Filozofická fakulta Masarykovy univerzity v Brně Psychologický ústav Studijní rok 2006/2007 Diplomová práce Člověk s dg. deprese - komparace psychických fenoménů nemoci na počátku léčby a v remisi Andrea Malinková Vedoucí práce: Doc. PhDr. Lubomír Vašina, CSc. Brno 2007 ,Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla veškerou literaturu iné prameny, které jsem použila". Podpis: Ráda bych poděkovala Doc. PhDr. Lubomíru Vašinovi, C S c , vedoucímu mé práce a PhDr. Haně Kučerové, PhD., jako mému konzultantovi za trpělivost, kritické připomínky a cenné rady při vedení diplomové práce. Velmi také děkuji Mgr. Martinovi Jelínkovi za pomoc při statistickém zpracování dat. 3 OBSAH L Úvod 6 II. Teoretická část 8 1. Deprese 9 1.1 Vymezení pojmu 9 1.2 Deprese v systému klasifikace 10 1.3 Diagnostická kritéria 11 1.3.1 Depresivní epizoda 11 1.3.2 Rekurentní (periodická) depresivní porucha 12 1.4 Klinický obraz deprese 13 1.5 Kvalita života depresivních lidí 14 1.6 Epidemiologie deprese 15 1.7 Průběh a prognóza 15 1.8 Etiologie deprese 16 1.8.1 Biologické faktory 17 1.8.2 Genetické faktory 21 1.8.3 Psychosociální faktory 21 1.9 Diferenciální diagnostika 22 1.10 Léčba 23 1.10.1 Biologické způsoby léčby 24 1.10.2 Psychoterapie 29 2. Kognitivní funkce a deprese 32 2.1 Měření kognitivního výkonu 34 2.2 Dílčí komponenty kognitivního deficitu 35 2.2.1 Psychomotorické tempo a pozornost 35 2.2.2 Reč a jazykové dovednosti 37 2.2.3 Paměť a učení 37 2.2.4 Exekutivní funkce 39 2.3. Faktory ovlivňující kognitivní výkonnost 40 2.3.1 Subtypy a hloubka depresivní poruchy 40 2.3.2 Medikace 41 2.3.3 Hospitalizace 42 2.3.4 Stáří 43 3. Osobnost a deprese 45 III. Empirická část 50 1. Cíle výzkumu a formulace hypotéz 51 2. Výzkumný soubor 53 3. Použité metody 54 3.1 Metody sběru dat 54 3.2 Metody zpracování dat 60 4. Výsledky výzkumu a jejich interpretace 61 4.1 Výkon v testech kognitivních funkcí 61 4.1.1 Číselné symboly z WAIS-III 61 4.1.2 Razení písmen a čísel z WAIS-III 63 4.1.3 Test cesty 65 4.1.4 Paměťový test učení 67 4 4.1.5 Rey-Osterriethova komplexní figura 71 4.1.6 Test verbální fluence 73 4.1.7 Informace z WAIS-III 75 4.2 Výkon v testu exekutivních funkcí 77 4.3 Kognitivní výkon a pozornost 81 4.3.1 Výkon v testech kognitivních funkcí a pozornost 81 4.3.2 Výkon v testu exekutivních funkcí a pozornost 82 4.4 Osobnost 83 4.5 Ověřování hypotéz 87 5. Diskuse 92 6. Závěr 96 7. Použitá literatura 98 Přílohy 111 5 I. Úvod Depresivní porucha je velmi závažné onemocnění, které podstatným způsobem ovlivňuje celou osobnost a sociální fungování postiženého jedince. Deprese se v současné době řadí mezi nejčastější psychické poruchy, epidemiologické údaje uvádějí, že zhruba 100 miliónů lidí na celém světě trpí tímto neuropsychiatrickým onemocněním (Anders & Skopová, 2006). Přesnou příčinu vzniku této psychické poruchy však i přes usilovné zkoumání dosud neznáme. V posledních letech se stále více dostává do popředí problematika narušených kognitivních funkcí u jedinců s depresivní poruchou, stoupá též počet výzkumů zabývajících se vyšetřováním nemocných s depresivní poruchou pomocí neuropsychologických testů. Bylo totiž zjištěno, že deprese je spojena s kognitivním deficitem, podobně jako schizofrenní či neurologické onemocnění. Dosud však nebylo této problematice v české odborné literatuře věnováno mnoho pozornosti, což je překvapující, když si uvědomíme, že zkoumání jednotlivých parametrů kognitivního deficitu je daleko objektivnější než posuzování jiných významných depresivních příznaků. Stále nezodpovězenou otázkou však je, zda určité narušení kognitivních a exekutivních funkcí přetrvává i v období dosažení klinické remise. Jak naznačují některé výzkumy, nedochází ani po úspěšné antidepresivní léčbě k úplné úpravě kognitivního deficitu, velmi často se jedná o závažné narušení paměťových a pozornostních funkcí (Reischies & Neu, 2000; Weiland-Fiedler et al., 2004). Kromě toho kognitivní deficit výrazným způsobem znesnadňuje schopnost sociálního fungování i praktického života nemocných. Velmi závažné téma v této problematice představuje samotná osobnostní struktura nemocných. Je otázkou, zda se u jedinců s depresivní poruchou již premorbidně vyskytují určité zvláštní osobnostní rysy nebo k nim dochází až vlivem této psychické choroby. Dosud existuje na toto téma málo výzkumů, proto se pokusíme zjistit, zda existuje typický osobnostní profil u pacientů trpících depresivní poruchou. Navážeme tedy již na uskutečněné výzkumy v této oblasti a na souboru pacientů se pokusíme prokázat možné narušení kognitivních a exekutivních funkcí v akutní fázi depresivního onemocnění. Dále nás bude zajímat, zda během 4 týdenní antidepresivní léčby dojde k určitému zlepšení a pokud ano, kterých oblastí se přímo dotýká. Zmíníme se také o osobnostním faktorech, které výrazně ovlivňují osobní a sociální život postižených. Teoretická část je rozčleněna na tři kapitoly. První kapitola pojednává o problematice deprese, která zahrnuje její vymezení, postavení v systému klasifikace, diagnostická kritéria, klinický obraz, kvalitu života jedinců postižených touto poruchou, její průběh, diferenciální 6 diagnostiku, etiopatogenezi a možné metody léčby, včetně psychoterapie. Další téma, kterým se budeme zabývat, představují kognitivní procesy a jejich možné narušení u depresivní poruchy. Popíšeme neuropsychologické zkoumání kognitivního deficitu i některé výzkumné studie, které se uskutečnily na Psychiatrické klinice ve Fakultní nemocnici Brno-Bohunice, kde probíhalo i naše vlastní zkoumání. V neposlední řadě se v rámci této kapitoly zmíníme o jednotlivých oblastech kognitivního deficitu, o kterých se domníváme, že jsou depresivní poruchou nejvíce narušeny. Poslední část budeme věnovat problematice osobnosti a deprese. Ve výzkumné části se pokusíme zmapovat profil kognitivního výkonu před léčbou a po ní, a to prostřednictvím srovnání výkonů pacientů s danými normami. Pokusíme se také zjistit, zda došlo v průběhu 4 týdenní antidepresivní léčby k určitému zlepšení. V závěru shrneme nej významnější poznatky našeho výzkumu spolu s poukazem na jejich možnou budoucí aplikaci. 7 II. Teoretická část 8 1. Deprese 1.1 Vymezení pojmu Deprese je psychická porucha, která má obvykle dlouhé trvání, vysokou chronicitu, časté návraty (relapsy) a opakování epizod (rekurence). Podstatně snižuje kvalitu života, objevuje se u ní narušené psychosociální a tělesné fungování a též vysoké procento sebevražd (Raboch etal., 2001). Depresivní porucha se projevuje nejen patičkou, smutnou náladou, ale zasaženo je také myšlení, chování i tělesné fungování. Většina lidí trpící depresivní poruchou se cítí unaveně, malátně, vyčerpaně. V mnoha případech může ztráta energie dosáhnout takového stupně, že nemocný jedinec není schopen jakékoli aktivity, může pouze ležet. Pocity nedostatečnosti a méněcennosti vedou k vyhýbání se lidem. Psychické tempo se snižuje, myšlení zpomaluje. Jedinci trpící depresivní poruchou jsou pesimističtí, plačtiví, nerozhodní, málo energičtí, nesoustředění, netrpěliví. Objevuje se u nich sebelítost, neustále si na něco stěžují, vyhýbají se kontaktům se svým okolím (Meier & Minirth, 1998) Primárními příznaky depresivní poruchy jsou: depresivní nálada, ztráta radosti nebo zájmů o většinu nebo všechny aktivity (anhedonie). Postižený však může zažívat nejméně čtyři z následujících sekundárních příznaků: poruchy chuti k jídlu nebo změny hmotnosti, poruchy spánku, neklid a agitace nebo tělesné zpomalení, únava a ztráta energie, pocity bezcennosti nebo viny, neschopnost se soustředit nebo dělat rozhodnutí, myšlenky na smrt nebo sebevraždu. Pro depresivní poruchu jsou také charakteristické depresivní automatické myšlenky, tzn. takové, které člověku přicházejí na mysl samy od sebe. Mají je všichni lidé, avšak u jedinců trpících depresivní poruchou převažují, chybí vyvážení konstruktivními myšlenkami. Negativní automatické myšlenky se shlukují do řetězců, které poté ovlivňují chování člověka. Chování lidí trpících depresivní poruchou je rezignované, méně aktivní, bez iniciativy. Sebemenší překážka se jim jeví jako nepřekonatelný problém. Psychické tempo je obvykle sníženo. Mají zhoršené soustředění, neboť pozornost je odváděna negativními myšlenkami. Postupně se přestávají zabývat tím, co je dříve bavilo a těšilo, dělají jen to, co musí, nic je nebaví. I když by chtěli něco začít, stejně u toho dlouho nevydrží, neboť mají na takovou činnost málo energie (Praško et al., 2004). Od depresivní poruchy je nutno odlišit smutnou náladu: smutek neboli truchlení je přiměřený vnějším okolnostem, trvá kratší dobu a nedochází při ní k izolaci jedince od 9 okolního světa (Honzák, 1999; Anders & Skopová, 2006), zatímco patička deprese je intenzivnější, trvá delší dobu a brání adaptaci k životním událostem (Praško & Kosová, 1998). Krátkodobou depresivní náladou může trpět kdokoli ze zdravých lidí, taková smutná nálada je naprosto normální reakcí na zklamání či ztrátu něčeho významného, pocit porážky, či prohry. Avšak depresivní porucha je již závažné onemocnění, které negativně ovlivňuje zdraví celého člověka (Kebza & Paclt, 1999). 1.2 Deprese v systému klasifikace Depresivní porucha se dle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10, Smolík, 2002) řadí mezi poruchy nálady neboli afektivní poruchy F30-F39. Základem afektivních poruch je změna nálady nebo afektivity směrem k depresi (mohou být spojené súzkostí nebo bez ní) nebo kelaci. Do této skupiny psychických poruch patří: F30 manická epizoda, F31 bipolární afektivní porucha, F32 depresivní epizoda, F33 rekurentní depresivní porucha, F34 trvalé poruchy nálady, F38 jiné poruchy nálady a F39 nespecifikovaná porucha nálady. Dále můžeme rozlišit depresivní epizodu lehkou, středně těžkou, těžkou a těžkou s psychotickými rysy. Americký klasifikační systém D S M - I V (Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace, 4. revize) nepovažuje epizody za nozologické jednotky, nýbrž jsou zde popisovány syndromy v definovaném čase, bez klasifikačního kódu označení. Rozlišuje tedy depresivní a bipolární poruchy a dále poruchy nálady vyvolané na základě určitého somatického onemocnění a užíváním psychoaktivních látek. K depresivním poruchám se řadí Velká depresivní porucha, dystymní porucha a depresivní porucha blíže nespecifikovaná. Součástí bipolárních poruch je bipolární porucha 1. a 2. typu, cyklotymní porucha a bipolární porucha blíže nespecifikovaná. Lze tedy vymezit určité společné charakteristiky pro depresivní epizodu v obou klasifikačních systémech: a. závažnost (lehká, středně těžká, těžká) b. přítomnost nebo nepřítomnost somatického syndromu (v D S M - I V melancholických rysů) c. přítomnost nebo nepřítomnost psychotických příznaků odpovídajících či neodpovídajících náladě 10 D S M - I V však navíc uvádí ještě tyto charakteristiky: a. chronicita b. s katatonními rysy c. s atypickými rysy d. se začátkem po porodu V současné době klasifikační systém už neužívá dělení deprese na endogenní a reaktivní (neurotické). Bylo zjištěno, že i endogenní deprese mohou být způsobeny zevními faktory a též neurotické deprese mají heterogenní patogenezi. 1.3 Diagnostická kritéria 1.3.1 Depresivní epizoda Depresivní epizoda je takový stav, který se navenek projevuje depresivní náladou, depresivním myšlením, sníženou aktivitou a somatickými příznaky. Dle M K N - 1 0 se mezi hlavní příznaky řadí: depresivní nálada, která však neodpovídá okolnostem, vyskytuje se po většinu dne a trvá nejméně dva týdny; dále se jedná o zvýšenou unavitelnost a o naprostou ztrátu zájmu a radosti z aktivit, které člověka až dosud bavily. Mezi další příznačné symptomy patří zhoršené soustředění a pozornost, snížené sebevědomí a sebedůvěra, snížená chuť k jídlu, poruchy spánku, pocity viny a bezcennosti, myšlenky na sebepoškození a sebevraždu, smutný a pesimistický pohled do budoucnosti. Aby mohla být stanovena diagnóza depresivní poruchy, vyžaduje se obvykle dvoutýdenní trvání těchto příznaků, ale v některých případech (symptomy jsou neobvykle těžké či začátek rychlý) může být toto období i kratší. Některé příznaky depresivní poruchy nabývají na klinické významnosti a jsou také označovány jako somatické (biologické, vitální, melancholické či endogenomorfní). Jde převážně o zřetelnou ztrátu zájmu či schopnosti radovat se z příjemných věcí, nedostatek emočních reakcí, časné ranní probouzení (obvykle kolem 3. hodiny ráno), o výraznou psychomotorickou retardaci či naopak o agitovanost, výraznou ztrátu chuti k jídlu, úbytek hmotnosti (o více než 5% za uplynulý měsíc), zřejmý úbytek libida. Pokud se vyskytují nejméně čtyři z uvedených příznaků, pak již lze hovořit o somatickém syndromu. Depresivní epizodu můžeme dále specifikovat na: mírnou depresivní fázi (F32.0), středně těžkou (F32.1), těžkou bez psychotických rysů (F32.2), těžkou s psychotickými 11 příznaky (F32.3). Dalšími možnými kategoriemi jsou: Jiné depresivní fáze (F32.8) a Depresivní fáze nespecifikovaná (F32.9). K e stanovení diagnózy lehké depresivní poruchy musí být splněny alespoň dva z hlavních příznaků a nejméně jeden ze seznamu vedlejších symptomů. Takový pacient je schopen vykonávat běžné práce a účastnit se rodinného a společenského dění. Postačí ambulantní léčba. U středně těžké depresivní epizody musí být také přítomny alespoň dva z hlavních příznaků, ale na rozdíl od předcházejícího typu nejméně šest ze seznamu přídatných symptomů. Takový jedinec už není schopen se vyrovnat se svými obtížemi, společenské a rodinné fungování u něj těžce zaostává. Pacient trpící těžkou depresivní poruchou bez psychotických rysů musí splňovat všechny tři hlavní příznaky a navíc ještě osm přídatných symptomů. Bývá přítomen somatický syndrom, jedinec trpí ztrátou sebeúcty a pocity viny. Hrozí nebezpečí sebevraždy. Je nutná hospitalizace. K e splnění těžké depresivní fáze s psychotickými rysy jsou vyžadovány tytéž kritéria jako u předešlé poruchy, navíc však musí být přítomny bludy, halucinace nebo depresivní stupor. Objevují se sluchové halucinace, které pacientovi něco přikazují nebo ho obviňují. Bludy mají nejčastěji sebeobviňující, hypochondrický, paranoidní či perzekuční obsah. Hospitalizace na psychiatrii je velmi nutná (Smolík, 2002; Praško & Kosová, 1998). 1.3.2 Rekurentní (periodická) depresivní porucha Rekurentní čili periodická depresivní porucha je charakterizována opakováním depresivních epizod bez výskytu samostatných manických fází. Nejsou však vyloučeny krátké epizody hypománie nastupující bezprostředně po depresivní fázi, které se vyznačují mírně povznesenou náladou a zvýšenou afektivitou. Mezi jednotlivými depresivními epizodami, které trvají zhruba 3 - 1 2 měsíců (průměrně kolem 6 měsíců), se objevují různě dlouhá období remise. U některých pacientů se také může rozvinout trvalá deprese (zejména ve stáří). Tato porucha se častěji vyskytuje u žen, první epizoda se nejčastěji objevuje v 5. dekádě života. Jednotlivé depresivní fáze jsou obvykle spouštěny různými stresovými životními událostmi. Aby mohla být stanovena diagnóza rekurentní (periodická) depresivní porucha podle MKN-10, musely se někdy v minulosti u pacienta vyskytnout alespoň dvě fáze trvající minimálně dva týdny, přičemž by měly být od sebe odděleny několika měsíčním obdobím bez jakýchkoliv významných příznaků afektivních poruch. V anamnéze se také nesmí nikdy objevovat epizoda naplňující kritéria pro hypomanickou či manickou epizodu. Musí být také splněno kritérium, že epizoda není způsobena zneužíváním psychoaktivních látek nebo organickou duševní poruchou (F00-F09). 12 Rekurentní (periodickou) depresivní poruchu můžeme dále rozlišovat na: současnou epizodu mírnou (F33.0), středně těžkou (F33.1), těžkou bez psychotických příznaků (F33.2) a těžkou s psychotickými příznaky (F33.3), popř. na epizodu v současné době v remisi (F33.4). Mohou se též objevovat další typy této depresivní poruchy: Jiné periodické (rekurentní) depresivní poruchy (F33.8) a Periodická (rekurentní) depresivní porucha nespecifikovaná (Smolík, 2002; Praško & Kosová, 1998). 1.4 Klinický obraz deprese Zajeden z hlavních příznaků depresivní poruchy se považuje smutek neboli rozlada. Často bývá popisována jako pesimistická, zoufalá, s pocity beznaděje a bezvýchodnosti. Svět je prožíván jako odstíny černé a šedé. K e dvěma dalším klíčovým symptomům patří ztráta zájmu a prožitku radosti a pokles energie a zvýšená únavnost, které ve výsledku vedou ke snížení pracovního a školního výkonu. Nemocný není schopen dokončit započatou věc, nemá sílu se do něčeho nového pustit. Člověk trpící depresivní poruchou má také často smutný výraz tváře, vypadá, jako když je pod tlakem. Má sklopené a smutné oči. Vypadá unaveně, zastrašeně a sklesle. Postupně ztrácí zájem o svůj vzhled. Mezi další symptomy depresivní poruchy se řadí ztráta sebedůvěry, výčitky a pocity viny, úvahy o sebevraždě (ty se vyskytují zhruba u dvou třetin depresivních jedinců, ale asi jen 10-15 % je nakonec dokončí), nesoustředěnost, nerozhodnost, váhavost, změna psychomotorické aktivity: zpomalenost nebo agitovanost. Psychomotoricky agitovaný člověk nedokáže vydržet na místě, pohrává si s vlasy, s rukama, prstýnky, přezkami atd. Při retardovanosti (inhibici) je naopak člověk naprosto zpomalený, jeho řeč je tichá, pomalá, monotónní, objevují se latence v odpovědích, též gestikulace a mimika jsou utlumené. Z hlediska somatických příznaků se u deprese nejčastěji objevují poruchy spánku s ranním nedospáváním (častější je insomnie než hypersomnie), dále snížená chuť k jídlu, která postupně vede k úbytku hmotnosti. K somatickému syndromu pak také patří ranní pesima (deprese je nej horší ráno), snížení libida, nedostatek emoční reaktivity a objektivní důkazy psychomotorické retardace či agitovanosti. Jedinci trpící depresivní poruchou popisují sevření na hrudi (mají pak obavy, zda se nejedná o anginu pectoris či infarkt myokardu), bolesti kloubů, svalů, hlavy a páteře, dyspeptické příznaky (bolesti břicha, žaludku, nauzea, zvracení, pálení žáhy), pocity tíže v končetinách, pocení či zácpu. Mezi kognitivní příznaky se nejčastěji řadí ruminace, hypochondrické a sucidální myšlenky, poruchy paměti, nedostatek koncentrace, pesimismus a sebeobviňování. Mentální 13 pochody jsou většinou zpomaleny. Až 90 % nemocných si subjektivně stěžuje na zhoršení psychických procesů, klinické údaje nasvědčují tomu, že u depresivní poruchy se velmi často vyskytují psychomotorické retardace. Zpomalený reakční čas nejpravděpodobněji odráží závažnost deprese. Obsahem depresivních bludů jsou pocity viny, bída, zájem o vlastní tělo a perzekuční bludy (Raboch et al., 2001; Hóschl et al., 2002). 1.5 Kvalita života depresivních lidí Světová zdravotnická organizace definuje kvalitu života jako „jedincovu percepci jeho pozice v životě v kontextu své kultury a hodnotového systému a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Jedná se o velice široký koncept, multifaktoriálně ovlivněný jedincovým fyzickým zdravím, psychickým stavem, osobním vyznáním, sociálními vztahy a vztahem ke klíčovým oblastem jeho životního prostředí" (Vaďurová & Muhlpachr, 2005, s i l ) . Hovoříme-li tedy o kvalitě života, myslíme tím, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický či psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v celkovém pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty (Slováček et al., 2004). N a kvalitu života působí ovšem velmi mnoho dalších proměnných, jako je stres, nepříznivé životní události, situace a soudržnost v rodině, pracovní podmínky, míra stigmatizace psychicky nemocných, pocit jistoty, izolace od společnosti, sociální opora aj. Bylo prokázáno, že člověk se cítí spokojenější a šťastnější, když je zdráv. Nemocné osoby totiž pociťují svoji pracovní činnost jako více zatěžující a zároveň jsou i nespokojenější se svým osudem, jak v rodině, tak i v životě vůbec (Baudiš & Dragomirecká, 2002). Bylo zjištěno, že pacienti trpící depresivní poruchou jsou nejvíce nespokojeni se svým způsobem života, až 63 % jedinců trpících velkou depresivní poruchou mělo signifikantně zhoršenou kvalitu životu oproti kontrolní skupině (Rapaport et al., 2005). Je doloženo, že se cítí a prožívají svůj život daleko hůře než např. lidé s cukrovkou typu I či II nebo lidé trpící hypertenzí (Bonicatto et al., 2001). Hodnocení kvality života je nejvíce ovlivňováno závažností samotného depresivního onemocnění a stářím, ale také depresivní náladou, pocity úzkosti, napětí a únavy a častou nespavostí, která se u podstatné části nemocných vyskytuje (Russo et al., 1997). Velmi cenným přínosem v této oblasti je práce Barge-Schaapvelda (1999), který zkoumal ženy trpící depresivní poruchou, a zjistil, že po 3 týdenní hospitalizaci 14 byly celkově nespokojené se svým životem. Jejich hodnocení bylo dokonce horší než u pacientek se schizofrenií a se závislostí na alkoholu. Ukázalo se tedy, že závažnost jednotlivých depresivních příznaků a pokles nálady jsou velmi přesným ukazatelem celkové kvality života. Angermeyer et al. (2002) také potvrzují, že kvalita života u těchto pacientů v remisi stále nedosahuje normální hladiny oproti kontrolní skupině, i když je o něco lepší než u jedinců v akutním stádiu onemocnění. 1.6 Epidemiologie deprese Smolík (2002) uvádí, že depresivní porucha se v populaci dospělých objevuje u 5-9 % žen a 2-3 % mužů. Někteří autoři (Hóschl et al., 2002; Raboch et al., 2001; Rahn & Mahnkopf, 2000; Seifertova et al., 2004) ale uvádějí celkovou prevalenci v rozmezí 9-20%. Celoživotní riziko vzniku této psychické poruchy je u žen 10-25 %, u mužů 5-12 %. Nebyl zjištěn vztah mezi rozšířením depresivní poruchy a etnickým původem, vzděláním, příjmem nebo manželstvím. Co se týká věku, nejvíce postižených mužů i žen je ve věku 25-44 let, přičemž s vyšším věkem (nad 65 let) se riziko vzniku depresivní epizody podstatně snižuje. Těžká depresivní porucha je spojena s vysokou úmrtností, až 15 % pacientů trpících depresivní poruchou spáchá suicidium. 1.7 Průběh a prognóza Depresivní poruchu můžeme v současné době zařadit mezi nej rozšířenější psychické nemoci. Uvádí se, že přibližně 18-23 % žen a 8-15 % mužů někdy v životě mělo depresivní epizodu, přitom u zhruba 6% žen a 3% mužů byla depresivní příhoda natolik vážná, že vyžadovala delší hospitalizaci na psychiatrickém oddělení (Schraggerová, 1993). Začátek onemocnění není věkově ohraničen, obvykle spadá do období mezi 20. a 40. rokem života. Průměrný věk při první epizodě onemocnění se pohybuje kolem 30 let, ale v současné době lze zaznamenat trend postupného snižování věku, kdy se choroba poprvé objeví. Zeny jsou depresivní poruchou postiženy v poměru 2:1 než muži (Vágnerová, 2004). Až 15 % nemocných spáchá sebevraždu. Ve věku nad 55 let umírá 4x více jedinců s depresivní poruchou než v ostatní populaci (Smolík, 2002). Depresivní porucha se může vyskytnout v jakémkoli věku, ale všeobecně platí, že čím dříve se porucha objeví, tím se zvyšuje riziko, že se porucha stane rekurentní. Příznaky depresivní epizody se obvykle vyvíjejí po dobu dnů až několika týdnů. V některých případech 15 lze zjistit návaznost na závažnější psychickou zátěž, jindy se ovšem vyvíjejí bez zjistitelné příčiny. Prodromální období, které obvykle zahrnuje úzkosti a depresivní symptomy, může dokonce trvat až několik měsíců, než se naplno rozvine depresivní onemocnění. Neléčená depresivní epizoda odezní přibližně u 50 % nemocných do 6 měsíců spontánně. U většiny případů dochází k úplné remisi. Asi jen u 20 - 30 % pacientů dochází pouze k částečnému ústupu veškerých příznaků i po mnoha letech. Zhruba v 50 % případů nedochází i u léčených pacientů k úplné remisi (Raboch, 2000). Prognóza je horší, jestliže jsou příznaky na začátku onemocnění těžší, je-li rozvoj poruchy plíživý a nasedá-li akutní epizoda na chronickou depresivní poruchu. I když jedinec může ve svém životě prodělat jen jedinou depresivní epizodu, riziko opakování je vysoké (po první epizodě 50 %, po čtvrté epizodě až 90 %). Každá nová epizoda má 10-15 % riziko chronicity. U pacientů s reziduálními depresivními symptomy existuje až čtyřikrát vyšší riziko relapsu oproti jedincům, kteří dosáhli klinické remise (Paykel et al., 1995 in Seifertova et al., 2004). Neúplná remise se vždy pojí s funkčním narušením, vyšším rizikem návratu, rekurence a chronicity. Přibližně u třetiny případů se objevuje také manická nebo hypomanická epizoda. 1.8 Etiologie deprese Příčina depresivní poruchy je dosud nejasná a většina autorů se shoduje, že se spíše jedná o celou škálu působících faktorů, které vedou ke vzniku depresivní poruchy (tabulka č.l). Jde o soubor biologických (účinky stresu, narušení činnosti neurotransmiterových systémů, změny aktivity osy hypothalamus-adenohypofýza-kůra nadledvin, desynchronizace biologických rytmů aj.), genetických (dědičnost) a psychosociálních (životní stresující události, nedostatek sociálních dovedností aj.) proměnných. Lze tedy říci, že etiologie této psychické poruchy je spíše heterogenní (Hóschl et al., 2002; Seifertova et al., 2004). 16 Tab. 1 Příčiny a rozvoj depresivního onemocnění (Hóschl et al., 2002, s. 410) biologická zátěž genetická vloha psychologická zátěž vývoj osobnosti reserpin, viry, hypotyreóza, porod, steroidy aj. nestabilní mechanismy; poruchy neuronální plasticity a chronobiologie enzymů ztráta milovaného objektu v dospělosti; chronická frustrace ztráta objektu (rodiče) v raném dětství; naučená bezmocnost změny hladin neuropřenašečů: změny receptoru; hyperkortikalismus: změny růstu synapsí; neurodegenerace diencefalická závěrečná společná cesta deprese 1.8.1 Biologické faktory V současné době se značná pozornost věnuje neurochemickým hypotézám afektivních poruch, protože jsou validním nástrojem k pochopení významu a funkce základních neurotransmiterových systémů (noradrenalin, serotonin, dopamin), jejichž dysregulaci lze považovat za jeden z faktorů vedoucí ke vzniku depresivního onemocnění. Též imunoneuroendokrinní změny mohou podstatným dílem objasnit, proč dochází k depresivním poruchám. 1.8.1.1 Biochemické změny Katecholaminová hypotéza Původně se předpokládalo, že hlavní příčinou vzniku depresivní poruchy je nedostatek noradrenalinu, což by vysvětlovalo malou stimulovanost receptoru a snížené přenosy vzruchů. Později však bylo zjištěno, že k depresivní poruše dochází i z důvodu narušení serotoninu. V úvahu totiž musíme brát vzájemné funkční propojení mezi jednotlivými okruhy. Zatímco dopaminergní a noradrenergní systémy se vzájemně facilitují, G A B A ostatní systémy inhibuje. Jak tedy můžeme vysvětlit vznik depresivní poruchy? 