Intenzivní ošetřovatelská péče v interních oborech II

Podmínkou centrálních žilních katétrů pro použití mimotělního oběhu jsou dvě linky – jedna pro nasávání, druhá pro návrat krve. Sací otvory jsou po straně katétru, návratový na jeho konci, aby nedocházelo k zpětnému nasávání očištěné krve, tzv. recirkulaci. Katétr je z pevného materiálu, tvar a délka podle místa punkce, objem jednotlivých linek uveden výrobcem na vnější části katétru. Užívá se u pacientů akutních nebo chroniků, u kterých došlo k zániku AVF. Doba zavedení je omezena pro vysoké riziko vzniku septických komplikací.

Dvoucestná hemodialyzační kanyla

Třícestná hemodialyzační kanyla

Je z měkkého silikonu s jednou nebo dvěma dakronovými manžetami, kterými je katétr fixován v podkožním tunelu. Místa zavedení jsou shodná s místy pro CŽK. Vyústění zvolí lékař tak, aby byly koncovky dobře přístupné pro manipulaci a podkožní tunel dost dlouhý pro prevenci septických komplikací. Po zavedení katétru je fixován stehy. Po dvou až třech týdnech se stehy odstraní – katétr je fixován v podkožním tunelu. Katétr nelze vytáhnout, vyjmutí pouze chirurgicky. K vypadnutí může dojít pouze při uvolnění katétru z dakronové manžety, která zůstane v podkožním tunelu fixována. Zavádí se u chronických pacientů, u kterých nelze zajistit jiný cévní přístup nebo na vlastní žádost pacienta. Doba zavedení není omezena, pokud nedojde ke komplikacím, kdy je nutné katétr odstranit. Na konektory se nesmí používat dezinfekce obsahující alkohol nebo aceton. Poškození konektoru způsobí netěsnost s krevními sety mimotělního oběhu.

V nefrologii je preferována v. iugularis interna. Pokud je nezbytné využít v. subclavia, neměla by se použít strana předpokládaného našití AVF. Důvodem je vznik stenózy centrální žíly a po našití AVF vznik komplikací s odtokem zkratované krve. Místem zavedení centrálního žilního katétru je také v. femoralis.

Základní požadavky na trvalý cévní přístup pro mimotělní oběh jsou: dosažení dostatečného krevního průtoku v mimotělním oběhu, možnost opakovaného napojování na mimotělní oběh a minimální riziko vzniku infekčních a trombembolických komplikací.

AVF je podkožní chirurgické spojení tepny se žílou (arterio-venózní).

Chirurgické spojení arteriovenózní může být provedeno způsobem „side to side“ (stěna arterie ke stěně žíly) nebo preferovanějším „end to side“ (konec žíly ke stěně tepny). Provádí se v lokální anestezii s jednodenní observací pacienta pro případ náhlých komplikací, především krvácivých.

Po našití je vhodné mírné cvičení ruky, např. mačkání tenisového míčku, s cílem zlepšit prokrvení v prstech a proudění krve odvodnými žilami.

Primárně se vyšetřuje nedominantní končetina

Anamnéza (pátrání po kardiovaskulárním onemocnění, poruchách koagulace, cévních operacích, úrazech končetin, hrudníku, předchozích punkcích centrálních žil) Fyzikální vyšetření (vyš. cév, měření TK na obou končetinách) Allanův test – míra prokrvení dlaně a prstů ruky ulnární tepnou Echokardiografie při riziku zvýšeného srdečního výdeje Ultrazvuková vyšetření, flebografie, event. arteriografie.

• v místě zápěstí („fossa la tabatiere“) a předloktí – spojení radiocefalické, tzn. arteria radialis a v. cephalica (jsou to místa první volby, mají nižší průtok, ale zřídka výskyt ischemie prstů ruky)
• v místě předloktí, spojení ulnobazilické, tzn. arteria ulnaris a vena basilica (zřídka užívané, nevýhoda jsou obtížné punkce)
• v místě loketního kloubu bohaté variace – spojení brachiocefalické nebo brachiobazilické (často nutná transpozice bazilické žíly do podkoží, přítomny vyšší krevní průtoky a častější výskyt ischemie prstů ruky
• mimořádně se využívají cévy dolních končetin a jiná místa.

Od roku 1995 je pro hemodialýzu nejčastěji užívána umělá goretexová cévní protéza Diastat. Implantují se v různých tvarech (rovné, ve tvaru „U“ aj.) do různých vhodných míst na předloktí, loketní jamky, paži, výjimečně jinde, např. hrudníku. Dříve se používaly vlastní cévní štěpy pacienta.

• pohledem (stav kůže, zbarvení, otoky, kožní exkoriace, protrahované krvácení, tmavá venózní krev při punkci, krev má být světlejší než čistá žilní)
• pohmatem (kvalita víření, přítomnost pouze pulzace = snížená funkce)
• poslechem (přítomnost či nepřítomnost typického šelestu)
• monitorování arteriálního (sacího) a venózního (návratového) tlaku v mimotělním oběhu
• monitorování hodnoty indexu Kt/V – účinnosti procedury
• monitorování BTM – recirkulace

Měření průtoku krve AVF – ultrazvukové metody, magnetická rezonance Zobrazovací metody kontrastní látkou je fistulografie (angiografie) Sledování hemodynamických parametrů AVF má význam při odhalení latentních stenóz a prevenci vzniku trombóz. Zjištění krevního průtoku AVF pod 600ml/min. zvyšuje riziko vzniku trombózy.

Způsoby napojování pacientů na mimotělní oběh se na pracovištích liší, někde provádí jedna sestra, na některých pracovištích dvě sestry.

Ošetření CŽK (centrální žilní katétr)před dialýzou: Sestra i klient si nasadí ústenku, sestra si vezme sterilní rukavice. Šetrně odlepíme krytí CŽK a očistíme za aseptických podmínek speciálním dezinfekčním roztokem na kanyly. Sledujeme okolí CŽK. V případě potřeby dále ošetříme, přelepíme sterilním krytím. CŽK zarouškujeme a očistíme opět dezinfekčním roztokem. Žluté koncovky jsou Tega konektory, které fungují jako antibakteriální a tlakový filtr (pružná membrána zabraňuje vniknutí krve do lumenu katétru. Vyměňujeme 1x za týden. Odsajeme antikoagulační zátku z obou větví CŽK, v tomto případě heparinovou – 5 ml stříkačka.

Zkontrolujeme průchodnost obou větví CŽK. Propláchneme CŽK fyziologickým roztokem a zjišťujeme případný odpor. Dle potřeby opakujeme. V případě omezené průchodnosti informujeme lékaře, který rozhodne o dalším postupu.

Napojení CŽK na MO na přístroj Fresenius 4008S , hemodialýza. Sestra i klient mají ústenky, sestra má sterilní rukavice a pracuje za aseptických kautel. Odpojíme arteriální konec setu od vaku s fyziologickým roztokem a venózní konec setu od odpadního vaku. Napojíme arteriální a venózní konec dialyzačního setu na koncovky CŽK, otevřeme klemy na CŽK i setech MO, červená – arteriální = sací část, modrá – venózní = návratová část. Na přístroji zahájíme dialýzu tlačítkem dialýza start. Sledujeme na přístroji arteriální a venózní měřič tlaku (levý horní roh přístroje – první a druhý sloupec) a podáváme bolus heparinu (stříkačka uprostřed přístroje). Podání bolusu heparinu. V úvodu hemodialýzy, pokud není jiná ordinace lékaře, podáváme bolus heparinu a nastavíme na heparinové pumpě kontinuální podávání heparinu až do doby 30 minut před ukončením dialýzy. Postupně zvyšujeme otáčky na přístroji, při zahájení terapie je rychlost otáček 150 ml za minutu, postupně zvyšujeme na optimální rychlost. Z hlediska efektivity dialýzy je žádoucí rychlost alespoň 250 ml za minutu. Záleží však na kapacitě cévního přístupu. O tom nás informují hodnoty arteriálního a venózního tlaku, které registrujeme na přístroji. V tomto případě, kdy je optimální kapacita cévního přístupu (arteriální tlak -140, venózní 100mmm), můžeme nastavit rychlost otáček 320ml za minutu (efektivní rychlost 282 ml za minutu)

Parametry HD:

UF menu:UF cíl 0,500ml

Doba do konce 3:00
Dialyzační menu: nastavujeme hodnoty sodíku, teplotu dialyzačního roztoku

Po naplnění MO krví a signalizaci přístroje zapínáme ultrafiltraci – rozsvítí se druhé zelené tlačítko

Začátek hemodialýzy – HD start, obrazovka ukazuje stav na začátku HD.

