Podpora rozvoje hybnosti osob s tělesným postižením
Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity
doc. PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilová, Ph.D.; PhDr. Mgr. Dana Zámečníková, Ph.D.

3.2. Polohování

Polohování patří mezi důležité edukační formy práce a je jednou ze základních rehabilitačních technik. P. Zikl (2011, s. 63) vymezuje polohování pro potřeby speciální pedagogiky jako „aktivity realizované u osob s poruchami hybnosti prostřednictvím změn polohy těla nebo její části“. E. Klusoňová, J. Pitnerová (2005, s. 19) definují polohování jako správné uložení pacienta, změny poloh v určitých časových intervalech a uložení končetin“.

Další autoři charakterizují polohování jako techniku, která je primárně zaměřená na zvýšení schopnosti klienta zvládat úspěšně a bezpečně denní činnosti (Dodd, K., Imms, Ch., Taylor, N. 2010, s. 55).

Cílem polohování je prevence zdravotních komplikací, podpora dalšího psychomotorického vývoje a odstranění patologických pohybových vzorců. Imobilní žák s těžkým postižením by neměl setrvávat v jedné poloze déle než půl hodiny. Pedagog musí vycházet z individuálních potřeb žáka a z možností, které mu nabízí konkrétní zařízení a konkrétní situace.

V praxi rozlišujeme

	polohy léčebně preventivní
	vyšetřovací
	aktivní-úlevové (přirozené)
	korekční
	protibolestivé
	polohování při první pomoci

Tabulka 8 Rozlišování poloh

Některé polohy mohou zvyšovat svalový tonus, zatímco jiné jej mohou snižovat nebo ovlivňovat vznik spastického vzorce. Ve školách využíváme převážně polohy preventivní, které mohou zabraňovat vzniku kontraktur, deformit a proleženin, hledáme polohy, které podporují plicní ventilaci, stimulují oběhový systém a současně slouží jako podpora dosažené úrovně hybnosti.

3.2.1. Význam polohování

Pohodlí žáka snižuje psychickou zátěž a tím zlepšuje i obranyschopnost organismu. Pravidelnými změnami polohy žáka se blokuje nadměrné působení tlaku na tlakové body a zajišťuje se tak okysličování a prokrvování tkání. Proto je nutné nepolohovat žáky do pozic, které mohou být pro něho nepříjemné nebo i bolestivé. Při pokládání nebo polohování dbáme na to, aby žák nezůstával v nepřirozené poloze jako je např. zalehnutá ruka pod tělem, prohnutá záda (opistotonní držení), překřížené nohy apod. Polohy neměníme pouze ze zad na boky a naopak, ale za pomoci vhodných pomůcek využíváme podkládání částí těla např. polštářem, molitanovými válci, gelovými podložkami, srolovaným prostěradlem, ručníky ad. Velmi vhodné jsou polohy šikmé, protože působení tlaku více rozkládají. Polohu na břiše obvykle dospělí moc nepreferují, hůře ji snášejí, proto se u nich tato poloha běžně nevyužívá.

Význam polohován spočívá rovněž v prevenci rozvoje kontraktur a deformit, usnadnění pohybu a umožňuje zapojení například horních končetin při činnostech (Wilsdon, J., in Turner, A., Foster, M., Johnson, S. 2001, s. 407).

3.2.2. Stručná charakteristika polohování

3.2.2.1. Polohy léčebně preventivní

Správným polohováním předcházíme možnosti vzniku dekubitů, kontraktur, deformit, zácpy ad. Polohování podporuje plicní ventilaci a oběhové funkce. Preventivní polohování užíváme u zvláště těžkých hybných poruch (obrny), poúrazových stavů nebo ortopedických vad. Polohování je nedílnou součástí Bobath konceptu a Bazální stimulace. Cílem je facilitace správného pohybového vzoru (např. při otáčení, vzpřimování apod.) a inhibice patologického svalového napětí.

