 50 % receptorů více než v horní, čemuž odpovídá lepší zraková ostrost v horní polovině zorného pole. Obr.2: Fovea centralis a papila nervi optici LV - lamina vasculosa, Cc - corpus ciliare, FC - fovea centralis, MpB - makulopupilární svazeček, AR prstencový val, LC - lamina cribrosa, ON - nervus opticus, OP - papila nervi optici, V - v. centralis retinae, A - a. centralis retinae, R - retina, Ch - choroidea, S - skléra Ora serrata je obloukovitá klikatá linie, hranice na níž přechází optická část sítnice ve slepou. Sítnice se zde náhle oplošťuje. Redukují se její smyslové a nervové části i její podpůrné elementy. Pigmentový epitel a membrána limitans externa přecházejí na řasnaté tělísko a duhovku, rovněž tak i redukovaná část sítnice představovaná jednou vrstvou nepigmentovaných buněk. Membrána limitans interna pokračuje také dále směrem dopředu až na duhovku. Nazálně zasahuje optická část sítnice více dopředu k ora serrata než temporálně. Nápadné jsou cystické změny v oblasti sítnice, která leží blízko ora serrata. Tyto cystické změny souvisí jak s věkem, tak s akomodační námahou během života. [7] 14 1.3.Cévní zásobení sítnice Sítnice je vyživována ze dvou cévních systémů: * centrální sítnicová tepna (arteria centralis retinae) * choriokapilaris cévnatky Retinální cévy jsou konečnými cévními větvemi. Sítnicové kapiláry nemají fenestrovaný endotel a jejich stěny jsou impermeabilní pro větší molekuly. Centrální sítnicová tepna (arteria centralis retinae) je větev arteria ophthalmica, která se odštěpuje z arteria carotis interna. Tato céva vstupuje do očního nervu asi 10 ­ 15 mm za bulbem. V jeho ose proběhne k papile zrakového nervu a při výstupu ve fyziologické exkavaci se rozdělí na dvě kratičké větévky, horní a dolní. Každá z nich se znovu dělí na větévku temporální a nazální. Dělení během průběhu cév je vždy dichotomické a neexistují žádné anastomozy a tudíž jsou tyto větévky terminální. Na očním pozadí artérie prosvítají a proti vénám jsou bledší. Od sklivce je arteria centralis retinae na papile oddělena pouze vnitřní hraniční membránou. Jejím úkolem je vyživovat první a druhý neuron, tvořený bipolárními a gangliovými buňkami, přičemž kromě povrchního cévního větvení, které leží ve vrstvě zrakových nervových vláken, existuje ještě hlubší cévní pleteň, která leží mezi vnější vrstvou vláken a vnitřní vrstvou jader sítnice. Vnitřní vrstvy ostře ohraničeného okrsku sítnice zadního pólu oka vzácně vyživuje a. cilioretinalis, která vystupuje při okraji zrakového terče ze Zinnova arteriálního prstence (circulus arteriosus Zinni). Je zásobována krví z aa. ciliares posteriores breves a je nezávislá na a. centralis retinae. Zevní vrstvy sítnice, retinální pigmentový epitel a světločivé buňky nemají vlastní kapiláry a jsou vyživovány z choriokapilaris cévnatky. Vény probíhají souběžně s tepnami, sbíhají se směrem k papile do v. centralis retinae a opouštějí oční nerv v místě tepenného vstupu. Po výstupu z očního nervu je krev žilným systémem odváděna směrem k horní očnicové štěrbině a to buď přímo nebo po vstupu do horní oční vény (vena ophthalmica). [6] 1.4.Vývoj cévního systému Podle Ashtonovy teorie o normálním vývoji cévního systému, se první krevní cévy v sítnici objevují v 16. týdnu gestace ve formě mezenchymálních buněk. Jsou to primární nediferencované buňky, které mají schopnost se přeměnit na jakýkoliv jiný 15 typ buněk. Tento mezenchym tedy proniká v 16. týdnu těhotenství papilou zrakového nervu. Má vlnkovitý průběh a prorůstá přes povrch sítnice, až dospívá ve 36. týdnu těhotenství k okraji sítnice, k nazální části ora serrata. Temporální strana sítnice je od papily zrakového nervu více vzdálená a proto jsou zde cévní pleteně zralé teprve v 39 až 41 týdnu těhotenství (obr.3). Z toho pak vyplývá anatomická predispozice této části sítnice k rozvoji ROP. Cévní prekursor vrůstá do vrstvy nervových vláken sítnice. Na jejím zadním okraji vytváří kapilární síť, která vypadá jako ,,drátěné pletivo". Tato síť pak vstřebáním a přeměnou vyústí ve zralé artérie a vény. Obr.3: Normální cévní vývoj v sítnici 1.5. Histofyziologie retiny Světlo dopadající na sítnici se absorbuje ve vrstvě tyčinek a čípků a rozkládá specifické pigmenty obsažené v jejich cytoplasmě (rhodopsin a iodopsin). Rhodopsin se skládá z aldehydu vitaminu A (retinalu) a bílkovinného nosiče opsinu. Fotony mění retinal z izomeru 11-cis na formu all-trans. To vede k odštěpení retinalu od vazby na opsin a odbarvení (vybělení) pigmentu. Tento proces vyvolá difúzi kalciových iontů do nitra tyčinky, které redukují prostupnost cytoplazmatické membrány pro natrium. Uzavřením natriových kanálů dojde k hyperpolarizaci membrány a ke vzniku elektrického signálu. Signál je přenášen na dendrity ganglion retinae pomocí bipolárních, amakrinních a horizontálních buněk a odtud již ve formě klasického nervového vzruchu do CNS. Jeden bipolární neuron je propojen s několika tyčinkami nebo s jediným čípkem, což je podstatou rozdílu v jejich rozlišovací schopnosti. Po hyperpolarizaci je za přispění energie mitochondrií pigment opět rekonstituován a proces se může opakovat. [18] 16 2. Intrauterinní vývoj sítnice Sítnice spolu s pigmentovým epitelem a očním nervem vznikají ze základu pro mozek a jsou tedy vývojovou součástí mozku. Vnitřní list sítnice se vyvíjí ve vlastní sítnici složitými a až po porodu končícími pochody, kdežto zevní list se poměrně brzy mění v pigmentový epitel sítnice. Sítnice sehrává dominující úlohu již v nejčasnějších stádiích vývoje oka. Je jakýmsi organizačním centrem, kolem něhož se formují ostatní části. Povstává laterálním vychlípením stěny předního mozku kolem 22. dne těhotenství. Tento výběžek se vychlipuje jako oční váček proti ektodermu - zárodečnému listu. Po kontaktu těchto tkání se tkáň vchlípí a vznikne oční pohárek. Z očního pohárku pak vzniká sítnice. Vývoj jednotlivých vrstev neprobíhá současně, u plodu 6 až 7 mm se z buněk ektodermu vytváří pigmentový epitel u plodu 13 mm se objevují první gangliové buňky. Hromadí se v makulární oblasti, která si udržuje ve vývoji stálý náskok. Mitotickým dělením se vytváří vrstva gangliových buněk. V ní jsou již patrná nervová vlákna směřující nejkratší cestou ke stonku očního pohárku. Koncem 3. měsíce se u gangliových buněk objevují první dendritická větvení. Teprve na konci osmého měsíce však tyto gangliové buňky plně dozrávají. Dendritická větvení gangliových buněk se spojují s horizontálními a bipolárními buňkami, čímž vznikne vnitřní plexiformní vrstva. Tento vývoj opět probíhá nejdříve v makule. Koncem 5. měsíce se formuje zevní plexiformní vrstva a obě jádrové vrstvy sítnice. Vývoj ve vnitřní jádrové vrstvě probíhá tím způsobem, že se nejdříve vyvinou jádra podpůrných buněk, potom buňky bipolární a amakrinní a nakonec zevní horizontální buňky. Na zevní limitující membráně probíhá strukturalizace čípků a tyčinek. Po dokončení svého vývoje smyslové buňky tuto membránu prostupují. Oba druhy smyslového epitelu mají nejprve tvar vysokých cylindrických epitelových buněk a svůj charakteristický vzhled dostávají teprve vytvořením zevního a vnitřního výběžku. Vývoj všech vrstev probíhá nejdříve v makule, která si tak stále udržuje náskok. V 6. měsíci těhotenství nastává na místě zvaném area centralis vývoj fovey, začíná ztenčením vrstvy gangliových buněk. V osmém měsíci je fovea ještě mělká a zdaleka ne jemně diferencovaná. Úplné dokončení vývoje centrální jamky se děje teprve několik měsíců po narození. Až pak se jí dostane funkční nadřazenosti nad ostatní 17 sítnici. Celý vývojový proces v centrální jamce probíhá od počátku na přesně určeném místě. Čípky se zde hromadí do několika řad a jejich oba segmenty se ztenčují. Na okraji centrální jamky vzniká ztluštění, které vytváří šikmý a poměrně dlouhý průběh zevních vláken smyslové vrstvy. Diferenciace sítnice dokončena v 7. měsíci a při velikosti embrya 18-20 mm dospěla vývojová stadia do té míry, že již můžeme mluvit o embryonálnímu oku. Optická část sítnice sahá nejprve až k limbu, teprve později je posunována směrem k ekvátoru. Pars caeca retinae vzniká z onoho dlouho nediferencovaného stádia epitelových buněk. V době intrauterinního života je sítnice spolu s čočkou a sklivcem vyživována cévním systémem a. hyaloidea. [7] 3.Historické poznámky 3.1. Objev ROP Retinopatie nedonošených dětí (ROP ­ retinopathy of prematurity) byla poprvé popsána Theodorem Terrym v roce 1942. Provedl studii, v níž popsal u pěti dětí slepotu a nejvyšší stupeň nezralosti (prematurity). V následujících třech letech shromažďoval údaje a podal zprávu o více než 100 případech tohoto onemocnění. Podle svých anatomických poznámek, výsledků pozorování a pro nedostatečné porozumění patologii onemocnění, nazval toto onemocnění jako retrolentální fibroplazii (RLF). Název zvolil podle přítomnosti jizevnaté vaskularizované bílé masy vyplňující prostor za čočkou a zprvu se domníval, že by mohlo jít o persistenci primárního sklivce. Koncem 40. let 20. století stále měl výskyt ROP stále stoupající tendenci. Již ve svých raných publikacích Terry správně poznamenal, že nezralost je významným faktorem pro rozvoj onemocnění. Ve spisech jiných autorů bylo uvažováno o mnoha dalších faktorech, majících k ROP vztah. Až do roku 1950 však nebyl zjištěn pro rozvoj onemocnění žádný jiný jednoznačný faktor, než již zmiňovaná nezralost. 18 V roce 1949 byl zaznamenán výrazný nárůst ROP a toto onemocnění bylo odpovědné za vznik slepoty u 30 % předškolních dětí v USA. Po roce 1950 se výskyt ROP rozšířil natolik, že dokonce dosáhl děsivých rozměrů epidemie. Terry a jeho kolegové už tehdy předpokládali, že by toto onemocnění mohlo být způsobeno změnou léčebných postupů v péči o nedonošené novorozence. Owens prokázal, že s ROP se dítě nerodí, ale že se onemocnění vyvíjí až po narození. V Austrálii, v roce 1951, Kate Cambell referovala o svém zjištění, že v soukromých nemocnicích, kde se platilo za každý den aplikace kyslíku a byl proto aplikován minimálně, zaznamenala výskyt ROP 7%, a ve státních nemocnicích, kde byl kyslík podáván bezplatně a bez omezení, zaznamenala výskyt 19%, tedy znatelně vyšší. Intenzivní oxygenoterapie nezralých dětí, jenž byla nezbytná pro udržení funkcí oběhového a dýchacího systému, začala být považována za hlavní příčinu pozdějšího postižení sítnice. Prohlášení Cambellové bylo zanedlouho následováno dalšími podobnými zprávami od lékařů z celého světa, kteří rovněž spojovali oxygenoterapii se vznikem ROP. Jen málo pediatrů však bylo ochotno vzdát se podávání kyslíku. Patz srovnával skupinu dětí, které dostávaly 70% kyslík po dobu 4 až 7 týdnů se skupinou, která dostávala 40% kyslík po dobu maximálně dvou týdnů. U novorozenců z první skupiny bylo zaznamenáno více případů rozvíjející se ROP než u novorozenců ze skupiny druhé. Teorie byla poté potvrzena klinicky, vědecky i laboratorně. Patz se svými spolupracovníky prováděl laboratorní studie na zvířatech a prokázal citlivost nezralého sítnicového vaskulárního systému na zvýšené množství kyslíku. Poskytl tak další oporu v názoru, že expozice vysokým hodnotám kyslíku hraje důležitou roli v etiologii tohoto nebezpečného onemocnění. Na základě nálezů, které odhalily toxicitu kyslíku na nezralé sítnicové cévy, bylo doporučeno přísné omezení aplikace oxygenoterapie u předčasně narozených dětí. Lamman a jiní ve svých studiích uvedli, že by ochrana před vývojem ROP mohla být zajištěna, jestliže by koncentrace vdechovaného kyslíku byla omezena alespoň na 40%. Realizací tohoto doporučení pak došlo