UF objem – 0 – nedošlo ještě „ke stažení“ vody z organismu.
Doba do konce 3:00 – doba dialýzy bude 3 hodiny
UF rychlost je podíl UF cíl a doby dialýzy – 168
UF cíl je plánované množství vody, které bude oddialyzováno. Efektivní průtok krve je skutečná rychlost otáček při HD - 282.
Celkový objem krve – 0,2 l = množství očištěné krve.

Směr krve přitékající do dialyzátoru směřuje shora dolů a protisměrně s dialyzačním roztokem v dialyzátoru, který je přiváděn zdola. Na začátku a na konci dialýzy měříme krevní tlak, u přístroje Fresenius 4008S není tonometr součástí přístroje.

Úprava dialyzačního setu na lůžku pacienta, fixace do zeleného vodiče, bezpečné zakrytí CŽK rouškou

Podobné je to i u PCŽK (permanentní centrální žilní katétr) před dialýzou. Sestra i klient mají ústenky, sestra má sterilní rukavice. Šetrně odlepíme krytí PCŽK a očistíme za aseptických podmínek speciálním dezinfekčním roztokem na kanyly. Sledujeme okolí PCŽK. Je dobře vidět podkožní tunel PCŽK. V případě potřeby dále ošetříme, přelepíme sterilním krytím. PCŽK zarouškujeme a očistíme opět dezinfekčním roztokem. Žluté koncovky jsou Tega konektory, které fungují jako antibakteriální filtr. Vyměňujeme 1x za týden. Odsajeme antikoagulační zátku, v tomto případě heparinovou – 5 ml stříkačka. Dle potřeby propláchneme fyziologickým roztokem. Na rozdíl od CŽK může být funkce PCŽK dlouhodobá, až 8 let.

Napojení PCŽK na MO na přístroj Fresenius 5008 – začátek terapie HDF na přístroji Fresenius 5008
Na obrazovce sestra ukončí přípravu, stiskne tlačítko krevní pumpa.
Na obrazovce je hlášení: Plnění/proplachování – POKRAČOVAT - UKONČIT. Stiskne tlačítko UKONČIT. Krevní pumpa se zastaví. Otevře dvířka mimotělního krevního modulu.
Postupuje dle informací na obrazovce. Odstraní přípojku arteriálního setu ze substitučního setu, substituční set spojí před dialyzátorem (prediluce) nebo za dialyzátorem (postdiluce), arteriální set připojí ke klientovi. Vyjme přípojku venózní soupravy setů z proplachového konektoru a odpojí ji a venózní set připojí ke klientovi. Uzavře proplachovací port.
Otevřeme klemy na PCŽK i setech MO, červená – arteriální = sací část, modrá – venózní = návratová část. Uloží sety do drážek zelené klemy.
Hlášení: Krevní pumpa start – POTVRDIT, stiskne tlačítko POTVRDIT Substituční set je napojen za dialyzátor, při HDF bude terapie postdilucí. Na přístroji za ochranným krytem je vidět krevní pumpa (horní) a substituční pumpa (dolní). V levé části je heparinová pumpa. V úvodu je pulzní dávka heparinu. Dialyzátor po pravé části přístroje se plní krví zdola nahoru na dobu HDF se pak otáčí, směr krve přitékající do dialyzátoru, pak směřuje shora dolů a to protisměrně s dialyzačním roztokem v dialyzátoru.
Optický detektor rozpoznal krev, na obrazovce se objeví hlášení: Rozpoznána krev – Dialýza START. Sestra stiskne tlačítko START. Pokud jsou v tuto chvíli navoleny parametry dialýzy, UF doba a UF cíl, dojde automaticky k zahájení terapie, v tomto případě teprve parametry budou nastaveny (viz příští video).
Na začátku a na konci dialýzy měříme krevní tlak, u přístroje Fresenius 5008 je tonometr součástí přístroje a umožňuje i monitoraci krevního tlaku a pulzu během celé dialýzy.

Nastavení parametrů HDF na přístroji Fresenius 5008.
UF menu: dolní lišta – dotekem aktivujeme (svítí zeleně)

UF cíl: 3500 ml – nastavíme a potvrdíme – tlačítko OK
UF doba: 4:00 - nastavíme a potvrdíme – tlačítko OK
UF rychlost 875 (vypočítá se automaticky)

Zvýšíme otáčky (pravý horní roh monitoru) a stisknutím tlačítka UF-timer Zap/Vyp, zahájíme dialýzu (HDF).
Dialyzát menu: dolní lišta - dotekem aktivujeme (svítí zeleně). Teplota - dotykem na číslice otevřeme novou obrazovku, navolíme 37,0 stupňů a potvrdíme dotykem tlačítka OK. Kontrola dialyzačního roztoku -F17 na monitoru souhlasí s barelem v dolní části přístroje. Heparin (ikona v pravé liště uprostřed), nastavení heparinové rychlosti 3,9 ml/h a potvrdíme OK
Popis obrazovky: Vlevo nahoře: HDF postdiluce, vpravo nahoře: rychlost otáček – 100, jde o rychlost při zahajování terapie na 200 až 250 ml za minutu. Levá lišta ART = arteriální tlak -40. VEN venózní tlak 100. Postupné zvyšování otáček na 250 otáček/min

Dezinfekce konektorů vhodným dezinfekčním prostředkem
Asepticky proplach jednotlivých cest 20ml fyziologického roztoku
Aplikace protisrážlivého prostředku do jednotlivých linek katétru v jejich přesném objemu (objem je uveden výrobcem), dle ordinace lékaře (Heparin, kombinovaný s Gentamycinem, preparáty Dura-lock, Citra-lock aplikovat velmi pomalu, způsobují pacientovi nepříjemné trnutí kolem úst)
Při použití Tego konektorů připočítat 0,2ml Heparinu k objemu zátky, jinak se nedostane preparát ke konci katétru
Krytí koncovek sterilní longetou nebo speciálním obalem
Ošetření okolní kůže – častý výskyt alergických reakcí na leukoplast, hlavně u PCŽK Edukace pacienta v péči o katétr a řešení komplikací (vypadnutí, krvácení)
Zápis do dokumentace.

Reinfuze na přístroji Fresenius 5008. Hlášení: Dosaženo cíle terapie - Dialýza POKRAČOVAT – Reinfuze START – stiskneme START. Krevní pumpa se zastaví. Hlášení: Reinfuze ONLINE, Připojte SafeLine na arteiální pacientův set, máme na výběr z možností: OK - Reinfuze FYZIOLOGICKÝ ROZTOK – TERAPIE, Arteriální část dialyzačního setu po uzavření klemy na arteriální jehle i setu odpojíme a připojíme na substituční set pomocí přípojky. Klemu na arteriálním setu uvolníme a na monitoru potvrdíme variantu – OK (první zleva).

Sledujeme na obrazovce zvyšující se počet ml navrácené krve, která je vracená do krevního oběhu klienta pomocí plnění substitučního roztoku z přístroje – kumulační objem. Rychlost přístroje při návratu krve – 150 ml. Hlášení: Krev reinfundována – máme volbu ukončit terapii nebo pokračovat v reinfuzi, pokud není důvod pokračovat, například hypotenze klienta, potvrdíme – Soupravu setů ODSTRANIT. Uzavřeme klemy na venózní jehle a venózním setu a set odpojíme. Pokud je v přístroji karta klienta, objeví se na obrazovce dotaz, zda chceme změněné parametry terapie uložit, pokud zvolíme ano, parametry se ukládají na tuto klientskou kartu. V paměti přístroje vždy zůstávají parametry posledních tří terapií, které na tomto hemodialyzačním přístroji proběhly.

Ukončení terapie HDF na přístroji 5008, spolupráce dvou sester. Uzavřeme klemu na arteriální jehle a odpojíme arteriální set od jehly. Na arteriální set vložíme přípojku. Druhá sestra přebírá arteriální set a připojuje na substituční set. Potvrdíme na obrazovce Reinfuze ONLINE – OK. Jedna sestra může ihned vytáhnout klientovi dialyzační jehly, druhá provádí zápis do dialyzačního protokolu: objem dialyzované krve, substituční objem, recirkulace. Vyplňuje údaje o stavu dialyzátoru po ukončení terapie a hodnotí stav klienta po proběhlé dialýze. Během celého pobytu klienta na dialýze zapisuje průběžně jeho stav, ordinace lékaře, požadavky klienta.

