F i l o s o f i c k á f a k u l t a M a s a r y k o v y u n i v e r s i t y v B r n ě P s y c h o l o g i c k ý ú s t a v Studijní rok 2006/2007 DIPLOMOVÁ PRÁCE Specifika zvládání životní zátěže u neurotických pacientů - pohled inspirovaný narativní psychologií Pavel Tůma Vedoucí diplomové práce: prof. PhDr. Marek Blatný, CSc. Brno 2006 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedl v seznamu literatury. V Lanškroune 30. listopadu 2006 Děkuji prof. PhDr. Markovi Blatnému,Csc. za odborné vedení mé práce, cenné rady a náměty. A dále děkuji Mgr. Tomášovi Kohoutkovi za odborné konzultace a další pomoc. Taktéž bych rád poděkoval pacientům, personálu, lékařům a vedení Psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodu za podporu a vůbec možnost tuto práci zrealizovat. Tuto práci věnuji svým dědům, Františkovi a Svatoplukovi. Oba mi, každý svým způsobem, pootevřeli okno tohoto světa a naučili mě ptát se a hledat odpovědi na položené otázky. Děkuji. OBSAH I. ÚVOD 8 II. TEORETICKÁ ČÁST 10 1. VYMEZENÍ POJMŮ A DEFINICE 10 l.lCoping 10 1.2 Zátěž a stres 14 1.3 Neuróza 17 2. KONCEPCE COPINGU 21 2.1 Psychodynamické koncepce 22 2.2 Transakční přístup ve výzkumu copingu 31 2.3 Interakční přístup - současná generace výzkumu copingu 41 III. VÝZKUMNÁ ČÁST 47 3. PŘEDPOKLADY A CÍL VÝZKUMU 47 4. VÝZKUMNÝ SOUBOR 49 5. POUŽITÉ METODY 51 5.1 Čára života 53 5.2 Rozhovor 54 5.3 Coping strategies inventory - CSI 55 6. METODA ZPRACOVÁNÍ DAT 58 6.1 Interpretační fenomenologická analýza 60 7. VÝSLEDKY - DESKRIPCE A INTERPRETACE 65 7.1 Karel 65 7.1.1 Čára života 66 -5 - 7.1.2 Rozhovor 67 7.2 Blanka 7 7 7.2.1 Čára života 7 8 7.2.2 Rozhovor 7 9 7.3 Josef 90 7.3.1 Čára života 91 7.3.2 Rozhovor 92 7.4 Magda 96 7.4.1 Čára života 97 7.4.2 Rozhovor 98 7.5 Jan 103 7.5.1 Čára života 104 7.5.2 Rozhovor 105 7.6 Přehled společných témat 109 8. DISKUSE VÝSLEDKŮ 113 IV. ZÁVĚR H9 V. LITERATURA 121 VI. PŘÍLOHY 128 - 6 - Od té doby jsem se od tohoto pergamenu neodloučil. Je to můj talisman. Časem jsem popsal spoustu dalších pergamenů, někdy jsem dokonce psal i den za dnem. Míval jsem dojem, že jsem na živu a na světě jen díky tomu, že mohu večer vyprávět, co se mi přihodilo přes den. Pak jsem už vystačil se zápisy jednou za měsíc, pokaždé jen pár řádek, abych nezapomněl na to hlavní, říkal jsem si totiž, že až budu vletech - tedy teď -, sepíši podle těch zápisů Gesta Baudolini. Tak se stalo, že jsem si při putování světem s sebou vozil historii svého života. Jenže při útěku z říše kněze Jana... Kněze Jana? Nikdy jsem o něm neslyšel. Povím ti toho o něm možná až moc. Chtěl jsem však jenom říci, že na útěku odtamtud jsem ta lejstra ztratil. Bylo mi, jako kdybych přišel o život. Povíš mi všechno, co sis zapamatoval. Přicházejí ke mně útržky událostí, zlomky faktů, a já z nich čerpám Historii, do níž je vetkán plán prozřetelnosti. Zachránil jsi mi život a daroval jsi mi tak onu trochu budoucnosti, která mi ještě zbývá, a já ti to oplatím tím, že ti vrátím minulost, o kterou jsi přišel. Má historie však možná postrádá smysl. Nenašla by se ani jediná historie beze smyslu. A já navíc patřím k lidem, co dokáží smysl objevit i tam, kde jej ostatní nevidí. Až se jednou z historie stane kniha živých, hlas trub volající z hrobů ty, co už po staletí jsou prach a popel. To si ale vyžádá čas, je třeba rozvažovat nad událostmi, spojovat je navzájem, objevovat uzly, a to i takové, co třeba vůbec nejsou znát. V době, kdy ... jsem byl kluk a žádný vlastní příběh jsem neměl, chtěl jsem jenom znát příběhy jiných lidí. Teď už bych svůj vlastní příběh mít mohl, přišel jsem však nejenom o všechno, co jsem o své minulosti napsal, ale dokonce se pletu, snažím-li se na ni upamatovat. Nejde o to, že bych si nedokázal vzpomenout na události, jen nejsem sto najít v nich smysl. Po tom, co se mi dnes přihodilo, si musím s někým promluvit, jinak přijdu o rozum. Baudolino: Umberto Eco - 7 - Žít, nebo nežít - to je, oč tu běží: zdaje to ducha důstojnější snášet střely a šípy rozkácené sudby, či proti moři běd se chopit zbraně a skoncovat je vzpourou? Hamlet: W. Shakespeare překlad E. A. Saudek I. ÚVOD Dva citáty, které uvozují tuto práci, představují její téma a způsob, kterým se jej snažíme uchopit. Shakespearův Hamlet se rozhoduje, jak se zachovat tváří v tvář závažné životní zkoušce, jak čelit životu a tomu, co přináší. Můžeme říci, že volí způsob zvládání zátěže. Ztráty, ohrožení a výzvy provázejí člověka od jeho zrození - jednotlivce i druhu - a podílejí se tak vlastně na tom, jaký je. Dělají člověka člověkem. Stejně nedílnou součástí nás samých pak jsou způsoby, kterými na tyto situace reagujeme. I když se snad může zdát, že dramatické vyhrocení volby „být nebo nebýt" bylo psáno pro prkna Globu, ukážeme si, že tento krajní bod, nebytí, smrt se ukazuje jako možné, a často i jediné, východisko ze životní zkoušky či překážky pro více lidí. - 8 - Umberto Eco nám pak ústy svého Baudolina ukazuje význam příběhu v životě člověka. A nabízí tak „optiku", kterou lze nahlížet téma zvládání zátěže, „optiku" či rámec příběhu, jak jej chápe narativí psychologie. Eco ve svých románech ukazuje niternou, ale zároveň velmi naléhavou, potřebu člověka vytvářet souvislý a logický obraz světa a sebe v tomto světě. Předvádí sílu příběhu, který má moc měnit nejenom člověka a jeho život, ale jak předvedl ve Foucaultově kyvadle, i samotný svět. Má sílu měnit skutečnost, existuje-li nějaká, pouhým slovem. Předvádí v plné síle provázanost a neoddělitelnost člověka a jeho příběhu, příběhu a jeho člověka. - 9 - II. TEORETICKÁ CAST 1. VYMEZENÍ POJMŮ A DEFINICE Pro podrobnější vymezení základních pojmů a další problematiky spojené se zpracovávaným tématem odkazujeme na literaturu uvedenou v kapitole V. 1.1 Coping Najít v současné literatuře jednotnou definici pojmu coping je nemožné. Široce a univerzálně používaná definice nebyla nikdy vytvořena, respektive nebyla nikdy přijata. Jednotliví autoři, kteří se problematikou zvládání zátěže zabývají, totiž vycházejí ve svých definicích z odlišných teoretických východisek. Tyto stručně přiblížíme v další kapitole. Dovolíme si však nabídnout obecnější pohled, kterým je coping v současné době nahlížen, a na kterém snad existuje širší shoda i přes různost v teoretických základech. Samotné slovo coping má základ v anglickém to cope with - „zvládat (4.p.), poradit si s (7.p.), vyrovnat se s, měřit se s, zmáhat, zdolat, umět se vypořádat s, vědět si rady s" (elektronický slovník PC Translator 2004). Jeho etymologický původ, jak píše Křivohlavý (1994) či Jobpilot (n.d.) je v řeckém %o?toc7tr|oa [colaphos], ve slově označujícím v boxu „přímý úder na ucho". V českém jazyce se pak používá překlad zvládání zátěže, ale v odborné literatuře často nacházíme též anglický originál. Stejně tak v této práci používáme oba pojmy promiskue. - 10- Termín coping behavior - chování, které slouží ke zvládnutí požadavků prostředí zavádí do psychologie A. H. Maslow, aby jej tak odlišil od chování, které vzniká samo pro sebe nebo pro potěšení (dle Baštecké, Goldmana, 2001). Můžeme tedy říci, že coping je v současné psychologii nejčastěji vnímán jako specifické vyjádření obecných sklonů k určitému typu chování a prožívání, které se aktualizuje v situacích, které nesou vysoké nároky na adaptaci (Blatný, Osecká, 1998). Coping lze definovat jako úsilí, které vede k adaptaci či ke snížení distresu v průběhu stresujících událostí (Lazarus & Folkman dle Balaštíkové a Blatného, 2003) či podobně, jako behaviorální kontrolu nad prostředím během různých situací, které předchází nebo odstraňuje nepříjemné podmínky (Corsini, 1984) nebo též zvládání nepřiměřené, nadlimitní, popřípadě dlouhotrvající zátěže (Jobpilot, n.d.). Od zvládání zátěže pak je nutné odlišit ještě adaptaci. Podle Baumgartnera (2001) být adaptován znamená „být dobře připravený na to, co mě čeká". Adaptaci tak chápe jako vyrovnávání se se zátěží, která je člověkem hodnocena jako běžná, nepřesahující normální meze a zvládnutelná. Oproti tomu je coping zvládáním nadlimitní či nepřiměřené zátěže. Musíme však zmínit, že v posledních letech se pojetí zátěže rozšířilo i o drobné, každodenní nepříjemnosti (daily hassles), které jsou sice malé, ale působí dlouhodobě a jejich účinek se může kumulovat (Mareš, 2001, Kohn, Hay aLegere, 1994). Někteří autoři taktéž navrhují odlišení obranných mechanismů - jako nevědomého chování a strategií zvládání - jako vědomého způsobu jednání (Atkinson et al., 1995, Baštecká, Goldman, 2001). Můžeme zmínit například Marešovo (2001) rozlišení na stresové či obranné reakce a zvládací reakce, kterými rozumí vědomé reagování jedince na stresovou situaci. Důležité je přitom zdůraznit subjektivitu při posuzování toho, co lze či nelze označit jako obtížnou situaci. Budeme asi jen těžko hledat definici nepříznivé -11 - situace vzhledem k nějakému obecnému standardu. Co jeden člověk označí jako banální záležitost, může být pro druhého nepřekonatelným problémem. Jednu a tutéž situaci může jeden člověk vnímat jako ohrožující, zatímco pro druhého představuje výzvu. Vliv na toto posouzení má genetický faktor (citlivost, vzrušivost, dynamická stránka osobnosti), věk, pohlaví, prodělané choroby a aktuální zdravotní stav, dále pak výchova, vzdělání a prostředí, ve kterém se jedinec vyvíjel, získával a učil se své způsoby jednání a chování (Balaštíková a Blatný, 2003). Z pohledu na konkrétní chování jedince z venku můžeme hovořit o adaptivním či maladaptivním jednání, je však důležité si uvědomit, že jedinec, který se s náročnou situací vypořádává, dělá většinou to, co může a na co má zdroje. Chování, které člověk volí jako svůj způsob vyrovnání se se stresem tak může nést mnoho rizikových prvků, např. negativní vlivy na psychosomatické zdraví, ale subjektivně může přinášet úlevu, např. snižovat úzkost (Machačová, 1997). Podle Feldmana (dle Balaštíkové a Blatného, 2003) je coping v podstatě úsilí člověka, které vede ke kontrole, zmírnění či přivyknutí si na ohrožení, které způsobuje stres. I když mezi vědci zabývajícími se výzkumem copingu je přijetí takto obecné definice možné, velmi pestrý vývoj výzkumu copingových strategií zatím neumožňuje jeho jednoznačné a konkrétní pojetí. V dnešní době vedle sebe existují tři odlišné teoretické přístupy k jeho uchopení a zkoumání. A jejich vývoj zasahuje do průběhu celého 20. století. Počátky můžeme objevit už v době vzniku samotné psychologie jako vědní disciplíny, respektive první koncepce jsou spojeny se základy rodící se psychoanalýzy. Od té dobyje toto téma jednou ze „stálic" vědeckého zájmu psychologů. Jeho teoretické i klinické zkoumání tak lze rozdělit do několika etap. Těmi se blíže zabýváme v kapitole Koncepce copingu. V této práci vycházíme z Tobinova hierarchického modelu copingu v základních dimenzích příklonové vs. odklonové copingové strategie a na - 12- problém zaměřený vs. na emoce zaměřený coping. Copingové strategie tedy definujeme operacionálně - jako konstrukt, který je zachycený pomocí CSI Coping Strategies Inventory D. L. Tobina (Tobin, Holroyd a Reynolds, 1984). K bližšímu vysvětlení teoretických východisek D. L. Tobina a jeho spolupracovníků se později ještě vrátíme. - 13 - 1.2 Zátěž a stres Pojem stres má svůj základ v latinském stringere, jehož význam je svírat či utahovat (Kratochvíl, 1994). Můžeme tedy říci, že člověk ve stresuje člověkem tísněným, resp. v tísni či v ohrožení. Být ve stresu znamená tedy být v tísni nebo být vystaven nejrůznějším tlakům. Pojmy zátěž a stres, stresor bývají v psychologii často slučovány. I když někteří autoři, např. J. Daniel, (dle Baumgartnera, 2001, Randáčkové, 2005) navrhují užití pojmu stres pro vysokou úroveň psychické zátěže, zatímco pojem zátěž pak pro její střední a nižší úroveň. Mareš (2001) zase označuje termínem stresor objektivně působící faktor, zatímco termínu zátěž používá pro stresor jedincem zaregistrovaný, kognitivně zpracovaný a vyhodnocený. Podle R. Neufelda (dle Baštecké, Goldmana, 2001) se jednotná definice stresu řeší již desítky let, a to bez valného výsledku. Nabízí proto seznam jednotlivých pohledů na stres u různých autorů. a, Stres je stav: projevuje se specifickým syndromem, který sestává ze všech nespecificky navozených změn uvnitř biologického systému (Hans Selye). b, Stres přináší ohrožení pohody a zahrnuje nepřijatelné emoce (Richard S. Lazarus). (Nebo podle Kratochvíla (1999) Lazarus a Folkmanová (1984) definovali stres jako vztah mezi osobou a prostředím, které je viděno, hodnoceno a zvažováno danou osobou jako něco, co klade příliš velké požadavky či překročuje svými nároky zdroje této osoby a ohrožuje její dobrý stav.) c, Stres předpokládá požadavky prostředí, které jsou povahy fyzické nebo sociální (J. E. McCrath). - 14- d, Stres se objevuje v situacích osobního schodku, kdy požadavek prostředí přesahuje jedincovy zdroje, nebo v situacích osobního zmaru, kdy jedincovy zdroje nenacházejí v okolí dostatečnou odezvu (J. R. French, W. Rogers a S. Cobb). e, Stres je výchylka informačního vstupu za jeho obvyklé hranice, která vyvolává nepříznivou rovnováhu mezi aktivací a kapacitou zpracovávat informace s ohledem na „provozní rozmezí pozornosti" (W. H. Teichner). f, Stres se projevuje vzorci reakcí, které se vztahují k adrenokortikotropnímu hormonu. A stejně se projevuje osobnostní dimenzí schopností výzvě čelit a přizpůsobit se nebo ji opustit, stáhnout se (R. B. Cattell a I. H. Scheier). g, Stres zahrnuje mnohorozměrné osobní prožitky popisované jako „ohrožení ega", „bolest", hrozba trestu", „neživá hrozba", „vina" a podobně. Počátky výzkumu stresu se spojují se jmény W. B. Cannona, H. Selye a mezi dalšími tvůrci teorie stresuje nutné zmínit R. S. Lazaruse. Cannon, fyziológ, se zabýval vlivem stresu na sympatetický nervový systém a aplikoval systém homeostázy na interakci organismu s prostředím. Základní typ obrany pak označil známým „fight or flight". Selye, endokrinológ, přišel s konceptem třífázového obecného adaptačního syndromu, kterým popsal biologickou reakci organizmu na utrpěný a neochabující fyzikální tlak, stres. Dle Selye je stres nespecifickou reakcí organizmu na jakýkoliv požadavek prostředí, např. na jeho změnu. Je to stereotypní, fylogenetický stará adaptační reakce, původně připravující organizmus na fyzickou aktivitu (dle Baštecké, Goldmana, 2001). Lazarus, psycholog, pak vnesl do problematiky stresu význam subjektivního vnímání ohrožující situace a ohodnocení, zda ji zvládneme. Události, které jsou vnímány jako stresující pak lze přiřadit do některé z těchto kategorií (Atkinson et al., 1995): traumatické události mimo oblast běžné lidské zkušenosti, neovlivnitelné události, nepředvídatelné události, - 15 - události, které představují výzvu pro hranice našich schopností a sebepojetí a vnitřní konflikty. Stres ale není jenom negativní hrozba našemu životu. Jak píše např. Machačová (1997), ideálem není život bez stresu. Jistá intenzita stresuje pro náš život, růst a vývoj nezbytná. Musíme však odlišit nebezpečný, patogenní stres, který je spojen se subjektivně negativně zabarveným napětím, a pozitivním stresem, který nese příjemné emocionální zabarvení a vede ke zvyšování odolnosti a podporuje rozvoj osobnosti. Mluvíme pak o distresu a eustresu. Převážná většina autorů se tak shodne, že stres je, či může být, adaptivní, že je asociován s ohrožením či škodlivými vlivy a že bývá typicky provázen nepříjemnými pocity a náladami či averzí. Stres byl častokráte definován jako stimul, jako reakce i jako proces, který zahrnuje oboje. Často býval popisován jako specifická či naopak nespecifická reakce na nebezpečí. Je vnímán jako základní komponenta adaptace a adjustace na změny v prostředí. Musíme tak mít na paměti, že schopnost stresové reakce patří do základní výbavy pro přežití člověka (Baštecká, Goldman, 2001). - 16- 1.3 Neuróza Termín neuróza zavádí až v roce 1776 (dle Laplanche, Pontalise se jedná o rok 1777 a dle Smolíka dokonce o rok 1789) skotský lékař William Cullen jako označení všech poruch vnímání a hybnosti, které nejsou doprovázeny horečkou nebo způsobeny místní poruchou orgánů, nýbrž všeobecnějším postižením systému, na kterém závisí zejména hybnost a myšlení (Široký, 2001, Laplanche, Pontalis, 1996, Smolík, 2002). Jak Široký píše dále, často i dnes je této diagnózy používáno jako „východiska z nouze u těch příznaků, kde není možno objevit nějaký tělesný podklad" (Široký, 2001, str. 21) a následně cituje Janeta: „zdá se, že jediným společným znakem pestré skupiny neuróz je neznalost příčin" (Janet, 1905, str. 368 (dle Širokého, 2001, str. 21). A neurózy mohou často mizet i spontánně. Tuto skutečnost pak výstižně ilustruje Jungův výrok, že vypuknutí války vyléčilo nutkavé neurózy a na zázračných místech již odedávna mizí neurotické poruchy (Jung, 1998). Díky hysterii, jednomu typu neurózy, a jejím nápadnostem však máme možnost vysledovat historii neuróz hluboko do starověku. A lze tak podle Širokého (2001) říci, že dějiny výzkumu neurózy jsou dějinami hysterie. Zmínky o ní nacházíme už u Platóna a Galéna. Vývoj pak lze stručně charakterizovat v posunu hledaných příčin od fyziologických k psychickým. Na tento fakt sice poukázal již počátkem 17. století Piso, který tvrdil, že hysterie není postižením pohlaví, ale postižením hlavy, jeho názor však zapadl a na své znovuobjevení musel poměrně dlouho čekat. V současnosti používaná 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN- 10), u nás používaný diagnostický manuál, nepracuje s nosologickou kategorií neuróza (obdobně tomu jev americkém manuálu DSM, který od své III. revize neurózy zcela vypustil, dle Smolík, 2002). Polární členění na neurózy a - 17- psychózy se tedy již oficiálně nepoužívá, přesto má v psychologické diagnostice dlouholetou tradici a v běžné řeči i v odborné literatuře má stále své místo. I výše zmíněný manuál obsahuje kapitolu, která zastřešuje větší skupinu poruch a je označována jako „neurotické poruchy" (Herman, 1998). Podle Smolíka je do ní řazena většina poruch, které byly dříve označovány jako neurózy. Smolík (2002) však prezentuje názor, zejména evropských psychologů a psychiatrů, že by pojem neuróza měl být i nadále používán, a to zejména pro výzkumné účely jako generický termín. Narážíme však na obtíž, o které hovoří Jung (1998). Neurózu nelze jednoduše izolovat, protože neuróza je chorobně narušená psýché vůbec. Z Freudova psychoanalytického hlediska nejde jenom o souhrn symptomů, ale o „vadné fungování, kterým je postižena celá duše". Sama neuróza tak ustupuje do pozadí, důležité je, kdo ji má (Jung, 1998). Jak dále píše Herman (1998), neurózy byly z historického hlediska vnímány jako protiklad vůči psychózám, u kterých lze nalézt výrazné narušení duševních funkcí, a to do té míry, že dochází k porušení vnímání reality. Naopak neurózy mají většinou výrazně mírnější projevy a jen zřídkakdy vyžadují akutní hospitalizaci. Mezi tradičně neurózám připisované symptomy patří úzkost, vegetativní příznaky, pocity životní nespokojenosti, neštěstí a maladaptivní chování. Jednotná definice neuróz však neexistuje. „Někteří klinici vymezují tento pojem pouze deskripcí příznaků, jiní se do něj naopak snaží začlenit specifický etiologický proces. Z deskriptivního hlediska označuje pojem neuróza duševní poruchu, u níž je hlavním postižením duševní a/nebo tělesný příznak či skupina příznaků, které jsou pro jedince obtěžující, jsou jím vnímány jako nepřijatelné a cizí, přičemž hodnocení reality je v hrubých rysech nenarušeno, chování neporušuje základní sociální normy, porucha se může spontánně zlepšit či zhoršit a nepředstavuje pouze prostou reakci na specifický stresor. - 18 - Z etiologického hlediska se k neurózám přistupuje z pohledu jednotlivých teoretických přístupů psychiatrie a psychologie" (str. 105, Herman, 1998). Laplanche a Pontalis (1996) v Psychoanalytickém slovníku například definují neurózu jako psychogenní afekci, při které jsou symptomy symbolickým vyjádřením psychického konfliktu, jehož kořeny se nacházejí v infantilní historii subjektu a který tvoří kompromis mezi přáním a obranou. Obdobně Jung (1998) říká, že neuróza je funkční psychickou poruchou, ve které se manifestuje nesoulad mezi vědomým postojem a nevědomou tendencí. A tuto disociaci je nutné překonat asimilací obsahů nevědomí. Dále taktéž i tito autoři poukazují na vývoj rozsahu tohoto termínu, přičemž dnes vymezují jeho užívání pro klinické formy, které mohou souviset s nutkavou neurózou, hysterií a fobickou neurózou. Definici pojmu neuróza můžeme teoreticky chápat „na úrovni symptomatologické jako seskupení určitého množství charakteristických znaků, které dovolují odlišit neurotické symptomy od symptomů psychóz a perverzí, nebo na úrovni struktury" (str. 241, Laplanche, Pontalis, 1996). Neurotický příznak musí být psychogenní (Široký, 2001, stejně Smolík, 2002, Herman 1998). Mezi tyto příznaky pak řadí nevolnost, červenání, potivost, srdeční chorobné pocity bez odpovídajícího nálezu, poruchy zažívání, bolesti hlavy, nesoustředivost, psychosomatická onemocnění jako jsou některé druhy hypertenzí, vředových onemocnění, astmatu a také stavy celkového pocitu nevolnosti, napětí, neschopnosti prožívat radost, neštěstí, úzkosti bez zřetelného ohrožení, sebevražedné myšlenky, nechuti k životu, pocitu neskutečnosti, nezdravé lhostejnosti ad. Přičemž je velmi obtížné dostát ideálu jasně ohraničených nosologických jednotek jednotlivých neuróz. Většinou se jedná o spojení příznaků všech možných skupin, které se navíc mění v čase. Přičemž neurotické projevy nejsou výsadní doménou neuróz, ale provázejí i další duševní poruchy, takže jednoznačné odlišení může být problematické až nemožné. Vyskytují se zejména u poruch depresivních, osobnostních, - 19- schizofrenních, organických a symptomatických (Herman, 1998). Vzhledem k zařazení osob s poruchou osobnosti do výzkumného souboru je nutné zmínit, že u těchto lidí se již nejedná v případě neurotických příznaků o nemoc s jasným vznikem, průběhem a většinou i koncem, ale spíše o doprovodné symptomy, které jsou vázány na osobnostní odchylku, na „zbujení" některých vlastností osobnosti (Kratochvíl, 2000). Vliv okolností tak přestává být dominantní pro rozvoj neurotické Symptomatologie, jako tomu je u osob neurotických. Jak píše Kratochvíl (2000), označení neurotický pacient používáme v případě, že při vyšetření není zjištěn organický podklad onemocnění a pacient přitom trpí tělesnými či duševními obtížemi, které si uvědomuje a stěžuje si na ně. Chování pacienta přitom není pro okolí nesrozumitelné, není významně porušena jeho soudnost. Potíže mají někdy zřetelnou, jindy ne zcela jasnou či ne zcela uvědomovanou souvislost s duševními stavy a problémy ve vztazích, v rodině, v práci a vůbec mezi lidmi. Pramení ze závažných vnějších nebo vnitřních konfliktů, někdy velmi silných, jindy spíše dlouhodobých, které často souvisejí i s vývojem, postoji a osobnostními vlastnostmi jedince. V Kratochvílově definici jasně vystupují dvě pro tuto práci významné oblasti - zátěž a její zvládání. Neurotické jednání zde chápeme