koncem 50. let k výraznému úbytku retinopatií. Od 60. let však bylo zjištěno, že striktní snížení oxygenoterapie má i svá negativa. Byl sice zaznamenán úbytek ROP, ale narůstal počet dětí postižených dětskou 19 mozkovou obrnou a zvyšovala se úmrtnost dětí v důsledku syndromu respirační tísně. Proto došlo v letech 1965 až 1970 znovu k liberálnímu užívání oxygenoterapie. A i když byla striktně dodržována 40% koncentrace kyslíku, bylo v tomto časovém intervalu opět zaznamenáno znatelné zvýšení ROP, zejména u dětí s porodní hmotností pod 1000g a narozených před 30. gestačním týdnem. Od té doby byla publikována řada studií, snažící se o zjištění etiologického vztahu mezi příčinou, způsobem léčby a závažností nálezu. Nebyl nalezen žádný výraznější vztah, než protrahované podávání kyslíku a nízká porodní hmotnost či nízký gestační věk. 3.2.První klasifikace ROP Reese a jeho spolupracovníci navrhli první klinické třídění ROP. Za použití přímého oftalmoskopu jako diagnostického nástroje, jenž byl tehdy k dispozici, popsali jednotlivá stadia rozvíjející se ROP. Obraz retrolentální fibroplazie byl znám již před tím, ale byl zařazován pod různé klinické jednotky jako např. metastatická retinitida, kongenitální formace jizevnaté tkáně apod. Reesova klasifikace stanovila podle změn na sítnici stupně onemocnění: ROP byla rozdělena do pěti stadií: 1. Dilatace a vinutí retinálních cév 2. Neovaskularizace a mírné periferní sítnicové zamlžení - v této fázi může dojít ke spontánní regresi 3. Periferní odchlípení sítnice - v této fázi je spontánní regrese nemožná 4. Hemisférické nebo obvodové odchlípení sítnice 5. Kompletní odchlípení sítnice V roce 1971 Komise Americké Akademie Pediatrů pro zárodky a novorozence doporučovala, aby vyšetřující oftalmolog, který je schopen rozpoznat ROP, kontroloval oči u všech dětí narozených před 36. týdnem těhotenství nebo vážících méně jak 2 000 g. Bohužel jen několik málo lékařů bylo v té době dostatečně zkušených. 20 V roce 1977 Kingham s využitím metody nepřímé oftalmoskopie opravil a upřesnil klasifikační systém akutních stupňů ROP navržených Reesem. Kingam odstupňoval akutní stupně ROP tímto způsobem: 1. Stupeň I - abnormální periferní větvení 2. Stupeň II - demarkační linie 3. Stupeň III - intraretinální hřebínek s extraretinální neovaskularizací 4. Stupeň IV - částečné odchlípení sítnice 5. Stupeň V - totální odchlípení sítnice V Japonsku byly klasifikovány dva typy ROP: 1. Typ I ­ odstupňován podobně jako klasifikace podle Kinghama 2. Typ II - ojedinělá, tzv. ,,rush" forma, nalezená jen u velmi malého počtu předčasně narozených dětí Pro ,,rush" formu ROP byl charakteristický velmi progresivní klinický průběh a extrémně špatná prognóza. Oční nález pak charakterizovala zvýšená náplň zadních sítnicových cév a značná expanze přední sítnicové neovaskularizace. Pro další upřesnění Kinghamovy klasifikace provedl D. Schaffer a jeho kolegové vyšetření fundu u 3400 předčasně narozených dětí. Dospěli k důležitému závěru, že dilatace a vinutí cév na zadním pólu jsou dalším charakteristickým znakem v manifestaci a závažnosti onemocnění. Tento stav byl označen jako ,,plus" forma a byl považován za odlišnou klinickou jednotku. Také se uvažovalo o způsobech chirurgického ošetření ROP a byla založena společnost očních lékařů, která si dala za úkol stanovit standardizovaný klasifikační systém. Díky tomuto systému by mohly být indikace a načasování léčby ve všech centrech a zemích standardizovány a výsledky by tak mohly být přesně srovnávány. Na pobídnutí W. Hindla se konala v září 1982 v Calgary odborná porada, která se shodla na jednotné klasifikaci ROP. O rok později se účastníci konference opět setkali v Baltimore, aby porovnali získané výsledky a klasifikaci upřesnili. Výsledkem byla v současné době používaná Mezinárodní klasifikace retinopatie (ICROP) předčasně narozených dětí, o které se zmiňuji v další kapitole (4.4.). Tato klasifikace 21 charakterizuje stupně neboli stadia ROP co se týká kvality a závažnosti, ale také charakterizuje předozadní nebo radiální lokalizaci abnormálních nálezů i periferní rozsah nemoci. 4.Retinopatie nedonošených dětí 4.1.Definice ROP Retinopatie je označení pro patologické změny sítnice a jejích cév. Retinopatie nedonošených dětí je vazoproliferativní sítnicový proces, který patří mezi potenciálně oslepující oční onemocnění a postihuje především děti narozené před normálním termínem porodu. S rozvojem neonatální intenzivní péče se značně snížila úmrtnost novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (tj. s porodní hmotností pod 1500 g) a klinické studie ukázaly, že u 50% těchto nezralých dětí dochází k rozvoji ROP. Viabilita (životaschopnost) plodu je v současné době stanovena v ČR i ve vyspělých západoevropských zemích na 24. týden těhotenství, což představuje novorozence extrémně nedonošené s porodní hmotností 500 - 750g. [19] To s sebou přináší další zvýšení rizika rozvoje ROP. Podle nejnovějších výzkumů navíc zvyšuje nižší porodní hmotnost pravděpodobnost k ,,rush" formě, která probíhá velice agresivně a špatně reaguje na léčbu. 4.2.Epidemiologie onemocnění Podle současných názorů jsou tedy pro vznik retinopatie nedonošených vnímavější předčasně narozené děti s nízkou porodní hmotností, která představuje největší riziko pro vznik tohoto onemocnění. Původní názor, že nejvýznamnější příčinou je pouze oxygenoterapie, naléhavě prováděná z vitálních indikací, již neplatí absolutně. Obecně se dá říci, že s poklesem gestačního věku a porodní hmotnosti narůstá nepřímo úměrně riziko vzniku ROP. Zvláště rizikové jsou děti s hmotností pod 1250 g a gestačním věkem nižším než 28 týdnů. ROP probíhá ve dvou formách - akutní a chronická. Akutní typ je charakterizován poruchou probíhající vaskulogeneze nezralé sítnice. Pro chronický (pozdní) typ je typická tvorba fibrovaskulárních membrán v zadním sklivci, které mohou tahem 22 odchlípit sítnici nebo způsobit ektopii makulární krajiny. Rozsah těchto změn ovlivňuje budoucí zrakovou ostrost postižených dětí. I když 90% onemocnění má sklon ke spontánnímu zhojení bez výrazných následků, přesto asi 10% dětí je postiženo výraznými cikatrikózními (jizevnatými) změnami. Ačkoliv je retinopatie nedonošených ve většině případů oboustranným onemocněním, postižení obou očí je často asymetrické. 4.3.Patogeneze ROP Nejvýznamnější roli v procesu rozvoje ROP hraje nedostatečné krevní zásobení sítnice a nálezy na očním pozadí ukazují zastavení vývoje. Nezralost všech vrstev sítnice může stimulovat abnormální vývoj cévního systému sítnice. Klíčovou úlohu přitom plní tzv. vřetenovité buňky mezenchymálních vaskulárních prekurzorů, které sídlí v periferii tenké vaskulární sítnice. Vnitrobuněčné biochemické změny ve vřetenovitých buňkách zastaví periferní migraci, zastaví utváření sítnicových cév a vyvolají syntézu a sekreci angiogenních faktorů. Angiogenní jsou nazývány proto, že podporují angiogenezi, tj. výstavbu a růst krevních cév. Za fyziologických okolností jsou faktory podporující angiogenezi v dynamické rovnováze s faktory, které ji potlačují. Angiogenní větvení je mechanismus, při němž vznikají nové cévy z již existujícího cévního řečiště a pronikají do avaskulární oblasti tkáně. Mezi angiogenní faktory uplatňující se v patogenezi ROP patří vaskulární endotelový růstový faktor (VEGF), transformující růstový faktor (TGF-beta) a inzulínu podobný růstový faktor (IGF 1). VEGF zprostředkovává angiogenezi nových cév v periferii sítnice na rozhraní její vaskulární a avaskulární části. VEGF se volně vyskytuje v mezibuněčných prostorách cévních buněk. Stimuluje proliferaci a migraci nových cévních buněk a tvorbu nových cévních kapilár.Vysoké hodnoty kyslíku, kterým je nezralá sítnice nedonošeného dítěte vystavena snižují vyplavování VEGF a dochází k regresi sítnicových kapilár. To indukuje relativní hypoxii a buňky, které trpí nedostatkem kyslíku okamžitě vylučují VEGF. Když VEGF pronikne až ke krevní cévě, ovlivní chování endotelií, tedy buněk vystýlajících cévu. Ty se začnou množit a postupně vytvářet nové cévy. Navíc bylo zjištěno, že u dětí se s prahovým stupněm 3. stádia ROP jsou v krevním séru významně vyšší hodnoty VEGF než u dětí, které mají 23 diagnostikován nižší stupeň onemocnění. Největší rozdíl těchto hodnot byl zaznamenán ve 36. postkoncepčním týdnu, který se shoduje s počátkem stadia aktivní neovaskularizace. Kromě VEGF regulují angiogenezi oba dva další faktory IGF-1 a TGF-beta. Koncentrace VEGF se snižuje se zvyšující se koncentrací TGF-beta. TGF-beta je zodpovědný za normální růst a obnovu buněk, hraje důležitou roli v hojení ran a může tedy být příčinou vzniku jizev. Koncentrace TGF beta1 má v průběhu retinálního vývoje specifickou stoupající tendenci mezi 36 a 40 postkoncepčním týdnem. Zvýšená koncentrace TGF-beta pravděpodobně ovlivňuje progresi fibrotických změn to je doprovázeno trakční amocí sítnice, která často následuje i po laserovém ošetření akutní ROP. Role IGF-1 v rozvoji ROP byla navržena Hellstromem a jeho spolupracovníky. IGF-1 patří k takzvaným somatomedinům. To jsou látky, které se podílejí na řízení růstu, metabolismu, přežívání a vyzrávání buněk. Vznikají převážně v játrech na základě působení růstového hormonu. S růstovým hormonem IGF-I úzce spolupracuje a pod jeho vlivem vzniká i působí. Jak se ukázalo na myším modelu, je IGF1 nezbytný pro normální sítnicovou vaskularizaci, protože podporuje přežívání endoteliálních buněk obsahujících VEGF. Dlouhodobé klinické studie nedonošených dětí ukázali korelaci mezi množstvím IGF1 a prahovou úrovní pro progresi ROP(obr.4). pozn.: postkoncepční týden ­ týden, který je počítán od předpokládaného dne oplození Obr.4: Patogeneze ROP a abnormální cévní vývoj A ­ v děloze probíhající normální cévní vývoj, B ­ nedonošený novorozenec a zastavení cévního vývoje, C ­ zrající sítnice a hypoxie, D ­ neovaskularizace sítnice 24 I když kompletní vysvětlení patogeneze ROP stále chybí, byl učiněn pokrok směrem k diagnostice rizikových pacientů a ve správném načasování léčebného zákroku. 4.3.1.Abnormální vývoj cévního systému Během posledních 12. týdnů těhotenství se sítnice vyvíjí velmi rychle. U novorozence porozeného v normálním termínu (tj. ve 40. až 42. týdnu) je cévní vývoj sítnice téměř kompletní a do 1. měsíce po narození je ukončen zcela. U předčasně narozeného novorozence cévy ještě nedosáhly periferie sítnice a normální růst je změnou podmínek k vývoji přerušen. Angiogenní faktory pak odstartují proces neovaskularizace sítnice. Dochází k vytvoření typického arteriovenózního zkratu v periferii sítnice na rozhraní její vaskulární a avaskulární části. Mezi důležité charakteristiky A-V zkratu patří jeho lokalizace a rozlehlost v sítnici. Čím více je lokalizován v zadní části sítnice a čím více se rozvíjejí periferní cévní komplikace, tím více je nepříznivá prognóza. Toto zvláštní cévní uspořádání, které nenacházíme u žádného jiného onemocnění sítnice, vytváří nejprve výraznou tzv. demarkační linii, která se postupně mění v hřebenovitý val. Zhoršující se proces podnítí další buňky, myofibroblasty, k produkci kontraktilní fibrózní tkáně, která opustí oblast zkratu a vrůstá do sklivcového prostoru, kde tahem může způsobit trakční odchlípení sítnice. Tento sled pochodů se může v určitých fázích zmírnit až zcela zastavit a spontánně regredovat, jak tomu je ve více než 90% případů ROP, nebo naopak může dojít k rychlé progresi změn. K tomu dochází u méně než 10% případů ROP. 4.4.Mezinárodní klasifikace ROP V Londýně v roce 1984 23 oftalmologů z 11 zemí přepracovalo a doplnilo původní Reeseho rozdělení ROP a vytvořilo ICROP. Tato klasifikace je jedinečná v tom, že jednak charakterizuje stadia onemocnění, co se týče kvality a závažnosti, ale také charakterizuje předozadní nebo radiální lokalizaci abnormálních nálezů i periferní rozsah nemoci. Vyšetřující lékař má navíc možnost určit stupeň ROP podle aktuálního klinického obrazu. Klinický výskyt různých fází ROP je hodnocen dle umístění rozhraní vaskulární a vaskulární části na sítnici. 