Marná léčba

Koncept „marné léčby” (futile care, futility) je v posledních asi 40 letech předmětem klinické a bioetické diskuse. Jde v podstatě o léčbu, která nemůže dosáhnout svého cíle. „Marnost” určité léčby je ovšem obtížné/nemožné objektivizovat a jednoznačně definovat.

Lékařská etika o marnosti uvažuje na několika úrovních:

• „fyziologická marnost“ – např. zahajování KPR u pacienta po traumatu s dekapitací.
• „kvantitativní marnost“ – pravděpodobnost, že bude léčba účinná, je velmi malá, např. menší než 1 % (nebo 5 %).
  • V situaci pokročilého nevyléčitelného onemocnění je ovšem pro některé pacienty zcela přijatelné podstoupit léčbu s pravděpodobností úspěchu 1 % a podání takové léčby se dožadují s argumentem, že „nemají co ztratit”. Podobně rozdílné může být hodnocení přínosu paliativní chemoterapie, která může vést k prodloužení života nejvýše o několik týdnů.
  • Mladší pacientka, která má doma 2 děti a podporujícího manžela, může mít o takovou léčbu velký zájem. Každý den „navíc” pro ni má hodnotu a význam.
  • Naproti tomu starší pacientka,vdova žijící osaměle v domově pro seniory, která obtížně snáší symptomy svého onemocnění a svůj život proto nyní sama hodnotí jako velmi nekvalitní, bude uvažovat nejspíš jinak. „Vůbec jí to nedává smysl.” Pro tuto pacientku prodloužení života o několik dalších týdnů není léčebným cílem, o který by chtěla usilovat.
• „kvalitativní marnost“ – léčba je účinná v omezeném slova smyslu, ale celkově pouze prodlužuje velmi nepříznivý zdravotní stav, při kterém je kvalita pacientova života velmi nízká.
  • Např. pacientovi s generalizovaným nádorem je „úspěšnou” resuscitací obnovena efektivní cirkulace. Došlo ale k mnohonásobným bolestivým zlomeninám žeber a sterna a pacient byl pouze „navrácen” do stavu umírání spojeného s významným diskomfortem.
  • Při posuzování těchto situací je třeba mít v patrnosti, že kvalita života je vždy subjektivní, a lékař by neměl do pacienta promítat své představy o kvalitě života. Pro řadu pacientů je život i s velmi závažnými funkčními omezeními přijatelný a přes všechna omezení hodnotí kvalitu svého života jako relativně dobrou. Kvalitu života musíme vždy hodnotit „z pacientova úhlu pohledu”.
• „ekonomická marnost“ – neúměrná nákladnost léčby.
  • Moderní léčebné metody jsou často velmi nákladné. Jejich podání u pacientů v závěru života představuje výraznou zátěž pro dané zdravotnické zařízení i pro celý zdravotní systém. Problémem zde ovšem není, že by taková léčba byla a priori neúčinná. Spíše má nepříznivý poměr ceny a přínosu pro pacienta (cost/efectivity). V systému veřejného zdravotního pojištění by měla být dostupnost a úhrada takové léčby stanovena zákonem a neměla by být ponechána na posouzení jednotlivého lékaře a pacienta. Omezování léčby pouze kvůli její finanční nákladnosti je problematické z hlediska klinického i právního (může být v rozporu s postupem „lege artis”).

Vidíme, že s výjimkou „fyziologické marnosti“ je obtížné nebo spíše nemožné jednoznačně stanovit, zda je daná léčba marná. V moderní bioetické diskusi byl proto koncept marné léčby prakticky opuštěn. V praxi je dnes mnohem více využíváno označení prospěšná vs. neprospěšná léčba, popř. přiměřená vs. nepřiměřená léčba.

Prospěšná léčba přispívá k naplnění některého z cílů, které jsou pro pacienta významné za cenu rizika a zátěže, které jsou pro pacienta přijatelné. Prospěšnost léčby musí být posuzována z perspektivy pacienta.

Součástí individuálního plánu péče o pacienta v závěru života může být rozhodnutí o ukončení nebo nezahájení některých léčebných metod, tzv. limitace rozsahu léčby. Limitace se může týkat celé řady diagnostických a léčebných modalit. U pacientů se zachovanými rozhodovacími schopnostmi (tzv. kompetentních) se pacient na tomto rozhodování významně podílí.

Omezení (limitace) rozsahu léčby:

• nerozšiřování léčby (withholding treatment)
  • primární – pacient není přijímán na lůžku jednotky intenzivní péče
  • sekundární – nedochází k navyšování orgánové podpory (např. rozhodnutí neintubovat, nenavyšovat katecholaminy apod.), do této kategorie patří i angloamerické koncepty do not escalate (DNE), do not attempt resuscitation (DNAR) nebo do not resuscitate (DNR)
• ukončení léčby (withdrawing treatment) – již zahájená léčebná opatření jsou redukována (u pacienta je např. ukončena pravidelná hemodialýza, ukončena umělá plicní ventilace nebo podpora oběhu katecholaminy)

Limitace rozsahu léčby, ukončení nebo nezahájení některých život prodlužujících postupů ovšem neznamená, že by byla u pacienta ukončena veškerá léčba. Jsou nově pojmenovány cíle léčby a jsou realizovány všechny léčebné postupy, které k dosažení těchto cílů přispívají. Cílem paliativní péče je prodloužení života v dobré/přijatelné kvalitě. Aktivně je léčena bolest a další symptomy, aktivně jsou řešeny řešitelné komplikace onemocnění (např. anémie, infekce, trombotické komplikace), pacientovi je poskytována podpora také v oblasti sociální, psychické a spirituální. Aplikujeme principy paliativní péče (viz ostatní kapitoly tohoto e-learningu).

Nezahájení nebo nepokračování neprospěšné a nepřiměřené léčby nesmí být zaměňováno za eutanazii.