Vlastní postup při aplikaci kontaktních čoček

je obdobný jako u základního oftalmologického vyšetření. Nutné je doplnění metrických údajů předního segmentu pro volbu vhodné geometrie kontaktní čočky, její vlastní aplikace s vyhodnocením a edukací pacienta. Variabilita vyšetření je dána jednak typem aplikované kontaktní čočky, ale i zkušenostmi klienta s kontaktními čočkami. Zda se rozhodl pořídit si kontaktní čočky poprvé nebo je nositelem, ale kontaktní čočky mu byly aplikovány jinde nebo je dlouholetým klientem našeho aplikačního pracoviště. Zda je předchozí zkušenost s kontaktními čočkami pozitivní.

Obecně se typy aplikací dělí podle vzájemného poměru poloměrů křivosti vnitřní plochy kontaktní čočky a přední plochy rohovky. Hovoříme pak o aplikaci:

• paralelní
• strmé
• ploché

Obr. 17.: Plochá aplikace – zvýrazněno fluoresceinem

Obr. 18.: Strmá aplikace – zvýrazněno fluoresceinem

Obr. 19.: Paralelní aplikace – zvýrazněno fluoresceinem

Aplikační vyšetření můžeme rozdělit na několik základních fází:

Pohovor

Po zjištění nutných osobních údajů se věnujeme rodinné a osobní, vždy celkové, následně oční anamnéze. Zajímáme se o motivaci klienta, o činnosti, při kterých hodlá kontaktní čočky používat. Informujeme se o prostředí, ve kterém se klient převážně pohybuje. Rozdílná motivace a větší tolerance je jednoznačně u klientů, kterým jsou aplikovány kontaktní čočky z obecně léčebných důvodů, to znamená, že kontaktní čočka je nejméně invazivním řešením jejich oftalmologických potíží (např.protetická korekční čočka) nebo jediným korekčním prostředkem k dosažení kvalitního vízu(keratokonus, ale i prostá vyšší anizometropie). Současně provádíme aspekci, zjišťujeme velikost, polohu oční štěrbiny, postavení očí, víček, řas, převážně u žen způsob líčení, ale i gestikulaci a celkový projev – může být vodítkem pro obtížnost zácviku.

Refrakce

Tato fáze vede od zjištění naturálního vízu, přes ověření vlastní, ke stanovení výsledné, nejvhodnější hodnotě korekčního členu včetně optimalizace binokulární spolupráce pomocí bichromatických nebo polarizačních testů. Vhodné je zařadit i preventivně test kontrastní citlivosti.

Výběr správné optické mohutnosti, resp. vrcholové lámavosti kontaktní čočky závisí na hodnotě ověřené subjektivní brýlové korekce. Dále na skutečnosti, zda byl pro subjektivní zkoušku použit pouze foropter nebo astigmatická zkušební brýlová obruba. Oba vyšetřovací postupy se liší umístěním korekčního členu od vrcholu rohovky a tato vzdálenost je pro výslednou hodnotu zásadní.

Pro hodnoty zjištěné pomocí foropteru do +/-3,75D a ve zkušební brýlové obrubě do +/-4,0D volíme vrcholovou lámavost kontaktní čočky shodnou s naměřenou. Pro vyšší hodnoty je nutné použít přepočet dle ověřených tabulek (některé dodavatelské firmy upravují přepočty podle možností svého sortimentu) nebo příslušnou hodnotu určit ze vztahu:

S´_KČ = S´_B / 1 – Δd. S´_B

U tórické korekce je nutno použít pro přepočet cyl-cyl zápis, hodnoty sph-cyl zápisu mohou vést k mylnému závěru, že přepočet není nutný.

Při hodnotách korekce, kdy je její sférická část mnohem vyšší než astigmatická, lze použít ke korekci sférickou, resp. asférickou kontaktní čočku s vrcholovou lámavostí, která je rovna sférickému ekvivalentu, tzn. součtu celé hodnoty sférické a poloviny astigmatické části korekce. U výsledné hodnoty, pokud je vyšší než 4D, musíme opět zohlednit vzdálenost korekčního členu od vrcholu rohovky.