17 Prekurzor noradrenergního systému DL-fenylalanin se v některých zemích začal distribuovat jako antidepresivum, neboť byly popsány jeho antidepresivní účinky. Avšak novější studie fenylketonurie naznačují, že fenylalanin by mohl dokonce vést k nedostatku noradrenalinu a dopaminu. O dalším prekurzoru noradrenalinu L - D O P A se vedou sporné diskuse. Zatímco někteří autoři se domnívají, že L - D O P A nemá antidepresivní účinky, ti, kteří je objevili, je sami nepovažují za výrazné. Nicméně důkazy PET studií jasně dokazují, že pacienti s depresivní poruchou mají snížený příjem L - D O P A do mozku přes hematoencefalickou membránu. O metabolitu noradrenalinu (MHPG) se původně předpokládalo, že je v moči a likvoru jedinců trpících depresivní poruchou snížen. Později však bylo zjištěno, že pouze 20 % M H P G v moči bylo centrálního původu. Z toho důvodu nemůžeme studie zabývající se M H P G považovat za objasňující ve vztahu mezi afektivními poruchami a katecholaminovým metabolismem. Důležitý enzymem noradrenalinu je tyrozinhydroxyláza (TH). Bylo zjištěno, že po aplikaci elektrokonvulzivní terapie přetrvával vzestup T H m-RNA v 1. coeruleus celých osm týdnů. Dalším možným vysvětlením vzniku depresivní poruchy je, že byl u depresivních nemocných objeven snížený příjem prekurzoru serotoninu 5-hydroxy-tryptofan (5-http) do mozku. Další prekurzor L-tryptofan (L-trp), který je komerčně distribuován, má patrně antidepresivní účinky, zejména v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy. Někteří autoři však považují tyto důkazy za nedostačující. Metabolitem serotonergního systému je kyselina hydroxyindoloctová (5-HIAA). Byly nalezena nepřímá závislost koncentrace 5-HIAA v likvoru a depresivních příznaků, stejně tak jako normální hladina 5-HIAA u deprese. I když byla serotoninová hypotéza koncem 80. let opět oživena, současné výsledky nepodporují katecholaminovou a serotoninovou hypotézu deprese v její původní podobě (Hóschl et al., 2002). Desenzibilizační hypotéza Zvýšená citlivost inhibičních presynaptických 0C2-receptorů vede k hypersenzitivitě postsynaptických P-receptorů, a tím ke zvýšenému přenosu signálu cestou P-receptorů v mozkových neuronech. Je tedy možné, že by u depresivní poruchy byla noradrenergní převaha? V 80. letech se Sulser pokusil formulovat hypotézu, podle které není pro antidepresivní účinky léků důležitá jejich afinita k receptorům neurotransmiterů, nýbrž to, že vyvolává sníženou senzitivitu adrenocyklázového přenosového systému spojeného s noradrenalinovými receptory, anebo down-regulaci těchto receptoru, přičemž dochází ke snížení přenosu signálu. Tyto účinky byly nalezeny u antidepresiv s různými farmakologickými vlastnostmi: u blokátorů zpětného vychytávání noradrenalinu, 18 serotoninu, inhibitorů M A O , ale i u elektrokonvulze, R E M spánkové deprivace a u látek s jiným mechanismem účinku. Ukazuje se však, že vysvětlení účinku psychofarmaka pouhým působením na jednu skupinu receptoru je málo pravděpodobné. Jestliže vezmeme v úvahu i další působící receptory, dojdeme k závěru, že účinky psychofarmak se mění také chronickým podáváním antidepresiv nebo podstoupením elektrokonvulzivní terapie. Při léčbě antidepresivy dochází v adrenergním systému k usnadněnému přenosu signálu cestou CCi postsynaptických receptoru při současném ochabnutí inhibice díky desenzibilizaci inhibičních OC2 - receptoru. Jak lze vidět, nemůžeme tedy opomenout vzájemné komplexní propojení jednotlivých receptoru a druhotných přenašečových systémů. Lze se oprávněně domnívat, že samotné onemocnění je způsobeno spíše nedostatečnou schopností organismu přizpůsobit se vnitřním změnám, přičemž antidepresiva se snaží tuto schopnost obnovit (Hóschl et al., 2002) Dysregulační hypotéza Blokátor zpětného vychytávání noradrenalinu působí na citlivost adenylátcyklázy či denzitu P-receptorů jen tam, kde se serotoninergní a noradrenergní systémy prolínají, což přináší důkazy o jejich funkčním spojením v mozku. Siever a Davis vyšli z podobných úvah a zformulovali je do podoby tzv. dysregulační hypotézy deprese (Siever & Davis, 1985 in Hóschl et al., 2002). Původní katecholaminovou hypotézu přirovnávají k modelu diabetes mellitus I. typu, kde je inzulínu nedostatek, zatímco dysregulační hypotéza je přirovnávána k diabetes mellitus II. typu, kde mohou být hladiny inzulínu zvýšeny, sníženy i nezměněny. Onemocnění lze tedy chápat jako poruchu rovnováhy. Izolovaně byly u depresivní poruchy zjištěny změny i v ostatních přenašečových systémech - dopaminergní a cholinergní systém, G A B A , endorfin a kortikoliberin. 1.8.1.2 Změny imunity Bylo zjištěno narušení celulární a humorální imunity. Uvádí se snížená imunitní odpověď, např. snížená reakce lymfocytů na různé mitogeny; dále nižší hladiny cirkulujících imunoglobulínů a lymfocytů. Depresivní porucha by mohla být spojena i se zvýšením imunitní odpovědi. Značná pozornost se také věnuje vztahu mezi depresí a virem Epsteina-Barrové (EBV). Asi u 30-40 % depresí byl nalezen pozitivní antinukleární faktor (ANF), který je pozitivní u většiny autoimunitních onemocnění. Celkově však nelze imunitní změny považovat za obecnou příčinu deprese (Hóschl et al., 2002). 19 1.8.1.3 Neuroendokrinní abnormity U většiny pacientů s depresivní poruchou bylo zjištěno zvýšené vylučování kortizolu nadledvinami, což nasvědčuje o hyperaktivitě hypothalamo-hypofýzo-adrenální osy. Její příčina není dosud zřejmá, nejedná se však pouze o souvislost se stresem. Hyperkortizolémie vede k nižší odpovědi na dexamethazonový supresní test. Zvýšení sérového trij odtyroninu a tyroxinu vede ke snížené reakci tyreostimulujícího (TSH) hormonu na infuzi tyreotropin-releasing hormonu ( T R H stimulační test). Je to nejspíš způsobeno sníženou senzitivitou glukokortikoidových receptoru. Dalšími změnami v neuroendokrinologické oblasti jsou také změny ve vylučování růstového hormonu, prolaktinu, luteinizačního hormonu a testosteronu. Oproti normě je též snížena odpověď sekrece prolaktinu na tryptofan, což lze vysvětlit sníženou senzitivitou příslušných postsynaptických receptoru (Hóschl et al., 2002; Smolík, 2002). 1.8.1.4 Neurofyziologické a jiné patologické nálezy Spánek U 40-60 % ambulantních a až u 90% hospitalizovaných pacientů s depresivní poruchou byly prokázány abnormity spánkového E E G . Smolík (2002) uvádí, že celková architektura spánku je narušena. Stádia R E M mají inverzní charakter, tzn. že jsou delší zpočátku než ke konci spánku, je snížena jejich latence, tedy doba po usnutí k prvnímu stádiu R E M se dostavuje v průměru za 35-45 minut, místo obvyklých 90 minut. Bylo dále prokázáno, že denzita, tzn. množství a intenzita rychlých očních pohybů, je zvýšena. N R E M stádia jsou labilní, v průběhu noci se často mění a trvají pouze krátce. Je redukován pomalovlnný spánek (3. a 4. stádium N R E M ) . V neposlední řadě jsou zaznamenány poruchy kontinuity spánku: prodloužena je doba od ulehnutí až k usnutí, zvyšuje se počet probuzení uprostřed noci, což poté vede k časným ranním probuzením a je spojeno s ranními pesimy. Funkční a strukturální změny mozku Bylo zjištěno, že u pacientů trpících depresivní poruchou se objevovaly dysfunkce v těchto oblastech mozku: prefrontální kůra, bazálni ganglia, amygdala/hipokampus, talamus a jejich jednotlivá propojení. Opakovaně bylo u depresivní poruchy nalezeno vyšší zastoupení bílé hmoty a periventrikulární denzita. V některých případech se u nemocných s touto psychickou poruchou našly další neuroanatomické abnormality: menší čelní lalok, 20 mozeček, kaudatum a putamen. Nové zobrazovací metody (PET, SPÉCT) ukazují, že u velké deprese se objevuje nižší metabolický obrat glukózy v levém anterolaterálním prefrontálním kortexu (Hóschl et al., 2002). Cirkadiánní rytmy Smolík (2002) zmiňuje hypotézu o fázovém předstihu „slabého oscilátoru" řídící rytmus spánek-bdění oproti „silnému oscilátoru", který řídí především rytmus tělesné teploty, vylučování kortikolu a R E M stadia spánku. 1.8.2 Genetické faktory Aby mohla být prokázána genetická zátěž v etiologii depresivní poruchy, uskutečnilo se mnoho dvoj cecích, adopční ch a rodinných studií. Konkordance u jednovaječných (monozygotních) dvojčat byla 65%, u dvojvaječných 14%. K podobným výsledkům dospěla i adopční studie, která zjistila genetickou zátěž depresivní epizody u adoptovaných dětí, jejichž biologičtí rodiče trpěli depresí. Rodinné studie potvrdily, že výskyt depresivní poruchy je 1,5 až 3krát vyšší u biologických příbuzných prvního stupně (Raboch et al., 2001; Smolík, 2002). 1.8.3 Psychosociální faktory Bylo zjištěno, že stresující životní události často předcházejí vzniku depresivní epizody. Stres, který doprovází první depresivní epizodu, může zapříčinit dlouhodobé změny biologie mozku. Výsledkem pak může být, že jedinec se stává celkově náchylnější ke vzniku dalších depresivních příhod i bez přítomnosti zevních stresorů. Uvádí se, že ztráta rodiče do 11 let věku nebo ztráta životní partnera je spojena s pozdějším rozvojem depresivní poruchy. Velmi nepříznivě taktéž působí dysfunkční rodinné prostředí, příliš tvrdá či naopak hyperprotektivní výchova dítěte (Honzák, 1999). Seifertova et al. (2004) uvádějí, že lze prostřednictvím nejrůznějších psychologických teorií vysvětlit vznik depresivní poruchy: jedná se o behaviorální, kognitivně-behaviorální a psychoanalytičky výklad vzniku deprese, včetně koncepce naučené bezmocnosti (tabulka č. 2). 21 Tab. 2 Etiopatogeneze deprese z pohledu psychologických teorií (Seifertova et al., 2004, s. 68) Teorie Primární porucha Precipitující faktor či událost Nejdůležitější charakteristiky Psychoanalytička Fixace v orálním vývojovém stadiu Skutečná, ohrožující či takto vnímaná ztráta Zachování pozitivního sebepojetí vyžaduje stálé ujišťování a podporu; pokud se jich nedostává, objevuje se depresivní symptomatika Behaviorální Nedostatek sociálních dovedností Pokles odpovědi na pozitivní odměňování Pokles odpovědi na pozitivní odměňování vede k dysforii a klinická deprese je důsledkem snížené kapacity prožívat pozitivní zážitky Kognitivně behaviorální Dysfunkční kognitivní schémata Stresor z prostředí Aktivace depresivních dysfunkčních schémat spouští další symptomy deprese Naučená bezmocnost Dysfunkční atribuční styl Nepříznivá událost Vnitřní, stabilní a celková interpretace příčiny nepříznivých událostí vede k přesvědčení, že činnosti v budoucnu nebudou mít žádný vliv na výsledek událostí 1.9 Diferenciální diagnostika Velmi důležité je stanovit přesnou diagnózu depresivní poruchy. V mnoha případech se však musí kromě pacientových subjektivních údajů týkající se jeho nemoci získat i objektivní anamnéza (rodina, partner, ambulantní lékař). Je tedy nutno zvážit odlišení primární deprese od deprese sekundární, která se objevuje u mnoha somatických nemocí, i od jiných psychických poruch. Může se jednat o následující somatické či psychické choroby (Smolík, 2002; Seifertova et al., 2004): 1. Poruchy nálady při somatickém onemocnění - sekundární deprese (maligní tumory, poškození CNS, depresogenní léky, infekce, systémová onemocnění, hypovitaminózy, endokrinní poruchy, kardiovaskulární onemocnění, cerebrální ischemie, chronické plicní onemocnění) 2. Depresivní syndrom navozený psychoaktivními látkami (Depresivní symptomy se často objevují jako součást klinického obrazu intoxikace či abstinenčního syndromu, po krátkodobé abstinenci však vymizí) 3. Demence (Od depresivní poruchy se odlišuje pomalým počátkem příznaků, dezorientací, zmäteností a blouděním, abnormálním nálezem na E E G a CT, novopaměť je často postižena daleko více než staropaměť) 22 4. Schizofrenie (Psychotické rysy u deprese se vyskytují na vrcholu depresivní symptomatiky, ne však na začátku epizody) 5. Schizoafektivní porucha 6. Dysthymie (Má mírnější příznaky, pozvolný průběh, neobjevují se haluciance ani bludy) 7. Porucha přizpůsobení (V návaznosti na určité zátěžové „životní události" se objevují depresivní příznaky, ale konkrétní podobu poruchy určí až její průběh) 8. Bipolární afektivní porucha (Hypomanická či manická epizoda v anamnéze vylučuje přítomnost depresivní poruchy) 9. Nekomplikovaný zármutek (Objevuje se častěji u starších lidí, např. po ztrátě blízkého člověka, odeznívá do dvou až tří měsíců, nejsou přítomny suicidální myšlenky, psychomotorické zpomalení, halucinace ani patické zabývání se vlastní bezcenností) 10. Zdvojená deprese (Depresivní epizoda se objevuje po předchozí dysthymní poruše) 11.Porucha osobnosti (Depresivní syndrom neprobíhá v epizodách s jasně ohraničenými remisemi, ale objevuje se opakovaně jako maladaptivní vzorec chování) 12.Občasná období sklíčenosti (Patří k normální lidské zkušenosti a nepovažují se za depresivní poruchu) 1.10 Léčba Úkolem léčby depresivní poruchy je potlačit příznaky onemocnění a dosáhnout remise, obnovit původní pracovní a společenské uplatnění a odvrátit nebezpečí relapsu nebo opakování depresivní epizody. Čéšková et al. (2004) uvádějí, že proces léčby depresivní poruchy se skládá ze tří po sobě následujících fází: 1. akutní léčba, usilující v co nejkratším čase o odstranění či zmírnění depresivních příznaků s cílem obnovit původní funkční schopnosti a dosáhnout plné remise, částečná remise totiž v mnoha případech vede k většímu výskytu relapsů a ke zvýšenému riziku suicidálního jednání 2. léčba udržovací, která trvá 4-6 měsíců po odeznění akutních příznaků a jejím cílem je udržet stav pacienta bez příznaků 3. léčba preventivní (profylaktická), která vlastně může být i celoživotní a měla by zabránit návratu a opakování depresivní poruchy. 23 Je nutno podotknout, že volba léčebného prostředku je ovlivněna správně určenou diagnózou, která by měla zahrnovat intenzitu depresivních poruchy a počet prodělaných epizod (první nebo opakovaná epizoda). Psychologický způsob léčby je postačující u lehké deprese, zvláště efektivní se v tomto případě jeví kognitivně-behaviorální a interpersonální psychoterapie. U těžších forem jsou již nezbytná především antidepresiva a elektrokonvulzivní léčba, lze však užít i méně obvyklé přístupy, jako např. fototerapii, repetitivní transkriální magnetickou stimulaci, spánkovou deprivaci či stimulaci nervus vagus (Čéšková et al., 2004). 1.10.1 Biologické způsoby léčby 1.10.1.1 Farmakoterapie Antidepresiva pozitivně působí na náladu a další symptomy depresivního syndromu. Podle mechanismu účinku se rozdělují na: A. inhibitory zpětného vychytávání monoaminů (tzv. R U I - reuptake inhibitors, označují se také jako thymoleptika): - thymoleptika I.-V. generace B. inhibitory monoaminooxidáz (tzv. I M A O neboli thymoeretika): - inhibitory M A O - A , M A O - B - reverzibilní inhibitory M A O - A (RJJVIA) C. další psychofarmaka: - některá anxiolitika, neuroleptika, antiepileptika Inhibitory zpětného vychytávání monoaminů (thymoleptika) Thymoleptika blokují zpětné vychytávání noradrenalinu, serotoninu, případně také dopaminu ze synaptické štěrbiny, díky tomu tedy dochází ke zvýšení jejich koncentrace a zároveň ke snížení citlivosti a počtu postsynaptických receptoru (tzv. „down-regulaci"). Proto se klinický účinek antidepresiv projeví zhruba tak za 10 až 20 dní. Pacient mezi tím může ztrácet důvěru a propadat beznaději, že se již nikdy nevyléčí, nebo může sám lék vysadit, když zjistí, že mu vůbec nepomáhá. Proto je důležité pacienta o této okolnosti předem informovat. 24 Thymoleptika I.generace Do této skupiny thymoleptik patří tricyklická (TCA) a tetracyklická (TeCA) antidepresiva. Jsou to léky zvyšující koncentraci biogenních monoaminů (noradrenalinu, adrenalinu, serotoninu a dopaminu) vlimbické oblasti CNS, dále pak ovlivňují transport acetylcholinu a řadu dalších. Díky tomu mají širokospektrý a méně specifický účinek. Jejich další nevýhodou je pak také výskyt řady vedlejších účinků. Může u nich být též vyvolán tzv. serotoninový syndrom. Výhodou těchto antidepresiv je jejich dobrá účinnost v léčbě těžkých depresí. Oproti SSRI mají více vyjádřený sedativní účinek a méně ovlivňují sexuální funkce. Thymoleptika II. generace Tato skupina thymoleptik představuje heterocyklická antidepresiva, které jsou zhruba stejně účinné jako thymoleptika I. generace, mají však jednu velkou výhodu: neobjevují se u nich anticholinergní nežádoucí účinky. Proto mohou být použity i u nemocných se zvýšeným nitroočním tlakem, s ischemickou chorobou srdeční, hypertrofií prostaty a u starších pacientů. Thymoleptika III, generace Tato antidepresiva mají hned několik výhod oproti předchozím dvěma generacím. Jednak působí selektivě, blokují vychytávání jednoho ze tří monoaminů, a to serotoninu (SSRI, SARI), noradrenalinu (NARI) nebo dopaminu (DARI). Jejich další přednost pak představuje bezpečnost těchto léků, která se projevují při predávkovaní. Neobjevují se u nich prakticky žádné nežádoucí účinky. Bylo zjištěno, že SSRI jsou vysoce účinné hlavně při léčbě depresivní poruchy, proto jsou u těchto pacientů metodou první volby (Lanková, Siblíková, 2004). Značnou nevýhodou SSRI je však jejich vyšší cena a ovlivnění sexuálních funkcí. Thymoleptika IV. generace Tyto preparáty se označují názvem inhibitory zpětného vychytávání serononinu a noradrenalinu (SNRI) nebo také jako dualistická antidepresiva. Jsou velmi vhodné právě u těžkých depresivních pacientů rezistentních vůči SSRI. Jejich předností je rychlý nástup účinku. Jsou citlivější k lidskému organismu než T C A . Jejich nevýhodou je tzv. syndrom z odnětí léku, který se může objevit po náhlém vysazení. Thymoleptika V. generace Tento typ léků používaných při léčbě deprese představují noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA), jejímž mechanismem účinku je inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu a přitom i blokáda S2 a S3 receptoru. Díky tomu se 25 při užívání neobjevují takové nežádoucí účinky jako např. úzkost, anorexie, nespavost, sexuální a gastrointestinální dysfunkce. Inhibitory monoaminooxidázy (thymoeretika) K první generaci se řadí ireverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), jejichž mechanismem účinkuje ireverzibilní blokáda enzymu M A O . M A O typu A inhibuje syntézu serotoninu, noradrenalinu a adrenalinu, M A O typu B blokuje syntézu fenyletylaminu a benzylaminu. Nevýhodou I M A O jsou jejich nežádoucí účinky (vznik hypertenzní krize). Tato antidepresiva představují při léčbě depresivní poruchy možnost druhé volby a uplatní se zejména při léčbě rezistentních a atypických depresí. Do druhé generace thymoeretik patří reverzibilní inhibitory MAO (RIMA), které se zdají být vhodnějším preparátem, protože již neovlivňují katabolismus serotoninu, noradrenalinu, ani adrenalinu. Výrazně se tak u nich snižuje riziko vzniku hypertenzní krize. Jsou stejně účinné jako T C A a SSRI. Pacienty jsou dobře tolerovány a mohou být kombinovány i s jinými thymoleptiky. Další psychofarmaka Tyto preparáty se při léčbě depresivního onemocnění používají hlavně za účelem zvýšit účinky antidepresiv. Příznivě mohou depresi ovlivnit anxiolitika, neuroleptika, antiepileptika a fytofarmaka. Anxiolitika především odstraňují napětí, podrážděnost a úzkost. Neuroleptika pozitivně působí zejména na poruchy spánku a nežádoucí napětí a úzkost, přičemž některé z nich mají mírný antidepresivní účinek. Antiepileptika se využívají k podpoření účinku thymoleptik, protože nemají až tak silný antidepresivní efekt. Z fytofarmak je na českém trhu k dostání výtažek ztřezalky tečkované. Slabě inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu, serotoninu a dopaminu a slabě působí v systému G A B A a L-glutamátu. U mírné až středně těžké deprese byl prokázán jeho pozitivní vliv, avšak při léčbě těžké depresivní formy není účinnější než placebo (Vašina, 2002; Lanková & Siblíková, 2004). 1.10.1.2 Elektrokonvulzivní terapie (ECT) Tato forma terapie bývá velmi efektivní a v případě těžkého depresivního onemocnění je dokonce účinnější než klasická psychofarmaka: dochází kremisi u 85-90 % depresivních pacientů. Používá se též u farmakorezistentních depresivních poruch a při katatonii. Aplikuje se tak, že se u nemocného elektrickým impulsem vyvolá záchvat „grand mal", přičemž se 26 provádí v celkové narkóze (používají se anestetika) a ve svalové relaxaci. Provádí se buď 2krát nebo 3krát týdně, u nejtěžších případů se musí přistoupit i ke každodennímu užívání ECT. První zlepšení lze pozorovat již po prvních 2-3 výkonech. Absolutní kontraindikací E C T je zvýšený intrakraniální tlak, mozkový nádor, cerebrální nebo aortální aneuryzma, stav po krvácení do mozku, nedávno prodělaný infarkt myokardu, dále se uvažuje i o těžké ischemické chorobě srdeční. E C T není doporučována pacientům s těžkou hypertenzí, po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě a závažném plicním onemocnění. Vedlejší účinky, jako poruchy krátkodobé paměti, bolesti hlavy, nauzea a zvracení jsou pouze přechodné. 1.10.1.3 Spánková deprivace Tento způsob léčby využívá základního poznatku, že někteří pacienti s depresivní poruchou se po probdělé noci brzy ráno cítí daleko lépe a dochází u nich k přechodnému zlepšení nálady. Při úplné spánkové deprivaci pacient nespí asi 40 hodin. Při částečné spánkové deprivaci zůstává nemocný vzhůru zhruba od dvou hodin ráno až do pozdního večera. Třetí typem této metody, který lze využít, je deprivace R E M spánku (selektivní spánková deprivace), kdy je pacient buzen pouze ve spánkovém stádiu R E M . Léčba je účinná až u 60 % nemocných s depresí a bývá pacienty dobře tolerována, zejména pak parciální spánková deprivace. 1.10.1.4 Fototerapie Seifertova et al. (2004) uvádějí, že světlo má v našem životě dvojí význam: jednak synchronizuje rytmus fotosenzitivity, jednak zprostředkovává reakci na fotoperiodu. Ukázalo se, že léčba světlem jako terapeutického prostředku je nejen účinná u sezónní afektivní poruchy, ale též u depresivních pacientů, kteří trpí typickým kolísáním nálad a změnou chuti k jídlu. Méně vhodná je pro ty nemocné, u nichž se deprese pojí také se somatickým syndromem. Její podstatou j e působení světla, jehož spektrum je podobné slunečnímu záření, o intenzitě 2 500 až 10 000 luxů, po dobu půl hodiny až dvou hodin (záleží na intenzitě světelného toku), a to nejlépe ráno. Světelný zdroj bývá umístěn v panelu ve vzdálenosti zhruba 1,5 m od pacienta. Fototerapie bývá velmi dobře tolerována, avšak nežádoucí účinky se mohou vyskytnout až u 45 % nemocných, kteří mohou trpět občasnými bolestmi hlavy, zvýšeným napětím či rozmazaným viděním. 27 1.10.1.5 Repetetivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) Tato stimulační metoda je poměrně nová, mohla by však přinést významné zlepšení zejména u pacientů s depresivní poruchou bez psychotických příznaků, je vhodná také u těch jedinců, kteří jsou rezistentní na antidepresivní léčbu. Vychází se totiž z poznatku, že určité oblasti mozku jsou u těchto nemocných hypoaktivní. Jestliže však tyto oblasti budou stimulovány, mohlo by u nich dojít ke zlepšení nálady. Bylo prokázáno, že po aplikaci rTMS dochází k prodloužení latence nástupu R E M doby, která je právě u jedinců s depresivní poruchou zkrácena, a k aktivaci levé dorsolaterální prefrontální kůry (Seifertova et al., 2004; Svoboda et al., 2006). Tato forma léčby je založena na aplikaci pulsního magnetického pole o síle 1,5-2 tesla, prostřednictvím kterého je ovlivňována elektrická aktivita mozku. Nestacionární magnetické pole prochází přes měkké tkáně hlavy, lebku a bezbolestně v mozku indukuje vznik elektrického potenciálu. Tím dochází ke stimulaci neuronů v mozkové kůře, k hormonálním, metabolickým a hemodynamickým změnám. Cílem rTMS je přímé stimulování nebo inhibování mozkové kůry ve vzdálenosti 1,5 až 2 centimetry od cívky. Použití rTMS je šetrné a nebolestivé, poměrně dobře pacienty tolerované. Nevyžaduje anestézii ani myorelaxaci, vyšetřovaný při ní zůstává v bdělé stavu (Seifertova et al., 2004; Svoboda et al., 2006). Bylo zjištěno, že po několikatýdenní aplikaci rTMS pacienti vykazovali podstatně větší zlepšení než tomu bylo při použití placeba (George, 2003 in Seifertova et al., 2004). Existuje též několik studií, které zkoumaly účinek rTMS na kognitivní funkce u pacientů s depresivní poruchou. Bylo prokázáno zlepšení vybavování seznamu slov a zkrácení reakčního času (Martis et al., 2003; Huang et al., 2004). Jiní autoři (Mosimann et al., 2004) naopak neprokázali žádnou statisticky signifikantní změnu v jednotlivých testech kognitivních funkcí u jedinců, kterým byla aplikována tato metoda. I přes rozmanitost výsledků nej různějších výzkumných studií lze konstatovat, že při použití rTMS nedochází ke zhoršení kognitivního výkonu. Je však zapotřebí dalších výzkumů, aby mohl být účinek této formy terapie bezpečně potvrzen. 1.10.1.6 Stimulace nervus vagus Léčba spočívá ve stimulaci levého nervus vagus operačně implantovanou elektrodou, která vychází ze stimulačního přístroje. Potvrzuje se, že tato metoda je účinná jak v akutní, tak při dlouhodobé léčbě rezistentní deprese. V České republice však není tento způsob terapie depresivní poruchy dosud dostatečně rozšířen. 28 1.10.1.7 Psychochirurgie Indikací psychochirurgického zásahu bývá uváděna nejčastěji chronická farmakorezistentní deprese. Její účinnost se pohybuje v rozmezí 50-70 %, zhruba u 3 % pacientů se jejich stav zhorší. Nejčastěji se provádí stereo-taktická subkaudátní traktotomie, při které dojde k protětí spojů talamu a frontálního laloku. Naprosto nevhodná je tato metoda u osob mladších 20 let a starších 65 roků a u pacientů s nějakou mozkovou poruchou. V České republice se však tato metoda téměř nepoužívá. 1.10.2 Psychoterapie Existuje jen velmi málo důkazů o účincích psychoterapie v léčbě depresivní poruchy (Hóschl et al., 2002). Přesto lze cílenou psychoterapeutickou léčbu použít u mírnějších a středně těžkých depresí, stejně jako v době odeznívání depresivní fáze, kde je stejně účinná jako antidepresivní medikace. Její podstatnou výhodou je, že nepůsobí žádné vedlejší účinky (jako například psychofarmaka či ECT). N a druhé straně j i však zhruba 10-40% pacientů nedokončí a také není u všech stejně účinná. Navíc je velmi časově i finančně náročná. Oproti farmakoterapii se u této formy léčby projeví její klinický efekt po zhruba 6-8 týdnech (Anders & Roth, 2000; Kebza & Paclt, 1999). Nedojde-li ale do 12 týdnů k plné remisi, musí se začít s farmakoterapii. U těžkých a hlavně u psychotických depresí je však psychoterapie spíše doplňkem léčby, v tomto případě musí být použita především biologická terapie (Raboch et al., 2001). Potvrdilo se, že kombinací psychoterapie a psychofarmakoterapie lze dosáhnout nejlepších léčebných výsledků (Lanková & Siblíková, 2004). Specifická psychoterapie se přímo zaměřuje na léčbu deprese. Jedná se o krátkodobé systematické postupy v délce trvání 12-16 týdnů, přičemž se nejvíce využívá interpersonální, kognitivně-behaviorální, krátká psychoanalytička psychoterapie a rodinná terapie (zvláště párová). Největší účinnost byla prokázána u kognitivně-behaviorální psychoterapie využívající aktivizující metody, které se zaměřují na časově odstupňované vnitřní zdroje a jejich průběh je strukturovaný. Nelze však s jednoznačností říct, že by jiné speciálně psychoterapeutické přístupy nebyly úspěšné, jejich léčebný efekt však zatím nebyl prokázán (Rahn & Mahnkopf, 2000). Podpůrná psychoterapie by se měla provádět u každého pacienta s depresivní poruchou, sama o sobě však není dostatečnou pomocí. Jejími hlavními prostředky jsou především laskavost, naslouchání, porozumění, podpora a povzbuzování, realistické cíle a 29 informování nemocného o léčbě a o vývoji, který bude následovat (Lanková & Siblíková, 2004). Součástí každé léčby depresivní poruchy by měla být tzv. psychoedukace. Je nutné informovat nemocného a jeho rodinu o povaze, symptomech a možné příčině depresivní poruchy, o principech léčby, upozornit jej na varovné signály recidívy, zajistit jim také potřebnou podporu, radu, ujištění a naději. Pacienti s depresivní poruchou jsou velmi často málo motivováni, mají sníženou životní energii a trpí pocity sociální izolovanosti a viny, což následně vede k odmítání léčby. Proto je hlavním cílem psychoedukace vybudování bezpečného terapeutického vztahu mezi pacientem a lékařem, které podstatně přispívá ke zlepšení kompliance, snaží se též zmírnit pacientovu nepřiměřenou sebekritičnost a pesimismus (Kebza & Paclt, 1999; Hóschl et al., 2002; Anders & Roth, 2000). Cílem interpersonální psychoterapie je objasnění a vyřešení problémů nemocného, jeho sociální izolace, dlouhodobého nepřekonatelného zármutku. Terapeut společně s pacientem nejprve definují problém související s jeho rolí v mezilidských vztazích, poté se ho snaží řešit. Přitom je nutné mít na paměti, že tento problém může být vnímán jako příčina, ale i jako faktor, který depresivní poruchu udržuje a brání jejímu odstranění. V průběhu terapie se používají techniky, které pomáhají zlepšovat komunikaci, lépe vyjadřovat vlastní emoce, trénovat sociální dovednosti aj. Kognitivně-behaviorální psychoterapie se velmi osvědčila při léčbě pacientů trpících mírnou a středně těžkou depresí i u nemocných s reziduálními symptomy. Jedná se o krátkodobou formu terapie ( 1 5 - 2 0 sezení), každé sezení se přitom skládá z přehledu reakcí a výsledků z předchozích sezení, plánování, specifických úkolů a hodnocení domácích úloh (Praško & Kosová, 1998). Zaměřuje se na celkové zklidnění pomocí přijetí choroby, odstranění depresivních příznaků (k tomu dochází prostřednictvím identifikace a opravování pokroucených, katatymně-zkreslených, negativně zaujatých myšlenek), změn způsobů maladaptivního chování, zlepšení komunikace a relaxace. Tím, že se patologické předsudky, schémata a osobní přesvědčení pojmenují, ozřejmí a upraví, by se měla snížit pravděpodobnost návratu a opakování depresivních epizod. Behaviorální složka zahrnuje techniky orientující se na nácvik a učení dovedností a zdatností (sebeovládání, asertivita, řešení problémů, plánování volného času), které jsou potřebné ke zvládání zátěže, k přizpůsobení nárokům, ke komunikaci, pomáhají zlepšovat sociální adaptaci, vedou k vyššímu sebevědomí. (Hóschl et al., 2002; Praško et al., 2003; Svoboda et al., 2006). Párová a rodinná terapie se používá ke zlepšení perspektivy rodinného života. Její postupy se zaměřují na zlepšení vzájemné komunikace a odstranění rušivých aspektů. V průběhu jednotlivých sezení s příbuznými postupně dochází k uvolňování napětí v rodině a 30 k porozumění podstaty depresivní poruchy. Terapeutovým cílem je dosažení spolupráce mezi jednotlivými členy rodiny, což se poté projeví zlepšením psychického stavu nemocného (Vágnerová, 2004). Krátká dynamická psychoterapie si klade za hlavní cíl odhalení (prostřednictvím vytvoření náhledu) a řešení skrytých konfliktů, které vyplývají z osobnosti daného člověka či ze situačních proměnných. Orientuje se spíše na restrukturalizaci osobnosti a méně se věnuje přímé změně chování a sociálnímu přizpůsobení pacienta. Z tohoto důvodu se někdy účinek této metody zpochybňuje. Rogerovská psychoterapie využívá takových principů jako jsou empatie, kongruence a akceptace. Tento psychoterapeutický přístup je založen na předpokladu, že v bezpečném, chápajícím a nemanipulujícím prostředí může klient svobodně a autenticky vyjadřovat svoje vlastní pocity a problémy, což vede kjeho samostatnému rozvoji a sebeuskutečnění (Kratochvíl, 2002). Skupinová psychoterapie je velmi užitečnou metodou u lehčích forem depresivní poruchy nebo v období po odeznění akutních příznaků. Obvykle probíhá ve skupině 8-12 osob, jednotlivá sezení trvají zhruba 1,5 hodiny. Cílem tohoto způsobu terapie je poznat souvislosti mezi pacientovým chováním a jeho problémy a nemocí, následně pak tyto vzorce chování změnit. Skupinová terapie má svůj přínos v tom, že člověk dokáže pochopit svoji roli ve světě, porozumět způsobům, jakým se člověk vztahuje k ostatním a uvědomit si formy chování, které vedou ke stresu (Praško et al., 2003). 