25 Nová klasifikace je tedy založena na třech základních momentech charakterizujících toto onemocnění: * lokalizace patologických změn ­ určuje, v které zóně sítnice se ROP nachází * stadium neboli stupeň - definuje aktivitu akutní ROP * rozsah změn v jednotlivých zónách na sítnici ­ je popisován podle hodinových ručiček Mezinárodní klasifikace ROP umožňuje spolupráci oftalmologů z různých zemí a porovnávání výsledků screeningových programů a léčebných postupů. 4.4.1.Lokalizace a rozsah ROP Ve všech jednotlivých stadiích a v předozadní lokalizaci je rozsah onemocnění podle ICROP vyjádřen kvantitativně pomocí schématu (obr.5). Obr.5: ICROP diagram pro pravé oko Rozsah postižení sítnice je popisován podle hodinových ručiček (obr.6). Z pohledu pozorovatele určujeme: - 3. hodina je umístěna nasálně (vpravo) na pravém oku a temporálně na levém oku - 9. hodina je umístěna temporálně (vlevo) na pravém oku a nasálně na levém oku Je-li například postižena sítnice od hodiny 1. do hodiny 5., pak rozsah onemocnění představuje 4 hodiny. 26 Pro přesnější určení lokalizace onemocnění jsou na sítnici rozlišovány tři zóny. Jsou ohraničené na sebe navazujícími kružnicemi. Každá kružnice (zóna) má svůj střed na papile zrakového nervu, protože sítnicové cévy vyrůstají koncentricky od papily zrakového nervu směrem k ora serrata. Obr. 6: Schéma k určení lokalizace a rozsahu ROP - hranice jednotlivých zón a popis podle hodinových ručiček Zóna I - vnitřní zóna ­ je vymezena kružnicí, jejíž poloměr sahá od centra v papile až po dvojnásobnou vzdálenost mezi středem papily a makuly. Hranice této zóny jsou tedy definovány jako dvojnásobek vzdálenosti papila - fovea, měřené od papily zrakového nervu do všech směrů. Centrem této zóny je tedy zrakový nerv a tato zóna je nejvíce labilní. ROP v této zóně je kritická a musí být sledována, protože oblast je velmi malá a změny mohou nastat velmi rychle, to znamená během několika dnů. Zóna II - střední oblast - je tvořena kružnicí, jejíž rádius se nazálně dotýká oblasti ora serrata (na pravém oku je to u 3. hodiny, na levém oku u 9. hodiny) a temporálně dosahuje k ekvátoru oka. Temporální okraj zóny II nelze v klinické praxi přesně stanovit, protože u předčasně narozených dětí jsou nezřetelné anatomické mezníky potřebné k vymezení ekvátoru Zóna III - nejzevnější oblast ­ periferie sítnice, je reziduálním srpkem sítnice, který neobsáhla kružnice zóny II. Navazuje temporálně na zónu II a dosahuje až k ora serrata. V této zóně končí vaskularizace a je nejčastěji postižena ROP. pozn.: ekvátor oka ­ spojuje přední a zadní pól oka 27 4.4.2.Stadia ROP Stanovují závažnost abnormální vaskulární reakce. Rozlišujeme 5 stadií a v každém stadiu ještě tzv. ,,plus" formu a ,,rush" formu. Stadium 1: - demarkační linie ­ na očním pozadí vidíme charakteristickou linií, která odděluje centrální vaskularizovanou a periferní nevaskularizovanou část sítnice (obr.7) - je to úzká, relativně plochá intraretinální linie, orientovaná po obvodu, obvykle se objevuje nejprve nasálně - může být bílé barvy nebo má žlutavý odstín - nacházíme zde obvykle abnormální větvení malých cév nebo arkády cév, někdy uspořádané v trsy a vzhledem připomínají ,,štětiny koštěte" - někdy může být abnormální cévní uspořádání vytvořeno dříve než demarkační linie, ale pro stanovení diagnózy musí být vždy jasná přítomnost demarkační linie Obr.7: Stadium 1. ROP - demarkační linie Cévy nedosáhnou periferie sítnice a abnormálně se větví. Stadium 2: - intraretinální hřeben - val, který je elevován v místě původní demarkační linie nad okolní sítnici (obr.8) - barva hřebenu se může měnit od bílé po růžovou - cévy mohou plochu sítnice opustit a vytvořit novou elevační strukturu, která připomíná místní odchlípení sítnice 28 - na hřebenu lze pozorovat malé izolované trsy kapilárních proliferací či neovaskularizací, ale ještě se nejedná o extraretinální fibrovaskulámí proliferaci, která je nezbytnou podmínkou pro stanovení třetího stadia Obr. 8: Stadium 2. ROP - intraretinální hřeben Stadium 3: - extraretinální fibrovaskulární proliferace ­ proliferace se postupně stává rozsáhlejší, neovaskularizace dá vyvýšenině sametový vzhled a rozedraný okraj (obr.9) - zpočátku se tvoří ojedinělé a nesplývající proliferace nebo se mohou proliferace objevit na jednom nebo více místech, splývající v zónu v rozsahu maximálně 30° nebo proliferace splývají ve větším rozsahu než 30° a bující proliferační tkáň se může zdvihat kolmo k sítnicové ploše směrem do sklivce - sítnicové cévy prostupující hřebenem jsou dilatované a přeplněné - v tomto stadiu se často vyskytuje krvácení do sklivce (hemoftalmus) - podle množství extraretinální fibrovaskulární proliferace se dále dělí na podskupiny: 3a - s omezeným množstvím proliferace 3b - se značným množstvím i s infiltrací sklivce 3c - masivní fibrovaskulární proliferace 29 Obr.9: Stadium 3 - hřeben s extraretinální fibrovaskulární proliferací Stadium 4: - parciální (trakční) odchlípení sítnice - v tomto stadiu již dochází za hřebenem k odchlípení sítnice - nejčastěji proces začíná periferně a může probíhat v jednom, ve dvou či více kvadrantech - odchlípení bývá následkem exsudativního prosáknutí vlivem serózního výpotku z nepříslušné neovaskularizace fibrovaskulárního hřebenu nebo se zde mohou objevit trakční komponenty - exsudativní a trakční složky se mohou vyskytovat současně V tomto stadiu je dále rozlišen: Stupeň 4a: - parciální odchlípení sítnice bez postižení makuly - konkávní, trakční typ odchlípení sítnice, probíhá v periferii a není postižena makula (obr.10) - většinou je lokalizován v přední části II nebo III zóny - odchlípení může mít segmentový charakter, zabírající jen část periferní obvodové kružnice nebo se může rozšířit po celém obvodu - včasný léčebný zásah zvyšuje příznivou prognózu zrakových funkcí 30 Obr.10: Stadium 4A - parciální odchlípení sítnice nezahrnující makulu Stupeň 4b: - parciální odchlípení sítnice s postižením makuly - jedná se o segmentový typ odchlípení sítnice (obr.11) - obvykle se odchlípení šíří ve formě řasy z papily zrakového nervu přes zónu I až na zónu II a III - prognóza tohoto subtotálního odchlípení sítnice je nepříznivá a ani včasný léčebný zásah často nezajistí úplný návrat zrakových funkcí Obr.11: Stadium 4B - parciální odchlípení sítnice s postižením makuly Stadium 5: - totální odchlípení sítnice - je zformováno do tvaru trychtýře a jeho uspořádání umožňuje rozčlenit toto stadium na přední a zadní část (obr.12) - trychtýř může být rozšířen vpředu i vzadu, odchlípení má konkávní uspořádání a rozprostírá se až k papile zrakového nervu 31 - nebo je trychtýř úzký v přední i zadní části a odchlípení sítnice je pak lokalizováno přímo za čočkou - u totálního odchlípení sítnice je prognóza velmi nepříznivá Obr.12: Totální odchlípení sítnice ,,Plus" forma ROP ­ vyskytuje se u kteréhokoliv stadia ROP a nastává, když periferní cévní spojky překonají cévní homeostázu a vyznačuje se dilatací a vinutím periferních retinálních cév (obr.13) - může být spojena s rubeózou (překrvením) duhovkových cév, rigiditou (ztuhlostí) zornic a sklivcovým zákalem - označení ,,plus" se přidává k příslušnému stadiu až když jsou uvedené cévní změny značně zřetelné, tzn. zadní vény jsou rozšířené a arterioly jsou vinuté Obr.13: ,,Plus" forma ROP 32 ,,Rush" forma - je to maligní, velmi agresivní typ ROP, který se nejčastěji vyskytuje u extrémně nezralých dětí s velmi nízkou porodní hmotností a vzniká již mezi 3.-5. týdnem po narození. - riziko rozvoje ROP vykazují tito nezralí novorozenci právě proto, že u nich retinální cévy končí v zóně I (kruh kolem terče zrakového nervu) - ROP je v tomto případě lokalizována v zóně I nebo II a neovaskularizace je spojena s ,,plus" formou, pak onemocnění postupuje velmi rychle, agresivně, maligně - vazoproliferativní aktivita začínající od papily, odchlípí během několika dnů celou sítnici - může obejít stadium demarkační linie i intraretinální hřeben a z nezralé sítnice pokračovat přímo k extraretinální fibrovaskulární proliferaci - je velmi důležité včasné rozpoznání, protože onemocnění velmi rychle postupuje ke 4 a 5 stadiu, tedy k amoci sítnice - při prokázání tohoto typu postižení je indikován včasný terapeutický zásah, prognóza je však většinou nepříznivá - podle provedené klinické studie bylo 64% očí s rush formou v zóně I postiženo amocí i po včasném ošetření a téměř všechny oči vyžadovaly pozdější chirurgickou opravu Prahové stadium ROP - je definováno jako patologické změny na sítnici v rozsahu 5 souvislých nebo alespoň 8 kumulativních hodin 4.5.Prevalence ROP Podle provedených klinických studií se ROP vyskytuje ve více než 16% všech předčasných porodů. Posledních 12 týdnů je pro prenatální vývoj sítnice velmi důležitých a proto všechny nedonošené děti narozené před 30. gestačním týdnem jsou predisponovány k tomuto onemocnění. Dispozice k onemocnění byly prokázány též u dětí s velmi nízkou porodní hmotností, zvláště s hmotností pod 1300g. Celková incidence ROP u dětí s porodní váhou pod 1000 g je udávána více než 50% a u dětí s porodní váhou 1000 - 1250 g je to přibližně 40%. Většina dětí, u kterých 33 se ROP vyvíjí má stádium 1 nebo 2, v nichž většinou dochází ke spontánní regresi. U 3. stadia ROP už je pouze 50% pravděpodobnost spontánní regrese a toto stadium vždy vyžaduje léčbu. V případě těžkých forem (,,plus" forma, ,,rush" forma) u velmi nezralých dětí ke spontánní regresi nedochází a dokonce i při včasném ošetření se je nepodaří uchránit od amoce sítnice a tedy před oslepnutím. Prahové stadium ROP, které je definováno jako patologické změny na sítnici v rozsahu 5 souvislých nebo alespoň 8 kumulativních hodin, má četnost 37 - 40% u dětí s porodní váhou pod 750 g, 19 - 24% u dětí s porodní váhou 750 - 1000 g a 9% u dětí s porodní váhou 1000 - 1250 g. Incidence a stupeň ROP je závažnější u více nezralých dětí. Těžké formy ROP jsou nejčastější u dětí s porodní váhou pod 1000 g a narozených mezi 25.-28. gestačním týdnem. Postkoncepční věk při vzniku všech typů ROP je nejčastěji v rozmezí 30. - 35. týdne a přítomnost prahového 3. stadia je prokazována obvykle mezi 34. - 38. postkoncepčním týdnem. S ohledem na pohlaví dítěte bylo zjištěno, že častěji ROP onemocní chlapci než dívky. Navíc se u přibližně 20% všech předčasně narozených dětí do 3 let věku vyvine strabismus nebo refrakční vada. 4.6.Rizikové faktory pro vznik ROP ROP je multifaktoriální onemocnění zatím nejasné etiologie. Mnoho klinických studií a mezinárodní spolupráce oftalmologů, zabývající se retinopatií nedonošených, přispělo k odhalení rizikových faktorů. Mnoho různých okolností nebo podnětů pravděpodobně přispívá k rozvoji tohoto onemocnění. Celkem bylo zkoumáno mnoho pravděpodobných příčin způsobujících ROP, ale nejzávažnějším momentem pro vznik a rozvoj onemocnění stále zůstává stupeň nezralosti plodu. 