Vitaminy

Kromě hlavních živin (sacharidy, bílkoviny a tuky) musí potrava člověka obsahovat další nepostradatelné látky, které lidský organismus nedokáže syntetizovat. Patří sem zejména esenciální aminokyseliny, esenciální mastné kyseliny, minerální látky a vitaminy. Vitaminy a kofaktory od nich odvozené jsou nezbytné pro normální průběh velké řady metabolických dějů. Podle rozpustnosti rozdělujeme vitaminy na rozpustné v tucích (A, D, E, K) a ve vodě (ostatní). Tato klasická klasifikace je také praktická - pomáhá mj. odhadnout, ve kterých potravinách se daný vitamin může vyskytovat a za jakých okolností můžeme očekávat jeho deficit. Vyvážená strava připravená z čerstvých potravin obvykle obsahuje potřebná množství všech vitaminů.

Dlouhodobě nízký přívod některého z vitaminů může vyvolat buď hypovitaminózu, zpočátku subklinickou, kdy lze pouze dokázat snížené množství daného vitaminu v organismu (častá u vit. D nebo B12), a posléze klinickou s nespecifickými příznaky, nebo vážnější poruchu s charakteristickými příznaky (avitaminózu). Deficit vitaminů může vzniknout také jako důsledek poruchy absorpce v trávicím traktu, zvýšené potřeby v průběhu nemocí aj. stavů (rekonvalescence, těhotenství, kojení) nebo jejich zvýšené exkrece.

Nadbytek hydrofilních vitaminů přiváděných potravou je z těla obvykle rychle vyloučen močí, výjimkou je vit. B12 (viz. dále). Naproti tomu vitaminy rozpustné v tucích mohou být v těle ukládány po delší dobu, v játrech vitaminy A a D, omezeně vitamin K, v tukové tkáni tokoferoly.

Projevy toxicity (označované někdy jako hypervitaminóza) nacházíme pouze u vitaminu A a D. Téměř vždy jsou následkem nesprávného dávkování při jejich léčebném použití.

Doporučené denní dávky vitaminů

Doporučená denní dávka (DDD) určité látky je dávka, která vyjadřuje potřebný individuální denní příjem považovaný za dostatečný na to, aby pokryl potřebu 97 % - 98 % zdravých jedinců bez rozdílu pohlaví v každé věkové skupině. Hodnota je odvozena z vědeckých studií o fyziologických potřebách u zdravých osob. Například základem pro určení DDD určitého vitaminu je množství, které je nutné k udržení jeho správné hladiny v krvi u testované zdravé osoby.

Tyto hodnoty se mohou různě interpretovat, a proto se mohou v jednotlivých zemích od sebe více či méně lišit. Hodnoty nejsou také hodnotami doporučovanými pro optimální výživu. Přestože bylo provedeno mnoho výzkumů, o definitivním vyhodnocení optimálního příjmu vitaminů se stále diskutuje (v současnosti je dobrým příkladem např. vitamin D).

Tabulka 1: DDD vitaminů dle vyhlášky číslo 225/2008 Sb. http://eagri.cz/public/web/mze/legislativa/ostatni/100065067.html

Metody stanovení vitaminů

Pro stanovení stavu vitaminu v organismu, resp. při podezření na jeho deficit máme možnost několika přístupů. Jedná se buď o přímé stanovení konkrétního vitaminu (nejčastěji v séru, ale lze i v plazmě, plné krvi, erytrocytech, leukocytech či bioptických tkáňových vzorcích), stanovení močové exkrece vitaminu (bez nebo po zátěži), či nepřímé postupy. Ty zahrnují stanovení typického metabolitu daného vitaminu či typického produktu vznikajícího v těle díky jeho působení (opět možno po zátěži) a stanovení katalytické aktivity vhodného enzymu, jehož kofaktorem je příslušný vitamin. Konkrétní možnosti jsou uvedeny vždy u jednotlivých vitaminů.

Vitaminy rozpustné ve vodě

Tyto vitaminy nejsou v organismu ukládány (s výjimkou vitaminu B12), jejich přebytek se vylučuje močí, a proto musí být potravou plynule doplňovány. V organismu jsou složkami kofaktorů enzymů. Vstřebávání hydrofilních vitaminů (opět s výjimkou vitaminu B12) probíhá saturabilním aktivním Na+-dependentním multivitaminovým transportérem, při vyšších koncentracích v potravě se navíc uplatňuje prostá difuze.

Thiamin (vitamin B1)

Thiamin je nejdéle známý vitamin - od r. 1905. Je derivátem pyrimidinu a thiazolu, které jsou navzájem spojeny methylenovým můstkem. Biologicky aktivní formou je thiamindifosfát (TDP).

Hlavními potravinovými zdroji thiaminu jsou obilné klíčky, kvasnice, luštěniny, ořechy, maso, mléko a mléčné výrobky. Jeho obsah v bílém pečivu a hlazené rýži je naopak nízký, proto se v mnoha zemích (včetně ČR) obilniny a pečivo thiaminem obohacují.

Thiamin z potravy je snadno absorbován. Absorpce probíhá v horní části tenkého střeva dvěma mechanismy. Za nízkých koncentrací se uplatňuje aktivní saturabilní transport thiaminovým Na+-dependentním přenašečem (symport). Při příjmu vyšším než 5 mg/den se uplatňuje pasivní transport difuzí. Ten je významný pro alkoholiky, protože alkohol inhibuje pouze aktivní transport.

animace: absorpce vit. B1 (malo vitaminu - symport s Na, vice vitaminu - transporter je saturovan, pridava se difuze)

Portální žilou se thiamin dostává do jater, kde je fosforylován na aktivní TDP enzymem thiamindifosfotransferázou (přítomná i v mozku). Zdrojem difosfátu je ATP. V plazmě je thiamin z 90% transportován volný. V organismu se nachází asi 30 mg thiaminu, z toho cca ½ je ve svalech, zbytek v myokardu, játrech, ledvinách a nervové tkáni. 90% je ve formě TDP, 10% v nervové tkáni jako thiamintrifosfát. Nadbytečný thiamin je vylučován močí.