Refrakční stav oka a jeho následná korekce může být ovlivněna více faktory. Jedním je stav, kdy je v oku přítomen silikonový olej po operaci odchlípené sítnice poškozené cukrovkou nebo po závažném očním úrazu. Index lomu silikonového oleje (1,405) se liší od indexu lomu sklivce (1,336). Hodnoty výsledné refrakce se liší, jedná-li se o oko fakické, afatické, pseudofakické, bylo-li před zákrokem emetropické, myopické, hypermetropické.

Vyšetření předního segmentu oka

Zjednodušeně můžeme konstatovat, že tato fáze slouží k ověření vhodnosti terénu pro položení kontaktní čočky.

Začínáme kvantitativním testem slzivosti, většinou Schirmerovým, pokračujeme inspekcí víčkových spojivek  jednoduchou everzí horního víčka a oddálením víčka dolního, současně ověřujeme tuhost víček, správnost polohy slzných bodů.

Pomocí štěrbinové lampy v difúzním osvětlení přehlédneme přední segment včetně barvy duhovky, zornicových reakcí, frekvence mrkání, okrajů víček, postavení řas. Optickým řezem, případně dalšími technikami vyšetříme jednotlivé struktury předního segmentu detailně, včetně kvalitativního BUT testu. Pro aplikaci kontaktních čoček je důležité sledovat i pigmentové skvrny na bělimě a jejich případné změny tvaru a barvy! Hloubka přední komory, resp.velikost objemu komorové vody ovlivňuje okysličování rohovkového endotelu a následně délku doby jednoho nasazení kontaktní čočky.

I když optometristům nepřísluší diagnostikovat oční patologii, lze v této fázi pomocí Volkovy čočky kontrolně vyšetřit oční pozadí. Bez mydriázy ale není plně validní.

Obr. 20.: Štěrbinová lampa typu Zeiss

Obr. 21.: Štěrbinová lampa typu Haag – Streit

Obr. 22.: Možnost propojení
štěrbinovélampy s PC z důvodu
dokumentace, možnosti srovnání
se starším nálezem, edukace

Obr. 23.: U pterygia nesmí okraj kontaktní čočky dráždit jeho hlavičku

Obr. 24.: U pigmentového névu je nutné dokumentovat jeho velikost,
polohu,neměl by být drážen zejména okrajem kontaktní čočky

Keratometrie, resp. topografie rohovky

Slouží ke zjištění hodnot poloměrů křivosti centrální, paracentrální části rohovky, resp. tvaru její přední plochy. Toto měření je podkladem pro výběr správného tvaru vnitřní plochy kontaktní čočky.

Hodnoty centrálních poloměrů křivosti rohovky se pohybují v rozmezí 7,4 – 8,2mm. Pokud poloměr křivosti nabývá nižších (vyšších) hodnot, hovoříme o rohovkách strmých (plochých). V paracentrální a periferní oblasti se hodnoty poloměrů křivosti zvyšují, rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Tato změna zakřivení je v různých rohovkových řezech různá. U fyziologické rohovky je v různých řezech různá. Obvykle je větší nazálně než temporálně, nahoře než dole. V řezu pak hovoříme o tvaru eliptickém (nejčastější výskyt, excentricita 0,5), o tvaru kružnice, paraboly nebo hyperboly.

Je v podvědomí některých odborníků, že při aplikaci měkkých kontaktních čoček stačí pouze centrální hodnoty, mnozí díky masivní reklamě na unifit čočky (kontaktní čočky dodávané v jednom základním zakřivení) tvrdí, že keratometr snad vůbec nepotřebují. Opak je pravdou. I v sortimentu měkkých kontaktních čoček se objevují individuálně zhotovené čočky. Jejich aplikace vyžaduje přesné vyměření.