4.6.1.Porodní hmotnost a gestační stáří Předčasně narozený novorozenec je klasifikován jako novorozenec narozený před 38. týdnem těhotenství, tedy v méně než 38. gestačním týdnu. Novorozenec nízké porodní hmotnosti je označení, kterého se souhrnně užívá pro děti s porodní hmotností pod 2500 g, novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností 34 je novorozenec s porodní hmotností pod 1500g a novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností je novorozenec s porodní hmotností pod 1000 g. Neméně důležitý je vztah porodní hmotnosti k těhotenskému stáří. Čím více je novorozenec nezralý, tím větší je riziko, že se u něho rozvine ROP. 4.6.2.Genetické vlivy V patofyziologii ROP zůstává stále otázkou, proč u některých dětí onemocnění i přes včasný léčebný zákrok progreduje, zatímco u jiných dětí s podobnými klinickými charakteristikami se onemocnění zastaví a dojde k návratu sítnicových cév. Csak a jeho kolegové předpokládali, že vysvětlením by mohla být právě genetická výbava organismu, především co se týče množství angiogenních faktorů a jejich aktivity. 4.6.3.Oxygenoterapie V historii byla léčba kyslíkem považována za příčinu rozvoje ROP, četné vědecké studie to ale nepotvrdily a proto je v současné době chápána pouze jako rizikový faktor. Působení kyslíku Na biochemické úrovni je kyslík zvláštní tím, že je pro buňky organismu vitálně nezbytný, ale za určitých okolností je může zničit. Nezralá sítnice předčasně narozeného dítěte je citlivá jak na vysoké koncentrace kyslíku (hyperoxii), tak i na jeho nedostatek (hypoxii). Vysoká koncentrace kyslíku, zejména jeho volných radikálů, vyvolá na vyvíjející se sítnici vazokonstrikci cév a jejich následnou dilataci. Pak poměrně rychle nastupuje vazoproliferativní fáze, která na koncentraci vdechovaného kyslíku už nezávisí. Vysoká koncentrace volných radikálů spolu s hyperkapnií i hypokapnií mohou zhoršovat proces vaskularizace vyvíjející se sítnice, ale nejsou rozhodující pro závěrečný moment vzniku ROP. Hypoxie je považována za podpůrný faktor vzniku ROP, indukuje expresi VEGF a následnou vaskularizaci. 35 4.6.4.Hemoterapie Krevní transfúze se u nedonošených novorozenců podává z důvodu snížené hladiny erytrocytů a může mít negativní vliv na nezralou sítnici, neboť organismus dítěte přijímá hemoglobin dospělých. Tento hemoglobin vytěsní a nahradí hemoglobin fetální a protože kyslík se transportuje převážně vazbou na hemoglobin, dochází k tomu, že do cévního řečiště je přesouváno větší množství kyslíku a vzniká hyperoxie. 4.6.5.Surfaktant a syndrom respirační tísně Surfaktant je látka lipidové povahy, kterou produkují plíce zralých dětí. Vystýlá plicní sklípky, pomáhá je udržet rozepjaté. Tím výrazně usnadňuje dýchání a pomáhá tak předejít syndromu respirační tísně. Nezralé děti mají v prvních hodinách a dnech po porodu surfaktantu výrazně méně. Jeho léčebné podávání u syndromu respirační tísně bylo dramatickým pokrokem v péči o tyto předčasně narozené děti. Terapie surfaktantem také snižuje incidenci chronické bronchopulmonální dysplázie. V retrospektivní studii v roce 1992 bylo publikováno, že léčba surfaktantem souvisí se zvýšeným rizikem ROP. V současné době se ukazuje, že toto riziko je pravděpodobně spíše výsledkem toho, že aplikace surfaktantu napomáhá zvyšování počtu přežívajících velmi nezralých dětí, než výsledkem přímého účinku surfaktantu na průběh ROP. 4.6.6.Etnikum Studie Palmera a Schafera ukázala, že africké děti jsou méně ohroženy vznikem ROP a je u nich nižší riziko přechodu ROP do prahového 3. stadia než u jejich kavkazských protipólů. 4.6.7.Aplikace indometacinu Indometacin je nesteroidní protizánětlivý prostředek, který se používá pro zajištění maximální ventilační stability při perzistující tepenné dučeji. Tepenná dučej je céva, která spojuje malý a velký krevní oběh (aortu a plicnici). Za normálních okolností se dučej uzavírá do několika hodin po porodu. U některých nezralých dětí se může 36 zavřít neúplně nebo se po určité době znova otevře. Léčba indometacinem je spojována se zvýšeným rizikem závažné ROP, ale byly provedeny také studie, které tento vliv neprokázaly. 4.6.8.Expozice sítnice světlu Předpokládá se, že množství okolního osvětlení, které proniká k nezralému oku novorozence může mít vliv na vývoj ROP. Na odděleních neonatální intenzivní péče se nyní používají méně intenzivní osvětlovací systémy, za účelem redukovat světelnou expozici dětí v inkubátorech a tím snížit incidenci a závažnost ROP. Zda existuje kauzální vztah mezi světelnou expozicí a vznikem ROP nebylo vědeckými výzkumy prokázáno. 4.6.9.Podávání vitamínu E Vitamin E je přirozeně působící antioxidant, který je důležitý pro udržování buněčné integrity. Svými antioxidačními vlastnostmi chrání vyvíjející se sítnici před škodlivým efektem volných radikálů. Předčasně narozené děti mají nízké hodnoty vitaminu E ve srovnání s dětmi donošenými. Pro přenos vitaminu E je nezbytný intersticiální vazebný protein. Tento protein není vylučován do periferie sítnice asi až do 29. týdne gestace. Protože v tomto období není vitamin E v této části sítnice aktivní, nemůže poskytovat ochranu především pro velmi nezralé novorozence. Používání vitaminu E jako preventivního nebo léčebného prostředku a jeho vliv na rozvoj ROP je stále předmětem diskusí. 4.6.10.Apnoe a apnoické pauzy Regulace dýchání dozrává individuálně nejčastěji v období mezi 32. ­ 35. gestačním týdnem. Nezralí novorozenci dýchají periodicky, střídají se úseky rychlejšího a pomalejšího dýchání s několikavteřinovými pauzami. Pokud pauzy trvají déle než 20 vteřin označujeme je jako apnoe. Nepravidelné dýchání má za následek kolísání hladiny kyslíku v krvi a hypoxii. 37 4.6.11.Další rizikové faktory Existuje mnoho dalších rizikových faktorů, které jsou spojovány s ROP. Patří mezi ně: anémie, intraventrikulární hemoragie, chronická hypoxie v děloze, výkyvy acidobazické rovnováhy, akutní hypotermie, bradykardie, mechanická ventilace, bakteriální, parazitární a virové infekce. Poslední studie ukazují, že ROP nezpůsobuje pouze působení rizikových faktorů po narození, ale předpokládá se, že vliv na rozvoj mají též faktory působící již během intrauterinního vývoje. Chronická hypoxie v děloze a intrauterinní zpomalený vývoj jsou dvě prenatální okolnosti, které jsou dnes spojovány se vznikem ROP. Tyto faktory, byly stanoveny u dětí, u nichž se plně rozvinuté prahové stadium ROP objevilo během jednoho nebo dvou dnů po narození. Předpokládá se, že vývoj ROP byl tedy v ,,plném proudu" již před narozením. Rovněž existují názory, že až jedna třetina případů ROP je způsobená spíše prenatálními než postnatálními okolnostmi. 4.7.Oční komplikace ROP V 1. a 2. stadiu ROP dochází většinou k regresi onemocnění a změny na sítnici ustupují spontánně. To znamená, že abnormální proliferující krevní cévy vymizí a pokračuje normální cévní vývoj. I následný růst a vývoj oka probíhá u většiny těchto dětí normálně. I u dětí ve 3. stadiu ROP můžeme dosáhnout dobrého vizu, a to za předpokladu, že regrese nastala díky včasnému ošetření před deformací sítnice a nedošlo k postupu onemocnění do stadia 4. Komplikacemi po proběhlých lehčích formách ROP mohou být refrakční vady (zvláště pak myopie), strabismus a amblyopie. Po těžším průběhu ROP, kterou představují vyšší stadia, se mohou vyskytovat např. sekundární glaukom nebo pozdní odchlípení sítnice. 4.7.1.Myopie, strabismus, amblyopie U nedonošených dětí po prodělané ROP jsou z dosud nejasných důvodů myopie, strabismus a amblyopie mnohem častější než u prematurních dětí, u nichž se ROP 38 nevyvinula. Proto je nutné u dětí s progredující ROP zároveň skiaskopicky sledovat vývoj refrakční vady. Myopie vyžaduje správnou a včasnou korekci brýlemi nebo kontaktními čočkami, které jsou aplikovány především v případě vysoké anizometropie. Strabismus dětí s ROP může být způsobený poruchou souhry okohybných svalů a vyskytuje se ezotropie (uchýlení oka dovnitř) i exotropii (uchýlení oka zevně). Nebo se může jednat o pseudostrabismus (zdánlivé šilhání), které je způsobeno trakčním přetažením makuly. Nejčastěji je makula přemístěna temporálně a oko je pak následně stočeno do divergence. Chirurgická korekce této exotropie selhává, protože vede k diplopii. [16] Amblyopie je nejčastěji následkem anizometropie, tedy rozdílu ve stupni refrakční vady na pravém a levém oku. Může však být též následkem pozdní léčby strabismu. 4.7.2.Sekundární glaukom Asi 10 % předčasně narozených dětí postihne sekundární glaukom. Je to forma glaukomu s uzavřeným úhlem a vzniká pravděpodobně důsledkem kontrakce fibrózní membrány za čočkou. Vyskytuje se nejčastěji ve druhé nebo třetí dekádě života. 4.7.3.Pozdní odchlípení sítnice Oko se v průběhu dětství a dospívání vyvíjí a podstatně se zvětšuje svou velikost. U pacientů, u nichž došlo k regresi ROP, může v dospívajícím věku nebo v časné dospělosti dojít k odchlípení sítnice právě následkem růstu oka. Jizevnaté změny v periferii sítnice po proběhlé ROP nebo jizvy po kryoterapii nebo laseru, mohou být příčinou budoucí amoce sítnice. Následkem zvyšující se trakce mohou vzniknout v sítnici u okraje jizvy trhliny, které potom uvolňují tekutinu pod sítnici a sítnice se následně odchlípí. Reparace pozdního odchlípení sítnice je mnohem snadnější a má mnohem lepší prognózu než odchlípení sítnice ve stadiu 4. nebo 5., zvláště je-li náprava rychlá. Každý pacient, který má v anamnéze ROP, by měl být během dospívání a časné dospělosti každoročně vyšetřen. Při vyšetření se pátrá po jizevnatých změnách, ztenčení sítnice a trhlinách. 39 4.8.Screening ROP 4.8.1.Historické poznámky V minulosti, kdy se ROP nedalo zabránit nebo ji léčit, role oftalmologa spočívala pouze v identifikaci onemocnění a podle nálezu pak oftalmolog usměrňoval neonatologickou léčbu, především oxygenoterapii. Ale nyní, kdy mohou být prahová stadia ROP úspěšně léčena, oftalmologové mají povinnost provádět screening. Screeningové metody k detekci ROP byly zpočátku málo propracované a nejednotné. V 60. letech se prvotní vyšetření prováděla ve 2., 3. nebo 4. postnatálním týdnu (pnt.) s předpokladem včasné detekce větší části retinopatií. Při negativním nálezu na sítnici byla vyšetření často předčasně ukončena, děti nebyly dále sledovány a onemocnění se projevilo později. Tyto postupy vedly mnohdy k úniku podstatné části dětí s ROP. První pilotní studii na větším souboru dětí určenou k optimálnímu vyšetřování onemocnění vypracoval v 80. letech Palmer. Kriticky se postavil proti příliš časným vyšetřením a doporučil počátek prvního vyšetření posunout mezi 7. až 9. pnt., s cílem postihnout největší incidenci vzniku ROP. S jeho závěry se ztotožnil Flynn, který časový moment prvotního vyšetření doporučil mezi 8. až 10. postnatálním týdnem. Nový impuls ke studiu screeningových metod podnítila multicentrická studie ROP v roce 1988, která prokázala, že počátek retinopatie a její vývoj je závislý více na stupni zralosti dítěte než na neonatálních okolnostech (morbidita, aplikace kyslíku, problémy při porodu atd.). Zralost dítěte tak výrazně začala ovlivňovat zahájení, ale i další průběh screeningu. [10] pozn.: postnatální ­ poporodní, po narození 4.8.2.Cíl screeningu Cílem screeningu je včas zachycení prahového 3. stadia ROP, které vyžaduje léčení a omezit předčasná vyšetření, která jsou pro děti nízkých porodních hmotností stresující, zavádějící a nepřinášející screeningovou výtěžnost. Jako prahové stadium ROP je označováno stadium 3 s patologickými změnami na sítnici v rozsahu 5 celých souvislých hodin, nebo alespoň 8 kumulativních. Všechna stadia menší než prahová jsou považována za předprahová. 