1 Úvod

Prenatální diagnostika se stává v posledních letech samozřejmou součástí péče o těhotnou ženu. Tato skutečnost je ale významná nejen z hlediska jednotlivců, ale i z pohledu celé společnosti v oblasti ekonomických a sociálních dopadů. Je v zájmu rodičů, ale i odborné veřejnosti, aby byli o možnostech nejrůznějších preventivních programů dobře informováni a na základě těchto informací si uvědomovali, co jim může dnešní medicína nabídnout a také aby se dokázali alespoň v základních principech preventivní péče orientovat. Prenatální diagnostika zahrnuje celou řadu vyšetření, prováděných za účelem odhalení možných vývojových vad dosud nenarozeného lidského jedince. Tato diagnostika je mezioborovou spoluprací odborníků z oborů lékařské genetiky, gynekologie a porodnictví, ultrazvukové diagnostiky, klinické biochemie a dalších.

2 Laboratorní vyšetření v těhotenství

Těhotná žena je přijata do poradenské péče, která je organizována v rámci praxe jejího ošetřujícího gynekologa. Prováděná vyšetření jsou dána zdravotním stavem těhotné, délkou těhotenství a musí splňovat nepodkročitelné minimum přijatého odborného doporučení. Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP má definovánu základní frekvenci kontrol a rozsahu péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Z anamnestických údajů a aktuálního klinického nálezu je těhotenství ohodnoceno stupněm rizika pro těhotnou nebo vyvíjející se plod a frekvence i typy vyšetření se tomu přizpůsobují. Rodinná zátěž diabetem, vrozené vady vyskytující se v rodině, předchozí výsledek těhotenství, vysoký krevní tlak a podobně mohou naznačit možná budoucí rizika pro těhotenství, která je třeba sledovat. Některá vyšetření se provádějí při každé návštěvě v těhotenské poradně – měření krevního tlaku, detekce vitality plodu, chemická analýza moči apod. Další vyšetření se označují jako nepravidelná, provádí se v určeném týdnu těhotenství a spadají sem vyšetření krevní skupiny, RhD nebo sérologická vyšetření specifických protilátek. Frekvence a typ vyšetření jsou uvedeny v tabulce. č.1.

Screening gestační cukrovky (GDM), která je spojena s perinatálními krátkodobými i dlouhodobými komplikacemi, se provádí podle přijatého schématu u všech zdravých těhotných mezi 24.-28. týdnem těhotenství, a to provedením orálního glukózo – tolerančního testu (oGTT). Podle Doporučení ČDS a ČSKB se používá zátěže 75 g glukózy a hodnotí se koncentrace glukózy v plazmě před zátěží a po dvou hodinách po zátěži. Gestační diabetes je laboratorně diagnostikován, je-li hladina plazmatické glukózy opakovaně FPG ≥ 5,6 mmol/l nebo po 2 hodinách po zátěži ≥ 7,7 mmol/l.

Tabulka č.1 Přehled prováděných laboratorních testů dle týdne těhotenství

Týden těhotenství	Doporučené laboratorní testy
11-13	Krevní skupina, RhD, krevní obraz, screening nepravidelných antierytrocytárních Ab, HBsAg, HIV, syfilis, glykémie na lačno. Vhodné je i vyšetření fT4, TSH, antiTPO
11-13	Screening VVV v 1.trimestru (PAPP-A, free β hCG, NT)
16-18	Screening VVV ve 2.trimestru (AFP, hCG, uE3)
24	Screening gestační DM
28	screening nepravidelných antierytrocytárních Ab u Rh neg. žen, krevní obraz, protilátky proti syfilis
36 - 38	Detekce vaginální infekce

 

Mezi nepravidelná vyšetření patří i vyšetřování rizika postižení plodu vrozenou vývojovou vadou (VVV).

 

3 Podmínky pro provádění screeningu a jeho rozsah

Zásadním požadavkem, při vyšetřování vrozených vývojových vad, je pochopení rozdílu mezi screeningem a diagnostickým testem. Screeningová vyšetření jsou vždy statistickým modelem a jsou určena k odlišení části vyšetřovaných, která má zvýšené riziko výskytu VVV plodu, diagnostický test pak definitivně určí, který plod je postižen vývojovou vadou a kterou. Pozitivní výsledek screeningu tedy není v žádném případě roven přítomnosti VVV. Podmínkou provedení screeningového testu je informovaný souhlas s prováděným vyšetřením, těhotná by měla přijmout možnost falešné pozitivity i negativity testu. Vyšetření ultrazvukových parametrů provádí certifikovaný odborník na odpovídajícím přístroji. Odběry krve jsou plánovány podle ultrazvukově zjištěné délky gravidity a biochemické markery stanovuje laboratoř, která se může prokázat účastí v externí kontrole kvality pro stanovované markery. Pro stanovení rizika se užívá vhodný a validovaný software. Předpokladem je návaznost screeningového centra na pracoviště lékařské genetiky a fetální medicíny.

Ve spolupráci odborných společností genetické, biochemické, imunoanalytické a gynekologické vzniklo roku 2002 Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství, které prochází pravidelně aktualizacemi a které je k dispozici nejen pro laboratoře na webu ČSKB ČLS JEP.

