Vyšetřování nemocných v bezvědomí

                                                Cíl

•      určení patofyziologické příčiny komatu



•      lokalizace oblasti strukturální nebo funkční poruchy



•      posouzení vývoje: progrese vs. regrese







•      Hodnocení škály poruchy vědomí

   (hloubky bezvědomí)

•      Hodnocení kmenových a diencefalických reflexů

•      Hodnocení očních příznaků

•      Hodnocení motoriky

•      Hodnocení centrálních poruch dýchání

•      Topické vyhodnocení





                                        Škála poruch vědomí

Glasgow Coma Scale: testuje reakci na oslovení a bolest





•      Somnolence: zachovaná korová integrace podnětů a odpovědí (reakce na oslovení)

•      Sopor: částečně zachované korové funkce (provokace alespoň cílené obranné reakce na bolest)

•      Semikoma: necílená obranná reakce

•      Koma:chybí elementy korové aktivity

    (abnormální flexe nebo extenze)

•      Hluboké koma: pouze kašlací nebo zvracivý reflex

•      Areaktivní koma

                           Hodnocení kmenových a diencefalických reflexů

•      umožní posoudit integritu mozkového kmene



•      vývoj centrálního syndromu kranio-kaudální deteriorace při progresi supratentoriálních lezích



•      Ciliospinální

•      Frontoorbikulární

•      Okulocefalický vertikální

•      Pupilární

•      Korneální

•      Maseterový

•      Okulocefalický horizontální

•      Okulokardiální



                                           Ciliospinální

•      Algická stimulace v podklíčkové krajině vede k dilataci zornice za 10-30s.



•      Diferenciace lézí na úrovní kortiko-subkortikální a diencefalické

                                         Frontoorbikulární

•      časná komponenta: V-VII reflex



•      pozdní komponenta: nociceptivní reflex integrovaný v meso-diencefalické RF



•      pro výbavnost je nezbytná integrita obou komponent



•      fenomén habituace, chybí při kortikálních lezích

                                           Okulocefalické

•      vestibulo-proprioceptivně-okulomotorické reflexy



•      inhibovány z pohledových korových center



•      vertikální postižen při lezích mesencefala

•      horizontální- postižen při lezi pontu, výbavnost svědčí pro primární hemisferální
strukturální lezi nebo difúsní (metabolické postižení) a vylučuje lezi pontu jako příčinu komatu

                                             Pupilární

•      jednostranná fotoreaktivní mióza-centrální Hornerův syndrom

•      oboustranná mióza- leze centrálních pupilodilatačních drah v oblasti pontu

•      jednostranná midriáza: unkální herniace, leze mesencefala

                                             Korneální

•      V-VII reflex s jadrem v prod.míše a pontu



•      areflexie svědčí pro lézi V,VII nebo kmene

                                             Maseterový

•      V-V reflex

areflexie

•      leze pontu

•      v hlubokém komatu v důsledku svalové atonie

hyperreflexie

poškození kortikobulbárních drah nad úrovní pontu





                                           Okulokardiální

•      komprese očních bulbů vyvolává zpomalení TF o > 10/min v prvních 20 sekundách



•      areflexie při lezich pontu

                                           Postavení očí

•      horizont. konjug. deviace- leze F nebo pontu



•      vertikální konjug. deviace- leze mesencefala



•      dyskonjugované deviace- leze III,IV,VI nebo supranukleární (Hertwig-Magendi)



                                       Abnormální pohyby očí

•      bloudivé pohyby- přítomnost vylučuje lezi kmene jako příčiny komatu

                                         Hodnocení motoriky

•      Dekortikace: flexe HKK, extenze DKK, v důsledku dysfunkce hemisfér



•      Decerebrace: extenze HKK,DKK: leze v oblasti horního kmene



•      Generalizovaná atonie: leze ponto-bulbární

                                      Hodnocení poruch dýchání



•      Strojové dýchání- lézí pyramidových drah mezi kůrou a horní krční míchou

                                        Topické vyhodnocení

•      Supratentoriální expanzivní léze: mechanismus a)horizont. přesun hemisféry b)
transtentoriální herniace



•      Kmenové leze



•      Toxické a metabolické encefalopatie