TDP je kofaktorem oxidačních dekarboxylací 2-oxokyselin (např. přeměna pyruvát → acetyl-CoA, 2-oxoglutarát → sukcinylCoA, citrátový cyklus; 2-oxok. z valinu, leucinu a isoleucinu; 2-oxobutyrát při katabolismu methioninu ad.) a transketolázové reakce pentosového cyklu. Je tedy nezbytný pro metabolismus sacharidů i ostatních živin. Při nedostatku TDP nemůže být pyruvát metabolizován na AcCoA , stoupá hladina laktátu a rozvíjí se laktátová acidóza refrakterní na léčbu hydrogenkarbonátem. Hromadění 2-oxokyselin vznikajících z větvených aminokyselin vede k příznakům nemoci javorového sirupu. Thiamin také stimuluje funkci neutrofilů a lymfocytů a při deficitu vzniká náchylnost k infekcím.

K nedostatku thiaminu dochází často při malnutrici, chronickém alkoholismu, podávání diuretik nebo malárii. Typickými příčinami nedostatečného příjmu je konzumace hlavně neobohacené hlazené rýže nebo pšeničných výrobků a také syrových ryb, které obsahují mikrobiální thiaminázu. U alkoholiků se deficit rozvíjí jednak z důvodu redukovaného příjmu a jednak je omezeno vstřebávání vlivem inhibice aktivního transportu. Ve stáří se typicky nedostatečný příjem kombinuje s výše uvedeným podáváním diuretik (zejména při léčbě srdečního selhání).

Mezi příznaky deficitu patří změny nálady (vznětlivost, deprese), poruchy paměti, periferní neuropatie, těžkým deficitem je onemocnění beri-beri. To se projevuje zmateností, gastrointestinálními příznaky (nechutenství, špatné trávení, pokles hmotnosti), svalovou slabostí, ataxií, periferními parestéziemi, oftalmoplegií, otoky (“vlhká beri-beri”), tachykardií, srdečním selháním (“suchá beri-beri”) až kómatem. U alkoholiků se deficit typicky manifestuje jako tzv. Wernickeova-Korsakovova encefalopatie (ztráta paměti, konfabulace, delirium, nystagmus, ataxie + příznaky beri-beri).

O tkáňových zásobách thiaminu informuje stanovení transketolázy v erytrocytech. Enzymová aktivita se měří v hemolyzátu erytrocytů před a po přídavku TDP.

Riboflavin (vitamin B2)

Molekula riboflavinu se skládá z heterocyklického izoalloxazinového jádra připojeného na alkohol ribitol. Je základem struktury flavinových nukleotidů FAD a FMN, které slouží jako prostetické skupiny řady dehydrogenáz aj. enzymů potřebných pro transport elektronů.

V potravě se nachází hlavně vázaný v podobě FAD a FMN, volný riboflavin je obsažen v mléce. Hlavními zdroji jsou mléčné produkty, vejce, játra, maso, brokolice, petržel, kvasnice.

Stravou přijaté flavinoidy jsou působením žaludeční HCl uvolněny z nekovalentní vazby na proteiny a působením intestinálních enzymů je uvolněn volný riboflavin. Především v jejunu je pak riboflavin resorbován saturabilním Na+-dependentním aktivním transportem. Resorpci urychlují žlučové kyseliny, snižují kovy (Cu, Zn, Fe), vit. C, nikotinamid, tryptofan, kofein, theofylin a některé léky (ATB, anacida ad.). Krví je B2 transportován ve vazbě na albumin, imunoglobuliny i jiné proteiny. K přeměně B2 na kofaktory dochází v buňkách většiny tkání, nejvíce v enterocytech, játrech, myokardu a ledvinách. Fosforylací působením flavokinázy za účasti ATP nejprve vzniká FMN a větší část je dále přeměněna na FAD působením ATP-dependentní FADsyntetázy. Zásoba B2 v organismu je malá, přebytečný vitamin je vyloučen močí, proto renální exkrece odráží denní příjem B2.

FAD a FMN se podílí na řadě redoxních procesů - dýchacím řetězci (cytochrom c-reduktáza), citrátovém cyklu (sukcinylCoA-dehydrogenáza), syntéze a odbourávání mastných kyselin, metabolismu purinů (xantinoxidáza), některých aminokyselin, xenobiotik (součást CYP 450), je součástí glutathionreduktázy (antioxidační fce), peroxidázy, oxidáz 2-oxokyselin aj. enzymů.

Deficit riboflavinu většinou doprovází deficit ostatních vitaminů skupiny B. Mezi typické příznaky patří angulární stomatitida (“koutky”), cheilóza, glositida, otok sliznic, seboroická dermatitida a jiné kožní defekty, konjuktivitida, korneitida a nervové poruchy.

Při podezření na deficit riboflavinu se stanovuje aktivita glutathionreduktázy v hemolyzovaných erytrocytech před a po přídavku FAD.

Niacin (vitamin B3)

Pojmem niacin rozumíme deriváty pyridinu kyselinu nikotinovou a její amid - nikotinamid, který je strukturní součástí kofaktorů řady dehydrogenáz NAD a NADP.

Dobrými potravinovými zdroji jsou maso (krůtí, tuňák), játra, slunečnicová semena, arašídy, černý chléb a luštěniny, ale značná část niacinu vzniká endogenně z tryptofanu.

Kyselina nikotinová se vstřebává již v žaludku, v tenkém střevě se vstřebává také nikotinamid. Jedná se o saturabilní Na+ dependentní aktivní transport. Při vysokém obsahu v potravě a nasycení přenašeče je možný také pasivní transport difuzí. Nejběžnější formou cirkulující v krvi je nikotinamid. V hepatocytech můžeme nalézt i malou frakci volného nikotinamidu, v ostatních buňkách dochází k přeměně na nukleotidy. V cytosolu dochází k deaminaci nikotinamidu na k. nikotinovou a dále vzniku desamidoNAD+. Ten je adenylován pomocí ATP na aktivní NAD+. K případné fosforylaci na NADP+ dochází v mitochondriích. Zásoba v organismu je malá, přebytek je vylučován především jako N-methylnikotinamid, vznikající methylací v játrech.

Cílovými orgány jsou všechny tkáně, zejména játra a svaly. Nikotinamidové kofaktory jsou esenciální pro oxidoredukční reakce v citrátovém cyklu, dýchacím řetězci, glykolýze, metabolismu mastných kyselin, aminokyselin a velké řady dalších dějů, celkem ovlivňuje funkci více než 200 enzymů. Hrají také roli při vazodilataci, v neredoxních reakcích při replikaci a reparaci DNA , apoptóze, zvyšují hladinu HDL a snižují LDL cholesterolu a triglyceridů.