Při screeningovém vyšetření v 1. a 2. trimestru se používají biochemické metody pro výpočet rizika postižení plodu trizomií 21. chromozomu – Downovým syndromem. Pro tuto vadu je jasně definováno riziko v populaci i falešná pozitivita (FP) a výtěžnost (DR) jednotlivých screeningových postupů. Zároveň je možné ze stanovených hladin biochemických markerů odhadnout i riziko postižení plodu dalšími chromozomálními vadami (trizomie 18. chromozomu - Edwardsův syndrom nebo trizomie 13. chromozomu - Pataův syndrom), defekty neurální trubice, rozštěpy břišní stěny, případně vadami metabolismu (Smith-Lemli-Opitzův syndrom - vada metabolismu cholesterolu). Ultrazvukové metody se pak užívají pro zásadní vyšetření šíjového projasnění plodu (NT) v 1. trimestru, ve 20. týdnu těhotenství se pak provádí podrobné vyšetření morfologie plodu.

4 Nejčastější vrozené vady

Nejčastější vady, které lze pomocí prenatálního biochemického screeningu ve spojení se specializovaným ultrazvukovým vyšetřením odhalit, jsou vady chromozomální nebo rozštěpové defekty plodu.

 

4.1 Chromozomální vady

 

Chromozomální odchylky (aberace) jsou způsobené chyběním nebo přebýváním části chromozomu (případně celého chromozomu, nebo dokonce více chromozomů). Člověk má v každé buňce kompletní genetickou výbavu 46 chromozomů. Z nich je 44 tzv. somatických chromozomů a dva tzv. pohlavní chromozomy X a Y, které se podílejí na určení pohlaví člověka. Žena má dva X chromozomy (46,XX), muž má jeden X a jeden Y chromozom (46,XY). Chyba v počtu chromozomů znamená pro jedince vždy závažné problémy. Většina těchto onemocnění není spojena s rodinným výskytem a vzniká zcela náhodně.

 

4.1.1 Aberace somatických chromozomů

 

Downův syndrom

Jednou z nejčastějších a nejznámějších chromozomálních aberací je tzv. Downův syndrom (ve starší literatuře mongolismus). Popsán byl poprvé už v roce 1866 J.L.H. Downem, po kterém byl později pojmenován. Jedná se o charakteristickou tělesnou a duševní poruchu způsobenou trizomií 21. chromozomu. Karyotyp u takového dítěte je 47, XX, + 21 nebo 47, XY, + 21.

Obrázek č.1 Karyotyp – Downův syndrom

Incidence Downova syndromu v naší populaci je asi 1:700-800 živě narozených dětí. Těhotenství je většinou bez komplikací, děti se rodí donošené s normální porodní váhou. Jedinci s Downovým syndromem mají malou zavalitou postavu (konečná výška je 144 - 155 cm), IQ 25 - 50, přičemž variabilita dovedností je velká, jsou sociálně adaptabilní, muzikální, většinou velmi přátelští. Typický je vzhled obličeje, krátké prsty, opičí rýhy na rukou. Třetina dětí má srdeční vadu, poruchy funkce štítné žlázy a některé další vrozené vývojové vady.

Ditě s Downovým syndromem se může narodit každé rodičce, nicméně riziko jeho narození se zvyšuje se stoupajícím věkem matky.

 

Tabulka č.2 Riziko vývoje plodu s Downovým syndromem v závislosti na věku matky

Věk v termínu porodu	Riziko DS v termínu (1:n)
20	1500
25	1400
29	1000
35	380
40	110
43	50
45	30

 

Edwardsův syndrom

Edwardsův syndrom je způsobený nadpočetným 18. chromozomem. Jedná se o těžký malformační syndrom. Těhotenství bývá komplikováno zaostáváním růstu plodu, častá je i intrauterinní smrt. Prognóza pro život je špatná, většina dětí umírá v novorozeneckém věku, jen asi 12 % přežívá kojenecký věk.

 

Patauův syndrom

Těžký malformační syndrom způsobený nadpočetným 13. chromozomem. Těhotenství často končí samovolným potratem nebo předčasným porodem. Více než 90 % dětí umírá do jednoho roku.

 

Ostatní chromozomální aberace somatických chromozomů jsou vzácnější. Léčba je vždy pouze symptomatická, již vzniklou chromozomální aberaci vyléčit nelze.

 

4.1.2 Aberace pohlavních chromozomů

 

Aberace pohlavních chromozomů, které mají vliv zejména na vývoj pohlavních orgánů, jsou poměrně časté, nemusí být ale nijak fenotypicky výrazné.

 

Klinefelterův syndrom

Klinefelterovým syndromem je postižen muž s nadpočetným X chromozomem (47,XXY). Vyskytuje se u 1 chlapce z 670 novorozenců mužského pohlaví. Puberta je opožděná, bývá přítomen hypogenitalismus, prakticky vždy se vyskytuje aspermie, tzn. sterilita, gynekomastie a ženské rozložení tuku, typické jsou dlouhé dolní končetiny.

 

Turnerův syndrom

Žena trpící Turnerovým syndromem má pouze jeden X chromozom (45,X). Postižení se vyskytuje u 1 dívky z 2000 novorozenců ženského pohlaví. Novorozenec se rodí v termínu, v dětství je patrný trojúhelníkovitý obličej, pokles víček a vadný skus, nedochází k rozvoji puberty. Maximální výška v dospělosti je 150 - 155 cm, IQ je většinou normální.

 

4.2 Defekty plodu nekryté kůží

Porucha uzávěru nervové trubice (rozštěp páteře) vzniká nedokonalým uzavřením páteřního kanálu v časných fázích vývoje embrya. Tato vada se může vyskytnout v kterémkoliv místě páteře, pokud postihne hlavovou část, vzniká tzv. anencefalus (téměř úplné chybění mozku a lebního krytu). Rozštěp břišní stěny může být dvojího typu: omfalokéla, kdy břišní orgány embrya nejsou uloženy správně v dutině břišní, ale zůstávají ve vaku v místě úponu pupečníku nebo gastroschíza, která vzniká vytvořením štěrbiny v již vytvořené břišní stěně, kterou mohou vyhřeznout břišní orgány.