Dalším příkladem může být diagnostika počátečních stádií keratokonu u malých diferencí centrálních poloměrů křivosti a ve stádiu dosažení kvalitního vízu s brýlovou korekcí. V tomto případě, zejména u mladých klientů nebo při rodinném výskytu keratokonu, je aplikace měkkých kontaktních čoček kontraindikována.

Obr. 25.: Mechanický keratometr – Javal-Schiötzův, Sutcliffův, Littmanův aj. Měříme centrální poloměry křivosti v rozsahu 2 – 4mm podle konstrukčního rozsahu přístroje. Mapovat přední plochu rohovky je možné pomocí topogometru. Tato metoda se využívala před zavedením topografů do praxe. Na rozdíl od hodnot získaných autokeratometrem nám deformace testových značek jednoznačně potvrdí případné ektatické onemocnění rohovky.

Obr. 26.: Autokeratometry – vyrábějí se v provedení klasickém i ručním. Většina těchto přístrojů již dnes měří i paracentrální hodnoty vyjádřené v mm i D, většinou pod úhlem 25° a sestavuje hrubou toporafickou mapu, která je však pro diagnostiku degenerativních onemocnění nedostatečná.

Obr. 27.: Rohovkový easygraph, resp. topograf by měl být součástí vybavení každého pracoviště, které se zabývá aplikací kontaktních čoček. Mimo znázornění rohovky komplexní topografickou mapou umožňuje software přístroje vyhodnotit další parametry, včetně teoretického výběru kontaktní čočky, která však musí být i prakticky ověřena.

Obr. 28.: Pentacam – poskytuje hodnoty celého předního segmentu, jako i přístroje následující. Je využíván i při sledování denzitometrie rohovky a oční čočky, změn pachymetrie, případného zúžení komorového úhlu, refrakční chirurgii, aj.

Obr. 29.: Orbscan s aberometrem

Obr. 30.: Duální Scheimpflugův
analyzátor Galilei

Obr. 31.: Rohovková topografie je důležitá i při aplikaci měkkých kontaktních čoček k vyloučení počínajícího keratokonu, kdy centrální poloměry křivosti rohovky ještě nevykazují patologické hodnoty, zde střední hodnoty 7,82 a 7,68mm a dobrý vízus s brýlovou korekcí mohou být zavádějící, topogragicky včak prokázán keratokonus.

Software přístroje ukládá všechny naměřené parametry. Je možno je kdykoliv zobrazit v mm nebo D vyjádření. Lze porovnávat starší a nová měření. Při edukaci klienta lze výsledek znázornit v 2D, resp. 3D zobrazeních.

Výška jednotlivých vyklenutí v porovnání s referenční plochou je obdobou Belin – Ambrosio elevací Pentacamu.

Po vložení hodnot brýlové korekce provádí přepočet na vrcholovou lámavost kontaktní čočky, včetně sférického ekvivalentu a zbytkového astigmatismu.

Z uložených výrobních programů vybírá nejvhodnější teoretický tvar vnitřní plochy kontaktní čočky, u tvrdých čoček simuluje fluoresceinový test, možnost pohybu a rotace čočky na znázorněné rohovce.

Excentricita rohovky v celém průběhu je topografem mapována a vyhodnocena v tangenciálních, resp. sagitálních poloměrech křivosti nebo jako výsledek top testu.

Obr. 32.: Tvarová konstanta K a excentricita rohovky ε

Obr. 33.: Sagitální – souosé a tangenciální – normálové poloměry křivosti rohovky

Obr. 34.: Softwarovým topografem zpracované údaje o oploštění rohovky
v základních směrech pod různými úhly, měřeno od středu rohovky

Obr. 35.: Tytéž údaje převedeny do hodnot top – testu

Obr. 36.: Aberace vyšších řádů jsou vyjádřeny Zernikeho polynomy

Aberační koeficient s hodnotou vyšší 1,0 poukazuje na atypické oscilace na povrchu rohovky.

Mnohočleny podle Zernikeho se používají k popisu čela vln. Světlo jako elektromagnetické vlnění lze popsat sinovou oscilací.