symptomatologicky, jako jednání spojené s projevem neurotických symptomů, které jsme zmínili výše, a pro které není jasného fyziologického vysvětlení. Navíc jsme omezili náš výběr na pacienty s diagnózami ze skupiny poruch F40 - F48 (v rámci MKN-10 označované jako neurotické poruchy) a F 61 (diagnóza smíšená porucha osobnosti). V této práci tak neurózu chápeme jako specifickou variantu zvládání zátěže, respektive, chápeme ji jako jistý druh maladaptace na ni. -20- 2. KONCEPCE COPINGU V této práci využijeme dělení, které nabízejí Suls, David & Harvey (1996). Tito autoři zdůrazňují vývojové hledisko a nezapomínají tak na počátky rozvoje copingu, které jsou spojeny s psychoanalytičkou a dynamickou teorií. První škola tak vznikla na počátku 20. století a její přístup je úzce spojen s důrazem na osobnostní dispozice jako predikátory chování. Druhý přístup datují do období 60. až 80. let minulého století. Je výrazně spojován s pracemi R. Lazaruse a výběr copingových strategií odvozuje z kognitivních a situačních determinant. V závěru století se pak rozvinul přístup, který opět „objevil" význam osobnosti a jeho provázanost se situací, respektive s osobností a se situačně - kognitivními charakteristikami situace. Vývoj jednotlivých přístupů k výzkumu zvládání zátěže, jejich zdrojů, klíčových témat a přínosů velice přehledně a obsažně zpracoval ve své přehledové studii Tomáš Kohoutek (2003). Jeho práce tak byla významnou inspirací pro zpracování následujících kapitol. -21 - 2.1 Psychodynamické koncepce Zvládání zátěže je u tohoto přístupu v podstatě ztotožněno s dynamickou stránkou osobnosti v psychoanalytickém pojetí (Blatný, Kohoutek a Janusová, 2002), konkrétně s ego-obrannými mechanismy, které jsou zároveň chápány jako jedny z definujících znaků osobnosti (Balaštíková, Blatný a Kohoutek, 2004). Coping je v tomto směru chápán jako nevědomý obranný mechanismus, který je vyvoláván vnitřními sexuálními a agresivními konflikty (Freud, dle Balaštíkové a Blatného, 2003) a měl by vést k vyrovnávání se s negativními emocemi. S dalším rozvojem školy došlo k přijetí možného vlivu i vnějších hrozeb. Jak píší Suls, David a Harvey (1996), „na počátku století položila základy porozumění lidskému zvládání nepříznivých okolností psychodynamická - egoobranná - škola" (str. 712). Psychodynamicky orientovaní autoři tak přinesli nejen první systematickou reflexi této oblasti lidské psychiky, ale položili taktéž základy, které jsou tímto přístupem rozvíjeny dodnes. V průběhu století prošla tato škola výrazným vývojem a v dnešní době spíše zastřešuje několik směrů, které však pojí společné kořeny a zejména důraz na dynamické a vývojové hledisko. Psychoanalytičke teorie - S. Freud, A. Freudová, C. G. Jung Pravděpodobně nej starším přínosem do výzkumu zvládání zátěže je Freudův koncept hysterické obrany. Freud spolu s Breuerem přišli již v roce 1895 v knize Studie o hysterii s názorem, že „... různé neurotické choroby pocházejí z různého chování, do kterého se zapojuje ,já", aby se osvobodilo od vlastní nesnášenlivosti (s představou)..." (Breuer, Freud, 1895, In Laplanche, Pontalis, 1996, str. 265). Já se tedy musí chránit před hrozbou zevnitř. Později pak Freud -22- rozlišil mechanismy, které se v jednotlivých psychoneurózách uplatňují. Jsou to hysterická konverze, obsedantní substituce a paranoidní projekce. Ve svých pozdějších pracích tyto koncepty Freud rozvíjí a přichází s pojmem obranný mechanismus. Chápe jej ve dvojím významu - jednak jako označení celku obranného procesu charakteristického pro neurózu, jednak jako označení konkrétní obrany, která se v daném případě projevuje, např. vytěsnění, popření, sublimace, atd. (Laplanche, Pontalis, 1996). Podle Atkinsonové et al. (1995) se tyto nevědomé mechanismy zaměřují na emoce a obsahují tak prvek sebeklamu. Avšak i Freud nabízí další pohled na neurózu a její obrany. Umělecký projev s jeho introverzí a obratem k fantazijnímu světu připodobňuje neuróze, avšak na rozdíl od ní dochází prostřednictvím uměleckého zpracování k úspěšnému návratu do reality zpracováním oněch denních snů (Kocourek, 1992). Dalším Freudovým přínosem k tématu copingu je tvrzení, že psychika člověka ještě před svoji diferenciací na id, ego a superego používá různé obrany, které jsou ale odlišné od těch, které později typicky využívá ve vyšších stádiích organizace psychiky. Svým tvrzením nepopírá roli ega v procesu obrany, ale předznamenává tím souvislost typu obrany a úrovně organizace psychiky. (Laplanche, Pontalis, 1996). U Junga bychom mohli vyzvednout dva aspekty, které obohacují výzkum copingových strategií. Jung ve svém přístupu zdůrazňoval, že nelze říci, že některé způsoby zvládání jsou dobré a jiné zase špatné. Individualita nemocného zasluhuje stejnou úctu a právo na existenci jako individualita lékaře, který se sám často musí vzdát své profesionální autority (Jung, 1998). Jednou ze stěžejních myšlenek, které se nesou Jungovým dílem i praxí je skutečnost, že to, co klient dělá, respektive jeho potíže a projevy jsou smysluplné a že prakticky tomu ani nemůže být jinak, neboť vše je limitováno zdroji, které má daný člověk k dispozici. „Nikdo není povinen konat více, než může" (Jung, 1998, str. 69). -23 - Taktéž říká, že některé neurotické projevy, obrany mohou být vnímány pozitivně, smíříme-li se s nimi a pochopíme-li jejich smysl. Mohou totiž upozorňovat člověka na nutnost změny a vývoje v procesu jeho individuace či mu ukazovat, kdy a kde se ze své individuální cesty odchýlil. Léčba jako změna, která by šla příliš na úkor osobnosti klienta pak není vhodná nebo vůbec přípustná. Jungův pohled na osobnost a pojetí zvládání zátěže pak našly své „znovuobjevitele" i v dnešní době, např. v teorii PSI autorů J. Kuhla a S. Volkera. Přínos Anny Freudové k problematice copingu spočívá v systematickém zpracování obranných mechanismů a rozšíření podnětů, vůči kterým psýché tyto obrany používá. Taktéž přišla s první sumarizací těchto mechanismů. Podnětem pro vyvolání obrany nemusí být podle Freudové už jen vnitřní psychický konflikt (ať sexuální či agresivní), ale vše, co může vyvolávat úzkost. V pozadí obranných mechanismů tak už nemusí stát pouze pudový konflikt, jak tomu bylo u Freuda, ale též nároky ega a vnější podněty ohrožení. Velmi důležité je také zdůraznit její názor, že obranný mechanismus nemusí být nutně patologickým projevem, ale že může jít o zcela normální projev psychiky, tedy že může být považován za její adaptivní funkci. Freudová ve svém zaměření na psychickou ontogenezi, tedy vývoj ega, vyslovila též názor, že výběr obranného mechanismu může souviset s úrovní vývoje. Tato myšlenka pak dala podnět k dalšímu zkoumání a vývoji u psychoanalytičky a dynamicky orientovaných autorů (dle Kohoutka, 2003). Vztah obranných mechanismů a vývoje psychiky Ani v této oblasti nenalezneme jednoznačný přístup. V následujícím období výzkumu se v rámci této oblasti vyprofilovalo několik směrů. Společným východiskem jim však je předpoklad, že v rámci vývoje se spolu s psychickými funkcemi, sociálními vazbami a vlastní rolí mění i typ a úroveň základní -24- prožívané problematiky a spolu s tím i typická obrana, kterou člověk na danou problematiku reaguje (Kohoutek, 2003). Obranný mechanismus je tak součástí určité úrovně organizace či typu struktury osobnosti. Pokud vezmeme v úvahu stádia psychosexuálního vývoje tak, jak je definoval Freud, můžeme přiřadit jednotlivým obdobím tyto obranné mechanismy. Tabulka č. 1 - Stádia psychosexuálního vývoje a příslušných obranných mechanismů stádium psychosexuálního vývoje obranný mechanismus orální fáze (1. rok života) štěpení, popření, introjekce, projekce anální fáze (2.-3. rok) izolace, reaktivní formace, odčinění falická fáze (3.-5. rok) vytěsnění, regrese genitální fáze (období adolescence) sublimace Jak ale píše Široký (2001) s odvoláním na Freudovy pozdní práce, jednotlivé fáze nelze ostře oddělit, splývají a překrývají se spolu. Stejně tak se spolu mohou prolínat jednotlivé mechanismy. Jasněji je můžeme pozorovat u neuróz, „kde se dané tendence vyhranily a začaly působit v jisté samostatnosti oproti jiným zážitkům a tendencím" (str. 340). Objevuje se tak škola Ego psychologie, která navazuje na práci Anny Freudové, a která vysvětluje osobnostní strukturu a typy obranných mechanismů prostřednictvím fixace na různá stádia dětství. Oproti tomu, jak dále píše Kohoutek (2003) teorie objektních vztahů, v počátcích představovaná S. Ferenczim a M . Kleinovou, zdůrazňuje zásadní důležitost řešení raného vztahu s mateřskou postavou (tzv. primárním objektem). A z toho umisťuje odvíjení osobnostní struktury, i s její eventuální patologií, do nejranějšího dětství, tj. asi -25 - do období prvního roku života. Tento směr tak obohacuje řadu obranných mechanismů o ranější formy - štěpení a projektivní identifikaci. Sami psychoanalytičky orientovaní autoři však poukazují na skutečnost, že problematika obranných mechanismů je natolik komplexní, že ji nelze vysvětlit na základě jediného hlediska, kterým je reakce na úzkost jako podnět vývoje vjednotlivých stádiích ontogeneze. Někteří tak vyslovují názor, že je třeba rozlišovat „skutečné techniky" (jako např. izolace či reaktivní anulace) a instinktivní procesy (např. regrese jako rozšířený ekvivalent strnutí, který známe z výzkumů etologů) (Kohoutek, 2003). Později se tak v patologii rozšířilo, zejména mezi dynamicky orientovanými psychology, hierarchické dělení obranných mechanismů v závislosti na období jejich vzniku. Autoři tak rozeznávají čtyři úrovně obran. Psychotickou, kam můžeme zařadit např. popření a distorzi reality. Hraniční (borderline), např. agování a disociace. Neurotické obrany, kam řadí intelektualizaci a vytěsnění. A konečně vyspělé nebo zralé, kam bývá řazen humor a sublimace. Pouze v posledně jmenované kategorii jsou obranné mechanismy považovány za v realitě zakotvené. Jak jsme ukázali, psychoanalytičky orientovaný výzkum v podstatě ztotožňuje osobnost a její mechanismy zvládání (Kohoutek, 2003, Balaštíková, Blatný a Kohoutek, 2004). Coping tak byl v tomto pohledu determinován osobnostními charakteristikami a vliv situace nebyl brán v potaz. Až později se objevuje jistý respekt k situačním vlivům, i když jen do té míry, do jaké vyvolává úzkost. Další posun pak můžeme sledovat na ose patologičnost - normálnost. Původně byl koncept obranných mechanismů vytvořen k vysvětlení patologických jevů v osobnosti. Až později, s rozvojem vývojového hlediska se objevuje názor, že obranné mechanismy jsou v určité fázi psychického vývoje normální a adekvátně zpracovávají aktuálně prožívanou problematiku. Patologickými se stávají až tehdy, dojde-li k ustrnutí vývoje či pozdější regresi na úroveň obranných mechanismů, která již neodpovídá ontogenetickému stádiu -26- jedince. Můžeme pak hovořit o obranné charakterové struktuře, kde se jedná o víceméně stabilní projev chování, či o reakci na situace zvýšené zátěže, konfliktů nebo tísně (míru regrese a fixace odpovídající obrany pak určuje povaha konfliktu). Můžeme tak říci, že hledisko efektivity zvládání není podstatným kritériem v rámci psychodynamického pojetí. Koncepce obranných mechanismů byla primárně zaměřena na vysvětlení patologie a týkala se zejména vnitřních a neuvědomovaných procesů. Adaptivní úloha těchto mechanismů byla připisována pouze zralým obranám, tedy pouze osobám, které mají vyřešeny vývojové konflikty. Tento přístup tak vyvolával častou kritiku z řad výzkumníků působících mimo tento směr. Jak píší Suls, David a Harvey (1996), tuto kritiku reflektovala z psychodynamicky zaměřených psychologů Haanová, která rozlišuje obranné a copingové mechanismy. Předpokládá, že oba mechanismy jsou totožné z hlediska mentálních procesů, které se na nich podílejí. Chování spojené s obrannými mechanismy však vidí jako rigidnější, realitu zkreslující, ovlivněné zážitky z minulosti a pramenící z nevědomí. Oproti tomu chování, které je spojeno s mechanismy zvládání zátěže vnímá jako flexibilní, účelné, orientované na realitu a vycházející z vědomí či předvědomí. Druhým typem kritiky, která se snáší do řad psychoanalytičky orientovaného výzkumu, jsou námitky proti nedostatečnému či nemožnému vysvětlení celé řady vědomých a na problém zaměřených strategií. Příkladem může být velmi časté vyhledávání sociální opory, které však nemá v oblasti ego obranných mechanismů přímou obdobu (Suls, David a Harvey, 1996, Blatný, Kohoutek a Janusová, 2002). I když první generace výzkumu copingu je v současné době zastoupena v literatuře už minimálně, nejde o zcela opuštěný koncept. Její odkaz můžeme nalézt v teorii attachmentu a v rámci psychosomatických koncepcí. -27- Teorie attachmentu Jedny z kořenů této teorie můžeme právě objevit v teorii objektních vztahů a v egopsychologii. U zrodu této koncepce stáli J. Bowlby a M . Ainsworthová. Psychoanalytička teorie jim však nebyla jediným východiskem. Velký vliv na vznik jejich teorie měla též etologie, ze které převzali její metodu přímého pozorování interakce matky a dítěte. Místo psychoanalytického konceptu o důležitosti sexuálního pudu považovali za základní motiv vraném vývoji potřebu jistoty a bezpečí. Jak píše Bowlby (1969, dle Kohoutka, 2003), „trvalé emoční pouto, charakterizované potřebou vyhledávat a udržovat blízkost s určitou osobou, zejména v podmínkách stresu" je zřetelné vyjádření souvislosti tohoto konceptu s problematikou zvládání zátěže. Původní typologie attachemntu pracuje se dvěma typy - jistý (secure) a nejistý, úzkostný (insecure, anxious). Později byl nejistý typ rozlišen na typ úzkostně vyhýbavý (avoidant) a úzkostně odmítavý, dříve ambivalentní (resistant). Nejnověji přibyl ještě typ úzkostně dezorganizovaný či dezorientovaný (anxious-disorganized, disoriented). Tato teorie je často zmiňována v souvislosti se sociální podporou jako možným zdrojem zvládání. Psychosomatický přístup Otázky zvládání zátěže byly vždy v centru zájmu „psychologie zdraví". Psychické a fyzické zdraví bývá často považováno za ukazatel efektivity copingových strategií. Psychodynamický přístup i zde vychází z vývojové interpretace, zdůrazňuje zejména orální a anální období, ve kterém dochází k propojení fyziologických reakčních vzorců a emočních vzorců. Významné slovo zde mají i teorie intrapsychického konfliktu a často i symbolický výklad symptomů. První základy tohoto přístupu můžeme nalézt už v pracích S. Freuda (můžeme třeba zmínit jeho pojem hysterická konverze, Kocourek, 1992). Významný -28- přínos pro tento směr však měl Franz Alexander, který čerpal i z děl mimo okruh psychoanalýzy - inspiroval se myšlenkami Cannona a Pavlova. Za základ psychosomatických onemocnění považoval specificky působící konflikt, ale též zdůrazňoval vliv vnějších i vnitřních faktorů. Rozlišoval konverzní mechanismy, které postihují smyslové orgány a příčně pruhované svalstvo, a funkční orgánové poruchy, které jsou zprostředkovány vegetativním nervovým systémem. Alexandrův přínos se projevil zejména s nástupem koncepce multifaktorové patogeneze. V novější době se v okruhu psychodynamicky orientovaného přístupu objevuje koncepce alexitymie. Samotné slovo znamená „nedostatek slov pro vyjádření emocí". Sifneos definuje alexitymické osoby jako: a, obtížně rozeznávající, identifikující a popisující emoce a rozlišující mezi emočními stavy a tělesnými pocity; b, mající sníženou schopnost symbolizace, o čemž svědčí malý počet fantazií a dalších imaginativních aktivit; a c, preferující zaměření na vnějších události spíše než na vnitřní zážitky (Zech, Luminet, Rimé, Wagner, 1999). Dalším konceptem, který má své kořeny v psychoanalytičke teorii, ale nechal se inspirovat i poznatky behaviorálního přístupu, je hopelessness - helplessness. Tento koncept popisuje subjektivní prožitek bezmoci a beznaděje, snížené schopnosti řešit situaci, pocit ohrožení a menšího uspokojení ze vztahů k ostatním, z role ve společnosti a tendencí znovuoživovat a prožívat dřívější deprivace a selhání. Projev v chování pak popisuje koncepce giving up - given up komplex (vzdání se - zanechání druhými). Bývá popisována jako pasivní reakce, únikově konzervativní doplnění klasické dvojice reakcí na ohrožení „útěk - útok". Můžeme tímto konceptem vysvětlit některé reakce jako jsou mdloby či třeba útlum imunity (Kohoutek, 2003). Rysové teorie Suls, David a Harvey (1996) řadí do první generace výzkumu zvládání zátěže také pojetí copingu jako rysové tendence (traitlike propensities). Jedním z nich -29- je jednodimenzionální Byrneho konstrukt represe - senzitizace. Pól represe postihuje tendence vyhýbat se podnětům, které způsobují úzkost a pól senzitizace tendenci přibližovat se jim a konfrontovat se s nimi. Tato tendence byla vnímána jako rys, zatímco jednotlivé obranné mechanismy byly chápány jako komponenty, body jejího kontinua. Příkladem může být řada vytěsnění popření - racionalizace - intelektualizace - truchlení. Další rysová tendence opět nabízí kontinuum od přizpůsobení (coping) po vyhýbání se (avoidance) (Goldstein, 1973, in Suls, David a Harvey, 1996). Tato pojetí copingu přinesla tři základní kritické námitky. První výhrada se týká jednodimenzionálního pojetí daných tendencí. Kritici namítají, že nelze široký okruh copingových strategií vysvětlit jako pouze kvantitativní vyjádření jednoho rysu. Druhá výhrada reflektuje pojetí copingu v těchto výzkumech jako fenoménu „všechno nebo nic", coping je zde chápán více polaritně než jako skutečné kontinuum. A konečně třetí okruh námitek odráží fakt, že tento přístup velmi často chápe příklonové, konfrontační strategie jako vedoucí k úspěchu a tedy správné, zatímco vyhýbavé, represní jako přinášejí neúspěch a tedy horší. Toto hodnocení se později objevuje i v přístupu druhé generace ke studiu copingu, i když v současnosti je tento pohled již revidován. V 60. letech minulého století začínají v oblasti výzkumu strategií zvládání zátěže dominovat nové perspektivy. Psychodynamicky zaměřený výzkum byl až příliš striktně spjat s východisky psychoanalýzy a své závěry opíral zejména o případové studie, což vedlo k obtížné operacionalizaci konceptů a těžkostem s replikovatelností získaných výsledků. Stále více stávající výzkum ovlivňovala i východiska odlišných přístupů. -30- 2.2 Transakční přístup ve výzkumu copingu Revoluční šedesátá léta přinesla nový vítr, novou inspiraci do mnoha oblastí našeho života. O malé revoluci můžeme hovořit i na poli výzkumu zvládání zátěže. Mnozí autoři chápou teprve tuto generaci jako tu „první", teprve od této doby hovoří o „skutečném" výzkumu. Tento nový přístup zdůrazňuje více samotný proces než strukturu či osobnostní dispozice, vyzvedává důležitost copingového chování oproti nevědomým obranným mechanismům či rysům a zdůrazňuje jeho kognitivní a situační determinanty. I když nebyli prvními, kdo tyto nové koncepce vnesli do výzkumu, svými pracemi jsou nejznámější, a za představitele tohoto směru bývají předně považováni Lazarus a Folkmanová. Chápali coping jako mnohem více nekonzistentní s přihlédnutím k situaci - do té míry, že osobnostním rysům přiřkli jen malou prediktivní hodnotu ovlivňující copingový proces. Coping konceptualizovali jako transakční proces, tedy výměnu mezi osobami a prostředím s důrazem na procesuálni povahu, spíše než na osobnostní rysy či charakteristiky (Kohoutek, 2003). Role osobnosti je brána v úvahu pouze v její kognitivní, resp. zkušenostní složce (Blatný, Kohoutek a Janusová, 2002). Lazarus a Folkmanová (1984, dle Křivohlavého, 1999, podobně Mareš, 2001) tak nabízejí tuto definici copingu. Coping je neustále se měnící kognitivní a behaviorální snaha řídit a ovládat speciální externí a interní faktory, které jsou hodnoceny jako něco, co klade příliš velké požadavky na daného člověka, případně jako něco, co překračuje zdroje dané osoby. Ve své rané práci kategorizuje Lazarus zvládání stresu do čtyř základních strategií: - strategie apatie, kterou doprovází pocity beznaděje, bezmoci a deprese - strategie vyhnutí se působení noxy, která je spojována s pocity strachu - 31 - - strategie napadení a útoku na noxu, kterou doprovází pocity nebezpečí - strategie různých druhů činností se zaměřením na posilování vlastních zdrojů zvládání a zdokonalování schopností boje s noxou. Lazarusův model nazývaný transakční či kognitivně transakční se stal paradigmatem pro tuto generaci výzkumníků copingu. Lazarus se inspiroval Selyho pojetím stresu, a rozšířil jej. Termín stres má dle něho více významů. Jednak může znamenat podnět, který vyvolává stresovou odpověď, dále označuje samu reakci a dále i různé intervenující procesy. Důraz ale klade na fakt, že vždy jde o střetnutí, vztah (encounter) mezi jedincem a prostředím. Průběh tohoto střetnutí rozděluje do několika fází. V té první, kterou nazývá primární hodnocení (primary appraisal), člověk zjišťuje, co se vlastně děje. Posuzuje, zdaje pro něho daná situace ohrožující, co pro něho vlastně znamená. Opět musíme zmínit, že toto posouzení je subjektivní, neexistuje žádné obecné kritérium, které by pro konkrétního člověka rozlišilo, zdaje situace ohrožující, zatěžující. V této fázi je též důležité, zda člověk považuje danou situaci za ovlivnitelnou (changeable) či neovlivnitelnou. Lazarus předpokládá, že situace vnímané jako ovlivnitelné jsou daleko častěji řešeny na problém orientovaným copingem (problem-focused coping), a naopak situace vnímané jako nezměnitelné daleko častěji vyvolávají na emoce zaměřený coping (emotionfocused coping) (Atkinson et al. 1995, Blatný, Kohoutek a Janusová, 2002, Kohoutek, 2003). Ve druhé fázi, kterou Lazarus nazývá sekundární hodnocení (secondary appraisal), si člověk odpovídá na otázku „co mohu vlastně v dané situaci dělat?". Hledá své dostupné zdroje pro zvládání. Mezi ně můžeme řadit zdroje fyzické, např. zdraví, vitalita, sociální, př. podpora blízkých osob, přátel, přes zdroje psychologické, jako např. schopnosti, dovednosti, přesvědčení, až po zdroje materiální, zde můžeme zmínit prostředky, vybavení. Tato fáze je spíše kognitivního charakteru, hodnotíme v ní a aktivujeme svůj potenciál. -32- Třetí fáze bývá označována jako zpětné hodnocení, přehodnocení (reappraisal). V ní člověk reflektuje předchozí kroky, je vybaven zkušeností či emocí, s nimiž přistupuje nejenom k řešení původní, aktuální situace, ale odnáší si je i do budoucna jako obohacení vlastní copingové výbavy. Žádné hodnocení ani řešení totiž nemusí být definitivní a fixní. Právě možnost změny copingové strategie v průběhu řešení jedné události bylo jedním z východisek pro postulování transakčního modelu (Kohoutek, 2003). Dalším přínosem Lazaruse, Folkmanové a jejich spolupracovníků bylo vytvoření Inventáře copingových strategií (The Ways of Coping Checklist WOC, Folkman & Lazarus, 1980, In Kohoutek, 2003). Jedná se o self-reportní měření copingu, které vychází z jejich modelu. Jednotlivé položky popisují širokou škálu kognitivních a behaviorálních strategií zvládání zátěže, které autoři rozdělují do dvou základních skupin - na problém zaměřené a na emoce zaměřené zvládání. Tento dotazník se stal široce používanou metodou