Rizikové faktory sedavého životního stylu – Algie
Fakulta sportovních studií MU
Mgr. Martin Sebera; Mgr. Lenka Beránková, Ph.D.; Bc. Petr Zaoral;
doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc.; Mgr. Petr Ježek; Luboš Hrazdira

Hyperkinetický syndrom

Úvod

Attention Deficit Hyperactivity Disorder je popisován jako nedostatek pozornosti provázený hyperaktivitou (dále jen ADHD). Je to porucha, v jejímž pozadí je biologická příčina. Nejde však o výsledek špatného rodičovského přístupu či rozčilující a nepříjemné dispozice ze strany dítěte. V určitých ohledech se podobá ostatním dětským nemocněním tím, že může mít při nesprávné nebo nedostatečné léčbě vážné následky.

ADHD není vůbec nová nemoc, protože lidé se symptomy ADHD tu nejspíš byli odjakživa. Například britský lékař Frederic Still popsal v roce 1902 „abnormální psychický stav“ u dětí a zavedl pojem „deficit morální kontroly“.

V současnosti se začíná o této nemoci více diskutovat. Objevují se stále nové výzkumy, poznatky a návrhy léčby či ovlivnění dětí s touto poruchou. Vznikají speciální pedagogická centra, kam mohou rodiče s dětmi docházet individuálně, nebo se účastnit různých společných aktivit, určených pro hyperaktivní děti. Také školy otevírají nové speciální třídy, nebo alespoň nechávají školit učitele pro práci s těmito dětmi. Tímto se otevírá velká možnost spolupráce rodičů, pedagogů a specialistů, kteří dohromady mohou vytvořit pro dítě nejvhodnější podmínky a individuální postup léčby.

Vhodně zvolená pohybová aktivita jedince, je velmi vítaným prostředkem interakce psychického a také fyzického stavu dítěte. Je to také, ve všech speciálních pedagogických centrech, využívaná forma pomoci.

Definice LMD/ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - nedostatek pozornosti provázený hyperaktivitou (dále jen ADHD)

ADHD je časté neuropsychické oslabení, které je především uváděno u dětí předškolního a mladšího školního věku. Mnohem častěji se vyskytuje u chlapců než u děvčat, kterých se projevuje spíše porucha pozornosti bez hyperaktivity. Odborníci udávají, že 3-10% dětí bývá postiženo ve školním věku. V literatuře se často uvádí číslo o něco menší. V České republice je postiženo touto poruchou několik desítek tisíc dětí školního věku (Škvorová, Škvor, 2003). Nedokáží se na delší dobu soustředit jak na hru, tak na učení (nic je dlouho nebaví). Za každou cenu chtějí být středem pozornosti, ať to stoji, co to stojí – jsou impulzivní, nepřemýšlejí o svém chování. Nemají mnoho kamarádů, neboť nejsou schopny většinou zvládat pravidla věku přiměřeného společenského chování. Když už si kamaráda či kamarádku najdou, rodiče si stěžují, že ten či ta je ještě horší než jejich vlastní dítě. Toto všechno má za následek, že je rodič, škola, družina a čím dál více rodičů předškoláků nešťastných.

Děti s LMD/ADHD jsou buď hyperaktivní (těch bývá více) nebo hypoaktivní (ty většinou nikomu nevadí, ale na druhou stranu bývají tyto příznaky ADHD nediagnostikovány a neléčeny). Tyto děti jsou často velice nepozorné.

Některé symptomy mohou přetrvávat až do dospělosti. Dospělý člověk se však s těmito poruchami lépe vyrovná a také v závislosti na prostředí a společnosti se je snaží eliminovat. Mnoho dětí, které poruchou chování trpí v dětství a nedostalo se jim odborné péče, má potíže právě v dospělosti. Selhávají v zaměstnání, v mezilidských vztazích, někdy mají i problémy se zákonem. Tito dospělí jedinci velmi neradi vzpomínají na dětství či na školní léta.

Často se porucha ADHD označuje také jako ADD (Attention Deficit Disorder – porucha pozornosti). Oba termíny se občas používají jako synonyma. Máme-li však být přesní, musíme říci, že se vztahují k různým, ačkoliv velmi podobným, pravděpodobně příbuzným onemocněním. Lidé postižení ADHD mívají potíže se soustředěním, bývají impulzivní a hyperaktivní. Ti, kteří trpí ADD, nebývají hyperaktivni, mívají však problémy spojené s impulzivitou a nedostatečným soustředěním. V obou případech se příznaky vyskytují v míře, která je věku a intelektuálním schopnostem jedince abnormální. Označení LMD (lehká mozková dysfunkce) je staršího data a označuje se takto ADHD a ADD dohromady a nerozlišuje, jedná-li se o poruchu pozornosti spojenou s hyperaktivitou nebo nikoli. Označení LMD je stále velmi časté, i když neodpovídá MKN-10 (systém Mezinárodní klasifikace nemocí) ani DSM-IV (klasifikační systém vydaný Americkou asociací psychiatrů). (Viz příloha č.1)

Dříve než se rodinám, které měly hyperaktivní děti, dostalo odpovídající diagnózy a léčby, zažívali tito lidé stoupající frustraci a sklíčenost. Rodiče obvykle bývají první, kteří si uvědomí, že s chováním dítěte je něco vážného v nepořádku. Neklidné, roztěkané, ve škole vyrušující, impulzivní děti působí rodičům mnoho potíží. Jejich rodiče musí stále myslet na to, co bude následovat, musí být stále ve střehu, předpovídat, co se může stát, co zase jejich dítě „vyvede“. Mnohdy se za své dítě stydí. Dítě potom od svých rodičů slyší, že je hrozné, že jim dělá jen ostudu, že s ním nemohou nikam jít, nikde se zastavit. Pocit beznaděje je v rodinách s dětmi postiženými ADHD velmi častým jevem. Proto je třeba ve spolupráci s lékaři a školenými pedagogy objasnit nejbližším rodinným příslušníkům skutečnou situaci a důvody jejího vzniku a dle těchto informací a odporných rad se chovat a dětem maximálně pomáhat a podporovat je v činnostech, ve kterých mají alespoň nějaké kladné výsledky. (Riefová, 1999)

Zaměřujeme na poruchu ADHD a její možnosti ovlivnění pohybovou aktivitou. Proto se již o ostatních formách budeme zmiňovat jen okrajově, nebo pro porovnání s ADHD.

Historie LMD/ADHD

Jak již bylo zmiňováno výše, hyperaktivita u dětí není žádný nový problém. Od začátku 20. století se lékaři a psychologové začínají zmiňovat o tzv. „Tanci sv. Víta“ (což je ale současný název pro epilepsii) či „abnormálních psychických stavech“ apod. Například v roce 1937 popsal doktor Bradley v časopise American Journal of Psychiatry neočekávaný vliv amfetaminu na hyperaktivitu a na jiné poruchy chování. V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století se stanovování diagnózy ADHD a předepisování amfetaminu stalo mezi pediatry ve Spojených státech velmi populární. Naproti tomu v Evropě diagnóza i léčba těchto symptomů zůstávala spíše vzácností. Během sedmdesátých a osmdesátých let proběhl intenzivní vědecký výzkum a vývoj ve směru explicitních diagnostických kritérií, jehož výsledkem bylo, že se ADHD stala nejpopisovanější a nejcitovanější dětskou poruchou rukověti Index Medikus (adresář článků zabývajících se výzkumy v medicíně). V důsledku těchto výzkumů je nyní tato porucha považována v Británii a jiných evropských zemích za poruchu s biologickou příčinou, kterou je možné úspěšně léčit. (Černá, 1999)

V minulosti užívali lékaři a odborníci k pojmenování poruchy se symptomy ADHD mnoho různých názvů, například lehká mozková dysfunkce (LMD) nebo poškození mozku, hyperkineze a hyperkinetická reakce, někteří lékaři a odborníci, zejména v Evropě, ji označují jako hyperkinetická porucha. (Černá, 1999)

V uplynulých pěti až deseti letech se tato porucha i u nás dostávala do stále širšího povědomí, což se u dětských psychiatrů a lékařů odrazilo na mnohem větším počtu evidovaných případů. Nedávné klinické zkušenosti a výzkumy zdokumentovaly přetrvávání symptomů do dospělosti. Mnohem více informací máme však zdokumentováno o projevech ADHD v období dětství a dospívání než v průběhu dospělosti. (Kerrová 1997)

Příčiny vzniku ADHD

Příčin vzniku symptomů ADHD je mnoho. Ani lékařská veřejnost se neshoduje ve všech pohledech na možné příčiny. My zde zmíníme různé vědecké přístupy, jak může porucha ADHD vzniknout. Uvedeme zde poznatky z genetiky, neuroanatomie, neurofyziologie, neurochemie dále se zmíníme o vlivu prostředí, stravy, alergických reakcí apod. Informace, které nám tyto vědecké obory přinášejí, nám mohou umožnit začít lépe chápat opravdu složitý mechanizmus ADHD a moci více pomoci dětem, které trpí touto poruchou.

