Choroby středního ucha

Akutní zánět středouší (Otitis media acuta – OMA)

Definice: zánět sliznice dutiny bubínkové a sliznice pneumatického systému spánkové kosti, doprovázený náhle vzniklými symptomy akutní infekce.

Patogeneze:

• nejčastěji přestup infekce z nosohltanu přes Eustachovu tubu díky tlakovému gradientu mezi středoušní dutinou a nosohltanem nebo mechanismem posmrkávání.
• Přenos infekce krevní (hematogení) cestou při infekcích dýchacích cest (chřipka, spála, neštovice).
• infekce středouší při perforaci v bubínku či jiné komunikaci středouší se zevním prostředím.

Klinické příznaky a diagnostika:

Stadium iniciální:

Subjektivní potíže: infekce dýchacích cest, zalehnutí, píchání či bolest v uchu, zhoršení sluchu, návaly na zvracení (nauzea), neklid.

Stadium rozvinuté otitidy: V tomto stadiu dochází často k bakteriální superinfekci původně virového zánětu. Zvýšený tlak sekretu vede drážděním periferních zakončení senzitivních nervů ke stupňování bolestivosti. Zároveň se stupňuje riziko přestupu zánětu na kost se vznikem komplikací.

Subjektivní potíže: bolest ucha a nedoslýchavost, návaly, zvracení. Malé děti jsou zvýšeně neklidné především v horizontální poloze, kdy dochází ke zvýšenému prokrvení hlavy a krku.

Stadium rozvinuté otitidy s perforací: stupňujícím se tlakem sekretu dochází často k perforaci bubínku a výtoku ze středoušní dutiny do zevního zvukovodu. Infikovaný sekret může způsobit zánět zevního zvukovodu.

Subjektivní potíže: nedoslýchavost.

Terapie:

• Stadium iniciální: terapie infekce dýchacích cest, proužek s boralkoholem přiložený na bubínek, eventuelně ušní kapky. Analgetika, antipyretika, antihistaminika, tekutiny, vitamíny, chladný obklad za ucho, zvýšená poloha hlavy.
• Stadium rozvinuté otitidy: je plně indikována paracentéza (propíchnutí bubínku) z důvodu snížení rizika vzniku komplikací. Po provedení paracentézy ustává obvykle bolestivost a snižuje se tělesná teplota k normálu. Výtok z ucha obvykle ustává během 1 týdne. Po provedené paracentéze je nutné intenzivní lokální ošetřování. Doporučujeme opakovaně výplachy zevního zvukovodu vlažnou borovou vodou v závislosti na intenzitě výtoku sekretu ze středouší, během prvních 3 dnů však alespoň 5x denně. Antibiotická terapie v běžných případech není nutná. Kontrolní vyšetření standardně provádíme za 5 dní po provedené paracentéze. Vyšetření sluchu (u nespolupracujících pacientů pouze tympanometrie) provádíme po zhojení zánětu, tj. obvykle za 14 dní po první návštěvě. Další kontroly dle výsledků audiometrie či tympanometrie 1× za 2–3 měsíce.
• Stadium rozvinuté otitidy s perforací: viz stadium 2 bez nutnosti provedení paracentézy.

Akutní zánět středouší

Recidivující akutní zánět středouší (OMR)

Definice: rozvinutý akutní středoušní zánět 3x během 6 měsíců nebo 4× za rok.

Terapie: zavedení tlak vyrovnávajících trubiček zabrání dalším recidivám akutních středoušních zánětů u většiny pacientů. V případě neúspěchu je třeba provést zobrazovací vyšetření (CT, RTG) a následně sanační chirurgický výkon. Antibiotickou profylaxi považujeme za možnost poslední volby po provedeném imunologickém vyšetření. OMR je jednou z indikací k očkování vakcínou Prevenar (S. pneumoniae).

Zánět bubínku

Definice: Akutní zánět virového původu izolovaný na bubínek.

Patogeneze: hematogeně (krevní cestou) při virových infektech dýchacích cest.

Průběh: bolestivost ucha při infektu dýchacích cest.

Diagnostika: otoskopie: nález puchýřku na bubínku.

Terapie: paracentéza, terapie infektu dýchacích cest.

Chronické záněty středouší

Chronický mesotympanální zánět středouší

Definice: Přítomnost perforace v bubínku po dobu alespoň 3 měsíců s opakovanou sekrecí ze středoušní dutiny provázená převodní nedoslýchavostí.

Průběh: opakovaná sekrece ze středoušní dutiny do zevního zvukovodu, často po průniku vody do středouší při koupání či osobní hygieně.