a ovlivnil řadu dalších metod, které vznikly později. Tato metoda však bývá některými autory kritizována pro své apriorní rozlišování adaptivních a maladaptivních strategií zvládání. Rada položek WOC prezentuje některé strategie zaměřené na zvládání emocí jako „horší", ve své podstatě nepřinášející úspěch, často je asociuje s distresovými výpověďmi a sebeobviňováním. Tyto výtky jsme již zmínili v kapitole zabývající se rysovým přístupem ke copingu v rámci rysu represe - senzitizace. Pro jejich podobnost tak některé modely kombinují oba přístupy. Příkladem může být model vytvořený Tobinem, Holroydem a Reynoldsem (1984). - 33 - Tabulka č. 2 - Dimenze strategií zvládání dle Tobina et al. Angažovanost Příklonové strategie Na problém zaměřené jednání Řešení problému Angažovanost Příklonové strategie Na problém zaměřené jednání Kognitivní restrukturaceAngažovanost Příklonové strategie Na emoce zaměřené jednání Vyjádření emocí Angažovanost Příklonové strategie Na emoce zaměřené jednání Sociální podpora Neangažováno st Odklonové strategie Unikání od problému Vyhýbání se problému Neangažováno st Odklonové strategie Unikání od problému Fantazijní únik, zbožné přání Neangažováno st Odklonové strategie Odpoutávání se od emocí Sebekritika, sebeobviňování Neangažováno st Odklonové strategie Odpoutávání se od emocí Sociální stažení Transakční přístup se však svojí klasifikací copingových strategií nesnaží o jejich zjednodušení. Kupříkladu pro kognitivní aktivity navrhují Lazarus a Folkmanová (1988, dle Kohoutka, 2003) členitý trojdimenzionální model. První složkou je kognitivní aktivita, která ovlivňuje distribuci pozornosti a zahrnuje jednak bdělé strategie, které neutralizují distres, dále pak strategie útěkové, vyhýbavé a konečně strategie redukující tenzi. Důležité je, že tyto strategie mohou být dle okolností jak adaptivní, tak maladaptivní. Druhou jsou pak kognitivní aktivity, které mění subjektivní význam události. I zde záleží na okolnostech, zda jednotlivé strategie slouží adaptaci či opačně. Třetí kategorie zahrnuje takové aktivity, které mění vztah mezi jedincem a prostředím. Oba autoři taktéž postulují, že v každé události jsou zastoupeny obě základní strategie - na problém zaměřené a na emoce zaměřené. Velmi vhodnou ilustraci propojení a spoluúčasti různých strategií a jejich pozitivních i negativních aspektů nabízí ve svých studiích Folkmanová a její spolupracovníci, kteří se zajímali o zvládání stresujících okolností u lidí, kteří pečují o své partnery v terminálni fázi AIDS. Na Lazarusovu koncepci v otázce dimenzionality copingu navazovali další badatelé. Například Carver a Scheier (podle Kohoutka, 2003) rozlišili tři obecné -34- dimenze - coping orientovaný na problém, na emoce a únik. V jejich rámci pak rozlišují dalších 15 jednotlivých strategií. Teorii zvládání zátěže pak ještě rozšířili o model behaviorální seberegulace, který vychází z efektu očekávání. Dle jejich mínění vyvolává pozitivní očekávání týkající se výsledku snažení aktivity vedoucí k dosažení cíle, zatímco očekávání negativní vede k oslabení či přerušení takového úsilí. Lazarusův výzkum copingu byl intenzivní a trval čtyři desetiletí. Svá základní zjištění pak shrnul takto (1993, dle Kohoutka, 2003): a) Coping je komplex reakcí a lidé používají většinu základních strategií zvládání v různých zatěžujících situacích. b) Coping závisí na hodnocení, zda je možné udělat něco, co by změnilo situaci. Jestliže jedinec odhaduje, že je toto možné, převládne na problém zaměřená strategie zvládání. Vede-li však odhad k závěru, že je situace nezměnitelná, převládne pak emotivní způsob reagování. c) Jestliže je stresující událost dlouhodobá a vnímaná jako v zásadě neměnná, muži i ženy používají podobné strategie zvládání. d) Některé copingové strategie jsou stabilnější než jiné a lidé je užívají častěji bez ohledu na kontext situace. e) Copingové strategie se mění v průběhu různých stádií zvládání problémové situace. f) Coping funguje jako silný mediátor bilance (výsledků). Pozitivní a negativní emoční bilance jsou spojeny s různými copingovými strategiemi. g) Užitečnost každého copingového vzorce variuje s typem situace, která je zdůrazněna s typem situace. Důležité je i momentální rozpoložení. Co funguje v jednom kontextu, může být v jiném neproduktivní. - 35 - v Životní události Spolu s nástupem transakční teorie ve výzkumu copingu se objevil koncept životních událostí, který sice vychází z poněkud odlišných teoretických východisek, primárně totiž šlo o výzkum vlivu životních událostí na vznik psychosomatických onemocnění, ale pro výzkum copingu měl významný přínos. K čelním představitelům této koncepce patří zejména T.H. Holmes a R.H. Rahe. Ti tvrdili, že každou životní změnu, která vyžaduje četná přizpůsobení, lze vnímat jako stresující (in Atkinson et al., 1995). Aby změřili vliv životních změn na zdraví jedince, sestavili Škálu životních událostí, ve které přiřadili každé události určitou váhu podle toho, jaký vliv má na změnu dosavadního způsobu života jedince. Jejich výzkumy ukázaly, že vliv životních událostí je významnějším prediktorem vzniku či relapsu psychických problémů, spíše než ukazatelem vzniku psychosomatického onemocnění. Druhým přínosem této koncepce pro výzkum zvládání zátěže je zjištění, že významný vliv nemusí mít pouze situace nadhraniční zátěže (např. ohrožení, ztráta), ale taktéž události, které znamenají změnu dosavadního stylu života, a jsou tudíž nárokem na adaptaci. Dalším poznatkem je fakt, že stresorem mohou být i situace sami o sobě téměř nezatěžující, tzv. každodenní těžkosti (daily hassles). Výzkum copingu se během sedmdesátých a osmdesátých let soustřeďuje především na kognitivní a situační determinanty. Přesto je tu část výzkumů, která reflektuje roli osobnosti v procesu stres - onemocnění. Většina z nich se pak zaměřuje na výzkum tzv. zdrojů zvládání (coping resources). Jako příklad tohoto druhu přístupu uvádí Kohoutek (2003) výzkumy Kobasové a jejích kolegů, kteří přišli s osobnostní proměnnou psychologické hardiness (překládáno jako nezdolnost, odolnost). Tento osobnostní konstrukt se dle autorů sestává ze tří charakteristik: smysl, pocit pro kontrolu v životě (control), angažovanost, odpovědnost v různých aspektech života (commitment) a tendence vnímat změnu spíše jako výzvu než jako ohrožení (chalenge) (in -36- Atkinson et al., 1995, Šolcova a Kebza, 2003, Kohoutek, 2003). U osob prokazujících tuto hardiness předpokládali autoři lepší schopnost zvládat stres a menší riziko fyzického či psychického onemocnění než u osob, které skórují v oblasti hardiness nízko. U nás např. výzkum Šolcové a Kebzy (2003), kteří se zabývali vztahem odolnosti ve smyslu hardiness a sociální oporou, sociální sítí a sociálních zdrojů. Ze stejné doby taktéž pochází teorie self-efficasy (vlastní účinnosti) A. Bandury a s ní spojených přesvědčení (beliefs) o vlastní copingové kapacitě. Dalším přínosem je Antonovského koncept sense of coherence (smyslu pro souvislost), který zdůrazňuje osobní pocit důvěry vyjádřený ve třech dimenzích - srozumitelnost, zvládnutelnost a smysluplnost (Kohoutek, 2003, Šolcova a Kebza, 1999). Opět jiným přístupem zkoumání osobnostní proměnné bylo chování označované jako A-typ. Tento typ chování byl koncipován jako copingová strategie, byl charakterizován výraznou soutěživostí, neklidem, neschopností uvolnit se a hostilitou, navenek sebevědomý, ale vnitřně pochybující a v některých studiích byl asociován s vyšší náchylností k ranému onemocnění koronárního systému (Friedman a Rosenman, in Atkinson et al., 1995). Jak ale píší Suls, David a Harvey (1996), jen v malém procentu studií manipulovali výzkumníci při zkoumání chování typu A s nějakým experimentálním stresorem či využili vlivu stresom přirozeného. Na podobném základě bylo popsáno i chování typu C (cancer personality), nejde však o opozitum k typu A. Lidé s tímto typem chování bývají často popisováni jako depresivní, zlostní a hostilní, s tendencí k potlačení a popření, k nadměrné adaptovanosti, neprosazují se, pasivní, spolupracující, s tendencí k harmonizujícímu chování (Baštecký et al., 1993, dle Brédy, 2003). Objevovaly se však mnohé další koncepce. Můžeme ještě zmínit např. locus of control J. Rottera (dle Šolcové a Kebzy, 1999), self-consciousness a -37- explanatory-style, které byly taktéž považovány za mediátory či přímé faktory působení životního stresu na fyzické a psychické poruchy (Suls, David a Harvey, 1996). Jak dále píše Kohoutek (2003), podobný přístup přetrvává ve výzkumu zvládání zátěže i dnes. Dílčí rysy osobnosti jsou zkoumány ve svém vztahu ke struktuře chování a přesvědčení, eventuelně je zjišťována míra jejich vlivu na zjištěný vztah mezi stresorem a adaptivním či maladaptivním copingem, nebo stresorem a jednotlivými typy copingu. Můžeme tak zmínit např. výzkumy optimismu, štěstí či machiavelismu (Rim, 1989, 1991, 1992, Carver a Scheier, 1999, in Kohoutek, 2003), naučeného optimismu a pesimismu (Schaté, Reivich, Gillham a Seligman, 1999, dle Kohoutka, 2003 a Peterson a Seligman, in Atkinson et al., 1995), argumentativnosti (Frankovský, 1997, dle Kohoutka, 2003), deprese (Billings a Moos, 1984) či sebehodnocení a životní spokojenosti (Blatný, Osecká, 1998) v kontextu copingového jednání. Variací těchto přístupů mohou být modely, které zdůrazňují více zdrojů (multiple resource models) a interakci mezi nimi. Podle Hobfolla (1988, 1989, dle Kohoutka, 2003) jsou tyto kategorie zdrojů: - objektivní zdroje - zdroje v rámci podmínek - osobnostní zdroje - energetické zdroje Hobfoll taktéž formuloval teorii COR (conservation of resources), ve které přišel s názorem, že pokud z nějakého důvodu ubývá zdrojů, klesá tím i jejich využitelnost v budoucích náročných situacích. Ztráta jednoho konkrétního zdroje tak může roztočit spirálu stresujících událostí a dalších ztrát jiných zdrojů. Tuto teorii lze také charakterizovat několika hlavními principy (Frydenberg 1999, dle Kohoutka, 2003). První princip říká, že ztráta je primární osou stresu. Druhým je, že jednotlivé copingové zdroje slouží k tomu, aby - 38 - podporovaly a chránily jiné zdroje a třetí princip umožňuje identifikovat spirály ztrát a zisků. Můžeme nalézt provázanost mezi Hobfollovou koncepcí a Lazarusovým přístupem - oba poukazují na důležitou souvislost mezi stresem a vnímáním ohrožení vlastních zdrojů na jedné straně a s primárním hodnocením situace jako ohrožující, spíše než její hodnocení jako výzvy na straně druhé. Určité potvrzení můžeme čerpat i ze starších prací Haanové, která identifikovala ve svých výzkumech dvě velké skupiny - copers a defenders (viz výše). Druhá jmenovaná může být vHobfollově pojetí chápána jako zdroje si chránící (Frydenberg, 1999, dle Kohoutka, 2003). Sociální opora Jako téměř samostatnou kapitolu v rámci zkoumání copingu bychom mohli označit výzkum sociální opory (sociál support). Ta může být chápána stejně tak jako dílčí copingový zdroj tak i jako vícedimenzionální copingová strategie (např. mobilizace sociální opory, Šolcova a Kebza, 1999). Můžeme zde hovořit o konstruktu, který v sobě zahrnuje několik dalších - např. anticipovaná opora jako kognitivní hodnocení dostupnosti či dosažitelnosti pomoci druhých a získaná sociální opora představující faktickou pomoc, které se jedinci dostalo, mobilizaci sociální opory a sociální síť (Křivohlavý, 1999, 2002, Šolcova a Kebza, 1999, 2003) či sociální attachment, sociální asistenci, percepci sociální pomoci (Kohoutek, 2003). Fenomén sociální opory tedy můžeme chápat jako multidimenzionální koncept, který v sobě zahrnuje i takové faktory, jakými jsou vyhledávání profesionální pomoci, obracení se s problémy na přátele a známé či příslušnost k určité sociální skupině. Právě v této sociální oblasti můžeme nejlépe demonstrovat obtížnost, resp. nemožnost jednoznačné kategorizace jednotlivých dimenzí zvládání zátěže či jejích fází, stejně jako určení, zda a do jaké míry je coping jednáním či stavem, který je k němu ve vztahu. -39- Podobně jako u jiných strategií zvládání, ani u sociální opory se nemůžeme a priori pustit do jejího hodnocení v rámci dimenze dobrý - špatný. Můžeme si představit dvě situace, v první může být sociální opora vnímána jako protektivní činitel, ve druhé jako míra závislosti jedince. Jak píší Šolcova a Kebza (1999), u anticipované sociální opory byl potvrzen výzkumy pozitivní vliv na pohodu a zdraví, ale u získané sociální opory nejsou vyloučeny ani její negativní důsledky. Frydenbergová a Lewis (1993, dle Kohoutka, 2003) popsali tři rozsáhlé kategorie aktivit zvládání zátěže: přímé řešení problému, méně produktivní strategie a využívání druhých jako copingových zdrojů. Koncept sociální opory se setkává na rozdíl od jiných oblastí copingové teorie s velkým zájmem a praktickým využitím. Můžeme totiž pohlížet na jakoukoliv profesionální pomoc - psychologickou, lékařskou, vzdělávací - jako na poskytování sociální opory. -40- 2.3 Interakční přístup - současná generace výzkumu copingu Jako třetí ve výzkumu copingu označují Suls, David a Harvey (1996) generaci nastupující od osmdesátých let minulého století. Zatímco představitele předešlého přístupu charakterizuje jejich vnímání osobnosti jako převážně stálého zdroje ovlivnění copingových strategií („... copingové vzorce nejsou vcelku ovlivňovány osobnostními faktory..." Folkmanová a Lazarus, 1980, str. 229, cit. in Suls, David a Harvey, 1996), a tudíž ve výzkumu roli osobnosti umenšovali, nově nastupující směr se vrací k zájmu o osobnost a její vztah se zvládáním zátěže. Jak ale píše Kohoutek (2003), ve skutečnosti se zde vynořují dvě základní otázky. Souvisí coping významně s osobnostními dispozicemi? A je samo zvládání zátěže dispoziční či situační charakteristikou? Příčin a zdrojů, které vedly k nástupu nového směru může být několik. Jeden zmožných důvodů pro obnovený zájem o význam osobnosti můžeme nalézt v přehodnocení výsledků předešlých výzkumů, které považovaly osobnostní rysy jako nedostatečný prediktor pro výběr jednotlivých copingových strategií. Jak píší Suls, David a Harvey (1996), např. Kenrick a Funder se domnívají, že zjištěná korelace kolem 0,30 mezi osobnostními rysy a specifickým chováním je ve skutečnosti dostatečně významná. Zejména s přihlédnutím k faktu, že situační faktory jen zřídka poskytují výrazně vyšší predikci rozptylu. K podobným výsledkům došli ve svém výzkumu i Blatný, Kohoutek a Janusová (2002). Současný výzkum se tak snaží vysvětlovat větší část variace copingu právě interakcí osobnostních a situačních faktorů. Jak píše Kohoutek (2003), otázku nemusíme stavět ve smyslu zda se na copingovém chování či stylu podílí výrazněji osobnost nebo situace. Mnohem příhodnější a konstruktivnější se jeví formulace problému do jaké míry se obě proměnné v copingu účastní a případně -41 - jaká je jejich interakce. Můžeme tak nacházet rozdílnou úroveň uplatnění obou komponent u jednotlivých strategií zvládání zátěže (např. Blatný, Kohoutek, Janusová, 2002), stejně jako můžeme předpokládat i rozdíly v interakci jednotlivých složek na základě úrovně měřeného rysu osobnosti, a ostatně nelze vyloučit ani složitěji zprostředkované vazby. Jak například ukazují závěry výzkumů Baumgartnera (2002), je přínosné a opodstatněné aplikovat interakční model pro vývoj nových diagnostických metod zjišťování zvládání zátěže, i když je třeba jejich další ověřování. Dalším motivem pro renesanci zájmu o osobnostní souvislosti chování v zátěži mohl být také nástup a rozvoj některých metod pro široké zkoumání osobnostních dimenzí v osmdesátých letech. Zejména pak modelu „Big Five", který umožňuje zkoumat nejen vliv specifických charakteristik (jakou je např. locus of control), ale i komplexnějších, hierarchicky pojatých osobnostních rysů v mnoha oblastech včetně copingu (McCrae, Costa, 1986, Atkinson, Violato, 1994, dle Blatného, Kohoutka a Janusové, 2002). Model Big Five však není jediným takovým zdrojem, který našel uplatnění ve výzkumu copingových strategií. Osobnost a coping velmi originálně pojímají ve své teorii PSI (osobnost - systém - interakce) Kuhl a Vôlker. Kuhl (2002, dle Kohoutka, 2003) tvrdí, že osobnost, ve smyslu individuálních diferencí, se začne specificky projevovat teprve v situaci, ve které je nucena zvládat nároky prostředí či zátěže. A od tohoto bodu odvíjí svoji teorii a typologii osobnosti. V ní navazuje nejenom na klasiky copingové teorie, na Lazaruse, autory tradičně v tomto směru zmiňované, na Seligmana, Banduru, ale taktéž významně na autory, kteří byli povětšinou opomíjeni, třeba na Junga (Kohoutek, 2003). Tento nový přístup k výzkumu copingu s sebou přinesl nejenom nové možnosti, nové pohledy, ale také mnoho starých otázek a problémů, které tento výzkum, ale i obecně psychologii, provázejí. Jak píše Frydenbergová (1999, dle Kohoutka, 2003), primární a zásadní otázkou je porozumění vztahům mezi vrozeným a získaným, či osobností a okolnostmi, psychologický evergreen -42- náture vs. nurture. Porozumění těmto vztahům je značně obtížné, protože lidé si svoji biologii, historii a okolnosti přinášejí do každé konkrétní události. Ve „slabé formě" uvažování o dispozicích můžeme předpokládat, že existuje určitá intraindividuální stabilita v preferencích copingových aktivit, stejně jako interindividuální diference v jejich preferenci a užívání (Baumgartner, 2001). Pakliže zůstaneme na takto obecné rovině, můžeme předpokládat, že lidé nepřistupují k zátěžové situaci „z nulového bodu", ale se svými stabilními zvládacími styly a dispozicemi (Carver, Scheier, Weintraub, 1989, dle Kohoutka, 2003), že každý užívá preferovanou a fixovanou sadu postupů, prakticky nezávislou na čase a měnících se podmínkách. Otázkou však zůstává míra této konzistence v měnících se podmínkách. Autoři pak pokračují s poukazem na skutečnost, že coping má procesní povahu. A i když jedinec často či vždy používá určitý typ copingu, zůstává otázkou, zda a do jaké míry jej uplatňuje v každé fázi stresové situace (Baumgartner, 2001). Důvodem proč tyto rysy zkoumat, může být kupříkladu fakt, že obecné rysy mají podstatné důsledky pro typy adaptačních zdrojů, které má jedinec k dispozici, dále i pro preference copingových strategií a konečně i pro samotný průběh, např. vliv temperamentových rysů, a očekávání výsledku copingové události (Kohoutek, 2003). V psychologii tradičně využívané kritérium, resp. jedno z kritérií, pro definování osobnostního rysu je jeho konzistence. Jak tedy píší Blatný, Kohoutek a Janusová (2002) či Watson, Hubbard (1996, in Suls, David a Harvey, 1996), copingové jednání vykazuje stabilitu a konzistenci asociovanou s konzistencí osobnostních rysů. Jiní však tvrdí, že problém je složitější a že právě jedním z úkolů interakčního přístupu k výzkumu zvládání zátěže je zkoumání a objasňování vztahů mezi osobností a copingem. Např. výzkumy, které předložil Atkinson a Violato (1994, dle Kohoutka, 2003) naopak naznačují, že se lidé v konzistenci copingového chování liší. Jejich výzkumy -43 - potvrdily, že osoby skórující vysoce neuroticismus jsou významně méně konzistentní ve volbě copingových strategií. Suls, David a Harvey (1996) tedy formulovali základní otázky týkající se situační konzistence copingu takto: a, Do jaké míry je coping konzistentní ve vztahu k různým stresorům? b, Vykazují všechny copingové strategie stejnou konzistenci? c, Liší se konzistence copingu u různých lidí? d, Odráží konzistence vliv osobnostních rysů? Jak dále píše Kohoutek (2003), tyto otázky mohou mít i přesahy konceptuálni povahy. Lze se teoreticky ptát, např. zda jsou lidé skórující výše v dimenzi „otevřenost vůči zkušenosti" (v testu osobnosti Big Five) méně mezisituačně konzistentní ve své volbě copingových strategií než ti, kteří skórují v této dimenzi níže. Na zdůrazňování vlivu osobnosti na výběr copingových strategií přišly výhrady i ze strany autorů, kteří připomínají významný vliv efektu očekávání. Mezi zastánce tohoto přístupu patří Taylor (1983, 1989, in Suls, David a Harvey, 1996). Tento autor tvrdí, že v situaci zátěže vznikají u lidí pozitivní iluze, např. sebevyvyšování, nerealistický optimismus či přehnaná percepce kontroly. Tyto iluze však vedou v závěru k úspěchu a přizpůsobení. Dále předpokládá, že osobnost nehraje žádnou, či hraje jen nevýznamnou roli ve vztahu mezi pozitivními iluzemi a přizpůsobením. Vůči tomuto tvrzení však existuje řada argumentů, které jej popírají. Můžeme kupříkladu zmínit názor Snydera, Cheavense a Michaela (1999, dle Kohoutka, 2003), který předpokládá, že pozitivní očekávání mohou reprezentovat některé osobnostní rysy. Jak však píší Suls, David a Harvey (1996), otázka, zda tyto tendence jsou reprezentovány jako osobnostní rysy či jako přetrvávající tendence v populaci, zůstává otevřená. -44- Pohlédneme-li na tento problém z opačného konce časového kontinua, tj. položíme-li si otázku, jaký vliv na zvládání zátěžové situace má zkušenost s obdobnou situací či zvládání zátěže obecně, zjistíme, že je tomu předchozímu velmi podobný. Někteří autoři (Affleck a Tennen, 1996, dle Kouhoutka, 2003) poukazují na skutečnost, že lidé velmi často čerpají pozitivní zkušenost (benefit-finding) ze situací zátěže a že si mohou tuto zkušenost vybavit (benefit-reminding), jsou-li postaveni před jinou zatěžující životní zkušenost později a využít ji jako vlastní zdroj. Pak lze hovořit o aktivní copingové strategii. Autoři dále, s využitím některých studií o lidech, které potkaly závažné zdravotní problémy, dovozují, že benefit-finding je obecnou odpovědí na situace zátěže a je asociována s psychologickou funkcí přizpůsobení se (adjustment). Jednotlivci se pak liší ve schopnosti nalézat a čerpat tato pozitiva. Tyto odlišnosti pak mohou odpovídat variaci v rysech jako optimismus, kognitivní komplexita a self-komplexita, dispoziční naděje (hope) či osobnostní dimenze modelu Big Five. I tito autoři poukazují na možnost, že benefit-finding může být dispozičně danou strategií zvládání zátěže. Další spornou otázkou, na kterou narazíme při zkoumání copingových strategií, je dispoziční povaha samotných osobnostních rysů. V tomto případě je předpokládána jejich vysoká stabilita, přesto i zde může docházet ke změně či vývoji, zejména právě v situacích zvládání náročných životních událostí. Jedním z předpokladů interakčního přístupu je důraz na možnost ovlivnění osobnosti člověka stresorem, zejména pak rané setkání jedince se stresorem může ovlivnit jeho budoucí copingové snažení (Janoff-Bulman, 1989, Moos a Schaefer, 1986, dle Kohoutka, 2003). Jasnou odpověď na možnost změn v osobnosti asi nezískáme. Někteří psychologové jsou k této možnosti skeptičtí, jiní zase ve svých výzkumech předložili argumenty, že takovéto změny proběhnout mohou (Caspi, Bern, 1991, podle Kohoutka, 2003). Jak píší Suls, David a Harvey (1996), můžeme ale -45 - připustit, že nepříznivé okolnosti mohou přinejmenším ovlivnit pozdější osobní postoje, očekávání a copingové snažení. -46- III. VÝZKUMNÁ CAST 3. PŘEDPOKLADY A CÍL VÝZKUMU Teoretická pojednání i praktické výzkumy zvládání zátěže jsou jednou ze stálic zájmu