Obr. 37.: Rovinná vlnoplocha
a deformovaná (aberovaná) vlnoplocha.

Zernikeho polynom má ve výstupní pupile oka následující tvar:

kde W_i(ρ, θ) je i-tý člen polynomu,
Z_i příslušný i-tý koeficient
ρ nabývá hodnot od 0 do 1,
θ od 0 do 360°.

Protože se často vyskytuje nejednotnost ve značení (i v pořadí) členů a koeficientů Zernikeho polynomu, bylo přijato doporučení označovat koeficienty místo dvěma indexy Z_mⁿ.

V tabulce jsou vyjádřeny členy Zernikeho polynomu do 6. řádu, včetně tzv. normalizačních členů:

Aberace nižšího řádu vyjádřené členy Zernikeho polynomu můžeme přepočíst na sférocylindrickou korekci (běžnou u předpisu brýlí nebo kontaktních čoček) a naopak.

Žlutě jsou podbarvené osově symetrické aberace.

Otvorová vada v Zernikeho řadě Z₄⁰ (resp. Z₁₂) neodpovídá otvorové vadě u aberací podle Seidelova popisu.

Obr 38.: Červený kosočtverec znázorňuje Seidlovo uspořádání aberací, modré
čáry Zernikeho. Seidlovy aberace platí jen pro osově symetrické soustavy.

Obr. 39.: Fourierova analýza

Podle francouzského fyzika Jean Baptiste Joseph Fouriera (1768-1830) nazvaný matematický postup rozloží měření do sinových a kosinových oscilací.

Zobrazeny jsou:

Sférické složky s excentricitou, maximální hodnota decentrace – tato leží většinou u  zdravého oka ve svislém směru, u keratokonu se stáčí od středu k periferii ve tvaru spirály, ast. rozdíl řezů centrálního a periferního astigmatismu a nepravidelnosti. Tyto nabývají u keratokonu většinou tvaru troj,čtyřnásobné zvlnění plochy – trefoil, qvadrufoil.

Pro zdravé oko nabývá hodnota sférických komponentů hodnotu maximálně 0,85. Decentrace prosagitální poloměr křivosti 0,43mm a tangenciální 1,88mm. Hodnoty pravidelného astigmatismu bývají značeny doplňující kroužkovou linií modré barvy pro vertikální a červené pro horizontální linii. Osa astigmatismu se více blíží hodnotě subjektivní korekce než u klasických keratometrů. Střední hodnota nepravidelností leží u normálních rohovek pod 0,030mm pro sagitální, 0,141mm pro tangenciální poloměry křivosti.

Software topografu umožňuje jednotlivá zobrazení kombinovat.

Obr. 40.: Topografická klasifikace keratokonu: hraniční hodnoty – žlutá barva,
patologické – červená. Volitelné indexy.

Doplňková vyšetření

Do této fáze jsou zařazena:

• Vyšetření, která není nutné provádět u aplikace všech typů kontaktních čoček, např. pachymetrická měření provádíme při sledování progresí keratokonu nebo po CCL, měření průměru zornice a rohovky se provádí u aplikací pevných, individuálních, kosmetických, resp. protetických čoček. Rutinně dříve prováděná měření u všech aplikací se v praxi opouští pro malý rozsah dodávaných průměrů. Přesto jsou doporučována, zejména u začínajících aplikátorů. Poloha víček vzhledem k rohovce, stejně jako vyšetření citlivosti rohovky jsou sledovány také individuálně. Určení dominantního oka by mělo být samozřejmou součástí refrakční zkoušky, je nezbytné pro korekci presbyopického klienta metodou monovision, modifikovanou monovision, resp. víceohniskovými kontaktními čočkami.
• Vyšetření, související s oční prevencí. V první řadě je to bezkontaktní tonometrie, dále vyšetření pomocí Amslerovy mřížky, alespoň orientační test oční motility a rozsahu zorného pole.