31 2. Kognitivní funkce a deprese Kognitivní funkce zahrnují širokou škálu psychických procesů, rozdělují se na funkce receptivní (tj. výběr, udržení, třídění a integrace informací), paměť, učení, myšlení, expresivní a exekutivní funkce. Pro správné fungování poznávacích funkcí je zapotřebí určité úrovně pozornosti a vědomí. Depresivní porucha se pojí stzv. kognitivním deficitem, který je však jednotlivými autory pojímán poněkud odlišně. Obecně jej můžeme definovat jako hodnotu dvou a více standardních odchylek (SD) od běžné populační normy podle věku i podle vzdělání, nebo ho lze určit rozdílem mezi experimentální a kontrolní skupinou (Preiss, Kučerová et al., 2006). Jiní autoři, jako např. Tůma (1999), rozlišují tři stupně závažnosti kognitivního deficitu: 1. Mírný - tyto osoby skórují v testech kognitivních funkcí o 0,5 - 1 SD oproti zdravým j edincům, vyskytují se poruchy pozornosti, poruchy paměti 2. Středně těžký - lze jej definovat jako hodnotu 1 - 2 SD od normy, objevují se poruchy pozornosti, opožděná výbavnost paměti, porucha vizuálně motorických dovedností, porucha paměti 3. Těžký - uvádí se v rozmezí 2 - 5 SD od běžné normy, vyskytuje porucha učení, porucha řídících funkcí, snížené psychomotorické tempo, porucha plynulosti řeči, poruchy paměti. Kognitivní deficit se ale neobjevuje pouze u depresivní poruchy, je přítomný u řady dalších neuropsychiatrických poruch, jako je např. schizofrenie, demence, úraz hlavy, cerebrovaskulární či záchvatovité onemocnění. Kognitivní deficit se u depresivní poruchy projevuje zejména sníženou pozorností, horším soustředěním, zpomaleným psychomotorickým tempem, narušenými jazykovými, motorickými a paměťovými schopnostmi a postižením exekutivních funkcí. V posledních letech bylo zaznamenáno usilovné zkoumání povahy kognitivního deficitu u depresivní poruchy. Kučerová et al. (2005) z Psychiatrické kliniky ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice se zabývali profilem kognitivního poškození u schizofrenních pacientů a pacientů s depresivní poruchou. Bylo prokázáno, že nejvíce poškozené se u jedinců trpících depresivní poruchou jeví exekutivní funkce (měřené Wisconsinským testem třídění karet), dále měli tito pacienti podstatně prodlouženou dobu odpovědi na vizuální a auditívni podněty (reakční časy). Nižší výkon byl také zjištěn v Testu cesty - část A , což svědčí o zhoršené pozornosti, zpomaleném psychomotorickém tempu. Naopak celkem zachovalé se jevily vizuomotorické schopnosti (měřeno pomocí TMT-B). Dále bylo zaznamenáno výrazné 32 narušení paměťových funkcí, lze se tedy oprávněně domnívat, že jedinci s depresivní poruchou selhávají právě v těch testech, kde je zapotřebí vyvinout určitého úsilí k dosažení úspěšného řešení. Byla také prokázána porucha koncentrace pozornosti, pacienti měli též výrazné potíže s přesouváním pozornosti. Otázkou je, zda se kognitivní deficit nadále objevuje i u pacientů, kteří se právě nacházejí v remisi. Remisi lze dle Preisse, Kučerové et al. (2006) vymezit jako bezpříznakové období po zaléčení depresivní epizody trvající nejméně 4 týdny. Jedná se také o období, kdy pacient plně nesplňuje kritéria pro depresivní epizodu, ale přesto se u něj vyskytují určité symptomy (částečná remise) nebo pacient nesplňuje jen minimum symptomů (např. 2 a méně) po dobu 6 měsíců (plná remise). Psychometricky lze remisi definovat j ako 75 % redukce v depresivní škále, nebo na Stupnici Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) dosažením méně než 12 bodů či vHamiltonově škále deprese ( H A M D ) dosažením méně než 8 bodů. Reischies & Neu (2000) zjišťovali profil kognitivních funkcí u pacientů jednak ve fázi akutního onemocnění, jednak v období remise a porovnávali jejich výkony se zdravými dobrovolníky. Aplikovány byly především krátké testy s nenamáhavými úkoly s cílem minimalizovat vliv únavy a vyčerpání na kognitivní výkon. V době akutní fáze poruchy vykázali nemocní s depresivní poruchou signifikantně horší výkony oproti kontrolní skupině ve všech sledovaných testech, které zahrnovaly Reyův sluchově-řečový test učení měřící epizodickou (krátkodobou) paměť, subtest Vizuální paměť z W M S (Wechsler Memory Scale), 10 položek z M M S E (Mini Mental State Eximination) hodnotících orientaci, Test verbální fluence a Reitanův test cesty - část A vyšetřující psychomotorické tempo jedince. Provedený retest v období remise zjistil určité zlepšení výkonu v kognitivních funkcích u depresivní skupiny, které bylo však spíše připisováno vlivu efektu nácviku. Zlepšení u pacientů s depresivní poruchou však nedosáhlo normy. Weiland-Fiedler et al. (2004) též zkoumali otázku reverzibility kognitivního deficitu u 28 neléčených pacientů s historií velké depresivní epizody, kteří se nacházeli právě v remisi. Byli vyšetřeni počítačovou baterií C A N T A B a Kalifornským testem verbálního učení. Zjistilo se, že mají i nadále signifikantně zhoršené výkony v oblasti psychomotorického tempa, prostorové pracovní paměti a zejména v setrvalé pozornosti, o jejíž deficitu autoři hovoří jako o tzv. „trait markeru" v období remise. Velmi přínosnou studií o povaze kognitivního deficitu během úpravy depresivní symptomatologie, která proběhla na Psychiatrické klinice v posledních třech letech, je zkoumání profilu a dynamiky kognitivního výkonu pacientů s depresivní poruchou při léčbě antidepresivy (Navrátilová et al., 2006). Bylo prokázáno mírné narušení kognitivních funkcí: 33 průměrný výkon pacientů s touto poruchou se lišil oproti průměru zdravé populace o necelou 1 SD. Jako nejvíce postižené se jevily paměť (a to jak krátkodobá, tak i dlouhodobá), pozornost a psychomotorické tempo. Oproti předpokladu však nebyla zaznamenána výrazná porucha exekutivních funkcí. Během antidepresivní léčby došlo k mírnému zlepšení kognitivního výkonu (průměrný výkon na konci léčby se lišil od průměru zdravé populace o 0,25 SD), přičemž výrazně lepší výsledky oproti stavu před zahájením medikace byly prokázány u exekutivních a paměťových funkcí, též došlo ke zlepšení verbální plynulosti. Pozornost a psychomotorické tempo se však u jedinců s depresivní poruchou stále nacházelo v pásmu defektu. Zajímavé bylo zjištění, že intelekt jedinců nebyl touto psychickou poruchou zasažen. V jiném výzkumu bylo i po odeznění akutních depresivních příznaků zjištěno nadále lehčí narušení vyšších exekutivních a pozornostních funkcí, zpomalené psychomotorické tempo i horší výkon v testu verbální fluence (Kučerová et al., 2003). Lze se tedy oprávněně domnívat, že vhodnou psychofarmakoterapií může být kognitivní výkon upraven, přesto se u pacientů s depresivní poruchou i po dosažení klinické remise nachází deficit paměťových a výkonových funkcí (Austin et al., 2001). 2.1 Měření kognitivního výkonu V současné době u nás schází komplexní neuropsychologická baterie, která by byla použitelná k vyšetření základních kognitivních deficitů u jedinců s depresivní poruchou. Na 1 - 2 pražských pracovištích se používá pouze Halstead-Reitanova neuropsychologická baterie. Na tuto situaci reagoval Preiss et al. (2002), který se snažil předložit neuropsychologickou baterii, která by byla využitelná k popsání základních kognitivních funkcí u demence, u lidí s traumatickým poškozením mozku, u schizofrenie, deprese a jiných psychiatrických poruch. Tento soubor zkoušek se skládá z následujících testů: Paměťový test učení, Reyova-Osterriethova komplexní figura, subtest Logická paměť z WMS-III, subtesty Opakování čísel, Kostky a Podobnosti z WAIS-III, Verbální fluence, subtest Slovník z WAIS-III, Trail Making Test a v neposlední řadě též Beckův inventář deprese BDI-II. Preiss, Kučerová et al. (2006) uvádějí, že testy měřící kognitivní deficit u pacientů trpících depresivní poruchou by měly být především krátké a méně zátěžové. Tito nemocní jsou totiž lehce unavitelní, mají sníženou motivaci a snadno odklánějí svoji pozornost k rušivým podnětům. Proto je žádoucí, aby předkládaná baterie testů byla spíše kratší. Nevýhodou je však nekompletní profil kognitivního výkonu v celé jeho šíři. Proto autoři 34 navrhují dvojí typ baterií k vyšetření kognitivních funkcí u depresivních: screeningovou a komplexní. Screeningové vyšetření obsahuje tyto testy: subtest Orientace zWMS-III (orientace), Rey-Osterriethova komplexní figura (konstrukční praxe, vizuální paměť, pozornost), Paměťový test učení (verbální paměť, pozornost, křivka učení), Trail Making Test (pozornost, vizuomotorická koordinace, psychomotorické tempo, flexibilita), Test verbální fluence (slovní plynulost, pozornost, paměť, psychomotorické tempo) a subtest Razení obrázků z WAIS-III (usuzování). Komplexní neuropsychologická baterie zahrnuje všechny testové zkoušky obsažené ve screeningové baterii plus navíc další: Wisconsinský test třídění karet (WCST: exekutivní funkce, paměť, pozornost), Test setrvalé pozornosti (CPT: pozornost, psychomotorické tempo) a Kresba postavy (vizuomotorická koordinace). Dalšími možnými volitelnými metodami jsou: WAIS-III (měřící obecné rozumové schopnosti), Wechsler Memory Scale (WMS-III: vyšetřující vizuální, auditívni, krátkodobou, oddálenou, pracovní a reprodukční paměť), Finger Tapping Test (motorika), Beck Depression Inventory (BDI-II: subjektivní posouzení depresivních příznaků), Cloningers temperament and character inventory (TCI: osobnostní profil), Mini Mental State Examination (MMSE: demence). 2.2 Dílčí komponenty kognitivního deficitu 2.2.1 Psychomotorické tempo a pozornost Pacienti s depresivní poruchou si často stěžují na horší koncentraci a soustředění, které následně ovlivňuje jejich každodenní fungování, nejsou schopni udržet jednoduchou konverzaci a snadno se nechají vyrušit bezvýznamnými podněty. Objevuje se u nich též zpomalení psychomotorického tempa (Ravnkilde et al., 2002; Purcell et al., 1997). Psychomotorická retardace se projevuje zpomaleným tempem řeči, pohybů, nedostatkem mimického vyjádření a posturálními abnormalitami (Rohmer et al.; 1997, Caligiuri et al., 2000). Předpokládá se, že psychomotorický deficit vzniká na základě deplece nigrostriatálního dopaminu, neboť podobné příznaky byly zpozorovány i u Parkinsonovy choroby (Flint et al., 1993). Psychomotorické zpomalení se také objevuje u melancholické deprese (tj. se somatickým syndromem) a u starších jedinců (Porter et al., 2003). 35 Caligiuri et al. (2000) potvrzují, že psychomotorická retardace je hlavním rysem depresivní poruchy. Pacienti vykázali signifikatně delší reakční časy ve srovnání s kontrolní skupinou. Zhruba 40 % těchto jedinců demonstrovalo abnormální psychomotorický výkon. Naproti tomu však někteří autoři (např. Airaksinen et al., 2004) uvádějí, že perceptuálněmotorické tempo není u depresivních jedinců změněno. Grant et al. (2001) se zabývali vyjádřením kognitivního deficitu u mladších ambulantních depresivních pacientů, neboť bylo zjištěno, že se kognitivní abnormality objevují spíše u starších pacientů nebo u pacientů s melancholickými či psychotickými rysy (Austin et al., 1992). Pozornost a motorické funkce byly měřeny Testem cesty (část A), reakčními časy a Wechslerovými subtesty Opakování čísel a Číselné symboly. Nemocní depresivní poruchou však nevykázali významné zhoršení těchto funkcí v porovnání s kontrolní skupinou. Podobně se vyjadřuje i Veiel (1997), v jehož metaanalýze nebyl objeven deficit pozornosti u jedinců s depresivní poruchou ve srovnání se zdravými lidmi, jen necelá 3 % pacientů vykazovala významné zhoršení pozornostních funkcí. Ravnkilde et al. (2002) však ve svém výzkumu došli ke zcela opačným výsledkům: u pacientů s depresivní poruchou bylo prokázáno signifikantní zhoršení pozornosti ve srovnání s kontrolní skupinou. Vizuomotorické tempo těchto nemocných se od zdravých jedinců signifikantně odlišovalo o téměř 1 SD, přičemž necelých 20 % pacientů s depresivní poruchou podávalo výkon v pásmu deficitu (Veiel, 1997). U mladých depresivních pacientů se kognitivní zhoršení objevuje zejména ve schopnosti přesouvat pozornost z jednoho podnětu na druhý - tzv. „shifting" (Purcell et al., 1997; Murphy et al., 1999). Obdobné výsledky přináší výzkum PaeleckeHabrmanna et al. (2005), v němž měli euthymičtí pacienti význačné potíže v udržované a zaměřené pozornosti a také byla objevena dysfunkce přesouvání pozornosti. Austin et al. (1992) zjistili, že pacienti s depresivní poruchou mají na rozdíl od kontrolní skupiny horší výkon ve sluchově-řečovém testu učení, v Testu cesty (A a B) a v subtestu Číselné symboly, jsou také zhoršeny funkce vybavení a znovupoznání. Navíc depresivní jedinci se somatickým syndromem mají výraznější potíže v udržení pozornosti a v úkolech selektivní pozornosti (Austin et al., 1999). Albus et al (1996) a Politis et al. (2004) zjistili, že depresivní pacienti bez psychotických rysů měli jen o něco málo horší výkon v oblasti pozornosti a zrakověmotorických procesech než zdraví jedinci, ale depresivní s psychotickými rysy a schizofrenici měli daleko větší postižení těchto funkcí. Podobně se vyjadřuje i Goldberg et al. (1993), kteří srovnávali výkony v těchto oblastech u schizofrenních a depresivních jedinců, došli k závěru, že kognitivní deficity pacientů s depresivní poruchou jsou méně závažné než u schizofrenních jedinců. 36 2.2.2 Řeč a jazykové dovednosti U jedinců s depresivní poruchou, zejména u těžší formy onemocnění, lze zaznamenat zpomalení řeči s výraznými latencemi mezi jednotlivými slovy (Georgieff et al., 1998) a celkové narušení verbální plynulosti (Daly et al., 2001; Beats et al., 1996; Reischies & Neu, 2000; Neu et al., 2001). Veiel (1997) uvádí, že výkon osob s depresivní poruchou v testu F A S (Controlled Oral Word Association Test), který měří verbální plynulost, byl o 0.55 SD pod úrovní kontrolních jedinců. U 11% pacientů byl prokázán deficit verbální fluence. Ravnkilde et al. (2002) a Kučerová et al. (2003) také dokládají signifikantní rozdíl mezi pacienty s depresivní poruchou a kontrolní skupinou v Testu verbální fluence. K obdobným výsledkům dochází též Fossati et al. (1999), neboť depresivní jedinci v tomto testu produkovali méně slov ve srovnání s kontrolní skupinou. Dále se prokázalo, že tito pacienti mají více narušenou sémantickou fluenci než fonologickou (Ravnkilde et al., 2002). Častou komplikací v řečovém projevu je u jedinců trpících depresivní poruchou tzv. anomie, neboli obtížnost nacházet slova. Člověk není schopen vytvořit hledaná slova, která by poté použil buď při konverzaci se svým okolím nebo při pojmenovávání určitých věcí (Georgieff et al., 1998). Naproti tomu Airaksinen et al. (2004) uvádějí, že verbální plynulost není depresí ovlivněna. 2.2.3 Paměť a učení Deficit paměti se považuje za celkem běžný symptom u depresivní poruchy a byl také potvrzen řadou studií. Nemocní depresivní poruchou vykazují signifikantní dysfunkce paměti, zejména zhoršení epizodické paměti (Airaksinen et al., 2004) a sníženou schopnost učit se novým věcem (Austin et al., 2001). Defektní explicitní (uvědomovaná) paměť byla zjištěna u deprese se somatickým i bez somatického syndromu (Austin et al., 1999). Někteří autoři (Bažin et al., 1994, in: Preiss, Kučerová et al., 2006, Ellwart et al., 2006) však předpokládají, že implicitní paměť je onemocněním nedotčena. Obdobně se vyjadřuje i Ilsley et al. (1995), kteří prokázali, že depresivní pacienti nevykazují signifikantní zhoršení v krátkodobé, implicitní a sémantické paměti, zatímco explicitní paměť je výraznou měrou narušena. Fossati et al. (1999) dokonce zjišťují, že depresivní pacienti v testu verbálního učení nevykazují vůbec dysfunkce paměti. Elliott et al. (1992) však uvádějí, že jedinci s velkou depresivní poruchou mají narušenou jak explicitní, tak implicitní paměť. U deprese byla též zjištěna snížená kapacita pracovní paměti (Landro et., 2001; Merriam et al., 1999; Pelosi et al., 2000; 37 Reischies & Neu, 2000; Barch et al., 2003; Sweeney et al., 2000), ačkoliv míra tohoto deficitu je nižší než u schizofrenie (Barch et al., 2003). Lze se oprávněně domnívat, že porucha paměti je spíše způsobena narušeným vštěpováním nových informací (encoding) do paměti než výpadky již vytvořených paměťových stop (Přikryl et al., 2003). Nemocní s depresí mají častěji více narušenou schopnost „aktivně si vzpomenout na určitou informaci" než j i jen „pasivně" poznat mezi jinými předloženými možnostmi (Roy-Byrne et al., 1986 in Přikryl et al., 2003), zřejmě proto častěji selhávají v úkolech, kde je třeba vynaložit určitého úsilí, aby bylo dosaženo efektivního řešení (Weinberger et al., 1981 in Přikryl et al., 2003). Naproti tomu však Austin et al. (1999) dokládají, že u depresivních pacientů je stejnou měrou narušeno jak vzpomínání „recall", tak i poznávání „recognition". Pro správnou činnost deklarativní paměti je důležitý hipokampus, jehož narušení se objevuje zejména u těžké deprese, byla též prokázána atrofie prefrontální kůry a amygdaly (Koukolík, 2002). Studie 26 pacientů s anamnézou deprese objevila bilaterálně menší objem hipokampu, což se projevilo horšími výsledky v paměťových testech ve srovnání s kontrolní skupinou tvořenou nedepresivními subjekty. Bylo prokázáno, že objem hipokampu negativně koreloval s délkou jednotlivých depresivních epizod. Předpokládá se, že ke zmenšení objemu hipokampu během rekurentních depresivních epizod může vést opakovaný stres (Sheline et al., 1999 in Hájek, 2001). Lze se tedy oprávněně domnívat, že poruchy paměti u deprese jsou spojeny s dysfunkcí této mozkové struktury (Austin et al., 2001). Jedinci trpící depresivní poruchou vykazují výkon ve verbální paměti a učení (k tomuto účelu byly použity úkoly párových asociací a vyprávění příběhu - bezprostřední a oddálené vybavení) a ve vizuální paměti a učení, které byly hodnoceny pomocí Rey-Osterriethovy komplexní figury (kopie a reprodukce), v průměru o 0,9 SD nižší než zdraví dobrovolníci. Zhruba 15 % pacientů vykazuje deficit těchto funkcí (Veiel, 1997). Kizilbash et al. (2002) zkoumali, do jaké míry ovlivňuje depresivní porucha paměťový výkon a došel k závěru, že depresivní symptomy mají nepříznivý vliv pouze na bezprostřední vybavení nových informací a na celkovou kapacitu bezprostřední paměti. 38 2.2.4 Exekutivní funkce Exekutivní funkce patří dle některých autorů ke kognitivním funkcím (Koukolík, 2002), jiní je naopak považují za samostatnou skupinu (Lezak et al., 2004). Exekutivní (řídící) funkce jsou vázány na činnost čelních laloků. Patří sem schopnost tvořit a uskutečňovat plány, tvořit analogie, respektovat pravidla sociálního chování, řešit problémy, adaptovat se na nečekané proměny okolností, vykonávat větší počet činností současně, umisťovat jednotlivé události v čase a prostoru, ukládat, zpracovávat a vyvolávat informace z pracovní paměti (Koukolík, 2002). Narušené exekutivní funkce byly objeveny jak u starších, tak i u mladších pacientů s depresivní poruchou (Alexopoulus et al., 2003; Channon & Green, 1999). Poškozené řídící funkce se také častěji objevovaly u osob, které měli za sebou vyšší počet hospitalizací (Preiss, Kučerová et al., 2006). Dílčí deficity kognitivních funkcí, mezi které se řadí např. narušená slovní plynulost (Beats et al., 1996; Stordal et al., 2004), neschopnost přenášet pozornost zjednoho podnětu na druhý (Austin et al., 1999; Beats et al., 1996; Purcell et al., 1997), zpomalené psychomotorické tempo (Purcell et al, 1997), vizuomotorika (Butters et al., 2000) či snížená kapacita pracovní paměti (Austin et al., 1999; Stordal et al., 2004), hrají důležitou roli při správném fungování exekutivních funkcí. Nemocní s depresivní poruchou mají potíže s vytvořením a uskutečněním nějakého plánu, je u nich narušená schopnost volních procesů, dále nejsou schopni vyřešit složitější problémy, protože nedokáží vytvořit a uskutečnit adekvátní strategie vedoucí k úspěšnému výkonu (Přikryl et al., 2003; Preiss, Kučerová et al., 2006). Deficit nalezený v této oblasti byl ve většině studií statisticky významný oproti kontrolním jedincům (Moritz et al., 2002; Merriam et al., 1999; Stordal et al., 2004); ukazuje se však, že velikost tohoto deficitu je méně závažná, než je tomu u pacientů se schizofrenií (Merriam et al., 1999; Goldberg et al., 1993). Veiel (1997) zjistil, že pacienti trpící depresivní poruchou se v testech, které jsou velmi citlivé k poškození frontálních laloků (Test cesty - část B a Stroopův test), lišili od kontrolní skupiny o celé 2 SD. A navíc zhruba 50 % těchto jedinců vykázalo výkon v pásmu deficitu. Významné poškození exekutivních funkcí bylo nalezeno hlavně u pacientů s těžší formou deprese (Austin et al., 2001; Merriam et al., 1999; Veiel, 1997; Stordal et al., 2004). Moritz et al. (2002) hodnotili exekutivní funkce jedinců trpících depresivní poruchou pomocí těchto testů: Wisconsinský test třídění karet (počítačová verze), Stroopův test a Test cesty (část A a B). Bylo dokázáno, že jedinci s depresivní poruchou měli signifikantně zhoršený výkon oproti kontrolním jedincům ve všech sledovaných zkouškách. Je doloženo, že u deprese bývají nejčastěji zhoršeny tyto exekutivní procesy: přesouvání pozornosti (tzv. „shifting"), schopnost 39 inhibice dominantních reakcí a monitorování a obnovování obsahů pracovní paměti. Deficit exekutivních funkcí dále prokázali Fossati et al (2002), Elliott et al. (1996), u starších jedinců také Baudicová et al. (2004). Feil et al. (2003) uvádějí, že deficit exekutivních funkcí u starších depresivních pacientů silně koreluje s výskytem apatie u těchto jedinců. Někteří autoři (např. Austin et al., 1992; Ravnkilde at al., 2002) naopak depresi nespojují s deficitem exekutivních funkcí. 2.3. Faktory ovlivňující kognitivní výkonnost 2.3.1 Subtypy a hloubka depresivní poruchy Mnoho studií zkoumalo vliv hloubky depresivní poruchy na výkon v neuropsychologických zkouškách u jedinců s touto poruchou. Někteří autoři nalezli pozitivní korelace mezi kognitivním deficitem a závažností deprese (Austin, et al., 1992; Austin et al., 1999), v jiných studiích však potvrzena nebyla (Rush et al., 1983; Elliott, 1996; Purcell et al., 1997; Elliott et al, 1998; Fossati et al., 1999; Murphy et al., 1999; Ravnkilde et al., 2002). Baudicová et al. (2004) navíc nalezli souvislost mezi exekutivním deficitem a hloubkou deprese u starších jedinců. Tyto nejednotné výsledky lze vysvětlit především užíváním rozličných škál používaných k hodnocení závažnosti deprese v jednotlivých studiích. Elliott (1998) uvádí, že pokud použijeme k diagnostice hloubky deprese např. Hamiltonovu škálu ( H A M D ) a Skálu Montgomeryho a Asbergerové (MADRS), zjistíme, že nejrůznější neuropsychologické testy korelují spíše s druhou škálou, protože ta v sobě obsahuje otázky, které se vztahují ke kognitivním funkcím. O vlivu různých typů depresivní poruchy na kognitivní výkon se dosud zabývalo jen málo studií. Kognitivní deficit byl nalezen např. u sezónní afektivní poruchy (O'Brien et al., 1993), schizoafektivní poruchy (Reischies & Neu, 2000; Gruzelier et al., 1988) či u bipolárního onemocnění (Sweeney et al., 2000). Pokusy o porovnání endogenní (melancholické, se somatickým syndromem) a exogénni (nemelancholické, reaktivní, bez somatického syndromu) formy deprese narazilo na teoretické, metodologické, ale i praktické problémy. Nemocní s „endogenním" typem depresivního onemocnění vykazovali horší výkon ve Stroopově testu, v Testu cesty, v úkolech zrakového vybavení i komplexní pozornosti než nemocní s „reaktivní" depresí (Rush et al., 1983). Také Austinová et al. (1992, 1999) se zabývali vyjádřením kognitivního deficitu u endogenní/exogénni formy deprese. Zjistili, že melancholičtí jedinci měli výrazně horší výkon ve Wisconsinském testu třídění karet, v Testu 40 cesty (v obou částech) a ve Wechslerově souboru Číselné symboly. Ve srovnání s kontrolní skupinou neměl soubor nemelancholických pacientů výrazněji zhoršený kognitivní výkon. Studovaly se také rozdíly v kognitivní výkonnosti depresivních pacientů bez psychotických příznaků a s psychotickými příznaky. Basso & Bornstein (1999) a Schatzberg et al. (2000) uvádějí, že pacienti s psychotickými rysy dosahují signifikantně horšího kognitivního výkonu oproti nepsychotickým jedincům ve všech neuropsychologických testech (Wechslerovy subtesty Číselné symboly, Slovník a Kostky z WAIS-R a Logická paměť, Vizuální reprodukce, Číselný rozsah a Vizuální paměť z W M S - R , Kalifornský test verbálního učení, Test verbální fluence F A S , Test cesty část A a B , Stroopův test). Jako nejvíce postižená se jevila verbální plynulost, verbální a neverbální paměť, pozornost a psychomotorické tempo. Jednotlivé epizody psychotické deprese většinou trvají delší dobu, jedinci s touto formou depresivní poruchy hůře reagují na léčbu a jsou u nich prokázány abnormality ve struktuře mozku a větší kortikální atrofie. Oproti nepsychotickým pacientům častěji trpí halucinacemi a agitovaností (Basso & Bornstein, 1999). Také se ukázalo, že nepsy chotičti jedinci s depresivní poruchou vykazují signifikantně lepší výkony v neuropsychologických zkouškách, zatímco pacienti s psychotickými příznaky se ve svém kognitivním profilu více přibližují schizofrenikům (Fleming et al., 2004). 2.3.2 Medikace Dalším důležitým faktorem, který značně determinuje neuropsychologický profil nemocných s depresivní poruchou, je vliv léků. Nabízí se tedy otázka, do jaké míry je kognitivní deficit způsoben samotnou depresivní poruchou, a jak se na jeho rozvoji podílí právě antidepresivní léčba. Novější generace antidepresiv (IMAO, SSRI) již zdaleka tak neovlivňují kognitivní funkce než jak tomu je u klasických tricyklických antidepresiv s anticholinergním účinkem (TCA), které nejvíce narušují paměť a psychomotorické tempo. Jedincům trpící depresivním onemocněním se však ordinují také benzodiazepiny, které mohou způsobit zejména poruchy paměti a zpomalení celkového kognitivního výkonu (Elliott, 1998; Preiss, Kučerová et al., 2006). Tak např. Lamping et al. (1984), Kaegan et al. (1991, in Fava, 2003) či Levkovitz et al. (2002 in Fava, 2003) zjistili signifikantní zlepšení paměti u pacientů léčených SSRI (Fluoxetin) či necyklickými experimentálními antidepresivy (Clovoxamine) oproti jedincům, kteří byli medikováni T C A (Amitryptylin). Glass et al. (1981) však uvádějí i pozitivní účinky T C A (Imipramin) na paměť ambulantně léčených jedinců s nepsychotickou depresí. U nich došlo k významnému zlepšení paměti ještě před klinicky významným zlepšením nálady. 41 Reischies & Neu (2000) srovnávali skupinu pacientů s depresivní poruchou léčených tricyklickými antidepresivy (jednalo se o amitriptylin, clomipramin a trimipramin v dávce 125 - 150 mg denně) a skupinu pacientů nemedikovaných, ale nebyly mezi nimi objeveny statisticky významné rozdíly. Gorenstein et al. (2006) se zabývali zkoumáním kognitivního výkonu u pacientů léčených antidepresivy po dobu několika let. Prokázalo se, že výkon těchto subjektů ve srovnání se zdravými dobrovolníky byl signifikantně horší v oblasti psychomotorického tempa, epizodické, implicitní a epizodické paměti, stejně jako v oblasti metapaměti. Ravnkilde et al. (2002) se snažili minimalizovat vliv léků na kognitivní výkonnost zkoumaných jedinců, a to tak, že porovnávali kognitivní výkon mezi skupinou pacientů, kteří užívali antidepresiva po dobu méně než jeden týden, se skupinou pacientů léčených antidepresivy delší dobu. Analýza však mezi nimi neobjevila signifikantní rozdíl, autoři tudíž předpokládají, že vliv antidepresivní léčby na kognitivní výkon pacientů je minimální. Porter et al. (2003) zkoumali výkon v jednotlivých kognitivních oblastech mezi skupinou nemedikovaných pacientů trpících depresivní poruchou a kontrolní skupinou. Výzkum objevil řadu neuropsychologických deficitů: pacienti s depresivní poruchou na rozdíl od zdravých jedinců měli signifikantně zhoršený výkon pozornosti, exekutivních funkcí, zrakově-prostorové paměti a zrakově-prostorového učení. Naopak motorické a psychomotorické funkce, verbální deklarativní paměť a učení zůstaly intaktní. Hloubka deprese pak korelovala se schopností učení a paměťovým výkonem, ne však s exekutivními funkcemi. Autoři předpokládají, že exekutivní deficit představuje relativně stabilní rysový marker, zatímco zhoršení paměťových se vztahuje k aktuálnímu klinickému stavu. To však nevysvětluje otázku, proč se reziduálni zhoršený paměťový výkon vyskytuje i vremisi. Je tedy nutné v každém případě zohledňovat vliv antidepresiv na kognitivní výkon jedinců s depresivní poruchou, neboť jinak by mohlo dojít ke zkreslení neuropsychologického profilu depresivní poruchy. 