 

5 Screening vrozených vad

5.1 Neinvazivní metody

 

Vyšetřování pomocí neinvazivních metod zahrnuje vyšetření odebrané krve pomocí imunoanalytických metod nebo vyšetření pomocí ultrazvuku. U každého screeningového systému jsou uváděné základní parametry: senzitivita (záchyt postižených těhotenství) a falešná pozitivita (procento nesprávně označených zdravých plodů jako pozitivní). Cílem je stav, kdy bude prováděn screening s maximální možnou dosažitelnou senzitivitou (> 90% ) a minimální falešnou pozitivitou (3 – 4 %).

 

5.1.1 Imunoanalytické metody

 

Odběr krve ke stanovení markerů screeningu lze provést i v průběhu dne, u stanovovaných látek je diurnální variabilita minimální. Požadavek odběru krve na lačno je opodstatněn pouze v případě užívání radioimunoanalýzy, kdy chylozita séra může ovlivnit precipitaci komplexu antigen protilátka. Stanovení je prováděno v séru nebo v plazmě imunochemickými metodami, jejichž reprodukovatelnost je zásadním požadavkem provádění screeningu. Využívají se metody luminiscenční, radioimunoanalytické nebo fluorescenční, metody enzymoimunoanalýzy nejsou pro svoji nedostatečnou přesnost doporučovány.

 

5.1.1.1 Screening v 1. trimestru těhotenství

 

V posledních 10 letech dochází k postupnému rozvoji screeningu v 1. trimestru těhotenství. Nejčastěji prováděný způsob je označován jako kombinovaný test. Spočívá ve společném vyhodnocení výsledků biochemického vyšetření (PAPP-A, resp. volné beta podjednotky hCG) a ultrazvukového vyšetření. Vyšetření se provádí v 11. - 13. týdnu těhotenství. Tento způsob má krom výhody časnější odpovědi i vyšší senzitivitu (asi 85%) při falešné pozitivitě kolem 4-5%. Prvotrimestrální screening lze doporučit ženám, které chtějí mít včasný výsledek a nechtějí se účastnit druhotrimestrálního testu. Výhodou kombinovaného testu je vysoká spolehlivost spojená s minimálním rizikem pro těhotnou, přesné určení stáří těhotenství, samostatné vyhodnocení u vícečetného těhotenství, stanovení termínu porodu i časné odhalení větších malformací plodu. Snížená hladina PAPP-A upozorní na možné ohrožení plodu a to jak chromozomální odchylkou, tak i hrozícím potratem.

 

Biochemické markery pro screening v 1. trimestru

 

PAPP-A

Patří do skupiny tzv. Pregnancy Associated Plasma Proteins, které byly imunochemicky detekovány v séru těhotných. Celkově existují 4 typy těchto proteinů:

• A - metaloproteináza závislá na Zn, její úloha je štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF.

• B - jeho funkce zatím není známá

• C - SP1 protein, dříve využívaný ve screeningu, umožňoval přesnější dataci délky těhotenství.

• D - lidský placentární laktogen (hPL)

Nejvyšší koncentrace PAPP-A je na konci těhotenství, po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 - 4 dny. Jeho hladina je snížena u většiny chromozomálních aberací, u Downova syndromu je snížen jen v 1. trimestru. Velmi nízké hladiny PAPP-A se najdou u ohrožených těhotenství, která končí spontánním abortem.

 

Volná β podjednotka hCG

Ve screeningu v 1. trimestru je požíváno měření volné β podjednotky choriového gonadotropinu. Je to problematický marker, co se preanalytiky týká, pro správné stanovení se musí materiál rychle v chladu transportovat do laboratoře, nejlépe ihned separovat sérum. Stabilita v séru nebo plazmě je maximálně 6 hodin při +20 až 25°C nebo 1 den při +4 až 8°C. V případě zmražení na -20°C je stabilita volné β hCG 1 rok.

 

5.1.1.2 Screening ve 2. trimestru těhotenství

 

Ve druhé polovině 80. let se zjistilo, že matky, které nosí plod s Downovým syndromem, mají odchylné hodnoty některých látek v krvi. Jde především o alfa 1 fetoprotein (AFP), který je asi o 25% snížen proti obvyklé střední hodnotě a lidský choriový gonadotropin (hCG), který bývá téměř dvakrát vyšší.

 

Screening Downova syndromu u matek ve 2. trimestru těhotenství se provádí v České republice od počátku 90. let minulého století, je dostupný každé těhotné a je placen z všeobecného pojištění. Vlastní provedení je organizačně velmi jednoduché a spočívá v odběru krve ve 2. trimestru těhotenství (nejlépe v 16. - 17. týdnu) a vyšetření dvou nebo tří biochemických parametrů: AFP, hCG resp. volného estriolu (uE3). Tento test, který bývá také označován jako double resp. triple test, je vyhodnocen pomocí sofistikovaného počítačového programu, který k výpočtu individuálního rizika pro každou těhotnou vyžaduje navíc věk těhotné, její hmotnost a délku těhotenství určenou UZ. Výsledkem je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X. a existuje hranice (zpravidla 1:250 - 300), od které výsledky považujeme za pozitivní. Kontrola všech výsledků (i negativních) genetikem je samozřejmou součástí vyšetření. Tento způsob screeningu má senzitivitu kolem 65-70% a falešnou pozitivitu asi 6-7%. Každé těhotné s pozitivním výsledkem screeningu je nabídnut invazivní diagnostický postup, odběr plodové vody nebo choriových klků, který po kultivaci odebraného materiálu jednoznačně určí karyotyp plodu.