psychologů. Jak jsme ukázali v předešlých kapitolách, jejich počátky můžeme objevit již v začátcích rodící se psychoterapie a samotné psychologie jako vědy. A tento zájem trvá do současnosti, i když původní předpoklady a přístupy byly opouštěny či rozvíjeny, znovu objevovány či zavrhovány, aby se mohly zrodit zcela nové. Ani několik desetiletí výzkumů ale nepřineslo jednotící pohled na problematiku copingových strategii. V jejich šíři a komplexitě však bylo vytvořeno mnoho různých koncepcí a zjištěno velké množství dílčích poznatků. Předmětem našeho výzkumu však není shromáždění a kvantifikování dalších dat, či ověřování některého z těchto dílčích poznatků nebo hledání jejich vzájemných vztahů, nýbrž snaha kvalitativně nahlédnout strategie zvládání u specifické skupiny lidí - pacientů s neurotickými projevy - v realitě jejich života, v jejich začlenění do přirozeného kontextu a v jejich komplexnosti. V rámci výzkumu strategií zvládání zátěže byl zájem, zejména u výzkumů prováděných Psychologickým ústavem Akademie věd České republiky a Psychologickým ústavem Filosofické fakulty Masarykovy university, soustředěný převážně na tzv. „normální" populaci. Tato práce by tak měla spolu s několika dalšími - diplomové práce studentek a studenta PsU FF M U , Miroslava Brédy: Specifika zvládání životní zátěže u osob s psychosomatickým onemocněním, Adély Lukáčové: Specifika zvládání zátěže u alkoholiček a Pavly Randáčkové: Specifika zvládání zátěže u mentálních anorektiček - obohatit a -47- rozšířit tento výzkum o poznatky z oblasti populace nějakým způsobem duševně handicapované. Zaměřením se na specifickou skupinu pacientů s neurotickými projevy se již od začátku nabízela úvaha, zda není neurotické jednání přímo specifickou strategií zvládání zátěže (viz kapitola Neuróza). Další úvaha, vcelku logicky plynoucí z místa konání rozhovorů a výzkumného souboru, nabízí možnost, že vyhledání profesionální pomoci či přímo žádost o hospitalizaci v psychiatrické léčebně může být konkrétní formou copingového úsilí. V neposlední řadě jsme se setkali s některými teoretickými přístupy (např. behaviorální přístup, Herman, 1998), které předpokládají u neurotických pacientů a pacientů s neurotickými projevy převahu maladaptivních strategii zvládání. Cílem našeho výzkumu je tedy snaha podrobně zachytit a popsat jednotlivé strategie zvládání a jejich fasety v jednání konkrétních jedinců a, umožní-li to metoda, jejich provázanost s obtížnou situací, na kterou jsou vázány. Především jsem se chtěl zaměřit na strategii vyhledání profesionální pomoci, jako druh vyhledávání sociální opory, jak o ní pojednávají Křivohlavý (1999, 2002), Šolcova a Kebza (1999) či Mareš (dle Kohoutka, 2003). Zachytit podrobně její jednotlivé aspekty a důvody pro její vyhledání, neboť tato strategie má velké možnosti praktického využití zejména v rámci pomáhajících profesí. Dalším cílem je pak pokus zachytit dynamiku zjištěných copingových strategií v rámci časového průběhu zátěžové situace a případnou provázanost či souběžnost několika strategií vyskytujících se v jedné zátěžové situaci. Naše celkové pojetí tohoto výzkumu je ve značné míře inspirováno narativním pohledem či, chcete-li, narativním paradigmatem. I když se mi nepodařilo plně využít nabízeného potenciálu tohoto přístupu a dodržet jeho požadavky pro výzkum, zůstal pro mě významnou inspirací a jakýmsi rámcem, který určoval směřování výzkumu, a zejména pak vedení rozhovorů. Narativní přístup se pokusím přiblížit v jedné z následujících kapitol. -48- 4. VÝZKUMNÝ SOUBOR Výzkumný soubor tvoří pět pacientů Psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodu, kteří byli hospitalizováni na otevřeném „neurotickém" oddělení a jejich pobyt v léčebně byl dobrovolný. Stejně dobrovolná byla i jejich účast na tomto výzkumu. Pro tuto práci byly použity rozhovory se dvěma ženami a třemi muži. I když původní počet participujících byl devět. Dva rozhovory jsem totiž musel vyřadit pro jejich špatnou technickou kvalitu záznamu,a tudíž nemožnost pořídit přepis. Další dvě osoby jsem do své práce nezahrnul, protože jejich diagnóza nesplňovala naše kritérium neurotických projevů u pacienta. Náš původní předpoklad, že nej vhodnějšími kandidáty pro naše zkoumání by byli lidé, kteří přicházejí do kontaktu s psychiatrickou či psychologickou pomocí poprvé a jejichž pobyt v léčebně je kratší jednoho týdne, se ukázal, vzhledem ke složení pacientů na oddělení a dobrovolnosti v účasti, splnitelný jen velmi obtížně, respektive, dostání těmto požadavkům by si vyžádalo výrazně delší období sběru dat a mnohem vyšší počet uskutečněných rozhovorů. Tento požadavek vycházel z předpokladu, že lidé, kteří by splňovali tato kritéria, by byli jen velmi málo či vůbec „poznamenáni" terapii a jejím případným vlivem na strategie zvládání zátěže. Převážná většina pacientů na oddělení totiž byla zkušenými „harcovníky", kteří za sebou mají již nejednu hospitalizaci či ambulantní péči psychologa či psychiatra. „Nováčkové" pak první týden pobytu v léčebně věnují spíše základní orientaci a seznamování se s prostředím, a tak participace ve výzkumu nebývá jejich prioritou. Vzhledem ke kvalitativnímu zaměření této práce, budou v kapitole zabývající se postupem zpracování získaných materiálů a jejich výsledků vždy uvedena podrobnější data, která se vztahují kjednotlivým účastníkům. Na konci této kapitoly uvádím jen základní přehled participujících, který slouží k lepší -49- orientaci. S ohledem na cíle tohoto výzkumu jsme nepovažovali za nutné zjišťovat podrobnou osobní či rodinnou anamnézu účastníka. U každého člověka jsem tak formou krátkého závěrečného rozhovoru zjišťoval jeho věk, dosažené vzdělání, rodinný stav a sourozeneckou konstelaci, délku současného pobytu v PL a případné zařazení do konkrétních programů, a konečně počet předešlých hospitalizací v psychiatrických zařízeních. Diagnózu jsem pak převzal z pacientovy karty, ze které jsem případně doplnil odpovědi na výše zmíněné otázky. S respektem a ve snaze zachovat anonymitu každého účastníka, jsou v této práci veškeré osobní údaje, či údaje umožňující identifikaci participujících osob vynechány či změněny tak, aby tato identifikace nebyla možná. Zároveň jsem se však při těchto úpravách snažil zachovat smysl a konzistenci získaných dat. Pro první orientaci uvádím stručný přehled participujících osob, jejich věk a diagnózu pro současnou hospitalizaci. Karel 28 roků F 41.1 - Generalizovaná úzkostná porucha Magda 45 roků F 60.4 - Histriónská porucha osobnosti Josef 33 roky F 43 - Akutní reakce na stres pod obrazem masivní anxiety Blanka 29 roků F 61 - Smíšená porucha osobnosti Jan 21 rok F 61 - Smíšená porucha osobnosti - 50- 5. POUŽITÉ METODY Jednotlivé rozhovory jsem vedl v období podzim 2002 až léto 2003 na oddělení č. 12 Psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodu. Při každé návštěvě jsem sebe i svoji práci představil na komunitě, které se po snídani účastnili všichni pacienti i personál oddělení. Toto představení proběhlo stručnou a spíše obecnou formou, v tom smyslu, že zkoumám způsoby zvládání zátěže a že mě zajímá toto téma právě u pacientů léčebny. Účastníci výzkumu tak dopředu znali téma následného rozhovoru, a někteří tak přišli „vybaveni" podrobnými poznámkami. V každém úvodu jsem též zaručil anonymitu zúčastněných a způsoby jejího zajištění, a dále pak zmínil možnost využití získaných rozhovorů i v eventuálních dalších výzkumech A V ČR. Každé mé uvedení zakončil primář či některý z lékařů oddělení tím, že tato nabídka může být pacienty využita jako příležitost k lepší orientaci v jejich problémech a pro utřídění současné situace. Tato možnost se ukázala jako významný motivační činitel pro některé participanty. Se zájemci jsem se po komunitě domluvil dle jejich časových možností v rámci absolvovaného terapeutického programu na přesném čase a místě uskutečnění rozhovoru. Většinou jsem měl k dispozici pracovnu některého z lékařů či psychologů, eventuelně jsem si zajistil jinou místnost, ve které jsme mohli pracovat bez vyrušování a bez časového stresu. Přesto se při jednom z rozhovorů stalo, že jsme museli vyhledat jinou místnost, neboť v původní, sousedící s prostory pro muzikoterapii, jsme byli rušeni zkouškou bubeníků. Nedomnívám se však, že by v tomto případě došlo k výraznějšímu přerušení přediva vyprávění. Pro samotný rozhovor jsem se snažil zajistit příjemné, přátelské prostředí pro otevřené „poklábosení" u kávy či čaje. Žádný z rozhovorů se nevedl - 51 - v podmínkám strohé „laboratoře" či sterilní ordinace. Chtěl jsem tak dostát požadavkům narativního pohledu, který upřednostňuje živé vyprávění a žití příběhů před strohým „výslechem" (Murray, 1995). V několika případech přišly ze strany účastníků hned zpočátku nabídky k tykání, které jsem respektoval. Ještě jednou jsem pak představil svoji práci a její začlenění do širšího výzkumu, přiblížil následující dění a požádal o souhlas záznamu rozhovoru na diktafon. Dále jsem pak zaručil dodržení anonymity a přiblížil způsoby zajištění důvěrných informací. Následně jsem požádal o informovaný písemný souhlas pro možnost zpracování a využití získaných dat. Každého člověka jsem pak vybídl, aby nakreslil čáru života, nad kterou jsme potom vedli rozhovor. Po jeho skončení jsem zadal vyplnění Tobinova CSI Coping Strategies Inventory. Na závěr jsem pak doplnil, či se ujistil, v krátkém rozhovoru informace týkající se věku, dosaženého vzdělání, rodinného stavu a sourozenecké konstelace, délky současného pobytu v PL a případného zařazení klienta do konkrétních programů, a konečně počtu jeho předešlých hospitalizací v psychiatrických zařízeních. Diagnózu jsem pak převzal z pacientovy karty, ze které jsem případně doplnil odpovědi na výše zmíněné otázky. Většinou však zúčastnění sami poskytli i informace ohledně své diagnózy. - 52- 5.1 Cára života Metodu čáry života u nás zavedl Jiří Tyl (Svoboda, 1999), který pro ni inspiraci čerpal z psychoterapeutické praxe. V jejím rámci je taktéž nyní často využívána. Metodu řadíme mezi grafické projektivní techniky. Participantovi jsem nabídl prázdný list papíru a požádal jsem jej, aby na něj nakreslil čáru svého života, čáru, která by nejlépe vystihovala průběh jeho života. Další informace jsem neposkytoval, to, jak se člověk úkolu zhostí jsem nechával na něm. Na případné dotazy ,jak" jsem odpovídal ve smyslu „tak jak to cítíte... můžete psát, můžete kreslit... je to na vás...". Poté jsem jej požádal, aby na nakreslené čáře vyznačil její začátek a bod, který označuje přítomnost. A poté, aby se pokusil na tuto čáru zaznamenat události, které považuje pro sebe za významné, ať v pozitivním či v negativním smyslu. Jako projektivní technika má tato metoda velký prostor k využití. Například Chrz a Čermák (2005) v pohledu narativního přístupu hledali typická vyjádření tvaru čáry života odpovídající ztvárnění vyprávění a žánru vyprávěného příběhu. Ve své práci jsem využil tuto metodu jako prostředek k navázání lepšího kontaktu a východisko pro samotný rozhovor. Čára také ležela během rozhovoru před námi a často tak napomáhala k lepší orientaci, zejména mé, a k přirozenému udržování linky příběhu. Kresbu jsem však neanalyzoval, i když připouštím jisté intuitivní či nevědomé ovlivnění některých závěrů při zpracování rozhovorů ve smyslu výhledu do budoucna, konkrétních plánů, spíše vzestupu či naopak poklesu, apod. - 53 - 5.2 Rozhovor Abych dostál inspiraci narativního přístupu, rozhovory, které jsem vedl s každým účastníkem, nebyly strukturovány. Mým záměrem bylo získat volnou výpověď, živý příběh, do kterého nebudou příliš zasahovat mé vlastní interpretace. I když jsem se občas neubránil vnesení části vlastního příběhu nebo potřebnému vrácení pozornosti zpět k danému tématu. Přesto si však vyprávění udržovalo vcelku strukturovaný projev a příběhy se odvíjely kolem daného tématu. Tato konzistence je jistě dána hlavně samotnou podstatou narativity. Navíc každý účastník znal téma našeho rozhovoru, které jsem předtím dvakrát přiblížil, a také před námi ležela nakreslená a popsaná čára života, „nad" kterou se tak mohl příběh rozvíjet. Celý rozhovor jsem zaznamenával na diktafon. I když diktafon může být participantem vnímán jako rušivý element, pro žádného účastníka v této práci, pro mne překvapivě, nepředstavoval problém. Každý bez výhrad souhlasil s jeho použitím. Tento záznam byl poté převeden do digitální podoby a softwarově „vyčištěn", aby se zlepšila jeho slyšitelnost pro následný přepis. (I přesto jsem musel dva rozhovory z výzkumu vyřadit pro jejich nedostatečnou kvalitu - slyšitelnost.) Přepisy rozhovorů byly zajištěny A V CR. V těchto přepisech jsem pak doplnil hůře slyšitelné části, opravil odborné termíny (např. jména léků, diagnózy...) a další slova, věty tak, abych se co nejlépe přiblížil původnímu živému příběhu. Toto zaznamenání rozhovoru do písemné podoby a jeho následná úprava patřily k časově nejnáročnějším fázím celé práce. Tato náročnost je na druhé straně kompenzována vysokou přesností záznamu, samozřejmě neumožňuje zachycení emocí, výrazu, gest..., a lepší soustředěností tazatele na samotný průběh rozhovoru. - 54- 5.3 Coping strategies inventory - CSI Autorem této dotazníkové metody je D. L. Tobin (Tobin, Holroyd a Reynolds, 1984). CSI vychází z tříúrovňového hierarchického modelu copingu. Na první úrovni pracuje s příklonovými a odklonovými strategiemi (engagement a disengagement), na druhé dělí strategie na coping zaměřený na problém a na coping zaměřený na emoce, konečně na třetí úrovni pak rozděluje každou ze čtyř strategií druhé úrovně do dalších dvou. Celkově tak pracuje na třetí úrovni s těmito osmi strategiemi. 1. Řešení problému - tato škála obsahuje položky, které pojmenovávají behaviorální či kognitivní strategie, které eliminují zdroj stresu změnou samotné stresující situace. 2. Kognitivní restrukturace - tato škála popisuje kognitivní chování, které mění význam stresující události, která se tím stává méně ohrožující. Člověk vnímá i její pozitivní stránky, snaží se ji nahlédnout i z jiného úhlu pohledu, apod. (- příklonové strategie zaměřené na problém -) 3. Vyjádření emocí - popisuje strategie vedoucí k uvolnění a expresi emocí. 4. Sociální opora - položky této škály vyjadřují takové chování, pomocí něhož se člověk snaží hledat možnou pomoc u ostatních lidí, přátel, rodiny. Ale také vyhledávání pomoci odborníků (Mareš, dle Kohoutka, 2003, Křivohlavý, 2002, Šolcova a Kebza, 1999). (- příklonové strategie zaměřené na emoce -) 5. Vyhýbání se problému - škála ve svých položkách vyjadřuje odmítání problému, snahy vyhnout se myšlenkám a akcím, které jsou se stresující událostí spojeny či by vedly k jejímu řešení. - 55 - 6. Fantazijní únik - popisuje kognitivní strategie, které reflektují neschopnost nebo neochotu přeformulovat, významově změnit stresující událost. (- odklonové strategie zaměřené na problém -) 7. Sebekritika - položky této škály odrážejí sebeobviňování za vzniklou situaci a kritizování sebe sama. 8. Sociální stažení - škála popisuje chování, které ve spojení se specifickou emoční reakcí na stresor vede k odtažení se od rodiny, přátel. (- odklonové strategie zaměřené na emoce -) Dotazník CSI tvoří 72 položky, z čehož každou z osmi výše uvedených strategií pokrývá devět otázek. V našem výzkumu jsem použil verzi, ve které je každá položka napsána na samostatném papírku a respondent je vyzván, aby jednotlivé papírky roztřídil do tří skupin dle klíče ano, toto používám - toto využívám tak půl na půl - a ne takové jednání nevyužívám. Jednotlivé faktory jsou vyhodnoceny součtovým skóre, přičemž se užívá hrubých skóre. Způsob zadávání dotazníku CSI byl zvolen v souladu s předpokladem Folkmanové, Lazaruse, Dunkel-Schettera, DeLongise a Grüna, že způsob zvládnutí jedné nebo více stresových situací je reprezentativní jako trvalý behaviorální vzorec při zvládání zátěžových situací (dle Brédy, 2003), respondentům byl zadán dotaz s volnou výpovědí ve znění: Nyní si můžete vybrat některou konkrétní situaci, kterou jste zaznamenal /-a ve své čáře života a hovořil /-a jste o ní, vzpomeňte si na ni a zkuste jednotlivé výroky roztřídit do tří skupin dle míry jejich využití při řešení této události. Odpovědi v dotazníku CSI lze získat i prostřednictvím pětibodové unipolární numerické škály s koncovým zakotvením (v této formě je dotazník předkládán v dostupném manuálu). Další možností zadávání je výzva k popisu obvyklého chování respondenta v zátěžové situaci. Metoda CSI u nás nebyla standardizována. - 56- Přestože jsme se nakonec rozhodli nezařadit výsledky této metody do naší práce, pomohl nám tento dotazník ve dvou jejích aspektech. Za prvé jsem převzal definici copingu, kterou Tobin a jeho spolupracovníci používají a za druhé jsem využil jejich členění copingového úsilí pro označení a setřídění strategií v průběhu interpretační fenomenologické analýzy. - 57- 6. METODA ZPRACOVÁNÍ DAT Než přejdu k podrobnému popisu interpretační fenomenologické analýzy, považuji za přínosné její začlenění do širšího rámce kvalitativní metodologie, zejména narativní. Narativní rámec je třeba přiblížit i pro bližší uchopení způsobu vedení rozhovorů. „Příběh je v narativní psychologii prostředkem i cílem výzkumu." (Čermák, 2002, str. 15). Tato myšlenka velmi dobře vystihuje centrální pozici příběhu člověka v narativním přístupu. A lze říci, že narativní psychologii taktéž definuje. Po celou dobu práce jsem se snažil touto myšlenkou nechat inspirovat. Příběh totiž umožňuje nahlédnutí do jedinečné zkušenosti člověka. Butor (in Murray, 1995) popisuje narativitu jako esenciální součást porozumění realitě. Hlavním rysem narativního výzkumu je pak snaha zachytit vztah mezi životem a příběhem, který je o něm vyprávěn. Podle Sarbina (in Murray, 1995) je narativita způsobem, kterým jedinec dává smysl svému světu skrze příběh. Kotre (tamtéž) uvažuje o příběhu jako o prostředku, který zasazuje individuální život jedince do kontextu kolektivních významů. Příběh je tak zároveň prostředkem pro pochopení druhých (Čermák, 2003, dle Randáčkové, 2004). Gergen dokonce přichází s metaforou člověka jako příběhu (dle Čermáka, 2000). Člověk je čten druhými lidmi v různých situacích a také může číst sám sebe stejně jako ostatní. Naše životy se tak dějí prostřednictvím příběhů. Narativní psychologie tak říká, že význam je konstruován v konverzaci. Poznání se tedy přenáší z intrapersonální oblasti do oblasti interpersonální. Dva, či více, jedinci tak na sebe vzájemně působí, aby vyjednávali, uchovávali a měnili význam světa, uvnitř něhož žijí, a také aby prováděli výstavbu, uchování a změnu svých Já, svých self (Švanda, 2003). - 58 - Vnarativním přístupu bychom tak neměli opomíjet otázku vzájemného ovlivňování mezi získávanými materiály a námi, mezi vlivem vypravujících na nás. Jak uvádí Čermák (2001) důležité je zachycovat, jak člověk dává řád proudu svých prožitků, aby dal smysl událostem a jednání ve svém životě. „Jedinci se tak stávají autobiografickými narativními jednotkami, kterými sdělují něco o svém životě" (Čermák, 2002, str. 15). Vyprávění je jednou z prvních forem diskursu, kterou se učíme už jako děti, a pak je používáme a rozvíjíme po celý život. Vyprávění je způsobem, jakým spojujeme události do smysluplných celků, a tak konstruujeme smysl svého já (dle Čermáka, 2002). Koncept příběhu si osvojujeme už v raných fázích života. Je tak vytvářena jakási narativní struktura, do níž jsou asimilovány mluvené či psané texty. Na základě takto vzniklých narativních struktur jedinec myslí, vnímá, imaginuje a mravně se rozhoduje (Čermák, 2003, dle Randáčkové, 2004). Vyprávění je tedy způsobem, kterým se konstruuje a rekonstruuje struktura já a identita já, která přestává být chápána jako rigidní geometrické uspořádání (Čermák, 2000), v průběhu celého života. Bruner (dle Švandy, 2003) mluví o neustálém přepisování příběhu já. Musíme tak respektovat, že životní příběh, stejně jako identita se mění v čase, a nelze je tak definitivně zachytit. Náš záznam se stává „zmražením" já, které je jinak v neustálém vývoji. Vždy tedy pojímáme příběh, který platí právě ve chvíli vyprávění. Platí tedy v rámci konkrétního kontextu, který je také ovlivňován cílem vyprávění, náladou vypravěče, vzájemnými vztahy vypravěče a posluchače. Výzkum životního příběhu nám však nabízí široký prostor pro objevování životních zkušeností, prožitků, náročných životních situací i identity člověka a umožňuje nám tím i přiblížení se k jeho jedinečnosti. - 59- 6.1 Interpretační fenomenologická analýza Podrobné a přitom praktické seznámení s touto metodou jsem našel v kapitole Doing Interpretative Phenomenological Analysis autorů Smithe, Jarmanové a Osborna (1999). A z tohoto textu také vycházím v této kapitole. Interpretační fenomenologická analýza (IPA) je jednou z forem kvalitativního přístupu k analýze. Jejím cílem je detailně zachytit a prozkoumat pohled participanta na zkoumané téma. IPA taktéž klade velký důraz na dynamiku procesu samotného výzkumu. V souladu s fenomenologickým přístupem se snaží vnímat individuální osobní pohled nebo význam jedince na zkoumaný předmět či událost, nesnaží se tak získávat objektivní výpověď o tomto předmětu či události. Snaží se získat „vnitřní perspektivu", jak to nazývá Conrad (1987, in Smith, Jarman a Osborn, 1999), i když si je zároveň vědoma limitů, které jí toto neumožňují přímo a kompletně. Míra úspěšnosti závisí na „výzkumníkově vlastním konceptu, který je nezbytný k tomu, aby dával smysl tomu dalšímu osobnímu světu prostřednictvím interpretace" (Smith, Jarman a Osborn, 1999, str. 219). Interpretační fenomenologická analýza tak zdůrazňuje tyto dva aspekty výzkumu. Spolu s analýzou promluvy (discourse analysis) sdílí IPA důraz na význam jazyka a na kvalitativní přístup. Na rozdíl od ní se však snaží porozumět i tomu, co si respondent myslí, v co věří. Jak píší Smith, Jarman a Osborn (1999), kde IPA zjistí, že myšlenky respondenta nejsou jasné a přístupné, kupříkladu z přepisu rozhovoru, doufá, že bude schopna říci alespoň něco o tom, co si dotyčný člověk myslí. IPA tak může nabídnout jeden z možných pohledů na spojení mezi verbálním projevem, kognicí a zkoumaným tématem, v našem případě strategiemi zvládání. -60- Jak autoři (Smith, Jarman a Osborn, 1999) zdůrazňují, není zde jediný správný způsob, kterým provádět interpretační fenomenologickou analýzu. Každý má možnost přizpůsobit si metodu a nalézt vlastní cestu, protože kvalitativní analýza je nevyhnutelně jedinečným procesem. Já jsem se v této práci přidržel jednoho ze dvou autory navrhovaných postupů - idiografického přístupu případové studie. Vzhledem k rozsahu práce s touto analýzou není první krok „hledání témat" v této práci zachycen v celé míře. Prezentován je až výpis témat získaných v této fázi. Kroky „hledání témat" a „hledání spojitostí" jsou součástí empirické části práce pouze u prvních dvou rozhovorů, abych tak ilustroval svůj postup. Pro zbývající tři jsou zařazeny do přílohy, jejíž součástí jsou i doslovné přepisy všech pěti rozhovorů, aby bylo možno sledovat můj postup v