40 Léčení prahových stadií doporučila CRYO-ROP studie a přispěla tak ke zlepšení strukturálních a funkčních výsledků u retinopatie nedonošených za posledních 10 let. Bylo zjištěno, že oči se zónou I téměř vždy postupují k prahovému stadiu a proto se studie ETROP zaměřila na výhody časné léčby. Ablativní léčbu sítnice tato studie demonstrovala jako efektivní pro ROP s plus formou v zóně I, stejně jako pro ROP ve 3. stadiu v zóně I bez plus formy a pro ROP ve stadiu 2. a 3. v zóně II nebo s plus formou. Dvouletá studie ukázala, že nepříznivé výsledky (zvlnění sítnice a amoce) klesly z původních 15,4% na 9% u očí, které byly ošetřeny právě v časném stadiu. 4.8.3.Podklady pro screening Při vypracování screeningového programu v USA a v Anglii byly vzaty v úvahu tři hlavní aspekty: postkoncepční věk při začátku ROP, stupeň progrese ROP a lokalizace změn na sítnici. Postkoncepční věk při začátku ROP 92 % ROP vzniká v relativně úzkém časovém úseku mezi 31. - 40. postkoncepčním týdnem. Platí, že čím pozdější je začátek ROP, tím je prognóza lepší. Pokud jsou patrné první známky ROP po 35. postkoncepčním týdnu, je malá pravděpodobnost přechodu do 3. stadia. U extrémně nezralých dětí vzniká ROP častěji než u zralejších dětí. Začátek vzniku ROP je závislý hlavně na stupni vývoje retinálních cév. Stupeň progrese ROP Začátek ROP i vývoj jednotlivých stadií závisí více na stupni zralosti dítěte než na jiných vlivech, např. oxygenoterapii či jiných nepříznivých neonatálních okolnostech. Stadium 1 ROP se vyskytuje v průměru kolem 34. postkoncepčního týdne, stadium 2 ROP kolem 35., a stadium 3 ROP kolem 36. postkoncepčního týdne. Lokalizace na sítnici podle zón Lokalizace ROP může signalizovat možnost budoucí progrese. ROP v zóně I je vysoce riziková, v zóně II středně riziková a v zóně III nejméně riziková. ROP začínající v zóně I může rychle progredovat do 3. stadia, zatímco ROP začínající v zóně III většinou nedosáhne vyšších stadií a je prognosticky příznivá. Neplatí zcela, že hlavní patologické změny začínají v temporální polovině sítnice. Klinická 41 pozorování ukazují, že u těžké formy ROP se první varovné známky projevují v nazální polovině sítnice. Obraz ROP v nazální polovině sítnice má větší sklon k rychlé progresi než ROP v temporální části sítnice a má být pobídkou k častějšímu sledování sítnice. [15] Akutní ROP se vyznačuje vysokým stupněm symetričnosti obou očí, vzácně se oči liší o více než jedno stadium. Rozdíl může být ale v rozsahu postižení sítnice a v následcích, které jsou též často asymetrické. Pátráme také po známkách ,,plus" formy na zadním pólu oka, které varují lékaře o možné progresi a nejisté prognóze. Jakmile jsou patrné známky vitreálního zkalení, edém rohovky, rubeóza duhovky a rigidita zornice, pak je již ROP značně pokročilá. Nutno upozornit i na atypicky probíhající ROP, např., ,,rush" formu nebo na hemoragickou formu s četnými retinálními nebo preretinálními hemoragiemi na valu. U hemoragické formy bývá pravidlem rubeóza duhovky a rigidita zornice. Někdy bývá lokalizována do zóny I, odkud pak rychle přechází formou krvácení do sklivcového prostoru. [10] 4.8.4.Načasování prvního vyšetření Otázka prvního vyšetření patří mezi klíčové body screeningu, ale jednoznačná odpověď je obtížná pro variabilitu vzniku a vývoje ROP. Úkolem oftalmologa je určit dobu zahájení vyšetřování tak, aby byla dostačující k zjištění vznikajících prahových stadií ROP u dětí s různým stupněm zralosti. Výchozím podkladem pro detekci prahových stadií ROP je postnatální nebo postkoncepční věk dítěte. Názory se různí v otázce, zda s počátkem prahového stadia lépe koreluje postnatální nebo postkoncepční věk. Postkoncepční věk nemusí být vždy přesný pro obtíže při určení gestačního věku (nepřesná anamnéza, umělá fertilizace), ale oproti postnatálnímu lépe koreluje s vývojem ROP. Screening založený na spojení postnatálního a postkoncepčního věku se jeví přesnější než posuzování jedním kritériem. Proto se zdá vhodné spojit výhody obou parametrů a dobu prvního vyšetření určovat kombinací postnatálního a postkoncepčního věku ve vztahu ke gestačnímu věku dítěte. Klinické studie navrhují, aby první vyšetření bylo zavedeno nejpozději ve 31. týdnu postkoncepčního věku nebo ve 4. postnatálním týdnu u novorozenců narozených před 27. týdnem těhotenství pokračovat až do 45. týdne. 42 Neméně důležitý a efektivní zůstává screening i pro děti s vyšší porodní hmotností (1200 až 1800 g), protože zde se rizika ROP často podceňují. Novorozenci klasifikovaní jako vysoce rizikoví pro vznik ROP jsou obvykle sledovány oftalmologem již během jejich pobytu na novorozenecké JIP. Směrnice pro screening se mohou v jednotlivých nemocnicích lišit, ale všechny postupují podle následujícího doporučení: - první vyšetření dětí s porodní hmotností pod 1 500 g je nejvhodnější zahájit kombinací 5. a 6. postnatálního a 31. postkoncepčního týdne - u novorozenců narozených před 27. postkoncepčním týdnem provést první vyšetření ve 31. postkoncepčním týdnu nebo ve 4. týdnu po narození - následující vyšetření jsou obvykle prováděna každé dva týdny až do 45. postkoncepčního týdne nebo do úplné vaskularizace zóny III - jednou týdně sledovat děti při postupu k zóně II, děti s ROP ve 2. stadiu a děti s nezralými cévami končícími v zóně I i bez průkazného vývoje ROP v této zóně - děti v předprahovém stadiu je nutné vyšetřovat dvakrát týdně - při závažnějším průběhu ROP jsou vyžadována častější vyšetření - děti nepotřebují další vyšetření, jestliže sítnicové cévy dokončily normální vývoj - všechny předčasně narozené děti jsou predisponovány pro vznik ROP, proto je doporučeno vyšetřovat každých šest měsíců všechny děti narozené před 32. týdnem ( kromě ROP se mohou vyskytnout významné refrakční vady) 4.8.5.Technika vyšetření Vyšetřování a hodnocení očního pozadí u předčasně narozených dětí vyžaduje zkušenost, znalosti fyziologické vaskularizace sítnice, odhad vývoje jednotlivých stadií ROP, ale i určitou anticipaci při načasování operačního zásahu. S dětmi by se mělo zacházet jemně, je důležitá dobrá asistence dětské sestry, která zároveň kontroluje stav dítěte. Oční vyšetření by se melo provádět v polozatemnělé místnosti za použití nepřímého binokulárního oftalmoskopu, s čočkami o optické mohutnosti 28 dioptrií, při diktovaných pupilách. Rozšíření pupil (mydriáza) dosáhneme aplikací 1 kapky cyklopentolátu (0,5 %) a fenylefrinu (2,5 %) do každého oka, nejlépe 30 minut před vyšetřením a pokud je to nutné, opakuje se. Pro udržení otevřených očních víček je vhodné použít rozvěrač víček. Sklerální depresor, 43 napomáhající otočit oko do požadované pozice se užívá po aplikaci lokálních anestetik a umožňuje kompletní zhodnocení periferní sítnice. Pro detailnější vyšetření periferie sítnice s impresí stěny bulbu je možno použít strabologický háček. Tato metoda se osvědčuje při rigiditě zornice a při vyšetření nazální poloviny sítnice. K hodnocení očních nálezů lze použít schéma sítnice s jednotlivými zónami, kde je možné zakreslit vlastní nález a doplnit ho komentářem (obr.14). [10] Obr. 14: Záznam nálezu po vyšetření nepřímým oftalmoskopem 4.8.6.Fotografický screening ROP Photo­ROP studie navrhuje provádět screening formou fotografií očního pozadí (obr.15). Tradiční vyšetření ROP binokulární nepřímou oftalmoskopií je pro detekci onemocnění nezbytné, ale je časově náročné a pro novorozence stresující. Používání digitální fundus kamery je pro nedostatečnou citlivost zatím pouze alternativní technikou k nepřímé oftalmoskopii. Na fotografii lze zachytit přítomnost nebo nepřítomnost ROP, stanovit stadium a zónu onemocnění a přítomnost či nepřítomnost plus stadia. Výhoda zachycení očního pozadí na fotografii spočívá především: - vyšetření je pro novorozence méně traumatické - poskytuje trvalé obrazy očního pozadí, které lze uchovávat a porovnávat 44 Obr.15: Fotografie očního pozadí (zdravý pacient) 4.9.Léčba ROP U většiny dětí s ROP ve stadiu 1 a 2 dojde ke spontánní regresi patologických cév. U některých pacientů onemocnění však rychle progreduje a proto je nutné včas zahájit léčbu. Laserová fotokoagulace a kryokoagulace periferie sítnice v prahovém stadiu ROP signifikantně snižuje procento nepříznivých následků a patří proto mezi základní terapeutické nástroje tohoto onemocnění. Světelný paprsek laseru spálí (nebo kryosonda zmrazí) abnormální cévy a zpomalí tvorbu nových cév. V případech, kdy ROP postoupila ke stadiu 4., je léčebnou metodou sklerální cerkláž a pars plana vitrektomie. ROP lokalizovaná v I zóně sítnice se stává vzhledem ke zvyšující se incidenci a přežívání dětí s nízkou a velmi nízkou porodní hmotností diagnostickým a léčebným problémem. ROP v I zóně má specifický klinický obraz. Často je obtížné identifikovat jednotlivé vývojové stupně ROP a pak indikovat terapii podle rozvoje ROP. V diagnostice je nutné rozlišovat tranzientní (přechodné) formy v zóně 1, kde vaskularizace sítnice zasahuje již do zóny 2 sítnice, a posteriorní (pozdější) formy, kdy patologické změny i vaskularizace jsou lokalizované pouze v 1 zóně sítnice. Posteriorní forma často postupuje do nepříznivého čtvrtého a pátého stupně ROP a proto se ukazuje jako nadějné ošetřit sítnici dříve, tedy již v předprahovém stupni 1 zóny, tak jak je doporučeno studií ETROP. [11] 45 4.9.1.Fotokoagulace diodovým laserem Dlouhodobé strukturální a funkční výsledky ukazují, že laserová fotokoagulace je výhodnější než dříve používaná kryopexe. Laserová terapie je stejně účinná jako kryoterapie, ale má méně nežádoucích účinků. Protože poškozuje sítnici méně než kryoterapie, kdy musí být pomražena skléra, chorioidea a sítnice, je pochopitelné upřednostňování tohoto způsobu léčení. Další nespornou výhodou diodového laseru je to, že je kompaktní a přenosný a lze tedy ošetřovat děti přímo na neonatologické jednotce. Jeho užití ale zůstává omezeno při zkalených optických prostředích. Indikací k laserovému zákroku je prahové stadium ROP. Laser je ideální také pro onemocnění v zadních částech sítnice, kam lze nesnadno dosáhnout kryosondou. Jak je uvedeno v CRYO-ROP studii, mnohem příznivější výsledky u očí s posteriorní formou ROP v I zóně přináší fotokoagulace než kryoterapie. Argonový laser, jehož používání poprvé navrhl v roce 1990 Landers byl v terapii ROP zcela nahrazen laserem diodovým. Argonový laser byl stejně jako diodový aplikován transpupilárně a umožňoval také aplikaci transklerální. Transpupilámí zákrok je prováděn pomocí nepřímého binokulárního oftalmoskopu, zaměřením laserového paprsku na určenou oblast sítnice (obr.16). Transklerální zákrok využíval aplikátoru podobného jako u kryoterapie. Lokalizace sondy je patrná podle vchlípení sítnice pozorované nepřímým binokulárním oftalmoskopem. Laser je tak možno aplikovat přesně a stejně jako u kryoterapie jsou vidět po zákroku bělavá ložiska. Laserový zákrok je méně bolestivý s menším doprovodným stresem pro dítě. Výkon je prováděn v lokální anestézii s aplikací sedativ vždy za přítomnosti anesteziologa nebo neonatologa. Velikost laserových bodu je výrazně menší než u kryoterapie, a proto jich je zapotřebí více, obvykle 600 - 1 000 ložisek ve srovnání s 30 - 50 ložisky u kryoterapie. Pokud jde o diodový laser nejsou žádné zprávy o rohovkovém nebo jiném poškození. To je zřejmě díky nepřítomnosti absorpce laserové energie těmito tkáněmi. [15] 46 Pokud je fotokoagulace účinná, během několika dnů lze pozorovat ústup dilatace a tortuozity cév (pokud byla přítomna ,,plus" forma), ústup neovaskularizace a oploštění valu. Obr.16: Fotokoagulace Komplikace spojené s fotokoagulací: - nejčastější komplikace je tzv. podléčba, které vede k pokračování abnormální vaskularizace a směřuje k odchlípení sítnice - ostatní komplikace jsou vzácné a zahrnují: ischémii předního segmentu kataraktu záněty rohovky a duhovky 4.9.2.Kryoterapie Indikaci pro použití kryoterapie místo laserového ošetření ROP zahrnuje špatnou viditelnost fundu, způsobenou krvácením do sklivce nebo problémy v předním segmentu. Další indikací ke kryoterapii je stejně jako u fotokoagulace rychlá progrese ROP do prahového 3. stadia. Operace v časnějších stadiích není nutná pro možnost spontánní regrese a v pozdějších fázích, kdy se už sítnice začíná odchlipovat, smysl ztrácí. 