Definice bolesti "Bolest je nepříjemná smyslová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo podobná té, která je se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně spojena."

Typy bolesti:

Akutní vs. chronická:

• Akutní bolest: 
• Trvá od sekund až do tří měsíců a je způsobena úrazem, operací nebo chorobou. 
• Působí jako stresor a může zahrnovat vegetativní příznaky jako tachykardii, tachypnoe, mydriázu, pocení, retenci moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémii.
• Akutní bolest je biologicky účelný signál, který upozorňuje na nemoc nebo nebezpečí. Je důležité léčit primární příčinu základního onemocnění, což je zásadní medicínský krok. Současně má význam i symptomatická léčba, která brání nepříznivým patofyziologickým změnám a prohloubení stresu.
• Farmakoterapie hraje v ovlivnění akutní bolesti rozhodující roli. V některých případech je také potřeba uplatnit nefarmakologické postupy jako je např znehybnění končetiny při traumatu.
• Cílem léčby akutní bolesti je dosáhnout komfortní analgezie při současném kauzálním postupu.

• Chronická bolest: 

• Chronická je definována jako bolest trvající 3 měsíce a déle.

• Chronická bolest je specifický zdravotnický problém, který se vyznačuje dlouhodobou bolestí a neplní žádnou biologicky užitečnou funkci. 
• Cílem léčby chronické bolesti je dosáhnout úlevy od bolesti a zvýšit funkční kapacitu pacienta. K tomu se využívá široké spektrum terapeutických přístupů, včetně farmakoterapie, rehabilitačních postupů, psychoterapeutických metod, sociální podpory, invazivních analgetických metod a některých metod alternativní medicíny.

Nociceptivní vs neuropatická:

• Nociceptivní bolest (nCB): Tato bolest, někdy označovaná jako periferní, vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými, nebo chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Dělí se na somatickou a viscerální. 
• Povrchová bolest: Charakterizována je jako tupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“. 
• Hluboká somatická a viscerální bolest:  Somatická nCB je dobře lokalizovatelná a obvykle dobře reaguje na analgetika.
• Neuropatická bolest (nPB): Způsobena je postižením nervového systému, což je výraz poruchy jeho funkce. Dělí se na periferní a centrální. Může být způsobena metabolickými chorobami, traumatem, infekcí, ischemií. Je prožívána buď jako konstantní pálivá, palčivá bolest, nebo jako paroxysmální bolest (bodání, píchání, vystřelování). Často bývá doprovázena motorickou a senzitivní poruchou (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie atd.). Reaguje lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika.

Další typy bolestí:

• Kořenová bolest: Vzniká iritací zadních míšních kořenů, postihuje celou inervační oblast.
• Fantomová bolest: Pociťována v amputované části těla.
• Kauzalgie: Bolest způsobená poškozením tkáně nebo nervů, může zahrnovat hyperalgezii a hyperestézii.
• Neuralgie: Bolestivé pocity šířící se podél nervů, může být vyvolána traumatem či infekcí.

Uvědomte si, že typy bolestí se mohou prolínat a pacient nemusí mít pouze jeden nebo druhý typ. 

Vyhodnocování bolestivého stavu

1. Anamnéza a doba trvání bolesti: Zaznamenává se historie a délka trvání bolesti.
2. Charakter bolesti a její časový průběh: Popisuje se povaha bolesti a jak se vyvíjí v čase.
3. Faktory ovlivňující průběh bolesti: Identifikují se vnější či vnitřní faktory, které mohou bolest ovlivnit.
4. Topografie bolesti: Zaznamenává se pomocí schematického grafického záznamu (pain figure).
5. Intenzita bolesti a její charakter: Měří se, jak silná bolest je, a jak se pacient s bolestí cítí.

Socrates

Při zjišťování jednotlivých charakteristik bolesti nám může být užitečný systematický přístup podle akronymu SOCRATES, kde každé písmeno připomíná jednu otázku, kterou bychom měli pacientovi položit.

