Intenzivní ošetřovatelská péče v interních oborech II

Chronický hemodialyzační program zajišťuje dialyzační středisko. Jedná se o ambulantní provoz na pracovišti samostatném nebo v rámci nemocnice. Některá střediska mají nepřetržitý provoz. Pacienti jsou zařazeni do programu mateřského střediska, kde mají své pevné místo. Léčebný režim – frekvenci a délku procedur ordinuje lékař se souhlasem pacienta podle laboratorních výsledků a klinického stavu. Pacient přichází pravidelně, jedenkrát, dvakrát nebo třikrát týdně na hemodialýzu, která trvá dle ordinace v rozmezí, tří až šesti hodin.

Pacient je sledován v nefrologické ambulanci. Při zhoršování ledvinných funkcí je zahájena příprava podle zvolené léčebné metody. Pro hemodialyzační metody se pacientovi vytvoří arteriovenózní spojení, aby byl připraven pro napojení na mimotělní oběh. Pro peritoneální dialýzu posoudí lékař a sestra schopnosti pacienta a podmínky pro domácí léčbu. U všech pacientů je zahájeno očkování proti virové hepatitidě B. Pacient z akutního programu je zařazen bez přípravy, obvykle s centrálním žilním katétrem. Očkování a arteriovenózní přístup se provádí hned po zařazení do chronického programu.

Seznámení s léčebným režimem, organizací práce, zaměstnanci a ostatními pacienty na dialyzačním pracovišti. Edukace v problematice stanovení suché váhy, péče o cévní přístup, dodržování léčebného režimu, dietních opatřeních, bilance tekutin, možnosti transplantace ledviny aj. Každý pacient dostane tzv. Dialyzační průkaz – základní údaje pacienta, druh cévního přístupu, kontakt na dialyzační středisko, kde je pacient zařazen. Průkaz by měl nosit u sebe. Převozy k hemodialýze zajišťuje dialyzační středisko sanitní službou, pokud nemůže pacient jezdit samostatně. Pojišťovny poskytují příspěvek na přepravu vlastním autem. Cestování pacienta není problémem, stačí zajistit dialýzu na jiném pracovišti naší republiky, tzv. dovolenkové dialýzy. Některá pracoviště organizují hemodialýzy také v zahraničí, pokud si je pacient nedomluví sám. Pacient dostane lékařskou zprávu se všemi ordinacemi a laboratorními výsledky podle požadavků pracoviště, kde bude pacient dialyzován.

Léčba je dobrovolná. Pacienta nelze nutit, můžeme ho pouze edukovat o významu dodržování léčebného režimu a poučit o riziku komplikací a smrti. Ukončení léčby na vlastní žádost musí řešit lékařský tým. Důležité je rozeznat nedbalost od depresivního postoje pacienta k sobě samému. Významná je zde spolupráce s rodinou, sociální pracovnicí a psychologem. Individuální přístup je velmi důležitý pro dobrou adaptaci pacienta na život s umělou ledvinou.

Jedná se o ideální hmotnost pacienta, kdy se cítí dobře, nemá příznaky převodnění a po dialýze se nepociťuje slabost, nemá příznaky hypotenze a svalových křečí. Suchou váhu stanovuje a upravuje lékař podle přítomnosti otoků, dušnosti, poslechového nálezu plic, diurézy/24hod. a celkového stavu pacienta. Každý chronik by měl svoji suchou váhu znát a hlídat si příjem tekutin mezi jednotlivými procedurami. Doporučení pro pacienta – vlastnit osobní váhu, zapisovat si příjem tekutin, jednou týdně změřit diurézu/24hod.

Jedná se o rozdíl mezi aktuální váhou před dialýzou a „suchou váhou“. Výsledkem je množství vody k odstranění, tzv. ultrafiltraci při hemodialýze. Přírůstky nad 5 % suché váhy znamenají zvýšené riziko vzniku komplikací, především kardiovaskulárních. Problém: nadměrný příjem tekutin, nedostatečný příjem potravy, aby moc nevážili. Opatření: doporučit zapisovat si příjem tekutin, průběžně se vážit, trpělivost v přístupu, pacienta nestresovat.

Je závislý na zbytkové funkci ledvin. Někteří pacienti mají polyurii, ale většina má postupné snižováním množství moči až anurii. Pacient za den může přijmout tolik tekutin, kolik vymočí. Připočítá se 300 – 500 ml na mimorenální ztráty. Anurie znamená velké omezení pro pacienta (0,5l tekutin/den). Problémem je nepochopení o nutnosti započítat do tekutin také ovoce a polévky, pocity žízně – zakázané ovoce nejvíc chutná, neochota přijímat rady od zdravých lidí. Opatřením je opakovaně trpělivě edukovat, nechat si poradit od ostatních pacientů, při pocitu žízně zjistit dotazem příjem sodíku, doporučit snížit příjem, cucání kousku ledu poskytne osvěžení v malém množství tekutiny.

