Kontaktní čočky – Učební texty pro studium optometrie
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc.

Strana 7

14Asférické kontaktní čočky

Jak tvrdé tak i měkké čočky mohou být tvořeny asférickými plochami. Zadní plocha může být navržena tak, aby kopírovala asférický tvar rohovky. Mohou být konstruovány tak, aby vznikla adice do blízka, to jsou tzv. multifokální čočky. Křivky druhého stupně se používají pro vyjádření asférického tvaru rohovky, který většinou odpovídá elipse. Při konstrukci se užívá oploštění a excentricita (ohniska a poloměru), která může být -1 až 1, od hyperboly přes parabolu až po plochou elipsu. Čím je větší hodnota excentricity, tím větší kladný dioptrický účinek vzniká ve střední periferii čočky. Často firmy uvádějí asféricitu čočky v adici, která vzniká právě tímto účinkem. Jiné používané křivky jsou sféro-asférické, biasférické a sférokonické při různém tvaru periférie. Přední asférické čočky mají postupně se měnící lomivost od středu ke kraji. Tato postupná strmost má progresivní multifokální účinek, kdy se lomivost snižuje od středu k periferii.

15Vyšetření oka

15.1Slzná čočka

Optická mohutnost KČ závisí na indexu lomu a poloměru křivosti přední a vnitřní plochy. Tato síla je měřena na vzduchu. Je-li položena na oko, vzniká mezi KČ a rohovkou slzná čočka. U měkkých KČ je slzná čočka tenká, a proto nepředstavuje problém při korekci, ale u tvrdých KČ má velký význam. Je-li vnitřní plocha čočky plošší než rohovka, vzniká rozptylná slzná čočka, je-li zakřivenější spojná slzná čočka. Existuje pravidlo, dle kterého změna zakřivení 0,05 mm KČ odpovídá hodnotě ±0,25D.

15.2Význam slzného filmu

Funkce optická: slzný film vytváří optické hladké rozhraní mezi rohovkou a vzduchem, které je významnou částí optické soustavy oka. Poskytuje dokonale hladký optický povrch, slzný film kompenzuje mikroskopické nerovnosti a nepravidelnosti epitelu.

Funkce ochranná: slzný film odvádí z povrchu oka prachové částice, nekrotické epiteliální buňky a odpadní látky. Slzy obsahují lysozym, který má baktericidní vlastnosti. Obsahují i další proteolytické enzymy, které mají bakteriolytické účinky, například transferrin, laktotransferrin a imunoglobuliny.

Funkce lubrikační: Slzný film má lubrikační (zvlhčující) vlastnosti, které umožňují klouzavý pohyb víček při mrkání a udržování vlhkého prostředí nezbytného pro epitel, který zabraňuje jeho nežádoucímu rohovatění. V slzném filmu je rozpuštěn kyslík a oxid uhličitý. Narušení transportu kyslíku a oxidu uhličitého vede k poruchám metabolismu rohovky. Kontaktní čočky všechny výše uvedené vlastnosti slzného filmu výrazně mění. Nedostatečnost nebo nestabilita slzného filmu může být zdrojem obtíží spojených s horší snášenlivostí kontaktní čočky.

15.3Struktura slzného filmu

Mukózní složka (vnitřní vrstva ležící na rohovce) je tvořena mukoglykoproteiny. Hydrofobní část je orientovaná směrem k rohovce, hydrofilní směrem od ní. Je velmi tenká, asi 0,02–0,05 nm. Mucin se tvoří v pohárkových buňkách, které jsou přítomny v epitelu spojivky. Nejvíc je jich přítomno v nasálním dolním kvadrantu bulbární spojivky a na slzné jahůdce. Glykoproteinová část je povrchově aktivní a tvoří hydrofóbní povlak, který tuto vrstvu váže na mikrořasy hydrofobního epitelu a umožňuje navázání další hydrofilní složky slzného filmu.

Vodná složka je tvořena vodou a v ní rozpuštěnými solemi. Tloušťka je 6–10 nm. Obsahuje 1,8 % rozpuštěných pevných látek. Jedná se o Na⁺ (145 mg/ml), K⁺ (20 mg/ml), Cl^- (136 mg/ml), ureu, glukózu, kyslík, proteiny – albumin, lactoferrin, lysosym a imunoglobuliny. Osmolarita je uváděna 305 mosml/kg, čemuž je ekvivalentní roztok 0,95% chloridu sodného. Hodnota pH kolísá mezi 7,14–7,82. Hlavní pufrovací složkou je bikarbonát. Bazální sekrece vodné složky slzného filmu je tvořena Krauseho slznými žlázami v horní i dolní přechodné řase spojivky a Wolfringovými žlázkami v tarsální spojivce a poloměsíčité řase. Při reflexním podráždění se zvyšuje sekrece v slzné žláze.

