Chorobopis a anamnéza jsou dva různé pojmy, které se někdy zaměňují, ale mají i své rozdíly. Chorobopis je základní zdravotnická dokumentace pacienta v nemocnici, která obsahuje osobní data, anamnézu, výsledky objektivního vyšetření při přijetí, diagnózu a dekursem. Anamnéza je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta, a to zejména z jeho minulosti, jedná se zpravidla o rozhovor mezi pacientem a lékařem. Anamnéza se může získat v různých zdravotnických zařízeních, včetně ordinací praktických lékařů, ambulantních zařízení a nemocnic.
Úvod do klinické medicíny-seminář
Chorobopis
Chorobopis je písemný záznam o zdravotním stavu pacienta, který vzniká během jeho pobytu v nemocnici. Obsahuje informace o pacientových osobních údajích, anamnéze, objektivním nálezu, diagnóze, průběhu léčby a výsledku vyšetření.
Chorobopis je důležitým dokumentem, který slouží k zajištění kvalitní péče o pacienta. Pomáhá lékařům lépe pochopit pacientův zdravotní stav a stanovit správnou diagnózu a léčbu. Chorobopis je také důležitým podkladem pro případné soudní řízení.
Zde jsou některé příklady toho, k čemu se chorobopis používá:
- K zajištění kvalitní péče o pacienta: Lékař může na základě informací z chorobopisu lépe pochopit pacientův zdravotní stav a stanovit správnou diagnózu a léčbu.
- K vedení statistik: Informace z chorobopisů se používají k vedení statistik o výskytu nemocí a úmrtnosti.
- K výzkumu: Informace z chorobopisů se používají k výzkumu nových léčebných metod.
- K soudnímu řízení: Chorobopis může být použit jako důkaz v soudním řízení.
Chorobopis se zapisuje lékařem, který pacienta v nemocnici léčí. Lékař má povinnost zapisovat do chorobopisu pravdivé a aktuální informace. Chorobopis je chráněn zákonem o ochraně osobních údajů.
Chorobopis vs. anamnéza
Zahrnuje:
dokumentaci lékařskou ( přijímací zpráva- anamnéza, objektivní nález,diagnostický souhrn, event. diagnosticko- terapeutická rozvaha; epikríza, závěrečná zpráva, žádanky a nálezy)
dokumentaci sesterskou (ošetřovatelská anamnéza, sesterská překladová zpráva, souhrn oš. diagnóz, plán oš. péče)
dokumentaci společnou ( teplotka a dekurz)
Dokumentace musí být vybavená datem ( hodinou a minutou) vytvoření ( automaticky v amis/ nis), jménem a podpisem
Jodnotlivé části:
objektivní nález: fyzikální vyšetření pacienta, údaje o tt, TK, TF, DF, hmotností a výšce ( blíže v dalších přednáškách)
diagnostický souhrn: souhrn diagnóz- ve formě seznamu ve sloupci se stručným upřesněním- např. typ diabetu, stupeň srd. selhání..; čísla diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí ( MKN)
diagnosticko- terapeutická rozvaha : co a jak je třeba vyšetřit, jaké onemocnění je třeba vyloučit, jak bude léčeno
epikríza: psané v pravidelných intervalem v průběhu hospitalizace, ARO a JIP denně, jinak dle dynamiky onemocnění, a významné změně stavu, při překladu na jinou jednotku téhož pracoviště (z JIP na stand.odd a opačně); obsahuje souhrn diagnóz, stručný popis průběhu hospitalizace a aktualizovaná diagnosticko- terapeutická rozvaha
závěrečná zpráva: shrnutí určené pro amb.specialisty, kt. je pacient předán do péče, či jinému pracovišti při překladu
obsahuje přijímací zprávu, výsledky všech vyšetření a výkonu během hospitalizace, souhrn farm. léčby, shrnutí průběhu hospitalizace a popis aktuálního stavu pacienta, diagnostický souhrn, doporučení dalšího postupu ( farmakologická, rehabilitace, vyšetření s termíny)
předběžná propouštěcí zpráva: diagnostický souhrn a doporučení, definitivní propouštěcí zpráva musí následovat co nejdříve.
teplotka : vlastní pro každé zdr. zařízení, komplexní tabulka s údaji o teplotě, TK, TF, stolici, BT, EKG monitor, většinou společně s dekurzem a ordinaci léků a ordinací terapie a LTV, diety
dekurz: záznamy o průběhu onemocnění, vyšetřeních , ordinacích ,výkonech provedených zdr. personálem, denně- subj. hodnocení pacientem, obj. nález lékaře z vizity + při změně zdr. stavu, popis stavu zdr. sestrou , popis léčebných výkonů ( zavedení PMK, kanylace CŽK)
žádanky vyšetření ( konzílium, SONO/RTG, laboratoře)