3.2.2.2. Vyšetřovací

Vyšetřovací polohy se užívají především v medínských oborech a slouží k vyšetření dané části těla.

3.2.2.3. Aktivní-úlevové (přirozené)

Aktivní-úlevové polohy využíváme v průběhu celého dne, samostatně je využívá samotný jedinec nebo se na nich podílí další osoba. Tyto polohy jsou často doprovázené komunikací (slovním komentářem) a pomáhají k aktivizaci jedince. Zpravidla se rozlišuje:

• aktivní poloha: jedinec polohu aktivně udržuje, je schopen ji sám upravovat, přirozená poloha je příjemná, můžeme ji kdykoliv změnit
• vynucená poloha: je zaujímána nezměněně velmi dlouho a urputně, často z důvodu bolesti nebo pro zlepšení dýchání
• pasivní poloha: je důkazem vážného stavu jedince (bezvědomí, ochrnutí, vyčerpání apod., jedinec není schopen ovládat polohu svou vůlí, negativně působí gravitační vlivy, je pokynem k aktivní ošetřovatelské péči.

3.2.2.4. Korekční

Polohování korekční je prováděno fyzioterapeutem nebo zaškoleným odborníkem. Osoby polohujeme pomocí různých pomůcek, jako jsou např. pískové vaky, dlahy, fixační pásy apod. je nutné vědět, jakým způsobem, jak často a jak dlouho má být polohování realizováno.

3.2.2.5. Protibolestivé

Tyto polohy jsou využívány ke zmírnění bolesti, osoba s postižením si často vyhledá tuto polohu sama, odborník může tuto polohu zpříjemnit podložením určité části těla různými polohovacími pomůckami (polštáře, válce, klíny ad.).

3.2.2.6. Polohování při první pomoci

Jsou velmi důležité a měl je znát každý pedagog, asistent pedagoga či vychovatel:

• stabilizovaná poloha: využívá se např. u osob v bezvědomí, které dýchají, a bije jim srdce, udržuje volné dýchací cesty a brání vdechnutí krve nebo žaludečního obsahu při zvracení. Postiženého položíme na bok tak, aby měl hlavu v záklonu a ústa směřovala dolů, ruka podpírá obličej, aby nedošlo k jeho stočení dolů.
  
  Obr. 25 Stabilizovaná poloha
• Protišoková poloha: osoba leží na zádech se zvednutými dolními končetinami, zvyšuje prokrvení důležitých orgánů, zejména mozku. Postiženému se zvednou dolní končetiny 30 cm nad zem, pokud nedochází k zlepšení, lze protišokovou polohu nahradit polohou silnější tzv. autotransfuzní, kdy se zvednou všechny končetiny zraněného kolmo k tělu.
  
  Obr. 26 Protišoková poloha
  
  Obr. 27 Autotransfuzní poloha
• Poloha při krvácení z nosu: uložení do polohy vsedě nebo polosedě s předkloněnou hlavou, přikládáme studené obklady na zátylek a čelo, vhodné je důkladné vysmrkání koagulu z nosu, popř. komprese nosních křídel k septu na 5–10 minut
  
  Obr. 28 Poloha při krvácení z nosu

Příklady polohování, které jsou odvozeny od ontogenetické řady motorického vývoje vertikalizace (srov. Routnerová, M., Beránek, J., Hřebíková, M. 2002; Kraus, J. a kol. 2005; Opatřilová, D. 2005; Opatřilová, D., Zámečníková D. 2008):