Ukončení HD terapie na přístroji 4008S. Po skončení terapie HD a potvrzení volby Reinfuze se pumpa přístroje zastaví a může dojít k odpojení od mimotělního oběhu. Na tomto přístroji musíme snížit otáčky přístroje na 150 ml za minutu, neprobíhá to automaticky. Arteriální konec setu po uzavření klem na katétru i na arteriálním setu odpojíme od katetru a napojíme na fyziologický roztok (vak). Uvolníme klemu na arteriálním setu i na vaku s fyziologickým roztokem a tlačítkem dialýza start uvedeme pumpu do chodu, po dezinfekci portu na venózním setu aplikujeme injekce dle ordinace lékaře do venózního portu. Sledujeme dialyzátor, na tomto příkladě je vidět opět bílý dialyzátor, na kterém nedošlo k vysrážení krve v průběhu terapie, které by snížilo jeho funkci. Vzhled dialyzátoru zapisujeme do dialyzačního protokolu. Ukončení reinfuze zahlásí přístroj zvukově i hlášením na obrazovce. Uzavřeme klemu na CŽK i na venózním setu a odpojíme.

Pomůcky k ošetření PCŽK a CŽK: dezinfekční roztok určený na tyto katétry (Octenisept), dvě dvaceti mililitrové stříkačky s fyziologickým roztokem a dvě dvou mililitrové stříkačky s antikoagulačním prostředkem, množství dle vnitřního objemu dvou cest katetru – údaj vyznačen na katétru výrobcem. Dále sterilní longety a Tego konektory, obal na katetr, emitní miska.

Ošetření PCŽK po dialýze: Dezinfikujeme speciálním prostředkem na katetry, propláchneme fyziologickým roztokem obě větve – 20ml fyziologického roztoku, případně vyměňujeme Tega konektory, aplikujeme protisrážlivý roztok, např. heparin dle ordinace lékaře, množství dle kapacity katetru. Ukládáme katetr do ochranného obalu.

Odstranění setů z přístroje Fresenius 5008 a příprava k desinfekci přístroje. Otevřeme zkratovací díl a uložíme dialyzátové hadice, nejprve přívodní, po odsátí roztoku z dialyzátoru i návratovou do zkratovacího dílu a uzavřeme zkratovací díl. Otevřeme dvířka mimotělního krevního modulu, odstraníme sety z přístroje a dvířka uzavřeme. Vyjmeme bibag a zasuneme červenou koncentrátovou násosku do čistící komory, záklopky čistících komor uzavřeme. Dezinfekce se automaticky zapne (horká dezinfekce – 85 stupňů, Citrosterilem). Poté následuje dezinfekce povrchu přístroje.

• chybná poloha hrotu katétru, zauzlení, zalomení, odříznutí konce katétru (embolizace), poranění velkých žil (hemothorax, hemoperikard, hemoperitoneum, retroperitoneální hematom při kanylaci DDŽ), punkce tepny (ischemii), pneumotorax, chylothorax, poranění trachey, poranění štítné žlázy, poškození periferních nervů, poruchy srdečního rytmu, vzduchová embolie atd.

• fibrinový nálet na povrchu katétru (nástěnný nebo obturační trombus, plicní embolizace), neprůchodnost (aplikace Actilysy – aplikace naředěného prostředku do jednotlivých cest katétru v přesném objemu, ponechání do následující dialýzy nebo po 1 hodině posun 0,1ml Actilysy do krevního oběhu třikrát po 30min., po dalších 30min. náplň odtáhnout a vyzkoušet průchodnost).

• katétrová sepse, zánět v okolí vstupu katétru, zánět podkožního tunelu u PCŽK

vysvětlení a podání informací

předoperační vyšetření a příprava

psychická podpora

Sledování krvácivých komplikací, aseptické převazy, stavu sutury
Sledování funkce pohmatem a poslechem
Edukace pacienta v sebe péči, kontrolování funkce, příznacích komplikací a jejich řešení event. edukace příbuzných a blízkých v péči o AVF (bezpečnost, nepřetěžování, sledování, komplikace, první pomoc a pomůcky, kontaktovat středisko v případě afunkce okamžitě, pomůcky, hygiena)
Informovanost nenechat si měřit TK, zaškrcovat, odběry krevní atd.
Vydat pomůcky k stavění krvácení, vysvětlit postup první pomoci

Doba rozvinutí AVF závisí na typu spojky, krevním průtoku, kvalitě cév a spolupráci pacienta (cvičení ruky a zápěstí).
Nativní spojky se mají punktovat nejdříve za 5 až 6 týdnů od našití, mimořádně dříve. Je-li přítomen CŽK zahájit punkci jen jednou jehlou (sací méně riziková)
Cévní náhrady se mohou punktovat dříve, za 2-3 týdny, ale vždy za předpokladu, že už není vždy přítomný otok, který se zmírňuje při elevaci končetiny. Neustupuje-li otok ani při elevaci po dvou týdnech, bude pravděpodobně přítomna stenóza v odvodné nebo centrální žíle nad spojkou – indikace ke zrušení AVF.
Taktika prvních punkcí – nízký průtok krve, zkrácená délka procedury a velmi šetrná manuální komprese po vytažení jehel

pod úhlem 25° nativní AVF
pod úhlem 45° umělé AVF, důležité znát směr toku krve
vzdálenost od anastomózy – punkce co nejdále od sutury
vzdálenost jehel od sebe (minimálně 4cm)
směr jehel – sací směrem k sutuře nebo k srdci, návratová jen směrem k srdci
žebříčkovitá metoda – prevence cévních výdutí
knoflíková metoda – speciální technika a jehly

Při arteriálním tlaku v mimotělním oběhu pod – 150 mmHg je skutečný (efektivní) průtok krve o 5 až 10% nižší než zadaný. Vyšší podtlak může způsobit poškození krevních buněk!

Bezpečný krevní průtok je:

• do 250ml/min u jehel G 16 s vnitřním průměrem 1,60mm
• do 350ml/min u jehel G 15 s vnitřním průměrem 1,85mm
• do 450ml/min u jehel G 14 s vnitřním průměrem 2,05mm

Předtím než zahájíme punkci AVF je potřebná příprava sestry a klienta. Sestra si navlékne rukavice. Rouškou podloží ruku s AVF a ověří funkci AV fistule: pohledem (není zarudnutí, hematom, otok), pohmatem je cítit vír. Nalezení místa vpichu pohmatem: místo pruží, není bolestivé, nejeví známku zánětu. Dezinfikuje místo vpichu a okolí, provede punkci AVF dialyzační jehlou, arteriální a venózní, pootočením uzávěru v dolní části jehly naplní krví celý objem dialyzační jehly a získá informaci o průtoku krve jehlou, zaklemuje. Fixuje bezpečně dialyzační jehly pomocí náplastí (například protitahem – náplast fixujeme zkřížením kolem dialyzační jehly a přilepením ke klientovi tak, aby nedošlo k vysunutí jehly), odebírá krev pro laboratorní účely dle ordinace lékaře. Dialyzační jehlu můžeme podložit tamponem pro dosažení optimálního umístění jehly (nenaléhá na stěnu cévy).

Další ukázka punkce AV fistule pomocí dialyzačních jehel.

 

Na další punkci vidíte opačnou polohu jehly, je možné jenom u arteriální jehly.

 

Pomůcky k vytažení dialyzačních jehel, sterilní tampony a pomůcky pro kompresy vpichů. Na konce dialyzačních jehel zašroubujeme koncovky. Vyjmutí dialyzačních jehel z AVF: Šetrně odlepíme náplasti, které fixují jehly a extrahujeme jehly z AVF tak, abychom stlačili místo punkce teprve po vytažení celé jehly. Nespěcháme a opatrně postupujeme, aby uvolněné jehly neměnily polohu a tím nezpůsobily bolest nebo poškození AVF.

Vyjmutí dialyzačních jehel z AVF: Šetrně odlepíme náplasti, které fixují jehly a extrahujeme jehly z AVF tak, abychom stlačili místo punkce teprve po vytažení celé jehly. Nejlepší variantou je, když si klient tampóny drží a takzvaně odmačkává sám. Předání stlačených tamponů děláme beze spěchu, až si klient najde pohodlnou polohu, ve které bude setrvávat po dobu stavění krvácení (asi 10 až 15 minut).

Ošetření míst vpichu po dialyzačních jehlách. Dle přání klienta kryjeme sterilními longetami a vážeme obinadlem. Vážeme, ale nezatahujeme, jde o fixaci longet v určeném místě. Nebo kryjeme speciálními náplastmi, které dobře kryjí místo vpichu ze všech stran. Doporučujeme ponechat krytí do dne následujícího po dialýze.