K deficitu dochází při nedostatečném příjmu potravou, alkoholismu, cirhóze, při nízkém příjmu (kukuřičná strava) či poruchách vstřebávání tryptofanu nebo např. při karcinoidu, kdy je tryptofan ve větší míře (až 60% oproti norm. 1%) přeměňován na serotonin, 5-hydroxytryptofan a 5-hydroxyindoloctovou kyselinu. K akutnímu deficitu může dojít při léčbě isoniazidem (kompetitivní inhibice pyridoxalfosfátu, který je zapotřebí pro přeměnu tryptofanu na niacin).

Typickým onemocněním z nedostatku je pellagra - nemoc tří D - dermatitis, diarhea a demence. Pigmentová vyrážka postihuje predilekčně místa exponovaná slunci a jsou také postiženy sliznice dutiny ústní a jazyka. Průjem se rozvíjí v důsledku slizničního zánětu a mezi další neurologické příznaky patří deprese, iritabilita, dezorientace, halucinace či katatonie.

Niacin se používá jako léčivo při dyslipoproteinémiích (antiaterogenní aktivita), karcinoidu a vrozené poruše vstřebávání tryptofanu (Hartnupova choroba). Jako doplněk jej lze využít u diabetiků (zlepšuje toleranci sacharidů) či při vaskulárních onemocněních. Je vhodná klinická kontrola vzhledem k projevům předávkování, zvláště vazodilataci (zčervenání, brnění, bolesti hlavy, nauzea, zvracení), hepatitidě, myopatii a trombocytopatii.

Pro určení deficitu se využívá stanovení močové exkrece metabolitů N’-methylnikotinamidu a N’-methyl-2-pyridon-5-karboxylamidu kapalinovou chromatografií.

Kyselina pantothenová (vitamin B5)

Kyselina pantothenová je šestiuhlíkatá větvená hydroxykyselina pantoová vázaná na alanin. Aktivní formou je koenzym A a protein přenášející acyl (acyl carrier protein ACP).

V potravě je široce dostupná, je obsažena především v živočišných potravinách, celozrnných výrobcích, zelenině, luštěninách. Nachází se hlavně jako součást koenzymu A (CoA) a jeho esterů. Ty jsou ve střevě hydrolyzovány a vstřebávání pantothenátu pak probíhá saturabilním aktivním Na+-dependentním multivitaminovým transportérem, při vyšších koncentracích v potravě se navíc uplatňuje prostá difuze. Krví je k. pantothenová přenášena k hepatocytům a dalším tkáním (svaly, ledviny, nadledviny, testes), do kterých vstupuje obdobným mechanismem, jako do enterocytů a slouží zde opět k syntéze CoA, příp.  ACP.

CoA a ACP jsou zapotřebí k přenosu acylových zbytků, ACP při syntéze mastných kyselin, CoA v řadě reakcí - citrátovém cyklu, oxidaci a syntéze mastných kyselin, syntéze cholesterolu, glykolýze, glukoneogenezi, katabolismu aminokyselin, acetylačních reakcích xenobiotik, syntéze hemu ad. Pantothenát zvyšuje odolnost vůči infekcím a alergiím a také urychluje hojení ran.

Izolovaný deficit se u člověka nevyskytuje, snížené hodnoty v séru nacházíme u mentální anorexie, malabsorpčním syndromu, sepsi, imunodeficitech.

Terapeuticky se podává při malnutrici, jako doplněk případně při katabolických stavech či intoxikaci etanolem.

Laboratorně je možno stanovení v séru, plné krvi a moči a stanovení CoA v erytrocytech, ale v praxi se téměř neprovádí.

Vitamin B6

Pod pojem vitamin B6 zahrnujeme deriváty pyridinu pyridoxin (pyridoxol), pyridoxal, pyridoxamin a jejich 5-fosfáty. Aktivní formou vitaminu je pyridoxal- 5’-fosfát (PLP) a pyridoxamin-5’-fosfát, které vznikají ATP dependentní foforylací pyridoxalkinázou v cytosolu buněk.

Vit. B6 je v živočišných i rostlinných tkáních široce distribuován, převládají PLP a pyridoxamin-5’-fosfát, rostliny obsahují také pyridoxin-5’-glukosid, který se odlišně vstřebává. V léčivech se B6 vyskytuje ve formě pyridoxin hydrochloridu. Dobrými potravinovými zdroji jsou vnitřnosti, drůbeží maso, ryby, brambory, ořechy, luštěniny, banány, kvasnice a celozrnné cereálie.

Potravou přijaté fosforylované formy jsou v tenkém střevě hydrolyzovány intraluminální alkalickou fosfatázou a nefosforylovaný vitamin je vstřebán pasivní difuzí zejména v jejunu. Pyridoxin-5’-glukosid je hydrolyzován až intracelulárně nespecifickými glukosidázami. V enterocytech dochází k fosforylaci. V enterocytu nevyužitý PLP je opět defosforylován (nespec. alkalická fosfatáza plazmatické membrány) a portální žilou se dostává do jater a dále do cirkulace. Zde je přenášen jako pyridoxal ve vazbě na albumin nebo hemoglobin v erytrocytech. Hlavní formou ve tkáních je PLP a hlavní zásobárnou B6 jsou svaly (asi 80%). Všechny formy B6 jsou vylučovány do moči, při vysokých koncentracích je hlavním metabolitem 4-pyridoxinová kyselina (4-PA).

PLP je kofaktorem více než 100 enzymů – aminotransferáz (ALT, AST), dekarboxyláz (vznik katecholaminů, serotoninu) a deamináz aminokyselin, transsulfuráz, cystathionin-beta-syntázy (CBS, metabolismus homocysteinu), glykogenfosforylázy a dalších enzymů. Je také nezbytný pro glukoneogenezu, syntézu hemu, myelinu, DNA, taurinu, moduluje efekt hormonů a má význam pro imunitní funkce.

Nedostatek se vyskytuje zřídka a jako součást smíšeného deficitu ostatních vitaminů skupiny B.  Příznaky se mohou projevit jako hypochromní sideroblastická anémie, dermatitida s cheilózou a glositidou, folikulární hyperkeratźa, záněty očních koutků nebo epileptikogenní křeče. Jsou také známy klinické deficity PLP-dependntních enzymů, např. CBS (homocystinurie - mentální retardace, deformity skeletu, trombembolie). Při všech těchto onemocněních se podává vit. B6 (do 300 mg/den), stejně jako při léčbě tuberkulózy isoniazidem či při podávání penicilaminu (např. léčba Wilsonovy choroby nebo cystinurie).