 

Z dnešního pohledu rozvíjející se ultrazvukové i genetické diagnostiky se samostatně prováděný screening ve 2. trimestru jeví jako překonaný, ale jeho zachování má svůj význam. Prvním důvodem je skutečnost, že určité procento žen přijde ke gynekologovi později a na časná vyšetření je pozdě. Další důvod souvisí se stanovením AFP, který je jediným biochemickým markerem defektu neurální trubice. Tento defekt je obvykle odhalen ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství, ale na riziko této vady upozorní AFP měřené v 16. týdnu o měsíc dříve. Nezanedbatelným a snad i hlavním důvodem k zachování vyšetřování ve druhém trimestru je jeho možné začlenění do integrovaného testu.

 

Biochemické markery pro screening ve 2. trimestru

 

AFP (α-1-fetoprotein)

AFP je onkofetální glykoprotein, produkovaný v embryonálním žloutkovém vaku a ve fetálních játrech. V séru matky, kam přechází přes placentu, je důležitým ukazatelem fyziologického vývoje těhotenství. Významná je především jeho role transportní, jeho koncentrace je během těhotenství stoupající. Nejvyšší koncentrace AFP v séru matky je kolem 30. týdne těhotenství, po porodu jeho hladina prudce klesá.

 

hCG (lidský choriový gonadotropin)

HCG v raném těhotenství stimuluje syntézu progesteronu ve žlutém tělísku. Je to glykoprotein tvořený dvěma rozdílnými podjednotkami: α a β. Podjednotka α je stejná jako u LH, FSH a TSH, jako specifická pro hCG se tedy považuje β podjednotka. Pro hCG je typická strmě stoupající koncentrace v počátku těhotenství, po 10. týdnu začíná hCG naopak klesat.

 

uE3 (nekonjugovaný estriol)

Jde o estrogenní hormon produkovaný placentou. Jeho koncentrace vyjadřuje spolupráci plodu s placentou. uE3 je labilní struktura, velmi snadno se rozpadá a při nevhodném transportu nebo skladování může dojít k ovlivnění jeho měřené koncentrace. Vzhledem k dalším problémům při jeho stanovení, jako je vliv lipémie či rozdílná afinita protilátek podle provenience diagnostické soupravy, mnohé laboratoře od jeho stanovování upustily. Právě nízký estriol může výsledek screeningu často změnit v pozitivní, aniž by to bylo způsobeno vrozenou vadou plodu. Nicméně vyšetření volného estriolu může odhalit riziko některých vzácnějších vad: Smith-Lemli-Opitzův syndrom, kde je uE3 velmi nízký, u Edwardsova syndromu jsou nízké všechny tři markery screeningu. Volný estriol upozorní i na poruchu placenty s rizikem komplikací na konci těhotenství.

 

Obrázek č. 2 Průběh hladin markerů během 2. trimestru: U těhotných s DS se dynamika opožďuje, hCG je vyšší, AFP a uE3 jsou nižší než u zdravé populace.

 

Inhibin

Dimerický inhibin-A je čtvrtým markerem, který je ve světě užíván ve screeningu Downova syndromu ve 2. trimestru – hovoří se pak o quadruple testu. Inhibin je glykoprotein placentárního původu podobný hCG. Hladiny inhibinu v mateřském séru jsou v 15.-18. týdnu těhotenství poměrně stálé. U plodů postižených Downovým syndromem jsou hladiny inhibinu asi dvojnásobné oproti nepostiženým plodům. V České republice se vyšetření inhibinu běžně neprovádí.

 

5.1.1.3 Násobky mediánu

 

Vzhledem k tomu, že celý biochemický screening je založen na statistickém hodnocení naměřených parametrů, je nezbytné mít k dispozici základní soubor, se kterým je možné výsledky srovnávat. Každá laboratoř musí mít vyšetřeno minimálně 50 žen v každém posuzovaném týdnu těhotenství (15. – 18. týden) a z naměřených hodnot stanovit mediány pro každý parametr. Medián je střední hodnota souboru a ve screeningu se užívá proto, že aritmetický průměr zahrnuje i velmi odlehlé hodnoty, se kterými se můžeme setkat a které mohou průměr ovlivnit. Výsledky se pak nevydávají v absolutních číslech, ale v tzv. MoM (multiplies of median – násobcích mediánu). MoM je číslo, kterým je třeba násobit příslušný medián, aby vyšla hodnota naměřená v séru těhotné. Pokud je medián pro 16. týden těhotenství např. 30 kU/l a naměřená hodnota je 60 kU/l, je MoM 2,0. Výpočty provádí specializovaný hodnotící software. Použití MoM umožní srovnat i různé metody a v externí kontrole kvality je obvykle požadována nejen hodnota absolutní, ale také MoM. Pro zvýšené riziko riziko výskytu Downova syndromu svědčí, pokud je MoM hCG vyšší než 2,5; MoM AFP nižší než 0,5 u volné β hCG je MoM vyšší než 2,0 a u PAPP-A je MoM nižší než 0,4.