Vliv genetiky

Objevuje se mnoho důkazů, že ADHD je dědičná porucha. Studie doktora Biedermana a jeho kolektivu z Massachusettské všeobecné nemocnice z roku 1990 zkoumá 457 nejbližších pokrevních příbuzných (biologických rodičů a sourozenců) 75 dětí s ADHD. Vědci je porovnali s rodinami 26 dětí s jinými psychickými poruchami a s kontrolním vzorkem 26 dětí (bez jakéhokoli psychického problému). Zjistili, že 25% nejbližších příbuzných dětí s ADHD rovněž trpělo touto poruchou. V porovnání s pouze 5 % nejbližších příbuzných z kontrolní skupiny dětí s jinými psychickými poruchami to znamená 500% nárůst rizika, že příbuzný dítěte s ADHD trpí touto chorobou také.

Další studie, kde vědci porovnávají jednovaječná dvojčata, která mají stejnou genetickou výbavu a většinou stejné životní podmínky, ukazuje to, že u 80–90 % sourozenců, kde jedno dítě mělo ADHD, trpí chorobou i druhé dítě. Kdežto studie na dvojvaječných sourozencích (mají pouze asi 25% stejného genetického materiálu) ukázala, že ve 32 % trpěly ADHD obě děti. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Tyto a další výsledky různých výzkumů potvrdily, že symptomy ADHD jsou dědičné a že v mnoha případech není příčinou sociální prostředí dítěte ani špatná výchova.

Další studie naznačily skutečnost, že pokud uvažujeme o nebezpečí zdědění ADHD od příbuzného druhého stupně, je pravděpodobnější, že dítě zdědí chorobu po mužské linii, například po dědečcích nebo strýcích, než po ženské linii. (Kerrová, 1997)

Další práce ukazují, že za pozměněný vzorec mozkové aktivity vyskytující se u dětí s ADHD by mohla být zodpovědná velmi konkrétní podoba genu pro receptor dopaminu D4. Ukazuje se, že tento gen má více variant a že u lidí s ADHD se vyskytuje vícekrát jedna konkrétní varianta genu. (Kerrová, 1997)

Stále lepší znalost genetického mechanizmu, který je příčinou vzniku ADHD a kterým lze tyto příčiny vysvětlit, vede k dalším pokrokům v léčbě a k možnému vylepšení diagnostiky a diagnostických testů.

Neuroanatomie

Diagnostické přístroje na principu nukleární magnetické rezonance (nazývané MRI) poskytly vědcům možnost za pomocí počítačů propočítat objem různých mozkových struktur.

Během vyšetření MRI je pacient v klidu a scanner snímá sérii snímku hlavy. Tento postup lze přirovnat k rentgenovým snímkům. Toto vyšetření nebolí a většina dětí vyšetření nepovažuje za nepříjemné.

Nucleus caudatus (ocasovité jádro mozku) je shluk nervových svazků spojující pravou a levou hemisféru a umožňující integraci informací zpracovávaných v obou hemisférách a odpovídající mimo jiné za zahájení a provedení uvědomělého pohybu. Podle Mundenové a Arceluse (2002) je pravostranné nucleus caudatus u jedinců s ADHD větší než levé a menší než u normálních lidí. Jedno nervových vláken v nucelus caudatus se nazývá striatum. To je důležité při udržení pozornosti a regulaci chování.

Má také důležitá neurologické spojení s limbickým systémem, který řídí například emoce motivaci a paměť. Tyto strukturální abnormality uvnitř mozku jsou častější u chlapců. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Studie provedené a zveřejněné týmem doktora Hynda z univerzity v Georgii (1998) uvádějí, že děti s ADHD mají o něco menší oblasti mozkové tkáně v pravém frontálním laloku. Tato část mozku je zodpovědná za plánování nebo ovládání podnětů.

Běžně se magnetická rezonance při vyšetřování nebo diagnostice jasných případů nepoužívá, protože výše uvedená zjištění nejsou dostatečně hodnotným materiálem pro diagnózu. Psychiatři a další lékaři si mohou toto vyšetření vyžádat, pokud si diagnózou nejsou jisti a nebo hledají-li možný další původ příčin, například poškození mozku v důsledku úrazu hlavy.

Neurofyziologie

Elektroencefalografie

Další metodou v diagnostice ADHD je EEG (elektroencefalografie). Je to způsob, kterým lze za pomoci několika elektrod napojených na povrch hlavy zachytit i nepatrné elektrické impulzy, a tak se dozvědět o elektrické aktivitě mozku pacienta. Vyšetření EEG také nebolí, je spíše nepříjemné a nepohodlné. Obvykle se provádí ambulantně. Může také přispět výraznou měrou k zjištění, zda dítě netrpí epilepsií. Což je důležité hlavně když lékař uvažuje o vhodné medikaci. Epilepsie je samozřejmě jiné onemocnění a samotné se neprojevuje nijak podobně jako ADHD, ačkoli několik takových případů je v lékařské praxi také zaznamenáno, jelikož jedním z příznaků pro některé formy epilepsie je snížená schopnost soustředění.

Ovšem samotná zjištění z EEG testů u dětí s ADHD, které nemají žádnou jinou neurologickou ani psychickou poruchu, je velmi málo průkazné a nedají se z nich vyvodit jednoznačné závěry. Výzkumné práce, které provedl doktor Buchsbaum a jeho kolega Wender v Národním institutu pro duševní zdraví ve Spojených státech, zaznamenávali výsledky EEG vyšetření u 24 dětí s ADHD a 24 dětí bez této poruchy. Zjistili, že výsledky u dětí s ADHD odpovídaly výsledkům, jaké jsou měřeny u biologicky mladších dětí. Byl u nich patrný méně vyzrálý vzorec mozkové elektrické aktivity. Po podání stimulancií a při opětovném měření EEG se u dětí projevilo zvýšení aktivity elektrických impulzů v mozku a tím se přiblížily výsledkům skupiny dětí bez ADHD. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Vyšetření EEG sice nepomáhá přesně stanovit diagnózu ADHD, ale může být potřebné, pokud lékař zvažuje jiné příčiny symptomů, jelikož několik dalších onemocnění, které postihuje mozek, má typické EEG odchylky. (Kerrová, 1997)

Studie průtoku krve v mozku

Děti s ADHD mají snížený průtok krve v některých částech mozku. Patří sem právě nucleus caudatus, zejména oblast striata (viz kapitola 1.3.2 strana 10 ) a frontální oblasti mozku. Jsou to ty fragmenty mozku, které byly zmíněny jako abnormální v neuroanatomických a elektroencefalografických studiích popsaných výše. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Metabolická aktivita v mozku

Pro zjištění metabolické aktivity v mozku se používá pozitronová emisní tomografie (PET). Umožňuje vědcům porovnávat určité oblasti mozku u lidí s i bez ADHD. Princip tohoto vyšetření vychází z toho, že neurony potřebují ke své činnosti glukózu. Radioaktivní roztok glukózy se zavede do krve. Glukóza se dostává do neuronů a tam se chová jako „palivo“ umožňující jejich funkci. Mozková aktivita v jednotlivých částech odpovídá přímo úměrně spotřebované glukóze. Pozitronové emisní tomografy snímají obrázky mozku, ze kterých je patrné, jak jsou určité oblasti aktivní. Jsou to ty, které vyzařují vyšší radioaktivitu, jelikož spotřebovali více energie z radioaktivní glukózy. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Technikou PET bylo provedeno mnoho studií s různými výsledky. Jelikož se ale vyšetření provádí radioaktivní glukózou, což pro vyšetřovaného znamená určité nebezpečí a výsledky, které se z těchto testů získají nemají přímou souvislost s následnou léčbou ADHD, používá se metoda PET pouze jako výzkumná. Není součástí klasických vyšetření lidí s ADHD.