Nadbytek B6 (z vitaminových preparátů) může vést k rozvoji neurotoxických a fotosenzitivních projevů, proto se doporučuje neužívat více než 100 mg B6 denně.

Stav B6 v organismu je možno hodnotit přímými a nepřímými postupy. Přímé metody zahrnují stanovení PLP v plné krvi a exkreci 4-PA do moči. Používá se hlavně HPLC. Nepřímou metodou je stanovení enzymové aktivity erytrocytární ALT a AST v hemolyzátu před a po přidání PLP.

Kyselina listová (folát, vitamin B11)

Jedná se o k. pteroylglutamovou, tedy substituovaný pteridin s k. p-aminobenzoovou (PABA) a glutamovou. Aktivní formou v těle je tetrahydrofolát, který slouží k přenosu jednouhlíkatých zbytků a je mj. nezbytný pro syntézu nukleových kyselin.

Živočichové neumí syntetizovat PABA, proto je nezbytný příjem folátu potravou. Hlavními zdroji jsou játra, ledvinky, listová zelenina a citrusy.

V potravě je k. listová přijímána ve formě polyglutamátu. Ten je enzymy střevní mukózy hydrolyticky štěpen na monoglutamát, který se vstřebává aktivním transportem (při nízkých koncentracích) a difuzí (při koncentracích vyšších). V enterocytech dochází k redukci a methylaci a do cirkulace se uvolňuje 5-methyltetrahydrofolát. Ten je transportován ve vazbě na albumin a folát-vázající protein. Hlavním cílovým orgánem jsou játra, ale k utilizaci folátů dochází ve většině tkání. V buňkách dochází k demethylaci a konverzi na polyglutamát účinkem polyglutamát syntázy. Ta pomáhá uržet foláty uvnitř buňky, protože k uvolnění do cirkulace je nutná zpětná konverze na monoglutamát. Zásoby folátů v organismu vystačí 2-4 měsíce. Exkrece probíhá močí a žlučí, zde je významný enterohepatální oběh.

Hlavní funkcí k. listové v organismu je přenos jednouhlíkatých zbytků. Ty jsou využity při syntéze purinových nukleotidů, dTMP a při konverzi homocysteinu na methionin, který je ve formě S-adenosylmethioninu hlavním a univerzálním donorem methylu v methylačních reakcích (syntéza kreatinu, adrenalinu, fosfatidylcholinu, karnitinu, methylace v nukleových kyselinách).

K deficitu listové kyseliny dochází běžně při malabsorpci (resekce, celiakie, střevní záněty), zvýšených ztrátách (dialýza), sníženém přísunu potravou (chron. alkoholismus), stavech vyšší potřeby (těhotenství, kojení, jaterní onemocnění, malignity) a lékových interakcích (metotrexat, fenytoin). Vede k poruchám buněčného dělení, které se typicky projevují jako pancytopenie s megaloblastickou anémií. Méně často nacházíme gastrointestinální a neurologickou a psychiatrickou symptomatologii. Nedostatek folátu v 1. trimestru těhotenství je spojen s defekty neurální trubice (spina bifida, encefalokéla, anencefalie), proto by suplementace měla být zahájena jestě v prekoncepčním období.

K vyšetření folátového stavu se stanovuje hladina v séru a erytrocytech. Koncentrace v erytrocytech je vhodnější pro sledování dlouhodobého zásobení organismu. Používá se nejčastěji chemiluminiscenční imunoesej, podobně jako u viatminu B12, a je vhodné stanovení obou vitaminů zároveň.

Vitamin B12 (kobalamin)

Pod pojem vitamin B12 zahrnujeme skupinu kobalaminů lišících se typem postranní skupiny vázané na kobalt v korinovém kruhu. Aktivními formami vitaminu jsou methylkobalamin a deoxyadenosylkobalamin, dietou a příp. terapeuticky přijímáme hydroxykobalamin a kyanokobalamin. Všechny tyto formy jsou mikrobiálního původu, hlavním potravinovým zdrojem je výhradně živočišná strava, tedy masné a mléčné produkty. B12 je tvořen také mikroflórou tlustého střeva, ale tento se nevstřebává a je vyloučen stolicí.

Vit. B12 uvolněný z potravy se v žaludku váže na protein haptokorin. V tenkém střevě se komplex rozpadá a haptokorin je štěpen pankreatickými enzymy. Uvolněný B12 se váže na vnitřní faktor (intrinsic factor, IF) - glykoprotein secernovaný parietálními buňkami žaludeční sliznice. V distálním ileu komplex B12-IF vstupuje do enterocytu endocytózou prostřednictvím receptoru CUBN (cubulin; v epitelu ilea, prox. tubulu ledvin a žloutk. váčku; komplex cubulin-megalin = multiligandový receptor pro transport většiny bílkovin, např. transferinu při reabsorbci v ledvinách). V enterocytu se komplex rozpadá a volný B12 se váže na holotranskobalamin (HTC, dříve označovaný transkobalamin II). Komplex B12-HTC opouští enterocyt aktivním transportem pomocí přenašeče a portální žilou se dostává do jater. Zde je B12 skladován a v případě potřeby uvolněn do cirkulace, kde se nachází v komplexu s HTC (aktivní B12 dostupný buňkám, poločas 5-6 minut) nebo haptokorin (80-85%, pevně navázán několik měsíců až rok, poločas > 2 týdny). V játrech je běžně skladován asi 1 mg B12, což při obvyklých potřebách organismu vystačí cca na 2000 dnů (5,5 roku). Proto se příznaky deficitu objevují obvykle až s pětiletou latencí.

B12 je neustále vylučován do žluče a ze střeva zpětně resorbován, enerohepatální oběh činí 70-80%. Pokud množství cirkulujícího vit. B12 překročí kapacitu HTC, je vyloučen močí. Celkem se žlučí, stolicí a močí vyloučí asi 0,2% denních zásob.