Terapie: lokální terapie s cílem zamezit výtoku ze středouší podobně jako při akutním středoušním zánětu. Po přeléčení zánětu jako definitivní řešení tohoto stavu je indikována plastika bubínku (myringoplastika). Cílem je zlepšení sluchu a zvýšení životního komfortu pacienta zamezením opakovaných výtoků ze středouší po průniku vody do zevního zvukovodu.

Chronický sekretorický zánět středouší

Definice: Přítomnost sekretu různých fyzikálních vlastností za celistvým bubínkem bez příznaků akutní infekce při trvání alespoň 3 měsíce.

Patogeneze: Porucha funkce Eustachovy tuby, eventuelně akutní středoušní záněty vedou ke strukturálním a funkčním změnám středoušní sliznice a bubínku. Ve středoušní sliznici vznikají žlázové formace, které se ve zdravé sliznici nevyskytují. Poškození funkce řasinkového epitelu vede k poruše ciliárního transportu do Eustachovy tuby. Výsledným stavem je hromadění sekretu produkovaného žlázkami středoušní sliznice nebo zbytkového sekretu po akutním středoušním zánětu ve středoušní dutině.

Průběh: zpočátku často asymptomatický průběh, později je nejvýraznějším klinickým příznakem převodní porucha sluchu.

Terapie:

• Konzervativní: stimulace svalů patra (žvýkačky).
• Chirurgická: Odstranění nosohltanové mandle (adenotomie), odsátí sekretu ze středouší, zavedení tlak vyrovnávajících trubiček do bubínku.

Chronická sekretorická otitida

Chronický zánět středouší s cholesteatomem

Definice: přítomnost dlaždicového rohovějícího epitelu (epitel pokožky) v nesprávné lokalizaci.

Průběh: Oslabené atrofické části bubínku jsou díky nízkému tlaku ve středouší při dysfunkci Eustachovy trubice vtahovány směrem do bubínkové dutiny. V takto vzniklé „retrakční kapse bubínku“ se hromadí epitel pokožky. Celý tento rostoucí „pytel na epitel“ (cholesteatom) působí destrukci okolních tkání včetně kosti s možnými komplikacemi. Převodní nedoslýchavost je častá, ale nemusí být přítomna ani při totální destrukci středoušních kůstek, neboť cholesteatom může fungovat jako dobrý vodič zvuku. Při poškození vnitřního ucha cholesteatomem (destrukce kosti, toxické poškození) mohou být vestibulární příznaky či percepční nedoslýchavost. Při infekci je přítomna obvykle zapáchající sekrece.

Terapie: Chirurgická. Cholesteatom by měl být vzhledem k riziku možných komplikací operován co nejdříve. Je nutno počítat s možností recidiv.

Chronický adhezívní zánět středouší

Definice: přítomnost srůstů (adhezí) ve středoušní dutině jako důsledek změn při chronickém zánětu

Průběh: převodní porucha sluchu často se známkami snížené pohyblivosti řetězu kůstek, při přerušení řetězce kůstek nebo atrofickém bubínku naopak známky zvýšené pohyblivosti.

Terapie: rekonstrukční operace středouší (tympanoplastika).

Degenerativní choroby středouší

Otoskleróza

Definice: degenerativní postižení spánkové kosti. Ženy jsou postiženy 2× častěji než muži. Frekvence onemocnění je nižší v souvislosti s očkováním proti spalničkám.

Etiologie: neznámá, virus spalniček pravděpodobně aktivuje odpovědné geny (autozomálně dominantní dědičnost).

Patogeneze: resorpce normální kosti a její nahrazení kostí spongiózní nebo sklerotickou. V 80–90 % je patologie omezena na přední okraj oválného okénka. Může postihovat také hlemýžď a labyrint. Těhotenství, hormonální změny mohou vyvolat progresi onemocnění.

Příznaky: obvykle se projevují kolem 20. roku věku:

• pomalá progresivní nejčastěji převodní nedoslýchavost
• paracusis Willisi: pacient lépe rozumí v šumu
• tinnitus či závrať v těžších případech
• syndrom „van der Hoeve“ (otoskleróza + osteogenesis imperfecta): spontánní fraktury kostí, modré oční rohovky, porucha sluchu

Diagnostika:

• anamnéza: dědičnost, těhotenství, hormonální změny a léky
• otoskopie: obvykle normální bubínek. V 10 % Schwartzeho příznak: modročervené zbarvení bubínku způsobené zvýšeným prokrvením sliznice.
• vyšetření sluchu

Terapie: sluchadla, chirurgie

Tympanoskleróza

Definice: formace pevné pojivové tkáně ve středouší obvykle s obsahem vápenatých solí.

Etiologie: neznámá, středoušní záněty, stav po operaci.

Příznaky: převodní nedoslýchavost při postižení středoušních kůstek.

Diagnostika: vyšetření sluchu.

Terapie: sluchadla či rekonstrukční operace středouší (tympanoplastika).