Neurochemie

ADHD souvisí s dopaminem a noradrenalinem (norepinefrinem). Takzvané neurotransmitery, chemické látky, které přenášejí při duševní činnosti zprávy mezi mozkovými buňkami. V různých oblastech mozku, kde nejspíš vzniká příčina symptomů ADHD, se nachází receptorová místa pro dopamin a noradrenalin. A právě látky, které mění a zlepšují aktivitu noradrenalinu a dopaminu, symptomy ADHD ovlivňují a zmírňují. I když bylo provedeno mnoho studií, které se různým způsobem pokoušely osvětlit vznik chemického původu symptomů ADHD, neexistuje žádná ucelená teorie o vlivu těchto látek a mechanizmu vzniku ADHD. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Doktoři Shen a Wang (1984) uvedli ve své práci, že moč dětí s ADHD obsahuje nižší hladiny metabolitů noradrenalinu než děti bez ADHD.

Navíc je velmi pravděpodobné, že neurochemické jevy ADHD jsou opravdu složité a hlavně se u každého pacienta mohou lišit. A je zcela možné, že také další neurotransmitery jsou součástí komplikovaného řetězce reakcí a symptomů a jejich vzájemné interakce.

Úrazy, traumata

Některá poškození, jako například úrazy při dopravních nehodách, nebo vyvolané encefalitidou či porodním traumatem, mohou také zapříčinit vznik symptomů ADHD. Mozkové struktury zapojené do vývoje ADHD jsou velmi citlivé na hypoxické poškození během porodu (poškození vlivem nedostatečného okysličení částí mozku v průběhu porodu kvůli zpomalenému krevnímu oběhu). (Mundsen, Arcelus, 2002)

Podle Luka a Leunga (1989) je jisté, že pokud je při porodu z jakékoli příčiny omezen přísun krve, je striatum (část mozku, která je při ADHD narušena – viz kapitola 1.3.2 strana 10) v nebezpečí poškození.

Následkem nedokrvení může dojít k místní hypoxii a následnému trvalému znehodnocení mozkových buněk vlivem uvolněného glutamátu, což je silný neurotoxin.

Dietetika

Na tuto příčinu vzniku ADHD jsou dva zcela protichůdné názory. Jedna část lékařské obce tvrdí, že skladba jídelníčků (hlavně strava obsahující potravinářská aditiva, konkrétně žlutá barviva – tzv. azobarvy) má vliv na vznik ADHD a druhá část tvrdí, že nemá vůbec žádný vliv. Dle námi získaných informací se domníváme, že strava má jen velmi malý podíl vzniku ADHD u dětí oproti jiným příčinám.

Jedním z rizik je otrava olovem, která u dětí může vyvolat těžkou encefalitidu a děti, které se vyléčí, trpí často příznaky hyperaktivity a nepozornosti. Asi nejrizikovější skupinou bývají děti mezi 12-36 měsíci. Naštěstí olovo již není pro malé děti tolik dostupné, jelikož již není součástí barev a olovění vojáčci jsou v dnešních domácnostech spíše výjimkou.

Avšak další rizikové faktory vzniku ADHD jsou stále velkou hrozbou. Například vystavení dítěte cigaretovému kouři nebo alkoholu, a to zejména před narozením, může vážně poškodit dětský mozek , jehož projevy mohou být také příznaky podobné ADHD. Ačkoli neexistují přesné studie a jednoznačné důkazy, že alkohol nebo cigaretový kouř způsobují ADHD, nacházíme mezi těmito „požitkovými“ drogami a poruchou pozornosti velké souvislosti. Výzkumy provedené na zvířatech ukazují, že alkohol a nikotin mohou působit abnormální vývoj některých částí mozku. Je tedy možné, že podobný vliv mohou mít tyto látky na vývoj lidského mozku. Symptomy ADHD jsou spjaty s fetálním alkoholovým syndromem, důsledkem nadměrného a nevhodného požívání alkoholu a jiných látek během těhotenství. Další abnormality tohoto syndromu jsou například nižší intelekt, odlišný tvar obličeje, potíže s učením či chováním. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Existují některé speciálně navrhnuté diety, které mají dětem s ADHD pomoci. Někdy se dětem dávají takzvané „vylučovací“ diety, což znamená, že se vypouštějí jídla, která pravděpodobně způsobují vznik symptomů. Což ale může vést až k velmi omezenému jídelníčku a na druhou stranu může dítěti ještě více ublížit.

Je známo několik dobře navrhnutých jídelníčků, které se zabývají sestavené konkrétně pro hyperaktivní. Bohužel existuje také mnoho „špatných“ a nefunkčních jídelníčků.

Je třeba upozornit, že jakékoli zásahy do jídelníčku a vylučování určitých jídel by mělo být vždy konzultováno se zkušeným dietologem. A navíc samotná dietetická opatření neodstraní symptomy ADHD, jsou to pouze doplňkové programy pro zlepšení léčby. Jak vyplývá z textu výše, je velmi těžké najít tu správnou dietu, aby byla účinná a navíc neubližovala dítěti po výživové a nutriční stránce. Pokud rodiče vypozorují, že některé jídlo u jejich dětí symptomy ADHD prohlubují nebo podporují, je dobré se jim vyhnout a konzultovat toto vyřazení s odborníkem. Ovšem v současné době jsou lékařské kruhy nejednotné v názoru na procento vlivu změny jídelníčku na symptomy ADHD.

Diagnostika ADHD

ADHD se u každého jedince vyskytuje v různém stupni závažnosti. Patří mezi tzv. „spektrální poruchy“. Velkým problémem je diagnostika ADHD, jelikož neexistují žádné absolutně správné diagnostické testy. U každého dítěte se symptomy projevují za jiné situace, podmínek a různí se také podle věku. Navíc přítomnost jiných poruch může symptomy ADHD zakrýt, nebo naopak některé symptomy ADHD se mohou objevit také u jiných poruch. Sice mozek dětí s ADHD funguje trochu jiným charakteristickým způsobem a oni pak jednají a žijí jinak než děti bez ADHD, ale není třeba k těmto dětem přistupovat a chovat se k nim jako k handicapovaným. Pokud však nemají stanovenou diagnózu a příznaky se neléčí, mohou tyto děti podléhat depresím, strachu, úzkostem a chovat se nevhodně v různých denních situacích. Velmi důležité je proto včas a správně rozpoznat příznaky ADHD a začít s případnou léčbou.

ADHD má vždy stejné složky, ale u každého se můžou projevovat jinak v různých situacích. Jsou to impulzivita, nepozornost a hyperaktivita. Porucha také může zůstat dlouho nepovšimnuta, dokud se neobjeví něco vážného, kdy dítě ohrozí sebe nebo své okolí. Například založí požár ve škole, roztrhá kamarádovi oblečení nebo se bez rozhlédnutí vrhne do vozovky. (Drlíková a kol., 2006)

Rozmanitost projevů symptomů popsali krásně ve své knize The ADHD Handbook A. Munden a J. Arcelus, 2002: „Zkoumáme-li ADHD, je to jako bychom se dívali do kaleidoskopu: ačkoli se obrázek promění tolikrát, kolikrát kaleidoskopem otočíme, a nikdy není stejný, vždycky se skládá ze stejných prvků a barev a odráží se ve stejných násobcích“.

