Choroby dutiny nosní a PND

Rhinosinusitis

Terminologie:

• Rhinosinusitis = zánět sliznice nosu a PND. Dutina nosní a PND tvoří funkční a anatomickou jednotku. Pokud jsou průchodná přirozená ústí PND, je vždy zánětem postižena sliznice jak dutiny nosní, tak připojených PND.
• Rhinitis = zánět sliznice nosu. Zánět sliznice dutiny nosní bez zánětlivého postižení PND je prakticky možný pouze při neprůchodnosti přirozených ústí PND. V praxi diagnózou rhinitis obvykle rozumíme virovou infekci nosu a PND.
• Sinusitis = zánět sliznice PND. Izolovaný zánět PND bez postižení sliznice dutiny nosní je možný pokud je uzavřené přirozené ústí dutiny. V praxi diagnóza sinusitis znamená obvykle bakteriální nebo mykotickou infekci dutiny nosní a PND. Zánět může postihnout 1 dutinu – monosinusitis, nebo současně více dutin – polysinusitis, nebo celý systém PND – pansinusitis. Při postižení přední skupiny PND je bolest tváře nebo čela či kořene nosu, při postižení zadní skupiny je bolest v záhlaví. Bolest se stupňuje při kašli a při předklonu. U dětí může být symptomatologie odlišná, lokální příznaky nebývají vyznačeny, ale převažují celkové potíže.

Definice:

Opakovaně alespoň 3 z uvedených symptomů: výtok z nosu, obstrukce nosu, kýchání, svědění, kašel.

Klasifikace:

• alergická:
  1. sezónní
  2. celoroční
• infekční
  1. akutní (virová, bakterielní)
  2. chronická (bakterielní, mykotická)
• ostatní

Alergická rhinosinusitis

• sezónní – vodnatá sekrece, kýchání a svědění nosu, objevuje se především v době pylové sezóny, současně se projevují oční potíže. Typické alergeny – pyly, trávy, plísně.
• celoroční – dominantní je obstrukce nosu vyskytující se celý rok, postižení očí je neobvyklé. Typické alergeny – roztoči, prach, paraziti, švábi, srst zvířat.

Diagnostika: Rinoskopie: serózní sekrece, otok sliznic, lividní (namodralé) zbarvení či zarudnutí sliznic, nosní polypy. Alergologické testy.

Terapie: nazální kortikoidy, antihistaminika, při polypech chirurgie.

Akutní rhinosinusitis

Etiologie:

• virová (rhinoviry, adenoviry, RS viry, pikornaviry, …)
• bakteriální superinfekce (S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, …) obvykle po 5–7 dnech virové infekce.

Diagnostika: Rinoskopie – serózní sekrece u virózy (postupně se mění v hlenovou), hnisavá sekrece při bakteriální superinfekci, zarudnutí a otok sliznic.

Terapie:

• nazální kortikoidy: nemají systémové účinky (Flixonase, Nasofan, Nasonex, …)
• antihistaminika: 1. generace (Dithiaden, Prothazin, …) vhodné u malých dětí (sedace), 2. generace (Aerius, Claritin, Zodac, …) nemají sedativní účinek.
• nosní dekongescens: obsahují antihistaminikum a deriváty pseudoefedrinu (Clarinase, Disophrol)
• anemizační nosní kapky: lepší distribuce při užití spraye.
• solné roztoky, Vincentka: vhodné na doléčení, u dětí a jako prevence.
• antibiotika: u bakteriální superinfekce

Chronická rinosinusitis

Definice: symptomy trvajícími nejméně 12 týdnů, nebo akutní rinosinusitis nejméně 6× ročně u dětí, 4x ročně u dospělých, nebo přítomnost trvalých změn na CT. Zánětlivá chronická hyperplazie sliznice může být příčinou vzniku cyst a polypů.

Terapie: nazální kortikoidy, antihistaminika, chirurgie.

