Fyziologie srážení krve

Hemostatický systém má dvě základní funkce:

• zastavení krvácení při poranění cévy
• udržení krve v tekutém stavu, tedy zabránění vzniku krevního koagula uvnitř cévy

K udržení této rovnováhy slouží 4  systémy:

• systém primární hemostázy
• plazmatický koagulační systém
• koagulační inhibitory
• fibrinolytický systém

Při traumatu se céva stáhne, tím se omezí průtok krve. Krevní destičky v místě poranění adherují na kolagen v subendotelovém vazivu poraněné cévy, shlukují se (agregace), uvolňuje se  obsah cytoplazmatických granul – vzniká primární hemostatická zátka.

Současně je zahájeno srážení krve. Postupnou aktivací koagulačních faktorů dochází ke vzniku fibrinového koagula. Koagulační faktory jsou glykoproteiny, tvoří se převážně  v játrech. Koagulační schopnost faktorů II, VII, IX a X je závislá na přítomnosti vitaminu K. Většina faktorů má charakter serinových proteáz, v plazmě jsou za klidových podmínek přítomné v neaktivní formě a při podnětu ke srážení se postupně aktivují – aktivuje se koagulační kaskáda. K aktivaci koagulačního systému dochází dvěma možnými způsoby – vnitřní cestou – přes faktor XII  a kalikrein a zevní cestou prostřednictvím faktoru VII. Oba systémy pak od faktoru X vytvoří společnou cestu. Pro správnou aktivaci je nutná přítomnost iontů vápníku a destičkových fosfolipidů. Cílem aktivace je vytvoření dostatečného množství faktoru II (trombinu). Trombin uvolňuje z fibrinogenu fibrinové monomery, ty se spojí v polymery. Ke zpevnění fibrinové sítě slouží faktor XIII – vzniká definitivní fibrinové koagulum. Aktivace koagulačního systému zevní a vnitřní cestou odděleně probíhá hlavně v laboratorních podmínkách. Pro srážení krve in vivo je prioritní zevní cesta koagulace. Prostřednictvím vnější tenázy (FVIIa + tkáňový faktor) dojde k zahájení (iniciaci) srážení krve a k vytvoření malého množství trombinu. Trombinem je zpětnou vazbou aktivována prostřednictvím vnitřní tenázy (FIXa+FVIIIa) vnitřní cesta koagulace,  dochází k posílení (amplifikaci) procesu a vzniku protrombinázy (FXa + FVa). Protrombináza štěpí neaktivní protrombin na aktivní trombin a takto vzniklý trombin je schopný přeměnit fibrinogen na fibrinové koagulum. Současně s aktivací koagulačních faktorů dochází k aktivaci regulačního systému – systému inhibitorů koagulace. K hlavním inhibitorům koagulace patří antitrombin (AT), protein C (PC) a protein S (PS). Všechny tři se tvoří v játrech, funkční schopnost PC a PS je závislá na přítomnosti vitaminu K.  Trombin vzniklý v procesu koagulace se váže na transmembránový glykoprotein trombomodulin na endotelu cév a tím dochází k aktivaci proteinu C. Komplex  aktivovaného PC, PS, trombinu a trombomodulinu, navázaný na endoteliální protein C receptor, inhibuje aktivované faktory V a VIII ( Va, VIIIa) Aktivita AT je zaměřena proti aktivovaným faktorům II a X (IIa, Xa)   a dále proti aktivovaným  faktorům IX , XI a XII (IXa, XIa, XIIa). AT je pomalý inhibitor,  jeho reakci s cílovými faktory výrazně urychluje přítomnost heparinu. Regulační funkci plní i systém fibrinolytický. Jakmile v cirkulaci vznikne koagulum, dochází k přeměně neaktivního plazminogenu na aktivní plazmin. Tato přeměna je zprostředkována tkáňovým aktivátorem plazminogenu nebo urokinázou . Vzniklý plazmin štěpí fibrin za vzniku degradačních produktů – dochází k rozpuštění koagula. Vzniklý plazmin je odbouráván  α2antiplazminem, současně probíhá inaktivace fibrinolytického systému pomocí inhibitorů aktivátorů plazminogenu (PAI).