Abychom mohli u dětí s ADHD stanovit přesnou diagnózu, je nutné mít vyšetření od kvalifikovaného a zkušeného odborníka, nebo nejlépe od několika různých odborníků, jak je zmíněno níže. Diagnózou ADHD by se měl zabývat dětský psychiatr nebo pediatr, avšak ten u nás nemívá většinou dostatečnou aprobaci a zkušenosti. Často se stává, že jako první rozpozná příznaky ADHD pedagog, nebo jiný člověk, který s dítětem tráví více času, ten by měl dále informovat rodinu a popřípadě pomoci najít vhodnou pomoc, která v první fázi znamená celkové vyšetření a potvrzení nebo vyvrácení případné poruchy. Nebo pokud mají rodiče sami podezření, že jejich dítě má poruchu ADHD, mohou se sami informovat o možných postupech a možnostech diagnózy a následné léčby v jejich okolí. (Drlíková a kol., 2006)

K potvrzení toho, že dítě splňuje diagnostická kritéria ADHD, je třeba získat informace o jeho osobnosti, rodinných vztazích, vztazích mezi přáteli, studijních potřebách a možnostech, slabých a silných stránkách. Také je třeba zvolit správný terapeutický tým. O těchto diagnostických možnostech se zmíníme nyní podrobněji, nicméně nebudeme zacházet do detailů jelikož možností diagnostiky a postupů zjišťování přítomnosti symptomů ADHD je mnoho.

Potřebné informace

Celkové vyšetření obsahuje velmi dlouhý proces testů, vyšetření a posuzování symptomů. Jsou to osobní, rodinné, zdravotní, studijní, psychologické a psychiatrické anamnézy. Všechny tyto informace se sbírají z různých lékařských zpráv z minulosti, z rozhovorů terapeutů s dítětem, z klinických testů, pozorování a vyšetření. Dále pokud je to nutné, nebo pokud chce mít i rodina více objektivních názorů, může si vyžádat odborné posudky i od jiných lékařů či učitelů. Tady je ale potřeba upozornit, že některá osobní hodnocení od osob kolem dítěte s ADHD nemusí být zcela objektivní, jelikož člověk může být ovlivněn nějakou příhodou s dítětem, nebo celkovou averzí vůči „jiným“ neposlušným dětem a podobně.

Je to opravdu dlouhá cesta, ale pokud se má stanovit přesná diagnóza ohledně symptomů a potřeb dítěte, je toto snažení nezbytné. Přesto že neexistuje žádný jedině správný diagnostický test na určení symptomů ADHD, je nutné tuto chorobu co nejpřesněji diagnostikovat a také ji odlišit od jiných psychologických a psychických poruch, které mohou být daleko závažnější.

Zdravotní anamnéza

Je nezbytné zvážit mnoho rizikových faktorů. Patří mezi ně například rizikové a problematické těhotenství, obtížný porod včetně špatného zdravotního stavu matky, nebo jejího nízkého věku, požívání alkoholu, kouření, přenošení plodu, nebo preeklampsie či toxémie. Lékař také bere v úvahu řadu dalších onemocnění, které mohou souviset s ADHD. Patří sem například fetální alkoholový syndrom, fenylketonurie, syndrom chromozómu X nebo všeobecná rezistence na hormony štítné žlázy. Lékař dále prověřuje další aspekty zdravotního stavu, například nehody, operace, chronická onemocnění (astma, epilepsie, poruchy funkce jater, ledvin nebo srdeční vady).

Informuje se také o užívaných lécích, jak předepisovaných tak nepředepisovaných. Dále alergiích, nebo dalších nežádoucích reakcích na léky a jiné podněty, které se v minulosti vyskytly, nebo jsou stále aktuální.

Zjišťuje také, jestli dítě nemá problémy se zrakem, sluchem nebo s porozuměním či užíváním řeči, protože to všechno může mít vliv na schopnost dítěte přemýšlet, navazovat vztahy, učit se a chovat se přiměřeně. Pokud je to nutné, zajistí lékař vyšetření u foniatra, logopeda nebo oftalmologa. (Drlíková a kol., 2006) (Mundsen, Arcelus, 2002)

Psychiatrická anamnéza

Lékař se zeptá na veškeré psychické problémy, které se v minulosti vyskytly. Dále na účinky medikamentů a jiných terapií, které byly v rámci léčby podniknuty. Pokud to bude nutné, vyžádá si se souhlasem rodičů kopie lékařských zpráv a záznamů vyšetření. (dle rozhovoru s PaedDr. Zdenou Janhubovou, 5.4. 2007)

Školní anamnéza

Jelikož porucha ADHD může mít velký dopad na vzdělávání, sociální postavení a také na budoucí kariéru, musí mít lékař informace o tom, jak se dítě projevuje ve škole. Patří sem školní prospěch, úroveň jeho dovedností a schopností, výskyt specifických poruch učení, vztah dítěte ke spolužákům, k učiteli a jiným autoritám, jakékoli potíže, které souvisejí s chováním, prospěchem, propadnutím nebo vyloučením ze školy. Lékař opět může se souhlasem rodičů kontaktovat školu, kam dítě dochází a vyžádat si písemné či ústní posudky od učitelů, popřípadě od výchovného poradce nebo školního psychologa. Tento proces může velmi pozitivně ovlivnit vztah mezi lékařem a školou a tím pomoci hlavně v léčbě nemocného dítěte. (dle rozhovoru s PaedDr. Zdenou Janhubovou, 5.4. 2007)

Rodinná anamnéza

U této části lékař zjišťuje duševní a tělesné zdraví rodičů a dalších rodinných příslušníků. Ptá se na výskyt onemocnění podobné ADHD nebo klinicky potvrzené deprese. Je to hlavně proto, aby lékař mohl pochopit příčinu původu problémů dítěte, nebo pro přípravu možných opatření a následné léčby. (dle rozhovoru s PaedDr. Zdenou Janhubovou, 5.4. 2007)

Sociální anamnéza

Nezbytným aspektem při stanovování diagnózy je všeobecný rozbor sociální situace. Především se klade důraz na bydlení (bydlení v centru města, na okraji, nebo ve vesnici; efekt přeplněného bytu), sociální podporu a kontakty mezi rodinnými příslušníky, zaměstnání rodičů (zaměstnanost či nezaměstnanost a zajištění péče o dítě), interakci mezi vrstevníky v zájmových kroužcích a dalších skupinách a nebo jakékoli napětí či problémy v rodině a okolí, které mají na dítě velký vliv.

V mnoha případech je možné požádat o různé sociální dávky, na které má dítě nebo rodič nárok. S žádostmi o informace se rodiče mohou obracet na specializovaná pedagogické centra, kde jim poradí, zda mají na dávky nárok a kam se případně obrátit a pomohou jim s vyřízením potřebných dokumentů. (dle rozhovoru s PaedDr. Zdenou Janhubovou, 5.4. 2007)

Tělesné vyšetření

Tělesná vyšetření se zaměřují na možné odchylky, které by mohli být relevantní pro případné stanovení diagnózy a následné léčby. Sleduje se zejména neobratnost, potíže s koordinací, motorické tikové poruchy, nebo na příznaky problémů se srdcem, krevním oběhem, jater či ledvin. (dle rozhovoru s PaedDr. Zdenou Janhubovou, 5.4. 2007)

Krevní testy

Pokud je to nutné, může ošetřující lékař požádat o provedení krevních testů, které souvisejí s onemocněním ADHD a která by mohla pomoci při stanovování diagnózy a při stanovování léčby. Patří sem napřiklad analýza chromozomů, test na funkci štítné žlázy , pokud jsou u dítěte zjevné známky hypotyreózy. Běžně se ovšem tyto testy neprovádějí. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Posuzovací škály chování

Existuje velký počet posuzovacích škál pro diagnostiku chování, které byly vytvořeny a validizovány. Tyto testy mohou být velmi přínosné hlavně zpočátku, kdy lékař rozhoduje, s čím vlastně dítě přišlo, nebo v průběhu slouží jako kontrola zvolené léčby. Některé posuzovací škály jsou zaměřeny konkrétně na diagnostiku ADHD, například škála symptomů navržená Rutterem a Du Paulem, jiné jsou obecnější.