Pro dlouhou životnost AVF je nutné, aby byl pacient informován o nutnosti dodržování zásad, týkajících se vytvořené spojky, a aby tato pravidla přísně dodržoval:

• na končetině, na které je spojka se nesmí měřit krevní tlak, ani brát odběry krevních vzorků
• několikrát denně by mělo dojít k vyhmátnutí spojky a kontrole víření (pokud přestane vířit, je nutné to oznámit zdravotnickému personálu)
• spojka nesmí být delší dobu stlačená nebo stažená (obvazem, rukávem, vlastním tělem ve spánku), není vhodné nosit na této končetině hodinky, náramky apod.
• je zapotřebí řádné hygienické péče v oblasti spojky před dialýzou (omytí mýdlem a vodou, osušení, potom teprve desinfekce), svědící místa neškrábat
• jakékoli obtíže v oblasti spojky (bolest, otok, zarudnutí) je třeba ihned oznámit sestře nebo lékaři
• při krvácení vpichu po dialýze je třeba cca půl hodiny místo komprimovat čistým obvazem tak, aby stále bylo cítit víření (i doma je třeba mít k dispozici obvazy či čtverce)
• objeví-li se otok, je nutné mít končetinu trvale ve zvýšené poloze (např. podložit polštářem)
• vyhýbat se činnostem, které by mohly vést k poranění ruky se spojkou
• k zajištění průchodnosti spojky, jsou ordinovány léky, které působí proti srážení krve (např. Anopyrin), ty ale mohou zároveň zhoršit krvácení u žen gynekologické nebo např. z vředů v GIT
• kouření cigaret zhoršuje činnost spojky.

zúžení arteriálního nebo žilního úseku AVF

příznaky - nedostatečný krevní průtok, změny tlakových hodnot v mimotělním oběhu, poslechový nález, nízký index Kt/V
příčin - mnoho (technická chyba, protrahovaná hypotenze, nešetrné komprese, komplikované punkce, hematomy, pseudoaneurysma)
vyšetření ultrazvukovými metodami, fistulografií, magnetickou rezonancí
řešení - radiointervenčními metodami (PTA – perkutánní transluminální angioplastika, event. zavedení stentu – cévní výztuže) nebo chirurgické řešení
prevence – správná volba místa, správná edukace pacienta, pravidelné monitorování funkce, ligatura drobných odvodných žil ordinuje cévní chirurg

vytvoření trombu a znemožnění průtoku krve = zánik AVF

příznaky - (bez poslechového a palpačního nálezu, tmavá krev, problémové punkce) příčinou je stagnace krve způsobená nejčastěji stenózou (85%), aneurysmatem, útlakem hematomem, pseudoaneurysmatem nebo nízkým průtokem krve AVF
řešení - do 24hod. od zániku je naděje na obnovení funkce pomocí PTA nebo chirurgické trombektomie. U cévních náhrad farmakomechanickou trombolýzou (trombolytika+PTA), mechanickou trombolýzou nebo hydrolýzou.
prevence - včasné odhalení stenóz monitorováním funkce AVF, podáváním antiagregačních, event. antikoagulačních farmak, řešení aneurysmat atd.

příznakem je viditelné mohutné rozšíření žíly, tzv. buřty
příčiny - nesprávná punkční technika, postižení žilní stěny, vysoký krevní průtok
řešení – chirurgické
prevence - správná volba punkčních míst, šetrné komprese, chirurgické řešení při hrozící ruptuře cévní stěny a vykrvácení

příznaky – pocit chladu, trnutí, pálení, zhoršení motoriky, bolest, která se při dialýze se většinou zhoršuje, kožní defekty
příčiny – nedostatečné zásobení prstů ruky krví, chybný výběr cév, vysoký průtok
řešení – bandáž (zúžení) arteriální anastomózy

příznaky – bolesti ruky, vysoké tlaky v MO, poslechový nález, krevní průtok nad 800ml/min ohrožuje srdce přetížením, vznik hypertrofie, kardiální dekompenzace (až srdeční selhání)
příčiny – velká arteriální anastomóza
řešení – bandáž (zúžení) arteriální anastomózy

příznaky – až mohutný otok končetiny tzv. „sloní ruka“, bolest, problém punktovat
příčinou – váznoucí odtok krve v důsledku stenózy centrální žíly, vysoký krevní průtok AVF
řešení – dle příčiny, složité, intervenční metody, event. zavedení stentu, chirurgické řešení - bypass, CŽK
prevence - zavádění centrálních žilních katétrů do jugulárních žil

příznaky - zarudnutí, bolest, změna teploty postiženého místa, zvýšená teplota až horečka, pozitivní hemokultury, až hnisavá sekrece
příčiny - nedostatečná hygiena, dezinfekce a aseptický přístup, kontaminace
řešení - nepunktovat, antibiotika místně, celkově, chirurgická resekce nebo odstranění u cévních protéz
prevence – dodržování hygienických zásad, asepse, léčba kožních exkoriací

Životnost AVF závisí na celkovém stavu pacienta a stavu jeho cévního systému a, správné volbě vhodných cév, technickém provedení, dodržení doby zrání před prvními punkcemi, včasném rozpoznání příznaků a řešení komplikací, lékařské a ošetřovatelské péči o pacienta, sebe péči pacienta.

Cévní náhrady vykazují kratší životnost než nativní AVF.

Eliminační (očišťovací) metody krve se provádí v případech, kdy organismus není schopen samostatně vyloučit škodlivé látky a vodu a konzervativní léčba je neúčinná. Látky rozlišujeme endogenní, tělu vlastní (dusíkaté látky, ionty, vodu) a látky exogenní (jedy, léky). Všechny metody, kromě peritoneální dialýzy se provádí pomocí mimotělního oběhu, který vyžaduje kvalitní cévní přístup pacienta.
Očišťování krve probíhá na základě různých principů – laboratorních technik podle toho, které látky je potřeba z krve eliminovat. Rozlišujeme metody, které nahrazují funkci ledvin (hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace a peritoneální dialýza) a metody ostatní (různé druhy plazmaferéz a hemoperfuzi).
Hemodialyzační metody se provádí intermitentně nebo kontinuálně. Kontinuální způsoby se používají pouze v akutních případech.
Využívají principů difúze, konvekce, filtrace a jejich kombinací podle použitého vybavení. Cílem je odstranit z krve metabolity bílkovin – dusíkaté látky (ureu, kreatinin, kyselinu močovou), ionty (vodík, kalium, natrium, fosfor), vodu a jedovaté látky s malou molekulovou hmotností a rozpustné ve vodě. Odstraňovány jsou i látky nechtěné jako např. glukóza, vitamíny, aminokyseliny, některé léky (např. antibiotika).

Dialýza je laboratorní technika na principu oddělování látek o různé molekulové hmotnosti z roztoků pomocí polopropustné (semipermeabilní) membrány.