Nástroje k hodnocení bolesti

Pacient má často několik různých druhů bolesti, proto je nezbytné hodnotit každou zvlášť. Existují různé prostředky, jak můžeme bolest hodnotit a zaznamenat pro budoucí srovnání a zhodnocení efektu léčby. Příkladem takového nástroje je vizuální analogová škála (VAS) bolesti. Používá se 100 mm dlouhá úsečka, kam pacient označí aktuální stav bolestí. Jeden konec úsečky reprezentuje stav, kdy pacient necítí žádnou bolest, a druhý konec stav, kdy pacient cítí tu nejhorší možnou bolest, jakou si dovede představit.

Verbální škála bolesti

Numerická škála bolesti

Vizuální analogová škála bolesti

Léčba bolesti

Používá se třístupňový analgetický žebříček WHO pro léčbu bolesti:

• Mírná bolest: Začíná se neopioidními analgetiky.
• Středně silná bolest: Přidávají se slabá opioidní analgetika.
• Silná bolest: Slabé opioidy se vyměňují za silné.

Pro doplnění léčby se používají adjuvantní analgetika (antideprsiva, antiepileptika ) a pomocná léčiva. Žebříček byl původně navržen pro chronickou terapii nádorové bolesti, kde se postupuje od slabších k silnějším analgetikům. dnes se používá i pro léčbu chronická i akutní léčby. U akutní bolesti se uplatňuje opačný postup, od silnějších k slabším analgetikům. U chronické se postupuje jako o chronické nádorové. Zajímavostí je, že se upřednostňuje pro akutní bolest silné opioidy a nesteroidní antiflogistika, jako je ibuprofen nebo diklofenak.

Obecné zásady farmakoterapie:

•  Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita. 
• Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u akutní bolesti uplatňuje postup „shora dolů“ (step down), u chronické nenádorové blesti  postup „zdola nahoru“ (step up). 
• U intenzivní akutní bolesti je namístě parenterální podání analgetika, event. i opioidu (např. anginózní bolest při AiM, renální a žlučníková kolika). Jinak má jednoznačnou přednost neinvazivní podávání analgetik – p. o., transdermálně, rektálně. 
• Z hlediska časového faktoru jsou u akutní bolesti nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinku, u chronických bolestí se analgetika podávají podle časového plánu a předchází se tak rozvoji bolesti. Tj. je dobré držet "hladinku", protože rozvinutá chronická bolest vyžaduje vyšší dávky analgetik než bolst před úplným rozvinutím. Je vhodné takovým píkům se vyhnout stálou hladinou analgetik, často i na velmi nízkých dávkách.
• Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. 
• Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s nSA. 

• Zásadně se nekombinují jednotlivá nesteroidní antirevmatika (zvýšené riziko vedlejších účinků).  Napr diklofenak a ibprofen nebo nimesil a paracetamol.
•  Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejších účinků analgetik, které je nutno razantně léčit.
• U některých typů chronických nenádorových bolestí je namístě pacienta vybavit záchrannou medikací k řešení průlomové a incidentální bolesti. 
• Prospěšnost analgetické léčby by měla zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.

Další management  chronické bolesti

Cílem léčebných postupů u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince, ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fyzické, psychické i sociální . Důležitým principem, který zvyšuje efektivitu léčby chronické nenádorové bolesti, je použití postupů farmakologických a nefarmakologických.

Terapeutické postupy v léčbě chronické bolesti:

• 1) farmakoterapie
• 2) rehabilitační postupy
• 3) psychoterapeutické metody
• 4) sociální podpora
• 5) invazivní analgetické metody,
• 6) postupy alternativní medicíny (akupunktura…).

Přehled typů léku podle typu*

Tato kapitola  není cílem tohoto kurzu není potřeba si jej pamatovat, je zde jen pro úplnost informace zahrnuta.

Zdroje:

Prulomová bolest.

Paliativní péče