Lipidová složka je nejvrchnější vrstva slzného filmu a hlavní součástí jsou estery cholesterolu. Její tloušťka je mezi setinami nanometrů až 0,1 nm. Lipidová vrstva chrání vodní složku před odpařováním. Tato vrstva je tvořena hlavně v Meibomových žlázkách ve víčkách. Obsahuje volné mastné kyseliny, cholesterol, triglyceridy a sterolové estery (schéma 4).

V poslední době se díky použití nejmodernějších vyšetřovacích metod zjistilo (například laserovou interferometrií, nebo ultrastrukturálnlí analýzou po kryofixaci), že rozhraní mezi mucinovou a vodní složkou slzného filmu nemá ostrou hranici a mucin plynule přechází v tekutou složku, kde napomáhá k navázání lipidové složky snižováním povrchového napětí.

15.4Produkce slz

Bazální sekrece slz bývá okolo 2,4 µl/minutu, reflexní sekrece se zvyšuje po podráždění až na 7 až 8,5 µl/minutu.

Slzný film vzniká v:

• slzné žláze, zde se tvoří seromucinózní část
• přídatných žlázkách Krauseho – hrají podružnou roli v produkci seromucinózní složky
• pohárkových buňkách ve sliznici fornixu, které produkují oční hlen
• Meibomských žlázách v tarsálních ploténkách, které vyúsťují na kraji víčka a tvoří lipidovou složku
• žlázkách Zeissových a Mollových, které ústí v kraji víčka a produkují lipidovou a potní složku slzného filmu

15.5Dynamika slzného filmu

Slzy jsou po povrchu rohovky roztírány mrknutím, normální frekvence je asi 5 až 12× za minutu. Jedno mrknutí trvá 0,2 sekundy. Při mrknutí se odvádí část vodné fáze slzného filmu do slzných cest a pohybem víčka se po povrchu slzného filmu roztírá mucin. Lipidová vrstva se chová samostatně a při mrknutí se zmenšuje a ztlušťuje. Při otevřené oční štěrbině se slzný film postupně ztenčuje, a pokud nedojde k mrknutí, vytvářejí se oschlá místa a lipidy se spojují s mucinovou vrstvou za současného porušení lipidového filmu. Doba od otevření očí do roztržení slzného filmu se označuje jako „break up time“. Za patologický nález se považuje hodnota pod 10 vteřin.

Slzný film se snižuje resorpcí spojivkou (až 20% Maurice, 1973). Množství slzného filmu se snižuje odpařením, které závisí na okolním prostředí, především na relativní vlhkosti ovzduší a na vzdušném proudění. Odpařování může snížit slzný film až o 15 % (Tomlinson, 1991). Většina slzného filmu je nasávána slznými body. Z hlediska kontaktologie je významný tzv. exponovaný slzný objem. Je tvořený částí preokulární (část vrstvičky pokrývající rohovku a spojivku nacházející se v rozevřené oční štěrbině) a tzv. víčkové slzné prizma, které je umístěné při okraji horního i dolního víčka. Průměrně se uvádí, že preokulární objem činí 1,75 µl a víčkový meniskus má 5,25 µl. Nejkritičtější místo slzného filmu je přechod mezi víčkovým slzným meniskem a preokulárním slzným filmem. V tomto místě je povrchové napětí minimální, což vede k vytvoření linie minimální tloušťky. Právě toto je místo, kde bývá slzný film narušen nejdříve.

15.6Vyšetření slzného filmu na štěrbinové lampě

Mucinózní a tuková složka někdy vytváří usazeniny na povrchu čočky, ale za normálních okolností je činnost slzného filmu stejná jako na oku bez KČ. Je-li na rohovce tvrdá KČ, oddaluje okraje víček od oka a v průběhu mrkání část epitelu na limbu nemusí být mucinem smáčena. Tyto problémy jsou větší u očí s keratokonjunktivitis sicca nebo při dysfunkci slzného filmu. Nejčastěji nacházíme v meridiánu 3 a 9 hodiny jamky v limbu rohovky nebo ztenčení. Všímáme si výšky slzného menisku při okraji dolního víčka, přítomnosti hlenu a buněčné drtě, které bývá přítomno u syndromu suchého oka (keratitis filiformis). Pozorujeme postavení víček, zda se víčka plně zavírají, dále vzhledu okrajů víček, zda nejsou ztluštělá, s rozšířenými vývody Meibomových žlázek. Výše uvedené změny jsou lépe patrné při vitálním barvení spojivky a rohovky. Všímáme si i výskytu horizontálních spojivkových řas, které jsou přítomny u keratoconjunctivitis sicca v 65 %.

15.7Vitální barvení

Bengálská červeň barví mrtvé nebo degenerované epiteliální buňky. Velmi dobře znázorňuje vlákna na rohovkovém epitelu při keratitis filiformis.

Fluorescein zobrazuje defekty epitelu rohovky, při nasazené kontaktní čočce pak vzájemné vztahy kontaktní čočky k povrchu rohovky. Při strmě položené kontaktní čočce se nejvíce fluoresceinu shromažďuje uprostřed kontaktní čočky, při ploše položené kontaktní čočce pak na kraji.