3.2.3. Polohování

3.2.3.1. Poloha vleže na zádech

• U malých dětí využíváme molitanové podkovy s fixačním límcem, všechny části těla musí být ve středním postavení, odstraňujeme patologické vzorce:
  • hlavu zapolohujeme do středního postavení, aby nebyly posilovány tonicko šíjové reflexy (u centrálního postižení přetrvávají a negativně ovlivňují pohybové vzory);
  • spastické postavení horních končetin ovlivňujeme vkládáním klínu do pažní jamky.
• U starších jedinců při spastickém držení horních končetin polohujeme do extenze s rozvinutou rukou, kdy využíváme nafukovací dlahy, zatížíme sáčkem s pískem, vkládáme váleček ad.
• Pokud jsou dolní končetiny v extenční elasticitě, podložíme pod kolena válec nebo polštářek, eventuálně vložíme polštářek mezi kolena.
• Jedince ponecháváme i bez fixačních pomůcek, nakupíme kolem celého těla různé ozvučené hračky, sebemenší pohyb vyvolá zvuk těchto hraček a stimuluje dítě k pohybu. Tyto zvukové efekty měníme nebo připevňujeme zvonečky a rolničky k dolním i horním končetinám.

3.2.3.2. Podpora ovládání pohybů hlavy a těla

• Dítě položíme na bříško na silnou překližku 2–3 cm nad podlahou (ne molitan, tlumí zvuky), zvuky způsobené pohybem jsou přenášeny na desku a tím zesilovány, vzniká tak stimul k pohybové aktivitě.
• Při poloze na zádech, vložíme pod hlavu různé ozvučené předměty, při pohybu se rozezvučí, dítě bude zvedat hlavu ochotněji:
  • plochý plastikový talíř dáme pod dezertní a na oba položíme hlavu dítěte, pohybem vznikají zvuky;
  • mezi talíře vložíme pomerančové slupky, nebo posypeme vanilkovým cukrem, dochází ke tření a vrzání mírným odporem, dále je možnost vnímat různé vůně.

3.2.3.3. Podpora ovládat pohyby hlavy

• Motivujeme zrakovými a akustickými vjemy k postupnému ovládání pohybů hlavy (zvedání, otáčení).
• Dále můžeme jemně si třít s dítětem čelo o čelo, při chování v náruči měníme polohy.
• Využíváme velké míče nebo válce, na které dítě pokládáme a provádíme jemné a pomalé pohyby (vestibulární stimulace), hrajeme hry „berany duc“ apod.

3.2.3.4. Poloha na břiše s oporou o předloktí

• Odpovídá třem měsícům ontogenetického vývoje, polohujeme jen tehdy, pokud dítě udrží hlavu delší dobu vzpřímenou. Dbáme na uvolnění spasticity horních končetin, tedy o rozvinutou ruku s dobrou oporou, opět můžeme zatížit sáčkem s pískem.
• Dítě můžeme podložit šikmým klínem, válcem nebo půlválcem.
• Pro relaxaci volíme polohu na bříšku, s využitím měkké podkovy a fixací hlavičky pomocí límce.

3.2.3.5. Poloha na boku

• Musí být pohodlná a stabilní, proto ji zajišťujeme pomocí polohovacích pomůcek. Dbáme na nakročení svrchní dolní končetiny, které zajistíme polštářkem nebo jinou polohovací pomůckou. Tím podporujeme otáčení. Dále musíme stabilizovat trup dítěte proti přepadávání dopředu nebo dozadu a hlavu uvedeme do střední polohy a vypodložíme polštářkem.
• Dítě položíme do tzv. mírné boční polohy (mírně pootočeno), trup je více přetočen na záda, úhel asi 30º, podložíme klínem nebo stočeným froté ručníkem, hlava v ose.
• Střední boční poloha – stabilizovaná poloha.
• Velká boční poloha – dítě je otočené téměř na bříško, hrudník odlehčíme zpředu klínem nebo molitanovou podložkou.

3.2.3.6. Poloha na boku s oporou o předloktí

• Dítě musí umět udržet hlavu, těžiště těla je posunuto do oblasti pletence pánevního a musí být dobrá opora na předloktí. Polohu opět zajišťujeme pomocí polohovacích pomůcek. Výhodou je uvolněná svrchní končetina, která umožňuje jednoduchou manipulaci, současně je i lepší zraková kontrola.