Například pro zjištění, zda dítě má nebo nemá příznaky ADHD, může být velmi užitečný Barkleyův dotazník pro domácí a školní prostředí.

Dále existují testy používané v obecnějším měřítku. Jsou zaměřeny na širší skupinu behaviorálních a emočních symptomů a potíží dětí a dospívajících. Mezi ně patří například Škála dětského chování, Achenbachův sebeposuzovací dotazník pro mládež, Goodmanův dotazník předností a slabostí. Tyto testy poskytují lékaři širší pohled na situaci dítěte a může z nich vyplynout potřeba vzít v úvahu jiné případné diagnózy. Podrobnější popis každého testu naleznete v příloze číslo 2. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Problémy dětí s poruchou ADHD

Jak již bylo řečeno k základním znakům ADHD patří impulzivita, hyperaktivita a nedostatečná schopnost soustředění, ale i mnoho dalších. Různé vědecké práce opakovaně ukázaly, že tyto symptomy ADHD jsou vždy velmi nápadně podobné. Hlavní vzorce chování přetrvávají v průběhu týdnů, měsíců i let nezměněné.

Hovoříme-li s odborníky i s rodinami u nás i kdekoli jinde na světě, zdá se, že zkušenosti a příběhy různých rodin, které žijí s dítětem s ADHD, mají tentýž základ, přestože každé dítě a jeho rodina jsou individuální a s vlastními a unikátními životními podmínkami, výhodami či nevýhodami. (Serfontein, 1999)

Níže nyní zmíníme nejčastější problémy, které se můžou u hyperaktivních dětí a jejich rodin vyskytovat v různých etapách jejich života.

Hyperaktivní děti

Je velmi běžné, že se malé děti zdají být hyperaktivní. Intenzita pohybové aktivity u všech dětí roste zhruba do tří let jejich věku. Po tomto roce se opět pohybová aktivita utlumuje, snižuje. Děti postižené ADHD jsou neobyčejně aktivní již v děloze. Někdy jsou to děti, které hodně a často pláčí a špatně spí. (Zelinková, 2000)

Rodiče takových dětí jsou často přetažení a skleslí. Výchova dětí, které odpovídají výše zmíněnému popisu, není nijak jednoduchá. Naštěstí většina dětí neprožívá ranné období až tak bouřlivě. Je zcela jisté, že okolí si všimne jejich nadměrné pohybové aktivity a toho že se nemohou dlouho soustředit stejně dlouho jako jejich vrstevníci. Jejich problémy však začnou být opravdu patrné až když začnou chodit do školy. Tam se po nich totiž většinou poprvé chce, aby zůstaly sedět v klidu a tiše, aby dávaly pozor, aby se zapojily do různých her a činností a hlavně aby je dokončily. A v té chvíli se začínají od ostatních dětí lišit. Ve škole to bývají právě děti s ADHD, které chybí na svých místech, když tam mají sedět, nebo pokud tam náhodou jsou, dlouho tam nevydrží. Mívají sklon neustále vykřikovat, pošťuchovat spolužáky a rušit je od jejich zadané práce. Často se chovají roztržitě a zapomínají nebo ztrácejí své věci a školní pomůcky. Takové chování samozřejmě učiteli není příjemné a mnohdy, pokud není s problémem seznámen, neví, co s takovým dítětem dělat a neustále je napomíná a trestá. Spolužákům možná zpočátku připadá vtipné a zábavné, ale ve chvíli, kdy je neočekávaně napadne nebo ruší při hodinách, je začne také rozčilovat. (Zelinková, 2000)

Impulzivní děti

Obecně můžeme říct, že hlavním nedostatkem u ADHD je neschopnost zamezit reakci na impulz, jak vhodné tak nevhodné. Profesor Russell Barkley, významný americký specialista v oboru ADHD se domnívá, že hlavním problémem, kterým trpí lidé s ADHD, spočívá v tom, že tito lidé zažívají velmi vážné a všemi oblastmi pronikající potíže s impulzivitou zejména v tom smyslu, že nedokáží ovládnout své reakce na signály, podněty nebo události nesouvisející nijak s tím, co právě dělají. (Munden, Arcelus, 2002)

Profesor Michael Gordon (1995) popisuje tento jev velmi výstižně: „Jejich problémy s nepozorností jsou pouze jedním důsledkem neschopnosti zdržet se čehokoli, co je zrovna „na ráně“, ať se jedná o zvuky, myšlenky nebo vytrženou nit na svetru. Snadná vyrušitelnost, neschopnost plánovat a organizovat, nevyrovnanost, zdánlivá absolutní neschopnost předvídat důsledky pramení v tomto smyslu z primárního problému, jímž je neschopnost posečkat. Kořenem ADHD je relativní neschopnost zdržet se reakcí na cokoli, co je v dané chvíli nejzajímavější nebo nejpřitažlivější.“

Impulzivita může také působit problémy v různých situacích, kde je třeba komunikace a interakce mezi členy skupiny a může ztížit navázání a udržení přátelství. Tím, že dítě často skáče druhým do řeči, říká nevhodné věci bez rozmyšlení, pošťuchuje ostatní děti, protože má potřebu to dělat (ale nemá důvod), může ve společnosti způsobit velké rozpaky. A tak se často stává, že i když dítě touží po kamarádech, bývá odmítáno a odstrkáváno.

Děti s ADHD mívají často dobré a nevinné záměry, přesto vzbuzují dojem, že si ve schválnostech a jiných nevhodných a nežádoucích projevech libují. Jejich chování bývá zaměňováno s asociálními nebo opozičními projevy. Je pravda, že po dlouhých letech neustálých problémů, obviňování a napomínání si děti, v té době již třeba starší, vytvoří opoziční, negativní či antisociální návyky a vzorce. Často to ovšem bývá naplnění negativního očekávání dospělých. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Děti s problémem soustředit se a udržet pozornost

Ačkoli dětem největší problémy způsobuje impulzivita a hyperaktivita, neboť právě v jejich důsledku „vyčnívají“ nad děti ve stejném věku, mohou mít také velké problémy proto, že se nedokážou delší dobu soustředit. A to zejména učení je pro ně velmi náročné. To však neplatí pouze o práci ve škole, ale také o motorických schopnostech, praktických dovednostech (například naučit se jezdit na kole, plavat) nebo o osvojování komunikačních dovedností (například zapojení dítěte do skupinových her a do konverzace). Řada tzv. neschopností, které u dětí s ADHD můžeme pozorovat, vzniká v důsledku neschopnosti soustředit se dostatečně dlouho, aby pronikly do problému a poznaly, co je třeba. Děti tuto schopnost naučit se všem dovednostem mají vrozenou. Musíme jim však pomoci udržet pozornost dostatečně dlouho, aby daný úkol nebo schopnost mohly zvládnout. Cena za neschopnost koncentrovat se může být opravdu veliká. A nejen u vzdělávání a úspěchu ve škole, ale také u schopnosti vést normální klidný život s rodinou a přáteli.

Stále více se nejen doktoři ale i učitelé a odborní poradci věnují dětem, zejména dívkám, které nejsou primárně hyperaktivní, impulzivní nebo násilné, ale které zůstávají v tichosti nepovšimnuty. Ty mají také velké omezení ve své schopnosti soustředit se. Pokud se budou i tyto případy brát v úvahu a budou se řešit a léčit, mohly by i tyto děti v budoucím životě uspět a nemít žádné problémy. Jedná se o skupinu dětí označovanou termínem ADD (Attention Deficit Disorder – porucha pozornosti bez hyperaktivity).

