Roztroušená skleróza a gravidita

Vliv RS na graviditu

Je prokázáno, že RS těhotenství neovlivňuje. Onemocnění neovlivní fertilitu, životaschopnost plodu ani porod. Nedochází ke zvýšení frekvence mimoděložních těhotenství, spontánních potratů, narození mrtvého plodu nebo rozvoji kongenitálních malformací (Sadovnick et al., 1985). Je velmi důležité, aby byly mladé nemocné ženy v tomto smyslu dostatečně informovány.

Vliv těhotenství na RS

Do roku 1950 převládal názor, že těhotenství má negativní vliv na průběh RS, proto nebylo ženám doporučováno (McAlpine et Compston, 1995). V následujících letech však bylo provedeno několik studií, které tento předpoklad nepotvrdily. Těhotenství je imunosupresivní období, které výrazně ovlivňuje aktivitu onemocnění. Je prokázáno významné snížení frekvence atak u žen s RRRS, zejména ve třetím trimestru, kdy dochází ke zvýšení hladin estrogenů a progesteronu až dvacetinásobně (Confavreux et al., 1998; Elenkov et al., 2001). V evropské studii – Pregnancy-Related Relapses in MS (PRIMS), do které bylo zahrnuto 246 gravidních žen s RRRS, bylo v průběhu posledního trimestru prokázáno snížení relaps rate (RR) o 70 % ve srovnání s obdobím před graviditou (Confavreux et al., 2006). Po porodu však dochází k exacerbaci onemocnění a částečnému rebound fenoménu, neboť hladina hormonů opět klesá. Ve výše uvedené studii došlo v prvních třech měsících opět k nárůstu RR zhruba o 70%, poté se aktivita onemocnění vrátila na původní úroveň (Vukusic et al., 2004). V průběhu těhotenství může dojít také ke zpomalení progrese onemocnění, z dlouhodobého hlediska však těhotenství progresi disability neovlivňuje (Vukusic et al., 2004).

Imunitní odpověď ovlivňují nejen vysoké hladiny estrogenů a progesteronu, ale také hormony secernované placentou a plodem. Placentární hormony navozují posun od Th-1 k Th-2 imunitní odpovědi, zvýšení supresorických T-regulačních lymfocytů a snížení cirkulujících CD16+ natural killer (NK). Předpokládá se, že Th-2 cytokiny chrání plod před odloučením (Cua et al., 1995). Na počátku těhotenství v průběhu implantace a těsně před porodem dochází také ke zvýšení časného těhotenského faktoru a relaxinu (Dschietzig et al., 2005, Noonan et al., 1979), které ovlivňují lokální imunitní odpověď a zabraňují rejekci plodu. Mezi ostatní faktory s imunoregulační aktivitou řadíme specifické těhotenské glykoproteiny, alfa-fetoprotein a estradiol vážící protein, které mají také protizánětlivé vlastnosti.

Hladiny ostatních hormonů s protizánětlivou aktivitou, např. 1,25-dihydroxyvitamin D3, norepinephrin a kortisol, které se v průběhu těhotenství zvyšují 2–4x se též podílejí na snížení aktivity onemocnění.

Vysoká koncentrace cirkulujícího estrogenu v období pozdní gestace ovlivňuje sekreci prolaktinu, který je produkován nejen adenohypofýzou, ale také endometriem. Prolaktin zvyšuje expresi kostimulačních molekul a sekreci cytokinů T lymfocyty, B lymfocyty, NK a dendritickými buňkami (Yang et al., 2006). Po porodu jeho hladiny klesají. Nehraje pravděpodobně významnou roli ve snížení aktivity RRRS, ale snižuje progresi a tíži onemocnění reparací myelinu (Gregg et al., 2007).

Porod a anestezie

Způsob vedení porodu nemá vliv na další průběh onemocnění (Flachenecker et Hartung, 1995). Některé studie však prokazují, že spinální anestezie zvyšuje frekenci relapsů po porodu (Bamford et al., 1978; Stenuit et al., 1968), naopak ve studii PRIMS vliv epidurální anestezie na RR potvrzen nebyl (Confavreux et al., 2006).

Užívání kontraceptiv

Užívání kontraceptiv nezvyšuje riziko rozvoje RS, neovlivní ani průběh onemocnění. Může být spojeno s lehčími symptomy a disabilitou.

Genetické poradenství

Z genetického hlediska je u potomků nemocných prokázána zvýšená predispozice k rozvoji onemocnění, i když riziko je nízké. Pokud má jeden z rodičů RS, predispozice k rozvoji nemoci u dítěte činí 3–5 % ve srovnání s 0,1 % v populaci, pokud jsou postiženi oba rodiče, riziko stoupne až na 31 %.

Souhrn

Vzhledem k tomu, že RS postihuje zejména mladé ženy ve fertilním období, je otázka těhotenství a porodu velmi důležitá. Je prokázáno, že RS signifikantně neovlivní fertilitu, životaschopnost plodu ani porod. Naopak těhotenství ovlivňuje RS významně. Dochází ke snížení frekvence relapsů v průběhu těhotenství, v poporodním období naopak k jejich zvýšení. Tento významný efekt těhotenství na aktivitu onemocnění je vysvětlován imunosupresivními vlivy, které se po porodu vrací do původního stavu. Současné studie se snaží objasnit, které faktory se v tomto procesu uplatňují nejvýznamněji.

Mladé pacientky s RS, které plánují graviditu, by měly být poučeny, že těhotenství neovlivní průběh onemocnění z dlouhodobého hlediska. Důležitým aspektem v posouzení rizikovosti těhotenství by měla být zejména tíže klinického postižení, případně aktivita nemoci a všechny nemocné by měly být upozorněny na zvýšené riziko rozvoje relapsu v poporodním období. Pokud se ataka vyvine, měla by být co nejdříve zahájena adekvátní terapie.

Ačkoli se jeví, že imunomudulační terapie nemá signifikantní nežádoucí účinky na průběh těhotenství a porod, v těhotenství se tato léčba nedoporučuje. Mohou být podávány pouze kortikoidy v léčbě relapsů ve druhém a třetím trimestru. Těhotenství by mělo být probráno s nemocnými ze všech aspektů, zahrnujících jednak ovlivnění aktivity onemocnění, genetické riziko, jeho vliv na terapii a optimální management ve vysoce rizikovém poporodním období.