15.8Rozdělení a příčiny poruch slzného filmu

• Syndrom suchého oka – označuje nespecifické potíže s nálezem při některém výše uvedeném vyšetření
• Dysfunkce slzného filmu – porucha některé složky slzného filmu
• Keratokonjunktivitis sicca (součást Sjögrenova syndromu)
• Sjögrenův syndrom – suchost sliznic při nedostatečné sekreci slinných a slzných žláz, porucha žaludeční sliznice, anémie, onemocnění kloubů
• Xeroftalmie – nedostatek vitamínu A
• Keratokonjunktivitída při dysfunkci Meibomových žlázek – u blefaritidy
• Poruchy slzného filmu při léčbě antihistaminiky, antidepresívy, anxiolytiky, sedativy, antiemetiky, antihypertensivy, hormóny a diuretiky

VII. kongres Mediterranean Society of Ophthalmology přijal novou klasifikaci syndromu suchého oka sestávající z 10 etiopatogenetických skupin:

• Věkem podmíněné
• Hormonální: laktace, antikoncepce, kastrace, klimakterium
• imunologické: Sjögrenův syndrom, Stevens-Jonesův syndrom, oční jizevnatý pemfigus
• farmakologické: anxiolytika, antidepresiva, antiparkinsonika, antihistaminika, anticholinergika, antihypertensiva, diuretika
• hyponutriční: hypovitaminóza A, střevní poruchy, alkoholismus
• dysgenetické: alacrimie, aniridie, epicanthus, blepharophimosis
• traumatické: stav po excisi nádoru víček a spojivky, rekonstrukce víček, ozařování, poleptání a popálení víček a spojivky, škodlivé vlivy prostředí (klimatizace, monitory počítačů, kouř a dým)
• zánětlivé: záněty víčkových okrajů, meimobitida
• neurodeprivantní: místní anestesie, refrakční laserové operace, kontaktní čočky, herpetická keratitida, obrny trojklanného a lícního nervu, injekce botulotoxinu u kosmetických zákroků
• tantalické: produkce slz je normální, ale díky abnormalitě povrchu oka se netvoří souvislý, fungující slzný film.

15.9Příznaky poruchy slzného filmu

Mezi nejčastější příznaky syndromu suchého oka patří pocit cizího tělesa, slzení, pálení, svědění, pocit sucha, překrvení spojivek v oblasti oční štěrbiny, fotofobie, bolest při vkapávání indiferentních očních kapek, špatná snášenlivost pobytu na větru, v zakouřených mistnostech, únava a zhoršené vidění večer, zvýšené slzení, kolísání vidění v průběhu dne. Při vyšetření na štěrbinové lampě nacházíme lokalizované prosáknutí bulbární spojivky, zmenšení až chybění slzeních menisků, překrvení spojivky a vlákna na povrchu spojivky a rohovky.

15.10Vztah slzného filmu ke kontaktním čočkám

Kontaktní čočky nejsou v přímém kontaktu s očními tkáněmi, ale plavou na slzném filmu. Při vzájemné interakci je třeba si uvědomit, že: kontaktní čočka je neustále se pohybující cizí těleso, umístěné na slzném filmu, kontaktní čočka selektivně působí na různé komponenty slzného filmu. Jejich působení je závislé na materiálu kontaktní čočky, slzný film je lubrikant, měkká kontaktní čočka je slzami hydratována a kvalita slzného filmu ovlivňuje úspěšnost aplikace kontaktní čočky.

Pro vyhodnocení vzájemné interakce se rozlišuje slzný film před aplikací kontaktní čočky (pre-ocular tear film) a slzný film v průběhu nošení kontaktní čočky (pre-lens tear film).

15.11Lubrikace kontaktní čočky

Slzný film tvoří jakýsi polštář pro kontaktní čočku, zvlhčuje povrch kontaktní čočky, rohovky a zvlhčuje i víčka při mrkání. Předpokladem dobrého přilnutí kontaktní čočky na slzný film je dobrá smáčivost. Měří se kontaktním úhlem, absolutní smáčivost je dána 0 stupni, nesmáčivý materiál má hodnotu 180 stupňů. Materiál s kontaktním úhlem do 30 stupňů je dobře smáčivý. Pokud je povrch kontaktní čočky nesmáčivý, musí se upravit například napařením smáčivé vrstvy SiO₂.

15.12Hydratace hydrofilních kontaktních čoček

Specifických znakem hydrogelů je schopnost absorbovat vodu. Velikost pórů HEMY je asi 2–3 nm. Tyto štěrbiny umožňují selektivní difúzi, kdy čočka tvoří semipermeabilní membránu, přes kterou pronikají pouze drobné molekuly vody a plynu. Běžně používané hydrofilní materiály obsahují asi 30–85 % vody.