analýze. Idiografický přístup případové studie Tato varianta IPA mi přišla vhodná pro zkoumané téma a výzkumný soubor. Lze ji použít pro jednu případovou studii, pro jednoho účastníka a stejně dobře ji lze využít pro menší skupinu participantů. Jejich počet by však neměl překročit deset, respektive, počet by měl být takový, abychom byli schopni uchovat si celkový mentální obraz každého jednotlivého příběhu a zároveň i základní orientaci ve výskytu jednotlivých témat v textu. Je příhodnější začít práci detailním zpracováním jednoho příběhu a až posléze postupně začleňovat další. Začít s konkrétními tématy a postupně přecházet k obecnějším kategoriím. Hledání témat v prvním rozhovoru Přepis jsem nejprve mnohokrát přečetl. V průběhu čtení jsem si dělal na levý okraj poznámky o všem, co mě zaujalo, co jsem považoval za významné v příběhu participanta ve vztahu ke zkoumanému tématu. Některé poznámky se tak týkají souhrnu toho, co příběh říká, jiné jsou asociacemi, další spojeními a - 61 - některé možná již předběžnými interpretacemi. V tomto prvním krokuje třeba číst záznam rozhovoru stále dokola, protože každé nové čtení přineslo další poznámky. Na pravý okraj jsem poté začal poznamenávat klíčová slova, která zachycovala podstatu toho, co jsem v textu nacházel. Podle autorů (Smith, Jarman a Osborn, 1999) není nutné, aby byla tato klíčová slova definitivní, každé další přečtení je může opravit či upřesnit, ale měla by vyjadřovat pojetí, které jsme zachytili. V této fázi totiž lze pokládat každý nápad, myšlenku za potenciální data a neměli bychom tedy nic pominout či zamítnout. Hledání spojitostí Klíčová slova jsem poté vypsal na samostatný papír a začal hledat jejich možné spojitosti. Některá tak bylo možno sdružit do skupin, některá jsem mohl použít jako názvy nadřazených kategorií nebo je využít jako „magnet" (Smith, Jarman a Osborn, 1999, str. 222), který k sobě poutá jiná témata a pomáhá je pochopit či vysvětlit. Jak autoři dále píší, během této fáze se mohou objevit další nadřazené koncepty, které původní seznam neobsahoval, ale které nám mohou pomoci propojit některá ostatní témata. Velmi důležitou součástí práce na této úrovni analýzy je pak následné zpětné prověření nového seznamu témat, konceptů. V nových čteních jsem se znovu přesvědčil, že seznam témat odpovídá „duchu" původního příběhu, že mé vlastní interpretační zdroje neovlivnily participantovu výpověď. V této fázi jsem taktéž využil Tobinovu kategorizaci strategií, jak jsem ji probral v jedné z předešlých kapitol. Tabulka témat Tato fáze analýzy probíhá s cílem vytvořit hlavní seznam či tabulku témat, která bude koherentně uspořádána. V předešlých krocích jsem identifikoval určitý počet důležitých témat, která dle mého co nejlépe zachycují vztah participanta ke zkoumanému tématu. A jak -62- autoři zdůrazňují (Smith, Jarman a Osborn, 1999), znovu jsem zkontroloval, že každý použitý bod či téma je obsaženo v samotném přepisu vyprávění. Ke každému tématu jsem poté z textu vybral klíčové slovo či spojení, které by jej dobře charakterizovalo. Autoři dále uvádějí, že je vcelku pravděpodobné, že se objeví témata či obecnější přesvědčení participanta, která nebyla námi anticipována. A která tak mohou mírně korigovat směr celého výzkumu. Velmi zdůrazňují skutečnost, že celá analýza je cyklický proces, který vyžaduje velmi mnoho času, ochotu stále dokola číst přepis rozhovoru a připravenost opouštět dříve získaná nadřazená témata, lze-li je nahradit některými vhodnějšími. Pokračování analýzy u dalších rozhovorů Konečný seznam témat získaný z jednoho přepisu participantova příběhu můžeme shrnout v závěru, jak ukáži v posledním bodě. A pakliže máme další přepisy rozhovorů, autoři navrhují dva možné postupy jejich dalšího zpracování. První způsob využívá v pokračující analýze dalších rozhovorů závěrečný seznam témat z prvního příběhu, hledá další ukázky již zjištěných témat. Důležitá je však připravenost a otevřenost nacházet nová témata, body. Já jsem zvolil autory navrhovaný druhý postup, ve kterém se postupuje s každým dalším rozhovorem stejným způsobem, kterým jsem pracoval s tím prvým, a který je podrobně popsán ve třech předešlých bodech. I v této fázi autoři (Smith, Jarman a Osborn, 1999) zdůrazňují cykličnost celé analýzy, nutnost stále dokola číst přepisy a nacházet v nich nová témata, ale zároveň i potvrzení a také nové úhly pohledu na ty dříve získané. Hlavní přehled témat pro skupinu Poté co jsem získal závěrečný přehled témat u každého z účastníků, jsem tyto seznamy spojil do jednoho hlavního, společného pro zkoumanou skupinu. Jak autoři píší, je možné v této fázi nezařadit některá témata do tohoto skupinového seznamu. Kritériem dle nich nemůže být pouze jeho holý výskyt v přepisech, ale - 63 - zejména bohatost pasáží, které se jím zabývají, jeho celkový příspěvek k vysvětlení a význam pro vykreslení dalších aspektů výzkumu. Závěr, podrobné zpracování Posledním bodem analýzy, který je však neméně důležitý, je pak závěrečný souhrn a podrobné zpracování skupinového seznamu, či seznamů pro jednotlivé participanty, do souvislého textu, zprávy, kterou je možné publikovat či využít třeba právě pro diplomovou práci. Jak ale autoři zdůrazňují (Smith, Jarman a Osborn, 1999), nelze od sebe analýzu a závěrečný souhrn oddělit. Kvalitativní studie dle nich však na rozdíl od experimentálního přístupu nemá striktní pravidla a umožňuje nám tak mnohem volnější formu. Pro závěr se tak kupříkladu nabízí ideální prostor k narativnímu přístupu. Upozorňují však na to, že by dobrá kvalitativní práce měla jasně rozlišovat mezi tím, co říká participant a co je interpretací autora. -64- 7. VÝSLEDKY - DESKRIPCE A INTERPRETACE 7.1 Karel Karel je dvaceti osmiletý svobodný muž. Je vyučený. Má dva sourozence, bratra a sestru. V rodině není známé žádné duševní onemocnění. Na oddělení je první týden, není zařazen do žádného programu, skupiny. Jedná se o jeho pátou hospitalizaci. Vždy s diagnózou F 41.1 - generalizovaná úzkostná porucha, jedenkrát byl na protidrogové léčbě s diagnózou F 13.2 - syndrom závislosti z užívání sedativ nebo hypnotik. Současná diagnóza pro hospitalizaci je F 41.1 generalizovaná úzkostná porucha. Uvažuje se o možnosti diagnózy F 61.0 dekompenzace u smíšené poruchy osobnosti. Karel patřil spíše k těm participantům, které nebylo třeba dlouze přesvědčovat k účasti na výzkumu. Po skončení komunity se iniciativně přihlásil. Působil jako člověk nad věcí a prezentoval se dosti suverénně a nenucené. Automaticky přešel na tykání. Po většinu rozhovoru ležel na gauči, chvílemi si kreslil. Občas neodpovídal jeho neverbální projev tomu, co právě říkal. Někdy byl trochu manipulativní. Dobře však spolupracoval, snažil se být „tím pravým" pro náš výzkum, ale zároveň ukázat, že má celou věc „na háku". - 65 - 7.1.1 Cára života obrázek č. 1 - čára života - Karel v -66- 7.1.2 Rozhovor Vzhledem k prostorové náročnosti práce s interpretační fenomenologickou analýzou už v této kapitole přeskočím její první dva kroky. Ty jsou podrobně popsány v kapitole Interpretační fenomenologická analýza. V práci s jednotlivými rozhovory již přímo přejdu ke třetímu kroku, tedy k seznamu klíčových slov, která jsem získal. Aby ale bylo možno sledovat postup mé práce a protože zde už dochází k mým interpretacím, v uvozovkách jsou výroky (často jen zkrácené) či klíčová slova z rozhovoru, ze kterých mé interpretace vycházejí. Jestliže je téma bez příkladu v uvozovkách, nachází se v rozhovoru vyjádřeno explicitně. Zde je tento seznam vypsaný z rozhovoru s Karlem. První část se věnuje situacím, které jsou považovány za problematické, zátěžové, ve druhé pak jsou způsoby jejich zvládání. - tréma od mládí „byl jsem takovej trémista", - rozvod rodičů, nedosažitelný ideál (vojáka, ?otce) „idol jsem si vysnil..., asi ten úplně největší průser", - práce II „nebavilo mě dělat na střechách, z Pardubic do Německa", fobie, panická porucha, - úzkost „problém s úzkostí, ne s drogou", - zákaz psychofarmak „nesmím brát Rivotril, demence", - absťák, - neurotické projevy, symptomy „děly se mi divný věci", „tiky, červenání, pocení, úzkost, koktání, klepu se...", - potřeba uznání „chci být voják..., jsem mafián..., chtěl jsem bejt nejlepší", - odsouzení rodinou „nepochopili mě, odsoudili mě jako feťáka", - potřeba zázemí, podpory „rodina dokáže strašně moc - musím se bez toho obejít, nedají mi individuální psychoterapii", - snaha normálně pracovat, - kolísání energie, - nedostatek pochopení, - neúspěch —> ps. nevyrovnaný „z legie mě vyhodí, že jsem nevyrovnaný", - situace nákupu „nejsem schopný koupit rohlík", - projevy stresu Jakoby infarkt", - problém -67- psychiky „nejhorší co může být je psychika", - sociální fobie Jít před celou třídu, jít do jídelny, na nákup", - zklamání sebe sama, rozchod „totální frustrace..., měl jsem ženských plný zuby", - neúspěch v legii - únik zaměřený na emoce „nic na mně nebylo znát..., musel jsem to maskovat", - nevyhledávání sociální podpory II „všechno jsem v sobě dusil", - stažení se IIIIII „s nikým jsem o tom nechtěl mluvit, nikomu jsem to neřekl, stranit se lidí, nesvěřil jsem se...", - snění o ideálu „idol jsem si vysnil", - úsilí pro dosažení cíle „posilovna", - nechce o tom mluvit II „maskovat", odkládání nutného řešení „kdyby se to začalo řešit tenkrát", - alkohol překryje a odplaví strach II „alkohol na mé problémy pomáhá, normálně jsem fungoval", - úsilí a dosažení výsledků - ale jen s oporou - steroidy II „cvičil jsem a bral steroidy", - útěk jako racionální řešení „museli jsme odejít do Německa", - alkohol III, - racionální řešení problému III „změna práce, vyučení", - užívání si života „život měl šťávu", - vize budoucího, cíle „Holiday" - neunese neúspěch —> objevení se neurotických symptomů „zbitej jako pes", - vyhledání odborné pomoci „neurolog", - nemoc jako omluva „Vilsonova nemoc", - alkohol + léky, - alkohol jako útěk od problému „nesnažíš se to řešit a dáváš si panáky", - léky a zvyšování dávek II „přestane úplně fungovat, tak jsem si vzal víc prášků", - vyhledání odborné pomoci —> nezabírají léky II „hochu, musíš na psychiatrii, Nervenartz", - léky IIIIIII „Seropram, Fevarin, Neurol, Rivotril..., fungujou, když maj léky", mluvení II, - drogy, a vše je skvělé, - drogy, už nedávají to co prve, - pomoc z venku III, - nejde utéct „před tím se nemáš kam schovat", - sociální stažení „stranit se lidí" - bezpečí domova „doma jsem byl najednou v pohodě", pomoc z venku spojená s psychofarmaky „zkoušeli léky na sociální fóbii, doktoři se snažej, Fevarin je fakt dobrej", - psychoterapie —> je nutno řešit problém, - rychlé řešení z venku „elektrošoky, hypnóza", - útěk od problému, emocí „krizový situace řeším útěkem" - zatajuje úzkost, nemluví o - 68 - problémech „nikomu jsem o tom neřekl, ani psychiatrům", - nepřizná problém —> maska borce „nemohl jsem se tak ponížit", - potlačení?, smíření, vyrovnání se II „nebudu voják", - reálné cíle „voják ze mě nebude, jsem kuchař", - nabídka pomoci „individuální psychoterapie vPL", - účinná jsou pouze psychofarmaka (a to jen tak tak) Jakž takž zase únosný, padal níž", - zamotaný kruh, - hledání důvodu, proč? „proč já", - hledání počátku „spouštěč", - vyhýbání se ohrožujícím situacím „moc na tělo, radši jsem se tomu vyhnul", - vyhýbání se II „když to šlo, tak jsem se tomu vyhnul", nesvěří se s problémem „ale já nejsem ten typ, co si stěžuje", - odmítnutí možné pomoci „určitě by mi pomohla", - dusím to v sobě, - sport —> seberealizace —> vrchol + oddálení současného propadu „sport je nejlepší terapie", - alkohol + drogy —> odkrývající možné zdroje, resp. ukazující možnost lepšího života „může to být lepší, ta síla ve mně je, dva panáky a jsem zdravý", - izolace, anonymita „kukla a černé brýle", - útěk, pokus o sebevraždu, - otevřenost —> snižující úzkost „pomáhá mi mluvit o tom, snižuje to úzkost", - snění, - sport —> seberealizace jiným způsobem „tělo v harmonii s duší, sport mi pomůže, - sebevědomí spojené s vnějším, s tím jak vypadám, co mám „měl jsem svaly, ničeho jsem se nebál, mafián", - ?? odmítnutí racionálního pohledu „grafy", - potřeba pomoci, - beznaděj, nenávist, - stud, - nárůst panického strachu „tak strašný až po tý legii", léky + drogy „fungují jen benzodiazepiny + vrchol s drogou", - s léky mám normální život „přijatelná hladina života, fungujú a dělám kariéru", - léky —> útěk „čtyřicet balení", - vnímám se jako slaboch + sebeobviňování „slabost, srabárna", - informace —> hledání racionálního vysvětlení I „stejně jako rakovina", - sdílení, - agrese III „bastard, debil doktor, zabil bych ho normálně", - vysvětlení rodině, - diagnóza jako vysvětlení jako omluva „říkal jsem, že mám sociální fóbii", - ?? racionalizace, - hledání pochopení podpory II „snažil vysvětlit rodině, vodkopnou ti nejbližší", - averze „máš z těch lidí averzi", - překonávání sebe, vůle přemoci se II „sejít do jídelny, překonat se poprvé, pak už to jde", - odmítání statutu, nálepky —> chci být -69- borec „nejsem invalida", - měl bych komunikovat, - informace, strukturování problému „o tom bádáš, čteš", - sociální podpora, blízkost vztahu „individuální terapie, zázemí hrozně pomůže", - přání, - musíme (my!) resit V dalším kroku již vznikají skupiny souvisejících témat, jejich spojitosti či hierarchie. Zde už jde o zobecnění a další interpretaci předešlých témat. Pro Karlův rozhovor vypadají následovně. Psychofarmaka, alkohol a drogy - překrývají či odplavují strach - dávají oporu pro dosažení výsledku, cíle -jsou útěkem od problému - nutnost zvyšovat dávky - s nimi je vše OK, fungujú a vedu normální život -jsou tím jediným, co účinkuje - odkrývají zdroje, resp. ukazují možnost normálního života -jsou součástí začarovaného kruhu Stažení se, maska „borce" - nemluví o problému, nesvěří se - dusí to v sobě - izolace, anonymita, bezpečí domova - tají úzkost - drží si masku, nepřizná problém, nesvěří se - obava z nepochopení, z odsouzení —> nechce se svěřit rodině - potlačení - měl bych komunikovat Racionální řešení problému, dosahování cíle -70- - úsilí pro dosažení cíle - dosažení výsledků —> ale spojené s „berličkou" (steroidy, alkohol, drogy, psychofarmaka) - útěk z (život?) ohrožující situace - racionální jednání s vizí budoucího - vyhledání odborné pomoci - chce pomoc z venku, a nejlépe rychlou a hned - vědomí nutnosti řešit problém - stanovování si reálněji dosažitelných cílů - hledání informací, důvodů a počátku, „proč?", hledání racionálního vysvětlení, strukturování problému - sport —> seberealizace jinou cestou —> sebevědomí silně spojené s vnějším - racionalizace Sociální opora a vyhledání profesionální pomoci —> získání léků —> protože jedině účinná jsou psychofarmaka (benzodiazepiny) —> diagnóza jako vysvětlení či omluva X odmítání statutu - protože léky už nezabírají - psychoterapie —> nutno řešit problém - hledání a očekávání rychlého řešení, pomoci z venku - sdílet, vymluvit se přináší snížení úzkosti - vysvětlení rodině —> nepochopení, nepřijetí - vědomí významu sociální podpory a blízkých vztahů - nenávist, averze, agrese - obavy z nepochopení, z odmítnutí - měl bych komunikovat Snění, přání, ideály - snění, představování si ideálu - přání zbavit se neurotických projevů, (nemoci) —> nemožnost utéct - snění - 71 - - nemoc jako omluva - odmítání racionálního vysvětlení Unikání, vyhýbání se problému a nepříjemným emocím - odkládání nutného řešení - vyhýbání se ohrožujícím situacím - útěk, pokus o sebevraždu - odmítání racionálního pohledu - užívání si života Chování zaměřené na zvládnutí emocí - smíření se, vyrovnání se se situací - překonání strachu, překonání sebe, nutnost přemoci se - diagnóza jako vysvětlení, omluva Sebeobviňování, stud, vnímám se jako slaboch Takto získaný seznam hlavních témat se pokusím nyní koherentně setřídit v závěrečnou tabulku témat vztahujících se ke copingovému úsilí a přiřadit k nim klíčová slova z přepisu rozhovoru, která by je identifikovala. Nepovažuji za výhodné, i když je tato možnost lákavá svoji přehledností, setřídit tyto strategie do čtyř základních copingových stylů, jak je pojednává inventář CSI na své druhé úrovni (Tobin, Holroyd a Reynolds, 1984). U každého člověka jistě najdeme strategie zastupující jednotlivé dimenze, ale pro naši práci bude přínosnější zachytit jednotlivé typy těchto strategií podle jejich významu a převládání. Tak, abychom získali plastický a živý obraz zvládání zátěže u konkrétního jednotlivce. Získal jsem tak tyto hlavní skupiny copingových stylů u Karla. Unikání a vyhýbání se problému a emocím, které jej doprovází - snění, přání a představy o ideálu (fantazijní únik) „ideál vojáka" -72- - nemoc, získaní diagnózy jako omluvy „Vilsonova nemoc, sociální fóbie" - odmítání racionálního pohledu a vysvětlení „nejsem feťák" - útěky od problémů, užívání si života X pokus o sebevraždu „život měl šťávu" X „pokus zastřelit se" - vyhýbání se ohrožujícím situacím „moc na tělo, radši jsem se tomu vyhnul" Psychofarmaka, alkohol a drogy (jistě lze zařadit do předešlé skupiny, ale jsou v Karlově životě velmi výrazná, a také je důležité, že v Karlově pohledu mají dvě dimenze) - a, jsou útěkem a součástí začarovaného kruhu „nesnažíš se to řešit" - a je třeba zvyšovat jejich dávky „nefungovaly, tak jsem vzal víc" - a fungují jen částečně X cítím se super Jakž takž únosný" X „vrchol života" - b, s nimi lze zvládat život „fungujú normálně" - žít normální život, zvládnout a zařídit potřebné „vyřídil jsem si papíry" - ukazují možnost, že může být dobře (bez neurotických symptomů) „síla ve mně" Sociální stažení a sebeobviňování (taktéž lze zařadit do první skupiny odklonových strategií) - vše v sobě dusí, nesvěří se, tají symptomy, potlačuje emoce „dusil jsem to v sobě" - maska „hrdiny" X nedůvěra v sebe „neponížit se, mafián, svaly" X „srab" - izolace, anonymity, ale také bezpečí domova, zázemí „kukla, brýle, bezpečí" - vše je spojováno s obavou z nepochopení a odmítnutí (jak se to stalo u rodiny) - 73 - - nenávist, averze, agrese „debil doktor, nesnáším lidi" Racionální přístup k problému a úsilí o zvládnutí emocí - spojuje se s vědomím a tlakem nutnosti řešit problém a vizí budoucnosti - a často se pojí s „berličkou" léků, alkoholu, drog „hrst prášků" - informace, přestrukturování problému, reálnější cíle, racionální pohled „čteš, ptáš se", „vyučení" - sport jako způsob seberealizace „sport je nejlepší terapie, svaly" - přijmutí situace - smíření se a vyrovnání se „nebudu voják" - překonávání sebe, strachu „sejít do jídelny" - racionalizace ?? Sociální opora a vyhledání profesionální pomoci - získání léků a diagnózy, event. i psychoterapie - možnost sdílet, mluvit „mluvení snižuje úzkost" - hledání a očekávání rychlého, snadného řešení zvenku „farmaka, elektrošoky, hypnóza" V Karlově vyprávění se jakoby prolínají dva příběhy. A není třeba hned přemýšlet o více osobnostech u jednoho člověka. Mnohem přirozenější vysvětlení můžeme najít v Marcusové working self-conceptu nebo v Dennetově (1992) názoru, že jednotnost a bezproblémová komunikace mezi jednotlivými částmi mozku je jen iluze. Jednota normálního života neexistuje, nejsme „kapitány našich lodí". Stejně tak prostředky naší mysli nemají pod stoprocentní kontrolou naše vědomé self. Dílčí jednotky jednají poněkud oportunisticky, ale úžasně vynalézavě. A vše se snaží budit zdání jednoty, což se ale ne vždy daří. U Karla tak můžeme sledovat jednak příběh, či přístup, hrdiny, který má dění a sebe pod kontrolou, problémy zvládá, i když často s „podporou" alkoholu či psychofarmak (což ale z jeho pohledu problém není). Snaží se působit sebevědomě, být silný, respektovaný a obdivovaný. -74- Druhý příběh je spíše historií útěků a neúspěchů. Spíše než se problémům stavět čelem se zde objevuje vyhýbání a snění. Život se zdá být řadou proher a neúspěchů, ve kterých Karel hraje úlohu spíše pasivní oběti okolností a své nemoci. Téměř zcela vymizel aktivní přístup k životu a alespoň snaha jej řídit. Tyto dva přístupy - příběhy se spolu prolínají, střídají se nebo dokonce spolupůsobí v té samé situaci. Tento závěr můžeme pojmout také trochu více narativně a expresívne. Karel vlastně hovoří o dvou příbězích zvládání. Oba se vzájemně proplétají, jednou vystoupí více napovrch jeden, jindy zase druhý. Jsem borec (a taky se tak snažím chovat). I když mám nějaké problémy, zvládám je. Navíc, způsobuje je nějaká somatická nemoc, i když ti pitomci doktoři ji ještě nepotvrdili. A za ni vlastně nemůžu. Ale rvu se s ní. Jsem frajer s namakanou figurou, a každého, kdo se mi postaví, smetu. Jsem mafián, jsem trochu záhadný. Kdybych neměl tu nemoc, jsem legionář. V uniformě a černých brýlích - silný, respektovaný a obdivovaný. Věci zvládám, problémům čelím. Pravda, občas si dám panáka či pilulku od štědrých pánů doktorů... ale co, žijeme jen jednou a krátce - a život musí mít grády, abychom si ho pořádně užili. Je to těžký, mám to těžký. Od mládí jsem měl trému, strach, který se časem rozvinul, přidalo se červenání, třes, tiky a fobie. Tak jsem alespoň snil o tom, že budu vojákem. Bylo by fajn, kdyby se potvrdila nějaká ta somatická nemoc mnohé by to vysvětlilo. Ale bohužel. Jsem jen blázen. Všechno tak řeším útěky, stáhnul jsem se do sebe, dusím to v sobě. Potrebujú léky, bez nich to nejde. A nebo alkohol, ten taky trochu zabírá. I to je útěk, jsem prostě srab. Tak jsem šel za doktorem, ale ten ze mě udělal feťáka, řekl to rodině, která si to ode mne nenechala vysvětlit. Nechápou mě, nikdo mně nerozumí. Tak jsem chtěl být alespoň voják, legionář. Ale nevzali mě, protože jsem nemocný. Hodně mě to sebralo. Nesplnění snu snad ještě více než to, co se dělo v reálu. Tak jsem přidal na prášcích i v chlastu. S tím to jakž takž jde... i když někdy to je celkem fajn. Ale léky mi teď sebrali a jsem v koncích. A navíc mi - 75 - nechtějí ani pomoct. Pitomci. I když... já nevím, pokud to jde s alkoholem, tak by to mělo jít i bez něj. Ale mít tak flašku a hrst prášků, tak se tady na to vykašlu a zdrhám. -76- 7.2 Blanka Blanka je dvaceti devítiletá žena. Je vdaná, bezdětná. Nedokončila střední průmyslovou školu. Má čtyři sourozence, z toho tři nevlastní. Její bratr trpí paranoidní psychózou, matka depresemi a otec byl alkoholik. Byla již několikráte hospitalizována v PL, za posledního půl roku jde již o čtvrtý pobyt. Nyní je na oddělení devátým dnem. Není zařazena do žádné terapeutické skupiny, absolvuje individuální program. Současná diagnóza pro hospitalizaci je F 61 - smíšená porucha osobnosti. Stejné diagnózy byly použity i v předešlých případech. Většinou se do léčebny dostane po pokusu o sebevraždu. Je členkou Svědků Jehovových. Blanka byla mezi prvními dobrovolníky, kteří se přihlásili k účasti na výzkumu. Po komunitě za mnou přišla se zájmem o rozhovor. Působila uvolněně, i když z počátku lehce nesměle. Ochotně spolupracovala. -77- 7.2.1 Cára života obrázek č. 2 - čára života - Blanka - 78 - 7.2.2 Rozhovor Opět nejdříve předložím seznam situací, které považuje Blanka za zátěžové, či se mi v našem rozhovoru zdály být významné, a zátěžové. - dětství, rodina, otec alkoholik X moc hodná matka „více méně jeden velkej