Ošetřovatelská péče o pacienty se selháním ledvin
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S CHRONICKÝM SELHÁNÍM LEDVIN
Ošetřovatelská péče je závislá na tom v jaké fázi nemoci se pacient s chronickou nedostatečností ledvin nachází. Pokud je léčen konzervativně, bude sledován na nefrologické nebo interní ambulanci a ošetřovatelskou péči mu bude poskytovat ambulantní sestra. V případě, že zbytková funkce ledvin už nestačí organismus zbavit škodlivin, bude zařazen do léčebného programu na některou z metod náhrady funkce ledvin. Ošetřovatelskou péči bude poskytovat peritoneální nebo hemodialyzační sestra. V případě úspěšné transplantace ledvin, bude pacient sledován v transplantační ambulanci. V případě selhání transplantátu, vrací se pacient do pravidelného programu náhrady funkce ledvin.
Vítejte na hemodialyzačním pracovišti Fakultní nemocnice u Sv..Anny v Brně.
Díky našemu ochotnému klientovi můžete vidět, jak ve zkrácené podobě probíhá jedna terapie hemodialýzy pro klienta v chronickém dialyzačním programu.
Příchod, zvážení, mytí, napojení i odpojení od hemodialyzačního přístroje a opět zvážení.
Jde o zachycení reálné večerní směny na hemodialýze.
Snažíme se pro klienty vytvořit pohodlné a přátelské prostředí, aby měli po ruce jídlo, pití, případně knihu, kterou si krátí dobu strávenou v nemocničním prostředí.
Během dialýzy klienti komunikují s personálem, mezi sebou navzájem, sledují televizi nebo odpočívají a spí.
Prioritou pro personál na hemodialyzačním pracovišti je, aby se naši klienti cítili dobře a aby k nám přicházeli i odcházeli s důvěrou.
HDS je buď samostatný ambulantní provoz, nebo je součástí nemocnice, obvykle s nepřetržitým provozem. Klient k nám přichází obvykle 2x až 3x týdně, podle svého dialyzačního režimu. Dialyzační středisko zajišťuje převoz sanitní službou nebo klient jezdí samostatně.
Po příchodu se klient může převléct v šatně do pohodlnějšího oblečení, ve kterém zůstává po dobu terapie.
Příprava k dialýze zahrnuje i osobní hygienu – mytí končetiny s arteriovenózní spojkou, pro kterou využívá koupelnu.
Zařazení do chronického dialyzačního programu znamená, že klienti mají své pevné místo v systému tří směn (ranní, odpolední, večerní).
Před vlastní dialýzou je nutné zvážení na přesné osobní váze, případně metabolickém lůžku. Takto získáváme důležitou informaci o mezidialyzačním přírůstku. Jedná se o rozdíl mezi suchou váhou a aktuální váhou klienta před dialýzou. Přírůstek by neměl přesahovat 5% suché hmotnosti. Sestra kontroluje a odečítá z digitální váhy a následně zapisuje do hemodialyzačního protokolu.
Klient sám nebo s pomocí personálu uzpůsobuje lůžko nebo křeslo svým potřebám. Polohování, chystání svačiny a dalších věcí, které bude potřebovat během dialýzy. Dialyzační sál – pohled na pracoviště sester a lůžka pro klienty.
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÉHO PLÁNU U PACIENTA ZAŘAZENÉHO V CHRONICKÉM HEMODIALYZAČNÍM PROGRAMU
Chronický hemodialyzační program
Chronický hemodialyzační program zajišťuje dialyzační středisko. Jedná se o ambulantní provoz na pracovišti samostatném nebo v rámci nemocnice. Některá střediska mají nepřetržitý provoz. Pacienti jsou zařazeni do programu mateřského střediska, kde mají své pevné místo. Léčebný režim – frekvenci a délku procedur ordinuje lékař se souhlasem pacienta podle laboratorních výsledků a klinického stavu. Pacient přichází pravidelně, jedenkrát, dvakrát nebo třikrát týdně na hemodialýzu, která trvá dle ordinace v rozmezí, tří až šesti hodin.