47 Kryoterapie (obr.17) je chirurgická technika užívající velmi nízkých teplot k destrukci chorobné tkáně. Je to bolestivý výkon, a proto je nutná lokální nebo celková anestézie. Při lokální anestézii je možné instilační účinek potencovat sedativy. V každém případě je nutná přítomnost anesteziologa nebo neonatologa jako dozor. Lokální anestézie je šetrnější, rychlá a po provedené kryoterapii je možno dítě ihned převézt zpět na neonatologickou jednotku. [1] Kryoterapie se provádí pod kontrolou nepřímé oftalmoskopie při dostatečné mydriáze pupil, protože intenzivní světlo nepřímého oftalmoskopu může během zákroku působit kontrakci pupily a znesnadňovat provedení zákroku. Jednotlivé body se aplikují transkonjunktiválně kryosondou při teplotě koncovky - 80 °C. Při výkonu je pomražena skléra, chorioidea a sítnice. Ošetřuje se pouze avaskulární část sítnice, zákrok se vyhýbá hřebenovitému valu, který má tendenci v případě pomražení krvácet a způsobit krvácení do sklivce. Každý bod vytvořený na sítnici je nutno vidět jako výrazné zběleni. Důležité je také včasné odmrazení sondy od povrchu oka, aby nedošlo k přeexponování výkonu a přimražení zadní plochy sklivce. Zatím není úplná shoda v počtu aplikovaných bodů a v rozsahu ošetřené plochy. Většinou postačí jedna řada překrývajících se bodů v temporálních kvadrantech sítnice (30-50 bodů). Doplňující kryoterapii lze provést po 2 až 3 týdnech. Výsledkem kryoterapie je jemná, pigmentovaná jizva. Pooperační péče je minimální, aplikujeme lokálně kortikoidy po dobu tří dnů, možné jsou vlažné obklady. [9] Komplikace kryoterapie Zahrnují edém očních víček, lacerace spojivky a subkonjunktivální hemoragie, dále retinální a preretinální hemoragie, které bývají často problémem u těžkých forem ROP. Cirkulární kryopexe může způsobit zúžení zorného pole, poškození corpus ciliare, hemoftalmus, popisovány jsou i atrofie papily zrakového nervu při nešetrném výkonu, či kataraktogenní efekt kryoterapie. [14] 48 Obr.17: Metoda kryoterapie (kryoprobe = kryosonda) Laserovou fotokoagulací a kryokoagulací periferie sítnice v prahovém stadiu signifikantně snižuje procento nepříznivých následků ROP a proto patří mezi základní terapeutické nástroje léčby tohoto onemocnění. V poslední době se u kryopexe mění metodické přístupy s cílem šetrněji ošetřit sítnici. Stále více se uplatňuje tzv. minimální kryopexe, která snižuje možné komplikace ve srovnání s původní vícebodovou plošnější klasickou kryopexí. U akutních retinopatií s vážnou prognózou (změny lokalizované na zadním pólu sítnice blízko makuly, agresivní formy ROP) se zavádí do praxe tzv. včasná kryopexe, kdy indikujeme výkon dříve již v předprahovém stadiu onemocnění. Předběžné výsledky se ukazují u těchto maligních forem ROP jako nadějné. [1] 4.9.3.Episklerální plombáž a cerkláž Jestliže se laserovou fotokoagulací nebo kryoterapií nepodaří zabránit progresi ROP do 4. stadia, provádí se episklerální plombáž či cerkláž (obr.18). V tomto stadiu dochází k parciálnímu odchlípení sítnice v důsledku trakce vlivem fibrovaskulární tkáně. Plombáž tamponuje trhlinu přiblížením cévnatky a pigmentového epitelu k sítnici, eliminuje tah sklivce a usnadňuje jizvící proces mezi sítnicí a cévnatkou. Jako 49 implantační materiál se používá převážně pěnový či solidní silikonový kaučuk. K dispozici jsou různě silné tyčinky, kola a cerklážní pásky. [6] Cerkláž se provádí zejména u prognosticky nepříznivých odchlípení sítnice s mnohočetnými trhlinami. Tento léčebný zákrok spočívá v 360-ti stupňovém cirkulárním nástřihu spojivky perilimbálně s následným podvlečením cerklážního pásku těsně pod přímé oční svaly s episklerální fixací ve všech kvadrantech. Silikonový pásek se napne tak, aby na vnitřní straně oka došlo k malému promáčknutí, vytvoří se cirkulární val, který zmenšuje poloměr oka a potlačuje sklivcovou trakci. Po tomto zákroku dochází k přiložení sítnice. [6] Děti, u kterých byla provedena plombáž si mohou zachovat dobrou zrakovou ostrost, zvláště nebyla-li postižena makula (stadium 4a). Cerklážní pás se obvykle odstraňuje po několika měsících nebo letech. Obr.18: Episklerální plombáž 4.9.4.Pars plana vitrektomie Jedinou možnou a účinnou terapií pokročilých stadií ROP je správně načasovaný vitreoretinální operační zákrok tak, aby se předešlo odchlípení makulární krajiny. [4] V CRYO ROP studii se hovoří o tom, že pars plana vitrektomie (PPV) se stává nutná v případě, že retinopatie postupuje ke 4. stadiu a v rukou zkušeného chirurga umožní v 90% případů repozici sítnice, což je velmi důležité pro zachování zraku. 50 Cílem PPV je tedy přerušit progresi 4A stadia ke stadiu 4B a 5. Tyto pozdní formy s fíbrovaskulárními extraretinálními proliferacemi tvořícími retrolentární tunel a cirkulárními a radiálními trakcemi jsou téměř refrakterní k chirurgické léčbě. Úkolem vitreoretinálního operačního zákroku je podpořit navození normálních anatomických vazeb mezi cévnatkou a sítnicí, porušených průběhem nemoci. Nálezy na celulární a molekulární úrovni (vývoj vaskularizace sítnice astrocyty - VEGF a jiné růstové faktory) popisované v odborné literatuře a oftalmologické zkušenosti ovlivnily načasování operace tak, aby se zabránilo odchlípení makulární krajiny a vzniku hutných intraretinálních, subretinálních proliferací a tím i následné výrazné funkční devastaci oka. Subtotálně odchlípená sítnice ohrožující makulu se již nikdy spontánně nepoloží. [4] Pars plana vitrektomie (obr.19) má svůj název podle místa, kterým chirurg proniká do nitra oka. Nástroj pro stříhání a odsávání sklivce se zavádí do nitra oka 3-4 mm od limbu, tedy skrz pars plana řasnatého tělíska. Sklivec je nahrazen fyziologickým roztokem nebo expanzivním plynem a v současné době nejčastěji silikonovým olejem. Poté následuje odstranění fibrovaskulární tkáně, což umožňuje opětné přiložení sítnice. Muže to trvat i několik týdnů než se sítnice přiloží po tomto chirurgickém zákroku. Při tomto manévru nesmí dojít ke vzniku iatrogenních trhlin. Tyto faktory významně determinují úspěšnost operace. Úspěšnost pars plana vitrektomie není povzbudivá. Co se týče anatomické úspěšnosti, což znamená dosáhnutí opětovného přiložení sítnice se pohybuje v rozsahu 25 - 50 %. A pokud jde o funkční úspěšnost, kterou se míní dosažení dobrého vidění, ta je ještě významně nižší. Výsledky zrakové ostrosti po provedené PPV publikované v CRYO­ROP studii nejsou příliš povzbudivé. V souboru 11 sledovaných očí u dětí schopných spolupráce (ve věku kolem 3 let) byla dosažená zraková ostrost 20/80 nebo lepší pouze u 8 očí, tedy u 73%. Vzhledem k této skutečnosti je nutný důkladný a pravidelný screening. Jen tak lze zachytit první známky onemocnění a včasné ošetření sítnice pomocí kryoterapie nebo laserové fotokoagulace, které mohou aktivně zabránit progresi ROP a tím i slepotě. [4] 51 Obr.19: Pars plana vitrektomie Komplikace PPV: Zahrnují peroperačně vzniklé iatrogenní sítnicové trhliny, pooperačně vzniklá regmatogenní odchlípení sítnice, neovaskulární glaukom, pooperační sklivcové krvácení, pooperačně vzniklou epiretinální membránu, kataraktu a makulární ischemii či lamelární makulární díru. Bezstehová pars plana vitrektomie (25-gauge PPV) Je to šetrná bezstehová operační technika nejmenšími řezy. Vykazuje výrazný pooperační komfort a rychlé hojení. Technika je stejná jako původní vitrektomie, ale použité nástroje mají poloviční šíři (cca 0.5 mm), takže miniaturní řezy se samy zatáhnou a proto zde odpadá potřeba šití operačních vstupů. Docílí se tak ke snížení operačního traumatu. Ale tyto malé nástroje jsou pomalé při snímání husté proliferativní tkáně a ohebnost nástroje působí obtíže při precizní manipulaci. Léčba 5 stadia ROP: Stadium 5 je charakterizováno amocí sítnice a jeho léčba zůstává sporná a nejlepší metodou léčby je prevence, tedy včasné ošetření prahového stadia, které zabrání progresi onemocnění. Některé studie prezentovaly výsledky, které hovoří ve prospěch pars plana vitrektomie. Často ovšem bylo dosaženo pouze přichycení sítnice, ne však návrat zrakových funkcí. 52 5. Výzkumná část 5.1.Úvod do problematiky Praktickou část diplomové práce jsem zaměřila na porovnání efektivity léčby retinopatie nedonošených (ROP) metodou laserové koagulace a kryoterapie. ROP je multifaktoriální onemocnění a přestože jeho patogeneze dosud není dosud zcela známa, byl učiněn pokrok směrem k diagnostice rizikových pacientů a ve správném načasování léčebného zákroku. Mezinárodní klasifikace retinopatie nedonošených (ICROP) byla stanovena v roce 1984 a umožnila spolupráci oftalmologů celého světa, přinesla zefektivnění screeningových programů a léčebných postupů. Podle závažnosti abnormální vaskulární reakce rozlišujeme 5 stadií ROP. Stadium 1 a 2 se ve většině případů upraví spontánně, ale postoupí-li onemocnění ke stadiu 3 je nutné přistoupit k ošetření sítnice a zabránit tak progresi do stadia 4 a 5, kde již hrozí odchlípení sítnice a ztráta zrakové ostrosti. Patologické změny jsou popisovány pomocí ciferníku hodin a charakterizujeme tím rozsah onemocnění v obvodové lokalizaci. Rozsah jedné hodiny odpovídá 30 . CRYO-ROP studie provedená v USA publikovala dlouhodobé výsledky léčby ROP kryoterapií. Bylo definováno prahové stadium ROP a doporučeno jeho ošetřování, protože umožní snížit progresi onemocnění a tím minimalizuje výskyt slepoty u nedonošených dětí. Prahové stadium nemoci je tedy v současnosti indikací k léčebnému zásahu. Je definováno jako patologické změny na sítnici v rozsahu 5 souvislých nebo alespoň 8 kumulativních hodin a zahrnuje stupeň 3 v zóně I nebo II anebo přítomnost ,,plus" formy. S rozvojem laserové terapie se začal v ošetřování ROP používat transpupilární diodový laser a fotokoagulace se ukázala být v léčbě stejně efektivní jako kryoterapie. 53 Laserová fotokoagulace a kryokoagulace periferie sítnice v prahovém stadiu ROP snižuje procento nepříznivých následků a patří proto mezi základní terapeutické nástroje tohoto onemocnění. Světelný paprsek laseru spálí (nebo kryosonda zmrazí) abnormální cévy a zpomalí tvorbu cév nových. Princip kryopexe: k destrukci chorobné tkáně se užívá velmi nízkých teplot a pod zrakovou kontrolou nepřímým binokulárním oftalmoskopem je kladena kryosonda na vnější stranu očního bulbu, do oblasti odpovídající avaskulární části sítnice. Provádí se přibližně 30 - 50 ložisek na oko. Princip laserové fotokoagulace: k ošetření sítnice se používá laserového paprsku a podstatou zákroku je přeměna světelné energie v teplo. Vzestup teploty vede k destrukci tkáně. Pomocí nepřímého oftalmoskopu se provádí přímá tepelná koagulace tkáně v avaskulární oblasti a je potřeba asi 600 -1000 ložisek na oko. Teoretické výhody fotokoagulace nad kryoterapií jsou především tyto: - pooperační průběh u dětí ošetřených laserem je příznivější než u dětí ošetřených kryoterapií, přináší méně pooperačních bradykardií a apnoických pauz a méně pooperačního diskomfortu a byl zaznamenán nižší výskyt pooperačního otoku víček a spojivek - laserová léčba minimalizuje poškození na přilehlých necílových tkáních jako je skléra a spojivka, protože je prováděn přes pupilu - laserový systém je přenosná jednotka a to umožňuje léčbu přímo na novorozenecké jednotce intenzivní péče 5.2.Cíle a pracovní hypotéza Tato práce si klade za cíl získat přehled a základní orientaci v problematice léčby a stanovit jaké jsou výsledky kryoterapie a fotokoagulace při léčbě prahového stadia ROP. V posledních studiích provedených na toto téma se hovoří o tom, že fotokoagulace laserem vykazuje lepší dlouhodobé strukturální i funkční výsledky ve srovnání s léčbou metodou kryopexe. 