	Ovládací panel - ukazatel tlaků v systému - transmembránový tlak – TMP, sací, návratový tlak, vodivost	Ultrafiltrační menu Zde sestra zadává parametry procedury – čas trvání, požadovanou ultrafiltraci, ev. ultrafiltrační profil. Dále tzv. izolovanou (suchou) ultrafiltraci. Podrobnosti v samostatné kapitole U konvektivních metod nastavuje sestra parametry substituce a její prediluční nebo postdiluční způsob podávání, pokud není přístroj vybaven automatickou substitucí.			DIALYZÁTORY V dialyzátorech se děje to nejdůležitější – difúze a konvekce. Rozlišujeme mnoho vlastností a schopností dialyzátorů. Lékař určuje nejvhodnější dialyzátor pro pacienta, sestra musí ovládat jeho správnou přípravu podle pokynů výrobce. Podmínkou účinné léčby je proudění krve v dialyzátoru proti dialyzačnímu roztoku, kdy krev protéká směrem shora dolů a dialyzační roztok směrem zdola nahoru, aby byla využita celá efektivní plocha membrány. U filtračních metod bez použití dialyzačního roztoku má protékat krev směrem zdola nahoru. Spodní konektor je zaslepen a filtrát odtéká horním konektorem. Při přípravě mimotělního oběhu, proplachu krevního systému musí být dialyzátor otočen tak, aby proplachovací nebo dialyzační roztok vtékal do dialyzátoru zespodu nahoru a bylo tak zajištěno kvalitní odvzdušnění daného prostoru. Proto se musí během přípravy s dialyzátory otáčet. Někteří výrobci označují tok krve a dialyzačního roztoku, ale většinou to není dáno. Speciální dialyzátory (ekonomicky náročné) se otáčet nemusí, výrobce na to upozorňuje. Plocha membrány Účinná plocha membrány v dialyzátorech se pohybuje od 0,5m2 do 2m2. Vnitřní plnící objem Je množství krve v krevním prostoru dialyzátoru. Pohybuje se v rozmezí od 70 až 110ml. Reziduální objem Je množství, zbytkový objem krve v dialyzátoru po ukončení hemodialýzy, které činí méně než 1ml. Konstrukce membrány v dialyzátoru Dnes se vyrábí dialyzátory pouze kapilární. Krev protéká kapilárami a mezi nimi protéká dialyzační roztok nebo vytéká jen ultrafiltrát. Dříve se vyráběly dialyzátory deskové, které často zaznamenávaly únik krve v důsledku ruptury membrány. Výhoda kapilárních dialyzátorů je ve schopnosti zatažení kapiláry při její ruptuře a vyšší odolnosti. Ultrafiltrační schopnost dialyzátoru Je schopnost membrány propouštět vodu za působení hydrostatického tlaku na membránu. Ultrafiltrační schopnost je vyjádřena od výrobce koeficientem UF nebo KUF. Udává množství ultrafiltrátu (ml) za časovou jednotku (hod) na jednotku tlaku (mmHg) a v některých případech na jednotku plochy (m2). Podle ultrafiltrační schopnosti dělíme dialyzátory na nízkopropustné, málo propustné (Low – flux) s KUF do 10 ml/h/mmHg vhodné pouze pro hemodialyzační metody a vysokopropustné (High – flux) s KUF nad 20ml/h/mmHg vhodné pro hemofiltrační a hemodiafiltrační metody. Účinnost dialyzátoru – clearance Je očišťovací schopnost membrány propouštět určité látky. Je udávána v ml/min při různém průtoku krve (200/300ml/min) a konstantním průtoku dialyzačního roztoku 500ml/min. Výrobce udává hodnoty naměřené in vitro (laboratorně). Skutečné hodnoty in vivo jsou nižší. Hodnoceny jsou látky malomolekulární a středněmolekulární. Urea (MH 60) a kreatinin (MH 113) mají malou molekulovou hmotnost. Difúzí se snadno odstraňují - mají vysokou clearance, která je závislá na krevním průtoku. Čím vyšší krevní průtok, tím vyšší clearance. Fosfáty mají malou molekulu (96 – 97daltonů), ale chovají se jako velké. Vytváří s vodou a bílkovinami velké komplexy, proto se difúzí odstraňují špatně, konvekcí dobře. Vitamín vit. B12 (MH 1355) je reprezentantem středně molekulárních látek. Z krve se nemusí odstraňovat, ale výrobce ho udává, protože má molekulovou hmotnost jako tzv. uremické toxiny, které je potřeba z krve odstranit. Difundují špatně, clearance neovlivní zvyšování krevního průtoku, ale výběr dialyzátoru a velikost plochy. Dobře se odstraňují konvekcí při HF a HDF. Inulin (MH cca 5000) je představitelem velkomolekulárních látek. Jedná se o syntetickou látku. Některý výrobce udává i jeho clearance. Zvláštní význam má bílkovinná látka beta 2 mikroglobulin (MH 11 800), která způsobuje u dialyzovaných pacientů amyloidózu. Low – flux dialyzátory jsou neúčinné, u High – flux dialyzátorů závisí na velikosti prosévacího koeficientu. Prosévací koeficient – S Sieving koeficient vyjadřuje prostupnost (permeabilitu) pro různé látky v %. Míra prostupnosti závisí na velikosti a množství pórů a tloušťce membrány. Čím jsou póry větší, tím je prostup snazší a čím je membrána tenčí, tím je dráha prostupu kratší a přestup látky rychlejší. Udáván je pouze u High-flux dialyzátorů. Adsorbce Výrobci dialyzátorů hodnotí také schopnost adsorbce (ulpívání) některých látek na membráně.
	Krevní pumpa mimotělního oběhu zajišťuje průtok krve (QB ) mimotělním oběhem. Průtok krve je odvozen z počtu otáček pumpy a teoretického objemu krve protlačeného při jedné otáčce, který je určen vnitřním průměrem pumpového segmentu. Průměr udává výrobce krevních setů a je nutné jeho správné nastavení na přístroji. Skutečný (efektivní) krevní průtok je ovlivňován hodnotou arteriálního tlaku. Každá krevní pumpa je opatřena kličkou pro případ provedení manuálního návratu krve.			Detektor úniku krve Detektor zaznamená rupturu v membráně a únik i nepatrného množství krve do dialyzačního roztoku nebo ultrafiltrátu. Výhoda kapilárního dialyzátoru je schopnost zatažení vlákna membrány za předpokladu, že snížíme krevní průtok, vypneme ultrafiltraci a několik minut vyčkáme. Dojde-li k odeznění alarmu, můžeme pokračovat, nedojde-li, musíme provést návrat krve a nové napojení. Může signalizovat i při netěsnosti a zavzdušnění strany dialyzačního roztoku. Po odvzdušnění alarm odezní. Vzduchový a optický detektor Zaznamená nízkou hladinku krve, vzduch, mikrobubliny, masívní koagula, krevní pěnu ve venózní baňce, kde je detektor uložen. Příčinou může být rozpojení, netěsnost před krevní pumpou, nekontrolovaná infuze, dále netěsnost baňky s čidly detektoru, nesprávně posazená venózní baňka, zvlhčené čidla únikem substitučního nebo proplachovacího roztoku. Za detektorem je uložena klema, která při krevním alarmu zaklemuje krevní set. Před zahájením procedury je nutná kontrola, je-li krevní set do klemy vložen. Při výpadku napájení přístroje a provádění manuálního návratu krve elektrického proudu se musí krevní set z klemy vydělat a pohledem kontrolovat, aby nedošlo k vzduchové embolii. Součástí vzduchového detektoru je na přístroji uložen optický detektor, který zaznamenává neplnohodnotnou krev naředěnou FR při zahájení, ukončení procedury nebo podání většího množství infuze (tzv. „dolití“) při hypotenzi nebo provádění bezheparinové dialýzy. Znečištěný optický detektor může signalizovat problém.
	DIALYZAČNÍ ROZTOKY Menu dialyzačního roztoku Lékař ordinuje pro pacienta vhodný dialyzační koncentrát a sestra na přístroji obvykle nastavuje požadovanou hodnotu sodíku v dialyzačním roztoku a teplotu dialyzačního roztoku. Dále může nastavit průtok dialyzačního roztoku, profilování sodíku. Hodnotu sodíku ordinuje lékař podle hodnot v séru pacienta. Nastavování se liší podle druhu přístroje. Profilování sodíku znamená změny hodnot sodíku během dialýzy. V úvodu vyšší hodnoty sodíku v roztoku (nasolení pacienta) a na konci snížená hodnota sodíku (odsolení pacienta). Pacienti nedobře snášeli profilování, proto se používá profilování méně často. Natriový profil se používá v kombinaci s profilováním ultrafiltrace. U starších typů přístrojů byla udávána jen vodivost, která je dána celkovým množstvím elektrolytů v roztoku a přímo úměrná jejich obsahu. Měří se v milisiemensech na centimetr (mS/cm). Teplota dialyzačního roztoku Běžné nastavení je 36,5 – 37°C, podle potřeby pacienta a ordinace lékaře. Teplotou dialyzačního roztoku lze pacienta centrálně ochlazovat a naopak. Nižší teploty se užívají u hypotenzních pacientů, nízká teplota by neměla snižovat teplotní komfort pacienta. Vysoká teplota nad 40°C představuje ohrožení na životě – hemolýza, poškození krevních bílkovin. Mísící pumpy dialyzačního roztoku Mísící pumpy směšují upravenou vodu a dialyzační koncentráty a ovlivňují složení dialyzačního roztoku podle zadaných parametrů. Poměry nastavuje technik. Obtok dialyzačního roztoku (baypas) Obtok znamená přemostění průtoku roztoku dialyzátorem při vzniku mimokrevních alarmů, např. teploty a vodivosti. Krevní pumpa se nezastavuje, ale dialyzátorem po dobu alarmu neprotéká dialyzační roztok a neprobíhá eliminace. Průtok dialyzačního roztoku (QD) Průtok dialyzačního roztoku dialyzátorem lze nastavit od 0 do 1000 ml/min. U intermitentních metod se běžně se užívá 500 – 1000ml/min. u chronických pacientů, při kontinuálních metodách a akutních pacientů se průtok pohybuje v hodnotách nižších. Vypnutím průtoku se provádí izolovaná, tzv. suchá ultrafiltrace. Při ultrafiltraci nasucho je nezbytné před vypnutím průtoku dokonale odvzdušnit a naplnit dialyzátor dialyzačním roztokem. Lze ji provádět kdykoli v průběhu procedury.