2.3.3 Hospitalizace Další významnou proměnnou, která ovlivňuje jedinců s depresivní poruchou v neuropsychologických testech, je hospitalizace. Elliottová et al. (1996) uvádějí, že kognitivní výkon hospitalizovaných pacientů byl signifikantně rozdílný ve srovnání s pacienty, kteří se léčili ambulantně, ačkoliv se ani jedna skupina nelišila v míře závažnosti deprese. K podobným výsledkům dospěli i Purcell et al. (1997). Prokázali, že ambulantní pacienti, kteří byli někdy hospitalizováni, vykazovali horší výkon v baterii 42 neuropsychologických testů než pacienti, kteří hospitalizaci nikdy nepodstoupili. Nabízejí se dvě možná vysvětlení těchto výsledků: jedním je, že neuropsychologické poškození je významným indikátorem pro hospitalizaci a druhým, že faktory vztahující se k hospitalizaci (např. rozdíly v režimech léčby) se podílejí na kognitivním deficitu (Elliott, 1998). 2.3.4 Stáří Stárnutí obecně bývá spojeno se zhoršováním poznávacích funkcí, zejména pak s rigiditou myšlení, častějším výskytem perseverací či zpomaleným psychomotorickým tempem, které bývá způsobováno redukcí dopaminergních funkcí. Velký vliv má stárnutí na výkon mnestických funkcí. Omezení se týká především krátkodobé paměti, takže u starého zdravého člověka dochází k posunu akcentu ve prospěch dlouhodobé paměti. S tím také souvisí snížená schopnost učení, která však může být kompenzována prodloužením času učení nebo opakováním. Oprávněně lze tedy věk považovat za významný faktor, který se značnou měrou spolupodílí na vzniku kognitivního deficitu (Přikryl et al., 2003; Rahn & Mahnkopf, 2000). U starších lidí je všeobecně vyšší riziko vzniku depresivních symptomů, které mohou být navíc komplikovány somatickými nemocemi. Tato tělesná onemocnění poté zhoršují samotný průběh, prognózu i klinický obraz deprese (Elderkin-Thompson et al., 2003). Elliott (1998) ve svém výzkumu uvádí, že nemocní s depresivní poruchou s průměrným věkem pod 40 let vykazují pouze deficit exekutivních funkcí. Pacienti o deset let starší kromě toho měli zhoršený i paměťový výkon; u jedinců, jejichž věk se pohyboval nad 70 roků, bylo zjištěn jak deficit exekutivních a paměťových funkcí, tak i zpomalení psychomotorického tempa. Deficit exekutivních funkcí se u starších pacientů však navíc zhoršuje s výskytem apatického syndromu (Feil et al., 2003). Beats et al. (1996) též potvrzují, že mladší depresivní jedinci mají signifikantně lepší výkon než starší pacienti. Ravnkilde et al. (2002) se snažili tento předpoklad ověřit tím, že rozdělili pacienty s depresí do dvou skupin (před a po 40. roce), jejich výkony se však statisticky významně neodlišovaly. K podobnému závěru dospěli i Fossati et al. (2002), kteří zjistili, že starší pacienti se významně nelišili ve výkonu paměťových a exekutivních funkcí od mladších. Butters et al. (2000) též potvrzují, že u starších jedinců trpících depresivní poruchou dochází především ke zhoršení zrakově prostorových schopností, ke zpomalení psychomotorického tempa a k deficitu exekutivních funkcí. I když antidepresivní léčba vede 43 k úpravě kognitivního výkonu, nadále zůstávají jednotlivé oblasti jejich kognitivního fungování pod hranicí normálu. Navíc jsou starší pacienti ohroženi vznikem demence. Zvláštní skupinu tvoří deprese s pozdním začátkem („late onset depression"), na jejímž rozvoji se zřejmě podílejí aterosklerotické změny v hluboké bílé hmotě mozkové, tzv. hypersenzitivity, a lze je zobrazit pomocí magnetické rezonance (MRI). Jedinci s touto formou deprese mají výrazněji narušeny výkonové funkce a psychomotorické tempo (Přikryl et al., 2003). I když jsou arterosklerotické změny mozku příčinou hlavně vaskulární demence a lze jimi vysvětlit také určitou část patogeneze kognitivního deficitu, hrají důležitou úlohu v celém rozsahu narušených kognitivních funkcí u depresivního onemocnění i další faktory. Kognitivní deficit totiž přetrvává i u mladších pacientů, u nichž nebyly nalezeny žádné známky mozkové patologie. Nelze však vyloučit, že arterosklerotické změny mozku mohou být predispozičním faktorem ke vzniku deprese s pozdním začátkem (Austin et al., 2001). 44 3. Osobnost a deprese Mnoho studií se zabývalo otázkou, které osobnostní vlastnosti mohou být predispozičními faktory k rozvoji depresivního onemocnění. Nejčastěji zmiňovanými rysy jsou introverze a nedostatek sociální zručnosti, závislost na druhých a vysoká míra neuroticismu. Až u 48 % nemocných po depresivní fázi byly diagnostikovány poruchy osobnosti: vyhýbavá, kompulzivní a závislá (Pilkonis & Frank, 1988 in Praško & Slepecký, 1995). Uvádí se, že se jedinci s depresivní poruchou v premorbidním období jevili jako více agresivnější a emočně labilnější (Hirschfeld et al., 1989 in Praško & Slepecký, 1995). U pacientů trpících depresivní poruchou se často objevují také poruchy emočního prožívání. Člověk takto postižený nedokáže odpovídajícím způsobem emocionálně reagovat na podněty, které takovou reakci vyvolávají. Často se chová podivně a lhostejně, zabývá se pouze svými vlastními myšlenkami a dalších stresujících, ohrožujících či zatěžujících podnětů si vůbec nevšímá. V některých vážných případech může vzniknout tzv. afektivní stupor, který se proj evuj e úplnou ztrátou schopnosti emočně prožívat (Vágnerová, 2004). Vztah mezi depresí a osobností je komplexní. Predisponovaný jedinec s určitými osobnostními rysy je náchylnější ke vzniku afektivní poruchy, zejména depresivní poruchy. Rysy osobnosti jsou trvalé způsoby, jimiž jedinec vnímá, přemýšlí a vztahuje se jak k okolí, tak k sobě samému, přičemž tyto způsoby vnímání, přemýšlení a vztahování jsou zřejmé v širokém rozsahu významných osobních a sociálních souvislostí (DSM-IV, 1994, in: Koukolík, 2002). Současné výzkumy se shodují ve zjištění, že depresivní porucha se vztahuje k negativnímu (negativní afektivitě čili neuroticismu) a pozitivnímu (pozitivní afektivitě čili extraverzi) temperamentu (Kendler et al., 2006; Clark et al., 2003; Jilhá et al., 2006; Chioqueta et al., 2005). Riziko depresivní poruchy však mohou zvyšovat i jiné osobnostní vlastnosti, např. rigidita, perfekcionismus, dominance nebo závislost (Lanková, Siblíková, 2004). Vágnerová (2004) uvádí, že depresivní porucha může v podstatě vzniknout u jakéhokoli typu osobnosti, ale určité znaky se vpremorbidní osobnosti depresivních pacientů objevují častěji. Jde např. o introvertní rysy, sklon kulpívavosti až k obsedantním projevům, pohotovost reagovat úzkostí a z toho vyplývající adaptační potíže. Tito lidé mají sklon reagovat ve vypjatých situacích negativními emocemi, pesimisticky, nepříznivým očekáváním, které může být spojeno s pocity vlastní bezcennosti a bezmocnosti, nejistoty, se sklonem k rezignaci a určitou ulpívavostí, resp. menší flexibilitou. Ve svém temperamentovém modelu osobnosti použil Eysenck tyto dvě osobnostní dimenze: neuroticismus a introverze-extraverze. Později k nim však ještě přiřadil třetí 45 dimenzi, a to psy choticismus. U jedince s vysokým skórem neuroticismu je větší pravděpodobnost, že bude trpět nějakou afektivní či neurotickou poruchou. Tato osobnostní vlastnost je charakterizovaná vulnerabilitou k úzkosti, emocionální labilitou a nízkým sebevědomím, zatímco extraverze vyjadřuje pozitivní emocionalitu, energii a dominanci. Osoba s vysokým neuroticismem je neuropsychicky labilní, mívá sklony k anxietě, ke starostem, k depresím, bývá náladová, může trpět nespavostí a různými psychosomatickými obtížemi. Jsou pro ni charakteristické iracionální a rigidní způsoby chování, ulpívají na minulých prožitcích. Naopak extrovertní člověk má rád zábavu a společnost, rád navštěvuje svoje přátele. Potřebuje kolem sebe spoustu lidí, protože nemá rád samotu. Miluje dobrodružství a nebezpečí. S ničím si nedělá starosti a nechává věcem volný průběh. Vysoká hodnota psychoticismu představuje určitou predispozici jedince ke vzniku psychotického onemocnění. Takový člověk se vyznačuje samotářstvím, nepřizpůsobivostí, krutostí, nepřátelstvím klidem, zbrklou odvážností, agresivností, nelidskostí, lhostejností či citovou oploštěností (Smékal, 2002; Kohoutek, 2000). Mnoho klinických studií prokázalo, že lze neuroticismus považovat za osobnostní tys, který predisponuje jedince ke vzniku depresivní poruchy, zatímco u extraverze tento vztah prokázán nebyl (Kendler et al., 2006; Jilhä a Isometsá, 2006). Je však nutno počítat s tím, že obě vlastnosti mohou být ovlivněné momentálním stavem nálady. Jilhä a Isometsá (2006) zkoumali vztah mezi extraverzí a neuroticismem a depresivními symptomy na vzorku obecné populace. Výzkumu se zúčastnilo celkem 441 jedinců, z toho 226 žen a 215 mužů. 78.4% respondentů přitom nebylo depresivních, 15.4% trpělo lehkou depresí, 4.4% středně těžkou a pouze 1.8% dotázaných těžkou formou depresivní poruchy. K posouzení míry depresivních symptomů byla užita Beckova subjektivní stupnice deprese, Eysenckův osobnostní dotazník byl použit pro měření osobnostních dimenzí extraverze a neuroticismu. Zjistilo se, že depresivní symptomy byly spojeny s vysokou mírou neuroticismu a introverze a s nízkou mírou extraverze. K podobným výsledkům dospěli také Chioqueta & Stiles (2005), kteří zkoumali vztah mezi depresí, beznadějí a suicidálními myšlenkami. Neuroticismus kromě toho signifikantně koreloval i s bezmocností a suicidálními myšlenkami, extraverze naproti tomu korelovala s uvedenými třemi dimenzemi negativně. Takové pocity jako beznaděj, zoufalství a bezmocnost se u jedinců s depresivní poruchou vyskytují poměrně často. Bylo zjištěno, že u těchto pacientů jsou poškozeny homeostatické mechanismy, které vedou ke vzniku těchto pocitů (Vágnerová, 2004). Existují důkazy, že pacienti s časným počátkem deprese trpěli předtím s větší pravděpodobností vyhýbavou, histriónskou, narcistickou a hraniční poruchou osobnosti než pacienti s pozdním počátkem deprese. Existují též studie, které prokázaly, že validním 46 prediktorem deprese se zdá jednak určitý premorbidní profil osobnosti - „autonomní labilita", tzn. vyšší míra neuroticismu, časté stížnosti na somatické potíže a zvýšená interpersonální senzitivita - a jednak rigidita. Pacienti s depresivní poruchou, kteří trpí poruchou osobnosti, pravděpodobně významně hůře fungují v sociální oblasti než pacienti bez poruchy osobnosti a také u nich s významně vyšší pravděpodobností přetrvávají reziduálni symptomy (Cohen, 2002). Ke zjištění osobnostních vlastností depresivních jedinců lze užít Pěti faktorový osobnostní dotazník N E O , jehož autory jsou Costa a McCrae (Petersen et al., 2001), i když těchto výzkumů je velmi málo. Tento test se skládá z pěti na sobě nezávislých faktorů: 1. Otevřenost vůči zkušenosti nebo Intelekt (Openness to Experience): být vynalézavý, vnímavý k umění a ke kráse, takoví lidé mají bohatý emocionální život. 2. Svědomitost (Conscientiousness): odlišuje vytrvalé, pracovité, na sebe náročné lidi od jedinců nespolehlivých, lhostejných, nedbalých. 3. Extraverze (Extraversion): zahrnuje takové vlastnosti jako sociabilitu, aktivitu a tendenci prožívat pozitivní emoce. 4. Přívětivost (Agreeableness): tato osobnostní kategorie v sobě zahrnuje kontinuum interpersonálního chování s upřímností a soucítěním na jedné straně (vysoká přívětivost) a podezíravostí a bezcitností na straně druhé (nízká přívětivost). 5. Neuroticismus nebo Emocionální stabilita (Neuroticism): autoři popisují neuroticismus jako tendenci jedince zažívat psychologický distress. Petersen et al. (2001) se snažili postihnout osobnostní profil jedinců s depresivní poruchou získaných pomocí tohoto dotazníku. Bylo zjištěno, že pacienti trpící depresivní poruchou dosahují významně vyšší hodnoty ve škále Neuroticismus (autoři uvádějí, že se jedná o odchylku 1,5 SD v porovnání se zdravými osoby), zatímco u škál Extraverze a Svědomitost je tomu spíše naopak. Takoví lidé pak častěji propadají iracionálním myšlenkám, hůře se vyrovnávají se stresovými a neočekávanými situacemi, raději tráví svůj volný čas o samotě, dělá jim potíž něco si dopředu naplánovat, zorganizovat, lze je charakterizovat jako přesné, pečlivé, zásadové. Cloninger se spolupracovníky (Baštecká & Goldmann, 2001; Praško at al., 2003) vyvinul psychobiologický model osobnosti, neboť podle jeho názoru nelze rysy osobnosti klasifikovat pouze na základě popisů osobnostních faktorů. Jeho typologie temperamentu a 47 charakteru je proto založena na výzkumech mozku a na neuropřenašečích (serotonin, dopamin, noradrenalin). Z toho důvodu lze považovat tuto teorii za velmi přínosnou u jedinců s depresivní poruchou, neboť jedním z vysvětlením příčiny této psychické poruchy je dysregulace některého z neurotransmiterů. Čtyři temperámentové dimenze jsou podle Cloningera popsány takto (Praško at al., 2003): 1. Vyhledávání nového (Novelty Seeking, NS): jedná se o vrozenou tendenci směrem k intenzivnímu vzrušení při odpovědi na nové podněty. Neurotransmiterem je dopamin. Osoby s vysokým skórem jsou silně vzrušivé, zvídavé, explorativní, impulzivní. Naopak nízký skór je vysvětlován jako rezervovanost, indiference, přemýšlivost a pomalé tempo. 2. Vyhýbání se nebezpečí (Harm Avoidance, H A ) : jedná se o vrozenou tendenci intenzivně reagovat na známky nepříjemných podnětů. Neuropřenašečem je serotonin. U jedinců s vysokým skórem lze najít takové vlastnosti jako opatrnost, pochybnosti, pasivita, nejistota či pesimismus. Nízký skór se dá interpretovat v takových termínech jako např. uvolněnost, odvaha, optimismus či dynamičnost. 3. Závislost na odměně (Reward Dependence, RD): odráží vrozenou tendenci reagovat intenzivně na podněty poskytující odměnu, provádět nebo bránit chování spojené s odměnou. Neurotransmiterem je noradrenalin. Vysoký skór se objevuje u jedinců citlivých, oddaných, závislých a sociabilních. Nízký skór se označuje jako necitlivost, pragmatičnost a chladnost. 4. Odolnost (Perzistence, PS): osoby s vysokým skórem jsou pilné, dychtivé, ambiciózní, mají vysoké cíle, kterých se snaží dosáhnout, zřídka podléhají únavě a frustraci, nevzdávají se svých předsevzetí. Jedince s nízkou hodnotou PS okolí spíše vnímá jako lhostejné, nedbalé, nekladou si vyšší cíle a jsou spokojeni s tím, co dosáhli. Jejich psychomotorické tempo je spíše zpomalené, často podléhají únavě, frustraci a kritice. Snadno se přizpůsobují jiným. Tři dimenze charakteru lze podle Cloningera chápat asi takto (Praško at al., 2003): 1. Sebeovládání (Self-directedness, SD): jedná se v podstatě o schopnost jedince regulovat, adaptovat, kontrolovat a ovládat své chování vzhledem k situaci a k vymezeným cílům a hodnotám. Při nižších skórech SD lze předpokládat, že takový člověk bude spíše nezralý s nízkým sebehodnocením, s nejistou identitou nebo zaměřením, bude obviňovat ostatní za své vlastní potíže. Naopak jedinci, 48 kteří dosahují v této dimenzi vyšších hodnot, lze považovat za zralé, výkonné, osobnostně integrované, schopné připustit vlastní chyby, mají přiměřené sebevědomí. 2. Spolupráce (Cooperativeness, CO): tato charakterová vlastnost odráží chování a jednání jedince ve společnosti a při týmové práci. Spolupracující jedince lze označit jako tolerantní, citlivé, pomáhající, soucítící s ostatními. Naopak jedince nekooperativní lze označit za sobecké, pomstychtivé, nepřátelské a zlostné. 3. Sebetranscendence ( Self-transcendence, ST): Osoby dosahující vysokých hodnot ST jsou skromné, spokojené, trpělivé, nesobecké. Na druhém pólu této škály jsou však jedinci vyznačující se těmito vlastnostmi: pyšní, egoističtí, netrpěliví, neoplývají fantazií, dostatečně neoceňují nejistotu a překvapení. Pelissolo et al. (2002) a Preiss et al. (2000, 2001) uvádějí, že pacienti s depresivní poruchou, i v euthymické fázi, mají velmi vysokou hodnotu H A , která se sice po antidepresivní léčbě zmenší, ve srovnání s obecnou populací však zůstává nadále signifikantně zvýšena. Jedinci s farmakorezistentní depresí měli již premorbidně vyšší skóre H A než ostatní. Co se týče ostatních dimenzí temperamentu, NS i R D nemají významný vztah k depresivní poruše. SD je častým rysem vyskytujícím se u depresivních pacientů. Jeho hodnota bývá právě u nich většinou snížena. Smékal (2002) uvádí, že určité kognitivní a akční styly, jako např. extrémní funkční fixace, rigidita v myšlení, chaotičnost, nivelizující myšlení, přílišná impulzivita či závislost na poli může být překážkou optimálního kognitivního výkonu. Impulzivní jedinci totiž jednají často rychle, nepřesně a zbrkle. Lidé závislí na poli se zase nedovedou tolik orientovat v problémech, neoplývají dostatečnou analytickou a tvůrčí schopností. Chovají se spíše konvenčně a konformně. Je tedy důležité neopomenout osobnostní strukturu pacientů s depresivní poruchou, neboť jejich osobnostní zvláštnosti mohou mít podstatný vliv na jejich kognitivní výkon. Nemáme však dosud dostatek poznatků o této problematice, proto je důležité pokračovat ve zkoumání vztahu mezi depresivní poruchou a osobností i v budoucnu. 49 III. Empirická část 50 1. Cíle výzkumu a formulace hypotéz Dosavadní výzkumy jednoznačně prokázaly poruchy jednotlivých kognitivních a exekutivních funkcí u pacientů s depresivní poruchou, avšak specifický profil tohoto poškození není dosud znám. Bylo zjištěno narušení pozornosti, psychomotorického tempa, paměti a učení, vizuomotorické koordinace, myšlení a exekutivních funkcí. Stupeň kognitivního deficitu se přitom může pohybovat od lehkého, přes středně těžký až k těžkému. Záměrem této práce bylo zjistit, zda po čtyřtýdenní léčbě depresivní poruchy antidepresivy došlo u pacientů s depresivní poruchou ke zlepšení úrovně sledovaných kognitivních a exekutivních funkcích oproti stavu před zahájením medikace. Dále nás zajímalo, jaká byla úroveň kognitivních a exekutivních funkcí u depresivních pacientů před zahájením antidepresivní medikace a na konci léčby. Použili jsme tedy baterii neuropsychologických testů, která je zaměřena na zkoumání psychomotorického tempa, paměti, pozornosti, schopnosti učení, plynulosti řeči a myšlení, premorbidního intelektu a exekutivních funkcí. Kromě toho jsme se také zaměřili na kvalitu pozornosti, neboť ta je ve většině případů vážně narušená a ovlivňuje též výkony pacienta v ostatních testech kognitivních a exekutivních funkcí. Dalším cílem naší práce bylo tedy tento vztah ověřit. V neposlední řadě jsme se pokusili zjistit, zda existuje určitý osobnostní profil u pacientů s depresivní poruchou, měřený Dotazníkem klinické analýzy (CAQ). Kladli jsme si za cíl zařadit výkony pacientů, kterých dosáhli před začátkem medikace a na konci léčby, do jednotlivých pásem normy (podprůměr, průměr a nadprůměr) pro každou metodu zvlášť. Také jsme sledovali rozdíly ve výkonech jednotlivých psychologických testů u každého pacienta. Vzhledem k cíli našeho výzkumu a na základě poznatků z dosud prostudované literatury jsme stanovili následující hypotézy: Kognitivní funkce H l : Výkon v testech kognitivních funkcí je u pacientů s depresivní poruchou po 4 týdenní léčbě antidepresivy statisticky významně lepší v porovnání se stavem před zahájením medikace. 51 Exekutivní funkce H2: Výkon v testech exekutivních funkcí je u pacientů s depresivní poruchou po 4 týdenní léčbě antidepresivy statisticky významně lepší v porovnání se stavem před zahájením medikace. Pozornost H3a: Výkon v testech kognitivních funkcí u pacientů s depresivní poruchou statisticky významně souvisí s kvalitou jejich pozornosti. H3b: Výkon v testech exekutivních funkcí u pacientů s depresivní poruchou statisticky významně souvisí s kvalitou jejich pozornosti. Osobnost H4a: V Dotazníku klinické analýzy (CAQ) v osobnostním profilu pacientů s depresivní poruchou jsou statisticky významně vyšší hodnoty depresivních škál, kromě agitace v porovnání s populační normou. H4b: V Dotazníku klinické analýzy (CAQ) v osobnostním profilu pacientů s depresivní poruchou se po 4 týdenní léčbě antidepresivy statisticky významně sníží hodnoty depresivních škál v porovnání se stavem před zahájením medikace. H4c: V Dotazníku klinické analýzy (CAQ) v osobnostním profilu pacientů s depresivní poruchou jsou statisticky významně vyšší hodnoty osobnostních škál Dominance, Přecitlivělost, Podezíravost, Nejistota a Tenze v porovnání s populační normou. H4d: V Dotazníku klinické analýzy (CAQ) v osobnostním profilu pacientů s depresivní poruchou jsou statisticky významně nižší hodnoty osobnostních škál Vřelost, Inteligence, Emoční stabilita a Sebedisciplína v porovnání s populační normou. 52 2. Výzkumný soubor Do vlastního výzkumu bylo zahrnuto 20 pacientů - mužů Psychiatrické kliniky F N , kteří splňovali kritéria depresivní epizody (F32) dle MKN-10. Všichni pacienti podepsali souhlas s účastí ve výzkumu. Věk vyšetřovaných se pohyboval v rozmezí od 32 do 68 let, přičemž průměrný věk výzkumného souboru byl necelých 60 let (tabulka č. 3). Co se týče typu vzdělání, mělo 10 pacientů vysokoškolské vzdělání, 9 středoškolské a 1 vyšší odborné vzdělání (tabulka č. 4). Všichni pacienti zařazeni do výzkumného vzorku podstoupili v průběhu hospitalizace neuropsychologické vyšetření, a to na začátku léčby ještě před zahájením antidepresivní medikace a poté po zhruba čtyřtýdenním intervalu, na konci léčby. Pacienti byli v průběhu hospitalizace léčeni antidepresivy III- V.generace (tabulka č. 5). Tab. 3 Věkové rozložení výzkumného souboru Věk Četnost Relativní četnost (%) <45 4 20 46-59 13 65 >60 3 15 Tab. 4 Rozložení výzkumného vzorku dle typu vzdělání Vzdělání Četnost Relativní četnost (%) Středoškolské 9 45 Vyšší odborné 1 5 Vysokoškolské 10 50 Tab. 5 Rozložení výzkumného vzorku dle typu užívaného antidepresiva Antidepresivum Četnost Relativní četnost (%) Venlafaxin, Mirtazapin 3 15 Mirtazapin 1 5 SSRI 16 80 53 3. Použité metody 3.1 Metody sběru dat Všichni pacienti byli podrobeni neuropsychologickému vyšetření, zahrnující širokou škálu testů měřící kognitivní a exekutivní funkce. K posouzení osobnostního profilu byl použit osobnostní dotazník. Administrace a vyšetření metod bylo individuální, trvalo průměrně dvě hodiny. V závislosti na aktuálním psychickém a fyzickém stavu pacientů bylo testování rozloženo i do více dnů. Pro posouzení závažnosti deprese/remise byly použity psychiatrické škály H A M D a M A D R S . Vyšetření psychodiagnostickými metodami probíhalo v následujícím pořadí: Číselné Symboly z WAIS-III, Razení písmen a čísel z WAIS-III, Test cesty (Trail Making Test), Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení, Ray-Osterriethova komplexní figura - Kopie, Test verbální fluence, Ray-Osterriethova komplexní figura Reprodukce, Informace z WAIS-III, Paměťový test učení - Oddálené vybavení po 30 minutách, Wisconsinský test třídění karet, Dotazník klinické analýzy (CAQ), Skála nálad (Mood Scale), Beckova sebeposuzovací stupnice deprese. MADRS Montgomeryho a Äsbergerové posuzovací škála deprese slouží k posouzení intenzity depresivních příznaků. Její snímání trvá asi 20 minut. Byla administrována na začátku léčby, ještě před podáním antidepresivní medikace a poté po zhruba 4týdenním intervalu, kdy byla užita za účelem zjištění, zda bylo dosaženo remise. Toto klinické interview obsahuje celkem 10 otázek, které jsou zaměřené na tyto oblasti: smutek-objektivně; smutek-subjektivně; vnitřní napětí; poruchy spánku; nechutenství; poruchy soustředění; abulie, ztráta iniciativy; neschopnost citové odezvy; pesimismus; suicidální myšlenky. Každá položka je vymezena čtyřmi charakteristikami, které se hodnotí buď 0, 2, 4, 6 nebo 1, 3, 5 body (Hóschl et al., 2002). HAMD Hamiltonova psychiatrická stupnice pro posuzování deprese slouží ke sledování změn v psychice pacienta, který je opakovaně posuzován v určitých časových intervalech. Její administrace trvá v rozmezí 30-60 minut, v závislosti na aktuálním stavu pacienta. Obsahuje celkem 21 položek zaměřených na depresivní symptomatologii, které jsou seskupeny do šesti faktorů: úzkost/somatizace; váha; poruchy myšlení; cirkadiánní výkyvy; retardace; poruchy 54 spánku. Každá otázka je vymezena pěti charakteristikami, které jsou skórovány 0-4 body, podle intenzity daného příznaku (Hóschl et al., 2002). Číselné symboly z WAIS-III Tento subtest z Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé se skládá z jedné povinné (Kódování) a dvou volitelných částí (Náhodné učení a Opis). Kódování je ukazatelem intelektuálních schopností, zejména psychomotorického tempa a schopnosti rychlého učení. V této části je probandovým úkolem přiřadit každému číslu jeho odpovídající grafický symbol podle klíče během časového limitu (120 sekund). Hodnotí se počet správně přiřazených znaků. Náhodné učení hodnotí schopnost zaznamenat, zpracovat, zapamatovat si znaky a poté je přiřadit ke správným číslům. Skládá se ze dvou úkolů, z přiřazování, ve kterém musí vyšetřovaný přiřadit devíti číslům jejich odpovídající grafický symboly bez použití klíče, a z volného vybavení, kdy si proband musí vybavit co nejvíce symbolů, přičemž pořadí nehraje roli. Poslední část Opis posuzuje percepční a grafomotorické tempo zkoumané osoby, přičemž probandův výkon v této úloze odráží mnohé nedostatečné schopnosti, které měly vliv na jeho skóre v části Kódování. Vyšetřovaný je instruován, aby během časového omezení (90 sekund) překreslil podle vzoru odpovídající grafické značky co nejrychleji to půjde. Hodnotí se počet správně opsaných znaků (Wechsler, 1999). Řazení písmen a čísel z WAIS-III Tento subtest z nejnovější verze Wechslerova inteligenčního testu pro dospělé lze užít pro stanovení úrovně kognitivních funkcí, zejména aktuální paměti a pozornosti. Probandovým úkolem je zde seřadit ústně prezentovaná písmena dle abecedy a čísla ve vzestupném pořadí, přičemž každá položka se skládá ze tří pokusů (Wechsler, 1999; Svoboda, 2005). TrailMaking test Jedná se o screeningovou neuropsychologickou zkoušku, která byla původně součástí armádních zkoušek pro individuální diagnostiku (Army Individual Test) a byla poprvé publikována v roce 1944. Je také jednou ze zkoušek v Halstead-Reitanově neuropsychologické baterii. Za druhé světové války se hojně využívala u vojáků s poraněním mozku, neboť se ukázalo, že je velmi citlivým ukazatelem poškození mozku, obecněji také psychomotorického tempa. Vyžaduje takové duševní vlastnosti, jako je rozpoznávání písmen a čísel, flexibilitu, zrakové vyhledávání a motorické schopnosti. Současně je však tento test citlivý na momentálním stavu nálady, úzkosti, podání léků či stavu vědomí. Tato zkouška se 55 skládá ze dvou částí A a B. Probandovým úkolem v první části je spojovat čarou čísla od 1 do 25 ve vzestupném pořadí a v části B spojuje střídavě čísla a písmena dle abecedy, přitom má vyšetřovaný pracovat rychle a pokud možno bez chyb. Je mu měřen čas. Část A hodnotí psychomotorické tempo, vizuomotorickou koordinaci, zrakové vyhledávání, zaměřenou pozornost. Část B je navíc ukazatelem flexibility a rozdělené pozornosti (Preiss & Panamá, 1995;Preissetal., 1997b). Paměťový test učení Tato zkouška měřící pozornost krátkodobou a dlouhodobou verbální paměť a schopnost učit se navazuje na původní Reyův Sluchově-řečový test učení. Současná verze pochází od Preisse (1999), která je určena pro děti ve věku 9-14 let a pro dospělé. Lze ji užít pro diagnostiku organického oslabení CNS, poruch učení, demence, sledování úrazů hlavy, diferenciální diagnostiku (organické vs. funkční poruchy paměti). Probandovi je prezentován seznam 15 slov (sada A), který musí bezprostředně po ukončení administrace zopakovat, tento proces se opakuje celkem 5x. Pořadí vybavených slov nehraje roli. Poté je administrována jiná sada 15 slov (sada B), přičemž má vyjmenovat všechny, na které si dokáže vzpomenout. Po této interferenci je požádán o vybavení základní sady slov. Po delším časovém intervalu (většinou 30 minut) zkoušíme ještě tzv. oddálené vybavení. B y l také zaznamenán celkový počet opakovaných a konfabulováných slov (Preiss, 1999). Rev-Osterriethova komplexní figura Autorem toho testu je Rey, který ji zkonstruoval k účelům diferenciální diagnostiky mentálně handicapovaných a jedinců s organickým postižením CNS. O několik let ji doplnil Osteriieth, který k němu vytvořil kritéria pro hodnocení i normy. Tato diagnostická metoda je měřítkem vizuální percepce, senzomotorických dovedností, pozornosti a paměti. Základem tohoto testu je Reyova figura dané velikosti, která je neobvykle formovaná a geometricky strukturovaná, nemá ani žádný smysl a neodpovídá žádnému skutečnému objektu. Tento obrazec se skládá z 18 prvků a je tak členitý a náročný, že je potřeba použít k jeho poznání určité strategie a pečlivé analýzy, aby sis jej bylo možné zapamatovat. Probandovým úkolem je nejdříve nakreslit kopii podle předlohy a poté po určitém časovém oddálení (nejprve po 3 minutách, poté po 30 minutách) nakreslit reprodukci, přičemž vyšetřovaný není instruován, aby si daný obrazec zapamatoval (Svoboda et al., 2001; Meyers & Meyers, 1995; Košč & Novák, 1997). 