54 Rozhodla jsem se porovnat klinické výsledky pacientů Dětské oční kliniky FN Brno ošetřených oběma metodami. Práce má kompilační charakter, mým cílem bylo na sledovaném souboru ukázat, zda fotokoagulace přinesla lepší strukturální a funkční výsledky než kryoterapie. Považuji za vhodné zpracovat také demografická data sledovaných novorozenců a tím potvrdit, že nejzávažnějším momentem pro vznik a rozvoj onemocnění je stupeň nezralosti plodu. 5.3.Soubor vyšetřovaných dětí Charakteristika souboru Soubor tvoří 63 dětských pacientů, kteří byli na oční klinice v ošetřeni v letech 1990 až 2000 a prodělali léčbu prahového stadia ROP. Toto časové období jsem zvolila z toho důvodu, že kryoterapie byla používána do roku 1994 a v dalších letech už byla upřednostňována metoda fotokoagulace transpupilárním diodovým laserem. Ze sledovaného souboru bylo 27 pacientů ošetřeno kryopexí a 36 pacientů absolvovalo laserovou léčbu. Každý novorozenec s diagnostikovaným prahovým stadiem onemocnění podstoupil ošetření sítnice jednou z metod a pooperační výsledky, stejně jako výsledky následných kontrol, byly zaznamenány v chorobopisu. Operace všech dětí prováděl Doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA. Celkový počet pacientů Graf uvádí počet novorozenců, kteří vyžadovali ošetření prahového stadia ROP. 55 Graf. č.1: Počet ošetřených novorozenců 36 27 fotokoagulace kryoterapie Fotokoagulaci podstoupilo 36 pacientů a 27 pacientů bylo ošetřeno metodou kryopexe. Počet očí vyžadujících ošetření ROP je většinou oboustranné onemocnění a z celkového počtu 63 pacientů vyžadovalo ošetření 108 očí, oboustranná retinopatie se vyvíjela u 51 nedonošených, u 6 dětí byla ROP diagnostikována pouze na jednom oku. Ze sledovaného souboru podstoupilo 62 očí fotokoagulaci a 46 očí kryoterapii. U pacientů, kde ROP postihla obě oči byl mezi výkonem na pravém a levém oku určitý časový odstup, protože onemocnění probíhalo asymetricky. 5.4.Metodika výzkumu Informace do praktické části diplomové práce jsem získávala z chorobopisů. Do grafů a tabulek jsem zpracovala počet pacientů, porodní hmotnost a odhadované gestační stáří ošetřených dětí, postkoncepční věk, ve kterém se ROP poprvé objevila a postkoncepční věk, v němž bylo určeno prahové stadium ROP. Pro vyhodnocení efektivity kryopexe a fotokoagulace jsem srovnávala strukturální změny na sítnici, průměrnou zrakovou ostrost a průměrnou refrakci. Zaznamenala jsem též pooperační komplikace, které se u dětí po léčbě vyskytly. Prahové stadium ROP je definováno podle doporučení studie CRYO-ROP jako patologické změny na sítnici v rozsahu 5 souvislých nebo alespoň 8 kumulativních hodin. 56 Graf č.2: Počet ošetřených očí 62 46 fotokoagulace kryoterapie Fotokoagulace a kryoterapie mají za úkol zabránit progresi onemocnění směřující k amoci sítnice a ztrátě zrakové ostrosti. U postupujícího stadia 4a a 4b už jsou aplikovány jiné léčebné postupy, především episklerální plombáž a pars plana vitrektomie. Stadium 5 je úplná amoce sítnice a názory na jeho léčbu se stále různí. Některé studie hovoří ve prospěch pars plana vitrektomie, ale často bylo tímto výkonem dosaženo pouze přichycení sítnice, ne však návratu zrakové ostrosti. V tomto stadiu zůstává nejlepší metodou léčby prevence, tedy již zmiňované včasné ošetření prahového stadia ROP. Gestační stáří je týden těhotenství, ve kterém se novorozenec narodil a počítá se od prvního dne poslední menstruace. Poskoncepční týden definuje daný týden po narození a je počítán od předpokládaného dne oplození. Strukturální změny ROP jsou definovány jako vývoj arteriovenózních zkratů, extraretinální proliferace různého stupně až po minimální preretinální fibrózu bez trakce sítnice nebo makulární ektomie. Stádium 4a definuje částečnou amoci sítnice nezahrnující makulu, stadium 4b je částečné odchlípení sítnice včetně makuly a stadium 5 už je totální amoce sítnice. Jako stabilizovaný nález bez progrese je hodnoceno přiložení sítnice bez následných trakčních změn. Zraková ostrost dětí byla vyšetřována na Snellenových optotypech a je hodnocena nejlepší zraková ostrost s korekcí. Při tomto vyšetření jsou schopny spolupracovat děti přibližně 2,5 roku staré. Do grafu jsem zpracovala hodnoty vizu, které děti dosáhly v 5 letech. Průměrnou refrakční vadu jsem odvodila z křivky refrakcí pacientů jednotlivých skupin. 5.5.Demografie Průměrná porodní hmotnost sledovaných nedonošených dětí byla 890g, odhadované gestační stáří (EGA) bylo u nejvíce nezralého novorozence 23. týdnů a nejvíce donošený novorozenec přišel na svět v 32. týdnu těhotenství. 57 Gestační stáří novorozenců Nejnižší, nejvyšší a průměrné gestační stáří novorozenců ze sledovaného souboru je zaznamenáno v tabulce č.1 a graficky znázorněno v grafu č.3. Tabulka č.1: nejnižší věk nejvyšší věk průměrný věk 23 gestační týden 32 gestační týden 26 gestační týden Průměrné gestační stáří sledovaného souboru pacientů v této tabulce odpovídá 26. týdnům. Ukazuje se, že čím více je dítě nezralé, tím větší je pravděpodobnost, že u něho dojde k rozvoji ROP. Rozložení nedonošených dle porodní hmotnosti Tabulka č.2 ukazuje porodní hmotnost novorozenců sledovaného souboru. Tabulka č. 2: nejnižší hmotnost nejvyšší hmotnost průměrná hmotnost 550g 1390g 890g 58 32 26 23 10 15 20 25 30 35 EGA(týden) nejvyšší průměrný nejnižší Graf. č.3: Věkové zastoupení novorozenců Ve sledovaném souboru byla nejnižší hmotnost novorozence pouhých 550g a průměrná hmotnost dětí ošetřených pro prahové stadium ROP byla 890g. To potvrzuje, že neonatologická péče umožňuje přežívat stále více nezralým novorozencům. Extrauterinní vývoj však s sebou přináší mnoho komplikací a právě rozvoj ROP je jednou z nich. Nejdůležitější roli ve vývoji retinopatie hrají právě velmi nízká a extrémně nízká porodní hmotnost. Velmi nízká porodní hmotnost označuje hmotnost novorozence pod 1500g a extrémně nízká hmotnost je hmotnost pod 1000g. Detekce ROP však musí být prováděna u všech předčasně narozených dětí, protože jsou pro vznik onemocnění predisponovány a kromě retinopatie se mohou u nich vyskytnout významné refrakční vady. První známky ROP Nejčasněji se ROP objevila ve 29. týdnu postkoncepčního věku a nejpozději došlo k rozvoji onemocnění v 38. týdnu. Při průkazu prvních změn na sítnici je důležitá jejich lokalizace. Lokalizace ROP může signalizovat možnost budoucí progrese. ROP v zóně I (zahrnuje zrakový nerv a makulu) je vysoce riziková, v zóně II středně riziková a v zóně III (zahrnuje 59 1390 890 550 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 hmotnost(g) minimálníprůměrnámaximální Graf č. 4: Porodní hmotnost novorozenců okrajovou část sítnice) nejméně riziková. ROP začínající v zóně I může rychle progredovat do 3. stadia, zatímco ROP začínající v zóně III většinou nedosáhne vyšších stadií a je prognosticky příznivá. Neplatí zcela, že hlavní patologické změny začínají v temporální polovině sítnice, která je více vzdálená od papily zrakového nervu a proto se předpokládá její anatomická predispozice k rozvoji onemocnění. Klinická pozorování ukazují, že u těžké formy ROP se první varovné známky projevují v nazální polovině sítnice. Obraz ROP v nazální polovině sítnice má větší sklon k rychlé progresi než ROP v temporální části sítnice a má být pobídkou k častějšímu sledování sítnice. Postkoncepční věk při diagnostice prahového stadia ROP Tento údaj klasifikuje týden, v němž byla ROP označena jako prahová a tedy indikovaná k léčebnému zákroku. Nejdříve bylo prahové stadium diagnostikováno u novorozence ve 33. gestačním týdnu, a nejpozději ve 42. týdnu. Průměrný výskyt prahového stadia u sledovaných novorozenců byl ve 36. týdnu. 60 29 33 38 0 5 10 15 20 25 30 35 40 týden nejdříve průměrně nejpozději začátek ROP Graf č.5: První změny na sítnici 5.6.Výsledky Tato kapitola přináší zhodnocení výsledků léčby na základě strukturálních změn a funkčních výsledků léčby. Strukturální změny na sítnici Úplné vyřešení prahového stadia ROP znamená tzv. návrat onemocnění a zastavení neovaskularizace. Progrese k dalšímu stadiu onemocnění zahrnuje stupeň 4a, 4b a stupeň 5. Úspěšnost zákroku Úspěšnost zákroku je hodnocena jako návrat patologických změn na očním pozadí, tedy zastavení abnormálního růstu sítnicových cév. Léčba má za cíl ,,zničit" periferii sítnice, která je připravena o krevní cévy a snížit tak tvorbu cév nových a zabránit tvorbě hustých jizev, které by vedly k trakci sítnice. Graf č.7 ukazuje počet úspěšných zákroků u každé metody. 61 33 36 42 30 32 34 36 38 40 42 44 týden nejdříve průměrně nejpozději prahové stadium Graf č.6: Diagnostika prahového stadia Příznivé strukturální výsledky vykazovalo 52 z celkového počtu 62 očí ošetřených fotokoagulací a 25 ze 46 očí ošetřených kryopexí. Protože každou metodou bylo ošetřen různý počet dětí, nepřineslo by toto porovnání relevantní výsledky. Úspěšnost léčby jsem z tohoto důvodu vyjádřila v procentech úspěšnosti dané metody. Fotokoagulace byla úspěšná v 83,9% zákroků a kryopexe v 54,3%. 62 Graf č.7: Úspěšnost zákroku - návrat onemocnění 52 25 fotokoagulace kryoterapie 83,9 54,3 0 20 40 60 80 100 procenta fotokoagulace kryoterapie Graf č.8: Úspěšnost zákroku v % Progrese onemocnění Prahové stadium bylo zachyceno u všech sledovaných novorozenců a včas ošetřeno, ale přesto určitý počet dětí vykazoval nepříznivé strukturální změny na fundu. Nejprve si opět ukážeme u kolika očí z celkového souboru sledovaných dětí se onemocnění rozvíjelo dále. Onemocnění postupovalo k dalším stádiím u 10 očí po fotokoagulaci a u 21 očí po kryoterapii. Výsledky u jednotlivých skupin jsem opět přepočítala na procenta, tentokrát neúspěšnosti, abychom mohli srovnat rozvoj nepříznivých změn u obou sledovaných skupin. 63 Graf č.9: Progrese onemocnění 10 21 fotokoagulace kryoterapie 16,1 45,7 0 20 40 60 80 100 procenta fotokoagulace kryoterapie Graf č.10: Progrese onemocnění ke stadiu 4A, 4B a 5 Progrese onemocnění vyžadující další léčebný zákrok byla zaznamenána v 16,1% u fotokoagulace a ve 45,7% u kryoterapie. Srovnání zrakové ostrosti a refrakce Vývoj refrakce oka je dán vývojem poměru mezi lomivostí optického aparátu oka a jeho předozadní délkou. Hodnoty refrakce se pohybují v souvislosti s věkem v určitých rozmezích. Následující tabulka shrnuje průběh vývoje zrakové ostrosti tak, jak se mění v souvislosti s vývojem jednotlivých části oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center.[17] Věk Zraková ostrost Zraková ostrost novorozenec 0,033 6/180 3.měsíc 0,166 6/36 12.měsíc 0,3 6/20 3 roky 0,6 ­ 0,8 6/9 5 let 0,8 - 1,0 6/9-6/6 7 ­ 17 let 1,0 6/6 Abych mohla porovnat zrakovou ostrost sledovaných dětí, vzala jsem v úvahu zrakovou ostrost, která byla stanovena v 5 letech. V tomto věku jsou již děti schopné dobré spolupráce při vyšetření. Porovnávala jsem rozdíl ve zrakové ostrosti mezi oběma skupinami jako funkci způsobu léčby. Zraková ostrost byla vyšetřována na optotypových tabulích. Průměrná zraková ostrost pro tento věk je 6/9 až 6/6. Jako kriterium pro srovnání jsem zvolila vizus 6/9 a lepší. Ve skupině laserové fotokoagulaci mělo vizus lepší než 6/9 22 očí ze 62 (více než 36%) a ve skupině dětí po kryoterapii to bylo 13 očí ze 46 ošetřených (tedy více než 28%). 