 

1. centrální žilní vstup dvoucestnou hemodialyzační kanylou
2. přístroj s možností kontinuální eliminace, např. Aquarius, Kimal atd.
   

   Aquarius

   Kimal

   
   
3. náhradní (substituční) roztok – denní potřeba je 25ml/kg/h (75kg/ 24h je to 42 litrů), základem je balancovaný iontový roztok, který lze případně upravit dle aktuálních hodnot acidobazické rovnováhy, roztoky jsou dodávány v 2 – 5 l vacích
4. dialyzační roztok – stejný jako pro peritoneální dialýzu nebo lze použít substituční roztok
5. antikoagulace – viz přednáška
6. postelové váhy – vhodné pro kontrolu bilance tekutin

• psychická - vysvětlit postup metody, možnosti spolupráce pacienta
• zajištěný cévní vstup.

Přístroj je nutné zapojit do el. sítě a po celou dobu terapie zajistit přívod el. energie - záložní zdroj se využívá k pouze k nutnému přesunu s pacientem na krátkou vzdálenost. Aquarius zapneme spouštěcím tlačítkem na pravé straně monitoru a vyčkáme na ověření funkcí přístroje, které probíhá automaticky po jeho zapnutí. Během testování připravíme roztoky na plnění setu, antikoagulační roztok s infuzním dávkovačem a filtrační vaky.

Na monitoru přístroje vybereme typ léčby (zde CVVHD) pro dospělé a zobrazí se grafické znázornění správného založení setu.

Zvětšením grafiky se obrázek zvětší a nabídne možnost zakládání setu po jednotlivých krocích. Prvním krokem je založení setu do všech čtyř pump (krevní, filtrační, postdiluční a prediluční neboli dialyzační).

 

Dále připojíme snímače tlaků v jednotlivých částech setu – zde snímač tlaku před filtrem a snímač tlaku filtrátu.

Poté vložíme odvzdušňovací komůrku do držáku a spirálovitě stočenou část setu do segmentu topení, kde probíhá ohřívání či ochlazování substitučního roztoku na požadovanou teplotu.

Venózní komůrku v návratové (modré) části setu vložíme nad detektor vzduchu.

Prázdný sběrný vak k zachycení proplachového roztoku připojíme k lince přístupu – červená.

Do stojanu připevníme zvolený typ dialyzátoru, červeným (přístupovým) koncem nahoru a připojíme založený set červeným a modrým koncem na odpovídající strany dialyzátoru.

Žlutou filtrační linku připojíme k hornímu bočnímu VÝSTUP dialyzátoru.

Volný konec vedoucí z dialyzační pumpy připojíme na spodní boční VSTUP dialyzátoru.

Modrou linku návratu napojíme k proplachovému roztoku.

Připravíme substituční (zde dialyzační) roztoky a pověsíme je na ramena k tomu určená, umístěná v dolní části přístroje. Všechny vaky propojíme pomocí trojcestné spojky do jedné dialyzační linky. Počet, typ a složení vaků určuje lékař.

Poté připojíme připravené odpadní vaky, také trojcestnou spojkou. Počet se musí shodovat s počtem vaků dialyzačních.

K přístupové části do úrovně červeného aplikačního portu napojíme infuzní set s antikoagulačním prostředkem.

Na monitoru přístroje zvolíme možnost „Start předplnění“. Tento krok umožní rotací jednotlivých pump naplnění setu proplachovým i dialyzačním roztokem, a odvzdušnění hadicového setu.

Dle ordinace lékaře nastavíme jednotlivá kritéria léčby. K povinným parametrům patří nastavení doby léčby, standardně se nastavuje 24 hodin. Po ukončení doby terapie je možné léčbu se stejným setem a dialyzátorem opakovaně prodlužovat (dle životnosti dialyzátoru). Dalším nastavovaným parametrem je rychlost ztráty tekutiny v ml za hodinu. Zde je zapotřebí zohlednit přívod antikoagulačního roztoku, popř. toto množství zahrnout do eliminace. Celková ztráty kapaliny se vypočítá ze zadaných hodnot (délky terapie a ztráty tekutin za hodinu). Následujícím parametrem léčby je průtok dialyzačního roztoku v ml za hodinu. Dále zadáme počet vaků a teplotu dialyzačního roztoku. Posledním nastavovaným údajem je množství antikoagulačního roztoku v ml za hodinu.

Pomocí takto připraveného přístroje lze započít eliminační terapii.

Příklad terapie ordinovaná v Protokolu eliminační terapie

Protokol eliminace - ordinace

Protokol eliminace – průběh léčby

Vzhledem k tomu, že kontinuální eliminace může u pacienta probíhat několik dní, je nutná kvalitní ošetřovatelská péče o celkový stav pacienta, včetně hygieny, polohování, nutrici, bilanci tekutin atd. K důležitým úkolům sestry patří nepřetržité sledování klinického stavu pacienta, kontinuální monitorace hemodynamických parametrů (TK, P, CVP) a ostatních vitálních funkcí, odběry krve (ABR, KO, koag, biochemie - K, Cl, Na, Mg, Ca ioniz, U, kreat atd.) a podávání medikace dle ordinace lékaře, hodnocení výsledků laboratorních vyšetření atd. Všechny změny stavu zaznamenávat do dokumentace.

Ke správné a bezproblémové činnosti přístroje je třeba neustálé kontroly chodu a okamžité řešení potíží (při vzniku poruchy přístroj zastaví činnost a krev v systému neproudí), protože jinak hrozí vysrážení krve v systému a předčasné ukončení terapie. O stavu jednotlivých komponent přístroje (tlak v systému, teplota, bilance atd.) informuje monitor, včetně náhle vzniklých obtíží. V průběhu terapie je nutné kontrolovat tlaky v systému (arteriální, venózní, TMP), případný vzduch v okruhu, substituční a filtrační vaky, účinnost antikoagulace v okruhu, provádět odběry z okruhu v případě citrátové antikoagulace, barvu a množství filtrátu, únik krve a další kroky dle ordinace lékaře.
Exspirační doba setů a dialyzátorů je 48 – 72 hodin dle výrobce, poté klesá jejich účinnost, je nutné terapii ukončit a znovu zahájit s novým setem.

Na displeji přístroje zvolíme možnost ukončení terapie a postupujeme dle instrukcí na displeji. Vrátíme krev pacientovi z okruhu, odpojíme pacienta od okruhu a vypneme přístroj.

• jednorázový odběr krev v množství do 500ml, provede se centrifugace, plazma se oddělí a krevní elementy se vrátí do krevního oběhu. Tento způsob se využívá především v dárcovském programu, léčebně ve výjimečných případech.
• pomocí mimotělního oběhu přes separátor s přerušovaným nebo nepřerušovaným krevním průtokem. V dárcovském programu provádí punkce kvalitních periferních žil. Pro léčebné účely je nutné zajištění centrálního žilního přístupu dvoucestným žilním katétrem - Filtrační (membránová) plazmaferéza Provádí se pouze léčebně, pomocí mimotělního oběhu s nepřerušovaným průtokem krve přes CŽK. Krev protéká přes plazmafiltr, který je podobný dialyzátoru. Plazma se zde filtruje do sběrného odpadového vaku. Odstraněná plazma musí být plně nahrazena - imunoadsorbční plazmaseparace
• vychytávání (ulpívání) škodlivé látky na účinný adsorbent uložený v imunoadsorbčních kolonách

Podle charakteru onemocnění lékař stanovuje:

• požadované množství odstraněné plazmy
• substituci – druhy a množství nitrožilních roztoků k hrazení ztrát
• antikoagulaci – protisrážlivý prostředek, množství a způsob podávání
• frekvenci plazmaferézních výměn

doplňující léčebné procedury (laboratorní vyšetření, dietní opatření, léky) Obvykle se vyměňuje 100 až 150 % objemu plazmy (3000 až 5000 ml). Při odběru plazmy do 1000 ml se obvykle ztráty hradí pouze infuzními roztoky krystaloidů. U odběrů nad 1000 ml se podává mimo krystaloidů také lidský albumin a čerstvá mražená plazma.
Úkoly sestry: příprava vybavení a pacienta, intenzivní péče, přesná bilance tekutin, prevence hypotermie, rozpoznání a řešení komplikací, sledování parametrů na přístroji

Příprava přístroje Fresenius 5008 k hemodialýze.
Zapneme přístroj tlačítkem v levém horním rohu monitoru a připojíme dialyzační koncentráty, vložením koncentrátové násosky (červené) do dialyzačního roztoku (červený barel – kyselý roztok, který obsahuje elektrolyty, eventuálně glukózu) a vložením bibagu (sypká směs – zásaditá, která obsahuje bikarbonáty) připravíme přístroj na test a potvrdíme na obrazovce. V tomto případě testujeme přístroj po proplachu.