Pacient před zařazením do programu
Pacient je sledován v nefrologické ambulanci. Při zhoršování ledvinných funkcí je zahájena příprava podle zvolené léčebné metody. Pro hemodialyzační metody se pacientovi vytvoří arteriovenózní spojení, aby byl připraven pro napojení na mimotělní oběh. Pro peritoneální dialýzu posoudí lékař a sestra schopnosti pacienta a podmínky pro domácí léčbu. U všech pacientů je zahájeno očkování proti virové hepatitidě B. Pacient z akutního programu je zařazen bez přípravy, obvykle s centrálním žilním katétrem. Očkování a arteriovenózní přístup se provádí hned po zařazení do chronického programu.
Informovanost pacienta
Seznámení s léčebným režimem, organizací práce, zaměstnanci a ostatními pacienty na dialyzačním pracovišti. Edukace v problematice stanovení suché váhy, péče o cévní přístup, dodržování léčebného režimu, dietních opatřeních, bilance tekutin, možnosti transplantace ledviny aj. Každý pacient dostane tzv. Dialyzační průkaz – základní údaje pacienta, druh cévního přístupu, kontakt na dialyzační středisko, kde je pacient zařazen. Průkaz by měl nosit u sebe. Převozy k hemodialýze zajišťuje dialyzační středisko sanitní službou, pokud nemůže pacient jezdit samostatně. Pojišťovny poskytují příspěvek na přepravu vlastním autem. Cestování pacienta není problémem, stačí zajistit dialýzu na jiném pracovišti naší republiky, tzv. dovolenkové dialýzy. Některá pracoviště organizují hemodialýzy také v zahraničí, pokud si je pacient nedomluví sám. Pacient dostane lékařskou zprávu se všemi ordinacemi a laboratorními výsledky podle požadavků pracoviště, kde bude pacient dialyzován.
Dodržování léčebného režimu
Léčba je dobrovolná. Pacienta nelze nutit, můžeme ho pouze edukovat o významu dodržování léčebného režimu a poučit o riziku komplikací a smrti. Ukončení léčby na vlastní žádost musí řešit lékařský tým. Důležité je rozeznat nedbalost od depresivního postoje pacienta k sobě samému. Významná je zde spolupráce s rodinou, sociální pracovnicí a psychologem. Individuální přístup je velmi důležitý pro dobrou adaptaci pacienta na život s umělou ledvinou.
Suchá váha
Jedná se o ideální hmotnost pacienta, kdy se cítí dobře, nemá příznaky převodnění a po dialýze se nepociťuje slabost, nemá příznaky hypotenze a svalových křečí. Suchou váhu stanovuje a upravuje lékař podle přítomnosti otoků, dušnosti, poslechového nálezu plic, diurézy/24hod. a celkového stavu pacienta. Každý chronik by měl svoji suchou váhu znát a hlídat si příjem tekutin mezi jednotlivými procedurami. Doporučení pro pacienta – vlastnit osobní váhu, zapisovat si příjem tekutin, jednou týdně změřit diurézu/24hod.
Mezidialyzační přírůstek
Jedná se o rozdíl mezi aktuální váhou před dialýzou a „suchou váhou“. Výsledkem je množství vody k odstranění, tzv. ultrafiltraci při hemodialýze. Přírůstky nad 5 % suché váhy znamenají zvýšené riziko vzniku komplikací, především kardiovaskulárních. Problém: nadměrný příjem tekutin, nedostatečný příjem potravy, aby moc nevážili. Opatření: doporučit zapisovat si příjem tekutin, průběžně se vážit, trpělivost v přístupu, pacienta nestresovat.
Příjem tekutin
Je závislý na zbytkové funkci ledvin. Někteří pacienti mají polyurii, ale většina má postupné snižováním množství moči až anurii. Pacient za den může přijmout tolik tekutin, kolik vymočí. Připočítá se 300 – 500 ml na mimorenální ztráty. Anurie znamená velké omezení pro pacienta (0,5l tekutin/den). Problémem je nepochopení o nutnosti započítat do tekutin také ovoce a polévky, pocity žízně – zakázané ovoce nejvíc chutná, neochota přijímat rady od zdravých lidí. Opatřením je opakovaně trpělivě edukovat, nechat si poradit od ostatních pacientů, při pocitu žízně zjistit dotazem příjem sodíku, doporučit snížit příjem, cucání kousku ledu poskytne osvěžení v malém množství tekutiny.