Na základě laboratorních výsledků informuje lékař o potřebné dietě. Problém bývá přidružené onemocnění, např. DM a potřeba diety kombinované. Spolupráce s nutričním terapeutem má u těchto pacientů velký význam. Sestra, lékař a nutriční terapeut pacientovi vysvětlují, které potraviny co obsahují a hledají nejoptimálnější stravu.

Draslík – dle laboratorních hodnot. Většina pacientů musí příjem draslíku omezovat. Kdo má sklony k hyperkalemii je ve velkém riziku úmrtí a měl by si nosit potraviny s vyšším obsahem draslíku na hemodialýzu, pokud svoji chuť, např. na ovoce, nemohou ovládnout.

Fosfor – musí omezovat všichni pacienti. Eliminace fosforu je poměrně malá a jeho podíl na komplikacích dialyzovaných pacientů velká. Pacienti dostávají léky, tzv. vazače fosfátů, které mají užívat současně s potravou. Fosfor se naváže na lék a eliminuje se přes zažívací trakt.

Sodík – musí omezovat především pacienti s hypertenzí a lidé s vysokými mezidialyzačními přírůstky.

Bílkoviny – je nutné významně doplňovat. Příjem bílkovin bývá problém především pro osoby, které při konzervativní léčbě museli bílkoviny radikálně omezovat. Zahájením dialyzačního léčení musí naopak příjem bílkovin zvýšit. Malnutrice je častým problémem u dialyzovaných pacientů, zvláště starší generace.

Péči o pacienty zajišťují jen některá hemodialyzační pracoviště. Pacienti jsou zde informováni o peritoneální dialýze, připravováni na sebeobslužný léčebný režim. Přichází pouze na ambulantní kontroly. Úzce spolupracují s peritoneální sestrou a lékařem. Pokud mají přístroj na provádění peritoneálních výměn, tak navíc s aplikačním technikem dané firmy. Před zařazením pacienta do pravidelného peritoneálního programu seznamuje peritoneální sestra, nefrolog a psycholog pacienta a jeho rodinu se způsobem léčby a současně provádí hodnocení pacienta před zahájením léčby. Peritoneální sestra hodnotí schopnost a úroveň sebeobsluhy, manuální zručnost, IQ a úroveň chápání léčebných postupů. Sestra provádí návštěvu v domácnosti, kde hodnotí sociální zázemí - životní úroveň, bytové a hygienické podmínky. Navazuje kontakt s rodinou a hodnotí jejich spolupráci. Postupy se liší dle zvyklostí jednotlivých dialyzačních pracovišť. Cílem je prevence komplikací, výběr vhodného léčebného režimu, stabilizovaný zdravotní stav a spokojenost pacienta.

Peritoneální katétr se zavádí do dutiny břišní laparoskopicky nebo laparotomií. Předoperační vyšetření se shodují s klasickým předoperačním, podávají se antibiotika profylakticky a je nutné označení místa vyústění katétru a psychologická podpora pacienta. Peritoneální sestra dle zvyku pracoviště je přítomna při zavádění a při zkoušce průchodnosti katétru.

Je běžná jako celkové anestézii, tělesný klid, monitorování vitálních a fyziologických funkcí. Aseptické převazy vyústění katétru a operační ránu. Důležité je znehybnění katétru pro správnou vnitřní fixaci. Při vstávání musí být dutina břišní prázdná pro riziko úniku roztoku okolím katétru, tzv. leak. Vyhojení a fixace katétru v podkožním tunelu trvá asi 14 dní. Péče o průchodnost peritoneálního katétru – laváže malým množstvím roztoku (do 1000ml) vždy ve vodorovné poloze bez polohování a posazování několikrát během dne dle ordinace lékaře. Doba napuštění roztoku se postupně prodlužuje a množství roztoku zvyšuje. Při nepříjemných a bolestivých pocitech zpomalíme rychlost napouštění a nenecháváme břišní dutinu zcela prázdnou. Léky lze podávat intraperitoneálně, tzn. do vaku s peritoneálním roztokem dle ordinace lékaře. Některá pracoviště upřednostňují tzv. suchou metodu, kdy se ponechává katétr uzavřený asi dva týdny. V praxi se používá méně často pro ucpávání katétru fibrinovými vlákny.