Vitamin B12 je kofaktorem řady enzymů, z nichž nejdůležitější jsou methioninsyntáza (MS) a methylmalonylCoAmutáza. Kofaktorem MS je methylkobalamin. Enzym je nebytný pro konverzi homocysteinu na methionin, přeměnu folátových koenzymů a dále pro veškeré methylační reakce v organismu. Při jeho deficitu dochází k rozvoji hyperhomocysteinémie a tzv. folátové pasti (dochází k akumulaci N5-methyltetrahydrofolátu, který nemůže předat methylovou skupinu na B12; hladiny ostatních forem folátu nezbytných pro syntézu bazí nukleových kyselin naopak klesají). Kofaktorem methylmalonylCoAmutázy je deoxyadenosylkobalamin. Enzym je nezbytný pro katabolismus některých aminokyselin a vznik sukcinylCoA (anaplerotická reakce citrátového cyklu). Při jeho deficitu dochází k rozvoji methylmalonové acidurie a metabolické acidózy. Vit. B12 je nezbytný pro plynulou syntézu nukleových kyselin, buněčnou proliferaci, tvorbu a stabilitu membrán, syntézu myelinu, adrenalinu, kreatinu ad., maturaci erytrocytů a hematopoezu, má antiperniciózní účinek.

Deficit nacházíme u malnutrice (vegani), malabsorpce (typicky při atrofické gastritidě, kdy chybí IF, nebo střevních zánětech), chronické pankreatitidě a interakci s některými léky a s alkoholem. Deficit dělíme do čtyř stádií: 1. ↓ plazmatické koncentrace; 2. ↓ koncentrace v buňkách; 3. metabolické odchylky (hyperhomocysteinémie, homocystinurie, acidóza ad.); 4. klinická manifestace deficitu. Ta zahrnuje megaloblastickou, permiciózní anémii (blokáda syntézy DNA v kostní dřeni vede k hromadění megaloblastů) a neuropatii (parestezie, bolest v končetinách, hypotonie, spasmy, paralýza, poruchy vnímání polohy, zmatenost, poruchy paměti, bradypsychika, demence, deprese).

Pro laboratorní stanovení koncentrace v séru se používá nejčastěji chemiluminiscenční imunoesej. Vzhledem k tomu, že funkce B12 je propojena s funkcí folátu, je nutné stanovení obou vitaminů zároveň.

Vitamin C (kyselina askorbová)

Kyselina askorbová je derivát monosacharidů, lakton kyseliny gulonové. Je významným antioxidantem díky přítomnosti dvou enolových hydroxylů. Během reakce se přeměňuje na biologicky neúčinnou kyselinu dehydroaskorbovou. I když je reakce vratná, většinou chybí činidlo pro zpětnou redukci na askorbát. Vit. C syntetizují rostliny i živočichové s výjimkou člověka, primátů a morčete.

K hlavním potravinovm zdrojům v ČR patří brambory, mezi další bohaté zdroje patří např. paprika, kysané zelí, citrusy, jahody, černý rybíz. Vit. C je citlivý na zmrazování, dlouhodobé zahřívání, sušení, solení, působení kyslíku, světla a ionty kovů (hl. Cu, Fe, Al, Pb).

Vit. C se vstřebává v jejunu a ileu Na+ -dependentním aktivním transportem. Ten hraje hlavní roli také v ledvinných tubulech, do ostatních buněk vit. C vstupuje také transportéry podobnými nebo shodnými s glukosovým přenašečem GLUT-1 (facilitovaná difuze) a malou roli hraje také prostá difuze. K akumulaci v organismu, s výjimkou nadledvin, nedochází. Nejvíce se koncentruje v rostoucích a mladých buňkách, hlavně ve žlázách, leukocytech, játrech a oční čočce. Hlavním metabolitem je oxalová kyselina, což má význam při konzumaci vysokých dávek vitaminu, kdy se zvyšuje riziko oxalátové urolitiázy. Nevyužitý vit. C se vylučuje močí.

Vit. C v běžných dávkách vykazuje antioxidační účinky, redukuje železité ionty na železnaté, čímž umožňuje jejich vstřebávání, chrání před oxidací (např. adrenalin), je esenciální pro funkci mnoha hydroxyláz – např. lysinu a prolinu (význam pro tvorbu příčných můstků v kolagenu), fenylalaninu a tyrosinu (jejich katabolismus + tvorba katecholaminů), cholesterolu (přeměna na žlučové kyseliny), vznik steroidních hormonů, serotoninu, metabolismus kyseliny listové, histaminu, karnitinu ad. Je nezbytný pro funkci imunitního systému, chrání před toxickými účinky kovů.

Dlouhodobé užívání vysokých dávek vit. C však také vede k projevům toxicity. Stoupá především riziko rozvoje oxalátové urolitiázy. Dochází k okyselování organismu (může zvýšit riziko metabolické acidózy) a teoreticky se může projevit osmotická diuréza. Nadbytek vznikajících redukovaných forem iontů kovů (hl. Fe2+) zvyšuje tvorbu reaktivních forem kyslíku, takže převáží prooxidační efekt vitaminu. U pacientů s deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy se může rozvinout hemolytická anémie.

Při deficitu vit. C je přítomná únava, zvýšený sklon k infekcím, zhoršené hojení ran, slabost, svalová bolest, nechutenství, projevy na sliznicích, deprese, v důsledku snížené přeměny na žlučové kyseliny dochází k rozvoji hypercholesterolémie. Typickým onemocněním z nedostatku jsou kurděje (skorbut). Dochází ke krvácení z dásní a sliznic, uvolnění vazivového aparátu zubů, vzniku krevních podlitin a konečně anémii.

Při podezření na deficit v současné době převládá stanovení plazmatické koncentrace (nejč. pomocí HPLC) i přesto, že neinformuje o tkáňových zásobách vitaminu C. K tomu je možno provést stanovení v leukocytech. Ty (společně s trombocyty) vychytávají askorbát z plazmy i proti koncentračnímu gradientu. Další možností je provedení saturačního testu, kdy po podání 500 mg askorbátu se močí normálně vyloučí minimálně 50%, při deficitu toto množství klesá.

Biotin (dříve vit. H)

Biotin je derivát 2 kondenzovaných heterocyklů, imidazolidinu a thiolanu, s kys. valerovou.