 

5.1.1.4 Integrovaný, sekvenční test, sérum integrovaný test

 

Další možností při hodnocení rizika vývoje plodu s Downovým syndromem je provádění hodnocení po spojení výsledků vyšetření v 1. a 2. trimestru. Klasický integrovaný test je popsán jako statistické vyhodnocení všech dat - tedy prvotrimestrálního biochemického (PAPP-A, free β hCG) i ultrazvukového (NT) screeningu po provedení druhotrimestrální biochemické (AFP, hCG, uE3) části screeningu. To má své výhody i nevýhody. Nejčastější námitkou je stres pro těhotnou při odkládání zprávy o výsledku. Vhodnou modifikací integrovaného testu je proto sekvenční test, při kterém je v případě vysokého rizika pozitivní výsledek ženě oznámen již po provedení prvotrimestrální části testu. Jde o nález nízké hladiny PAPP-A nebo vysoké NT. Neztrácí se tak výhoda časného výsledku. Těhotné ženě je samozřejmě nabídnuto okamžité invazivní vyšetření nebo vyčkání do 2. trimestru na celkový výsledek testu.

 

Pokud je výsledek kombinovaného testu v 1. trimestru negativní, žena pokračuje biochemickým screeningem ve druhém trimestru a integrací výsledků máme k dispozici screeningový systém, která má nejen senzitivitu vysoce převyšující 90%, ale také velmi nízkou falešnou pozitivitu blížící se 1-2 %.

 

Vzhledem k tomu, že k správnému měření NT je potřeba nejen kvalitní ultrazvukový přístroj, ale zároveň i vyškolený specialista s certifikátem vydaným Fetal Medicine Foundation (FMF) z Londýna, není možné v současné době nabídnout všem ženám kvalitní měření nuchální translucence. Hodnota tohoto parametru má ve výpočetním algoritmu velmi silnou váhu a může značně posunout výsledné riziko. Existuje i možnost provádění sérum integrovaného testu, který zahrnuje v prvním trimestru pouze biochemické vyšetření PAPP-A, případně i free beta hCG. Tento systém je možné s výhodou využít i v místech, kde se provádí svoz vzorků a žena sama nemusí nikam cestovat. Jediným problémem zůstává horší stabilita free β hCG, která se musí řešit striktním dodržováním požadavků preanalytické fáze. Tento test má nejen malou falešnou pozitivitu (5%), u části těhotných s nižším PAPP-A pod 0,35 MoM (jen 2 -3 % žen) umožňuje doplnit NT. V případě vysokého rizika (vyšší než 1:30 - asi 1 žena z 200) je možné provést odběr choriových klků (CVS) a následně karyotypizaci.

 

Z výsledků současných velkých světových studií, ale také z praxe některých center v České republice, lze sekvenční formu integrovaného testu považovat za screeningový systém, který na jedné straně splňuje odborné požadavky a na druhé straně dává těhotným ženám vyšší míru jistoty v průběhu sledování jejich těhotenství z pohledu vrozených vývojových vad.

 

5.1.2 Ultrazvuková diagnostika

Zobrazovací metody - jako například ultrazvuk - nejsou invazivní a mohou upozornit na řadu chorob či vad.

UZ část vyšetření obsahuje minimálně změření šíjového projasnění u plodu - nuchální translucence (NT). Některé systémy zahrnují i vyšetření přítomnosti nosní kůstky (NB), u plodu postiženého Downovým syndromem není tato kost vidět. Jedná se diskutabilní marker, pokud něco není vidět, neznamená to, že to neexistuje. Pro měření NT musí být ultrazvukista certifikován u FMF a podléhá pravidelnému auditu. Vyšetření nuchálního projasnění, (nuchální translucence -NT) se provádí v 11. -13. týdnu těhotenství. Pomocí ultrazvuku je změřeno nahromadění tekutiny v podkoží v oblasti krku plodu. Přítomnost většího množství tekutiny v tomto prostoru je často spojena s výskytem srdeční vady nebo chromozomální aberace. Asi 70% plodů s Downovým syndromem má významný otok na šíji způsobený nahromaděním tekutiny. Vyšetření je většinou možné provést přes stěnu břišní. Vedle změření šíjového projasnění se provádí i komplexní ultrazvukové vyšetření plodu – stanovení četnosti těhotenství, v případě vícečetného těhotenství stanovení chorionicity, ověření resp. korekce datace těhotenství podle CRL, kontrola morfologie plodu. Na velmi dobře vybavených pracovištích, jak po stránce přístrojové, tak personální, je možné provést měření dalších UZ markerů, které mohou senzitivitu výsledku zvýšit. Možnost markerů trizomie 21 – nosní kosti, trikuspidální regurgitace, průtoku ductus venosus (ev. dalších) vyžaduje certifikaci a pravidelný audit při obnovování licence pro každý marker (NT, NB, TR, DV) zvlášť. Sonografista je ve screeningu oprávněn použít pouze ty markery, pro něž má platnou licenci. Ultrazvukem lze na konci 1. trimestru vyloučit většinu závažných morfologických vad plodu (kontroluje se na tvar lebky, šířka mozkových komor, obličej plodu, tvar hrudníku a trupu plodu, základní srdeční anatomie, velikost močového měchýře, struktura horních i dolních končetin, uzávěr neurální trubice a přední stěny břišní). V běžné screeningové praxi je tento rozsah ovšem stěží dosažitelný.

Prenatální diagnostika běžného těhotenství je ukončena ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství.