Během pooperační a následné péče je nutné provádět teoretickou a praktickou výuku pacienta, event. člena rodiny. Kontrolu správnosti peritoneálního roztoku – celistvost vaku, expirační dobu, teplotu, koncentraci a množství. Správné ohřátí vaku s roztokem – přípustné jen suchým teplem (ohřívací ploténka). Nácvik hygienických pravidel, aseptických postupů při peritoneálních výměnách a při aplikaci léků do vaků. Vedení dokumentace, která obsahuje údaje o každé výměně – tělesnou hmotnost, diurézu, TK, P, diabetici glykemii, množství vypuštěného roztoku, event. jeho barvu, příměsi, údaje o napouštěném roztoku (druh, koncentraci, množství), dobu trvání vypouštění a napouštění a čas provedení výměny. Pacient se učí, pod vedením peritoneální sestry, samostatně provádět přípravu vybavení, peritoneální výměnu, aplikaci léků do vaku, ošetřovat vyústění katétru, likvidovat použitý materiál, zaznamenávat údaje do dokumentace. Pacient by měl znát příznaky komplikací a jejich řešení. Kontakt na peritoneální sestru, lékaře a dialyzační středisko, které zajišťuje pohotovostní službu. Plný vak s vypuštěným roztokem z poslední výměny přiváží sebou na středisko v případě zakalení a příměsí, bolestí břicha a horečky. Pacient je seznámen s požadavky ambulantních kontrol a vyšetřovacích postupů. Po stabilizaci stavu a zvládnutí samoobsluhy je pacient propuštěn domů, někdy v doprovodu peritoneální sestry, která mu pomůže s prvními kroky v domácím prostředí.

Na rozdíl od hemodialyzovaných pacientů nemá pacient léčený peritoneální dialýzou tak přísná omezení. Eliminace látek a vody probíhá přes peritoneum kontinuálně. Důležitý je zvýšený příjem bílkovin, protože má vyšší ztráty než u hemodialýzy. Na základě laboratorních výsledků je pacient informován.

Peritoneální sestra provádí návštěvy u pacienta doma a hodnotí celkový stav, kvalitu sebe péče, příznaky komplikací, jejich prevenci, kontroluje dokumentaci a řeší případné nedostatky. Provádí vyšetření při ambulantních kontrolách, komplikacích a spolupracuje s oddělením, pokud je pacient hospitalizován. Peritoneální sestra organizace zásobování potřebným zdravotnickým materiálem do domácnosti pacienta a zajišťuje odvoz odpadového materiálu k likvidaci.

Pacient se suspektním nebo potvrzeným renálním poškozením by měl být hospitalizován na JIP/ARO, kde bude trvale monitorován a pod dohledem sestry. Úkolem sestry je zajistit cévní vstup (nebo asistovat lékaři při jeho zajištění), permanentní močový katétr, dále sledovat a hodnotit:

• vitální funkce (P, TK, D, TT, SaO2, CVP, stav vědomí)
• hodinovou diurézu (při velkých ztrátách 1 l/hod, klemovat PMK a odpouštět postupně)
• příjem tekutin enterální a parenterální (dle fáze AKI, stavu pacienta)
• výsledky laboratorních hodnot (ABR, urea, kreatinin, ionty - hlavně K, Na, popř. CK, myoglobin)
• hmotnost pacienta (je-li v lůžku váha)
• ztráty tekutin z jiných orgánových systémů (z NGS, drénů, pocením, stolicí, zvracením atd.), při zvýšení TT se zvyšuje spotřeba tekutin
• reakci na podaná léčiva (diuretika, infuzní roztoky, iontoměniče)
• stav ventilace, oxygenace (krevní plyny, plicní edém)
• nutrici pacienta – hlavní energetický substrát je glukóza vykrytá inzulinem, nebo plná parenterální, enterální dle tolerance (snaha zahájit, co nejdřív)
• pozor na nefrotoxické léky (ATB – např. aminoglykosidy, cytostatika, NSA, furosemid), kontrastní látky pro rentgenové vyšetření
• aseptický přístup k invazivním vstupům
• celkový stav nemocného.

Léčba AKI na specializovaném pracovišti zahrnuje pokud možno léčebné ovlivnění vyvolávající příčiny a konzervativní opatření směřující k úpravě vnitřního prostředí. Při selhání konzervativních metod se přistupuje k náhradě funkce ledvin intermitentními nebo kontinuálními eliminačními metodami (viz Eliminační metody).

Pacient po AKI by měl být sledován v nefrologické ambulanci (zvýšené riziko vzniku CHRI v porovnání se zdravou populací). V případě úpravy renálních funkcí může být předán do péče praktického lékaře, který by měl pak minimál¬ně 1x ročně vyšetřovat močový sediment, GF a tubulární funkce, a to nejméně po dobu 3 let a v dalších letech s frekvencí intervalů 1x za 3 roky. Úplné ukončení dispenzarizace není správné. Tito nemocní jsou navíc ve vyš¬ším riziku vzniku hypertenze.