Jeho dobrými potravinovými zdroji jsou žloutky, játra, čokoláda, kvasnice, obilniny, luštěniny, mořské ryby či ořechy. Velkou část potřeby u člověka pokrývá jeho syntéza střevní mikroflórou. Biotin v potravě je většinou vázán na proteiny. Ty jsou štěpeny na biotinylpeptidy, z kterých je biotin uvolněn biotinidázou. Vaječný bílek obsahuje termolabilní bílkovinu avidin, která biotin pevně váže, a brání tak jeho absorpci. Ta se uskutečňuje saturabilním aktivním Na+-dependentním multivitaminovým transportérem (kompetice s pantothenátem). Stejným mechanismem biotin vstupuje do buněk, hl. jater, svalů a ledvin, kde se nachází v cytosolu a mitochondriích jako kofaktor karboxyláz. Aktivní formou je karboxybiotin vázaný na enzym, k jehož vzniku jsou zapotřebí HCO3-, ATP, Mg++ a AcCoA.  Nejvýznamnější kaboxylační reakce zahrnují acetylCoAkarboxylázu syntézy mastných kyselin, vznik oxalacetátu a sukcinylCoA (anaplerotické reakce citrátového cyklu), dále je biotin nezbytný pro metabolismus cholesterolu, leucinu, glukoneogenezi, při buněčném růstu.

K deficitu může dojít při malnutrici, špatné parenterální výživě nebo při značném příjmu syrového vaječného bílku. Vzácný je deficit biotinidázy. Klinické příznaky zahrnují dermatitidu, alopecii, deprese, nauseu a zvracení.

Biotin se uplatňuje při zmírňování svalové bolesti, brání šedivění a vypadávání vlasů, zlepšuje kvalitu nehtů a pomáhá při kožních chorobách.

Laboratorně je možno přímo stanovit koncentraci v séru / plazmě nebo nepřímo stanovit aktivitu biotin-dependentních enzymů. K hodnocení renální exkrece může být stanovena koncentrace metabolitu (kys. 3-hydroisovalerové) v moči.

Vitaminy rozpustné v tucích

Tyto vitaminy jsou v rostlinných i živočišných potravinách rozpuštěny v tucích, se kterými jsou ve střevech vstřebávány. Jejich hypovitaminóza tak může vzniknout i při dlouhodobé malabsorpci tuků, i když je jejich přívod v potravě dostatečný. Vstřebávají se v proximálním tenkém střevě, absorpce je usnadněna přítomností žlučových kyselin. V enterocytech se vitaminy stávají součástí chylomikronů, s nimiž vstupují do lymfy a posléze krve.  

Vitamin A (retinol)

Vitamin A patří mezi isoprenoidy, jeho molekula obsahuje mj. 4 dvojné vazby v postranním řetězci, které mohou vytvářet příslušné cis, trans-izomery. Z nich pouze dva jsou biologicky účinné - all-trans a 13-cis, trans-izomer.

Vitamin A je přítomen v potravě ve formě retinolu nebo karotenoidů, z nichž nejznámější je beta-karoten, který má 6krát nižší účinnost než retinol. Část beta-karotenu je na retinol hydrolyzována ve střevech za pomocí enzymu beta-karoten-15,15’-dioxygenázy. Beta-karoten je tedy provitaminem vit. A. Zdrojem retinolu jsou játra, žloutek, tučné mléčné výrobky a ryby, karotenoidy jsou obsaženy hlavně v listové, žluté a oranžové zelenině a ovoci.

Resorpce vit. A probíhá v duodenu. Nejprve dochází k hydrolýze esterů retinolu, volný retinol se pak dostává do enterocytů, kde je oxidován na retinal. Ten je buď zpětně redukován na retinol (většina) nebo oxidován na kyselinu retinovou. Retinol je reesterifikován mastnými kyselinami (hl. palmitovou) a vestavěn do chylomikronů, s nimiž vstupuje do lymfy a posléze krve. Společně s remnanty chylomikronů se estery retinolu dostávají do jater, kde jsou skladovány (retinyl-palmitát, 80-90% celkového množství vit. A v organismu).

V případě potřeby je retinol z jater uvolněn a transportován krví k extrahepatálním tkáním ve vazbě na retinol-vázající protein (RBP, Mr 22 000), který se dále váže na prealbumin. Kyselina retinová se váže na albumin a karotenoidy cirkulují ve vazbě na LDL a HDL. Vychytávání komplexu retinol-RBP tkáněmi umožňují specifické receptory na povrchu buněk.

Aktivní formou vitaminu A v buňkách je 11-cis-retinal a kyselina retinová. 11-cis-retinal je nezbytný pro reprodukci a vidění a jeho nedostatek způsobuje šeroslepost. V sítnici je biologicky aktivní forma vit. A, all-trans-retinol, po vstupu do buněk esterifikována a hydrolýzou je posléze uvolněn 11-cis-retinol. Ten je oxidován alkoholdehydrogenázou na 11-cis-retinal, který se společně s bílkovinou opsinem stává součástí pigmentu rhodopsinu (Mutace genu pro rhodopsin vede k retinitis pigmentosa.). Po absorpci fotonu dochází k izomerizaci 11-cis-retinalu na all-trans-retinal, což vyvolá jeho uvolnění z vazby na opsin. All-trans-retinal  je redukován na all-trans-retinol a celý cyklus se opakuje. Kyselina retinová je zodpovědná za ostatní účinky vitaminu A. Indukuje růst a diferenciaci epiteliálních buněk, růst kostí, podílí se na integritě lipoproteinů a lyzosomů a je nezbytná pro syntézu steroidních a tyroidálních hormonů a kalcitriolu. Kyselina retinová vzniká z retinolu oxidací v buňkách cílových tkání. Váže se na specifické jaderné receptory a takto aktivovaný komplex interaguje s chromatinem a aktivuje transkripci specifických genů, např. genu pro syntézu keratinu v epiteliálních buňkách.

Obr.: Resorpce, transport a přeměny vit. A (upraveno dle Lippincott’s illustrated reviews Biochemistry, 5th ed., str. 383, nejde mi vlozit do GD)

Mezi příznaky deficitu vitaminu A patří šeroslepost, xeroftalmie, keratinizace epiteliálních buněk, xerodermie, hyperkeratóza nebo ichtyóza, zubní kaz, nechutenství. Deficit predisponuje k poruchám imunity a k infekcím hl. zažívacího a dýchacího traktu a při závažném nedostatku dochází ke keratinizaci až ulceraci rohovky a oslepnutí.

Celková hladina vitaminu A v séru může být snížena až po vyčerpání jaterních zásob, nacházíme ji při onemocněních spojených s deficitem vitaminů rozpustných v tucích (malabsorpce lipidů, cystická fibróza, střevní záněty, defekt apoB48 ad.) a při značné hypoproteinémii v důsledku nedostatku RBP a prealbuminu.