stres... Jsme si to nezasloužili", - hledání rovnováhy „určit, co je špatný a co dobrý..., plácáme se v tom s bráchou dodnes..., rozum kulhá za emocema...", - stud za otce, nenávist k otci „viním tátu, že mi zničil život", nízké sebevědomí „nejistota, nevíra v sebe", - stěhování a rozvod rodičů „nová škola a vesnice" (ztráta přátel a známého prostředí), - střední škola „nebavila mě X zodpovědnost vůči mamince", - „čtvrťák" (pochybnosti o smyslu) —> odchody a návraty ze/do školy, - hranice (vychází z předešlého, jsou nezřetelné či neexistují, šup sem - šup tam), - maturita „stres", - zdraví nemoc „přestávám zvládat věci fyzicky", - „nahoru - dolů, výkyvy" + „nevím, co bude dál", - „hledání smyslu života", - manželství „bral mě, jaká jsem" + „život plul", „i když tam byly taky jako problémy" (—> ale nejsou omluvou pro můj čin), - život s příbuznými „teror", - deprese, - vyhasnutí lásky „k manželovi nic necítím..., jakoby vyhaslo, ten oheň", - seznámení s jiným mužem, - mezi dvěma muži II ,jak se mám zachovat?..., mám strach z následků..., nerozhodnost..., nechci ubližovat", - nejistota v sobě, pochyby zda to zvládnu „vede k sebevraždě..., dokážu to opravdu?..., jistotu cejtit v sobě...", - pocit osamění a nepochopení (i v síti vztahů) Jako vězeň ve svém těle", - peklo duševní nemoci „lepší by bylo mít uřízlou nohu, to uvidí (—> a porozumí)", - je to na mně, na mém postoji „bojím se sama sebe..., nemůžu se o sebe opřít...", - sebepřijetí Jsem si myslela, že se nemám ráda..., nedokážu mít tak sebe ráda...", - budoucnost, život za zdí „mám strach z následků, až odsud odejdu..., třeba to zvládnu...", - zodpovědnost Jestli nepřehazuju na druhý" X „nechci ubližovat..., propojené nádoby..., vina, aniž -79- by to tak druzí vnímali", - nedokáže si odpustit, - obava z chyby, strach, „rozumově to chápu, ale neumím to prožít..., nedokážu brát tu vnitřní sílu...", - vysoké, těžko splnitelné nároky na sebe, na morálnost, vysoké cíle —> stálé pochybnosti, kontrola, abych neublížila, - rozumový náhled převálcovaný emocemi „věděla jsem, že bych měla vytrhávat ten plevel...", velká životní změna „nevím, co bude, ale už se nebojím následků", - smrt otce, zařízení pozůstalosti „nenávist odešla..., snaha pochopit ho...", - období změny (?Jehovisté) „přestala jsem pít, kouřit, úplně jsem změnila hodnoty...", - samovolný potrat, - tíha odpovědnosti (rod) „ovlivnit svý dítě...", biologické hodiny, dítě, - nejistota z budoucnosti + ale má plány „malování" Následuje seznam témat vztahujících se ke copingu. - unikání do spánku „třeba to zaspím", - sdílení + stažení —> nejasno v sociální opoře „povídali jsme si s maminkou" + „abych jí ještě nenaložila" —> „hučeli jsme do maminky", - přetvářka, hraní „hodné holčičky" „dělala jsem jakoby nic" X „uvnitř mi bylo hrozně", - potřeba sociální opory (informace, rady) „nikdo mi neporadil..., musela jsem rozhodnout sama... —> a myslím, že to bylo špatně", - možnost útěku „unikala jsem k tomu, že to zabalím a odejdu", - útěk od problému (ze školy) —> chybění soc. opory „oni mě nechali...", - snaha řešit, čelit problému „zodpovědnost, snaha vše dohonit..., zas jsem se učila, i nemocná...", - sociální stažení „doma jsem nic neřekla" rada a ??soc. opora „zástupce mi dodával sílu", - útěk „ve stresu utíkám..., všechno se mi vrátilo, psychika mě dohonila...", - sebeobviňování „zklamala jsem maminku" —> je to osud „ono se mi to vrátilo ve zlým", - přijetí a smíření se „srovnala jsem se s tím", - plánování a cíle „vrhnu se na malování..., práce na léta..., jistotu cejtit v sobě...", - obviňování otce „zničil mi život" —> „teď jsem absolutně nemožná", - alkohol „řešila j sem to pitím..., ventilovala jsem se tak..., ty stavy tak řešili..., věděla jsem, že to není správný...", sebeobviňování Jsem se obviňovala, že je to ve mně", - odchod ze soužití - 80- s příbuznými „po pěti letech teroru", - úhel pohledu ,je to hodně vtom pohledu..., láska - postel x hodnotný vztah...", - snaha překonat se „chtěla jsem to v sobě zlomit", - pokusy o sebevraždu „rychlost a bezbolestnost..., pád strachu z bolestivé smrti..., smrt jako vysvobození...", - unikání IIIII „ve stresu unikám jako vtom dětství..., chci mít klid, pokoj, nic neřešit..., neprožívat to..., když to nebudu moct vydržet, tak se zabijú..., do nějaký zátěže, tak mi to tam naskočí..., touha spát...", - prášky „chtěla jsem se uklidnit..., zaspat rychle ty škaredý pocity vevnitř..., hodila jsem je do sebe a byla jsem úplně v pohodě", - závazek, vztah —> obrana před sebevraždou „maminka", „sebevražda není řešení, je to jen útěk", - „sebevražda jako reakce na zátěž", - sociální opora (rada) „nesmíš to nechat dojít pod čáru..., vždycky se to nějak vyřeší...", - aktivita, jít mezi lidi, - racionální jednání zaměřené na cíl „vždy jsem si ty prášky nějak opatřila", - problém sociální opory III „nepochopení, neporozumění..., jak von to bude vnímat...", - nechci zemřít, jen přervat to škaredý vevnitř", - svěřit se, sdílet emoce (—> stejně nepochopení), - bezprostřední jednání Jsem ve vleku emocí..., nedokážu si říct klid..., konec, rozcházíme se..., jsem pak jela v těch emocích...", kognitivní restrukturace, snaha o racionální přístup (zde jako přání) „stres je produktivní..., odstranit tu příchuť katastrofy..., vždycky je nějaké východisko...", - druhému poradím, podržím ho „ale u mě to nejde s vnitřní silou...", - prášky nejsou řešení ,jen trošku pomáhaj v presu", - sdílení, pochopení Jenom s tím, kdo to opravdu zažil" (princip skupiny vzájemné pomoci) —> úleva, - vyjádření emocí „objali jsme se, brečeli jsme...", přijímající, rozumějící vztah Jsem ráda, že jsi na světě", - nutnost změny postoje (spíše přání) „prášky to nezachrání, musím změnit svůj postoj ke stresu...", - přání, aby rozhodli druzí (manžel..., rodiče..., čekám, co muž udělá...), - sebeobviňování „pocit strašnej viny... aniž by to tak druzí vnímali..., hodně se za to obviňujú..., zničila jsem vztah...", - hledání příčin „proč já?", - změna postoje (kognice i emoce) „najednou mi dochází, že to takhle fakt nechci řešit", - obrácení se o pomoc „a řekla mu, co jsem - 81 - provedla...", - přání řešit věci a unést následky, aktivní a odpovědný postoj k životu „řešit to... a nýst si ten následek..., bude to práce na léta..., mít jistotu..., nést následky i za cenu, že to bude bolet...", - sebepřijetí „být milováníhodná...", —> směřuje to z dětství, výchovy —> vliv na osobnost —> přání změnit se „vyrovnanost..., jít cestou dobrého člověka..., získat jistotu...", - mít jistou oporu „shora..., abych věděla, jak se rozhodnout..., abych viděla dobro a zlo...", - nemít předem strach, bez výčitek, nebát se že ublížím —> paralyzující Jsem přilepená, bojím se hnout", - „můžu mluvit o tom, jak vidím spoustu věcí, ale je to život?", - sociální opora „mám lidi hodně ráda, voni mě taky..., hodně známejch, hodně přátel...",- přání, „aby to bylo za mnou, abych měla jasno...", - otevřené vyjádření emocí „napsala jsem mu na rovinu", - přijetí osudovosti „ten provazec..., otazník...", profesionální pomoc —> rada —> nepřijali jsme „dítě jako lék", - malování a psaní (jako vyjádření emocí, překrytí myšlenek, terapie) „ten mozek se soustředí jen na jednu věc..." Ve druhém kroku již nabízím témata ve spojitostech. Unikání —> rovina fantazijní (přání) a skutečná - do spánku, chci vše zaspat —> přání odejít ze školy —> útěk ze školy —> návrat —> neúspěch (neuznání) —> útěk —> nechá se přemluvit k návratu —> útěk ?chybění pevné hranice? - ve stresu unikám jako v mládí —> chci klid, pokoj, nic neřešit, nic nevědět Sdílení, povídání - s mámou, ale nelze říct vše (snaha neublížit druhým) - svěřit se, sdílet emoce —> ventilování emocí - 82- —> mluvení je fajn, ale není to život Sociální opora —> nejenom dostává, ale musí i dávat (matce), druhým poradí, podrží je —> často její chybění —> chybění pomoci, rady, nikdo neprojevoval zájem —> musím si tak pomáhat sama (X nemůžu se opřít sama o sebe + cítím velký závazek) —> neporozumění druhých, nepochopení (—> osamocenost) —> raději somatické onemocnění —> je viditelné, tedy pochopitelné —> sdílet lze tehdy, je-li stejný prožitek —> přijímající, rozumějící vztah - hodně přátel, známých —> dává podporu, radu jako prevenci proti sebevraždě —> mít oporu shora, být přijímána, mít jasno (přání) —> vyhledání profesionální pomoci —> léky + rada —> ta není akceptována, společně s mužem —> pocit souznění Nerozhodnost, plácání se, hledání rovnováhy - čekám, co udělá muž - chci, aby rozhodli druzí Úhly pohledu - stres bez příchutě katastrofy je pozitivní - kdyby... Maskování emocí + vnitřní napětí —> trpné snášení —> často pak vede k silné bezprostřední reakci Řešení problému (často spojeno s pocitem zodpovědnosti) —> nejprve problém vytvoří —> gradace stresu —> neúspěch —> vytvoří stres, který pak neunese —> uteče —> ? osudovost - plánování, cíle, vize budoucnosti spojováno s obavou - 83 - —> bude to hnusný, ale půjde to nahoru - aktivita = život, jít mezi lidi - ? vnitřní síly —> vyhledání pomoci při pokusu o sebevraždu - malování a psaní (soustředěním na toto mizí ostatní škaredé) —> stanovování si vysokých cílů Sociální stažení, nic jsme neřekla Sebeobviňování (nedosažitelný ideál, vysoké cíle, nároky) —> nahoru - dolů —> prohra vůči mámě —> zklamání —> jsem nemožná, je to problém mých vlastností —> tlak morálky, nechci ubližovat —> nedokážu si odpustit - nemám se ráda, přitom druhé ano Přijetí, smíření se, přijmutí osudovosti Obviňování otce Alkohol —> řešení a ventilace —> jako otec —> vědomí, že je to špatné —> nějak jsem to zvládala Odchod jako racionální řešení —> odstěhování se od teroru příbuzných Snaha překonat sebe Sebevražda —> žila jsem s tím, že až to nepůjde, zabijú se —> zaspat rychle to škaredé uvnitř —> nechci zemřít jen to neprožívat —> jako reakce na zátěž, smrt = vysvobození —> je to útěk, takto to nelze řešit X pád strachu z bolestivé smrti a závazku - 84- Psychofarmaka —> přinášejí úlevu v zátěži —> jsou pod kontrolou —> přesto si je dokáži obstarat (racionální jednání zaměřené na cíl) —> nejsou řešením —> trochu pomáhají ve stresu —> nezachrání mě —> nutná změna postoje, sebe Vyjádření emocí (zde i silně negativní aspekt) —> bezprostřední jednání, okamžité vyjádření emocí, Jela jsem v emocích" - rozum X emoce, rozumový náhled převálcovaný emocemi X rozumově to chápu, ale neumím to prožít (? hranic) —> nelze získat odstup, pokud je to osobní —> otevřený dopis otci, jak jsem to cítila - malování, psaní Hledání příčin (zde spíše fantazijní přání) Přání —> aby mi to vydrželo —> přehodnotit situaci, řešit ji, „vždy existuje řešení" —> být sebejistá, milováníhodná, zbavit se výčitek, nemít strach z chyby, z budoucnosti, unést následky —> strach ochromuje, stojím na místě Změna postoje (kognice + emoce) —> přehodnocení situace —> nechci to tak, ale mám pochybnosti Odpovědný, aktivní přístup k životu —> nést následky, nebojím se následků —> ale už aby to bylo za mnou —> práce na sobě - 85 - —> plány, cíle —> změna hodnot —> klidný život Stálá kontrola, obava, aby nikomu neublížila Nyní se pokusím předložit závěrečnou tabulku témat, která se u Blanky vztahují k jejímu úsilí zvládat zátěž. Útěk, přání (jak rovina reálná, tak fantazijní) - unikání do spánku, farmaka —> v extrémní podobě sebevražda (+ vědomí toho, že mě to nezachrání —> musím změnit sebe) „třeba to zaspím" - od problémů (např. škola) + střídání útěk/návrat (—> slabé hranice) —> střet závazků a ideálu X výchova, danost - léky, alkohol —> úleva ve stresu „řešení a ventilace" (+ vědomí, že je to špatné, zejména u alkoholu) —> reakce na stres s cílem: „chci klid, pokoj, nic neřešit, nevědět", „neprožívat to", zbavit se toho nepříjemného (ať vnitřního či vnějšího) - nerozhodnost, čekání na to, co udělají druzí „čekám, co udělá manžel" —> sama vytvoří problém, nechá narůst stres —> ten neunese —> neúspěch, útěk + přání jak by to mělo být, a jaká bych měla být já, aby to takové bylo ,Jít cestou dobrého člověka" Sebevražda (lze řadit do předchozí skupiny, ale je pro Blanku výrazným tématem) - smrt = vysvobození X nechci zemřít, jen přervat vnitřní tlak ,jen přervat to škaredý vevnitř" —> životní filosofie, že sebevražda je řešení obtíží „když to nebudu moc vydržet, tak se zabijú" X „sebevražda není řešení, je to jen útěk" - 86- Sebeobviňování (ideál, morálka + vysoké cíle —> předurčující neúspěch) —> potácíme se nahoru dolů „plácáme se v tom s bráchou dodnes" —> problém mých vlastností Jsem se obviňovala, že je to ve mně" - životní prohry a zklamání sebe i druhých „zklamala jsem maminku" - nemám se ráda —> nedokážu si odpustit „nedokážu mít tak sebe ráda" Úsilí zaměřené na řešení problému či jeho přestrukturování —> snaha řešit, čelit problému (např. maturita) —> obstarání si léků pro sebevraždu, vyhledání pomoci při sebevraždě, odchod z „teroru" příbuzných, malování, psaní (soustředění na pozitivní) —> plánování, cíle a vize budoucího (—> + obava —> ? přiměřenosti cílů) - aktivita = život, jít mezi lidi - změna úhlu pohledu na věc —> změna postoje „najednou mi dochází, že to takhle fakt nechci řešit" - přestrukturování někdy spíše zpětně a jako přání „děti alkoholiků musí být silné..." - snaha překonat sebe, změnit postoj i sebe přijetí a smíření se (třeba s osudovostí) —> s cílem: aktivní a odpovědný přístup k životu „udělat to, ale nést následky..., nebát se..." Sociální opora (diskrepance mezi tím, co by chtěla X co se jí dostává a tím co dává X co dostává) —> prostor pro sdílení, vyjádření emocí + většinou s omezením —> neporozumění, nepochopení —> osamocenost X přijímající vztah při existenci stejného prožitku (princip skupin vzájemné pomoci) - kvantita X kvalita - „mnoho přátel" X „s tou kamarádkou" —> chybění rady, pomoci —> nutno spolehnout se na sebe (X „nemůžu se o sebe opřít...") „musela j sem rozhodnout sama..." - 87- —> získaní rady, opory - obrana proti sebevraždě „nesmíš to nechat dojít pod hladinu ponoru..., jdi mezi lidi..., vždycky to jde řešit..." —> obrácení se o podporu k Bohu (pomoc shora) —> být přijímána + mít jasno (rozeznat dobro a zlo, důsledky) —> vyhledání pomoci při sebevraždě —> vyhledání profesionální pomoci —> nenaplnila očekávání —> vedlo to k souznění s manželem Jsem měla radost, že jsme v tom byli zajedno" Vyjádření emocí (do jaké míry je pozitivní??) - trpné snášení „teroru", nic neřekne —> „dělala jsem jakoby nic" X „uvnitř mi bylo špatně" X - bezprostřední vyjádření emocí, které zaplaví rozum, bez možnosti odstupu „nedokážu si říct klid..., konec, rozcházíme se..., jsem pak jela v těch emocích..." - obviňování otce + „napsala jsem mu na rovinu, jak j sem to cítila..." - malování, psaní V Blančině příběhu je stálým tématem, které je jednou více v pozadí, jindy zase vystoupí jako dominující, hledání vyváženého, harmonického přístupu k životu, hledání rovnováhy. Jejím životem se však naopak nese stálé kolísání ode zdi ke zdi, nahoru dolů. Každý prezentovaný způsob zvládání zde v sobě nese své krajní pozice, vždy je zde buď a nebo. Tato charakteristika bývá typická pro hraniční osobnosti, což by odpovídalo i diagnóze, kterou Blanka má. U Blanky se asi nejvíce ze všech účastníků projevuje v příběhu ona rovina reflexe a dialogičnosti lidského života, o kterých hovoří Chrz a Čermák (2005). Rovina, kterou je prakticky nemožné z příběhu odpreparovat, aniž by došlo k „usmrcení" jeho živosti a realističnosti. Silně zde vystupuje tlak morálky a ideálního já, který je všudypřítomný v každém aktu a určuje i jeho prožívání. - 88 - Vzniká tak střet s tendencemi, které Blanka vidí ve své výchove a „rodové" danosti. Jeho řešení však odehrává více na rovině fantazijní ch přání a úniku do „snění" o tom, jaká by měla být, jaký by měl být život, o tom „kdyby". Můžeme také sledovat určitý vývoj ve výběru strategií. Blanku obecně zátěžové situace zúzkostňují, vyvolávají u ní strach. Nejdříve mluví o svém otci, o strachu z jeho opileckých návratů. Jednou ze strategií zvládání tohoto dlouhodobě působícího stresu je útěk, v jejím případě do spánku „třeba to zaspím", zároveň s tím se však uplatňuje i snaha situaci řešit „hučeli jsme do mamky, ať se rozvede" a zároveň zde můžeme vyvozovat i přítomnost uplatňování sociální opory, která je za prvé poskytována (provided) (Tardy, 1985, dle 1999, Šolcové a Kebzy), podporujú matku, aby udělala nějaké rozhodnutí, a za druhé je přijímána (received), kdy očekává sama podporu. Navíc tu postrádá možnost sdílet, svěřit se, protože nechce ještě více zatěžovat maminku. Později pak podobně působící situace, vyvolávající úzkost a strach, začíná více řešit útěky, i když i zde, kupříkladu „zmítání se" mezi snahou školu dodělat či ukončit, ještě stále probleskují na řešení problému zaměřené strategie. V závěru však ze školy odchází - utíká. Navíc stále více začíná převládat otevřené ventilování emocí a bezprostřední reagování. Postupem pak můžeme hovořit o generalizaci strategií souvisejících s vyhýbáním se problému v situacích, které zúzkostňují a vyvolávají strach. A v závěru pak své útěky do spánku a do stavu, ve kterém „nemusí nic řešit", dovádí k maximálnímu možnému bodu - pokouší se o sebevraždu. Vlivem jakéhosi ideálu, pravděpodobně spojeného i s náboženským aspektem, a snad i částečně psychoterapie a farmakoterapie, tedy přijímáním profesionální pomoci, pak znovu přichází snaha problémy řešit a čelit jejich důsledkům, i když s vědomím, že „útěkové" strategie jsou stále velmi lákavým řešením a přijetí řešení problému je velmi nepevné. - 89- 7.3 Josef Pan Josef je třiatřicetiletý muž se středoškolským všeobecným vzděláním s maturitou a v současné době byl přijat ke studiu kněžského semináře. Žije v klášteře, věnuje se charitativní činnosti, ošetřovatelství. Je svobodný. Má sestru. Krátce po jeho narození rodina emigrovala, on se v devadesátých letech vrátil zpět do vlasti. Není si vědom výskytu nějakého duševního onemocnění v rodině. Na oddělení je hospitalizován třetím týdnem, absolvuje individuální program bez zařazení do skupiny. Jedná se o jeho první kontakt s psychiatrickou péčí. Byl přijat s diagnózou F 43. - akutní reakce na stres pod obrazem masivní anxiety. Sám vyhledal lékařskou pomoc, neboť měl výrazné halucinace a dobrovolně souhlasil s hospitalizací v psychiatrické léčebně. Pan Josef byl spíše nesmělý, zdálo se, že jej motivuje hlavně snaha pomoci mi v mé práci. Při rozhovoru byl o něco méně hovorný, než ostatní participující. Působil spíše „neprůstřelným" dojmem, veškerý hovor vedl vcelku vyrovnaným hlasem, bez výrazných emocí, snad přijatým sebeovládáním duchovního života. -90- 7.3.1 Cára života obrázek č. 3 - čára života - Josef * \ - 91 - 7.3.2 Rozhovor Závěrečná tabulka témat vztahujících se ke copingovým strategiím u pana Josefa. Víra a modlitba - jako zdroj (opora, jistota ale též závazek) a zároveň jako strategie (modlitba) „modlil jsem se k Bohu..., žádal jsem o pomoc, vysvětlení" - nabízí smysl a příklady pro překonání krize „prožít to, co Ježíš" —> změna postoje, myšlení, emočního zabarvení „děkuji Bohu za to, že jsem to mohl zažít, přiblížit se mu tím" Vyhledání profesionální pomoci + význam vztahu - nemohu-li uplatnit stávající sociální oporu „komunita bratří, klášterní život" a ani nalézt odpověď ve víře (pro neschopnost soustředit se, modlit se, dezorientaci, halucinace...) „hlasy, nesoustředěnost. - psychofarmaka a vztah —> zmírnění akutních symptomů (viz předešlý bod) —> možnost využití vlastních zdrojů a strategií + získání pomoci, rady, informací, vysvětlení... + prostor k vyjádření emocí „pomohli - buď léky, ale i tím povídáním..." —> „pomoc v orientaci..., znovu se mohu modlit..., zvládnout propustku..." + „walkman..., ne nemoc, ale zátěž..., autonehoda..." + „beze strachu..., cítím se špatně..., až mě to dojalo..." - přináší i obavy (a, stigmatizace a ztráta svobody b, spolehlivost vlastních zdrojů a způsobů) „občanka a klece", „mám problém a nevím, co s ním dělat", „bude to taková zkouška, jak to zvládnu" —> přináší změnu postoje, myšlení, emočního zabarvení „zjistil jsem úplnej vopak..., není to nemoc, ale zátěž..., vidím to pozitivně..." -92- v Řešení problému a souvisejících emocí - vyjádření emocí, sdílení „asi jsem se zbláznil..., nezvládám to..., dojalo mě to..., mluvit beze strachu..." - žádost o pomoc —> hledání informací, přemýšlení —> snaha orientovat se „sám to člověk nezvládne..., co mám dělat, potrebujú pomoc..." —> „pomůžou ti ve tvé orientaci" - překonávání sebe i krize (např. i smích) „musím zatnout zuby a překonat tu krizi" - nevystavování se zúzkostňujícím podnětům (kávový a cigaretový rituál) „odejdu až do večera..." - snaha odejít z nevyhovujících podmínek (jsou neovlivnitelné?) „chtěl jsem už propustit..." Sociální stažení - v důsledku obav ze stigmatizace —> neříkám vše „to jsem lékařce ani neřekl, abych to neměl v papírech" - otázka vztahu (na jednu stranu jej velmi oceňuje, na druhé má obavy) Josef nám ve svém rozhovoru dává příležitost sledovat dynamiku copingového úsilí, které je vázáno na situaci propuknutí stresové reakce —> vyhledání pomoci —> léčení. Vezmeme-li totiž situace, které v rozhovoru zmiňuje jako významné, můžeme je, až na několik výjimek, zařadit na tuto časovou osu. Nejprve naznačuje, že pomalý propad začal již úmrtím v rodině, jak on říká ztrátou. Jako věřící člověk hledal útěchu v modlitbě (víra a modlitba). Ale jak sám říká, bylo těžké to zvládnout, vyrovnat se s tím. Pak přichází duchovní cvičení, které je spojené s výraznou duševní ale také fyzickou zátěží. I když situaci nehodnotí, můžeme předpokládat, že ji vnímá jako součást svého poslání a naplňování své víry, pro které žije - pravděpodobně tedy jde spíše o pozitivní - 93 - událost. Hned po tomto cvičení následuje cesta vlakem k matce, kterou neviděl jedenáct let. Jako reakce na předcházející zátěž (dle ošetřující lékařky) propuká úzkostná ataka provázená dokonce psychotickými symptomy. Josef nemá právě dostupnou obvyklou síť sociální opory (Křivohlavý, 2002) a kvůli vyskytujícím se symptomům se ani nemůže obrátit na své obvyklé zdroje a strategie (víra a modlitba). Naštěstí je schopný racionálně zareagovat, vystoupit z vlaku a vyhledat lékařskou pomoc (vyhledání profesionální pomoci). Bojí se o život (hlasy jej nabádají k sebevraždě) a obává se, že se zblázní. Ví, že situaci sám nezvládá, ale nechce být zároveň považován za „blázna". Taktéž se bojí možné ztráty identity a svobody v „klecích blázince". Přesto vyhledá profesionální pomoc, hovoří o svých potížích (mluvení, sdílení, vyjádření emocí) a získává informace (vyhledávání informací) i vztah s lékařem (vztah jako součást profesionální pomoci), které jej přesvědčí ke změně postoje a emočního zabarvení (spojeno s kognitivní restrukturací), i když zde ještě pojeno se silným tlakem úzkosti a obav. Souhlasí s hospitalizací v PL. V léčebně se plně prokáže význam vztahu při poskytování sociální opory (Křivohlavý, 2002). Zdůrazňuje otevřenost k naslouchání, slušné jednání, nepovyšování se, ochotu pomoci, upřímnost a opravdovost. Pan Josef přichází o své „iluze" (kognitivní restrukturace, změna postoje, přechod od negativního očekávání k pozitivnímu přijímání), dostává se mu profesionální péče a nabídky takového vztahu s lékařkou, který mu umožní z počátku přijímat pomoc (medikaci, rady), tak aby postupně mizely, zejména psychotické, symptomy, a on se mohl více začít spoléhat na vlastní zdroje a strategie zvládání. Může se s pomocí informací od lékařky začít orientovat v probíhajících událostech a v sobě a taktéž může začít opět čerpat ze své víry a modlitby. Po této stabilizaci se však objevují i negativní stránky pobytu v PL (i když Josef jej vnímá velmi pozitivně). A tak tu vedle sebe začínají působit dvě tendence. Jednak snaha uzdravovat se v léčebně, brát medikaci a postupně ji snižovat (řešení problému), ale také snaha odejít pryč, protože podmínky oddělení -94- nedovolují naplňovat jeho způsob života (snaží se vyhnout problému). Navíc se mu stýská po komunitě bratří (ztráta sociální sítě, sociální opory). Je nadšený z pobytu na oddělení a z progresu v léčbě, ale přitom chce pryč. Nechá se přesvědčit lékařkou a zůstává (racionální úvaha). Velmi se těší na pětidenní propustku, ale s tím se objevují obavy, zda to „venku" zvládne. Jeho víra mu nabízí chápání prožitého a prožívaného utrpení jako zkoušky ale též přiblížení se Bohu (změna náhledu, kognitivní i emocionální posun), ale také se objevuje finanční tlak (nedostatek peněz), který neumožňuje dopřát si to, co mají druzí - kávu a cigaretu (Josef před hospitalizací přitom nekouřil), které zmenšují úzkost a jsou typickým rituálem na oddělení. Navíc je tu tedy rozpor s jeho výchovou k odříkání a chudobě. Před těmito podněty se snaží utíkat, pokouší se jim vyhýbat, nebo se musí překonávat, musí překonávat další krize. Zároveň ale zkouší hledat možné řešení - zajistí bankovní převod a, i přes své přesvědčení, při vycházkách „vyžebrat" nějakou tu cigaretu, kterou si ponechává až do léčebny, do situace, ve které bude opět vystaven přítomnosti dalších kuřáků. Dalším zajímavým aspektem je napětí mezi velmi pozitivním hodnocením vztahu, který by tedy měl umožňovat otevřenost a prostor ke sdílení a vyjádření emocí, postojů a mezi obavou z následků takového otevření se. Je zde stále přítomná obava, „že to budu mít v papírech" a „že dostanu injekci na uklidnění". Přitom ale slyší na argumenty, že se nejedná o nemoc, ale že šlo o vyčerpání organismu, a že se tedy v budoucnu pravděpodobně obejde bez léků (na základě argumentů a vztahu dokáže měnit postoj). - 95 - 7.4 Magda Magda je čtyřiceti pětiletá žena. Je vdanou matkou dvou dětí, syna a dcery. Je vyučená. Má dva sourozence, sestra je alkoholička. Bratranec spáchal sebevraždu. Byla již jednou hospitalizována. Současný pobyt na oddělení trvá osmý den, není zařazena do žádné skupiny, absolvuje individuální program. Diagnóza pro současnou hospitalizaci je F 60.4 - histriónská porucha osobnosti. Pomoc vyhledala sama, přála si hospitalizaci v obavách, aby „zase něco neprovedla". Magda se k rozhovoru přihlásila již na komunitě. Ještě než jsme začali pracovat, nabídla mi tykání. Působila mírně akcentovaně, snažila se zapůsobit. Byla vcelku uvolněná. -96- 7.4.1 Cára života obrázek č. 4 - čára života - Magda i / K ) — - "^v —fT) f/P ľ f ^ E f f . — 1 \ J (V).