56 Test verbální fluence Poprvé se o tom testu zmiňuje Thurston ve své práci z roku 1962. O několik let později zařadil Benton fluenci hlásek F, A a S do Neurosenzory Center Examination for Aphasia. Úkolem vyšetřovaného je vytvořit během jedné minuty co nejvíce slov začínající určitým písmenem, které je mu zadáno, přičemž se nesmí jednat o vlastní jména ani jména zvířat. Při této neuropsychologické zkoušce je vyžadováno jak zapojení krátkodobé paměti (proband si musí zapamatovat, jaké slovo již řekl), tak i schopnosti vybavit slova z dlouhodobé sémantické paměti a vizuální fluence. Tento test tedy měří plynulost a tempo řeči, dále ukazuje na dynamiku a organizaci myšlení a vnitřní řeči, a také na druh asociace. V našem výzkumu byla použita písmena N , K , P (Preiss, 1997a; Preiss et al., 2002a). Informace z WAIS-III Tento subtest z verbální částí Wechslerova inteligenčního souboru posuzuje vědomosti, které souvisejí se vzděláním a kulturními možnostmi. Je tedy měřítkem intelektuálních schopností. Úroveň vědomostí je závislá na kvalitách dlouhodobé paměti a je jen velmi málo ovlivnitelná věkem. Informace obsahují celkem 28 položek, nichž první čtyři jsou zácvičné. Tento test bývá také používán jako součást neuropsychologických baterií, ve kterých může posloužit jako ukazatel premorbidního intelektu (Wechsler, 1999; Svoboda, 2005). Wisconsinsky test třídění karet Byla aplikována počítačová verze s použitím norem získaných Heatonem, Chelunem, Talleym, Kayem a Curtissem (1993) pro osoby od 6,5 do 89 let. V České republice však dosud nebyl tento test restandardizován. Tato neuropsychologická zkouška byla původně používána jako nástroj k měření flexibilního myšlení a schopnosti abstraktního usuzování. Je tedy ukazatelem exekutivních funkcí, tzn. schopnosti rozvinout a udržet vhodnou strategii řešící problém, i přes měnící se podnětové podmínky, a to tak, aby mohlo být dosaženo určitého cíle. Řešení vyžaduje takové schopnosti, jako je strategické plánování, organizace zkoumání, využití zpětné vazby a modulování odpovědí na podněty. W C S T také může odhalit zdroj specifických potíží při provádění úkolu (neúčinná počáteční koncepce, selhání udržení kognitivních funkcí, perseverace, neschopnost učení při procházení přes různé stupně testu). Uvádí se jeho vysoká citlivost na poškození frontálních laloků. Podnětové i odezvové karty využívající obrázků se systematickými konfiguracemi obrázků původně vyvinuli a zavedli Grant a Berg v roce 1948. Průběh testu je následující. V horní části obrazovky počítače se objeví čtyři podnětové karty a jedna odpověďová karta 57 dole uprostřed. Úkolem probanda je přikládat odpověďové karty vždy k jedné z podnětových, podle toho, jak si myslí, že se k sobě hodí, přičemž se tento výběr uskutečňuje myší nebo přes klávesnici. Vyšetřovaný nezná princip třídění, počítač mu pouze sdělí, zda přidělil správnou kartu či nikoliv. Když správně zkompletuje deset kartiček, je náhle kritérium třídění změněno, o čemž však zkoumaná osoba neví. Prostřednictvím zpětné vazby je však upozorněna, že je třeba změnit strategii. Tento proces pokračuje tak dlouho, dokud není zkompletováno všech šest kategorií (Barva, Tvar, Počet, Barva, Tvar, Počet) nebo dokud není spotřebováno všech 128 odpověďových karet. W C S T není časově omezen, přičemž proband je o této skutečnosti informován již na začátku testování. Většina vyšetřovaných osob test obvykle dokončí během 2 0 - 3 0 minut. Každá klientova odezva může být hodnocena podle tří samostatných dimenzí: 1. Správnost - nesprávnost 2. Dvoj smyslnost - nedvoj smyslnost 3. Perseverace - její absence Konečným výstupem celé zkoušky je těchto šest hodnot: 1. Množství dokončených kategorií - představují počet kategorií, které vyšetřovaný dokázal v průběhu testu úspěšně dokončit (minimum je 0, maximum 6) 2. Pokusy potřebné k dokončení první kategorie - hodnotí počáteční konceptualizaci ještě před tím, než nastane změna postupu 3. Procento per severativních chyb - jde o poměr perseverativních chyb k počtu zaznamenaných pokusů 4. Neudržení třídícího postupu - představuje neúspěch v udržení dané řady, tedy chybu před úspěšným dokončením příslušné kategorie 5. Procento odezev na konceptuálni úrovni - hodnotí správné třídící principy, přičemž je konceptuálni úroveň definována jako po sobě jdoucí správné odezvy ve třech či více pokusech 6. Učení se učení - průměrná změna v konceptuálni efektivitě v kategoriích testu jdoucích po sobě, event. zlepšení výkonnosti v jednotlivých na sebe navazujících kategoriích, ke kterému došlo v důsledku efektu učení. Dotazník klinické analýzy Tento osobnostní dotazník se užívá ke zjištění osobnostních vlastností a zároveň patologických rysů v osobnosti jednotlivce. B y l vytvořen s požadavkem získat aspoň jeden nástroj, který by byl orientován na posouzení jak normálních, tak i patologických rysů. Může tak poskytovat mnohodimenzionální profil jedince. Lze ho užít k diagnostickým účelům i pro 58 plánování léčby. Tento C A Q („Clinical Analysis Questionnaire) obsahuje celkem 28 škál, přičemž 16 škál postihuje normální rysy osobnosti a 12 klinických, z nichž 7 je orientováno na zjišťování různých primární projevů deprese a pět dalších měří patologické rysy: • Osobnostní škály: vřelost (A), inteligence (B), emoční stabilita (C), dominance (E), impulsivita (F), konformita (G), odvážnost (H), přecitlivělost (I), podezíravost (L), představivost (M), vychytralost (N), nejistota (O), radikalismus (Ql), soběstačnost (Q2), sebedisciplína (Q3), tenze (Q4). • Klinické škály: hypochondrie (Dl), suicidální deprese (D2), agitace (D3), úzkostná deprese (D4), deprese s nízkou energií (D5), vina a resentiment (D6), nuda a odstup (D7), paranoia (Pa), psychopatie (Pp), schizofrenie (Sc), psychastenie (As), psychická inadekvátnost (Ps). Dotazník se tedy skládá z celkem 272 položek, přičemž prvních 128 bylo převzato z šestnáctifaktorového dotazníku (16 PF) a zbylých 144 položek je zaměřeno na diagnostiku patologických rysů. Výsledné hrubé skóry se poté převádějí na steny, které se porovnávají s příslušnými normami (Cattel & Crug, 1998; Svoboda, 2005). Skála nálad (Mood Scale) Jedná se o 25 položkovou sebeposuzovací škálu nálad, ve které jedinec hodnotí své pocity za uplynulých sedm dnů. Užívá se k posouzení psychoterapeutického účinku farmak a ke klasifikaci pacientů s různými neurobehaviorálními poruchami. Tato škála je přitom zkrácenou verzí P O M S (Profile of Mood States) měřící nálady a prožívání v šesti oblastech: napětí, deprese, hostilita, aktivita, únava, zmatek, přičemž tato zkrácená verze neobsahuje otázky zaměřené na aktivitu (Letz, 1998). Beckova sebeposuzovací stupnice deprese pro dospělé (BDI-II) Jedná se o screeningovou zkoušku, kterou lze použít k vyšetření hloubky depresivní poruchy u již diagnostikovaných pacientů a jako detektor možné depresivní poruchy u normální populace. Obsahuje celkem 21 položek, každá z nich nabízí čtyři možné varianty odpovědí týkající se afektivních, kognitivních, motivačních a fyziologických symptomů depresivní poruchy. Proband vybírá tu, která nejlépe vystihuje jeho emoční stav během uplynulých 14 dní. Každá otázka se boduje 0-3 body, přičemž 0 znamená, že se daný příznak u konkrétního člověka vůbec nevyskytuje, 3 body vyjadřují jeho výraznou manifestaci. Maximálně může pacient získat 63 bodů. Jednotlivými dimenzemi dotazníku jsou: smutek, 59 pesimismus, minulá selhání, ztráta radosti, pocit viny, pocit potrestání, znechucení sám ze sebe, sebekritika, sebevražedné myšlenky nebo přání, plačtivost, agitovanost, ztráta zájmu, nerozhodnost, pocit bezcennosti, ztráta energie, změna spánku, podrážděnost, změny v chuti k jídlu, koncentrace, únava a ztráta zájmu o sex. N a základě celkového počtu získaných bodů lze u každého jednotlivce stanovit jeho aktuální míru subjektivně vnímané depresivní symptomatologi e: 0-13 bodů: minimální deprese 14-19 bodů: mírná deprese 20-28 bodů: střední deprese 29-63: těžká deprese 3.2 Metody zpracování dat Nejdříve byla data zanesena do souboru typu Microsoft Excel a poté zpracována pomocí statistického programu Statistica 7 a Microsoft Excel. Vzhledem k povaze jednotlivých dat bylo použito následujících metod: • Tabulky četností pro zjištění percentuálního rozložení v jednotlivých pásmech výkonu • Metody deskriptívni statistiky pro zjištění průměru, mediánu, směrodatné odchylky, minimálního a maximálního výkonu • Sloupcové grafy pro znázornění průměrných výkonů pacientů v testech kognitivních a exekutivních funkcí před zahájením antidepresivní medikace a na konci léčby po 4 - 6 týdnech • Spojnicové grafy pro znázornění průměrných výkonů pacientů v osobnostních a klinických škálách Dotazníku klinické analýzy v porovnání s normou • Neparametrický Wilcoxonův párový test pro nalezení rozdílů mezi výkony v jednotlivých testech před zahájením medikace a na konci léčby po 4 týdnech • Spearmanův koeficient korelace pro zjištění vztahů mezi sledovanými proměnnými • Jednovýběrový t-test pro postižení rozdílů v osobnostním testu mezi souborem depresivních pacientů v porovnání s danou normou. 60 4. Výsledky výzkumu a jejich interpretace 4.1 Výkon v testech kognitivních funkcí 4.1.1 Číselné symboly z WAIS-III Nejprve jsme zařadili výkony pacientů v subtestu Číselné symboly - Kódování podle diskrepance mezi dosaženým výkonem a průměrným výsledkem dle norem do jednotlivých kategorií. Hrubé skóry, kterých pacienti dosáhli, jsme převedli na základě Wechslerových doporučení (1999) na vážené skóry, přičemž průměr je 10 a SD = 3. Pro volitelné subtesty normy uváděny nejsou. Podle směrodatné odchylky jsme ohodnotili výkon nemocných v tomto subtestu takto: > 1 SD: nadprůměrný ± 1 SD: průměrný < 1 SD: podprůměrný < 2 SD: pásmo defektu Tab. 6 Výkon v testu Číselné symboly - Kódování, před zahájením medikace Výkon Číselné symboly - Kódování Výkon Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 0 0 Průměrný 8 40 Podprůměrný 12 60 Pásmo defektu 0 0 Jak je zřejmé z tabulky, nejčastější výkon depresivních pacientů ještě před podáním medikace v testu Číselné symboly - Kódování se nacházel v pásmu podprůměru: jednalo se celkem o 12, tedy 60% pacientů. Průměrného výkonu dosáhlo celkem 8, tj. 40% jedinců. 61 Tab. 7 Výkon v testu Číselné symboly - Kódování, na konci léčby Výkon Číselné symboly -Kódování Výkon Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 0 0 Průměrný 12 60 Podprůměrný 8 40 Pásmo defektu 0 0 Jak je zřejmé z tabulky, nejčastější výkon depresivních pacientů na konci léčby v testu Číselné symboly - Kódování byl průměrný: 12, tj. 60% výsledků se nacházelo právě v tomto pásmu. Celkem 8, tedy 40% pacientů dosáhlo podprůměrného skóre. Výkon v testu Číselné symboly - Kódování se po 4 týdenní léčbě antidepresivy zlepšil u 12 pacientů, u 1 se nezměnil a u 7 nemocných dokonce poklesl. V testu Číselné Symboly Náhodné učení, přiřazování se výkon zlepšil u 8 pacientů, ke změnám nedošlo u 10 pacientů, pouze u 2 jedinců se výkon po 4 týdenní hospitalizaci zhoršil. V části Náhodné učení, volné vybavení došlo ke zlepšení výkonu u 11 pacientů, u 5 jedinců se výkon nezměnil, u 4 pacientů dokonce poklesl. V poslední části tohoto subtestu (Opis) se vlivem 4 týdenní hospitalizace zlepšil výkon u 13 nemocných, u 7 pacientů naopak došlo ke zhoršení výkonu. Tab. 8 Výkon v testu Symboly - Kódování, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 44,35 41,00 23,00 70,00 12,66 Depresivní pacienti - na konci léčby 50,55 51,50 24,00 78,00 15,10 Tab. 9 Výkon v testu Symboly - Náhodné učení, přiřazování, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 7,75 8,00 0,00 18,00 5,07 Depresivní pacienti - na konci léčby 9,50 9,50 0,00 18,00 4,70 62 Tab. 10 Výkon v testu Symboly - Náhodné učení, volné vybavení, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní Průměr Medián Minimum Maximum SD pacienti - před podáním medikace 5,05 5,50 0,00 9,00 2,35 Depresivní pacienti - na konci léčby 5,85 6,00 1,00 9,00 2,37 Tab. 11 Výkon v testu Symboly - Opis, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 68,60 64,00 30,00 119,00 23,15 Depresivní pacienti - na konci léčby 79,45 81,50 32,00 133,00 29,40 Na základě výsledků v předchozích tabulkách (tabulka č. 8, 9, 10, 11) jsme potvrdili hypotézu, že depresivní pacienti před zahájením antidepresivní medikace skórují v subtestu Číselné symboly hůře než na konci léčby. Rozdíl ve výkonech je statisticky signifikantní na 5% hladině významnosti pouze pro subtest Přiřazování, pro subtesty Kódování, Volné vybavení a Opis statistické významnosti nedosáhl (p=0,067099; p=0,105515; p=108428). 4.1.2 Řazení písmen a čísel z WAIS-III V tomto subtestu jsme při zařazování výkonů nemocných do příslušných kategorií postupovali podobně jako v předchozím subtestu. Hrubé skóry, které zde pacienti získali, jsme taktéž převedli na vážené skóry (průměr je 10, SD = 3). Přiřazování výkonů do jednotlivých pásem probíhalo podle výše rozdílu mezi dosaženým výkonem a udávaným výsledkem podle norem. 63 Tab. 12 Výkon v testu Řazení písmen a čísel, před zahájením medikace Výkon Řazení písmen a čísel Výkon Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 2 10 Průměrný 13 65 Podprůměrný 5 25 Pásmo defektu 0 0 Nejvíce pacientů (celkem 13, tedy 65 % z celkového počtu) podalo výkon v pásmu průměru; 2 nemocní, tedy 10% dosáhli nadprůměrného skóre; výkon 5, tj. 25% jedinců byl podprůměrný. Tab. 13 Výkon v testu Řazení písmen a čísel, na konci léčby z Razení písmen a čísel Výkon Četnost Relativní Četnost četnost (%) Nadprůměrný 1 5 Průměrný 14 70 Podprůměrný 5 25 Pásmo defektu 0 0 Předchozí tabulka názorně ukazuje, že nejčastěji nemocní na konci léčby v subtestu Razení písmen a čísel skórovali v pásmu průměrného výkonu, jednalo se o celkem 14 jedinců, tj. 70% všech pacientů. Nadprůměrného výkonu dosáhl jeden nemocný (5%), podprůměrných výsledků 5, tedy 25% jedinců. Po 4týdenní hospitalizaci došlo ke zlepšení výkonu v testu Razení písmen a čísel u 10 pacientů, u 2 zůstal výkon neměnný, zhoršený výkon mělo 8 jedinců trpící depresivní poruchou. 64 Tab. 14 Výkon v testu Řazení písmen a čísel, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 9,00 9,00 4,00 17,00 3,20 Depresivní pacienti - na konci léčby 8,80 9,00 4,00 15,00 2,73 Na základě výsledků z tabulky č. 14 jsme došli k závěru, že výkon pacientů v testu Razení písmen a čísel byl před podáním antidepresiv dokonce lepší než na konci léčby. Rozdíl však nedosáhl statistické signifikance (p=0,982627). 4.1.3 Test cesty Čas zaznamenaný v sekundách, který každý pacient potřeboval ke splnění daného úkolu, jsme převedli dle Reitanových norem pro zdravé dospělé osoby (Preiss, Panamá, 1997a). Chyby pouze zvyšovaly čas, takže jsme se jimi dále nezabývali. Při zařazování jejich výkonů do j ednotlivých kategorií j sme postupovali takto: Část A: 0-26 sek.: nadprůměrný Část B: 0-65sek.: nadprůměrný 27-39 sek: průměrný 66-85 sek.: průměrný 40-51 sek.: podprůměrný 86-120 sek.:podprůměrný > 52 sek.: pásmo defektu > 121 sek.: pásmo defektu Tab. 15 Výkon v Testu cesty, před zahájením medikace Výkon Test cesty (Trail Making test) Výkon T M T - A T M T - BVýkon Četnost Relativní četnost (%) Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 1 5 2 10 Průměrný 5 25 6 30 Podprůměrný 5 25 5 25 Pásmo defektu 9 40 7 35 65 V Testu cesty, část A depresivní pacienti před zahájením antidepresivní medikace nejčastěji dosáhli deficitního výkonu, jednalo se celkem o 9, tedy 40% nemocných. V pásmu podprůměrného výkonu skórovalo pouze 5, tj. 20% jedinců z celkového počtu, stejný počet pacientů dosáhl průměrného výkonu. Pouze výkon u jednoho nemocného byl hodnocen jako nadprůměrný. V části B tohoto testu se nacházel výkon 7 jedinců v pásmu defektu, pásma průměrného a podprůměrného výkonu dosáhlo 11 (55%) pacientů. Nadprůměrný výsledek byl zaznamenán u 2 (10%) postižených. Tab. 16 Výkon v Testu cesty, na konci léčby Výkon Test cesty (Trail Making test) Výkon T M T - A T M T - BVýkon Četnost Relativní četnost (%) Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 4 20 2 10 Průměrný 0 0 7 35 Podprůměrný 6 30 7 35 Pásmo defektu 10 50 4 20 V T M T - A po 4 týdenní antidepresivní léčbě se nej častější výkon pacientů nacházel v pásmu defektu, což bylo celých 50% celého souboru. Výkon 30% pacientů byl hodnocen jako průměrný, 20% jedinců skórovalo v pásmu nadprůměrného výkonu. V T M T - B se četnostní zastoupení v jednotlivých pásmech oproti stavu na počátku léčby podstatně zlepšilo. Výkon 7, tj. 35% pacientů se nacházel v pásmu průměru a nadprůměru. Výkon 20% jedinců byl hodnocen jako deficitní, 10% jedinců dosáhlo nadprůměrného výkonu. Výkon v části A tohoto testu se po 4 týdenní léčbě antidepresivy zlepšil u 9 pacientů, u 2 nedošlo k žádným změnám, u 9 jedinců výkon naopak poklesl. V části B se výkon zlepšil u 13 pacientů, u 7 jedinců se naopak zhoršil. Tab. 17 Výkon v Testu cesty - část A, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 51,35 49,50 21,00 115,00 22,53 Depresivní pacienti - na konci léčby 51,05 52,50 27,00 80,00 14,46 66 Tab. 18 Výkon v Testu cesty - část B, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 127,45 102,50 52,00 255,00 68,52 Depresivní pacienti - na konci léčby 104,70 94,00 49,00 285,00 51,70 Z předchozích tabulek (tabulka č. 17, 18) je zřejmé, že depresivní pacienti před zahájením medikace v Testu cesty, v části A i B potřebovali více času k dokončení daného úkolu, než tomu bylo na konci léčby. Rozdíl však v Testu cesty, v části A i B nedosáhl statistické významnosti (p=0,913301; p=0,172996). 4.1.4 Paměťový test učení Dosud neexistují česká standardizační data pro zdravé dospělé osoby, proto jsme využili starších zahraničních norem, jak uvádí Preiss (2002b, s. 24). Pro osoby ve věku 32-49 let jsme použili normy od Wiense et al. (1988), které však neobsahují údaje pro oddálené vybavení po 30 minutách. Pro osoby ve věku 50-68 let jsme použili normy Ivnika et al. (1990), které obsahují údaje jak pro bezprostřední vybavení, tak i pro vybavení oddálené po 30 minutách. Orientačně jsme tyto normy použili i pro mladší věková pásma. Zařazení do jednotlivých pásem výkonu jsme provedli při srovnání dosaženého výkonu s danou normou: > 1 SD: nadprůměrný ± 1 SD: průměrný < 1 SD: podprůměrný < 2 SD: pásmo defektu 67 Tab. 19 Výkon v testu Paměťový test učení, před zahájením medikace Výkon Paměťový test učení (AVLT) Výkon Bezprostřední vybavení řady A Bezprostřední vybavení řady B Oddálené vybavení po 30. min.Výkon Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 1 5 2 10 2 10 Průměrný 10 50 14 70 10 50 Podprůměrný 4 20 0 0 7 35 Pásmo defektu 5 25 4 20 1 5 Z tabulky je zřejmé, že před zahájením medikace v první části paměťového testu učení dosáhla polovina celého výzkumného souboru průměrného výkonu, 1 pacient skóroval v pásmu nadprůměru, 20% všech výkonů bylo hodnoceno jako podprůměrných a u 25% pacientů byl jejich výkon dokonce v pásmu defektu. Při vybavení řady B byl nej častější výkon pacientů taktéž průměrný, jednalo se o celkem 14 jedinců, výkon u 2 nemocných byl nadprůměrný. Podobně jako v předchozí části, 20% všech výkonů skórovalo v pásmu defektu. V části oddálené vybavení po 30 minutách dosáhlo 50% nemocných průměrného skóre, 2 pacienti měli nadprůměrné výsledky a 7 podprůměrné. Výkon jednoho nemocného byl deficitní. Tab. 20 Výkon v Paměťovém testu učení, na konci léčby Paměťový test učení (AVLT) Výkon Bezprostřední vybavení řady A Bezprostřední vybavení řady B Oddálené vybavení po 30. min. Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 1 5 4 20 3 15 Průměrný 9 45 10 50 8 40 Podprůměrný 9 45 4 20 7 35 Pásmo defektu 1 5 2 10 2 10 Výkony v Paměťovém testu učení byly u depresivní pacientů po 4 týdenní léčbě antidepresivy následující: v první části (bezprostřední vybavení řady A ) skórovalo 9 (45%) jedinců v pásmu průměru a výkon stejného počtu pacientů byl hodnocen jako podprůměrný. 5% výsledků jsme zařadili do pásma nadprůměru, výkon jednoho nemocného byl hodnocen 68 jako deficitní. Nej častější výkon ve druhé části paměťového testu učení byl taktéž průměrný, jednalo se o 50% všech pacientů. Výkon 4 (20%) jedinců byl hodnocen jako nadprůměrný a výkon 4 (20%) jako podprůměrný. 10% všech výsledků bylo deficitních. V poslední části tohoto testu byl výkon 8 pacientů (40%) průměrný, výkon 7 (35%) jedinců podprůměrný. 15% všech výsledků se nacházelo v pásmu nadprůměru. Výkon dvou pacientů byl deficitní. Výkon v části Bezprostřední vybavení řady A (jedná se o celkový počet vybavených slov během všech pěti pokusů) se během 4 týdenní antidepresivní léčby zlepšil u 10 jedinců, u 2 nemocných nedošlo k žádným změnám, u 8 naopak výkon poklesl. V části Bezprostřední vybavení řady B došlo během 4 týdenní hospitalizace ke zlepšení výkonu u 11 pacientů, u 7 jsme nezaznamenali žádné zlepšení, ve dvou případech došlo dokonce ke zhoršení výsledku. V poslední části Paměťového učení (oddálené vybavení po 30 minutách) si výkon zlepšili pouze 4 pacienti, dalších 5 zůstalo na stejné úrovni, ale u 11 jedinců se výkon zhoršil. V našem výzkumu jsme zaznamenávali i počet opakování a konfabulací. U obou jsme zjistili, že na počátku léčby (ještě před podáním antidepresiv) je vyšší procento pacientů, kteří ani jedno slovo znovu neopakovali nebo je nezkomolili, než na konci léčby. Také jsme zaznamenali vyšší zastoupení pacientů na konci léčby ve střední pásmu. Jejich celkový výskyt u 20 depresivních pacientů před zahájením medikace a na konci léčby znázorňuje tabulka č. 21 a tabulka č.22: Tab. 21 Výkon v Paměťovém testu učení - počet opakování Počet opakování Paměťový test učení Počet opakování Opakování - před zahájením medikace Opakování - na konci léčby Počet opakování Četnost Relativní četnost (%) Četnost Relativní četnost (%) 0 6 30 2 10 1-5 7 35 10 50 >6 7 35 8 40 69 Tab. 22 Výkon v Paměťovém testu učení - počet konfabulací Počet konfabulací Paměťový test učení Počet konfabulací Konfabulace - před zahájením medikace Konfabulace - na konci léčby Počet konfabulací Četnost Relativní četnost (%) Četnost Relativní četnost (%) 0 10 50 7 35 1-5 6 30 9 45 >6 4 20 4 20 Tab. 23 Výkon v Paměťovém testu učení - Bezprostřední vybavení řady A (I-V), srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 44,85 43,50 31,00 70,00 10,57 Depresivní pacienti - na konci léčby 45,60 44,00 28,00 70,00 10,42 Tab. 24 Výkon v Paměťovém testu učení - Bezprostřední vybavení řady B, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 5,30 5,00 2,00 11,00 2,08 Depresivní pacienti - na konci léčby 5,65 6,00 2,00 11,00 2,37 Tab. 25 Výkon v Paměťovém testu učení - Oddálené vybavení po 30 minutách, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 8,05 7,50 2,00 12,00 3,44 Depresivní pacienti - na konci léčby 7,45 7,00 1,00 15,00 3,90 70 Tab. 26 Výkon v Paměťovém testu učení - počet opakování, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 4,25 3,00 0,00 14,00 4,20 Depresivní pacienti - na konci léčby 4,40 5,00 0,00 9,00 2,76 Tab. 27 Výkon v Paměťovém testu učení - počet konfabulací, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 2,60 0,50 0,00 29,00 6,47 Depresivní pacienti - na konci léčby 2,10 1,50 0,00 9,00 2,49 Výkon v testu Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení I-V a Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady B byl u depresivních pacientů před zahájením medikace horší než na konci léčby. V Paměťovém testu učení - Oddálené vybavení po 30 minutách se po 4 týdenní antidepresivní léčbě výkon naopak zhoršil. Počet opakování byl na počátku léčby nižší než na jejím konci (4,25 vs. 4,40), v případě konfabulací tomu bylo právě naopak (2,60 vs. 2,10). Rozdíly mezi jednotlivými výkony však nedosáhly statistické signifikance (p=0,793860; p=0,363608; p=0,320256; p=0,900086; p=0,456126). 4.1.5 Rey-Osterriethova komplexní figura Při hodnocení výkonů jednotlivých pacientů jsme pro věkové pásmo 32-68 let použili normy, které získali Fastenau et al. (1999, cit. dle Preiss, 2002b, s. 25-28). Při aplikování příslušných norem jsme vybrali vždy tu, která odpovídala nejbližšímu střednímu věku. Hrubé skóry dosažené v tomto testu jsme převedli na profilové skóry, autoři považují za průměr profilové skóry v rozmezí 7-13. Výkony pacientů, kteří dosáhli váženého skóru pod 7, jsme označili jako podprůměrný, naopak výkon těch jedinců, kteří v tomto testu skórovali nad 14. profilový skór, byl hodnocen jako nadprůměrný. 71 Tab. 28 Výkon v testu Rey-Osterriethova komplexní figura, před zahájením medikace Výkon Rey-Osterriethova komplexní figura Výkon Ko )ie Reprodukce po 3 min.Výkon Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 1 5 2 10 Průměrný 15 75 14 70 Podprůměrný 4 20 4 20 V testu Rey-Osterriethova komplexní figura - Kopie skórovali depresivní pacienti před zahájením medikace nejčastěji v pásmu průměrného výkonu: týkalo se to 75 % všech nemocných. Jeden pacient dosáhl nadprůměrného výkonu, výkon 4 byl naopak hodnocen jako podprůměrný. V části Reprodukce po 3 minutách byl výkon depresivních pacientů taktéž nejčastěji hodnocen jako průměrný (jednalo se o 14 pacientů), u 2 byl jejich výkon nadprůměrný, 4 jedinci měli naopak výkon podprůměrný. Tab. 29 Výkon v testu Rey-Osterriethova komplexní figura, na konci léčby Výkon Rey-Osterriethova komplexní figura Výkon Ko )ie Reprodukce po 3 min.Výkon Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 2 10 2 10 Průměrný 16 80 18 90 Podprůměrný 2 10 0 0 Depresivní pacienti dosáhli po 4 týdenní hospitalizaci v testu Rey-Osterriethova komplexní figura - Kopie nejčastěji výkonu průměrného, bylo tomu tak u 80% všech pacientů. Výkon 2 depresivních jedinců podprůměrný, 2 dosáhli nadprůměrného skóre. V části Reprodukce po 3 minutách skórovali téměř všichni pacienti (90%) v pásmu průměrného výkonu, výkon 2 j edinců byl nadprůměrný. Při zhodnocení efektu antidepresivní léčby jsme zjistili, že výkon v části Kopie se zlepšil u 9 pacientů, u 3 se nezměnil, k poklesu naopak došlo u 8 vyšetřovaných. V části Reprodukce bylo zlepšení výkonu zaznamenáno u 15 pacientů, u 2 nedošlo k žádným změnám, pouze u 3 jedinců došlo ke zhoršení jejich výsledku v porovnání se stavem na počátku léčby. 72 Tab. 30 Výkon v testu Rey-Osterriethova komplexní figura - Kopie, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 29,90 30,50 19,50 35,00 4,28 Depresivní pacienti - na konci léčby 30,05 29,50 18,00 36,00 4,41 Tab. 31 Výkon v testu Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce po 3 min., srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 15,48 15,00 3,00 31,00 6,89 Depresivní pacienti - na konci léčby 20,23 19,25 11,50 36,00 6,08 Jak je zřejmé z předchozích dvou tabulek (tabulka č. 30, 31), byl výkon depresivních pacientů před zahájením antidepresivní léčby horší při porovnání s výkonem na konci léčby. Rozdíl mezi výkony byl statisticky signifikantní na 1% hladině významnosti pouze u části Reprodukce po 3 minutách (p=0,004644), u části Kopie statistické signifikance nedosáhl (p=0,477660). 4.1.6 Test verbální fluence Při posuzování jednotlivých výkonů v tomto subtestu jsme použili normy, které získali Preiss et al. (2002a) na české populaci. Zařazení do jednotlivých pásem výkonu jsme provedli při srovnání dosaženého výkonu s danou normou: > 1 SD: nadprůměrný ± 1 SD: průměrný < 1 SD: podprůměrný < 2 SD: pásmo defektu 73 Tab. 32 Výkon v Testu verbálnífluence,před zahájením medikace Test verbální fluence Výkon Četnost Relativní Četnost četnost (%) Nadprůměrný 0 0 Průměrný 14 70 Podprůměrný 5 25 Pásmo defektu 1 5 Na počátku léčby skórovali depresivní pacienti v Testu verbální fluence nejčastěji v pásmu průměrného výkonu: jednalo se o 14 pacientů, tedy o 70% z celkového počtu všech nemocných. Výkon 5 jedinců byl podprůměrný, jeden skóroval v pásmu defektu. Tab. 33 Výkon v Testu verbálnífluence,na konci léčby Test verbální fluence Výkon Četnost Relativní Četnost četnost (%) Nadprůměrný 2 10 Průměrný 17 85 Podprůměrný 1 5 Pásmo defektu 0 0 Po 4 týdenní antidepresivní léčbě bylo 85 % všech výkonů v Testu verbální fluence hodnoceno jako průměrných. Dva pacienti dosáhli výkonu nadprůměrného, pouze jeden splňoval kritéria pro hodnocení výkonu jako podprůměrného. Zjistili jsme, že v tomto testu došlo ke zlepšení výkonu u 18 pacientů, pouze u dvou se jejich výkon zhoršil. Tab. 34 Výkon v Testu verbálnífluence,srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 38,80 39,00 16,00 63,00 11,67 Depresivní pacienti - na konci léčby 49,90 48,50 24,00 75,00 11,67 74 Na počátku léčby, ještě před zahájením antidepresivní medikace byl výkon u pacientů trpících depresivní poruchou horší při srovnání se stavem, který byl zaznamenán na konci jejich léčby. Rozdíl mezi výkony dosáhl statistické signifikance na 1% hladině významnosti (p=0,001944). 