Laboratorní testy

Laboratorní testy v hematologii slouží k vyšetření krvácivých stavů, stavů s tendencí k nadměrnému srážení krve (trombofilních stavů) a ke kontrole antikoagulační léčby. Většina hemokoagulačních testů se provádí z plazmy. Plazma se získává z krve odebrané do protisrážlivého roztoku. Protisrážlivý roztok váže ionty kalcia – v jejich nepřítomnosti nemůže probíhat koagulační proces. Pro většinu hemostatických testů se jako protisrážlivé činidlo používá 3,8% citronan sodný v poměru 1 díl citronanu na 9 dílů krve. Komerčně vyráběné odběrové zkumavky je nutné naplnit krví po rysku, aby byl tento poměr zachován. Principem koagulačních testů je měření času od aktivace koagulačního sytému do vzniku fibrinového koagula, u chromogenních testů se využívá enzymatické schopnosti koagulačních faktorů -  měří se množství barvy uvolněné z tzv. chromogenního substrátu.

Testy pro kontrolu antikoagulační léčby

Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT)  - koagulační  test, závislý na hladině faktorů vnitřního systému (XII, XI, IX, VIII, prekalikrein, vysokomolekulární kininogeny), na nedostatek faktorů společné cesty (X, V, II, fibrinogen) je méně citlivý. Prodlužuje se při nedostatku výše uvedených faktorů, při přítomnosti specifických a nespecifických inhibitorů, štěpných produktů fibrinu a fibrinogenu ve vysokém titru a v přítomnosti heparinu. Používá se ke kontrole antikoagulační léčby standardním heparinem. Výsledek testu se udává jako čas pacienta s udáním času normální plazmy (normální plazma je směs plazmy zdravých dárců) nebo jako poměr (APTT-R), to je čas pacienta /čas normální plazmy.

Protrombinový (Quickův) test (PT) – koagulační test, závislý na hladině faktorů zevního systému a společné cesty (VII, X,V, II, fibrinogen). Prodlužuje se při nedostatku uvedených faktorů, vzácně při přítomnosti specifických nebo nespecifických inhibitorů. Stejně jako APTT se PT vyjadřuje jako čas pacienta s udáním času normální plazmy a jako poměr těchto časů. PT se vyjadřuje i jako tzv. mezinárodní normalizovaný poměr – INR, ve kterém je započtena citlivost užité reagencie k poklesu K dependentních faktorů – tzv. ISI konstanta – tj. mezinárodní index senzitivity. Test vyjádřený hodnotou INR se používá pro kontrolu antikoagulační léčby antivitaminy K (warfarin).

Anti Xa test – chromogenní test, měří inhibici aktivovaného faktoru X v plazmě pacienta na léčbě heparinem. Výsledná hodnota se odečítá z kalibrační křivky a udává se v U/ml. Test se užívá ke kontrole antikoagulační léčby nízkomolekulárním heparinem, je možné ho užít i pro kontrolu léčby standardním heparinem.

Laboratorní kontrola antikoagulační léčby

Cíl: Dosáhnout takového snížení koagulační kapacity krve, které minimalizuje na jedné straně riziko trombózy a na druhé straně riziko krvácení, tedy dosáhnout terapeutické hladiny.

Warfarin

Mechanismus účinku: Interferuje se syntézou na K vitaminu závislých faktorů (II, VII, IX, X) a inhibitorů (protein C a S) a snižuje tak jejich funkční aktivitu.

Indikace: Profylaxe a léčba žilní trombózy a plicní embolie.

Standardní heparin

Mechanizmus účinku: Působí prostřednictvím antitrombinu a brání tak přeměně fibrinogenu na fibrinové koagulum. Nemá vlastní trombolytickou schopnost, ale zabraňuje nárůstu fibrinového koagula.

Indikace: Léčba žilní i arteriální trombózy, prevence srážení krve při mimotělním oběhu a při dialýze.

 

Nízkomolekulární heparin (LMWH)   

Mechanizmus účinku: Vazbou na antitrombinu zesiluje jeho inhibiční efekt na aktivovaný faktor X (Xa) a v menší míře i na faktor II (IIa).

Indikace: Prevence a léčba žilní i arteriální trombózy.