Dietní opatření
Na základě laboratorních výsledků informuje lékař o potřebné dietě. Problém bývá přidružené onemocnění, např. DM a potřeba diety kombinované. Spolupráce s nutričním terapeutem má u těchto pacientů velký význam. Sestra, lékař a nutriční terapeut pacientovi vysvětlují, které potraviny co obsahují a hledají nejoptimálnější stravu.
Draslík – dle laboratorních hodnot. Většina pacientů musí příjem draslíku omezovat. Kdo má sklony k hyperkalemii je ve velkém riziku úmrtí a měl by si nosit potraviny s vyšším obsahem draslíku na hemodialýzu, pokud svoji chuť, např. na ovoce, nemohou ovládnout.
Fosfor – musí omezovat všichni pacienti. Eliminace fosforu je poměrně malá a jeho podíl na komplikacích dialyzovaných pacientů velká. Pacienti dostávají léky, tzv. vazače fosfátů, které mají užívat současně s potravou. Fosfor se naváže na lék a eliminuje se přes zažívací trakt.
Sodík – musí omezovat především pacienti s hypertenzí a lidé s vysokými mezidialyzačními přírůstky.
Bílkoviny – je nutné významně doplňovat. Příjem bílkovin bývá problém především pro osoby, které při konzervativní léčbě museli bílkoviny radikálně omezovat. Zahájením dialyzačního léčení musí naopak příjem bílkovin zvýšit. Malnutrice je častým problémem u dialyzovaných pacientů, zvláště starší generace.
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÉHO PLÁNU U PACIENTA ZAŘAZENÉHO V CHRONICKÉM PERITONEÁLNÍM PROGRAMU
Peritoneální program a pacient před zařazením
Péči o pacienty zajišťují jen některá hemodialyzační pracoviště. Pacienti jsou zde informováni o peritoneální dialýze, připravováni na sebeobslužný léčebný režim. Přichází pouze na ambulantní kontroly. Úzce spolupracují s peritoneální sestrou a lékařem. Pokud mají přístroj na provádění peritoneálních výměn, tak navíc s aplikačním technikem dané firmy. Před zařazením pacienta do pravidelného peritoneálního programu seznamuje peritoneální sestra, nefrolog a psycholog pacienta a jeho rodinu se způsobem léčby a současně provádí hodnocení pacienta před zahájením léčby. Peritoneální sestra hodnotí schopnost a úroveň sebeobsluhy, manuální zručnost, IQ a úroveň chápání léčebných postupů. Sestra provádí návštěvu v domácnosti, kde hodnotí sociální zázemí - životní úroveň, bytové a hygienické podmínky. Navazuje kontakt s rodinou a hodnotí jejich spolupráci. Postupy se liší dle zvyklostí jednotlivých dialyzačních pracovišť. Cílem je prevence komplikací, výběr vhodného léčebného režimu, stabilizovaný zdravotní stav a spokojenost pacienta.
Ošetřovatelská péče před zavedením peritoneálního katétru
Peritoneální katétr se zavádí do dutiny břišní laparoskopicky nebo laparotomií. Předoperační vyšetření se shodují s klasickým předoperačním, podávají se antibiotika profylakticky a je nutné označení místa vyústění katétru a psychologická podpora pacienta. Peritoneální sestra dle zvyku pracoviště je přítomna při zavádění a při zkoušce průchodnosti katétru.
Pooperační péče
Je běžná jako celkové anestézii, tělesný klid, monitorování vitálních a fyziologických funkcí. Aseptické převazy vyústění katétru a operační ránu. Důležité je znehybnění katétru pro správnou vnitřní fixaci. Při vstávání musí být dutina břišní prázdná pro riziko úniku roztoku okolím katétru, tzv. leak. Vyhojení a fixace katétru v podkožním tunelu trvá asi 14 dní. Péče o průchodnost peritoneálního katétru – laváže malým množstvím roztoku (do 1000ml) vždy ve vodorovné poloze bez polohování a posazování několikrát během dne dle ordinace lékaře. Doba napuštění roztoku se postupně prodlužuje a množství roztoku zvyšuje. Při nepříjemných a bolestivých pocitech zpomalíme rychlost napouštění a nenecháváme břišní dutinu zcela prázdnou. Léky lze podávat intraperitoneálně, tzn. do vaku s peritoneálním roztokem dle ordinace lékaře. Některá pracoviště upřednostňují tzv. suchou metodu, kdy se ponechává katétr uzavřený asi dva týdny. V praxi se používá méně často pro ucpávání katétru fibrinovými vlákny.