3.2.3.7. Poloha šikmého sedu

• Z polohy na břiše a na zádech se vyvíjí šikmý sed. Dochází k dalšímu posunu kaudálním směrem. Oporu tvoří oblast hýžďových svalů a natažená horní končetina. Z šikmého sedu pak vzniká lezení po čtyřech.

3.2.3.8. Poloha v kleku na čtyřech

• Odpovídá šestému měsíci ontogenetického vývoje. Polohujeme přes válec nebo molitanovou krychli přiměřené velikosti, dítě musí mít plně rozvinutou ruku a extendovaný loket.
• Podporujeme rozvoj dalšího lokomočního modelu, kdy s protilaterálním umístěním nákročných a opěrných končetin. Je-li pravá horní končetina nákročná a levá opěrná, tak pravá dolní končetina je opěrná a levá nákročná.

3.2.3.9. Poloha ve vzpřímeném kleku

• Vyžaduje vysokou úroveň motorického vývoje, dítě musí udržet vzpřímený trup a z velké části extendované kyčelní klouby. Polohu zajišťujeme pomocí molitanové kostky, velkého míče nebo oporou o stabilní nábytek.

3.2.3.10. Poloha v nakročeném kleku

• Vyžaduje více schopností udržet rovnováhu, navozuje diferencované postavení dolních končetin. Připravuje tak podmínky pro bipedální chůzi.

3.2.3.11. Podpora sedu a hlavy

• Vezmeme si dítě do klína a předkládáme mu různé hračky.
• Líbí se mu pozice „tváří v tvář“, proto ji využíváme k posilování krčních svalů. Dospělý podpírá pažemi a rukama nejen záda, ale i hlavu dítěte. Postupně podporu omezujeme.
• Podporu a pomoc přizpůsobujeme, učíme udržet rovnováhu. Hledáme způsoby podpory vzhledem k váze a velikosti dítěte, rozsahu a stupni postižení. Při závažnějších postiženích je nutná konzultace s lékařem nebo fyzioterapeutem.
• Poloha pro kojence a batolata: posadíme si dítě na klín a přidržujeme mu hlavu v loketním ohybu. Tuto ruku používáme k manipulaci s položenou hlavou. Nohy dítěte musí být ohnuté, hlavu a ramena dítěte se snažíme držet vzpřímeně.
• Podpora sedu houpáním: sed na zemi s oporou zad, houpáme s dítětem, aby poznalo, že může natáhnout trup dopředu (ale nikoli stejně dozadu, aby se nepřeklopilo), ruce má natažené dopředu a slouží jako opora. Jestliže si dítě lehá, nebo začne plakat, je to signál únavy, proto je nutný odpočinek.
• Podpora aktivního sedu: učíme mít ruce od těla, ne přitisknuté, protože ruce od těla posilují schopnost učit se rovnováze. Houpací hry učí při pádu ze sedu nastavovat ruce, ukazujeme, že je možné se o ně opřít. Podporování samostatného sedání provádíme přes polohu šikmého sedu.
• Pokud dítě sedí samostatně na pevné podložce (podlaha), má již pevnou stabilitu. Postavíme se na jednu stranu dítěte a voláme na něj, abychom ho nutili měnit polohu těla otáčením, aniž by padalo. Úkon ztěžujeme tím, že dítě posazujeme na měkké podložky nebo tzv. pomůcku otočný talíř.
• U malých dětí můžeme využívat i anatomické autosedačky. Snažíme se, aby dítě mělo kolena ohnutá, hlava i ramena jsou skloněná v ose mírně dozadu. Nohy dítěte se musí dotýkat podložky (podnožník, podlaha). Nikdy nesmíme nedopustit, aby zadní část těla a boky sklouzávaly dopředu, popř. aby hlava padala dozadu.
• Pokud máme pro dítě zabezpečený bezpečný sed, je to předpoklad pro manipulaci s předměty. Nabízíme lehké malé předměty, dítě má tendence předměty často testovat v ústech, proto tomu nebráníme, ale dbáme na bezpečnost a hygienická opatření. Dítě se zpočátku natahuje po předmětech oběma rukama současně, později buď jednou, nebo druhou rukou.