Děti s problémem navázat přátelství

Děti trpící ADHD mívají často málo kamarádů. Když už se jim podaří nějaký kamarádský kontakt, bývají to většinou děti „špatného vychování“. To si však uvědomují a mnohé z nich by pro změnu kamaráda udělaly cokoli. Příčinou problému s kamarády bývá často právě impulzivita a omezená schopnost udržet pozornost, což vede k neschopnosti zvládat pravidla společenského chování nebo pochopit sociální pravidla a nebo neschopnost udržet pravidla jakékoli dětské hry.

Těmto dětem může často pomoci uspět v náročném společenském „labyrintu“ to, že jim rodiče, učitelé budou věnovat zvláštní individuální péči. Děti se musí naučit to, co jiné děti zvládly snadno, často i bez přemýšlení. Někdy potřebují konkrétní návod, jak postupovat. Například: „Nejdříve půjdeš a zůstaneš stát u hloučku kamarádů. Tiše budeš stát a chvíli pozorně poslouchat, o čem si děti povídají. Až budeš vědět, o čem se baví a rozmyslíš si, co bys k tomu mohl říct ty, počkáš na vhodnou chvíli, kdy nikdo nebude mluvit a můžeš říct, co si o tom myslíš ty, nebo že s tím máš takovou zkušenost…“

Není dobré jednat povýšeně, ale poskytovat mu tuto radu nekritizujícím motivujícím hlasem. Může to pro dítě být neobyčejně jednoduchá cesta, jak nebýt samo a najít si vhodné kamarády. Opakované odmítání u vrstevníků může mít totiž velmi zničující následky na sebevědomí dítěte a jeho další chování a přístup ke společnosti. Existují dokonce děti, jejichž chování bylo díky ADHD tak špatné, že je ostatní vrstevníci zcela vyloučili ze své společnosti, neboť nebyli ochotni akceptovat jejich velmi rušivé a impulzivní chování a často až agresivní projevy.

Jsou popsány případy, kdy dokonce dítě odmítla dětská pečovatelka, nebo chůva a nebo je nepřijali do mateřské školy.

U některých dětí postižených ADHD je možné, že se vyskytne porucha příchylnosti, ze které plyne následný problém vybudovat si spolehlivé a pevné vztahy s ostatními. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Děti s problémy s učením

Impulzivita, hyperaktivita a neschopnost soustředit se mohou vážně ohrozit schopnost dítěte učit se čemukoli novému. Začínají často pozvolna zaostávat za ostatními vrstevníky ve třídě. Kromě problémů s chováním se u dítěte s ADHD mohou projevit potíže s učením – tj. přibude něco dalšího, co nezvládá, čeho je třeba se bát, pro co se mu lze posmívat a v některých případech i za co ho lze trestat.

Velká skupina dětí s ADHD trpí specifickými poruchami učení. Tyto děti mají sklon k dyslexii, dysgrafii, nebo dysortografii aj. Vzhledem k tomu, že náš vzdělávací systém vyžaduje dokonalost v psaní i ve čtení, aby bylo možné věnovat se dále všem ostatním předmětům, není divu, že právě tyto děti občas selhávají. Protože jakmile jednou zůstanou pozadu, a to se jim bohužel stává často, je pro ně velmi obtížné vše dohnat. Není tomu jen proto, že by pro ně byl těžký systém získávání informací a vědomostí, ale učení jim ztěžuje hlavně jejich porucha. Nedokáží se soustředit tak dlouho, hluk a okolní pohyby je velmi snadno vyruší. Stává se, že přeslechnou informaci nebo pokyn učitele, protože jsou myšlenkami jinde a přemýšlejí o něčem jiném.

Mnohé děti s ADHD mají neúhledný rukopis. Pokud si učitel včas neuvědomí příčinu těchto problémů, jsou výsledkem horlivého snažení dítěte často ušmudlaná a neúhledná cvičení, která jsou ohodnoceny poznámkou, nebo jsou dokonce terčem posměchu spolužáků. Tento problém se týká hlavně dětí, které trpí zároveň dyspraxií (poruchou koordinace především jemné motoriky).

Výzkum ve Spojených státech ukazuje, že děti s ADHD mají sklon k následujícím poruchám učení (Munden, Arcelus, 2002):

• 90 % dětí není ve školní práci dostatečně výkonných
• 90 % dětí nepodává ve škole výkon podle svých schopností
• 60 % dětí má vážné problémy se psaním
• 30 % dětí v USA nedokončí školní docházku
• 20 % dětí má problémy se čtením
• 5 % lidí s ADHD v USA dokončí čtyřleté akademické studium na střední nebo na vysoké škole (v porovnání s 25 % z celkové populace)

Možnosti léčby ADHD

Farmakoterapie

Na pomoc dětem s ADHD existuje mnoho léčebných postupů. Například psychoterapie, opatření ve škole a jiných sociálních skupinách a také užívání léků.

Pro děti se středně těžkou až těžkou poruchou může být užívání léků velmi přínosné a může znamenat skutečnou změnu chování, myšlení, vylepšit schopnost učit se a může pomoci lepším vztahům s okolím. V některých případech je to jediná možnost, jak těmto dětem pomoci zajistit účinnost ostatních opatření.

U dětí s mírnými příznaky je vhodnější zvážit nejprve možnosti kombinace psychologických, sociálních a speciálněpedagogických opatření.

V každém případě musí předepsání léků probíhat ve spolupráci s lékařem, léčeným jedincem a jeho rodiči. Pokud již má dítě užívat konkrétní léky, je třeba s ním promluvit a vysvětlit mu důvody, proč má léky brát . Některé děti totiž mohou mít strach, že léky dostali proto, že zlobí. Léčbu pak pokládají za trest, nikoliv za něco, co jim pomáhá.

O farmakoterapii zde mluvíme proto, že může výrazně pomoci při další léčbě například při stimulaci pohybovou aktivitou, o které se budeme zmiňovat dále.

Nejčastěji se používají tyto léky: metylfenidát (Ritalin), dexamfetamin (Dexadrin), tricyklická antidepresiva (Impramin). (Mundsen, Arcelus, 2002)

Ritalin

Ritalin snižuje hyperaktivitu a impulzivitu a zvyšuje pozornost. Děti jsou méně agresivní, začínají být poslušnější a reagují pozitivně na příkazy a pokyny. Protože začínají registrovat pokyny a více se soustředí, méně chybují a nezapomínají tolik. Zlepšuje se jejich kvalita práce, vystupování a lepší se i čtení a psaní. Již tolik nezlobí a netrápí a nerozčilují své okolí, takže začnou být veselejší a snaživější ve všech svých činnostech. Už neřeší jen samé problémy a konflikty s okolím a tím se mino jiné zvyšuje také jejich sebevědomí.

Ritalin pravděpodobně působí na ADHD tak, že zvyšuje množství chemických přenašečů (neurotransmiterů), zejména dopaminu a noradrenalinu, v nepatrných mezírkách mezi mozkovými buňkami.

Dávkování určí přesně lékař. Obecně lze říct, že Ritalin přestává v mozku působit zhruba po 4–5 hodinách, neboť se rychle metabolizuje a vylučuje. Je velmi důležité naplánovat rozpis užívání léku s ohledem na to, jak rychle dítě zpracovává, na konkrétní situaci, v jaké se nachází, i na to kdy je možné užívat tablety ve škole.

V České republice je předepisování Ritalinu umožněna neurologům, psychiatrům, praktickým lékařům pro děti a dorost a sexuologům. Lék je předepisován na zvláštní recept s modrým pruhem (tzv. „opiátové recepty“) se zvláště přísnou evidencí.

Vedlejší účinky Ritalin jsou nespavost, nechutenství, méně často tiky, větší nervozita nebo deprese, bolesti břicha bolesti hlavy, nutkání na zvracení, malátnost, sucho v ústech nebo zácpu. Tyto příznaky jsou většinou spojeny s nadužíváním léku se snahou „dostat z léku maximum“.