—-—— n (V) i ^ - i -97- 7.4.2 Rozhovor Závěrečný přehled témat vztahujících se ke copingu. Útěky + Sebevražda (—> nevědomé stresové reakce - úzkostné a hysterické symptomy) - sebeobviňování „vzala jako na sebe..." - fantazijní útěk „pocit, že se podřezávám..., že mi teče krev..." X závazek a opora v rodině „pro tu rodinu tady musím bejt..." - sociální stažení + uzavření se do smutku „chodila jenom na hřbitov..., zavřela se doma..." —> odmítání kontaktu s rodinou, s lékařem „nechtěla jsem nikoho vidět..." —> obava sdělit manželovi své potřeby —> radši řeší sama (otázka kvality vztahu, soc. opory) „mám strach říct, že to potrebujú" - sebevražda, sebezničení - spontánní X promyšlená, plánovaná, až rituální (? získání pozornosti) „už končím, že tady nebudu" - psychofarmaka —> sice přinášejí úlevu, ale zase tlumí „mlha" Úsilí řešit problém nebo jej přestrukturovat —> řešení rodinných problémů, dělá věci za muže, pomoc dceři, zvažování rozvodu, plánování sebevraždy (—> útěk) - zaobírání se problémy (sice může přinášet stres, ale v závěru vede k nadhledu) „trvá to týden, než si řekneš, že to za to nestálo" - činnost, práce, zahrada (terapie) - zabavení se, zaplnění času (+ aspekt odvedení myšlenek —> ? útěku) (X nečinnost —> uvědomování si situace —> pocit osamocenosti) + přemýšlení a hledání příčin (—> „to odcizení") - 98 - - vyhledání pomoci —> společné řešení + kognitivní restrukturace (+ sdílení, možnost vyjádřit se, mít pozornost) —> změna přístupu, postoje „potřebovala dořešit..., Hanka..." —> racionální pohled na věc, reálný přístup —> vyrovnání se se situací ,jak z mý strany tak z jeho strany..., zjistila jsem, že to beze mě jde..." —> realizace získaných rad „párkrát asi třikrát zkusila..." (—> otázka, zda nedochází k závislosti na pomoci, radách) Vyjádření emocí - vypovídat se, vykřičet se, namalovat emoce —> uvolnění - nutnost kvality vztahu, kvality soc. opory - u syna, u terapeutky X manžel, psychiatr - smích, zpěv Sociální opora, vyhledání pomoci - zdroje —> od syna, od rodičů, od manžela —> od širší rodiny, od přátel —> profesionálové - lékař, psychiatr, terapeut + „prasknutí skořápky" = opora od rodičů —> změna postoje + rezervoár dobrých zážitků, ze kterého lze čerpat „svůj zážitek si zvopakuju..." - očekávání, naplňování potřeb + význam kvality soc. opory, vztahu —> získání léků a/nebo prostoru pro sdílení, vyjádření emocí + získání pozornosti + získání informací, vysvětlení, rady, pomoci —> společné hledání řešení, kognitivní restrukturace —> změna postoje, přístupu a realizace rad - pouze léky, bez vztahu, pozornosti, času „takový množství prášků, že jsem přestala vnímat okolí", „ten si nepopovídá, akorát tak píše prášky..." + nekomunikativnost, neporozumění, -99- nepochopení ze strany manžela —> osamocenost a zvyšování dávek farmak —> je odmítána, stejně jako nevyžádaná opora —> toto cítí, že většinou dostává od muže —> může vést až k sebevraždě X - vztah s prostorem pro sdílení, naslouchání, vyjádření emocí, hledání řešení, pro radu, event. metodu a terapii = více pozornosti „malovat vztek, vyrvat to", „rozebíraly..., povídaly", „tobě není dobře..., hele, vůbec se neboj..., uděláš si jiný zážitky... "—> je přijímána —> snižování dávek psf. a změna postoje, přístupu —> toto chce od muže, nebo se jí toho dostává málo - vyhledání pomoci jako prevence (+ závazek a opora v rodině) + ošetření případné krize —> přiznání si vlastních limitů, omezení + otázka závislosti na pomoci, radě profesionála VMagdině příběhu si můžeme povšimnout, že dominující zátěží je její vztah s mužem, respektive otázka komunikace a pozornosti, které se jí z jeho strany dostává či nedostává. Důvodem pro krajní řešení, sebevraždu, pak není ani tak nenadálá životní událost, např. úmrtí rodičů v průběhu jednoho roku, i když i ta se podle ní podílí na rozhodnutí ukončit život, ale spíše dlouhodobě trvající pocit nenaplnění očekávání v manželově přístupu ke vztahu. Můžeme tak spíše hovořit o vlivu každodenních nepříjemností (např. Mareš, 2001, Atkinson et al. 1995), než-li jednorázové životní krize. Jejich kumulování a snaha spíše se vyhýbat řešení, případně nereflektovaná snaha řešit je, pak vede k pokusu o sebevraždu jako k jedinému možnému řešení. Průběh řešení této zátěže však má svůj vývoj. Po období intenzivní práce na stavbě domu a v zaměstnání přichází narození syna a změna rytmu. Možnost zastavit se, zapřemýšlet a reflektovat. Přichází pocit osamění. První pokus o - 100 - sebevraždu popisuje jako spíše náhodný „snad jsem se chtěla otrávit..., bylo to spontánní...". Byl bezprostřední reakcí na nevyslyšenou prosbu o pomoc, resp. stížnost na problémy či depresi. Později přichází nechtěné těhotenství a narození dcery. Přidávají se starosti o domácnost. Magda vše zvládá, řeší přicházející problémy. Pocit osamocenosti přetrvává, cítí problém v komunikaci s manželem. Přidává se série onemocnění a vážné obavy z onemocnění rakovinou. Od této události Magda datuje své psychické problémy. Život jde dál, nějak jej zvládá, i když s pomocí psychofarmak. Dochází k psychiatrovi, či jí něco seženou sestra a švagrová. Přichází smrt otce a během roku i matky. Odcházejí lidé, ve kterých měla Magda výraznou sociální oporu. Jak sama říká, přímý stres po smrti rodičů zvládá, i když s léky, až později následuje pád. Následuje smutek a stažení se, uzavření se. To ještě více podpoří její pocit osamocenosti a „manželskou krizi". Psychiatr, ke kterému dochází, nemá čas a je jen „dárcem" farmak, která ji stále více otupují, protože si zvedá jejich dávkování. Kvalita očekávané opory není naplněna, či jak píše Křivohlavý (1999), míra spokojenosti se získávanou sociální oporou je nízká. Krize s manželem vrcholí. A Magda realizuje druhou sebevraždu. Tentokráte zcela promyšleně. Vše plánuje a až rituálně šiji „užívá". Po hospitalizaci v léčebně dochází k sociálnímu stažení, odmítání kontaktů. Nabízející se pomoc lékaře je odmítána. Jistou výjimku, „štěrbinu" pro přístup má kamarádka v léčebně. Pak ale přichází zlom. „Prasknutí skořápky a osvícení žlutým světlem". Ať je přisoudíme zázraku či nastupujícímu účinku psychofarmak, jsou vnímány jako opora od rodičů, stávají se zdrojem, který změní celkové ladění, postoj, a také se přidává do rezervoáru dobrých zážitků, ze kterého lze čerpat v budoucnu. A který může sloužit i jako případná prevence. Změna postoje se odráží v přijetí profesionální pomoci a snaze řešit problémy či je přestrukturovávat. Sama aktivně vyhledává pomoc, potřebuje však vztah, -101 - ve kterém je možno sdílet a vyjadřovat emoce, kde lze také řešit problémy, a kde se jí dostává dostatečné pozornosti. Vyšší pozornosti a vstřícnosti se jí ale poté dostává i od manžela a rodiny. Po odchodu z léčebny a „utichnutí" rozruchu se však život začíná vracet do starých kolejí. Magda se snaží pracovat, zabavit se nějakou činností, pokouší se realizovat některé rady z léčebny a podnítit komunikaci s manželem. Časem se však opět zvýrazňuje její pocit osamocenosti. Reakcí je útěk k představě sebevraždy, proti němu uvědomění si závazku vůči rodině a opětovné vyhledání pomoci profesionálů. Zde se nabízí úvaha o možných negativních aspektech sociální opory. Pobyt v léčebně se může stát odklonovou strategií, útěkem od problému. Nebo zde může vzniknout „závislost" na pomoci a radě druhých. Je možné, že pokud se Magdě nedostává pozornosti od muže, vynutí si ji tímto způsobem, nebo ji hledá tam, kde je profesionálně nabízena. Vraťme se nyní ještě k aspektu očekávané sociální opory a jejímu naplnění. U Magdy jasně vyvstává problematika toho, co chce dostat v rozporu s tím, co se jí dostává. Křivohlavý (1999) hovoří o míře spokojenosti se sociální oporou. Diskrepance mezi anticipovanou a skutečně získanou oporou může vést ke frustraci (Křivohlavý, 1999, Šolcova a Kebza, 1999) a dokonce, zde vMagdině životě, i k pokusu o sebevraždu. Významnou roli zde hraje vytvořený vztah. Můžeme pak sledovat odlišnosti v postoji k manželovi a k synovi, a zejména v postoji k „psychiatrovi" a terapeutce. Přístup s nízkou mírou komunikace, neporozuměním, nedostatkem času a pozornosti vede k odmítání a volbě odklonových strategií - zvyšování dávek farmak, případně i k pokusu o sebevraždu. Naopak rozumějící otevřený vztah, ve kterém se jí dostává podpory a pozornosti vede ke snaze řešit problémy či přestrukturovávat situaci, a ve svém výsledku pak ke změně postoje. - 102 - 7.5 Jan Jan je jednadvacetiletý, ženatý mladý muž. Je vyučený. Má staršího bratra a sestru. V rodině nejsou známa žádná duševní onemocnění. V léčebně je po třetí, přičemž současný pobyt trvá již třetí týden. Je zařazen do terapeutické skupiny N („neurotické skupiny"). Diagnóza pro přijetí do PL je F 61 - smíšená porucha osobnosti. S Janem jsem se seznámil již dříve (v rámci své stáže) a tykali jsme si. Jan byl při rozhovoru otevřený. Výborně a ochotně spolupracoval. Právě při rozhovoru s ním jsem musel změnit místo, kde jsme si povídali, neboť v jeho průběhu jsme byli vyrušeni bubnováním ze sousedící místnosti pro muzikoterapii. - 103 - 7.5.1 Čára života obrázek č. 5 - čára života - Jan - 104 - 7.5.2 Rozhovor Závěrečná tabulka témat vztahujících se ke copingovým strategiím u Jana. Úsilí zaměřené na problém - kognitivní restrukturace —> většinou zpětně (ale může měnit pohled na současný problematický vztah s otcem) „na nějakou tu psychiku neměl dost času..., jako je to správný, je to rodič..., já jsem si to zpětně vzal..." —> změna postoje k víře —> přijetí Boha (+ vliv vztahu) „pak jsem se nad tím tak jako zamyslel..." - řešení problému (porod, zranění kamaráda...) + úsilí pro dosažení cíle, snaha vyniknout, získat ocenění (fotbal, hra na melafon...) „vopravdu jsem dřel..., potom jsem se toho chytnul..." (ocenění, kterého se nedostává od otce) + obcházení pravidel = vzdorování otci „najdu si nějakou skulinku" - příprava na problém (rozhovor s kamarádovou matkou) Snaha uniknout, vyhnout se zátěži - fantazijní únik (agresivní představy) —> úleva „toho tátu jednou zkopu, aby poznal, jaký to je" - bezradnost —> úvahy o sebevraždě „nevěděl jsem, co mám dělat, jestli se mám opravdu zabít..." - snaha o reálný únik (X strach z trestu) „chtěl jsem vodejít a on mě fyzicky nepustil..." + sociální stažení „měl jsem strach dát najevo svoji nenávist..., nedokázal jsem se postavit" - alkohol a drogy - 105 - - zatajovaní schůzek s přítelkyní (spojeno i se strategiemi řešení problému) - přání vyniknout X pochybnosti o schopnostech (? záměrné sebeznevýhodňování) „vyšvihnout se na nějakou metu..., stejně nevím, jestli bych to už zvládnul..., deprese..." Agresivita a vyjádření emocí - pláč, nenávist „prostě tátu nesnáším" - fantazijní agresivita (ve střetech s otcem) —> úleva „toho tátu jednou zkopu, aby poznal, jaký to je" —> strach z trestu —> zadržování emocí „krunýř" X otec už nehrozí —> projevení emocí a agresivity „doma jsem král..., můžu si zařvat..." - agrese vůči bratranci „opravdu šít pěstěma. - patologická agresivita —> součást patologie poruchy osobnosti —> nepřiměřené emoční výbuchy podnětu - sadismus, promyšlenost, příprava, záliba... —> vyhledávání konfliktů v nichž zvítězí „rád do těch konfliktů teďka už i docházím..." —> vyhledání profesionální pomoci, snaha změnit se —> nechce ublížit ženě a dítěti (mimo záznam diktafonu) Sociální opora a vyhledání profesionální pomoci —> snaha budovat vztah s otcem, získat oporu —> neúspěch „zkoušel jsem se mu nabízet..., ale otec se o tom ani nechtěl bavit..." —> hledání v rámci širší sociální sítě (u přátel, tchána, ale i u Boha) - oporu získává u ženy (i jinde, např. skupina věřících) „manželka mě spíš podpořila..., udělals to správně..." + dokáže ji sám poskytovat „úplně j sem ji podporoval..., byl schopnej něco přidržet..." —> změna postoje —> snaha řešit vztah s otcem „zkoušel jsem se mu nabízet..." - 106 - —> naplnění, radost - otázka naplnění anticipované opory ve víře „vím, že Bůh nemůže pochybnosti (+ trestající Bůh X žitá víra a vztah) - význam vztahu a sociální sítě - odmítání nevyžádané pomoci od rodičů - vyhledání profesionální pomoci —> prevence —> snaha řešit problém s agresivitou —> „nebýt jako otec" —> nechci ublížit ženě a dítěti (mimo záznam diktafonu) Stresová reakce (somatické projevy) —> na neočekávanou událost X očekávaná —> „obrnění se" (umožňuje poskytovat soc. oporu) Jako významný motiv u Jana vystupuje snaha získat sociální oporu a rozvinout vztah se svým otcem. Můžeme tak v příběhu sledovat časté zpětné přestrukturování problému a snahy hledat vysvětlení otcova chování. Snaha získat oporu u otce však neustále troskotá. Místo jejího získání jako významného zdroje zvládání se tak tyto neúspěchy stávají frustrující a mění se v zátěžový faktor. Často pak dochází na vyjádření emocí, ale spíše fantazijní cestou. Ve snaze vypořádat se s touto zátěží se Jan obrací od nejbližších významných osob na širší okruh sociální sítě (Křivohlavý, 1999, 2002). Vztah, respekt a uznání hledá mezi přáteli a později u své ženy. Vyhledáním a získáním opory dochází často ke změně postoje a opětovné snaze, s touto novou posilou, zkoušet rozvinout vztah s otcem. Získání sociální opory také posiluje jeho schopnost takovouto oporu sám poskytovat. U Jana je reakcí na střety s dominantním otcem stažení se a snaha nepřipustit emoční projevy. Přesto k nim často bývá otcem dotlačen. Jedním z řešení je fantazijní agresivní „vypořádání se" s tyranem. Poté, co se odstěhuje z domácnosti svých rodičů, tyranská postava otce mizí a s ní i strach - 107 - z případného trestu. Agresivní tendence, které byly dlouho fantazijní, nyní může otevřeně projevit. Tato agresivita se však ukazuje značně patologickou, můžeme říci, že je součástí osobnostní poruchy. Jan si je této tendence vědom a vyhledává proto odbornou pomoc. Nechce totiž ublížit své ženě a dítěti, nechce se chovat jako se chová jeho otec. - 108 - 7.6 Přehled společných témat V následující kapitole představím témata, která jsou společná celé skupině zkoumaných osob. Fantazijní únik, přání, snění - někdy úvahy o sebevraždě Vyhýbání se problému - vyhýbání se ohrožujícím situacím + někdy může být únik racionálním řešením, nebo jediným možným - unikání do spánku - nerozhodnost, pochybnosti, obavy —> často vedou k sebevraždě - „přemýšlení" nad problémy Psychofarmaka, alkohol, drogy —> úleva —> žít normální život, zvládnout a zařídit potřebné, zvládnout stres, často však jen zdání normálního života - ukazují možnost, že může být dobře -jsou útěkem a součástí začarovaného kruhu, neřeší problém - nebezpečí závislosti a „zamlženého vědomí" Sebevražda - smrt = vysvobození, ukončení toho zlého, mít už klid - střet se závazky, s poskytovanou oporou Nemoc, diagnóza jako omluva (? záměrného sebeznevýhodňování) Sebeobviňování - nízké sebehodnocení - 109 - Sociální stažení - vše v sobě dusí, nesvěří se —> trpné snášení, uzavření se do smutku - otázka kvality vztahu - vše je spojováno s obavou z nepochopení a odmítnutí (často se stalo v případě těch nejbližších) Úsilí zaměřené na problém - informace, přestrukturování problému, reálnější cíle, racionální pohled - přijetí situace, smíření se, jiné způsoby seberealizace - často součást úsilí uniknout (obstarávání farmak, příprava sebevraždy, zapírání vztahu...) - činnost (zabavení se, získání odstupu a klidu vs. útěk od zatěžujících myšlenek, problémů) - snaha překonávat sebe ale též krizi —> zvládnout sebe + vyniknout - plánování, cíle, vize budoucího + možnost přípravy Kognitivní přestrukturování - přemýšlení nad problémy, změna úhlu pohledu —> změna postoje - často zpětně (více fantazijní, ale může řešit i současný problém...) Vyjádření emocí, sdílení - vypovídat se, vykřičet se —> uvolnění X bezprostřední vyjádření emocí, které zaplaví rozum, agresivita - nutnost kvality vztahu, kvality soc. opory —> význam technik v rámci odborné pomoci i mimo ni Sociální opora —> strategie i zdroj —> snaha vytvářet vztahy —> není-li uspokojení v užší soc. síti, nebo není momentálně dostupné, hledání jinde (přátelé, ale i odborná pomoc) + význam vztahu s Bohem —> umožňuje nejenom přijímat, sdílet, ale též poskytovat - 110 - - otázka zdrojů + význam vztahu a sociální sítě (problém kvality a kvantity) - anticipovaná X získaná sociální opora —> frustrace při diskrepanci + pocit nepochopení —> osamocenost - odmítání nevyžádané pomoci Vyhledání profesionální pomoci, žádost o pomoc - získání léků, informací, rad, terapie i diagnózy + prevence —> snaha řešit problém —> změna postoje + možnost využití vlastních zdrojů - X útěk, hledání rychlého, bezpracného řešení, zdroj léků - význam vztahu a anticipované vs. získané opory - získání pozornosti (zejména nedostává-li se jí jinde) - otázka přiznání si vlastních omezení + aspekt závislosti na pomoci - obavy ze stigmatizace X získání „statutu" nemocného Víra a modlitba -jako zdroj a zároveň strategie - podobnost s profesionální pomocí (techniky, poskytnutí smyslu, změna postoje) Stresová reakce (somatické projevy, úzkost, ztráta chuti do života, hysterické symptomy...) Ukazuje se, že u našich participantů je zastoupeno celé široké pole zvládacích strategií. Bylo by možné je rozdělit do příklonových a odklonových, stejně jako na strategie zaměřené na problém a na strategie zaměřené na emoce. Nebo bychom mohli použít i jiné dělení, které jsme prezentovali v teoretické části. - l i l - Závěrečný výpis jsme však raději nechali v podrobnější podobě konkrétnějších strategií. Snažili jsme se jej též doplnit i některými aspekty, které se častěji vyskytovaly ve vyprávění našich participantů. Obdobný výčet strategií bychom pravděpodobně mohli získat i u nepsychiatrické populace. I když strategie sebevraždy či přemýšlení o ní nebude asi příliš zastoupena. Co je však pro tuto práci zajímavé, je četnost výskytu či zastoupení jednotlivých strategií a také jejich hloubka, či krajnost (např. sebevražda jako krajní forma úniku). Při zpětném pohledu můžeme konstatovat, že zastoupení odklonových strategií a strategií orientovaných na emoce je mnohem početnější, než četnost výskytu strategií zaměřených na zvládání problému. Můžeme se tak přiklonit k předpokladu, že ve zvládání zátěže vázané na neurotické jednání je převaha neadaptivních strategií. Tento názor navíc podporuje i skutečnost, že se setkáváme s případy, kdy je strategie zaměřená na řešení problému součástí jednání, které směřuje k úniku či vyhýbání. Jednoznačné zastoupení mají též strategie, které se vztahují na sociální oporu. Tu můžeme chápat jednak jako zdroj, ale také jako přímou strategii zvládání, např. v případě vyhledání pomoci, opory. Ukazuje se také význam jak jejího přijímání, tak také jejího poskytování. Specifickou strategií zvládání je vyhledání odborné, či profesionální pomoci. Specifickým projevem reagování na zátěž může být stresová reakce. Například Mareš (2001) ji jako nevědomou reakci odlišuje od vědomého zvládání zátěže. Bližší popis jednotlivých strategií a jejich spolupůsobení v situacích zvládání zátěže byl prezentován v kapitolách věnovaných jednotlivým rozhovorům. - 112 - 8. DISKUSE VÝSLEDKŮ I když pro účely výzkumu může být přínosné odlišovat strategie zvládání zaměřené na řešení problému a zaměřené na emoce, jak to ve svém široce přijímaném přístupu navrhují Folkmanová a Lazarus, zdá se ale, že toto rozdělení je spíše teoretické. Jak ukazují jiní autoři, můžeme zde zmínit kupříkladu Čermáka a Chrze (2005), je užitečné a přínosné zejména pro uchopení skutečného života konkrétního jedince chápat tyto způsoby jako dva aspekty jednotlivé strategie zvládání. Příkladem může být problematika sociální opory a vyhledání profesionální pomoci jako její součásti. Ponechme nyní stranou otázku, zda se jedná o zdroj či samostatnou strategii zvládání, či zda ji máme řadit k jedné z těch výše zmíněných, nebo se jedná o samostatnou „kategorii", jak o tom hovoří Frydenbergová (dle Kohoutka, 2003). U našich účastníků lze jasně sledovat dva