Tabulka č. 3 Srovnání falešné pozitivity a výtěžnosti jednotlivých testů (zdroj: studie SURUSS a FASTER)

	Falešná pozitivita při 85% výtěžnosti	Výtěžnost při 5% falešné pozitivitě
1. trimestr kombinovaný test PAPP-A, free β hCG + NT	3,8 - 6,8%	85%
2. trimestr AFP, hCG + uE3	9,3 - 14 %	69%
integrovaný test PAPP-A (free β hCG) + AFP, hCG (uE3)	0,8 - 1,2%	94%
sérum integrovaný test PAPP-A (free β hCG) + AFP, hCG (uE3)	2,7 - 5,2%	85%

 

5.2 Invazivní metody

 

Při pozitivním výsledku screeningu vrozených vad v těhotenství je těhotná informována o možnosti využití invazivních vyšetřovacích technik. Vzorek genetického materiálu plodu pro vyšetření (ať již cytogenetické či molekulárně-genetické), které je mnohdy zcela zásadní a umožňuje potvrdit, nebo vyvrátit podezření na přítomnost chromozomálních vývojových vad plodu, je prozatím třeba získat standardními invazivními metodami. Klasicky používanými metodami jsou amniocentéza (odběr plodové vody), odběr choriových klků (CVS - Chorionic villus sampling) a kordocentéza (punkce pupečníku). Invazivní prenatální diagnostika je prováděna pouze v indikovaných případech pod kontrolou ultrazvuku. Problémem všech invazivních metod je riziko výskytu komplikací, které mohou vést ke spontánnímu potratu a o kterých by měla být těhotná předem informována. Riziko ztráty těhotenství v souvislosti s amniocentézou či odběrem choria je asi 0,5 - 1 %.

 

5.2.1 Amniocentéza (AMC)

 

Amniocentéza je odběr plodové vody za účelem její chromozomální a biochemické analýzy, obvykle se provádí mezi 15. a 17. týdnem těhotenství. Je to nejběžnější metoda invazivní prenatální diagnostiky v České republice. Tento test se dříve automaticky nabízel ženám starším 35 let, protože od tohoto věku výrazně stoupá riziko genetických vad v populaci (Tabulka 2). Dnes je preferováno stanovisko, že věk je jen jeden z markerů při posuzování rizika postižení plodu. Odběr plodové vody se provádí obvykle přes břišní stěnu těhotné, kdy se pod ultrazvukovou kontrolou do amniového vaku zavádí velmi tenká jehla a odebírá se 20 ml plodové vody. Celkové riziko komplikací spojené s výkonem se odhaduje na 0,5 - 1,0%. Výsledky kultivace jsou k dispozici do 2 týdnů po odběru, výsledek PCR nebo FISH analýzy je znám do 48 h, čímž se významně snižuje stres těhotné, ale tato vyšetření odhalí jen nejběžnější chromozomální vady, vždy je nutné znát výsledek celkové karyotypizace plodu.

 

Obrázek č. 3 Způsob odběru plodové vody

5.2.2 Odběr choriových klků (CVS)

 

Odběr choriových klků se obvykle provádí mezi 11. a 13. týdnem těhotenství, často v návaznosti na pozitivitu prvotrimestrálního screeningu. Choriové klky jsou součástí placenty. Biopsii je možno provést abdominálně (břišní stěnou) či vaginálně. Riziko potratu v souvislosti s tímto zákrokem je obdobné jako u amniocentézy; do 1%.

6 Cytogenetické metody

Buňky plodu získané amniocentézou nebo odběrem choriových klků jsou podrobeny kultivaci, která odhalí veškeré odchylky počtu a skladby chromozomů. Používá se k vyšetření cystické fibrózy, svalové dystrofie, hemofilie a dalších genetických vad vyskytujících se v rodinné anamnéze. Tímto testem se také bezpečně zjistí pohlaví dítěte.

 

6.1 Nové metody genetické analýzy

 

Buňky plodu jsou nejčastěji testovány metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH). Tato molekulárně cytogenetická technika je vhodná v případě vyšetření aneuploidií embryí, určení pohlaví embryí či zjištění nosičství strukturálních aberací. Fluorescenční in situ hybridizace je založena na principu hybridizace krátké fluorescenčně značené sekvence DNA (tzv. sondy) s odpovídajícími úseky cílové sekvence DNA vyšetřované buňky embrya. Výsledek této hybridizace je odečten za pomocí fluorescenčního mikroskopu. Získáme pak přehled o počtu kopií vybraného úseku DNA, reprezentujícího určitý chromozom, v jádře vyšetřované embryonální buňky.

Pro detekci monogenních chorob se využívá molekulárně genetická metoda - tzv. polymerázová řetězová reakce (PCR). PCR byla vyvinuta v 80. letech minulého století a dnes představuje jednu z nejpoužívanějších metod molekulárně genetické diagnostiky.

 

V roce 1997 byly publikovány informace o možnosti zachytit volně cirkulující DNA plodu v krvi matky. Testování fragmentů DNA plodu v krvi matky je metoda bezpečná pro plod, která dokáže odhalit celou řadu genetických onemocnění. Objev fetální DNA cirkulující v krvi matky byl zajisté významným přínosem pro prenatální diagnostiku. Klinické využití tohoto objevu však dosud naráží na řadu nepřekonaných překážek.

Nejprve bylo třeba dokázat, že v krvi matky se nachází celý genom plodu. V krvi se nachází pouze fragmenty DNA, které jsou navíc obklopeny násobným množstvím fragmentů mateřské DNA. Separace těchto fragmentů se provádí srovnáním s otcovskou DNA. Tímto způsobem je možné vytvořit mapu genomu plodu, který přichází od otce. Těžší je oddělit mateřskou DNA, která tvoří až 90% fragmentů v plazmě, od fetální DNA pocházející od matky. Nicméně existuje rozdíl mezi průměrnou velikostí fragmentů DNA matky a DNA plodu. Vyřešením tohoto problému se otevřela cesta k využití této technologie k neinvazivní diagnostice genetických vad plodu.