Pro léčbu deficitu se používá retinol a jeho prekurzory (estery, karoteny). Kyselina retinová se používá v dermatologii pro léčbu akné (13-cis-retinová k., isotretinoin, p.o.; all-trans-retinová k., tretinoin, lokálně) a lupénky (tretinoin) a v onkologii při léčbě promyelocytární leukémie (tretinoin).

Nadměrný příjem (100x DDD pro dospělé) vit. A je toxický a teratogenní, zatímco zvýšený příjem karotenoidů nikoliv. Při léčbě k. retinovou je třeba vyvarovat se těhotenství, za rizikovou dávku retinolu jsou považovány 3 mg, zejména pokud jej žena užívá v prvních 10 týdnech gravidity. Vzhledem k tomuto faktu by měla být každá žena, která plánuje těhotenství, poučena, aby se vyvarovala užívání vitaminových preparátů a potravin s vysokým obsahem vit. A.

K časným projevům hypervitaminózy patří suchost a svědění pokožky, následuje alopecie, hepatomegalie až cirhóza, neurologické poruchy (zvýšení intrakraniálního tlaku, cefalea, diplopie). Při déletrvajícím deficitu se také zvyšuje poměr HDL/LDL, dochází k poruchám kostí. Teratogenní účinky zahrnují potraty a tzv. vit. A embryopatii (srdeční, ušní a nosní VVV, mandibulární hypoplasie, rozštěpy patra, hydrocefalus).

Laboratorní stanovení umožňuje měření sérové koncentrace vitaminu A, toto stanovení však neposkytuje informaci o tkáňových zásobách vitaminu. Používanou metodikou je kapalinová chromatografie.

Vitamin D

Pod pojmem vitamin D zahrnujeme steroly erkalciol (ergokalciferol, vit. D2) a kalciol (cholekalciferol, vit. D3), které samy o sobě postrádají biologickou účinnost. Jejich přeměnami v organismu vzniká vlastní účinný hormon 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol).

Erkalciol je rostlinného původu a je tedy přijímán výhradně potravou. Kalciol je buďto přijímán živočišnou potravou nebo tvořen ze 7-dehydrocholesterolu v kůži působením UV záření. Pro dosažení dostatečných plazmatických hladin stačí 15 minut každodenní expozice obličeje a paží slunečním paprskům (bez použití ochranných krémů). Ve stáří je syntéza 7-dehydrocholesterolu i jeho přeměna na kalciol (cholekalciferol) snížena. K hlavním potravinovinovým zdrojům patří tučné ryby, žloutek, játra, sýry, máslo, fortifikované margaríny aj. tuky.

Lipofilní vit. D z potravy se vstřebává v proximálním tenkém střevě. V enterocytu se stává součástí chylomikronů a lymfou a posléze krví se dostává do jater. V játrech dochází k hydroxylaci na kalcidiol (hlavní zásobní forma vit. D v organismu) a ten je dále hydroxylován v ledvinách (a placentě) na biologicky aktivní kalcitriol. Kalcidiol i ostatní metabolity podléhají enterohepatální cirkulaci. V plazmě je vit. D transportován ve vazbě na alfa1-globulin a DBP (vit. D binding protein, transkalciferin), s menší afinitou se váže i na albumin a lipoproteiny. DBP má vysokou afinitu vůči kalcidiolu a neaktivní formě 24,25-dihydroxyD3, ale slabě váže kalcitriol, čímž se tento hormon stává biologicky snadno dostupným. Významnou zásobárnou kalciolu je tuková tkáň, za fyziologických podmínek je zde uloženo více než 50% vitaminu.

Kalcitriol hraje společně s parathormonem (PTH) a kalcitoninem ústřední roli v hospodaření s vápníkem a fosfáty. Váže se na jaderné receptory v cílových buňkách (střevo, kosti, ledviny, placenta, mamma) a přímo ovlivňuje transkripci. Ve střevech zvyšuje absorpci Ca a fosfátů usnadněním vstupu do enterocytu změnou konformace cytoslového kalmodulinu, usnadněním transportu v enterocytu indukcí syntézy kalbindinu a usnadněním transportu Ca z enterocytu indukcí syntézy Ca++-ATPázy. V kostech urychluje maturaci osteoklastů, ale má vliv i na mineralizaci stimulací osteoblastů. V ledvinách zvyšuje resorpci Ca a fosfátů a zvyšuje jejich transport také v placentě a mléčných žlázách. Novější průzkumy také ukazují, že kalcitriol má imunomodulační, antiproliferativní a prodiferenciační účinky.

Také syntéza a hladina kalcitriolu je regulována řadou mechanismů. Hlavním místem regulace je poslední krok syntézy kalcitriolu - reakce katalyzovaná 1alfa-hydroxylázou. Jejím hlavním aktivátorem je parathormon, inhibičně naopak působí Ca (přímo i nepřímo prostřednictvím ↓ PTH), fosfáty a produkt reakce (kalcitriol). Aktivita enzymu je také modulována stavem ABR a koncentracemi jiných hormonů (kalcitonin, inzulín, STH-IGF-I, prolaktin, pohlavní hormony). Dalším mechanismem regulace homeostázy kalcitriolu je aktivace syntézy 24,25-dihydroxyD3 kalciolem a inhibice PTH. 24,25-dihydroxyD3 je považován za neaktivní degradační produkt, jeho funkce není zcela jasná.

Obr.: regulace hladiny a syntézy kalcitriolu (bude u Ca, kostí, hormonů?)

K deficitu dochází při nedostatečném příjmu potravou, poruchách absorpce, cholestáze (nedostatek žluč. kyselin), nedostatečném osvitu slunečním zářením (roční období, “indoor lifestyle”, opalovací krémy), snížené hydroxylaci (jaterní a ledvinná onemocnění, hypoparathyreóza), nefrotickém syndromu. Demineralizace kostí vede u dětí k rozvoji křivice, u dospělých k osteomalacii. Jako léčba se podává vit. D, při rezistenci kalcitriol. Při chronickém renálním selhání se rozvíjí osteodystrofie v důsledku poklesu 1alfa-hydroxylace. Pacientům se podává kalcitriol a je nutno snížit hladinu fosfátů jako prevence tvorby kalcium-fosfátových kamenů. V současné době se odhaduje, že dlouhodobě nízká saturace organismu vitaminem D je přítomna minimálně u ⅓ zdravé evropské populace. Není spojena s typickými projevy deficitu, ale zvyšuje se riziko rozvoje autoimunitních (tyroiditida, revmatoidní artritida) a civilizačních onemocnění (nádory, deprese aj.).