3.2.3.12. Poloha vsedě na vozíku

• Vozík pro invalidy by měl být indikován až v situaci, kdy je zcela jisté, že chůze nebude možná. Výběr odpovídajícího vozíku je opět záležitost medicínská.
• Při sedu na vozíku dbáme na vzpřímené držení těla. K tomu využíváme fixační popruhy, podložením polštářku pod bedry. Nezbytná je opora dolních končetin celou ploskou nohy o stupačky vozíku (podložením). Abdukční držení v kyčelních kloubech zajišťujeme pomocí trnu (centrální válec, klín proti sesouvání). Horní končetiny opřeme o postranice a zajistíme rozvinuté držení ruky, vhodná je i deska přes postranice, která tvoří oporu pro horní končetiny, spasticita se zmenšuje, ruka je volnější pro manipulaci. Postavení hlavy je nutné držet v podélné ose těla pomocí krční opěrky nebo límce.

3.2.3.13. Polohy ve stoji

• Polohujeme i v případě, když dítě není schopno dlouhodobě samostatně stát. Využíváme vertikalizační stojany, zpočátku na kratší dobu, kterou postupně prodlužujeme. Organismus se musí postupně adaptovat, především oběhový a respirační systém. Vzpřímený stoj má důležitý psychologický význam, dodává jedinci určitou důstojnost, zvyšuje sebevědomí, rozšiřuje zorné pole a tím obohacuje duševní vývoj.
• Důležitá je motivace dítěte k pohybu, vhodně upravené prostředí a dostatek prostoru. Polohování v závěsu: závěs připevníme na rampu a dítě zafixujeme tak, aby chodidly dosáhlo na podlahu. Pohyb stimulujeme např. kopnutím do míče, otáčením se za zvukem apod.
  
  Obr. 31 Polohování v závěsu
• Další obměnou může být přidání pružinové desky pod chodidla. Dítě se odráží, deska pruží a tak vzniká další motivace k motorické aktivitě. Dítě současně posiluje svalstvo, u hyperaktivních dětí dochází k vybití energie, přičemž je zachována bezpečnost dítěte, nehrozí pád, popř. jiný úraz jako třeba u trampolíny. Cvičíme rovnováhu, stabilitu, dítě zafixované ve vaku se cítí bezpečně a postupně dochází i pohybovému experimentování.
  
  Obr. 32 Polohování v závěsu s pružinovou deskou
• Další možností je položení dítěte do velkého talíře, a to v poloze na břiše i na zádech. Jedná se o vyprovokování primitivních pohybů dolních i horních končetin.
• Pokud dítě samostatně sedí, pokládáme jej do sedu na talíř, kde dítě získává zkušenosti s rovnováhou a jejím vyrovnáváním.
• Velké gymnastické míče využíváme k jemnému pohupování a šetrnému vychylování těžiště, musíme se však vyvarovat prudkých pohybů, které vedou k obranné reakci a ke zvýšené spasticitě.
• U větších dětí schopných aktivní spolupráce slouží velký míč k provádění balančních cviků. Představují sedací labilní plochu a nutnost neustálého vyrovnávání těžiště vede k výrazné stimulaci i těch svalových skupin, které se při běžných aktivitách zapojují méně. Cvičení na míči je fyzicky náročnější, proto je i určitou formou kondičního cvičení. Dobře působí i na dýchání a zažívání.

3.2.4. Pravidla polohování

Polohování by mělo být systematické, řídící se určitými pravidly, speciální pedagog musí konzultovat možnosti poloh s rehabilitačním pracovníkem nebo lékařem. Způsob a délku polohování vždy konzultujeme s rehabilitačními pracovníky. Speciální pedagog polohuje žáka v křesle, na vozíku, speciální židli (popř. na lůžku) v přesných časových intervalech. Intervaly mezi změnami poloh se řídí podle aktuálního stavu žáka, mohou mít rozmezí mezi 20 minutami až 4 hodinami, u zcela imobilních jedinců na lůžku by měl být interval změny polohy mezi 1-2 hodinami, na vozíku nebo na židli by měl být interval změny polohy kratší, a to v rozmezí mezi 30 minutami až 1 hodinou. Žáci, kteří jsou pohyblivější a samostatnější by měli měnit polohu každých 15 minut.