V této oblasti stále probíhá intenzivní výzkum a stále přicházejí nové, dílčí objevy. Ačkoliv je dosud metoda poměrně finančně náročná, s rozvojem technologií dojde nepochybně k jejímu zlevnění a tedy ke zpřístupnění pro široké spektrum diagnostiky.

 

7 Závěr

Všechny uvedené algoritmy provádění screeningu vrozených vývojových vad jsou v naší republice dostupné, i když ne ve všech regionech stejně. Tento screening je typickým příkladem mezioborové spolupráce, na které se podílí kromě gynekologů i biochemická laboratoř a genetické pracoviště. Jedině jejich dobrou spoluprací a vstřícností, bez preferování té či oné složky, je možné zajistit rychlé a kvalitní vyšetření těhotné. Možnosti stanovení rizika vývojových vad plodu jsou stále dokonalejší, ale se zvyšováním požadavků na kvalitu jednotlivých součástí screeningového procesu se mnohdy stávají hůře dostupnými pro určitou část gravidní populace. Se vzrůstající informovaností těhotných o této problematice by lékaři, ale i ostatní zdravotničtí pracovníci, měli mít přehled, jaké možnosti jsou těhotné k dispozici. Svoji roli hraje také ekonomické hledisko, protože v návaznosti na invazivní procedury (CVS, amniocentéza) se provádí další laboratorní vyšetření, která jsou velmi drahá a jejich nadbytečné provádění na základě nekvalitního screeningu je neefektivní a neekonomické.

 

Postoj společnosti vůči interrupcím se ve 20. století poměrně dramaticky změnil. V jednotlivých státech je ovlivněn tradicemi, kulturou, náboženstvím a historií. Jen těžko je možné tvrdit, že oficiální stanovisko, prezentované přijatou právní úpravou, zastávají všichni obyvatelé dané země. Postoj každého člověka vůči interrupcím bývá silně individuální.

Česká republika patří mezi státy s liberální právní úpravou, kde je interrupce dostupná na písemnou žádost těhotné ženy, jejíž těhotenství nepřesáhlo 12 týdnů, pokud provedení zákroku nebrání zdravotní důvody. Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení dvaceti čtyř týdnů těhotenství.

V roce 2010 byla přijata Parlamentním shromážděním Evropské unie Rezoluce č. 1763, která obsahuje i následující principy:

1. Žádná osoba, nemocnice nebo instituce, nesmí být nucena, postihována nebo diskriminována pro odmítavý postoj k interrupcím, euthanasii nebo jinému jednání, jehož důsledkem je usmrcení lidského plodu nebo embrya

2. Každý má právo na výhradu svědomí, povinností státu je však zaručit přístup každého k lékařské péči v přiměřené časové lhůtě.

 

 

 

8 Kazuistiky

 

8.1 Kazuistika 1

Screening v 1.trimestru

věk v termínu porodu 31 let

UZ v normě, naměřené CRL 53,8 mm odpovídá délce těhotenství 12+1

• NT 1,7 mm 1,2 MoM

• free β hCG 91,8 ng/ml 2,13 MoM

• PAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoM

• riziko DS odhadované z věku 1:823

• riziko DS (NT+věk+biochemie) 1:919

Závěr screeningu v 1. trimestru byl negativní, i když hCG bylo mírné zvýšené a PAPP-A byl nižší než by se u daného týdne těhotenství předpokládalo.

 

Screening ve 2. trimestru

• AFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoM

• Total hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoM

• Délka gestace při odběru dle UZ 16 + 0

• riziko DS vypočtené z markerů pro 2. trimestr: 1:70

Závěr screeningu ve 2. trimestru byl pozitivní. Hladina hCG byla téměř 4x vyšší než medián pro daný týden těhotenství.

 

Po spojení výsledků vyšetření v 1. a 2. trimestru bylo vyhodnoceno

integrované riziko DS: 1:190

Závěr integrovaného testu: Screening pozitivní

Byl proveden odběr plodové vody a ze získaného materiálu se pomocí PCR techniky potvrdila trizomie 21. chromozomu. Po kultivaci byla potvrzena přítomnost Downova syndromu u vyšetřovaného plodu. Těhotenství bylo na žádost těhotné ukončeno ve 20. týdnu.

 

 

8.2 Kazuistika 2

Screening v 1. trimestru

• věk v termínu porodu 35 let,

UZ v normě, naměřené CRL 56 mm odpovídá délce těhotenství 12+3

• NT 2,1 mm 1,6 MoM

• free β hCG 7,6 ng/ml 0,2 MoM

• PAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoM

• riziko DS odhadované z věku 1:286

• riziko DS (NT+věk+bioch.) 1:14

• riziko T18 a T13 1:19

 

Závěr screeningu v 1. trimestru byl pozitivní, riziko vrozené vývojové vady bylo velmi vysoké i pro další trizomie. Doporučena karyotypizace plodu, za tím účelem byl proveden odběr choriových klků ve 12. týdnu. Kultivací byl potvrzen normální nález 46 XX . Těhotenství přesto skončilo spontánním abortem v 16. týdnu. Bylo to po 4 týdnech od provedení CVS, takže abort nemohl souviset s CVS. Je vhodné sledovat všechna těhoteství s nízkou hladinou PAPP-A, která může ohlašovat blížící se potrat

 

 

 

 

8.3 Kazuistika 3

Kombinovaný test - test v 1. trimestru těhotenství

• věk v termínu porodu 29 let

Ultrazvuk v normě podle CRL 55,0 mm byla délka těhotenství 11+4

• NT 1,7 mm 1,2 MoM

• free β hCG 18,0 ng/ml 0,327 MoM

• PAPP-A 0,35 mIU/l 0,231 MoM

• riziko DS z věku 1:987

• riziko DS (NT+věk+bioch.) 1 : 2 213

• riziko DS (věk+bioch.) 1 : 550

• riziko T13 a T18 1 : 150

 