Ostatní rinosinusitidy

• NARES – nealergická rinitida se syndromem eosinofilie. Celoroční rýma s kýcháním, svěděním a výtokem z nosu.
• profesionální
• hormonální – gravidita, puberta, klimakterium, endokrinopathie (štítná žl., hypofýza)
• lékově indukovaná – sanorin, kontraceptiva, reserpin, chlorpromazin, …
• psychogenně indukovaná – stres, sexuální vzrušení – vliv autonomní stimulace
• alimentární – potraviny, konzervační prostředky, barviva
• idiopatická – (vasomotorická rinitida) jedná se o nazální hyperaktivitu na nespecifické spouštěcí faktory (teplo, chlad).

Nosní polypy a cysty

vznikají na podkladě chronického zánětu či alergie.

• Polypy jsou slizniční duplikatury – stopkaté útvary tvořené edematózním pojivem a kryté hladkou šedavě zbarvenou slizniční výstelkou. Antrochoanální polyp vyrůstá z čelistní dutiny. Díky mukociliárnímu transportu roste do choany. Mnohočetné polypy vyrůstají z čichových sklípků.
• Tenkostěnné cysty bývají v čelistní dutině, jsou vyplněny serózním nebo hlenovým obsahem. Dochází k uzávěru vývodu hlenové žlázky. Tlak velkých cyst na stěnu dutiny způsobuje bolesti hlavy, ale nepůsobí žádné nosní příznaky. Diagnostika pomocí RTG.

Terapie: chirurgická, kortikoidy.

Krvácení z nosu (epistaxe)

vzniká jak z místních tak celkových příčin. Epistaxe rovněž provází poranění nosu, či poranění sliznice nosní (cizí tělesa, opakované odsávání). Nejčastější je krvácení z l. Kiesellbachi – žilní pleteně v přední části nosní přepážky.

Diagnostika: Rhinoskopie, endoskopie nosu, hematologické vyšetření, interní vyšetření.

Terapie dle rozsahu a lokalizace krvácení.

• První pomoc – předklonit hlavu, vše vysmrkat, stlačit nosní křídla, chladný obklad, nosní kapky.
• Při opakovaném krvácení poleptání cév – chemokaustika (dusičnan stříbrný, kyselina chromová), elektrokoagulace.
• Při silnějším krvácení:
  • přední tamponáda – ucpání dutiny nosní vstřebatelným materiálem (Gelaspon, Spongostan), nebo mastnými tampóny,
  • zadní tamponáda – zavedení tamponu do nosohltanu. Obvykle následuje přední tamponáda. Je nutno podat ATB.

Epistaxis

Poranění nosu

Poranění oblasti obličeje jsou velmi časté. Vznikají při porodu, u kojence během pádů hlavičky dítěte na podložku, během rozvoje pohybových schopností dítěte, u starších pak při sportovních aktivitách aj. Mohou být zanedbatelná (povrchové poranění, odřeniny, hematomy), ale rovněž velmi závažná související s poraněním oka, mozku, čelisti, není zanedbatelný ani kosmetický dopad poranění.

Fraktura nosu

Příznaky – deformace nosu, krvácení, ztížená ventilace nosní, otok, hematom, bolest.

Diagnostika – aspekce, palpace (krepitace při fraktuře), rhinoskopie, RTG.

Terapie – chladné obklady, nosní kapky, sutura kůže, přední tamponáda. Repozice nosních kostí nejpozději do 7 dnů od úrazu.

Cizí tělesa v nose

častěji vpravo (vliv praváctví) – luštěniny, pecky, korálky, papír, hračky, polystyren, … Při úrazech či zástřelech může cizí těleso vniknout do PND. Kousky potravy se mohou do dutiny nosní dostat při kýchnutí či zvracení.

Příznaky: ztížená ventilace, jednostranná sekrece z nosu, u chronických jednostranný zánět nosu a PND.

Diagnostika: rhinoskopie, vyšetření nosní průchodnosti, RTG.

Terapie: odstranění háčkem, zaklíněná tělesa nutno odstranit v celkové anestezii. Pinzeta je zcela nevhodný nástroj.