Při polohování sledujeme úroveň pohodlí žáka, učíme se naslouchat jeho potřebám a přáním. Při změně polohy se vždy žáka ptáme, zda se v nové poloze cítí dobře, polohování nesmí vyvolat bolest.

Během jídla se doporučuje používat polohu vsedě nebo polosedě, abychom zabránili problémům při polykání.

Denně kontrolujeme riziková místa pro vznik dekubitů, v případě jejich existence je nutná konzultace s lékařem nebo sestrou.

Z důvodu důsledné prevence vzniku dekubitů se doporučuje sestavit denní plán polohování, vymezit časový úsek pro každou polohu těla pro den i noc, a to s využitím preventivních opatření za pomoci polohovacích pomůcek, antidekubitních podložek a matrací.

3.2.5. Případné pomůcky pro polohování

Polštáře, měkké molitanové válce, klíny (např. při polohování na boku je vložíme mezi kolena, kotníky, aby se vzájemně nedotýkaly).

Molitanový abdukční klín, používá se mezi stehna, kolena, kotníky.

Klíny různé velikosti pro nadzvednutí trupu. Umožňuje polohování na zádech i na břiše.

Klín ve tvaru „Céčko“, pomáhá dítěti ležet na boku, zabraňuje přetáčení na záda či na břicho.

Klín ve tvaru „Éčko“ je určený k polohování nohou. Do vykrojených otvorů se vloží nohy a boční výstupky zabrání jejich rotaci do stran.

Molitanová housenka (had polohovací, spirála polohovací) je určena pro zdravé spaní, ležení nebo cvičení.

Antidekubitní podložky a matrace (vhodné na vozíky a lůžko).

Zvedací technika se používá při manipulaci s klientem, např. při zvedání a přenášení na WC, do vany, z lůžka na vozík apod.

3.2.6. Praktické rady závěrem

Doprovod – asistent vozíčkáře si musí nejdříve na svého klienta zvyknout, poznat jeho návyky a naučené dovednosti. V zásadě by mělo být každému asistentovi jasné, že postižený vždy nemusí mít potěšení z toho, že je odkázán na pomoc, ale že ji tím raději přijímá, s čím větší samozřejmostí je pomoc poskytována. Na straně druhé, pomoc poskytujeme pouze tam, kde je nezbytně nutná a nenásilně nutíme osobu s postižením k co největší soběstačnosti. Pokud je postižený příliš těžký, využíváme k přesouvání zvedáky, které usnadní přesun např. do vany, po bytě apod.

V praxi se setkáváme i s případy, kdy je nutné klientovi zajistit speciálně upravený elektrický vozík, který se ovládá bradou a ústy. Směr jízdy zajišťuje joystik ve tvaru molitanové koule, který je umístěný pod bradou, boční umělohmotné kolíčky jsou pro ovládání rychlosti a klaksonu, které klient ovládá ústy. Vše je upevněné na pohyblivém rameni, které je součástí vozíku.

V současné době nabízí trh velké množství vozíků od domácích i zahraničních firem. Vyrábí se různé typy, a to i podle charakteru postižení. Liší se velikostí, způsobem pohonu, různými doplňky odnímatelných dílů podle individuální potřeby apod. Volbu vhodného vozíku je nutné konzultovat s lékařem, uvědomit si, že příslušný vozík budeme používat nejen v místnosti, ale i v terénu, kde jsou překážky a zda zvolený vozík hradí plně zdravotní pojišťovna nebo musíte počítat s doplatkem. Proto se doporučuje nechat si předložit nabídku vozíků od více firem vč. kalkulací a věnovat dostatek času správnému výběru