Zasunutím karty klienta do přístroje zadáme parametry dialýzy, pokud klient nemá kartu, nastavíme parametry ručně při zahájení testu. Koncentrát na monitoru musí souhlasit s údaji na kanystru s kyselým koncentrátem a s údaji v dialyzačním protokolu.

Instalace setů na přístroj Fresenius 5008.
Na pravou stranu přístroje vložíme do držáku dialyzátor, arteriální (červený) konec je nahoře a přesuneme koncovky na dialyzátoru na boční vstupy, které jsou určeny pro napojení dialyzátových hadic. Otevřeme dvířka mimotělního krevního modulu a vložíme upevňovací člen do krevní pumpy a vyčkáme, až zazní signalizace (zatlačíme na červenou část), postupujeme krokově podle pokynů na obrazovce. Otevře se arteriální jednotka měření tlaku (vysune se), horní větev setu propojíme s arteriálním koncem dialyzátoru, tlakový člen vložíme do arteriální jednotky a do arteriální uzavírací klapky setu. Pak arteriální set upevníme do arteriální měřící hlavy – funkce BTM – monitorování teploty krve (vše označeno červeně). Zaklemujeme odbočku z arteriálního setu (umožňuje připojení infuze nebo transfuze při probíhající terapii hemodialýzy).
Vložíme upevňovací člen do substituční pumpy a propojíme s arteriálním setem. Vložíme venózní baňku do hladinového čidla a set do optického detektoru vzduchových bublin (celý úsek), dále do venózní uzavírací klapky setu a do venózní měřící hlavy pro funkci BTM, na konec venózního setu umístíme proplachový konektor. Venózní tlakový set spojíme s venózní tlakovou přípojkou (pozor na šroubení – dotáhnout). Hydrofobní filtr venózního tlakového setu spojíme pevně na venózních tlakových přípojkách, aby se zabránilo vstupu vzduchu. Připojíme horní větev venózního setu na venózní (modrou) část dialyzátoru, zaklemujeme odbočku z venózního setu. Uzavřeme dvířka mimotělního krevního modulu. Automaticky dojde k navinutí pumpového segmentu krevní i substituční pumpy. Na přístroji zůstává uzavřená spojovací část (přípojka) v obalu, kterou potřebujeme až při ukončení dialýzy (k propojení arteriálního a substitučního setu). Přístroj Fresenius 5008 umožňuje zobrazení návodu na obrazovce, jak postupovat při instalaci setů.

Pomůcky k hemodiafiltraci: souprava setů k hemodiafiltraci, arteriální, venózní a substituční, dialyzátor, podnos s pomůckami (balíček s tampony, longetami, ústenkou a rouškou v misce, injekční stříkačka s heparinem (20 ml) nebo předplněná stříkačka s nízkomolekulárním heparinem, dále zelená klema s dvěma vodícími drážkami pro fixaci dialyzačních setů, zkumavka pro odběr krve na laboratorní vyšetření)

Dialyzační sál přichystaný na směnu klientů: Na přístrojích jsou sety s dialyzátory, na stolečcích jsou přichystané tácy s pomůckami k hemodialýze.

Po úspěšném testu přístroje se na obrazovce objeví pokyn k připojení konektorů a nasazení dialyzátových hadic. Sestra otevře klapku zkratovacího dílu a v libovolném pořadí nasadí návratovou hadici (modrou) k dialyzátoru na straně vstupu arteriální krve a přívodní hadici (červenou) k dialyzátoru na straně výstupu venózní krve a uzavře klapku zkratovacího dílu. Připojí konektory, substituční konektor se substitučním portem a proplachový konektor (spojený s venózní přípojkou) s proplachovým portem. Na obrazovce přístroje dotykem potvrdí začátek proplachu. Po naplnění dialyzátoru dialyzačním roztokem jej otočí tak, aby dle pokynu výrobce proběhl proplach optimálně a došlo k odstranění vzduchu z dialyzátoru.

Stejná situace, bližší pohled

Zapojení přístroje 4008S a testování

 

V průběhu terapie je nutné mít pacienta pod neustálým dohledem a obzvláště u pacientů, kteří jsou dialyzováni poprvé, hlídat objektivní i subjektivní známky komplikací a celkový stav nemocného. K hlavním projevům potíží patří změny vitálních funkcí, změna stavu vědomí, iontové dysbalance, krvácivé projevy a další. K subjektivním příznakům obtíží lze zařadit slabost, nevolnost, zvracení, křeče, bolesti hlavy atd.

Parametry HDF na přístroji Fresenius 5008 při začátku dialýzy. UF cíl 3200, UF doba 4:00, UF objem 4 požadované Na 142……

Sestra provede zápis do hemodialyzačního protokolu, kde jsou důležité naordinované parametry a kam zapisuje aktuální parametry hemodialýzy a zdravotního stavu hemodialyzovaného klienta.

 

 

• peritoneální vak s ordinovaným dialyzačním roztokem příslušného systému k peritoneálnímu katétru. Kontrola neporušenosti vaku, čistoty roztoku, správného množství, koncentrace, exspirace.
• ohřívací zařízení na ohřátí vaku s roztokem na tělesnou teplotu.
  Přípustný ohřev pouze suchým teplem!

 

• mincíř nebo váhu na zvážení vypuštěného množství roztoku
  Výpočet ultrafiltrace jedné výměny: rozdíl vypuštěného od napuštěného roztoku v ml
• dezinfekční roztoky, roušky, ústenky, dle zvyku pracoviště rukavice
• Klemy a technické pomůcky podle použitého systému
• infuzní stojan k zavěšení vaku (dodržovat stejnou výšku)
• pytle nebo kontejner na odpad

• připravit vhodné prostředí, omytí a dezinfekci stolku
• ústenka, omytí a dezinfekce rukou, sterilní rukavice nejsou podmínkou
• dezinfekce konektorů a aseptické spojení katétru a vakového systému
• vypuštění náplně a zaklemování přístupu do katétru (sledujeme čas vypouštění)
• vypouštěcí vak musí být stále pod úrovní dutiny břišní
• kontrola vzhledu peridialu - vypuštěného roztoku (barva, příměsi, čirost)
• výpočet ultrafiltrace – rozdíl množství vypuštěného a napuštěného roztoku
• odběr dialyzátu na vyšetření (je-li ordinován)
• proplach vakového setu před napouštěním (odvzdušnění napouštěcí cesty)
• uzavření odpadového vaku
• aplikace léků do vaku před napuštěním
• napuštění nové náplně (vždy ve stejné výšce – hodnotí se čas napouštění)
• po napuštění se systém odpojí a asepticky uzavře podle typu systému
• hygiena vyústění katétru
• záznamy do dokumentace
• třídění odpadového materiálu

Peritoneální výměna u nového klienta prováděná peritoneální sestrou.

Pomůcky na stolku: mincíř, ústenka, 2x zelená klema, dezinfekční roztok, 2x MiniCap (sterilní čepička na Transfer set), dále elektrická plotýnka.
Příprava klienta: Klient s nasazenou rouškou vyjme peritoneální katetr z textilní kapsy na břiše. Příprava sestry: Sestra s rouškou na obličeji chystá pomůcky k peritoneální výměně. Peritoneální dialýza je metoda léčby selhání ledvin. Pracuje na principu separace látek rozpuštěných v roztoku přes semipermeabilní membránu na základě koncentračního gradientu. Provádí se tak, že dialyzační roztok je napuštěn peritoneálním katetrem do peritoneální dutiny v množství 1-3 litry a době dle ordinace lékaře a typu dialyzační taktiky. Peritoneální výměna je vypuštění roztoku z peritoneální dutiny, napuštění nového zahřátého roztoku a prodleva. Před peritoneální výměnou zajistíme čisté prostředí, zavřeme okna, abychom zamezili průvanu, osobám zúčastněným v místnosti dáme roušky přes ústa a nos. Tuto peritoneální výměnu provádí peritoneální sestra z důvodu zácviku nového klienta. Jedná se tedy o cvičné vypouštění a napouštění peritoneálního roztoku, cílem je vtisknout správné návyky aseptické péče o peritoneální katetr včetně TransferSetu(vyměnitelný spojovací systém mezi peritoneálním katetrem a peritoneálním vakem, otočná tlačka umožňuje regulovat rychlost při napouštění a vypouštění). Peritoneální sestra zajišťuje dispenzarizační péči opakovaně dle potřeby po celou dobu léčby, v ambulanci i domácnosti klientů.