Při dlouhodobě velmi vysokém příjmu vit. D může dojít k projevům toxicity - ztráta chuti k jídlu, nausea, průjmy a zvracení, žízeň, svědění kůže, stupor. Rozvíjí se hyperkalcémie, která vede ke kalcifikacím, zejm. cévních stěn a ledvin.

V současnosti se nejčastěji stanovuje plazmatická koncentrace kalcidiolu a kalcitriolu imunochemickými technikami, příp. HPLC. Stanovení kalcidiolu (25-hydroxycholekalciferolu) se jeví jako nejvhodnější pro určení celkových zásob vit. D v organismu.

Pozn. k příjmu a DDD: 1 µg = 40 IU; DDD = 10 µg = 400 IU

Vitamin E

Jako vitamin E označujeme skupinu osmi tokoferolů a tokotrienolů, z nichž nejvyšší biologickou aktivitu má alfa-tokoferol. Ten je také nejběžněji zastoupen v potravě, k bohatým zdrojům patří obilné klíčky, ořechy, mák, žloutek.

Lipofilní vit. E z potravy se resorbuje společně s tuky (míra resorpce je asi 35%), v enterocytech je zabudován do chylomikronů a dostává se do lymfy a krve. Vstupuje do buněk tkání, které mají aktivní lipoproteinovou lipázu, zbytek se spolu s remnanty dostává do jater. Zde je zabudován do VLDL a opět se dostává do cirkulace. Cílovými orgány jsou všechny tkáně, vyšší obsah je v buňkách s vysokým pO2 (ery, plíce), skladován je v tukové tkáni. Exkrece probíhá ze 70 - 80% játry, zbytek močí jako k. tokoferová a gama-laktoglukuronidy.

Vitamin E má antioxidační vlastnosti a v organismu slouží hlavně pro protekci polynenasycených mastných kyselin v plazmatických membránách a lipoproteinech před účinkem volných kyslíkových radikálů, zabraňuje oxidaci i jiných významných sloučenin. Podílí se na integritě membrán, chrání erytrocyty před hemolýzou, inhibuje mutageny v trávicím traktu, hraje roli v buněčných signálních dráhách.

Deficit vitaminu E se může vyskytnout jako řídká komplikace těžké a dlouhotrvající steatorey a špatné parenterální výživy nebo při malnutrici. Zvláště u dětí může dojít k rozvoji hemolytické anémie v důsledku porušené stability membrány erytrocytů. Je také snížena životnost ery a zvýšená agregabilita trombocytů. Dochází k funkčním změnám periferního nervstva a zvýšení exkrece kreatininu a zvýšení aktivity CK v důsledku narušení membrány a rozpadu buněk kosterního svalstva. Dlouhodobý deficit doprovází myopatie, nekrózy svalů, hypo- až areflexie, spinocereberální ataxie, retinopatie.

Mezi toxické projevy při předávkování patří gastrointestinální potíže, únava, bolesti hlavy, svalová slabost. Předávkování u těhotných (20 - 70 x DDD) může vyvolat poškození plodu (vrozené vývojové vady srdce, omfalokéla, změny porodní hmotnosti).

Pro stanovení koncentrace vitaminu E v plazmě či séru se využívá nejčastěji kapalinová chromatografie s UV nebo fluorescenční detekcí, je možno využít i plynovou chromatografii s hmotnostní spektrometrií.

 

Vitamin K

Jako vitamin K označujeme deriváty naftochinonu fylochinon (fytomenadion, K1) a menachinony (K2). Zdrojem fylochinonu je potrava – především listová zelenina, brokolice, ovesné vločky; menachinon je syntetizován střevními bakteriemi (syntéza normálně pokryje potřebu vit. K) a také je obsažen ve fermentovaných potravinách (jogurty, sýry) a játrech přežvýkavců. Stejné účinky jako přirozený vitamin mají také syntetické deriváty menadiol a menadion, které jsou rozpustné ve vodě. Resorpce probíhá v tenkém i tlustém střevě, 10-80% přijatého vit. K, ten je lymfou a posléze krví transportován do cílových tkání. V játrech probíhá skladování především K2, zásoby jsou ale omezené, proto je zapotřebí trvalé substituce.

Vitamin K je nezbytný pro posttranslační přeměnu glutamátových zbytků v bílkovinách na gama-karboxyglutamát, který je následně schopen vázat Ca2+. K této přeměně dochází ve faktorech krevního srážení II, VII, IX a X, proteinu C a S a také osteokalcinu, bílkovině produkované osteoblasty a nezbytné pro kostní novotvorbu a remodelaci.

K deficitu vitaminu K dochází nejčastěji v důsledku léčby antikoagulanty (kumariny = warfarin – inhibice cyklu vit. K v endoplazmatickém retikulu jater) a jeho typickým projevem je zvýšená krvácivost. Mezi méně časté příčiny deficitu patří malaborpce lipidů (např. při obstrukčním ikteru) a chybění střevní mikroflóry po antibiotické terapii. Deficit a nutnost substituce u novorozenců je fyziologická, protože vit. K neprochází přes placentární bariéru a střevo novorozenců je sterilní.

Vit. K1 se používá jako antidotum při předávkování p.o. antikoagulancii, společně s transfúzí krevní plazmy. Protože jeho účinek přetrvává několik dní až týdnů, po zástavě krvácení je nutno provést krátkodobou antikoagulační léčbu heparinem.

Pro stanovení koncentrace vitaminu K1 v plazmě se využívá převážně kapalinová chromatografie.

Kazuistiky

 

1. K hospitalizaci byl přijat pacient s ikterem a bolestí v pravém epigastriu. Je bledý, má horečku a třesavku.

Lab. nález: ALP 8,5 mikrokat/l, AST 0,64 mikrokat/l, celkový bilirubin 418 mikromol/l, konjugovaný bilirubin 311 mikromol/l, v moči pozitivní bilirubin, negativní urobilinogen, protrombinový čas prodloužený, celkový cholesterol 7,5 mmol/l.

 

Co je nejpravděpodobnější příčinu ikteru u pacienta? Proč je prodloužen protrombinový čas?

 

Odpověďi: Ikterus je způsoben extrahepatální obstrukcí. Prodloužení protrombinového času je způsobeno chyběním vitaminu K nutného pro aktivaci protrombinu. Vitamin K je rozpustný v tucích a při cholestáze dochází k malabsorpci lipidů.

Po injekci vitaminu K došlo k úpravě protrombinového času.