4.1.7 Informace z WAIS-III Hrubé skóry jednotlivých pacientů v subtestu Informace jsme převedli na vážené skóry, přičemž jejich průměr je 10 a SD = 3. Poté jsme výkony depresivních jedinců zařadili podle diskrepance mezi dosaženým výsledkem a průměrným výkonem dle norem do jednotlivých kategorií. Podle směrodatné odchylky jsme ohodnotili výkon nemocných: > 1 SD: nadprůměrný ± 1 SD: průměrný < 1 SD: podprůměrný < 2 SD: pásmo defektu Tab. 35 Výkon v testu Informace, před zahájením medikace Výkon Informace Výkon Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 3 15 Průměrný 17 85 Podprůměrný 0 0 Pásmo defektu 0 0 V subtestu Informace na počátku léčby skórovali depresivní pacienti nejčastěji v pásmu průměru, do kterého spadá 85% všech výkonů, výsledky 3 jedinců byly v tomto testu nadprůměrné. 75 Tab. 36 Výkon v testu Informace, na konci léčby Výkon Informace Výkon Četnost Relativní četnost (%) Nadprůměrný 11 55 Průměrný 9 45 Podprůměrný 0 0 Pásmo defektu 0 0 Po 4 týdenní antidepresivní léčbě byl nej častější výkon depresivních jedinců nadprůměrný: jednalo se o 55% všech pacientů. Výkon zbylých 9 nemocných byl průměrný. Výkon v subtestu Informace se v průběhu hospitalizace zlepšil u 18 pacientů, pouze u 2 zůstal na stejné úrovni. Tab. 37 Výkon v testu Informace, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 20,30 19,50 16,00 26,00 2,64 Depresivní pacienti - na konci léčby 23,50 24,00 19,00 27,00 2,19 Výkon v subtestu Informace byl před zahájením antidepresivní medikace horší ve srovnání se stavem na konci léčby. Mezi oběma výkony je statisticky signifikantní rozdíl na 1% hladině významnosti (p=0,000196). V grafu č. 1 jsou znázorněny průměrné výkony depresivních pacientů před zahájením antidepresivní medikace a poté na konci léčby pro každou metodu zvlášť. Statisticky signifikantní rozdíly mezi počátkem a koncem léčby byly zaznamenány pouze v testech Číselné symboly - Náhodné učení, přiřazování; Verbální fluence; Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce a v subtestu WAIS-III Informace. 76 140 Výkon v testech kognitivních funkcí • před zahájením medikace • na konci léčby Graf 1 Průměrný výkon v testech kognitivních funkcí u depresivních pacientů před zahájením medikace a na konci léěbv 4.2 Výkon v testu exekutivních funkcí Hrubé skóry, kterých pacienti dosáhli ve Wisconsinském testu třídění karet (WCST), jsme převedli na standardní skóry, přičemž platí, že čím je vyšší standardní skóre, tím je pacientův výkon lepší. K zařazení jednotlivých výsledků do příslušných kategorií j sme použili normy od Heatona et al. (1993), jejichž klasifikace výkonů v tomto testuje následující: < 54: těžce deficitní 5 5 - 6 1 : středně až těžce deficitní 6 2 - 6 9 : středně deficitní 7 0 - 7 6 : mírně až středně deficitní 7 7 - 8 4 : lehce deficitní 8 5 - 9 1 : podprůměrný 92 - 106: průměrný > 107: nadprůměrný 77 Tab. 38 Výkon ve Wisconsinském testu třídění karet, před zahájením medikace Výkon Wisconsinský test třídění karet (WCST) Výkon Perseverativní odezvy (PR) Perseverativní chyby (PE) Odez konceptuá (Cl vy na lni úroveň LR) Výkon Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 5 25 6 30 4 20 Průměrný 10 50 7 35 8 40 Podprůměrný 3 15 4 20 2 10 Lehce deficitní 0 0 0 0 3 15 Mírně až středně deficitní 0 0 1 5 0 0 Středně deficitní 1 5 1 5 1 5 Středně až těžce deficitní 1 5 1 5 2 10 Těžce deficitní 0 0 0 0 0 0 Ve Wisconsinském testu třídění karet - perseverativní odezvy byl nej častější výkon depresivních pacientů před zahájením léčby antidepresivy průměrný: celkem 10 jedinců se nacházelo právě v tomto pásmu. 10% všech výkonů bylo nadprůměrných a 15% podprůměrných. Výkon 2 pacientů byl středně deficitní a středně až těžce deficitní. V části Perseverativní chyby dosáhlo 7 pacientů průměrného a 6 jedinců nadprůměrného skóre, výkon 4 nemocných byl hodnocen jako podprůměrný. Tři nemocní v tomto testu skórovali v pásmu deficitních výsledků. V poslední části W C S T byl zaznamenán průměrný výkon u 40% všech pacientů, 4 pacienti dosáhli nadprůměrných výsledků a 2 podprůměrných výkonů. Celkem 30% všech výsledků se nacházelo v kategoriích deficitních výkonů. 78 Tab. 39 Výkon ve Wisconsinském testu třídění karet, na konci léčby Výkon Wisconsinský test třídění karet (WCST) Výkon Perseverativní odezvy (PR) Perseverativní chyby (PE) Odez konceptuá (Cl vy na ilní úroveň LR) Výkon Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Četnost Relativní četnost Nadprůměrný 7 35 7 35 8 40 Průměrný 9 45 8 40 5 25 Podprůměrný 2 10 3 15 3 15 Lehce deficitní 1 5 1 5 0 0 Mírně až středně deficitní 0 0 0 0 2 10 Středně deficitní 1 5 1 5 2 10 Středně až těžce deficitní 0 0 0 0 0 0 Těžce deficitní 0 0 0 0 0 0 Z tabulky je zřejmé, že před zahájením medikace v první části Wisconsinského testu třídění karet dosáhla 45% celého výzkumného souboru průměrného výsledku, 7 pacientů skórovalo v pásmu nadprůměru, 10% všech výkonů bylo hodnoceno jako podprůměrných a u dalších 10% pacientů byl jejich výkon dokonce v pásmech defektu. Ve druhé části Perseverativní chyby byl nej častější výkon pacientů taktéž průměrný, jednalo se o celkem 8 jedinců, nadprůměrný výkon byl zaznamenán u 35% nemocných . Podobně jako v předchozí části, 10% výkonů bylo deficitních. V části Odezvy na konceptuálni úroveň dosáhlo 40% nemocných pásmu nadprůměrného výkonu, výsledky 5 pacientů byly hodnoceny jako průměrné a 3 jako podprůměrné. Čtyři jedinci skórovali v pásmech deficitních výkonů. Bylo prokázáno, že v W C S T - Perseverativní odezvy se výkon u 12 pacientů během 4 týdenní léčby antidepresivy zlepšil, u 1 nedošlo k žádné změně, u 7 nemocných výkon naopak poklesl. V části Perseverativní chyby došlo ke zlepšení výsledků u 13 depresivních jedinců, u 7 nemocných se naopak výkon zhoršil. V poslední části Wisconsinského testu (Odezvy na konceptuálni úroveň) bylo zaznamenáno zlepšení výkonu u 13 pacientů, zhoršení výsledků bylo zaregistrováno u 6 jedinců, pouze u jednoho nedošlo ke žádné změně. 79 Tab. 40 Výkon v WCST - Perseverativní odezvy, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 97,30 98,50 55,00 129,00 16,51 Depresivní pacienti - na konci léčby 105,85 99,50 64,00 145,00 22,02 Tab. 41 Výkon v WCST - Perseverativní chyby, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 95,95 97,50 55,00 122,00 16,70 Depresivní pacienti - na konci léčby 104,65 97,00 62,00 145,00 22,50 Tab. 42 Výkon v WCST - Odezvy na konceptuálni úroveň, srovnání mezi počátkem a koncem léčby Depresivní pacienti - před podáním medikace Průměr Medián Minimum Maximum SDDepresivní pacienti - před podáním medikace 92,45 100,50 55,00 116,00 18,34 Depresivní pacienti - na konci léčby 100,65 101,00 63,00 138,00 21,71 Výkony ve všech částech Wisconsinského testu třídění karet byly před zahájením antidepresivní medikace horší ve srovnání se stavem na konci léčby (vgrafu č. 2 jsou znázorněny jednotlivé průměrné výkony všech tří kategorií WCST). Tyto rozdíly však nejsou statisticky signifikantní (p=0,098958; p=0,059390; p=0,l 11934). Výkon v testu exekutivních funkcí • před zahájením medikace • na konci léčby WCST-PR WCST-PE WCST-CLR Graf 2 Průměrný výkon v testu exekutivních funkcí u depresivních pacientů před zahájením medikace a na konci léčby 80 4.3 Kognitivní výkon a pozornost 4.3.1 Výkon v testech kognitivních funkcí a pozornost Ke zjištění vztahu mezi výkonem v testech kognitivních funkcí a pozorností (měřenou Testem cesty) jsme použili Spearmanův koeficient korelace. Pro T M T - A při prvním měření, kdy pacientům nebyla ještě podána antidepresiva, se tento vztah jeví statisticky významně na 1% hladině významnosti pro Test verbální fluence a na 5% hladině signifikance pro Číselné symboly - Kódování. Část T M T - B taktéž ještě před zahájením medikace významně záporně koreluje s Paměťovým testem učení - Bezprostřední vybavení řady A (na 1% hladině), Bezprostřední vybavení řady B a Oddálené vybavení po 30 minutách (oba na 5% hladině), dále také s Testem verbální fluence (na 1% hladině signifikance). Tab. 43 Relace mezi pozorností a výkonem v testech kognitivních funkcí, před zahájením medikace T M T - A T M T - B Číselné symboly - Kódování -0,485305* -0,413404 Číselné symboly - Přiřazování -0,046917 0,095653 Číselné symboly - Volné vybavení -0,109381 -0,127261 Číselné symboly - Opis -0,291149 -0,212269 Řazení písmen a čísel -0,195901 -0,317767 A V L T I-V -0,384934 -0,685736** A V L T - řada B -0,408458 -0,549169* A V L T - opakování -0,016887 -0,231638 A V L T - konfabulace -0,170104 -0,130813 A V L T - Vybavení po 30 min. -0,312300 -0,544308* Reyova figura - Kopie -0,139668 -0,023450 Reyova figura - Reprodukce -0,262147 -0,244260 Verbální fluence -0,699736** -0,734264** Informace -0,356519 -0,408124 * p<0.05 ** p<0.01 81 Při druhém měření, na konci léčby, jsme zjistili, že T M T - A záporně na 5% hladině významnosti koreluje s testem Číselné symboly - Kódování, Razení písmen a čísel, Pamětový test učení - Bezprostřední vybavení řady A a řady B , na 1% hladině signifikance pak s testem Ray-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce. Pro druhou část Testu cesty (TMT-B) se vztah mezi pozorností a výkonem v ostatních testech kognitivních funkcí při druhém měření jeví jako statisticky významný na 1% hladině pro test Razení písmen a čísel, na 5% hladině pak pro testy Číselné symboly - Kódování, Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A , Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce. Tab. 44 Relace mezi pozorností a výkonem v testech kognitivních funkcí, na konci léčby T M T - A TMT-B Číselné symboly - Kódování -0,545799* -0,522950* Číselné symboly - Přiřazování -0,075815 -0,409767 Číselné symboly - Volné vybavení -0,011819 0,000000 Číselné symboly - Opis -0,062571 -0,048157 Řazení písmen a čísel -0,519781* -0,601537** A V L T I-V -0,499057* -0,449510* A V L T - řada B -0,542639* -0,384472 A V L T - opakování -0,076925 -0,379721 A V L T - konfabulace -0,043795 -0,341579 A V L T - Vybavení po 30 min. -0,172728 -0,227223 Reyova figura - Kopie -0,005313 0,185988 Reyova figura - Reprodukce -0,623347** -0,484541* Verbální fluence -0,334844 -0,116428 Informace -0,039944 0,041019 * p<0.05 **p<0.01 4.3.2 Výkon v testu exekutivních funkcí a pozornost Vztah mezi pozorností a Wisconsinským testem třídění karet jsme ověřovali pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Zjistili jsme, že tato relace se při prvním měření jeví pro obě části Testu cesty statisticky významně (na 1% hladině pro W C S T - Odezvy na konceptuální úroveň, na 5% hladině pro W C S T - Perseverativní odezvy a Perseverativní chyby). Při druhém měření nebyly zjištěny žádné statisticky signifikantní korelace. 82 Tab. 45 Relace mezí pozorností a výkonem v testu exekutivních funkcí, před zahájením medikace T M T - A TMT-B WCST - perseverativní odezvy -0,495472* -0,508297* WCST - perseverativní chyby -0,475132* -0,471009* WCST - odezvy na konceptuálni úroveň -0,614167** -0,606928** * p<0.05 **p<0.01 Tab. 46 Relace mezi pozorností a výkonem v testu exekutivních funkcí, na konci léčby T M T - A TMT-B WCST - perseverativní odezvy -0,402872 0,013203 WCST - perseverativní chyby -0,384964 0,011312 WCST - odezvy na konceptuálni úroveň -0,359729 -0,016936 4.4 Osobnost Všem pacientům z našeho výzkumného souboru byl administrován Dotazník klinické analýzy (CAQ), který sloužil k postižení osobnostních vlastností u jedinců s depresivní poruchou. Hrubé skóry jednotlivých osobnostních a klinických škál jsme převedli na steny, poté jsme vypočítali průměry těchto škál a porovnali jsme je s populačními normami. Navíc jsme také zjišťovali, zda dojde během 4 týdenní antidepresivní léčby ke zlepšení v klinických škálách. Zajímalo nás, zda existuje určitý osobnostní profil pacientů s depresivní poruchou, zda existují určité zvláštní osobnostní rysy u těchto jedinců. Srovnání jednotlivých výsledků, kterých pacienti dosáhly v příslušných osobnostních a klinických škálách, s populační normou (5,5 stenu) názorně ukazuje tabulka č. 47, 48 a 49. Snažili jsme se také zjistit, zda se během antidepresivní léčby sníží hodnoty některých klinických škál, mezi jednotlivými kategoriemi jsme však neobjevili signifikantně významný rozdíl, pouze ve škále deprese s nízkou energií (viz příloha č. 8). 83 Tab. 47 Charakteristiky jednotlivých osobnostních škál u depresivních pacientů, srovnání s populační normou pomocí výběrového t- testu Osobnostní škály Vřelost Průměr Medián Min. Max. SD t SV P Vřelost 5,600000 6,000000 3,000000 8,000000 1,273206 0,35125 19 0,729266 Inteligence 4,700000 5,000000 1,000000 7,000000 1,559352 -2,29436 19 0,033336* Emoční stabilita 5,100000 5,000000 2,000000 8,000000 1,744163 -1,02562 19 0,317951 Dominance 4,350000 4,000000 2,000000 7,000000 1,386969 -3,70805 19 0,001492** Impulsivita 3,750000 3,000000 1,000000 7,000000 1,888330 -4,14453 19 0,000551** Konformita 5,000000 5,000000 3,000000 6,000000 0,858395 -2,60494 19 0,017401* Odvážnost 3,950000 4,000000 1,000000 6,000000 1,316894 -5,26376 19 0,000044** Přecitlivělost 5,900000 6,000000 3,000000 8,000000 1,333772 1,34120 19 0,195669 Podezíravost 7,000000 7,000000 4,000000 10,00000 1,486784 4,51189 19 0,000239** Představivost 5,200000 5,000000 1,000000 8,00000 1,609184 -0,83374 19 0,414787 Vychytralost 7,100000 7,000000 3,000000 10,00000 1,552587 4,60871 19 0,000192** Nejistota 6,900000 7,000000 4,000000 10,00000 1,518309 4,12366 19 0,000578** Radikalismus 4,950000 5,000000 3,000000 9,000000 1,316894 -1,86778 19 0,077295 Soběstačnost 5,800000 6,000000 4,000000 10,00000 1,239694 1,08224 19 0,292693 Sebedisciplína 4,650000 4,500000 1,000000 8,000000 2,134306 -1,78105 19 0,090898 Tenze 6,350000 6,000000 5,000000 8,000000 0,745160 5,10134 19 0,000063** * p<0.05 **p<0.01 S využitím výběrového t-testu jsme shledali statisticky významný rozdíl mezi průměrnými hodnotami vážených skórů v osobnostních škálách Dotazníku klinické analýzy (CAQ) mezi skupinou depresivních pacientů a populační normou: konkrétně šlo o nižší hodnotu dimenzí inteligence a konformita (prokázán rozdíl mezi jednotlivými výkony na 5% hladině významnosti), dominace, impulzivita a odvážnost (na 1% hladině). Též jsme zjistili statisticky významně vyšší hodnoty u depresivních jedinců ve škálách podezíravost, vychytralost, nejistota a tenze (na 1% hladině signifikance). Pro přehlednost uvádíme i 84 grafické znázornění (graf č. 3) průměrných stenů u depresivních pacientů v porovnání s populační normou. Osobnostní škály • depresivní pacienti •norma ^ 4* * Graf 3 Průměrné hodnoty osobnostních škál (CAQ) depresivní pacientů v porovnání s normou Tab. 48 Charakteristiky jednotlivých klinických škál u depresivních pacientů, před zahájením medikace Klinické škály Hypochondrie Průměr Medián Min. Max. SD t SV PHypochondrie 7,450000 8,500000 3,000000 10,00000 2,523052 3,45640 19 0,002644** Suicidální deprese 6,850000 7,500000 2,000000 10,00000 2,183069 2,76555 19 0,012312* Agitace 4,200000 3,000000 1,000000 10,00000 2,462348 -2,36107 19 0,029059* Úzkostná deprese 7,350000 8,000000 3,000000 10,00000 2,134306 3,87641 19 0,001016** Deprese s nízkou energií 7,550000 8,000000 4,000000 10,00000 1,848897 4,95857 19 0,000087** Vina a resentiment 7,200000 7,500000 2,000000 10,00000 1,880649 4,04256 19 0,000695** Nuda a odstup 6,900000 6,500000 4,000000 10,00000 1,860956 3,36439 19 0,003256** Paranoia 6,550000 7,000000 2,000000 10,00000 2,564433 1,83110 19 0,082814 Psychopatie 3,500000 3,000000 1,000000 7,000000 1,732051 -5,16398 19 0,000055** Schizofrenie 6,200000 7,000000 2,000000 9,000000 1,673320 1,87083 19 0,076852 Psychastenie 6,800000 6,500000 4,000000 9,000000 1,321881 4,39811 19 0,000309** Psychická inadekvátnost 6,950000 7,000000 2,000000 10,00000 1,700619 3,81308 19 0,001174** * p<0.05 **p<0.01 85 Tab. 49 Charakteristiky jednotlivých klinických škál u depresivních pacientů, na konci léčby Klinické škály Hypochondrie Průměr Medián Min. Max. SD t SV PHypochondrie 6,600000 7,000000 3,000000 10,00000 2,161871 2,27551 19 0,034646* Suicidální deprese 5,800000 6,000000 3,000000 10,00000 2,353050 0,57017 19 0,575243 Agitace 4,350000 4,500000 1,000000 7,000000 1,565248 -3,28571 19 0,003888** Úzkostná deprese 6,300000 6,000000 3,000000 10,00000 2,515217 1,42243 19 0,171113 Deprese s nízkou energií 6,400000 6,000000 4,000000 10,00000 1,698296 2,36998 19 0,028528* Vina a resentiment 7,100000 7,000000 5,000000 10,00000 1,372665 5,21279 19 0,000050** Nuda a odstup 6,200000 6,000000 2,000000 9,00000 1,673320 1,87083 19 0,076852 Paranoia 7,150000 7,000000 5,000000 10,00000 1,725200 4,27720 19 0,000407** Psychopatie 4,000000 4,000000 2,000000 8,000000 1,777047 -3,77492 19 0,001281** Schizofrenie 6,050000 6,000000 2,000000 8,000000 1,316894 1,86778 19 0,077295 Psychastenie 6,800000 7,000000 5,000000 9,000000 1,196486 4,85904 19 0,000109** Psychická inadekvátnost 6,050000 6,000000 2,000000 9,000000 1,669384 1,47340 19 0,157017 * p<0.05 ** pO.Ol S využitím výběrového t-testu jsme shledali statisticky významný rozdíl mezi průměrnými hodnotami vážených skórů v klinických škálách Dotazníku klinické analýzy (CAQ) mezi skupinou depresivních pacientů při prvním a druhém měření a populační normou. V období před zahájením medikace se jednalo zejména o nižší hodnotu dimenzí agitace (prokázán rozdíl mezi jednotlivými výkony na 5% hladině významnosti) a psychopatie (na 1% hladině). Též jsme zjistili statisticky významně vyšší hodnoty u depresivních jedinců ve škálách suicidální deprese (na 5% hladině), hypochondrie, úzkostná deprese, deprese s nízkou energií, vina a resentiment, nuda a odstup, psychastenie a psychická inadekvátnost. (na 1% hladině signifikance). Zajímalo nás také, zda se průměrné hodnoty skórů v klinických škálách na konci léčby stále liší od populační normy. Prokázali jsme statisticky signifikantní vyšší hodnoty u dimenzí hypochondrie, deprese s nízkou energií (na 5% hladině významnosti), vina a resentiment, paranoia a psychastenie (na 1% hladině). Dále jsme shledali na 1% hladině signifikance nižší hodnoty dimenzí agitace a psychopatie. Pro přehlednost uvádíme i grafické znázornění (graf č. 4) průměrných stenů u depresivních pacientů v porovnání s populační normou. 86 Klinické škály - depresivní pacienti - na počátku léčby - depresivní pacienti - na konci léčby norma Č J r / r Graf 4 Průměrné hodnoty klinických škál (CAQ) depresivní pacientů v porovnání s normou 4.5 Ověřování hypotéz Naším prvním cílem bylo ověřit, zda a v jakém rozsahu se u pacientů s depresivní poruchou nachází poškození kognitivních a exekutivních funkcí. Zkoumali jsme tedy výkony těchto jedinců v akutní fázi depresivní poruchy (před zahájením antidepresivní medikace) a poté po 4 týdenní hospitalizaci, přičemž jsme předpokládali zlepšení kognitivního výkonu ve všech sledovaných testech. Srovnávali jsme jednotlivé výkony jednak s normou pro zdravé dospělé osoby, jednak porovnáním stavu před podáním medikace se stavem, který byl zaznamenán na konci léčby. Statisticky významné zlepšení v porovnání se stavem na počátku léčby jsme prokázali v testech Číselné symboly - Přiřazování, Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce, Verbální fluence a Informace. Tento trend byl pozorován i v dalších použitých metodách, kromě Razení písmen a čísel a Paměťového testu učení - Oddálené vybavení po 30 minutách, v nichž naopak došlo ke zhoršení výkonu, rozdíl však nelze hodnotit jako statisticky signifikantní. V testu exekutivních funkcí jsme prokázali podstatné zlepšení, avšak nikoli statisticky významné. Hypotézu H l o statisticky významném zlepšení výkonu během antidepresivní léčby v testech kognitivních funkcí u pacientů s depresivní poruchou, se nám podařilo prokázat pro testy Číselné symboly - Přiřazování, Rey-Osterriethova 87 komplexní figura - Reprodukce, Test verbální fluence a Informace. Hypotézu H2 se nám prokázat nepodařilo. Pro detailnější rozbor kognitivních a exekutivních funkcí u pacientů s depresivní poruchou před zahájením medikace a na konci léčby jsme snažili srovnávat jejich výsledky s populačními normami. Podařilo se nám zjistit, že v době prvního měření skórovala nadpoloviční většina jedinců na úrovni průměrného a nadprůměrného skóre v těchto testech: Razení písmen a čísel a W C S T - Perseverativní odezvy (75% osob), Paměťový test učení Bezprostřední vybavení řady A (55% osob), Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady B (80% osob), Paměťový test učení - Oddálené vybavení po 30 minutách a W C S T Odezvy na konceptuálni úroveň (60% osob), Rey-Osterriethova komplexní figura - Kopie a Reprodukce (80% osob), Verbální fluence (70% osob), Informace (100% osob) a W C S T Perseverativní chyby (65% osob). V ostatních testech (Číselné symboly - Kódování, Test cesty - obě části) naopak většina pacientů dosáhla podprůměrného až deficitního výkonu. Po 4 týdenní léčbě antidepresivy jsme zaznamenali nárůst v kategoriích průměrného a nadprůměrného výkonu v testech Číselné symboly - Kódování (60%), Rey-Osterriethova komplexní figura - Kopie (90%) a Reprodukce (100%), Verbální fluence (95%), W C S T Perseverativní odezvy (80%), Perseverativní chyby (75%) a Odezvy na konceptuálni úroveň (65% osob). U ostatních metod došlo k mírnému poklesu v těchto pásmech výkonu, pouze v Testu cesty většina pacientů nadále skórovala velmi podprůměrně (TMT-A: 80% osob, T M T - B : 55% osob). Na počátku hospitalizace se jako nejvíce narušena ukázala zejména paměť, pozornost a psychomotorické tempo, bylo zaznamenáno i mírné narušení grafomotorických a vizuopercepčních dovedností, plynulosti řeči a exekutivních funkcí. Po 4 týdenní hospitalizaci došlo u všech sledovaných kognitivních domén k výraznému zlepšení, pouze paměťové a pozornostní funkce nadále vykazovaly výrazné narušení. Předpokládali jsme, že úroveň kvality pozornosti bude mít vliv na výsledky v ostatních testech kognitivních a exekutivních funkcí. Z toho důvodu jsme sledovali relaci mezi výkonem v Testu cesty A a B a v ostatních použitých metodách před léčbou i po ní. Při prvním měření (před zahájením medikace) j sme nalezli statisticky signifikantní korelaci mezi T M T - A a testy Číselné symboly - Kódování, Verbální fluence a Wisconsinský test třídění karet (všechny tři kategorie) a mezi T M T - B a Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A a řady B i Oddálené vybavení po 30 minutách, Verbální fluence a Wisconsinský test třídění karet (všechny tři kategorie). Při druhém měření (na konci léčby) jsme zjistili statisticky významné korelace mezi T M T - A a testy Číselné symboly - Kódování, Razení písmen a čísel, Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A a B i oddálené vybavení po 30 minutách a Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce a mezi T M T - B 88 a testy Číselné symboly - Kódování, Řazení písmen a čísel, Paměťový test učení Bezprostřední vybavení řady A a Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce. Můžeme tedy konstatovat, že na počátku léčby je pozorností ovlivněn výsledek především v těch testech, které měří paměťové a exekutivní funkce, plynulost řeči a psychomotorické tempo. N a konci léčby je lepší kvalita pozornosti spojena s vyšším výkonem spíše v těch metodách, které se zaměřují na paměťové a pozornostní funkce, grafomotorické schopnosti a psychomotorické tempo. Hypotéza 3a byla tudíž potvrzena pro testy Číselné symboly Kódování, Řazení písmen a čísel, Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A , Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady B, Paměťový test učení - Oddálené vybavení po 30 minutách, Verbální fluence, Rey-Osterriethova komplexní figura Reprodukce. Hypotézu 3a se nám podařilo potvrdit pro testy Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní odezvy, Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní chyby, Wisconsinský test třídění karet - Odezvy na konceptuálni úroveň. Naším cílem též bylo posoudit osobnostní strukturu jedinců trpících depresivní poruchou pomocí Dotazníku klinické analýzy (CAQ). Předpokládali jsme, že depresivní pacienti budou v porovnání s populační normou vykazovat vyšší hodnoty depresivních škál a osobnostních škál dominance, přecitlivělost, podezíravost, nejistota a tenze a naopak nižší hodnoty osobnostních škál vřelost, inteligence, emoční stabilita a sebedisciplína. N a základě provedených výsledků jsme dospěli k závěru, že depresivní pacienti na počátku léčby skórují významně výše v těchto klinických škálách: deprese s nízkou energií, hypochondrie, úzkostná deprese, vina a resentiment, psychická inadekvátnost, suicidální deprese, nuda a odstup, psychastenie. Klinická škála agitace byla při obou měřeních statisticky významně snížena v porovnání s populační normou. Po zaléčení vhodnou farmakoterapií byly zaznamenány nadále signifikatně zvýšené hodnoty dimenzí vina a resentiment, psychastenie, hypochondrie a deprese s nízkou energií, překvapivě pak i dimenze paranoia. Rozdíly mezi jednotlivými výkony před léčbou a po ní tudíž v těchto klinických dimenzích nedosáhly statistické významnosti, kromě deprese s nízkou energií. Hypotézu 4a byla potvrzena. Hypotéza 4b byla zamítnuta. Dále bylo prokázáno, že depresivní jedinci skórují statisticky významně výše než odpovídající norma v osobnostních škálách vychytralost, podezíravost, nejistota a tenze, naopak statisticky signifikantně nižší hodnoty byly zaznamenány v dimenzích impulsivita, odvážnost, dominance, inteligence a konformita. Hypotéza 4c byla potvrzena jen částečně, a to pro škály podezíravost, nejistota a tenze. Podobně i v případě platnosti hypotézy 4d, signifikantně snížené hodnoty oproti normě zdravých osob byly prokázány pouze u dimenze inteligence. 89 Nej výraznejším osobnostním rysem u depresivních pacientů je vychytralost a podezíravost. Lze tudíž přepokládat, že se jedná o probandy sociálně ostražité, obezřetné, podezíravé, citově odtažité. V e vztazích s druhými lidmi se chovají skepticky a kriticky, nemají důvěru v pozitivní motivaci druhých lidí, spíše se spoléhají jen na svoje mínění. Vyšší skóre ve srovnání s normou jsme dále prokázali v dimenzích nejistota a tenze. Z toho usuzujeme, že tito jedinci pravděpodobně mají ve větší míře sklon zabývat se starostmi, většinou se trápí věcmi, které ostatní nerozhodí. Mohou být až neurotičtí, velmi podráždění a popudliví, snadno lze takové lidi vyvést z míry, protože mohou být značně přecitlivělí k výtkám druhých lidí. Mohou však být také méně impulzivní, spíše obezřetní, často dlouho přemýšlejí, co mají udělat, zda-li to bude správné rozhodnutí, zda někomu neublíží (nižší skór impulsivity). Vzhledem k nižšímu průměrnému výsledku ve škále inteligence a odvážnost předpokládáme, že se depresivních osoby vyznačují slabší vytrvalostí při plnění úkolů, často si nejsou schopni poradit s abstraktnějšími problémy, k řešení úkolů přistupují velmi pečlivě a uvážlivě. Navenek se projevují velmi nejisté a pomale, dávají přednost samotě, neradi se stýkají s druhými lidmi, což však odráží samotný charakter depresivní poruchy. Klinické škály C A Q byly nemocným zadávány dvakrát - před léčbou i po ní, abychom získali přehled, zda-li v průběhu 4 týdenní hospitalizace dojde ke zmírnění patologických rysů. Před zahájením antidepresivní medikace byly nejvýraznější vlastností hypochondrické tendence, deprese s nízkou energií a úzkostná deprese. Jedinci trpící depresivní poruchou mají totiž sklon zaobírat se svými vlastními fyzickými i psychickými dysfunkcemi, často si stěžují na nejrůznější obtíže, jsou nespokojení a pesimističtí, nebaví je život, cítí se velmi špatně. Tito lidé také mohou postrádat sebedůvěru, straní se společnosti druhých lidí, vlastní názory nedávají najevo, spíše se snaží přizpůsobovat okolí. Častěji pociťují náhlou unavitelnost, pro kterou nejsou schopni vykonávat běžné domácí práce. Často je přepadají náhlé pocity smutku a beznaděje, nebaví je život, cítí se na „dně". Poměrně vysoký skór vzhledem k udávané normě byl zaznamenán i ve škále vina a resentiment a psychická inadekvátnost. Lze tedy předpokládat, že probandi často prožívají pocity viny za svou nemoc, myslí si, že museli udělat něco špatného, když trpí takovou nemocí. Cítí se na tomto světě zbyteční, přemýšlejí o smyslu existence, zda-li se vyplatí ještě žít. Mají utkvělou představu, že už je nikdo nepotřebuje, že druhým naopak překážejí a že by bylo nej lepší, kdyby vůbec nežili. Velmi nízký skór naopak nemocní dosáhli v dimenzích psychopatie a agitace, což by mohlo svědčit o jejich tendenci nevyhledávat dobrodružství, žádná vzrušení ani nepřebírat zvýšenou odpovědnost. Psychopatií zde máme na mysli jakousi odolnost vůči fyzické bolesti či společenské kritice. Lze se tedy domnívat, že osoby trpící depresivní poruchou budou snadněji unavitelní, nevyhledávají dobrodružné či riskantní situace, straní se 90 nebezpečí. Po 4 týdenní léčbě vhodnou farmakoterapií bylo zaznamenán určitý pokles ve všech uvedených klinických dimenzích. Jako nejvýraznější uvádíme překvapivě škálu paranoia, která oproti první měření naopak vzrostla. Tato dimenze svědčí již o určité patologii, neboť je charakterizována podezřívavostí, pocity nespravedlnosti a pronásledováním či žárlivostí na jiné. Mezi další vlastnosti pak řadíme vinu a resentiment, hypochondrické tendence, depresi s nízkou energií a psychastenii. Ta v podstatě vypovídá o určitém nutkavém chování bez známek kontroly, snad možné náznaky fóbií, které nebývají u depresivních jedinců ojedinělé. 