64 Průměrný vizus, tedy vizus 6/9 dosáhlo v pěti letech 36% dětí po fotokoagulaci a 28% dětí po kryoterapii. Refrakční vady, především krátkozrakost, se u předčasně narozených dětí vyvíjí i když retinopatií postiženi nejsou. Dosud provedené studie ukazují zvýšený výskyt a progresi myopie zejména u pacientů ošetřených kryoterapií. Průměrnou refrakci jsem vyvodila z křivky refrakcí všech pacientů, u torických korekcí jsem uvažovala sférický ekvivalent a pak jsem srovnala rozdíl mezi oběma skupinami. Graf č. 12 ukazuje průměrnou refrakční vadu u ošetřených dětí. 65 36 28 0 20 40 60 80 100 procenta fotokoagulace kryoterapie Graf č.11: Vizus 6/9 Graf.č.12: Průměrná refrakce -5,46 -2,71 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 fotokoagulace kryoterapie dioptrie Ve skupině po fotokoagulaci byla průměrná refrakce -2,71 dioptrie a ve skupině po kryoterapii průměrná refrakce činila -5,46 dioptrií. Pooperační komplikace Na tomto místě uvádím krátkodobé komplikace po absolvované léčbě. Jako každá invazivní terapie, přináší i nitrooční operace jako je fotokoagulace a kryopexe určité komplikace. Do tabulek a grafů jsem zaznamenala ke každé komplikaci počet postižených očí a procentuální vyjádření. Graf č. 11 znázorňuje počet očí postižených komplikací po provedené fotokoagulaci. V následující tabulce jsem zaznamenala počet očí postižených určitou komplikací a procentuální zastoupení dané komplikace v celém sledovaném souboru. Tabulka č.3: Komplikace po fotokoagulaci Počet očí Procenta Rohovkový edém 1 0,62 Katarakta 2 1,24 Krvácení do sklivce 4 2,48 Choroidální krvácení 2 1,24 Subretinální krvácení 6 3,72 Graf č.11: Komplikace fotokoagulace 1 2 4 2 6 rohovkový edém katarakta krvácení do sklivce choridální krvácení subretinální krvácení 66 Jednotlivé komplikace u očí po kryoterapii jsou zaznamenány v grafu č.12. Tabulka č. 4 ukazuje počet očí s danou komplikací a procentuální zastoupení jednotlivých komplikací u novorozenců po kryoterapii. Tabulka č.4: Komplikace po kryoterapii Počet očí Procenta Rohovkový edém 1 0,46 Katarakta 3 1,53 Krvácení do sklivce 5 2,3 Choroidální krvácení 2 0,92 Subretinální krvácení 9 4,14 Srovnání pooperačních komplikací u obou metod Pro srovnání komplikací mezi oběma metodami jsem vyjádřila opět procentuálně, z toho důvodu, že sledované skupiny měly různý počet pacientů. Jsou to krátkodobé komplikace, které nevyžadovaly ošetření a do několika dnů spontánně ustoupily. Graf č.12: Komplikace kryoterapie 1 3 5 2 9 rohovkový edém katarakta krvácení do sklivce choridální krvácení subretinální krvácení 67 5.7. Diskuze Demografická data potvrzují, že s rozvojem neonatologie došlo ke zlepšení časné novorozenecké úmrtnosti a ke zvýšenému přežívání předčasně narozených dětí. Za hranici životaschopnosti plodu je v ČR považován 24. týden a pro záchranu takového dítěte jsou neonatologové povinni udělat maximum. Jak se dítě vypořádá s předčasným příchodem na svět a jaké budou následky ukáže většinou až čas. Studie provedené v letech 1995 až 2000 prokazují výskyt retinopatií u 83% dětí narozených dříve než v 28. gestačním týdnu. Průměrné gestační stáří novorozenců sledovaného souboru bylo 26. týdnů a to potvrzuje, že rozvoj ROP úzce souvisí se stupněm nezralosti novorozence. Vypracování screeningových programů přineslo včasnou detekci prahového stadia ROP a s tím související včasné ošetření. Screeningový program zohledňuje postkoncepční věk při začátku patologických změn na sítnici, stupeň progrese a lokalizaci onemocnění, tedy rozvoj prahového stadia. U novorozenců narozených před 27. postkoncepčním týdnem je doporučeno provést první vyšetření ve 31. postkoncepčním týdnu nebo ve 4. týdnu po narození. Následující vyšetření jsou obvykle prováděna každé dva týdny až do 45. postkoncepčního týdne nebo do úplné vaskularizace zóny III. U sledovaných novorozenců bylo prahové stadium ROP diagnostikováno nejdříve ve 33. týdnu a to potvrzuje správnost uvedeného doporučení. 68 0,62 0,46 1,24 1,53 2,48 2,3 1,24 0,92 3,72 4,14 0 1 2 3 4 5 procenta Rohovkový edém Zadní synechie Krvácení do sklivce Choroidální krvácení Subretinální krvácení Graf č.13: Srovnání komplikací u obou metod fotokoagulace kryoterapie Ale u tzv formy ,,rush", která je charakteristická agresivním průběhem, rychlou progresí a ohrožuje zejména novorozence s velmi nízkou porodní hmotností by určitě nebylo zavádějící, ale naopak efektivní, vyšetření časnější. Prognóza tohoto typu postižení je však i při včasné léčbě nepříznivá. Tým oftalmologů Dětské nemocnice FN Brno provádí první vyšetření u extrémně nezralých novorozenců do dvou týdnů po narození. V retrospektivních studiích provedených převážně v USA se hovoří o tom, že laserová léčba je v léčbě prahového stadia ROP stejně efektivní jako kryoterapie. Fotokoagulace diodovým laserem si získává stále větší oblibu také proto, že zákrok je prováděn přes pupilu a tím je minimalizováno poškození necílových tkání. Rozdíly ve výskytu pooperačních komplikací mezi oběma skupinami, které jsem sledovala však nejsou významné, neukázala se výhoda transpupilárního přístupu laseru. Je to však dáno zřejmě tím, že rohovkový edém, uvedená krvácení a katarakta jsou komplikacemi, které s sebou tento operační zákrok přináší a vždy se bohužel u určitého počtu pacientů vyskytnou. Může to být dáno také tím, že soubor sledovaných pacientů byl příliš malý. Pooperační krvácení je u obou metod většinou malého rozsahu a spontánně resorbuje, stejně jako spontánně odeznívá edém rohovky. Na základě strukturálních změn a progresi onemocnění se u sledovaného souboru ukázalo, že fotokoagulace vykazuje v léčbě prahového stadia ROP lepší výsledky. Sledovaný soubor pacientů je však příliš malý a závěry o nadřazenosti fotokoagulace nad kryoterapií patří do úst oftalmologů. Studie provedené na toto téma a porovnávající klinické výsledky pacientů preferenci fotokoagulace potvrdily. Kryoterapie však hraje nezastupitelnou roli při neprůhlednosti optických prostředí, s nimiž souvisí špatná viditelnost očního pozadí. A je současně metodou první volby při částečném odchlípení sítnice, fotokoagulaci lze použít pouze v případě, je-li trhlina přiložena k pigmentovému epitelu. [6] Obě metody, fotokoagulace a kryoterapie, jsou v léčbě prahového stadia ROP účinné, ale u některých pacientů, zejména u pacientů s agresivní formou ROP, se ani při použití obou metod nepodaří zabránit progresi onemocnění, amoci sítnice a ztrátě zraku. 69 Na sledovaném souboru pacientů se mi podařilo potvrdit, že kryoterapie má negativní vliv na vývoj refrakční vady. Průměrná refrakce stanovená v 5 letech věku byla ­2,71 dioptrií pro skupinu pacientů ošetřovanou laserem a ­5,46 dioptrií byla průměrná refrakce ve skupině kryoterapie. Na základě výsledků korigované zrakové ostrosti se též jeví laserová fotokoagulace v léčbě prahového stadia ROP účinnější než kryopexe. Průměrná zraková ostrost 6/9 a lepší byla dosažena ve skupině fotokoagulace téměř ve 36% a ve skupině kryoterapie v 29%. Jakákoliv jizva v retině i po regresi ROP je rizikem vzniku odchlípení sítnice po celý život a proto by jedinci s ROP vy měli mít alespoň jedenkrát za rok vyšetřené oční pozadí. 5.8.Závěr Retinopatie nedonošených se s rozvojem neonatologické péče a s přežíváním stále více nezralých novorozenců znovu stala často diskutovaným tématem. Výzkumy a klinické studie přinášejí stále nové pohledy na problematiku léčby a velké pokroky byly učiněny v detekci prahových a předprahových stadií onemocnění. Na oftalmologických klinikách se provádějí časnější léčebné zákroky a důkladný screening pacientů za účelem zabránit progresi onemocnění. Zavádí se také fotografický screening (podle návrhu Photo-ROP studie), který umožní spolupráci oftalmologů na celém světě. Zatím je pro nedostatečnou citlivost ovšem pouze alternativní technikou k nepřímé oftalmoskopii. Stanovení prahového stadia onemocnění a včasné léčebné zákroky výrazně snížily následky, které s sebou retinopatie nedonošených přináší. To, co však stále ještě chybí, je dobrá znalost patogeneze onemocnění. Byly objeveny genetické faktory, které mohou dítě predisponovat k agresivní formě ROP. Další výzkumy v této oblasti a farmakologické ovlivnění faktorů či genů, které řídí sítnicovou vaskularizaci by byli velkým přínosem v léčbě tohoto onemocnění. Fotokoagulace a kryoterapie jsou chirurgické zákroky, které mají v léčbě ROP svou nezastupitelnou úlohu a s jejich zavedením v léčbě se podařilo významně snížit kruté následky tohoto onemocnění. Nejvíce efektivní prevencí retinopatie nedonošených nadále zůstává prevence předčasných porodů. 70 Seznam použité literatury [1] Autrata, R., Holoušová, M., Řehůřek, J.: Kryoterapie a fotokoagulace v léčbě ROP, Československá oftalmologie, 58, 2002, č. 1, s. 30 - 35. [2] Čihař M.: Problematika péče o předčasně narozené novorozence, Lékařské listy, 2002, č. 32, s. 20- 22 [3] Eichenbaum, J. W., Mamelok, A., Mittl, R. N., Orellana, J.: Treatment of retinopathy of prematurity, Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990, 239 s. [4] Gergelyová, K., Odehnal, M.: Pars plana vitrektomie u retinopatie předčasně narozených dětí, Československá oftalmologie, 57, 2001, č. 6, s. 387 ­ 394 [5] Kolín, J. a kol.: Oftalmologie praktického lékaře, Praha: UK Karolinum, 1994, 276 s. [6] Kraus, H. a kol.: Kompendium očního lékařství, Praha: Grada Publishing, 1997, 360 s. [7] Kvapilíková, K.: Anatomie a embryologie oka, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000, 206 s. [8] Kvapilíková, K.: Vyšetřování oka, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. 87 s. [9] Lomíčková, H., Zobanová, A., Odehnal, M., Zoban, P., Michková, E.: Kryokoagulace v léčbě retinopatie nedonošených, Československá oftalmologie, 46, 1990, č. 1, s. 1 - 8 [10] Odehnal, M., Gergelyová, K., Korynta, J., Hložánek, M.: Screening prahového stadia retinopatie předčasně narozených dětí, Československá oftalmologie, 58, 2002, č. 3, s. 199 - 204 [11] Odehnal M., Malec J., Hložánek M., Dotřelová D.: Klinický obraz a výsledky léčby u retinopatie nedonošených v zóně 1 sítnice, Česká a slovenská oftalmologie, 62, 2006, č. 5, s. 316 -323 [12] Silverman, W. A., Flynn, J. T.: Retinopathy of prematurity, Blackwell Scientific Publications, 1985, 303 s. [13] Synek, S., Skorkovská Š.: Fyziologie oka a vidění, Praha, Grada Publis., 104 s. [14] Válková, Z.: Kryoterapie v léčbě retinopatie nedonošených novorozenců, Československá oftalmologie, 46, 1990, č. 6, s. 439 - 442. [15] Válková, Z., Beran, I.: Prevence a léčba retinopatie u nezralých dětí, Československá oftalmologie, 38, 1982, č. 6, s. 406 - 409. 71 [16] Válková, Z.: Výskyt refrakčních vad ve vztahu k retinopatii nedonošených, Výroční zpráva 2002 - Společnost pro ranou péči. Press servis, Praha 4, 2002, 20 s. [17] Zobanová, A.: Fyziologický vývoj vidění u dětí během prvních let života, Neonatologické listy, 3/1997 č.4.,s.292-296 internetové zdroje: [18] http://old.lf3.cuni.cz [19] http://www.neonatologie.cz [20] www.pnas.org/cgi/reprint/98/10/5804.pdf [21] http://www.nei.nih.gov/neitrials/static/study [22] www.lighthouse.org/education [23] www.doh.state.fl.us [24] http://www.maxdorf.cz 72