Závěr vzhledem k nízké naměřené nuchální translucenci byl screening přes vyšší riziko vrozených vad T13 a T18 vyhodnocen jako negativní. Žádné další vyšetření nebylo nabídnuto, ačkoliv biochemické výsledky jsou alarmující. Těhotenství skončilo porodem dítěte s Downovým syndromem v 38. týdnu těhotenství. Nízká hladina free hCG ovlivnila i výpočet rizika. Ne všechny plody postižené trizomií 21. chromozomu mají zvýšenou hodnotu NT, jak plyne i z první kazuistiky.

 

9 Seznam použité literatury

 

1. Canick JA, Lambert-Messerlian GM, Palomaki GE, Neveux LM et al: First and Second Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Trial Research Consortium. Comparison of serum markers in first-trimester down syndrome screening, Obstet Gynecol. 2006 Nov;108(5): 1192-9.

2. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, et al.: Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar;25(3):221-6.

3. Rozenberg P, Bussieres L, Chevret S, Bernard JP et al: Screening for Down Syndrome using first-trimester combined screening followed by second trimester ultrasound examination in an unselected population. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Mar 8;

4. Second International Conference on The Integrated Test in Prenatal Screening for Down Syndrome: Present Practice and Future Prospects, March 30-31,2007, Brown University, Providence, Rhode Island – Sborník

5. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walter J et al: First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome: the results of the serum, urine and ultrasound screening study (SURUSS). 2003, Health Technol Assess 7: 1–87.

6. Wald N, Rodeck C, Rudnicka A, Hackshaw A: Nuchal translucency and gestational age. 2004.Prenat Diagn 24: 150–153.

7. Calda P., Víšková H., Bezdíčková D., Zima T.: Prenatální diagnostika v prvním trimestru gravidity v klinické praxi, Časopis lékařů českých 2006 145 (7), str.575-577

8. Stejskal, D., Nedvěd, R, et al.: Integrace prenatálního screeningu Downova syndromu v prvním a druhém trimestru (návrh screeningového protokolu). Čes. Gynek. 67:138, 2002.

9. Gregor V., Šípek A. (2009) Efektivita prenatální diagnostiky v České republice. Actual Gyn 1:25-29

10. Gregor V., Šípek A., Šípek A. jr. et al. (2009) Prenatální diagnostika chromozomálních aberací Česká republika: 1994 - 2007. Čes. Gynek. 74(1):44-54.

11. Lo Y. M. (2005) Recent advances in fetal nucleic acids in maternal plasma. J Histochem Cytochem. 53(3):293-6.

12. Lo Y. M., Corbetta N., Chamberlain P. F. et al. (1997) Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 350(9076):485-7.

13. Tabor A., Alfirevic Z. (2010) Update on procedure-related risks for prenatal diagnosis techniques. Fetal Diagn Ther. 27(1):1-7.

14. Y. M. Dennis Lo, K. C. Allen Chan, Hao Sun, Eric Z. Chen, Peiyong Jiang, Fiona M. F. Lun, Yama W. Zheng, Tak Y. Leung, Tze K. Lau, Charles R. Cantor, and Rossa W. K. Chiu. Maternal Plasma DNA Sequencing Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus.Science Translational Medicine, 2010: Vol. 2, Issue 61, p. 61ra91.DOI: 10.1126/scitranslmed.3001720

15. Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství, verze 6 (29.1.2010)

16. Lojková J. Výhrada svědomí zdravotnických pracovníků v případě provádění interrupcí. Actual Gyn. 2011;3:12-16

17. Sehnert AJ, Rhees B, Comstock D, de Feo E, Heilek G, Burke J and Rava RP: Optimal Detection of Fetal Chromosomal Abnormalities by Massively Parallel DNA Sequencing of Cell-Free Fetal DNA from Maternal Blood. Clin Chem 2011; 57: 1042–1049.

18. Ehrich M, Deciu C, Zwiefelhofer T, et al. Noninvasive detection of fetal trisomy 21 by sequencing of DNA in maternal blood: a study in a clinical setting. Am J Obstet Gynecol 2011;204:205.e1-11.

19. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin no. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007;109:217-27.

20. Down’s Syndrome.. http://www.womens-health.co.uk/downs.asp. Accessed 29. August 2011.

21. Frequency of Down syndrome per maternal age http://www.ds-health.com/risk.htm Accessed 29. August 2011.

22. O'Leary P, Breheny N, Dickinson JE, et al. First-trimester combined screening for Down syndrome and other fetal anomalies. Obstet Gynecol 2006; 107: 869 - 876.

23. NICE clinical guideline 62, June 2010, Available at: www.nice.org.uk/CG062 Accessed 29.August 2011.

24. Springer D, Zima T, Arnostová L. Stability of Free β-hCG in the Routine Screening of Down Syndrome in the First Trimester of Pregnancy Prague Medical Report 2008;109: 134–141

25. FMF Certification of Biochemical Laboratories Available at: http://www.fetalmedicine.com/fmf/FMF%20Certification%20of%20Biochemical%20Laboratories_2011.pdf Accessed 29.August 2011.

26. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosing birth defects (ACOG Patient Education). 2005 Apr: Washington, DC, USA : American College of Obstetricians and Gynecologists. Available at: http://www.acog.org/publications/patient_education/bp164.cfm Accessed 29.Juli 2011.