91 5. Diskuse V této diplomové práci jsme se snažili zmapovat profil kognitivních a exekutivních funkcí před léčbou a po ní, také nás zajímala dynamika kognitivního výkonu u celého souboru pacientů. N a základě porovnání výsledků depresivních pacientů před léčbou a po ní s normami zdravé populace jsme prokázali přítomnost kognitivního deficitu, jak to dokládají četné zahraniční výzkumy (Rush et al., 1983; Austin et al., 1992; Veiel, 1997; Reischies & Neu, 2000; Austin, 2001; Ravnkilde et al., 2002). Před zahájením medikace vykazovali jedinci s depresivní poruchou výrazné narušení psychomotorického tempa, pozornostních a paměťových funkcí, schopnost verbálního učení, v mírnějším rozsahu však byla zasažena i plynulost řeči, grafomotorické dovednosti a exekutivní funkce. Po 4 týdenní léčbě psychofarmaky pacienti nadále podali deficitní výkon v oblasti psychomotorického tempa, pozornosti a paměti, mírně narušená byla i schopnost verbálního učení, vizuomotorických dovedností a exekutivních funkcí, což je ve shodě s dřívějšími poznatky o této problematice (Purcell et al., 1997; Murphy et al., 1999; Austin, 2001; Kučerová et al., 2005). Podrobnej ší rozbor profilu kognitivních funkcí ukázal, že v akutní fázi depresivního onemocnění (před zahájením medikace) se jednotlivé výkony ve většině použitých testech kognitivních funkcích pohybovali v pásmu průměru vzhledem k průměrným výkonům zdravé populace. Pouze v testech Číselné symboly a v obou částech Testu cesty se jednalo o podprůměrné až deficitní výkony. V průběhu léčby antidepresivy jsme zaznamenali zlepšení ve všech sledovaných kognitivních a exekutivních testech. Tento poznatek je v souladu s dřívějšími uskutečněnými výzkumnými studiemi (Butters et al., 2000; Reischies & Neu, 2000). Dále jsme zjistili, že ani po úpravě depresivní symptomatologie nedošlo k úplnému zlepšení pozornostních a paměťových funkcí. Ty nadále zůstaly v pásmu defektu. Nepotvrdili jsme také zjištění, které naznačuje, že nejvíce narušenými oblastmi jsou exekutivní funkce (Veiel, 1997; Ravnkilde et al., 2002; Moritz et al., 2002). V našem vlastním výzkumu naopak pacienti na počátku léčby dosáhli průměrného výsledku, s podáním medikace však došlo k jejich dalšímu výraznému zlepšení. Domníváme se, že pacienti se již nevyznačovali takovou kognitivní rigiditou (tedy neschopností formovat, provádět a měnit kognitivní nastavení) a ulpívavostí a naopak více využívali zpětné vazby k úspěšnému vyřešení úkolu. Také se méně často vyskytovaly perseverativní chyby a perseverativní odezvy (ve zvýšené míře byly po 4 týdenní léčbě antidepresivy zaznamenány pouze u 20-25% pacientů). Výkony ve všech částech testu Číselné symboly byly u většiny pacientů před zahájením medikace deficitní a i po zaléčení všech probandů vhodnou farmakoterapií nedosahovaly 92 normy. Velmi špatné výsledky v Číselných symbolech - Kódování si vysvětlujeme nižší úrovní krátkodobé paměti, což se potvrdilo i signifikantně horšími výkony ve volitelné části Náhodné učení - přiřazování, nebo na základě zpomaleného psychomotorického tempa. Tomu nasvědčují i výrazně nižší výsledky v subtestu Opis. Razení písmen a čísel jsme použili za účelem postižení kvality aktuální paměti a pozornosti. Nadpoloviční většina vyšetřovaných (75%) v něm skórovala v pásmu průměrného až nadprůměrného výkonu, je však třeba poznamenat, že výsledek tohoto testu nedoznal v průběhu 4 týdenní léčby prakticky žádných změn. Lze tedy předpokládat, že pacienti mají jen mírně narušenou pracovní paměť, která však bývá ve studiích u jedinců s depresivní poruchou velmi často poškozena (Butters et al., 2000; Přikryl et al., 2003). Užitečným nástrojem ke zkoumání psychomotorického tempa, pozornosti, zrakového vyhledávání, flexibility a vizuomotorické koordinace je Trail Making Test. Před léčbou byly výkony v obou částech tohoto testu značně deficitní, jak to dokládají četné výzkumy zabývající se touto problematikou (Austin et al., 1992; Murphy et al., 1999; Ravnkilde et al., 2002). Potvrdili jsme také zjištění, že i u jedinců nacházejících se v době klinické remise přetrvává výrazné narušení pozornostních funkcí (Weiland-Fiedler, 2004). Test Rey-Osterriethova komplexní figura jsme vnáší studii použili za účelem zjištění úrovně zrakového vnímání, pozornosti, krátkodobé zrakové paměti a vizuomotorické koordinace jemné motoriky. Bylo prokázáno, že před zahájením medikace v n ě m skórovalo 20% pacientův pásmu podprůměru. Během léčby antidepresivy však došlo ke statisticky významnému zlepšení, zhruba 95% jedinců se nacházelo v pásmu průměrného až nadprůměrného výkonu. Z toho usuzujeme, že krátkodobá zraková paměť a zrakové vnímání byly na počátku léčby jen mírně zhoršeny a po několika týdnech léčby došlo k jej ich téměř úplné nápravě k normě. Reischies & Neu (2000) však dokládají, že u pacientů v remisi se nadále vyskytuje deficit zrakové paměti. K prokázání paměťového deficitu jsme v našem výzkumu užili také Paměťový test učení. V bezprostředním vybavení řady A vykazovalo 45% pacientů výrazně podprůměrný až deficitní výkon, podobně jako v oddáleném vybavení po 30 minutách. Po zaléčení došlo v první části k mírnému zlepšení, avšak v oddáleném vybavení se výkon naopak mírně zhoršil. Všechna tato naše pozorování pak potvrzují výzkumné studie (Reischies & Neu, 2000; Kučerová et al., 2003; Weiland-Fiedler et al., 2004; Navrátilová et al., 2006) dokládající paměťový deficit i u pacientů v období bez klinicky manifestovaných symptomů depresivní poruchy. Výkon v testu verbální fluence dosáhl na počátku léčby hranice průměru a podprůměru, což svědčí o jistém narušení plynulosti řeči, jejího tempa i organizace a dynamiky myšlení. 93 Slovní plynulost může také ovlivňovat výbavnost z dlouhodobé sémantické paměti, která bývá právě u jedinců s depresivní poruchou výrazně narušena (Ravnkilde et al., 2002; Kučerová et al., 2003; 2005). V průběhu antidepresivní léčby však bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení v porovnání se stavem před léčbou. Výkon v subtestu Wechslerovy inteligenční škály Informace byl před léčbou u většiny pacientů průměrný, u 15% jedinců se dokonce nacházel v pásmu nadprůměru. Po 4 týdenní léčbě antidepresivy bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení, přičemž 55% pacientů v tomto testu skórovalo v kategorii nadprůměrného výkonu. Lze se tedy domnívat, že inteligence není depresivní poruchou vážněji narušena. Navíc lze předpokládat, že premorbidní úroveň verbální inteligence byla u jedinců zařazených do výzkumného souboru nadprůměrná. Také četné výzkumné studie potvrzují, že intelektová úroveň depresivních jedinců je průměrná až nadprůměrná (Kučerová et al., 2003; 2005; Navrátilová et al., 2006). Oproti tomu však Ravnkilde et al. (2002) dokládají, že intelektová úroveň je ve srovnání s kontrolní skupinou statisticky významně zhoršená. Zabývali jsme se také otázkou možného vlivu pozornosti na výkon v ostatních testech kognitivních a exekutivních funkcí, neboť jsme předpokládali, že pozornost je jednou z nejvíce narušených kognitivních domén. Prokázali jsme statisticky signifikantní vztah mezi výkonem v Testu cesty A a testem Číselné symboly - Kódování, Razení písmen a čísel, Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A a B i Oddálené vybavení po 30 minutách, Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce, Verbální fluence, Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní odezvy, Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní chyby a Wisconsinský test třídění karet - Odezvy na konceptuálni úroveň. Test cesty B pak koreloval s výkonem v testech Číselné symboly - Kódování, Razení písmen a čísel, Paměťový test učení - Bezprostřední vybavení řady A a B i Oddálené vybavení po 30 minutách, Rey-Osterriethova komplexní figura - Reprodukce, Verbální fluence, Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní odezvy, Wisconsinský test třídění karet - Perseverativní chyby a Wisconsinský test třídění karet - Odezvy na konceptuálni úroveň. Můžeme se tedy domnívat, že hlavním důvodem paměťového deficitu by mohl být vliv pozornosti. Dalšími možnými faktory, které mohou ovlivňovat výkon v testech kognitivních a exekutivních funkcí, jsou osobnostní rysy vyšetřovaných. Z a tímto účelem jsme použili Dotazník klinické analýzy (CAQ) a předpokládali jsme, že u jedinců s depresivní poruchou najdeme určitou osobnostní strukturu typickou právě pro pacienty trpící touto duševní poruchou. N a základě našich výsledků lze předpokládat, že depresivní jedinci se cítí spíše nejisté až úzkostně, ve většině případů trpí hypochondrickými tendencemi, pravděpodobně se velmi často zaobírají svými fyzickými a psychickými potížemi. Vyskytuje se u nich 94 výraznejší tendence soustředit se a zaobírat se symptomy a problémy související s onemocněním (Watkins & Brown, 2002), což může souviset i s nižším výkonem v testu exekutivních funkcí. Vzhledem k vyšším hodnotám ve škále vychytralost a podezíravost se lze domnívat, že většinou příliš nevěří druhým lidem, bývají ve vztazích k nim ostražití a obezřetní, příliš nedůvěřují jejich činům, spoléhají se spíše na svůj vlastní rozum. Neprokázali jsme u nich vyšší skór škály dominance, jak to uvádějí někteří autoři (Lanková & Siblíková, 2004). Nižší skór impulzivity a agitace, který jsme u těchto jedinců zaznamenali, může mít podstatný vliv na výkon v testech kognitivních a exekutivních funkcích. Mohou být tedy spíše ostražití, pomalejší a pečliví, většinou nemají tendenci k unáhleným závěrům, chovají se opatrně, zbytečně neriskují, nevyhledávají nová dobrodružství ani vzrušení. Jsou spíše přemýšlivější a pomalejší. To se mohlo projevit zejména v úkolech, které vyžadují rychlost a dobrou kvalitu pozornosti, tím tedy myslíme zejména Ray-Osterriethovu komplexní figuru, Číselné symboly - Kódování nebo Opis, ale také Test cesty. Lze také konstatovat, že tito jedinci jsou charakterizováni pomalejším psychomotorickým tempem, což se odrazilo i ve výkonu zmiňovaného Testu cesty a Číselných symbolů. V těchto použitých metodách pacienti často neudrželi pozornost po delší dobu, měli problém s přenosem pozornosti jiným směrem, odpovídali často nepřiměřeně a pomaleji (Beats et al., 1996; Purcell et al., 1997; Austin et al., 1999). Pacienti s depresivní poruchou také mohou trpět ztrátou sebedůvěry, pocity viny a zbytečnosti. Vezmeme-li v úvahu výkony jednotlivých pacientů u každé metody zvlášť, došlo u nich v průběhu léčby antidepresivy jak ke zlepšení, tak i ke zhoršení jejich výkonů. Lze se bohužel pouze domnívat, proč k těmto různým výsledkům dochází. Pravděpodobně se jedná o vliv mnoha vnějších i vnitřních proměnných, jako příklad uveďme např. denní dobu a délku vyšetření, porozumění instrukcím, únavu, sníženou pozornost a psychomotorické tempo, věk, individuální motivaci nebo závažnost depresivní poruchy. Za nedostatky této diplomové práce považujeme nízký počet pacientů zařazených do výzkumného souboru, pouze mužské pohlaví depresivních jedinců, velký rozptyl věku nemocných. Avšak ani v jiných výzkumných studiích nebývají velikosti výzkumných vzorků, vzhledem k povaze klinického výzkumu, o mnoho větší. Za přednosti této práce však můžeme považovat, že jsme do výzkumného vzorku zařadili pouze pacienty s první epizodou depresivní poruchy. Měření výkonů kognitivních a exekutivních funkcí bylo u depresivních pacientů uskutečněno ještě před zahájením antidepresivní medikace, přičemž jsme měli možnost srovnat jejich výkony i po 4 týdenní léčbě, kdy byli podrobeni dalšímu neuropsychologickému vyšetření. 95 6. Závěr V této diplomové práci jsme se zabývali vztahem mezi depresivní poruchou, osobností a kognitivními a exekutivními funkcemi. Snažili jsme se v souladu s literaturou prokázat kognitivní deficit u pacientů s depresivní poruchou, přičemž jsme předpokládali, že u nich po 4 týdenní antidepresivní léčbě dojde ke zlepšení ve všech sledovaných testech. Dále nás zajímala osobnostní struktura jedinců trpících depresivní poruchou. U nemocných v akutní fázi depresivního onemocnění (měřeno před podáním antidepresivní medikace) jsme prokázali deficit kognitivních funkcí. Zjistili jsme však průměrné výkony v testu exekutivních funkcí, které se jevily jako méně zasažené, v rámci průměru. Zcela nenarušená byla úroveň všeobecných znalostí nemocných. Jinak lze konstatovat, že na počátku léčby pacienti vykazovali poruchy pozornosti a schopnosti verbálního učení, měli zpomalené psychomotorické a percepční tempo a problémy s vybavováním informací zpaměti. Mírně narušené se zdály i vizuomotorické schopnosti, plynulost a tempo řeči a organizace myšlení. V průběhu antidepresivní léčby jsme zjistili v některých testech významné zlepšení, v jiných testech naopak došlo ke zhoršení. K e statisticky signifikantnímu zlepšení v rámci skupiny došlo v Číselných symbolech - Přiřazování, v Rey-Osterriethově komplexní figuře Reprodukce, v Testu verbální fluence a v Informacích. V ostatních použitých testech nebylo zvýšení výkonu statisticky významné. Výjimku tvoří pouze Razení písmen a čísel a Paměťový test učení - Oddálené vybavení po 30 minutách, kde došlo po 4 týdenní léčbě antidepresivy v rámci skupiny dokonce ke zhoršení výkonu, které však nelze považovat za statisticky významné. Můžeme tedy konstatovat, že u pacientů s depresivní poruchou došlo ke zlepšení paměti a schopnosti verbálního učení, procesu myšlení, pozornosti, psychomotorického tempa a grafomotorických schopností. Musíme však upozornit, že i přes udávané zlepšení nedosahovaly výkony jedinců v pozornostních a paměťových funkcích normy zdravé populace. Zkoumali jsme též osobnostní profil pacientů s depresivní poruchou. Zde jsme dospěli k velmi zajímavým výsledkům. U jedinců s touto závažnou duševní poruchou jsme i v období klinické remise nalezli statisticky významně vyšší hodnoty dimenzí hypochondrie, deprese s nízkou energií, vina a resentiment a psychastenie. Co se týče jejich normálních osobnostních rysů, zaznamenali jsme signifikantně vyšší skóre ve škálách podezíravost, vychytralost, nejistota a tenze. Můžeme tedy konstatovat, že se pravděpodobně jedná o osoby sociálně odtažité, se sklonem trávit čas o samotě, zaobírat se svými vlastními problémy, jsou nedůvěřiví, pomalejší, preciznější, spíše méně impulzivní. Lze předpokládat, že většinou 96 nedůvěřují okolí, mají strach, že budou podvedeni či oklamáni, cítí se velmi nejisté a úzkostlivě. Myslí si, že se proti nim spikl celý svět. Mohou trpět pocity viny kvůli své nemoci, mají pocit, že jsou prokletí, že život již nemá smysl. Cítí se na dně. Všechny tyto osobnostní rysy pak ovlivňují jejich vlastní výkon v testech kognitivních a exekutivních funkcích. Zvláště výrazně pak ovlivňují pozornostní a paměťové funkce, v nichž i v době úplné úzdravy byly nadále zaznamenány deficitní výkony. Naše výsledky však nemůžeme vzhledem k počtu a pohlaví pacientů zařazených do výzkumného souboru nijak generalizovat na celou populaci pacientů s první epizodou depresivní poruchy. Každopádně však tento výzkum přispěl k dalšímu důkazu, že depresivní porucha je podobně jako schizofrenní onemocnění též spojena s kognitivním deficitem a pouhá úprava depresivních Symptomatologie nestačí. Dříve se totiž předpokládalo, že kognitivní dysfunkce jsou jen dalšími příznaky této těžké poruchy a v průběhu léčby samy odezní. Jak již bylo prokázáno, tak tomu bohužel není a proto nelze tuto problematiku opomíjet. Naopak je nutné věnovat jí co nejvíce pozornosti, neboť námi potvrzený kognitivní deficit významně ovlivňuje sociální i pracovní fungování jedinců s depresivní poruchou. 97 7. Použitá literatura Airaksinen, E., Larsson, M . , Lundberg, I , & Forseil, Y . (2004). Cognitive functions in depressive disorders: evidence from a population-based study [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine, 34 (1), 83-91. Albus M . , Hubmann, W., Wahlheim, C , Sobizack, N . , Franz, U . , & Mohr, F. (1996). Contrasts in neuropsychological test profile between patients with first-episode schizophrenia and first-episode affective disorders [Electronic version of abstract]. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 87-93. Alexopoulos, G. S. (2003). Role of executive function in late-life depression [Electronic version]. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 18-23. Anders, M . , & Roth, J. (2000). Deprese v neurologické praxi. Praha: Galén. Anders, M . , & Skopová, J. (2006). Praktické otázky diagnostiky a léčby depresivních poruch. Praha: Galén. Angermeyer, M . C , Holzinger, A . , Matschinger, H , & Stengler-Wenzke, K . (2002). Depression and Quality of Life: Result of a Follow-Up Study [Electronic version of abstract]. International Journal of Social Psychiatry, 48 (3), 189-199. Austin, M . - P., Ross, M . , Murray, C , (JCarroll, R. E., Ebmeier, K . P., & Goodwin, G. M . (1992). Cognitive function in major depression [Electronic version of abstract]. Journal of Affective Disorders 25, 21-29. Austin, M . - P., Mitchell, P., Wilhelm, K., Parker, G , Hickie, L, Brodaty, H , et al. (1999). Cognitive function in depression: a distinct pattern of frontal impairment in melancholia? [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine, 29, 73-85. Austin, M - P., Mitchell, P., & Goodwin, G. M . (2001). Cognitive deficits in depression. Possible implications for functional neuropathology [Electronic version]. British Journal of Psychiatry 178, 200-206 98 Barch, D. M . , Sheline, Y . L, Csernansky, J. G., & Snyder, A . Z. (2003). Working Memory and Prefrontal Cortex Dysfunction: Specifity to Schizophrenia Compared with major Depression [Electronic version]. Biological Psychiatry, 53, 376-384. Barge-Schaapveld, D. Q. C. M . , Nicolson, N . A . , Berkhof, J., & de Vrieš, M . W. (1999). Quality of life in depression: daily life determinants and variability [Electronic version]. Psychiatry Research, 88, 173-189. Basso, M . R., & Bornstein, R. A . (1999). Neuropsychological Deficits in Psychotic versus Nonpsychotic Unipolar Depression [Electronic version]. Neuropsychology, 13 (1), 69-75. Baštecká, B., & Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychológie. Praha: Portál. Baudic, S., Tzortzis, C , DallaBarba, G., & Traykov, L . (2004). Executive Deficit in Elderly Patients with Major Unipolar Depression [Electronic version of abstract]. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 17 (4), 195-201. Baudiš, P., & Dragomirecká, E. (2002). Psychiatrický nemocný a kvalita života. Praktický lékař, 82 (10), 628-632. Beats, B . C , Sahakian, B . J., & Levy, R. (1996). Cognitive performance in tests sensitive to frontal lobe dysfunction in the elderly depressed [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine, 26, 591-603. Bonicatto, S. C , Dew, M . A . , Zaratiegui, R., Lorenzo, L . , & Pecina, P. (2001). Adults outpatients with depression: worse quality of life than in other chronical medical diseases in Argentina [Electronic version]. Social Science and Medicine, 52, 911-919. Butters, M . A . , Becker, J. T., Nebes, R., D., Zmunda, M . D., et al. (2000). Changes in cognitive functioning following treatment of late-life depression [Electronic version]. The American Journal of Psychiatry, 157 (12), 1949-1954. Caligiuri, M . P., & Ellwanger, J. (2000). Motor and cognitive aspects of motor retardation in depression [Electronic version]. Journal of Affective Disorders, 57, 83-93. 99 Cattel, R.B., & Krug, S.E. (1998). Dotazník klinické analýzy. Brno: Psychodiagnostika. Channon, S., & Green, P. S. S. (1999). Executive function in depression: the role of performance strategies in aiding depressed and non-depresed participants [Electronic version].Journal of Neurology and Neurosurgery Psychiatry, 66, 162-171. Chioqueta, A . P., & Stiles, T.C. (2005). Personality traits and development of depression, hopelessness and suicide ideation [Electronic version]. Personality and Individual Differences, 38, 1283-1291. Clark, A . C , Vittengl, J., Kraft, D., & Jarret, R. B . (2003). Separate personality traits from states to predict depression [Electronic version]. Journal of Personality Disorders, 17(2), 152-172. Cohen (2002). Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi. Praha: Portál. Čéšková, E., et al. (2004). Depresivní onemocnění - širší pohled. Praha: Maxdorf. Daly, E., Komaroff, A . L . , Bloomingdale, K . , Wilson, S., & Albert, M . S. (2001). Neuropsychological function in patients with chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis, and depression [Electronic version of abstract]. Applied Neuropsychology 8, 12-22. Elliott, C. L., & Greene, R. L . (1992). Clinical depression and implicit memory [Electronic version of abstract]. Journal of Abnormal Psychology 101, 572-574. Elliott, R , Sahakian, B.J., McKay, A.P., Herrod, J.J., Robbins, T.W., & Paykel, E.S. (1996). Neuropsychological impairments in unipolar depression: the influence of perceived failure on subsequent performance [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine, 26 (5), 975-989. Elliott, R. (1998). The neuropsychological profile in unipolar depression [Electronic version]. Trends in Cognitive Sciences, 2 (11), 447-454. 100 Eilwart, T., Rinck, M . , & Becker, E. S. (2003). Selective memory and memory deficits in depressed inpatients [Electronic version]. Depression and anxiety, 17, 197-206. Fava, M . (2003). Symptoms of Fatigue and Cognitive/Executive Dysfunction in Major Depressive Disorder Before and after Antidepressant Treatment [Electronic version]. Journal of Clinical Psychiatry, 64 (Suppl. 14), 30-34. Feil, D., Razani, J., Boone, K., & Lesser, I. (2003). Apathy and cognitive performance in older adults with depression [Electronic version of abstract]. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18 (6), 479-485. Fleming, S. K., Blasey, C , & Schatzberg, A . F. (2004). Neuropsychological correlates of psychotic features in major depressive disorders: a review and meta-analysis [Electronic version]. Journal of Psychiatric Research, 38, 27-35. Flint, A . J., Black, S. E., Campbell-Taylor, I., Gailey, G. F., & Levinton, C. (1993). Abnormal speech articulation, psychomotor retardation, and subcortical dysfunction in major depression [Electronic version]. Journal of Psychiatric Research 27, 309-319. Fossati, P., Amar, G., Raoux, N , Ergis, A . M . , & Allilaire, J. F. (1999). Executive functioning and verbal memory in young patients with unipolar depression and schizophrenia [Electronic version]. Psychiatry Research, 89, 171-187. Fossati, P., Ergis, A . M . , & Allilaire, J. F. (2002). Executive functioning in unipolar depression: a review [Electronic version of abstract]. L'Encephale, 28 (2), 97-107. Georgieff, N , Dominey, P. F., Michel, F., Marie-Cardine, M . , & Dalery, J. (1998). Anomia in major depressive state [Electronic version]. Psychiatry Research, 77, 197-208. Glass, R. M . , Uhlenhuth, E. H . , Härtel, F. W., Matuzas, W., & Fishman, M . W. (1981). Cognitive dysfunction and imipramine in outpatients depressive [Electronic version of abstract]. Archives of General Psychiatry, 38 (9), 101 Goldberg, T. E., Gold, J. M . , Greenberg, R., Griffin, S., Schulz, S. C , Pickar D. et al. (1993). Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery [Electronic version]. American Journal of Psychiatry, 150, 1355-1362. Gorenstein, C , De Carvalho, S C . , Artes, R., Moreno, R. A . , & Marcourakis, T. (2006). Cognitive performance in depressed patients after chronic use of antidepressants [Electronic version of abstract]. Psychopharmacology, 185 (1), 84-92. Grant, M . M . , Thase, M . E., & Sweeney, J. A . (2001). Cognitive Disturbance in Outpatient Depressed Younger Adults: Evidence of Modest Impairment [Electronic version]. Biological Psychiatry, 50, 35-43. Gruzelier, J., Seymour, k., Wilson, L . , Jolley, A . , Hirsch, S. (1988). Impairments on neuropsychologic tests of temporohippocampal and frontohippocampal functions and word fluency in remitting schizophrenia and affective disorders [Electronic version of abstract]. Archives of General Psychiatry, 45 (7), Hájek, T. (2001). Poškození hipokampu glukokortikoidy - klíčový patogenetický faktor v psychiatrii? Psychiatrie, 1, 20-26. Heaton, R. K . , et al. (1993). Wisconsin card sorting test manual: revised and expanded. Psychological Assesment Resources, Inc. Honzák, R. (1999). Deprese: Depresívni nemocný v nepsychiatrické ordinaci. Praha: Galén. Hôschl, C , Libiger, J., & Svestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigis. Huang, C . - C , Su, T.-P., Shan, I-K., & W e i I.-H. (2004). Effect of 5 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on cognition during a Go/NoGo task [Electronic version of abstract]. Journal of Psychiatric Research 38, 513-520. 102 Ilsley, J. E., Moffoot, A . P. R., & O'Carroll, R. E. (1995). An analysis of memory dysfunction in major depression [Electronic version]. Journal of Affective disorders, 35, 1-9. Jilhá, P., & Isometsá, E. (2006). The Relationship of Neuroticism and Extraversion to Symptoms Anxiety and Depression in the Generalal Population [Electronic version]. Depression and Anxiety, 23, 281-289. Kebza, V . , & Paclt, V . (1999). Strukturovaný a vyšetřovací postup depresivních poruch v primární lékařské péči: detekce, diagnóza a léčba. Praha: Státní zdravotní ústav. Kendler, K . S., Gatz, M . , Gardner, C. O., & Pedersen, N . L . (2006). Personality and Major Depression [Electronic version of abstract]. Archives of General Psychiatry, 63 (10), 1113-1120. Kizilbash, A . H . , Vanderploeg, R. D., & Curtiss, G. (2002). The effects of depression and anxiety on memory performance [Electronic version]. Archives of Clinical Neuropsychology, 17, 57-67. Kohoutek, R. (2000). Základy psychologie osobnosti. Brno: Cerm. Košč, M . , & Novák, J. (1997). Rey-Osterriethova komplexní figura - příručka k testu. Brno: Psychodiagnostika. Koukolík, F. (2002). Lidský mozek. Praha: Portál. Kratochvíl, S. (2002). Základy psychoterapie. Praha: Portál. Kučerová, H . , Přikryl, R., Čéšková, E., Kašpárek, T., Špaček, J., & Perná, M . (2003). Vlastní zkušenosti s vyšetřováním kognitivních funkcí u depresivní poruchy (Část 2 ) . Česká a slovenská Psychiatrie, 99 (8), 442-445. Kučerová, H . , Kunovská, M . , Přikryl, R., Navrátilová, P., & Černík, M . (2005). Profil kognitivního poškození u schizofrenních pacientů a pacientů s depresivní poruchou. Česká a slovenská Psychiatrie, 101 (8), 412-421. 103 Lamping, D. L., Spring, B., & Gelenberg, A . J. (1984). Effects of two antidepressants on memory performance in depressed outpatients: A double-blind study [Electronic version of abstract]. Psychopharmacology, 84, 254-261. Landro, N . I , Stiles, T. C , & Sletvold, H . (2001). Neuropsychological Function in Nonpsychotic Unipolar Major Depression [Electronic version of abstract]. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 14 (4), 233-240. Lanková, J & Siblíková, J. (2004). Deprese. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství C L S JEP. Letz, R. (1998). NES2 User's manual. Neurobehavioral Systems, Inc. Maitis, B., Alama, D., Dowda, S.M., Hilla, S. K . , Sharmaa, R. P., Rosena, C , et al. (2003). Neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in severe major depression [Electronic version]. Clinical Neurophysiology, 114, 1125-1132. Lezak, M . D., Howieson, D. B . , & Loring, D . W. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Meier, P., & Minirth, F. (1998). Od deprese ke štěstí? Příznaky, příčiny a léčení depresí. Praha: Návrat domů. Merriam, E. P., Thase, M . E., Haas, G. L . , Keshavan, M . S., & Sweeney, J. A . (1999). Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin Card Sorting Test Performance [Electronic version]. The American Journal of Psychiatry, 156 (5), 780-782. Meyers, J. E., & Meyers, K . R. (1995). Rey Complex Figure Test and Recognition Trial. Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Inc. Moritz, S., Birkner, C , Kloss, M . , Jahn, H , Hand, L , Haasen, C. et al. (2002). Executive functioning in obsessive-compulsive disorder, unipolar depression and schizophrenia [Electronic version]. Archives of Clinical Neuropsychology, 17, 477-483. 104 Mosimann, U . P., Schmitt, W., Greenberg, B . D., Kosel, M . , Muri, R. M . , Berkhoff, M . , et al. (2004). Repetitive transcranial magnetic stimulation: a putative add-on treatment for major depression in elderly patients [Electronic version]. Psychiatry Research, 126, 123-133. Murphy, F. C , Sahakian, B . J., Rubinsztein, J. S., Michael, A . , Rogers, R. D., Robbins, T. W. et al. (1999). Emotional bias and inhibitory control processes in mania and depression [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine 29, 1307-1321. Navrátilová, P., Černík, M . , Kučerová, H . , & Přikryl, R. (2006). Dynamika kognitivní dysfunkce při léčbě antidepresivy. Psychiatrie, 17-17. Neu, P., Kiesslinger, U . , Schlattmann, P., & Reschies, F. M . (2001). Time-related cognitive deficiency in four different types of depression [Electronic version]. Psychiatry Research, 103, 237-247. O'Brien, J. T., Sahakian, B . J., & Checkley, S. A . (1993). Cognitive impairments in patients with seasonal affective disorder [Electronic version of abstract]. British Journal of Psychiatry, 163, 338-343. Paelecke-Habermann, Y . , Pohl, J., Leplow, B. (2005). Attention and executive functions in remitted major depression patients [Electronic version of abstract]. Journal of Affective Disorder, 89 (1-3), 125-135. Pellissolo, A., & Corruble, E. (2002). Personality factors in depressive disorders: contribution of the psychobiologic model developed by Cloninger [Electronic version of abstract]. L'Encephale, 28 (4), 363-373. Pelosi, L . , Slade, T., Blumhardt, L . D., & Sharma, V . K . (2000). Working memory dysfunction in major depression: an event-related potential study [Electronic version], Cinical Neurophysiology 111, 1531-1543. Petersen, T., Bottonari, K , Alpert, J. E., Fava, M . , & Nierenberg, A . A . (2001). Use of the Five-Factory Inventory in Characterizing Patients with Major Depressive Disorder [Electronic version]. Comprehensive Psychiatry, 42 (6), 488-493. 105 Politis, A . , Lykouras, L . , Mourtzouchou, P., & Christodoulou, G. N . (2004). Attentional disturbances in patients with unipolar psychotic depression: a selective and sustained attention study [Electronic version]. Comprehensive Psychiatry 45, 452-459. Porter, R. J., Gallagher, P., Thompson, J. M . , & Young, A . H . (2003). Neurocognitive impairments in drug-free patients with major depressive disorder [Electronic version], British Journal of Psychiatry, 182, 214-220. Praško, J., & Kosová, J. (1998). Kognitivně-behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Praha: Triton. Praško, J., & Slepecký, M . (1995). Kognitivně-behaviorální terapie depresivních poruch. Manuál pro terapeuty. Praha: Psychiatrické centrum. Praško, J., et al. (2003). Poruchy osobnosti. Praha: Portál. Praško, J., Prášková, H . , Prášková, J. (2003). Deprese a jak ji zvládat. Stop zoufalství a beznaději. Praha: Portál. Praško, J., et al. (2004). Bipolární afektivní porucha. Praha: Maxdorf. Preiss, M . , & Panama, J. (1995). Screeningová zkouška organicky - trail Making Test. Československá psychologie, 39 (5), 444-448. Preiss, M . (1997a). Verbální fluence, metoda vyšetřování poškození mozku u dětí a dospělých. Československá psychologie, 41 (3), 244-249. Preiss, M . , Preiss, J., & Panama, J. (1997b). Testy cesty. Trail Making Test: Příručka pro děti i dospělé. Brno: Psychodiagnostika. Preiss (1999). Paměťový test učení. Brno: Psychodiagnostika. Preiss, M . , (2000). Cloningerova teorie temperamentu a charakteru a klinická praxe. Psychiatrie, 4 (1), 43-45. 106 Preiss, M . , Klose, J., & Španiel, F. (2001). Temperament a charakter podle C. R. Cloningera u psychiatrických pacientů a obecné populace. Psychiatrie, 5 (4), 226-231. Preiss, M . , Kalivodová, Z., Kundrátová, L , Mrlinová, L . , Ježková, T., Kubů, M . et al. (2002a). Test verbálni fluence - vodítka pro všeobecnou dospělou populaci. Psychiatrie, 2, 74-77. Preiss, M . , Laing, H . , & Rodriguez, M . (2002b). Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha. Klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. Praha: Psychiatrické centrum. Preiss, M . , Kučerová, H . , et al. (2006). Neuropsychologic v psychiatrii. Praha: Grada. Přikryl, R., Kučerová, H . , Kašpárek, T., Čéšková, E., Špaček, J., & Perná, M . (2003). Kognitivní deficit a depresivní porucha (Část 1.). Česká a slovenská psychiatrie, 99 (8), 430-433. Purcell, R., Maruff, P., Kyrios, M . , Pantelis, C. (1997). Neuropsychological function in young patients with unipolar major depression [Electronic version of abstract]. Psychological Medicine, 27 (6), 1277-1285. Raboch, J. (2000). Můžeme vyléčit depresi? Praha: Galén. Raboch, J., Zvolský, P., et al. (2001). Psychiatrie. Praha: Galén. Rahn, E., & Mahnkopf, A . (2000). Psychiatrie. Učebnice pro studium i praxi. Praha: Grada. Rapaport, M . H . , Clary, C , Fayyad, R., & Endicott, J. (2005). Quality-of-Life in Depressive and Anxiety disorders [Electronic version]. American Journal of Psychiatry, 162 (6), 1171-1178. Ravnkilde, B., Videbech, P., Clemmensen, K , Egander, A., Rasmussen.N.A., & Rosenberg, R. (2002). Cognitive deficits in major depression [Electronic version]. Scandinavian Journal of Psychology, 43, 239-251. 107 Reischies, F. M . , & Neu, P. (2000). Comorbidity of mild cognitive disorder and depression - a neuropsychological analysis [Electronic version]. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 250, 186-193. Rohmer, J G . , Kastler, B., Patris, M (1997). Attentional disorders in major depressive disorder: Result of a comparative study using compuretized tests [Electronic version of abstract]. Biological Psychiatry, 42, 255S. Rush, A . J., Weissenburger, J., Vinson, D. B., Giles. D. E. (1983). Neuropsychological dysfunctions in unipolar nepsychotic major depressions [Electronic version of abstract]. Journal of Affective Disorders, 5 (4), 281-287. Russo, J., Roy-Byrne, P., Reeder, D., Alexander, M . , Dwyer-O'Connor, E. D., Dagadakis, C , et al. (1997). Longitudinal Assessment of Quality of Life in Acute Psychiatric Inpatients: Reliability and Validity [Electronic version of abstract]. Journal of Nervous and Mental Disease. 185(3): 166-175. Schatzberg, A . F., Posener, J. A., DeBattista, C , Rotschild, A . J., & Shear, P. K . (2000). Neuropsychological Deficits in psychotic Versus Nonpsychotic Major Depression and No Mental Illness [Electronic version]. The American Journal of Psychiatry, 157 (7), 1095-1100. Schraggeová, M . (1993). Niektoré aspekty vzťahu životných událostí a depresie. Československá psychologie, 37 (4), 345-350. Seifertova, D., Praško, J., & Höschl, C. (2004). Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis. Slováček, L., Slováčková, B., Jebavý, L , Blažek, M . , & Kačerovský, J. (2004). Kvalita života nemocných - jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby [Elektronická verze]. Vojenské zdravotnické listy, 73 (1), 6-9. Smékal, V . (2002). Pozvání do psychologie osobnosti. Člověk v zrcadle vědomí a jednání. Brno: B A R R I S T E R & PRINCIPAL. Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf. 108 Stordal, K . L, Lundervold, A . J., Egeland, J., Mykletun, A . , AsbJ0rnsen, A., Landra, N . L , et al. (2004). Impairment across executive functions in recurrent major depression [Electronic version of abstract]. Nordic Journal of Psychiatry, 58 (1), 41-47. Svoboda, M . , Krejčířová, D., & Vágnerová, M . (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Svoboda, M . (2005). Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál. Svoboda, M . , Čéšková, E., & Kučerová, H . (2006). Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál. Sweeney, J. A . , Kmiec, J. A . , & Kupfer, D. J. (2000) Neuropsychologic impairments in bipolar and unipolar mood disorders on the C A N T A B neurocognitive battery [Electronic version]. Biological Psychiatry, 7, 674-684. Tůma, I. (1999). Schizofrenie a kognitivní funkce. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Vaďurová, H . , & Mühlpachr, P. (2005). Kvalita života. Teoretická a metodologická východiska. Brno: Masarykova univerzita. Vágnerová, M . (2004). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. Vašina, L . (2002). Klinická psychologie a somatická psychoterapie. I.díl. Brno: Neptun. Veiel, H . O F . (1997). A preliminary Profile of Neuropsychological Deficits Associated with Major Depression [Electronic version]. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19 (4), 587-603. Watkins, E., & Brown, R. (2002). Rumination and executive function in depression: an experimental study [Electronic version of abstract]. Journal of Neurological Neurosurgent Psychiatry, 72, 400-402. 109 Weiland-Fiedler, P., Erickson, K., Waldeck, T., Luckenbaugh, D.A., Pike, D., Bonne, O., et al. (2004). Evidence for continuing neuropsychological impairments in depression [Electronic version of abstract]. Journal of Affective Disorders, 82 (2), 253-258. Wechsler, D (1999) WAIS-IIL Wechslerova inteligenční škála pro dospelé - třetí vydání. Technická příručka. Brno: Psy chodi agnostika. Poznámka Elektronické verze odborných článků byly čerpány převážně z databáze Science Direct, která je dostupná z www.sciencedirect.com, a dále také na těchto stránkách: http://bjp.rcpsych.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez 110 Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1 Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro Depresivní epizodu (F32) Příloha č. 2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro Rekurentní depresivní poruchu (F33) Příloha č. 3 Přehled používaných psychofarmak v léčbě depresivní poruchy Příloha č. 4 Rozdíl ve výkonu v testech kognitivních a exekutivních funkcí mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace (skupina 1) a na konci léčby (skupina 2) Příloha č. 5 Rozdíl v jednotlivých osobnostních škálách mezi skupinou depresivních pacientů a danou normou Příloha č. 6 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace a danou normou Příloha č. 7 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů na konci léčby a danou normou Příloha č. 8 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace (skupina 1) a na konci léčby (skupina 2) 111 Příloha č. 1 Diagnostická kritéria MKN-10 pro Depresivní epizodu (F32) Depresivní epizoda (F32) je chorobný stav projevující se depresivními rysy. Pro její naplnění musí být splněna následující obecná diagnostická kritéria: G l . Depresivní epizoda by měla trvat nejméně dva týdny. G2. V průběhu života j edince se nikdy nevyskytly příznaky, které by stačily k naplnění kritérií pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-). G3. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních látek (F10-F19) nebo organickou duševní poruchou ve smyslu F00-F09. Některé příznaky nabývají klinické významnosti a současná klasifikace (MKN-10) je nazývá „somatické" (dříve nazývané též biologické, vitální, melancholické, endogenomorfní aj.), k určení jejich přítomnosti či nepřítomnosti se užívá páté kódovací číslo. Pro definování somatického syndromu musí být splněny nejméně čtyři z následujících příznaků: (1) zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné; (2) nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď; (3) ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou; (4) deprese je těžší ráno; (5) objektivní důkaz výrazné psychomotorické retardace nebo agitovanosti (označené takto nebo popsané jinými osobami) ; (6) výrazná ztráta chuti k jídlu; (7) úbytek hmotnosti (o 5 % nebo více za poslední měsíc); (8) zřetelná ztráta libida. D S M - I V užívá na rozdíl od M K N - 1 0 místo termínu depresivní epizoda termín Velká depresivní epizoda. Aby mohl být diagnostikován tento typ depresivní poruchy, musí být splněna tato kritéria: A. V průběhu dvoutýdenní periody je přítomno pět nebo více z níže uvedených příznaků, které znamenají změnu předcházejícího způsobu chování; jedním z příznaků musí být buď 112 (a) depresivní nálada, nebo (b) ztráta zájmů nebo pohody (1) depresivní nálada po většinu dne vyplývající buď ze subjektivního sdělení nebo z pozorování jiných; (2) zřetelné snížení zájmu nebo nepohody při všech činnostech v průběhu dne vyplývající buď ze subjektivního hodnocení, nebo zpozorování jiných osob; (3) signifikantní ztráta hmotnosti i bez redukční diety, nebo přírůstek hmotnosti (o více než 5 % za měsíc) nebo snížená či zvýšená chuť k jídlu téměř každý den; (4) insomnie nebo hypersomnie téměř každý den; (5) psychomotorická agitovanost nebo retardace téměř každý den, která je pozorována i jinými osobami, nevyplývá pouze ze subjektivních pocitů neklidu nebo zpomalení; (6) únava nebo ztráta energie téměř každý den; (7) pocity vlastní bezcennosti nebo nadměrné či neodpovídající viny, které mohou být bludné, téměř každý den; (8) snížená schopnost myslet nebo se koncentrovat nebo rozhodnost téměř každý den vyplývající buď ze subjektivního hodnocení nebo pozorování jiných osob; (9) opakované myšlenky na smrt, opakované suicidální představy bez konkrétního plánu nebo suicidální pokus, případně konkrétní plán provedení sebevraždy. B. Příznaky nesplňují kritéria pro Smíšenou epizodu. C. Příznaky vyvolávají klinicky významnou nepohodu nebo zhoršení ve výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí. D. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substancí, např. abúzem drog nebo medikací léků nebo somatickým onemocněním (např. hypotyreózou). E. Příznaky nelze vysvětlit patologickým zármutkem, tj. smutkem po ztrátě milované osoby, kdy příznaky přetrvávají déle než 2 měsíce nebo jsou charakterizovány značným funkčním zhoršením, morbidním zaobíráním se vlastní bezcenností, sebevražednými myšlenkami, psychotickými příznaky nebo psychomotorickou retardací. 113 Podle intenzity a množství příznaků lze depresi rozlišit jako lehkou (F32.0), střední (F32.1) nebo těžkou (F32.2), může být též se somatickým syndromem nebo bez něj. Těžkou formu depresivní poruchy lze dále dělit podle přítomnosti psychotických příznaků, které odpovídají nebo neodpovídají náladě. Pod číslem F32.8 jsou umístěny Jiné depresivní epizody, které sice neodpovídají popisům zahrnutých pod F32.0-F32.3, ale jejich celkový klinický obraz odpovídá depresivní poruše. Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F32.0 Lehká depresivní epizoda: A. Musí být splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu (F32). B. Musí být přítomny alespoň dva z následujících tří příznaků: (1) depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomná po většinu dne a téměř každý den, značně ovlivněná okolnostmi a trvající alespoň dva týdny; (2) ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné. C. Z následujícího seznamu přídatných symptomů by měl být přítomen jeden nebo více: (1) ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty; (2) bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému nebo pocitů nadměrné a bezdůvodné viny; (3) opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli suicidální chování; (4) stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se, o nerozhodnosti nebo váhavosti; (5) změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo zpomalením (ať již hodnocené subjektivně, nebo objektivně); (6) poruchy spánku j akéhokoliv typu; (7) změna chuti k jídlu (snížení neb.o zvýšení) s odpovídajícími změnami hmotnosti Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F32.1 Středně těžká depresivní epizoda: A. Musí být splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu (F32). B. Musí být přítomny alespoň dva ze tří příznaků vyjmenovaných u F32.0, kritéria B. C. Musí být přítomen takový počet přídatných symptomů z F32.0, kritéria C, aby celkový počet byl alespoň šest. 114 Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F32.2 Těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků: A. Musí být splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu (F32). B. Musí být přítomny všechny tři příznaky vyjmenovaných u F32.0, kritéria B. C. Musí být přítomen takový počet přídatných symptomů z F32.0, kritéria C, aby celkový počet byl alespoň osm. D. Nesmí být přítomny halucinace, bludy nebo depresivní stupor. Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F32.3 Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky: A. Musí být splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu (F32). B. Musí být splněna kritéria pro F32.2, s výjimkou kritéria D. C. Nejsou splněna kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) nebo schizoafektivní poruchu, depresivní typ (F25.1). D. Musí být přítomen, kterýkoli z následujících příznaků: (1) halucinace nebo bludy; (2) depresivní stupor 115 Příloha č. 2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro Rekurentní depresivní poruchu (F33) Rekurentní (periodická) depresivní porucha je charakterizována opakovanými depresivními epizodami bez nezávislých epizod mánie v anamnéze, ale nevylučující krátké epizody hypománie, které následují bezprostředně po depresivní epizodě. Aby mohla být diagnostikována tato forma depresivního onemocnění, musí být splněna tato obecná kritéria: G l . V minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda lehká (F32.0), středně těžká (F32.1) nebo těžká (F32.2 nebo F32.3), která trvala minimálně dva týdny a byla oddělena od současné epizody obdobím nejméně 2 měsíců prostých jakýchkoli prokazatelných příznaků poruch nálady. G2. Nikdy v minulosti se nevyskytla epizoda, která splňovala kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-). G3. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních látek (F10-F19) nebo organickou duševní poruchou ve smyslu F00-F09. Dále rozlišujeme následující typy rekurentní depresivní poruchy: současná epizoda mírná (F33.0), současná epizoda středně těžká (F33.1), současná epizoda těžká bez psychotických příznaků (F33.2), současná epizoda těžká s psychotickými příznaky (F33.3), v současné době v remisi (F33.4) Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F33.0 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda mírná: A. Jsou splněna hlavní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33). B. Současná epizoda splňuje kritéria pro mírnou depresivní epizodu (F32.0). Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F33.1 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda středně těžká: A. Jsou splněna hlavní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33). B. Současná epizoda splňuje kritéria pro středně těžkou depresivní epizodu (F32.1). 116 Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F33.2 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká bez psychotických příznaků: A. Jsou splněna hlavní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33). B. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických příznaků (F32.2). Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F33.3 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká s psychotickými příznaky: A. Jsou splněna hlavní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33). B. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky (F32.3). Diagnostická kritéria M K N - 1 0 pro F33.4 Rekurentní depresivní porucha, v současné době v remisi: A. V minulosti byla splněna kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33). B. Současný stav nenaplňuje kritéria pro depresivní epizodu (F32.-) jakékoli závažnosti nebo pro žádnou jinou poruchu v F30-F39. 117 Příloha č. 3 Přehled používaných psychofarmak v léčbě depresivní poruchy Thymoleptika I. generace Zástupci: Amitryptilin (Amitriptylin, Tryptizol), Clomipramin (Anafranil, Hydiphen), Dosulepin (Prothiaden), Imipramin (Melipramin), Nortriptylin (Nortrilen), Desipramin (Pertofran, Petylyl), Trimipramin (Surmontil), Dibenzepin (Noveril) Vedlejší účinky: anticholinergní (sucho v ústech, tachykardie, únavnost až ospalost, retence moči, porucha oční akomodace, zácpa, poruchy paměti, dezorientace až delirantní stavy), adrenolytické (snížený krevní tlak, závratě, tachykardie, ztráta libida, poruchy erekce a ejakulace, třes) a antihistaminové (zvýšená chuť k jídlu a následné zvyšování hmotnosti, hypotenze, ospalost, ochablost). Tzv. serotoninový syndrom se projevuje nevolností, průjmem, zvracením, nespavostí, agitovaností a sexuálními dysfunkcemi. Thymoleptika II. generace Zástupci: Maprotilin (Ludiomil), Mianserin (Lerivon), Viloxazin (Vivalan), Bupropion (Wellbutrin), Lofepramin (Tymelyt), Fluvoxamin. Vedlejší účinky: adrenolytické (snížený krevní tlak, závratě, tachykardie, ztráta libida, poruchy erekce a ejakulace, třes) a antihistaminové (zvýšená chuť k jídlu a následné zvyšování hmotnosti, hypotenze, ospalost, ochablost). Thymoleptika III, generace Zástupci: Fluvoxamin (Fevarin), Citalopram (Seropram, Citalec), Fluoxetin (Prozac, Deprex, Portal), Paroxetin (Seroxat, Paxil, Aropax), Sertralin (Zoloft, Lustrai), Trazodon (Trittico), Reboxetin (Edronax), Zimelidin Vedlejší účinky: serotoninové (nauzea, vomitus, únava, gastrointestinální obtíže, cefalea, anorgasmie, protrahovaná ejakulace, zvýšená tenze), které mohou vyústit v tzv. serononinový syndrom (zmatenost, agitace, hyperreflexie, kolísání krevního tlaku, dyskoordinace, průjem a zvracení). Thymoleptika IV. generace Zástupci: Venlafaxin (Efectin, Efexor), Milnacipran (Ixel, Dalcipran), Nefazodon (Serzone). Vedlejší účinky: tzv. syndrom z odnětí léku objevující se po náhlém vysazení (závratě, bolesti hlavy, nevolnost, nespavost, zvýšená dráždivost a somnolence, ztráta hmotnosti). 118 Thymoleptika V. generace Zástupci: Mirtazapin (Remeron). Vedlejší účinky: téměř žádné Thymoeretika I. generace Zástupci: Inproniazid (Marsilid), Isocarboxazid (Marplan), Tranylcypromin (Parnate), Selegilin (Jumex), Fenelzin (Nardil), Nialamid (Niamid, Nuredal) Vedlejší účinky: hypertenzní krize, serotoninový syndrom, zvýšení jaterních enzymů. Thymoeretika II. generace Zástupci: Brofaromin, Moclebemid (Aurorix). Vedlejší účinky: závratě, nausea, insomnie, cefalgie, sucho v ústech, excitovanost. Anxiolitika Zástupci: Alprazolam (Xanax, Neurol), Bromazepam (Lexaurin), Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Diazepam, Apaurin). Vedlejší účinky: sedace a ospalost v průběhu dne, únava, závratě, ataxie, bolesti hlavy, při vyšších dávkách zmatenost a neklid. Neuroleptika Zástupci: Thioridazin, Levopromazin (Tisercin), Chlórprothixen. Antiepileptika Zástupci: Valproat (Everiden), Karbamazepin (Tegretol). 119 Příloha č. 4 Rozdíl ve výkonu v testech kognitivních a exekutivních funkcí mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace (skupina 1) a na konci léčby (skupina 2) Wilcoxonův párový test Počet platných T Z Úroveň p ČísSymKod_l & ČísSymKod_2 20 49,50000 1,831019 0,067099 ČísSymPřiř 1 & ČísSymPřiř 2 20 1,50000 2,487865 0,012852* ČísSymVolVyb_l & ČísSymVolVyb_2 20 31,50000 1,618691 0,105515 Č í s S y m O p i s l & ČísSymOpis_2 20 62,00000 1,605305 0,108428 ŘpaČ_l & ŘpaČ_2 20 85,00000 0,021775 0,982627 T M T - A 1 & T M T - A 2 20 83,00000 0,108876 0,913301 T M T - B 1 & TMT-B 2 20 68,50000 1,362642 0,172996 AVLT(I-V)_1 & AVLT(I-V)_2 20 79,50000 0,261302 0,793860 A V L T - B 1 & A V L T - B 2 20 32,50000 0,908514 0,363608 AVLT-op_l & AVLT-op_2 20 50,50000 0,125553 0,900086 AVLT-kon 1 & AVLT-kon 2 20 29,50000 0,745241 0,456126 AVLT(30) 1 & AVLT(30)_2 20 42,50000 0,993933 0,320256 RCF-Kopie_l & RCF-Kopie_2 20 61,50000 0,710072 0,477660 RCF-Repr 1 & RCF-Repr 2 20 20,50000 2,830773 0,004644** VFT(NKP) 1 & VFT(NKP) 2 20 22,00000 3,098612 0,001944** Informacel & Informace_2 20 0,00 3,723555 0,000196** WCST-PR 1 & WCST-PR 2 20 54,00000 1,649929 0,098958 WCST-PE 1 & WCST-PE 2 20 54,50000 1,885300 0,059390 W C S T - C L R 1 & W C S T - C L R 2 20 55,50000 1,589566 0,111934 Označené výsledky jsou významné na hladině p < 05000 * Označené výsledky jsou významné na hladině p < 01000 120 Příloha č. 5 Rozdíl v jednotlivých osobnostních škálách mezi skupinou depresivních pacientů a danou normou Test průměrů vůči referenční konstantě (hodnotě) Průměr Sm.odch. N Sm.chyba Referenční konstanta t SV P Vřelost 5,600000 1,273206 20 0,284697 5,500000 0,35125 19 0,729266 Inteligence 4,700000 1,559352 20 0,348682 5,500000 -2,29436 19 0,033336* Emoční stabilita 5,100000 1,744163 20 0,390007 5,500000 -1,02562 19 0,317951 Dominance 4,350000 1,386969 20 0,310136 5,500000 -3,70805 19 0,001492** Impulsivita 3,750000 1,888330 20 0,422243 5,500000 -4,14453 19 0,000551** Konformita 5,000000 0,858395 20 0,191943 5,500000 -2,60494 19 0,017401* Odvážnost 3,950000 1,316894 20 0,294467 5,500000 -5,26376 19 0,000044** Přecitlivělost 5,900000 1,333772 20 0,298240 5,500000 1,34120 19 0,195669 Podezíravost 7,000000 1,486784 20 0,332455 5,500000 4,51189 19 0,000239** Představivost 5,200000 1,609184 20 0,359825 5,500000 -0,83374 19 0,414787 Vychytralost 7,100000 1,552587 20 0,347169 5,500000 4,60871 19 0,000192** Nejistota 6,900000 1,518309 20 0,339504 5,500000 4,12366 19 0,000578** Radikalismus 4,950000 1,316894 20 0,294467 5,500000 -1,86778 19 0,077295 Soběstačnost 5,800000 1,239694 20 0,277204 5,500000 1,08224 19 0,292693 Sebedisciplína 4,650000 2,134306 20 0,477245 5,500000 -1,78105 19 0,090898 Tenze 6,350000 0,745160 20 0,166623 5,500000 5,10134 19 0,000063** * Označené výsledky jsou významné na hladině p < 05000 ** Označené výsledky jsou významné na hladině p < 01000 121 Příloha č. 6 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace a danou normou Test průměrů vůči referenční konstantě (hodnotě) Průměr Sm.odch. N Sm.chyba Referenční konstanta t SV P Hypochondrie 7,450000 2,523052 20 0,564171 5,500000 3,45640 19 0,002644** Suicidální deprese 6,850000 2,183069 20 0,488149 5,500000 2,76555 19 0,012312* Agitace 4,200000 2,462348 20 0,550598 5,500000 -2,36107 19 0,029059* Úzkostná deprese 7,350000 2,134306 20 0,477245 5,500000 3,87641 19 0,001016** Deprese s nízkou energií 7,550000 1,848897 20 0,413426 5,500000 4,95857 19 0,000087** Vina a resentiment 7,200000 1,880649 20 0,420526 5,500000 4,04256 19 0,000695** Nuda a odstup 6,900000 1,860956 20 0,416122 5,500000 3,36439 19 0,003256** Paranoia 6,550000 2,564433 20 0,573425 5,500000 1,83110 19 0,082814 Psychopatie 3,500000 1,732051 20 0,387298 5,500000 -5,16398 19 0,000055** Schizofrenie 6,200000 1,673320 20 0,374166 5,500000 1,87083 19 0,076852 Psychastenie 6,800000 1,321881 20 0,295581 5,500000 4,39811 19 0,000309** Psychická inadekvátnost 6,950000 1,700619 20 0,380270 5,500000 3,81308 19 0,001174** Označené výsledky jsou významné na hladině p < 05000 * Označené výsledky jsou významné na hladině p < 01000 122 Příloha č. 7 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů na konci léčby a danou normou Test průměrů vůči referenční konstantě (hodnotě) Průměr Sm.odch. N Sm.chyba Referenční konstanta t SV P Hypochondrie 6,600000 2,161871 20 0,483409 5,500000 2,27551 19 0,034646* Suicidální deprese 5,800000 2,353050 20 0,526158 5,500000 0,57017 19 0,575243 Agitace 4,350000 1,565248 20 0,350000 5,500000 -3,28571 19 0,003888** Úzkostná deprese 6,300000 2,515217 20 0,562420 5,500000 1,42243 19 0,171113 Deprese s nízkou energií 6,400000 1,698296 20 0,379751 5,500000 2,36998 19 0,028528* Vina a resentiment 7,100000 1,372665 20 0,306937 5,500000 5,21279 19 0,000050** Nuda a odstup 6,200000 1,673320 20 0,374166 5,500000 1,87083 19 0,076852 Paranoia 7,150000 1,725200 20 0,385766 5,500000 4,27720 19 0,000407** Psychopatie 4,000000 1,777047 20 0,397360 5,500000 -3,77492 19 0,001281** Schizofrenie 6,050000 1,316894 20 0,294467 5,500000 1,86778 19 0,077295 Psychastenie 6,800000 1,196486 20 0,267542 5,500000 4,85904 19 0,000109** Psychická inadekvátnost 6,050000 1,669384 20 0,373286 5,500000 1,47340 19 0,157017 Označené výsledky jsou významné na hladině p < 05000 * Označené výsledky jsou významné na hladině p < 01000 123 Příloha č. 8 Rozdíl v jednotlivých klinických škálách mezi skupinou depresivních pacientů před zahájením medikace (skupina 1) a na konci léčby (skupina 2) Wilcoxonův párový test Počet platných T Z P D l 1 & D l 2 20 36,00000 1,035812 0,300291 D2 1 & D2 2 20 54,50000 1,350061 0,176997 D3 1 & D3 2 20 73,00000 0,165683 0,868406 D4 1 & D4 2 20 47,50000 1,372805 0,169814 D5 1 & D5 2 20 31,50000 2,130215 0,033155* D6 1 & D6 2 20 56,50000 0,198787 0,842430 D7 1 & D7 2 20 58,00000 1,197635 0,231060 Pa_l & Pa_2 20 50,00000 0,567962 0,570061 Pp_l & Pp_2 20 38,00000 0,910259 0,362687 Sc_l & Sc_2 20 41,00000 0,721930 0,470338 As_l & As_2 20 60,00000 0,00 1,000000 Ps_l & Ps_2 20 46,00000 1,720239 0,085390 * Označené výsledky jsou významné na hladině p < 05000 124