(Mundsen, Arcelus, 2002)

Dexadrin

Z finančních důvodů se tento lék používá velmi málo. Je stejně účinný a přínosný jako Ritalin. Dexadrin má z farmakologického hlediska chemicky blízko právě Ritalin, její účinky na ADHD jsou velmi podobné. Nemá oproti Ritalinu žádnou výhodu nebo nevýhodu, může ovšem působit u těch dětí, kde není žádná odezva na Ritalin. Déle se rozkládá v krvi, takže se dá snížit četnost podávaných dávek léku. Má podobné vedlejší účinky jako Ritalin. (Mundsen, Arcelus, 2002)

Impramin

Zhruba 30% dětí s ADHD, které se léčí pomocí stimulancií, se viditelné úlevy nedočká. Zvláště ty, u nichž se porucha ADHD vyskytuje spolu s významnou depresí nebo úzkostí, navíc velmi špatně reagují na stimulancia a jejich symptomy ADHD se mohou ještě zhoršit.

Impramin patří do skupiny tricyklických antidepresiv. Účinně snižuje klíčové symptomy ADHD, avšak ne tak efektivně jako jiná stimulancia. Sice zlepšují náladu, upravují hyperaktivitu, ale protože mají také sedativní účinky, nezkvalitňují učení. Pokud lékař zvažuje nasazení těchto léků, musí také přijmout riziko, že problém ADHD nebude léčen nejúčinnějším způsobem.

Tento lék se nemetabolizuje tak rychle jako stimulancia, mají celodenní účinnost, proto je lze podávat jen jednou denně, před spaním.

K dlouhodobým projevům léčby patří sucho v ústech, vyrážky, zácpa, zmatenost, záchvaty a změny srdečního rytmu, zvýšený krevní tlak. Většina dětí však při doržření doporučené dávky nemá žádné vážné potíže.

Pokud je dítěti předepsán Impramin, nebo nějaký jiný lék z této skupiny tricyklických antidepresiv, je třeba učinit určitá opatření včetně vyšetření EEG před léčbou a během ní a pravidelné kontroly tepové frekvence a tlaku. Objeví-li se jakékoli komplikace, nebo nápadné změny, je nutné vyhledat pomoc pediatra, nebo přímo odborného lékaře. (Munden, Arcelus, 2002)

Léčba pohybem (dle Speciálně pedagogického centra Zábřeh)

Reedukační postupy – stimulace, náprava – jsou v případě ADHD nejčastěji spojovány s medikamentózní léčbou. Tak jednoduše si někteří rodiče představují cestu k odstranění těchto potíží, které ovlivňují život celé rodiny. Stimulující léky samy o sobě však tento problém nevyřeší. Je nutné, aby  různými formami terapie, která bude realizována ve striktním spojení dítě – rodina – škola, bylo postupně vytvářeno takové prostředí, které by pomohlo dítěti jeho negativní chování eliminovat a vedlo jej k sebeovládání, uvědomování si jeho chování. Všechny tyto děti vyžadují citlivý přístup a naši zvýšenou pozornost.

Cílem jakýchkoli stimulačních cvičení není redukce projevů, ale změna podmínek, za kterých může dítě podávat lepší výkon. U všech druhů cvičení je možné zařazovat různá říkadla a písničky, které učí dítě rytmu a nutí jej sjednotit slova s pohybem.

Kromě dětí jsou do tréninku zařazeni rodiče popřípadě učitelé, kteří jsou vedeni k chápání problému dítěte a respektování jeho základních potřeb. Je zdůrazněna potřeba pravidelného režimu, jasného a srozumitelného zadávání pokynů, zpětná vazba.

Systém zvolení hodiny

Ve speciálních pedagogických centrech poskytují dětem s ADHD různé formy cvičení. Všechna tato cvičení jsou placená. Rodiče své dítě přihlásí do té skupiny cvičení, která mu byla doporučena lékařem, nebo speciálním pedagogem. Rodiče se mohou také nejprve zúčastnit zvolené hodiny, aby měli představu, co bude dítě v hodině absolvovat a zda mu toto cvičení bude vyhovovat po osobní stránce. Samozřejmě je dobré se s dítětem následně o zvolené hodině pobavit, zda se mu ní líbilo. Popřípadě zvolit jinou aktivitu nabízenou speciálním pedagogickým centrem.

Možnosti cvičebních programů

Ve speciálních pedagogických centrech nabízejí několik různých druhů pohybové aktivity pro děti i pro dospělé. Jsou k dispozici samostatné hodiny pro děti, nebo pro dospělé, nebo kombinované pro rodiče s dětmi. Všichni klienti speciálního pedagogického centra si mohou vybrat, zda chtějí aktivity pomalé, zklidňující, relaxační, nebo naopak rychlé, stimulační, pohybové. Dále jsou v nabídce různé kroužky kreslení a jiné rukodělné aktivity. Centrum také nabízí různé výlety po okolí pro děti s ADHD a jejich rodiče či rodinné příslušníky, nebo vícedenní výlety s poznáváním, relaxací apod. Tyto aktivity záleží na tom, zda rodiče projeví o tyto nabídky zájem.

Všichni interní i externí pracovníci se snaží pro děti a jejich blízké vytvořit co nejpříjemnější prostředí, aby se děti rády vracely na všechna cvičení, která jsou pro ně hlavně zpočátku velmi náročná na soustředění a udržení určité společenské soudržnosti. Velmi běžné je tykání dětí s pedagogickými pracovníky v centru, což napomáhá k větší uvolněnosti a otevřenosti dítěte.

Skladba pohybových programů

Pohybové aktivity, které nabízí speciální pedagogická centra, můžeme rozdělit na dvě kategorie. První je relaxační, kde se děti (nebo dospělí) učí relaxaci, vnitřnímu klidu a poslouchání sama sebe. Druhá je naopak velmi rušná, kde dítě (nebo dospělý) ze sebe dostává veškerý stres a napětí pohybem. K těmto účelům se používají různé bubny, štěrchala, paličky, nebo tibetské misky.

Níže jsou uvedeny příklady dvou cvičebních jednotek. Jedna jako příklad relaxační hodina a druhá jako příklad aktivní hodiny.

Preeklampsie je těhotenské onemocnění s otoky, bílkovinou v moči a vysokým krevním tlakem. Toxémie je přítomnost bakteriálních jedů krvi.

Relaxační hodina

Tato cvičení bývají prováděna v menším počtu dětí, pro udržení klidu. Protože čím více je dětí pohromadě, tím snadněji se nechají ostatními strhnout k rušení a nepozornosti.

Příklad hodiny, kterou uvádíme, vychází ze základů jógových cvičení. Je zaměřena na zklidnění těla, harmonizaci vnitřního prostoru a celkovému učení se ovládat.

Hodina je celkově velmi klidná a nejsou zde žádné rychlé pohyby, čili nic, co by mohlo dítě nutit projevit svoji hyperaktivitu. Naší sledované hodiny se zúčastnili dva chlapci, Ondra-žák 4. třídy a Šimon-předškolák. Cvičení začíná velmi pěkným jógovým zdravením, kdy každý z cvičících pozdraví ostatní jako nějaké zvíře, které následně předvede a ostatní jej provedou také. Tím se děti naladí na to, že teď budou společně cvičit a relaxovat. Následuje celková stimulace těla dupáním do podložky, kdy se prokrvují nohy, jelikož děti při zdravení dlouho stáli na jednom místě. Poté si řeknou, co dnes chtějí ze sebe uvolnit, čeho se bojí, co je trápí nebo z čeho mají strach. Po tomto krátkém zastavení je postavena „opičí dráha“ kterou děti absolvují velmi klidným tempem. Jde o to, aby postupně zapojily veškeré možné svaly. Válejí sudy, překračují židličky, plazí se jako hadi a převalují se přes velký balón. Následuje krátká relaxace na podložkách a následně děti trénují postřeh a koordinaci mozku s tělem. Vedoucí skupinky určuje části těla, které má dítě zdvihnout. Pokud ji řekne jednou dítě tu část zvedne, pokud ji řekne podruhé, dítě ji položí zpět na podložku. Zde je vidět rozdíl mezi předškolákem a školákem, kdy Ondra již velmi dobře reaguje na pokyny a zvedá a pokládá správně, co má, kdežto Šimon má s tímto ještě problémy. Další aktivita je také na postřeh a soustředění. Obě děti zavřou oči a cvičitelka nepatrně změní prostředí, kde právě cvičí. Přinesla doprostřed knihu. Po otevření očí děti zkoumají, co se v jejich okolí změnilo. Pak si role mění a každý vždy nějak obmění prostor. Následuje lehce pohybová aktivita, kdy děti chodí v malém vymezeném prostoru a nesmí do sebe narazit. Na pokyn se zastaví a vytvoří nějakou sochu a zbytek skupiny hádá, co svým postojem vyjadřuje.