aspekty, které jsou pro sociální oporu významné. Profesionální pomoc poskytuje, nebo by měla poskytovat, jednak prostor k vyjádření emocí a eventuelně i změně emočního postoje, ale také možnost získat informace, rady a pomoc, a bezesporu také farmakologickou pomoc pro řešení či přestrukturování problému. Oba aspekty nelze od sebe oddělit bez „znásilnění" přirozeného žití konkrétní situace. Dobře se také ukazuje, že není-li jedna z těchto oblastí naplněna, zejména ve smyslu očekávané a skutečně získané sociální opory, vztah se nenaváže či se zhroutí a přeměňuje se do závislosti a vypočítavého přijímání. Můžeme tak potvrdit informace, které ve své přehledové studii nabízejí Šolcova a Kebza (1999). Tito autoři naznačují nutnost odlišit od sebe anticipovanou sociální oporu a získanou sociální oporu. První definují jako přesvědčení, že významné blízké osoby jsou připraveny pomoci, objeví-li se - 113 - případně taková potřeba (přičemž mezi osoby, které mohou tuto sociální oporu poskytnout řadí i osoby obeznalé s příslušným stresorem a jeho situačním kontextem, čímž sem můžeme zahrnout i osoby, poskytující profesionální pomoc). Druhá pak představuje pomocné transakce, jichž se jedinci skutečně dostalo. Ono přesvědčení v případě anticipované sociální opory pak může hrát významnou roli v postoji, který člověk zaujímá vůči profesionální pomoci. V Karlově případě můžeme dovozovat, že první zklamání a nenaplnění onoho očekávání v kontaktu s psychiatrem mohlo vést (samozřejmě spolu s osobnostními charakteristikami jako je extraverze, sebevědomí, sociální kompetence či sebepojetí ad. (Šolcova, Kebza, 1999, Křivohlavý, 2002) k využívání profesní pomoci jako, řečeno smírnou nadsázkou, laciného zdroje utišujících léků. Oproti tomu pan Josef přes počáteční obavy z psychiatrické péče nachází v profesionální pomoci otevřený prostor k naslouchání, podpoře a sdílení a zejména pak možnost cesty k zvládnutí problémů a svého vyléčení. Na další aspekt sociální opory poukazují ve svém výzkumu Billings a Moos (1984), kteří zjistili, že pro kvalitu fungování člověka (jejich výzkum se týkal osob s depresí ale též kontrolní skupiny zdravých, nedepresivních lidí) není až tolik důležitá kvantita sociálních zdrojů (frekvence a množství), nýbrž jejich kvalita. Stejné závěry nabízí ve svých přehledových studiích Křivohlavý (1999, 2002), který zmiňuje přesun důrazu badatelů z kvantitativních charakteristik sociální sítě na kvalitu personální sociální opory v rámci této sítě. My můžeme nabídnout jako potvrzení jejich závěru rozdílné pojednání této problematiky ve vyprávění Blanky a Josefa. Zatímco Blanka opakovaně hovoří o nepochopení a neporozumění ze strany nejbližších (manžela, přátel...) a přitom říká, že má mnoho přátel, pan Josef několikrát vyzvedává kvalitu jednoho vztahu s lékařkou v léčebně, a jinak se zmiňuje již ,jen" o „komunitě bratří a klášterním životě" (což v kontextu společného životního přesvědčení - 114 - může dávat velice silný zdroj opory). Něco podobného můžeme najít i ve vyprávění Karla. Ten pociťuje význam kvality vztahu a reflektuje i jeho chybění ve svém životě (zejména hovoří o nízké podpoře rodiny). Sociální opora, o které hovoří, je jen sledem spíše povrchních vztahů, které neunesou nápor životních těžkostí (kamarádi z baru, vztah s přítelkyní). Stejně obtížné se ukazuje rozlišení příklonových strategií a strategií odklonových, vyhýbacích. V rámci prezentovaných příběhů můžeme sledovat častou spoluúčast obou přístupů v jednom činu. Příkladem může být Blančino obstarání si léků, které jsou však určeny pro realizaci sebevraždy. Celý tento čin lze obecně označit jako snahu vyhnout se problému, uniknout. Avšak opatření si léků je na problém zaměřenou strategií, úsilím dosáhnout cíle. Oba přístupy se tak podílejí na zvládnutí životní situace. Obdobné příklady můžeme nalézt i v dalších rozhovorech, např. Magdiny přípravy na sebevraždu a její realizace. Druhým případem bývá vývoj příklonového přístupu a jeho postupný přechod, proměna v přístup odklonu. Taktéž můžeme poukázat na aspekt dialogičnosti lidského života jak o ní hovoří Hermans (dle Čermáka a Chrze, 2005). Tento dialog či spor hlasů, které nabízejí rozdílné úhly pohledu na život, se zde však objevují nejenom jako výraz zralosti osobnosti v jejím zvládání života, ale taktéž jako „brzdící" síla či pluralita, ke které člověk nedozrál, a která tak spíše ztěžuje rozhodování a nechává člověka bezradně přešlapovat na místě. Jak ukazují zde zachycené příběhy, rovina jednání a rovina prožívání jsou spolu úzce provázány a spoluúčastné v každém jednotlivém příběhu - životě. Navíc zjistíme, že je též velmi obtížné oddělit rovinu zdůvodnění - proč se věci, události dějí právě tímto způsobem. Nyní se pokusíme reflektovat cíle či premisy, se kterými jsme do výzkumu vstupovali. Zdůrazněme ještě, že se nejednalo o hypotézy, které bychom chtěli ověřovat, ale spíše o nápady či předpoklady, které se objevily na začátku práce, - 115 - byly vysloveny a tudíž se výzkumem stále nesly, a zaslouží si tedy závěrečnou reflexi. Jak ukazují prezentované „tabulky" či seznamy témat vztahující se ke copingovým aktivitám, podařilo se nám velmi podrobně zachytit některé konkrétní strategie, případně jejich vývoj a spolupůsobení v zátěžových situacích. Pojetí našeho výzkumu nám umožňuje porovnání přístupu „neurotiků" a hraničních osobností. Výstižně tento rozdíl ukazuje vyprávění Josefa a Blanky. (Samostatným problémem pak může být patologická agresivita u Jana.) Zatímco u Josefa se neurotické jednání (spojené s úzkostí, strachem, dezorientací a dokonce až halucinacemi) váže na stresující událost duševní a fyzické zátěže, a po jejím odeznění mizí, u Blanky můžeme mluvit o strachu a nejistotě jako o základním životním ladění, které vychází z ranějšího narušení osobnosti. Můžeme zde také sledovat převahu maladaptivního copingu při řešení životní zátěže, respektive postupnou generalizaci některých forem vyhýbání se problému v průběhu jedincova života. Pakliže vyjdeme z psychodynamických konceptů copingu, můžeme jistě hovořit o neurotickém jednání jako o specifické obraně já před vnitřním konfliktem. Psychosomatické projevy, úzkost, nechuť k životu či sebevražedné myšlenky se ukazují jako vcelku častý způsob zvládání. Pakliže ale přistoupíme na Marešovo (2001) rozlišování obranných (stresových) reakcí od vědomého zvládání stresu, musíme konstatovat že zcela typické strategie se u neurotického jednání nevyskytují. Obdobné strategie můžeme nacházet i u zdravé populace. Výjimkou pravděpodobně bude snaha spáchat sebevraždu nebo její představa jako reakce na zátěž, která nebude mít v nepsychiatrické populaci tak vysokou četnost zastoupení. Můžeme ale na základě analýzy předložených pěti rozhovorů předpokládat, že neurotické jednání se významně spojuje s výskytem strategií zaměřených na vyhýbání se problémům a se strategiemi orientovanými na emoce. Můžeme - 116 - předpokládat, že výzkumy Blatného a Osecké (1998), které potvrzují tendence nepoužívat odklonové strategie u osob s vysokým sebehodnocením, lze porovnat v opačném působení i s naším vzorkem. Obdobné závěry nabízí i další výzkum Balaštíkové, Blatného a Kohoutka (2004), kteří potvrzují, že lidé s negativním sebehodnocením vykazují nízkou míru aktivního řešení zátěžových situací. Obdobné závěry přinesly i další výzkumy prezentované tamtéž (Epstein, 1992, Ficková, 2000, Gurňáková, 2000, Výrost, 2000, dle Balaštíkové, Blatného a Kohoutka, 2004). Tito tři autoři taktéž předkládají závěr, že vysoká jasnost sebepojetí souvisí s nepoužíváním strategií, které jsou běžně chápány jako neadaptivní (fantazijní únik, sebeobviňování, sociální izolace). Vliv neuroticismu a extraverze zkoumali ve své práci např. Blatný, Kohoutek a Janusová (2002). Jejich závěry říkají, že s výběrem strategií zvládání souvisí jenom neuroticismus, který je spojován s vyjadřováním emocí a fantazijním únikem. Tito autoři dokonce mluví o typickém neurotickém chování v situaci zátěže. Pro diskusi s těmito závěry by bylo přínosné další rozšíření této práce o diagnostická zjištění zaměřená na osobnostní profil participantů. Jako významný způsob zvládání se ukázala strategie vyhledání sociální opory či pomoci, respektive její součást, vyhledání profesionální pomoci (Šolcova, Kebza, 1999, Křivohlavý, 2002). Motivace pro její vyhledání a přijetí může být různá. Ať se jedná o prevenci jako např. vMagdině příběhu „chtěla jsem do léčebny, abych zase něco neprovedla". Ci o snahu neublížit v budoucnu svým blízkým, jako tomu je v Janově vyprávění. S tím se pojí motivace něco se sebou dělat, řešit problém. Dalším přístupem může být vyhledání opory ve chvíli nečekané životní krize, která se podobně pojí se snahou předejít něčemu horšímu, tak tomu je v případě Josefa. I zde je pak vidět značná snaha o zpracování této krize a o vyléčení. Pro jiné, jak ukazuje Blančin rozhovor, může být odborná pomoc záchytným pevným bodem v neustálém kolísání a pochybách. A často pak spíše vnuceným pobytem po pokusu o sebevraždu. - 117 - V Karlově případu je vyhledávání pomoci spojeno spíše se snahou utéct od problému, i když jeho prezentovaný pohled je spíše ve smyslu řešení problému, získat v rámci této profesionální opory utišující léky, na které má návyk. Můžeme zmínit několik důležitých aspektů této strategie, které jsme zachytili a jsou významné pro poskytovatele profesionální pomoci, tj. např. pro psychiatry, psychology či terapeuty. Pomoc by člověka v nouzi měla spíše přitahovat, než-li jej nutit. Poskytovatel pomoci by neměl budit dojem, že toto dělá z povinnosti. Neměl by vznikat dojem trvalého, pevného a neměnného zaujímání rolí. Pomoc by příjemci měla poskytovat vyšší míru svobody a posilovat jeho vlastní přesvědčení, že se zvyšuje jeho schopnost zvládat těžké situace. Bližší seznámení a další aspekty nabízí Křivohlavý (2002). Je zde taktéž nutno zmínit význam problému přiznání si vlastní neschopnosti, nemožnosti spolehnout se sám na sebe, na vlastní zdroje v případě vyhledání odborné pomoci. S tímto faktem by měli její poskytovatelé počítat a obezřetně s ním nakládat. Určitým rizikem, které poskytování a vyhledávání profesionální pomoci nese, je i problematika závislosti na poskytované pomoci. Ukázalo se také, že není důležitá ani tak kvantita vztahů, ale především jejich kvalita. Přičemž nej důležitější jsou ti nejbližší (Křivohlavý, 1999). Velmi dobře ilustruje tuto záležitost Karlův výrok: „Protože voni jsou blízko a to jsou ty nejbližší, a když tě vodkopnou ty nejbližší, když to nepochopěj ty nejbližší, jak ty si můžeš myslet, že to pochopěj ty, který tě neznaj." Vyhledávání pomoci tak může spíše jen suplovat chybění sociální opory v rámci nejbližších členů sociální sítě. - 118 - IV. ZÁVĚR Tato práce se zabývá problematikou zvládání zátěže u specifické skupiny - u pacientů s neurotickými projevy. Hlavní problematiku zvládání zátěže jsme reflektovali v teoretické části, ve které jsme vymezili klíčové pojmy této práce a zaměřili jsme se na historický vývoj zkoumání copingu. Naším předpokladem bylo, že neurotické jednání může být zároveň chápáno jako maladaptivní způsob zvládání životní zátěže. Výzkum byl proveden kvalitativní formou s pomocí metody rozhovorů nad čárou života a jejich následného zpracování pomocí interpretační fenomenologické analýzy. Naším hlavním cílem bylo zmapování strategií zvládání životní zátěže u této skupiny lidí a snaha zachytit jednotlivé aspekty těchto strategií. Dále jsme se pokoušeli zachytit dynamiku a provázanost jednotlivých strategií a jejich spolupůsobení na zvládání. Kvalitativní přístup a metoda nám dovolily zachytit vcelku podrobně jednotlivé copingové strategie, které se vyskytly v příbězích našich účastníků. Mohli jsme tak nejenom popsat jednotlivé fasety těchto strategií, ale taktéž pojmout jejich dynamiku ať v rámci životního příběhu či jedné konkrétní události. Zejména jsme se zaměřili na strategii (či zdroj) sociální opory. Ukazuje se, že problematika zvládání zátěže a specifika náročných životních situací je nejednoznačnou oblastí psychologického výzkumu. Mohli jsme tak reflektovat provázanost jednotlivých strategií a jejich spolupodílení se na zvládání zátěžových situací. Ukázalo se, že je velmi obtížné od sebe oddělovat, resp. že takové rozlišování je přínosné pro teoretické uchopení dané problematiky, strategie zaměřené na problém se strategiemi zaměřenými na - 119 - emoce. Možný je i společný výskyt strategií příklonových a odklonových v zvládání jedné události. Na obdobné obtíže narazíme i při práci s jednotlivými rovinami, které sebou příběh nese - v našem případě v úžeji zaměřené problematice zvládání zátěže. Významné totiž není pouze „co se děje", ale také ,jak to člověk prožívá" a samozřejmě také to „proč se to děje" - tedy provázanost aspektu jednání, prožívání a srozumitelné souvislosti v jediném příběhu. Přínosem tohoto výzkumu může být nabízený úhel pohledu na tématiku neurotického jednání. Práce totiž nabízí subjektivní pohled očima pacientů na problematiku zvládání zátěže. Tento pohled tak nemusí odpovídat teoretickému pohledu odborníků. Pro případnou budoucí práci by mohlo být zajímavé pokusit se o konfrontaci těchto subjektivních pohledů s názory jejich terapeutů, lékařů. Výrazným přínosem by mohlo být i podložení těchto výsledků diagnostickými zjištěními zaměřenými na osobnostní profil. Prostorem pro další výzkum a zároveň aplikaci zjištěných poznatků by mohla být oblast personalistiky a výběru zaměstnanců. Rádi bychom provedli obdobný výzkum se skupinou managerů a získaná zjištění porovnali a využili pro aplikaci v této oblasti psychologie. Projekt bude možná realizován s Mgr. Romanem Slobodníkem a agenturou Motiv P. - 120 - V. LITERATURA Atkinson, R. L., Atkinson, R. C , Smith, E. E., Bern, D. J., & NolenHoeksema, S. (1995). Psychologie. Praha: Victoria Publishing. Balaštíková, V., & Blatný, M . (2003). Determinanty výběru strategií zvládání. Zprávy - Psychologický ústav A V CR, 9, 2. Balaštíková, V., Blatný, M., & Kohoutek, T. (2004). Aspekty sebepojetí jako determinanty výběru strategií zvládání u adolescentů. Československá psychologie, 48, 5, 410-415. Baštecká, B., & Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál. Baumgardner, A. H., & Arkin, R. M . (1987). Coping with the Prospect of Social Disapproval: Strategies and Sequelae. In C. R. Snyder & E. Ford (Eds.), Coping With Negative life events: Clinical and Social Psychological Perspectives (pp. 323 - 346). New York: Plenum. Baumgartner, F. (2001). Zvládanie stresu - coping. In J. Výrost & I. Slaměník (Eds.), Aplikovaná sociální psychologie II (str. 191 - 208). Praha: Grada. Baumgartner, F. (2002). Stratégie zvládania náročných situácií v kontexte interakčného prístupu. Človek a spoločnosť, 5, 3, 2002. Staženo 19. 8. 2006 z http://www.saske.sk/cas/3-2002/index.html. - 121 - Billings, A. G., & Moos, R. H. (1984). Coping, Stress, and Social Resources Among Adults With Unipolar Depression. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 4, 877 - 891. Blatný, M., Kohoutek, T., & Janusová, P. (2002). Situačně kognitivní a osobnostní determinanty chování v zátěžové situaci. Československá psychologie, 46, 2, 97 - 108. Blatný, M., & Osecká, L. (1998). Zdroje sebehodnocení a životní spokojenosti: Osobnost a strategie zvládání. Československá psychologie, 42, 5, 385 - 394. Bréda, M . (2003). Osobnost, copingové strategie a somatopsychická symptomatologie. Nepublikovaná diplomová práce, Masarykova universita, Brno. Conrad, P. (1987). The experience of illness: recent and newdirections. Research in the Sociology of Health Care, 6, 1-31. /cit. podle Smith, J. A., Jarman, M., & Osborn, M . (1999). Doing interpretative phenomenological analysis. In M . Murray & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology (pp. 218 - 240). London: Sage/. Corsini, R. J. (1984). Encyclopedia of Psychology. New York: John Wiley and Sons. Coyne, J. C , & Downey, G. (1991). Social factors and psychopatology: Stress, Social Support, and Coping Processes. Annual Review of Psychology, 42, 401 - 425. Crossley, M . L. (2000). Narrative: living and being in time. In L. M . Crossley, Introducing Narrative Psychology: Self, Trauma and the Construction of Meaning (pp. 45 - 64). Buckingham: Open University Press. - 122 - Čermák, I. (2000). Hledání životních příběhů: Integrativní funkce narativního já. In P. Macek & M . Šafářová (Eds.), Integrativní funkce osobnosti - Sborník příspěvků z konference k životnímu jubileu prof PhDr. Vladimíra Smékala, CSc. (str. 105 - 111). Brno: Masarykova univerzita. Čermák, I. (2002). Myslet narativně: kvalitativní výzkum „on the road". In I. Čermák & M . Milovský (Eds.), Sborník z konference Kvalitativní výzkum ve vědách o člověku na prahu třetího tisíciletí (str. 11 - 25). Brno: Psychologický ústav Akademie věd ČR a Nakladatelství Albert. Čermák, I. (2004). Narativní myšlení a skutečnost. Československá psychologie, 48, 1, 17-26. Čermák, I. (2001). Příběhy žité a vyprávěné: od psychoterapie k identitě a epistemologii. In G. Bianchi (Ed.), Identita, zdravie a nová paradigma. Human Communication Studies, Vol. 7 (str. 77 - 92). Bratislava: Veda. Čermák, L, & Chrz, V. (2005). Žánry příběhů, které žijeme. Československá psychologie, 49, 6, 481 - 495. Čermák, L, & Lindénová, J. (2000). Povolání: Herec. Kritické momenty v pracovním životě herců. Brno: Nakladatelství Větrné mlýny a Psychologický ústav Akademie věd ČR. Dennet, D. (1992). The Self as a Center of Narrative Gravity. [Electronic version] In F. Kessel, P. Cole & D. Johnson (Eds.), Self and Consciousness: Multiple Perspectives, Hillsdale, NJ: Erlbaum. Eco, U . (2001). Baudolino. Praha: Argo. Eco, U . (2000). Foucaultovo kyvadlo. Praha: Český klub a Nakladatelství Josefa Šimona. - 123 - Hamilton, S., & Fagot, B. I. (1988). Chronic Stress and Coping Styles: A Comparison of Male an Female Undergraduates. Journal of Personality and Social Psychology, 55, 5, 819 - 823. Herman, E. (1998). Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. In P. Zvolský et al., Speciální psychiatrie (str. 105 - 123). Praha: Karolinum. Chrz, V., & Čermák, I. (2005). Žánry příběhů, které žijeme. Československá psychologie, 49, 6, 481 - 495. Janet, P. (1904). Les Névroses. Paris. /cit. podle Širokého, H. (2001). Meze a obzory psychoanalýzy. Praha: Triton. Jobpilot (n.d.). Coping aneb jak se poprat se stresem. Staženo 20.12.2002 z http://www j obpilot.cz/content/service/jobj ournal/aktuality/index_3 .ht ml. Jung, C. G. (1998). Výbor z díla I. - Základní otázky analytické psychologie a psychoterapie v praxi. Brno: Nakladatelství Tomáše Janečka. Jung, C. G. (1999). Výbor z díla III. - Osobnost a přenos. Brno: Nakladatelství Tomáše Janečka. Kocourek, J. (1992). Horizonty psychoanalýzy. Praha: Psychoanalytičke nakladatelství. Kohn, P. M., Hay, B. D., & Legere J. J. (1994). Hassles, Coping Styles, and Negative Well-being. Personality and Individual Differences, 17, 2, 169- 179. Kohoutek, T. (2003). Coping přehledová studie. Nepublikovaný rukopis. - 124 - Kratochvíl, S. (2000). Jak žít s neurózou (3. přepracované vydání). Praha: Portál. Křivohlavý, J. (1994). Jak zvládat stres. Praha: Grada Avicenum. Křivohlavý, J (1999). Moderátor zvládání zátěže typu sociální opory. Československá psychologie, 43, 2, 106- 118. Křivohlavý, J. (2002). Sociální opora v intervenčních programech. Československá psychologie, 46, 4, 340 - 346. Laplanche, J., & Pontalis, J.-B. (1996). Psychoanalytičky slovník. Bratislava: Veda, vydavateľstvo SAV. Lukáčová, A. (2004). Specifika zvládání zátěže u žen závislých na alkoholu. Nepublikovaná diplomová práce, Masarykova universita, Brno. Machačová, H. (1997). Stres, rekuperace a kontrola stresu. Československá psychologie, 41, 2, 139 - 146. Mareš, J. (2001). Zvládání zátěže pomocí strategií záměrného sebeznevýhodňování. Československá psychologie, 45, 4, 311 - 322. McCrae, R. R. (1984). Situational Determinants of Coping Responses: Loss, Threat, and Chalenge. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 4, 919 - 928. Murrey, K. D. (1995). Narratology. In J. A. Smith, R. Harré & L. Van Langenhove (Eds.), Rethinking psychology (pp. 179 - 195). Thousand Oaks, CA: Sage. Parker, K. R. (1986). Coping in Stressful Episodes: The Role of Individual Differences, Enviromental Factors, and Situational Charakteristics. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 6, 1277 - 1292. - 125 - Roth, S., & Cohen, L. J. (1986). Approach, Avoidance, and Coping With Stress. American Psychologist, 41, 7, 813 - 819. Randáčková, P. (2004). Specifika zvládání životní zátěže u osob s mentální anorexií. Využití metody životního příběhu. Nepublikovaná diplomová práce, Masarykova universita, Brno. Shakespeare, W. (1950). Hamlet. Praha: Umění lidu. Smith, J. A., Jarman, M., & Osborn, M . (1999). Doing interpretative phenomenological analysis. In M . Murray & K. Chamberlain (Eds.), Qualitative Health Psychology (pp. 218 - 240). London: Sage. Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorálníporuchy (2. revidované vydání). Praha: Maxdorf. Snyder, C. R. (1999). Coping: Where have you been. In C. R. Snyder (Ed.), Coping: The psychology of what works (pp. 3-19). New York: Oxford University Press. Suls, J., David, J., & Harvey, J. (1996). Personality and Coping: Three Generations of Research. Journal of Personality, 64, 711 - 736. Svoboda, M . (1999). Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál. Šindelářová, M . (2006). Stabilita způsobů zvládání zátěžových situací. Nepublikovaná diplomová práce, Masarykova universita, Brno. Široký, H. (2001). Meze a obzory psychoanalýzy. Praha: Triton. Šolcova, L, & Kebza, V. (2003). Prediktory sociální opory u české populace. Československá psychologie, 47, 3, 220 - 229. Šolcova, I., & Kebza, V. (1999). Sociální opora jako významný protektivní faktor. Československá psychologie, 43, 1, 19 - 38. - 126 - Švanda, M . (2003). Narativní rekonstrukce básníkova "Já". In: Sociální procesy a osobnost 2003. Brno, Psychologický ústav FF M U 2003. Terry, D. J., Tonge, L., & Callan V. J. (1995). Employee Adjustment to Stress: The Role of Coping Resources, Situacional Factors, and Coping Responses. Anxiety, Stress, and Coping: An International Journal, 8, 1-24. Tobin, L. D., Holroyd, K. A., & Reynolds, V. C. (1984). User's Manual for the Coping Strategies Inventory. Ohio: Department of Psychology, Ohio University. Weinberger, D. A., Schwartz, G. E., & Davidson, R. J. (1979). LowAnxious, High-Anxious, and Repressive Coping Styles: Psychometric Patterns and Behavioral and Physiological Responses to Stress. Journal of Abnormal Psychology, 88, 4, 369-380. Zech, E., Luminet, O., Rimé, B., & Wagner, H. (1999). Alexithymia and its Measurement: Confirmatory Factor Analyses of the Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale and the Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire [Electronic version]. European Journal of Personality, 13, 511 -532. Zvolský, P. et al. (1998). Speciální psychiatrie (2. vydání). Praha: Karolinum. - 127 -