Obr. 41.: Měření úhlu dolního víčka při aplikaci tórické kontaktní čočky,
důležité pro určení velikosti rotace osy

Obr. 42.: Měření segmentu pro aplikaci tvrdé bifokální kontaktní čočky

Obr. 43.: Měření dynamiky zornice nejen při aplikaci kosmetické,
resp. protetické kontaktní čočky

Obr. 44.: Schirmerův test slzivosti

Obr. 45.: Amslerova mřížka

Obr. 45a.: jak ji vnímá pacient s glaukomem

Obr. 45b.: mikropsie

Obr. 45c.: metamorfopsie

Vlastní aplikace s vyhodnocením

Po provedení všech potřebných vyšetřeních a měřeních informujeme klienta o možnostech, typech kontaktních čoček pro něj vhodných i z hlediska doby nošení, doby použitelnosti kontaktní čočky, nejvhodnějšího systému péče i cenových relacích.

Poté vybrané kontaktní čočky nasadíme a zkontrolujeme správnost položení kontaktní čočky na oku vizuálně a orientační hodnoty vízu. Zejména u začínajících nositelů kontaktních čoček je důležité, aby kontaktní čočku nasazoval odborník. Minimalizuje se podráždění oka a následný toleranční test probíhá s menšími potížemi.

Délka tolerančního testu se liší podle typu aplikované kontaktní čočky. U měkkých, resp. SiH čoček je to přibližně 20min. až ½ hodiny, i když klient je bez potíží v kratším časovém úseku. Test tolerance může být kratší u dlouhodobých bezproblémových nositelů kontaktních čoček. U tvrdých, RGP čoček trvá správné usazení 1–2 hodiny.

Následné vyhodnocení aplikace sestává z ověření vízu s nasazenou kontaktní čočkou a následné kontroly plochy kontaktní čočky včetně okrajů, pokrytí rohovky, poloha čočky na rohovce a její exkurze. Obecně platí, že čím má kontaktní čočka větší středovou tloušťku, resp. nižší prodyšnost, tím je vhodnější její větší pohyb na oku. Rozptyl pohybů je přibližně v rozmezí 0,2–1,5mm. Pouze pokud je pohyb neznatelný, lze použít k vyhodnocení dotykový pusch up test.

Pokud nasazená kontaktní čočka neodpovídá opticky nebo parametricky, je třeba nasadit kontaktní čočku vhodnější a celý postup zopakovat.

Pokud nasazená kontaktní čočka splňuje všechny aplikační požadavky, vyjme ji aplikátor z oka a opětovně překontroluje přední segment, především zda nedošlo k útlaku oblasti kolem limbu rohovky, resp. přímo limbu nebo k projevům hypoxie, spojivkovým změnám.

Edukace klienta

Spočívá ve vlastním zacvičení klienta, resp. rodinného příslušníka, při manipulaci s kontaktní čočkou s názorným předvedením. Dále je nutné poučení o hygieně včetně informací o možných komplikacích při nedodržování péče. V návykové době je třeba dodržovat určitý režim nošení, který se liší podle typu aplikované kontaktní čočky.Potřebné je podat i doplňující informace, např. kontaktní čočka a sporty, speciální činnosti, kosmetika, varovat před pobytem v prostoru, kde se používají aerosoly. Nezbytnou součástí poučení je informace o době použitelnosti kontaktní čočky, době použití v rámci jednoho nasazení, možném vlivu prostředí. Na závěr je třeba stanovit termín další návštěvy, kontrolního vyšetření.

Některá rizika nepřiměřeného nošení a nedodržování hygienických doporučení

Obr. 46a.: Papilární konjunktivitida

Obr. 46b.: Pseudomonádová ulcerace rohovky po nedodržení péče o kontaktní čočky

Obr. 46c.: Pseudomonádová endoftalmitida

Obr. 46d.: muciny – po přespání s kontaktní čočkou

Obr. 46e.: abraze

Obr. 46f.: depozita na kontaktní čočce

Obr. 47g.: Striáta a tečkovitá epitelopatie