Poté již následuje závěrečná relaxace, kdy děti leží na podložce a představují si, že jsou na klidném místě někde daleko od civilizace. Pedagožka jim k tomu povídá, co na tom místě mohou dělat nebo vidět, aby jim ještě více rozvíjela fantazii. Úplný závěr patří opět relaxačnímu dýchání, kdy děti „do sebe vdechují radost“ a také radost posílají všem, které mají rádi. Tím se uzavře kruh cvičení a děti jsou uvolněné a lépe se jim dále pracuje, nebo učí.

Velmi důležité u těchto cvičení je časté střídání aktivit, aby dítě dlouho nezůstávalo v jednom cviku a nezačalo zlobit.

Aktivní hodina – Bubnování

Při hodinách bubnování jde především o to, aby dítě dostalo veškerou svoji přebytečnou energii ze sebe pryč. Hyperaktivní děti potřebují stále nějakou činnost, něco tvořit, zajímat se o něco apod. Proto je velmi důležité u zvolených aktivit při bubnování střídat rytmy, polohu dětí (mohou chodit dokola, ležet, střídat nohy při chůzi do rytmu aj.).

Jako u každého cvičení, i zde je nutné děti na danou aktivitu naladit, nebo uklidnit neposedné děti, které před hodinou běhali po třídě.

U bubnování sedí děti na židlích v kroužku, aby na sebe viděly a mohly se navzájem kontrolovat. Nejdříve se děti vydýchají, uklidní a připraví se na hodinu strávenou ve třídě. Poté si děti popřejí přání, tím se vzájemně propojí a mohou se tak lépe vnímat. A již následuje procvičení prstů a rukou k bubnování. Děti zkouší každou rukou vykonávat jiný pohyb. Jednou si dokola hladí břicho a druhou si poklepávají na temeno hlavy.

Děti už jsou připraveny a mohou začít bubnovat. Rozehřívají se střídavým bubnováním pravou a levou rukou. Podle čísla, které řekne paní lektorka nebo děti, bubnují vždy tolikrát jednou a následně druhou rukou.

Dále již následuje vybubnovávání rytmu, který se naučily v předchozích hodinách. Během bubnování lektorka několikrát zahlásí změnu začínající ruky. Další obměna bubnování je, že si děti sesednou blíže k sobě, aby dosáhly na buben souseda a při bubnování v jednom okamžiku jednou udeří do cizího bubnu. Lektorka při tom hlásí změnu strany, na kterou padne „cizí“ úder.

Další možností využití bubnu je, že jednou rukou dítě klepe do bubnu a druhou jezdí po bláně nahoru a dolů. Chvíli bubnuje pravá a levá klouže a chvíli naopak.

Po této rušné části se bubny odloží a děti dostanou do rukou akustické misky. Vzájemně si posílají tón, který vytvoří lehkým úderem paličky do misky. Tady je zajímavé, že některým dětem miska vytvoří krásný zvučný tón a jiným nezvučný a plochý. Je to prý způsobeno tím, jak je dítě naladěno a jak dokáže být citlivé a hlavně klidné. A opravdu bylo vidět, že některým to zpočátku nešlo a pak se velmi dařilo a bylo vidět, že jsou se sebou spokojení. Jiným se krásný tón nepovedl vůbec.

Dále si děti hrály na „doktory“. Rozdělily se na dvě skupiny. Každá dostala různé nástroje, jako misku, šamanský bubínek a přesýpací tyč. Jedno s dětí si lehlo jako „nemocný“ a ostatní ho po jednom „léčili“ tak, že hrály na svůj nástroj a putovaly při tom od nohou k hlavě. Tato hra vzbudila velký zájem u dětí a všechny chtěly být „nemocný“. Většina se jich také vystřídala. U některých bylo vidět zklidnění, u některých ani tato relaxace nezaznamenala velký účinek. Po této „ozdravné“ aktivitě si děti sesednou do kroužku a před sebou mají několik nástrojů. Jeden začne hrát na vybraný nástroj a ostatní se podle své potřeby přidávají. Společně tak tvoří jedinečnou skladbu. Do této aktivity se zapojili všichni opravdu aktivně. Bylo to pro ně velmi zajímavé a všichni se přidávali opravdu zodpovědně a citlivě k již vytvořeným zvukům a melodiím. Tato hra měla ještě víc zklidnit jejich mysl a přimět je poslouchat a vnímat druhé kolem sebe. A bylo velmi chytré od paní lektorky, že jednomu dítěti, které bylo celou dobu velmi neklidné a stále se muselo vrtět a lehat si, dovolila vzít si buben a bubnovat a běhat kolem kroužku. Tím jej zapojila do „orchestru“ a ještě omezila jeho vyrušování.

Pak následoval nácvik nového rytmu. Děti si jej nejdříve poslechly, poté se jej učily jako básničku a až naposledy si vzaly do rukou bubny a zkoušely jej vybubnovat. Na závěr celé hodiny následovalo opět bubnování podle čísel.

Takové a podobné aktivity jsou vhodné jak pro hyperaktivní děti, které si tak mohou vybít svoji přebytečnou energii, tak pro děti s hypoaktivitou. Ty se naopak učí nebát se projevit a objevit v sobě alespoň trochu aktivity.

Seznam použité literatury

• Černá, M. a kol. Lehké mozkové dysfunkce. Praha: Karolinum, 1999. 224 s. ISBN 80 -7184-880-8.
• Drtlíková, I. Algoritmy léčby ADHD a kombinovaných poruch. Psychiatrie časopis pro moderní psychiatrii, Praha: TIGIS, ISSN 1211-7579, 2003, 7, 1, suppl.
• Drtlíková, I. – Balaštíková, B. – Theiner, P. – Šerý, O. – Uhrová, A. – Žáčková, M. Hyperkinetická porucha – ADHD. první vydání, Praha: Galén, 2006. 300 s. ISBN 8072624199.
• Kerrová S. Dítě se speciálními potřebami. Praha: Portál, 1997. 165 s. ISBN 80-7178-147-9.
• Matějček Z. Po dobrém nebo po zlém. 4.vydání, Praha: Portál, 2000. 109 s. ISBN 80-7178-486-9.
• Mundsen, A. – Arcelus J. Poruchy pozornosti a hyperaktivita: The ADHD handbook (Orig.). 1. vydání. Praha: Portál, 2002. 119 s. ISBN 80-7178-625-X.
• Riefová S. F. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. 1.vydání. Praha: Portál, 1999. 251 s. ISBN 80-7178-287-4.
• Serfontein, G. Potíže dětí s učením a chováním. Praha: Portál, 1999. 149 s. ISBN 80-7178-315-3.
• Škvorová, J. – Škvor, D. Proč zlobím?: lehká mozková dysfunkce LMD/ADHD. 1. vydání. Praha: Triton, 2003. 129 s. ISBN 8072544071.
• World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, 1992.
• Zelinková, O. ADHD – Terminologie, projevy, intervence. In Kucharská Anna. Specifické poruchy učení a chování. Praha: Portál, 2000, ISBN 80-7178-389-7.
• Rozhovor s ředitelkou Speciálně pedagogického centra v Zábřehu, paní PaedDr. Zdenou Janhubovou, dne 5.4.2007