Informovanost pacienta a vedení k soběstačnosti v léčbě
Během pooperační a následné péče je nutné provádět teoretickou a praktickou výuku pacienta, event. člena rodiny. Kontrolu správnosti peritoneálního roztoku – celistvost vaku, expirační dobu, teplotu, koncentraci a množství. Správné ohřátí vaku s roztokem – přípustné jen suchým teplem (ohřívací ploténka). Nácvik hygienických pravidel, aseptických postupů při peritoneálních výměnách a při aplikaci léků do vaků. Vedení dokumentace, která obsahuje údaje o každé výměně – tělesnou hmotnost, diurézu, TK, P, diabetici glykemii, množství vypuštěného roztoku, event. jeho barvu, příměsi, údaje o napouštěném roztoku (druh, koncentraci, množství), dobu trvání vypouštění a napouštění a čas provedení výměny. Pacient se učí, pod vedením peritoneální sestry, samostatně provádět přípravu vybavení, peritoneální výměnu, aplikaci léků do vaku, ošetřovat vyústění katétru, likvidovat použitý materiál, zaznamenávat údaje do dokumentace. Pacient by měl znát příznaky komplikací a jejich řešení. Kontakt na peritoneální sestru, lékaře a dialyzační středisko, které zajišťuje pohotovostní službu. Plný vak s vypuštěným roztokem z poslední výměny přiváží sebou na středisko v případě zakalení a příměsí, bolestí břicha a horečky. Pacient je seznámen s požadavky ambulantních kontrol a vyšetřovacích postupů. Po stabilizaci stavu a zvládnutí samoobsluhy je pacient propuštěn domů, někdy v doprovodu peritoneální sestry, která mu pomůže s prvními kroky v domácím prostředí.
Dietní a pitný režim
Na rozdíl od hemodialyzovaných pacientů nemá pacient léčený peritoneální dialýzou tak přísná omezení. Eliminace látek a vody probíhá přes peritoneum kontinuálně. Důležitý je zvýšený příjem bílkovin, protože má vyšší ztráty než u hemodialýzy. Na základě laboratorních výsledků je pacient informován.
Ošetřovatelská péče po propuštění pacienta
Peritoneální sestra provádí návštěvy u pacienta doma a hodnotí celkový stav, kvalitu sebe péče, příznaky komplikací, jejich prevenci, kontroluje dokumentaci a řeší případné nedostatky. Provádí vyšetření při ambulantních kontrolách, komplikacích a spolupracuje s oddělením, pokud je pacient hospitalizován. Peritoneální sestra organizace zásobování potřebným zdravotnickým materiálem do domácnosti pacienta a zajišťuje odvoz odpadového materiálu k likvidaci.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S AKUTNÍM SELHÁNÍM LEDVIN
Akutní selhání ledvin (resp. dle novější terminologie akutní poškození ledvin – Acute Kidney Injury - AKI) je klinický syndrom, vyznačující se náhlým poklesem renálních funkcí (během 48 hodin až dní), spojeným s retencí dusíkatých látek (kreatinin a urea) a dalších katabolitů a změnami objemu extracelulární teku¬tiny. Jedná se o závažný stav, spojený s významnou morbiditou i mortalitou. Prognóza akutního selhání ledvin je úzce závislá na vyvolávající příčině, stupni poškození ledvin v době diagnózy a kvalitě poskytnuté léčby. Včasným stanovením diagnózy a rychlým poskytnutím příslušné péče lze značnou část případů akutního selhání ledvin příznivě ovlivnit a snížit riziko dalších klinických komplikací i riziko vzniku chronického selhání ledvin.