Sestra si zdezinfikuje ruce a začne peritoneální výměnu spojením koncovky TransferSetu a setů peritoneálního vaku. Koncovky před propojením zdezinfikuje.
Vypouštění: Sestra otevře otočnou tlačku TransferSetu a tím umožní vypouštění do odpadního vaku, vzhledem k tomu, že jde o cvičnou výměnu, do odpadního vaku nevytéká tekutina z peritoneálního prostoru klienta.

Proplach: Sestra uzavře otočnou tlačku TransferSetu. Zlomením zelené plomby na přívodním setu peritoneálního vaku proběhne během 5 sekund proplach peritoneálního setu, pak zelenou klemou uzavře cestu k odpadnímu setu.

Napouštění: Sestra pověsí peritoneální vak na mincíř, aby mohla přesně určit množství napouštěného peritoneálního roztoku dle ordinace lékaře. Kontroluje zlomení zelené plomby ve dvojvaku, která svědčí o propojení obsahu obou komor, jedna komora obsahovala roztok s glukózou.

Po skončení napouštění sestra zaklemuje přívodní část peritoneálního setu, uzavře otočnou tlačku na TransferSetu, opět udělá proplach uvolněním přívodní i odvodní části setu (5 sekund), v tomto případě nezůstane peritoneální roztok v těle klienta a proto pokračujeme vypuštěním. Sestra zaklemuje přívodní set z peritoneálního vak, otevře otočnou tlačku na TransferSetu a tím umožní vypouštění do odpadního vaku.

Po vypuštění tohoto roztoku zaklemuje odvodný set a mincířem změří množství vypuštěné tekutiny. Nejedná se o dialyzát, protože mezi napuštěním a vypuštěním nedošlo k prodlevě.
Odpojení: Sestra provede dezinfekci rukou a uzavře TransferSet. Přichystá si novou čepičku na TransferSet (minicap), odezinfikuje spojení TransferSetu s peritoneálním setem a následně provede odpojení při dodržení aseptických podmínek. Klient si následně ukládá peritoneální katetr s TransferSetem do textilního pásu na břiše.

Samostatná peritoneální výměna u pacientky: Paní T. je léčena peritoneální dialýzou již 8 let, při této peritoneální výměně je vidět, že má manuální zručnost a jistotu při provádění terapie. Se zásadami aseptického přístupu při peritoneální výměně se sžila a dodržování pravidel probíhá automaticky. Na tomto videu je vidět celá výměna, tak jak ji naše klientka sama provedla. Technické úpravy jsou minimální, je zkrácena doba vypouštění (skutečná doba 15 minut) a napouštění (10 minut). Tato peritoneální výměna se uskutečnila během hospitalizace v nemocnici na nefrologickém oddělení. Klientka leží na jednolůžkovém pokoji z důvodu čistoty prostředí, podobně jako v domácím prostředí má zde vše potřebné k výměně na vyhrazeném místě.

Klientka má umyté, osušené ruce, které si vydezinfikuje, rovněž zdezinfikuje organizér na stojanu. Vezme si připravený, nahřátý peritoneální vak a uvolní přepážku ve vaku tlakem dlaně. Peritoneální vak uvolní z obalu, rozvine sety a vak pověsí na stojan. V tomto případě jde o peritoneální vak se setem, kde je systém klem (dvou) nahrazený otočným ventilem DISC. Ten zakládá do organizéru na stojanu, který je ve výšce pohodlné pro obsluhu při peritoneální výměně. Tento systém jednoznačně umožňuje fixovat peritoneální set přívodnou i odvodnou část a není potřeba manuální zručnost při připojování a odpojování peritoneálního setu a spojovací hadičky peritoneální katetru. DICS zabezpečuje správnou posloupnost kroků při peritoneální výměně.

Klientka dezinfikuje konec hadičky peritoneálního katetru, napojí na peritoneální set a uvolní klemu na spojovací hadičce peritoneálního katetru, v poloze 1. dochází k vypouštění.

Klientka sleduje odtok dialyzátu do odpadního vaku Po ukončení vypuštění se uskutečňuje krátký proplach, poloha 2. (dvě tečky na DISC) a hned přesun na polohu 3. (tři tečky na DISC) a nastává napouštění peritoneálního roztoku z vaku.

Klientka hodnotí kvalitu dialyzátu.

Klientka zaznamenává do své dokumentace čas a množství vypouštěného i napouštěného a koncentraci peritoneálního roztoku a případné komplikace. Ukončení napouštění – přesun na polohu 4., uzavření spojovací hadičky na peritoneálním katetru, klientka si odezinfikuje ruce i místo spojů, nachystá si čepičku (minicap) na peritoneální katetr, vloží na levou stranu organizéru a přesunem spojovací hadičky peritoneálního katetru ze střední části, tedy z propojení s peritoneálním setem vlevo, dojde k uzavření peritoneáního katetru.

Nachystáním dalšího peritoneálního vaku na elektrickou plotýnku je ukončena příprava pro další výměnu.

Nový klient na peritoneální dialýze se po zácviku s peritoneální sestrou učí provádět výměnu sám pod jejím dohledem. Má nasazenou ústenku. Po důkladném umytí rukou a osušení, následuje dezinfekce rukou. Klient má na podložce připravené pomůcky a sám si připravuje vak s peritoneálním roztokem. Bere si jej nahřátý z elektrické plotýnky a kontroluje: neporušenost vaku, druh a objem, koncentraci glukózy a dobu použitelnosti roztoku. Vak vyjme z obalu a zavěsí na stojan, rozvine svinuté sety a odpadní vak položí na zem. Zlomením zelené plomby u tohoto dvoukomorového vaku umožní promísení roztoku, v jedné části byl pouze glukozový roztok.
Následně se připraví klient sám. Vyjme peritoneální katetr z textilního pásu na břiše a připraví se na vlastní peritoneální výměnu. Na klíně má čistou roušku, dezinfikuje si ruce, následně koncovky. Koncovky odstraní a propojí peritoneální katétr se setem dialyzačního roztoku. U tohoto klienta jde o cvičnou výměnu zahrnující jen nácvik na vypuštění, proplach a vypuštění.

Mincíř ukazuje 1000gramů, později 500, došlo k napuštění asi 500ml dialyzačního roztoku. Klient uzavírá TransferSet, dává klemu na set dialyzačního roztoku a dezinfikuje před odpojením.

Chystá si novou čepičku, dezinfikuje spoje i ruce a odpojuje, omylem však nasazuje čepičku na set, opakovaný nácvik odpojení je už v pořádku.

 

 

Transfer set je spojovací část mezi peritoneálním katétrem a vakovým systémem pro peritoneální výměny. S peritoneálním katétrem je spojen speciálním konektorem a podle pokynů výrobce se v různých časových intervalech musí asepticky vyměnit. Na druhém konci setu je druhý konektor krytý sterilní koncovkou. Ta se vyměňuje po každé peritoneální výměně.

Postup výměny transfer setu: ideální je provedení ve dvojici

• vždy před vypuštěním dialyzátu!
• zaklemovat katétr pod konektorem a řádně dezinfikovat spoj
• výměna sterilních rukavic
• podložit sterilní rouškou
• znovu dezinfikovat
• aseptická výměna
• katétr nerotovat – jen konektor
• spoj pořádně utáhnout
• vypuštění, napuštění a uzavření vstupu

Výsledky informují o funkčních vlastnostech peritonea – propustnosti pro vodu a soluty. Podle výsledků lékař určuje léčebnou taktiku. Test trvá asi 5hod. přesně podle rozpisu na svém pracovišti. PET se neprovádí při a brzy po peritonitidě. Pacient musí být informován o významu a délce trvání a odběrech krve při testu

Postup:

1. vypuštění nočního dialyzátu
2. napuštění 2000ml 2,5% dialyzačního roztoku vleže 200ml(min, po ukončení napouštění test začíná
3. 240min. ponechán roztok v dutině břišní a pacient se má pohybovat, aby koncentrace látek byla rovnoměrná
4. v určených časových dobách ( 0-120-240 nebo 0-60-120-180-240) se odebírají vzorky na koncentraci glukózy a kreatininu
5. po 240min. se dialyzát vypustí, změří se množství a odeberou se poslední vzorky na glukózu a kreatinin, popř. odpady bílkovin, sodíku, draslíku a močoviny
6. odběr krve po 120min od zahájení PET na vyšetření koncentrace glukózy, kreatininu, event. dalších látek v séru.