Vzhledem k vysoké mortalitě AKI a potřebě specializovaných diagnostických a léčebných procedur je často nutná spolupráce mezi několika specialisty - intenzivista, urolog a nefrolog.
Klinický obraz je závislý na vyvolávající příčině, fázi AKI, přidružených chorobách a komplikacích. Obvykle probíhá ve 4 fázích:
Iniciální fáze trvá od začátku působení inzultu do poklesu GF, dominují příznaky v závislosti na příčině (v IP je nejčastější příčina prerenální – hypovolémie, hypotenze, nízký srdeční výdej, poruchy intrarenální hemodynamiky).
Oligurická fáze s poklesem diurézy pod 500 ml/24h nebo 20 ml/h a vzestupem sérových hladin urey a kreatininu, přetrvává v závislosti na závažnosti renálního inzultu (hrozí hyperkalémie, metabolická acidóza, hyperhydratace, uremický syndrom atd.) a v příznivém případě přechází do dalšího stádia.
Polyurická fáze dále dělená na období časné diurézy (ta se postupně zvyšuje, ale trvá pokles GF a tubulárních funkcí a vzestup dusíkatých katabolitů) a pozdní diurézy (polyurie, pokles dusíkatých látek, ale hrozí ztráta tekutin a minerálů).
Reparační fáze je charakterizovaná úpravou glomerulárních a později i tubulárních funkcí.
Péče o pacienty s AKI je komplexní, odvíjí se vždy od vyvolávající příčiny a celkového stavu pacienta (fáze AKI).
Ošetřovatelská péče o pacienta léčeného konzervativně
Pacient se suspektním nebo potvrzeným renálním poškozením by měl být hospitalizován na JIP/ARO, kde bude trvale monitorován a pod dohledem sestry. Úkolem sestry je zajistit cévní vstup (nebo asistovat lékaři při jeho zajištění), permanentní močový katétr, dále sledovat a hodnotit:
- vitální funkce (P, TK, D, TT, SaO2, CVP, stav vědomí)
- hodinovou diurézu (při velkých ztrátách 1 l/hod, klemovat PMK a odpouštět postupně)
- příjem tekutin enterální a parenterální (dle fáze AKI, stavu pacienta)
- výsledky laboratorních hodnot (ABR, urea, kreatinin, ionty - hlavně K, Na, popř. CK, myoglobin)
- hmotnost pacienta (je-li v lůžku váha)
- ztráty tekutin z jiných orgánových systémů (z NGS, drénů, pocením, stolicí, zvracením atd.), při zvýšení TT se zvyšuje spotřeba tekutin
- reakci na podaná léčiva (diuretika, infuzní roztoky, iontoměniče)
- stav ventilace, oxygenace (krevní plyny, plicní edém)
- nutrici pacienta – hlavní energetický substrát je glukóza vykrytá inzulinem, nebo plná parenterální, enterální dle tolerance (snaha zahájit, co nejdřív)
- pozor na nefrotoxické léky (ATB – např. aminoglykosidy, cytostatika, NSA, furosemid), kontrastní látky pro rentgenové vyšetření
- aseptický přístup k invazivním vstupům
- celkový stav nemocného.
Ošetřovatelská péče o pacienta léčeného eliminačními metodami krve
Léčba AKI na specializovaném pracovišti zahrnuje pokud možno léčebné ovlivnění vyvolávající příčiny a konzervativní opatření směřující k úpravě vnitřního prostředí. Při selhání konzervativních metod se přistupuje k náhradě funkce ledvin intermitentními nebo kontinuálními eliminačními metodami (viz Eliminační metody).
Následná péče
Pacient po AKI by měl být sledován v nefrologické ambulanci (zvýšené riziko vzniku CHRI v porovnání se zdravou populací). V případě úpravy renálních funkcí může být předán do péče praktického lékaře, který by měl pak minimál¬ně 1x ročně vyšetřovat močový sediment, GF a tubulární funkce, a to nejméně po dobu 3 let a v dalších letech s frekvencí intervalů 1x za 3 roky. Úplné ukončení dispenzarizace není správné. Tito nemocní jsou navíc ve vyš¬ším riziku vzniku hypertenze.
![](images/test.gif)
![](images/sipka_nahoru.png)
![](images/knihy.gif)