Poruchy artikulace

Dysartrie

Dysartrie je porucha motorické realizace řeči na základě organického poškození centrálního nervového systému. Zahrnuje řadu typů nebo syndromů řečových poruch, které jsou způsobeny obtížemi ve svalové kontrole řečových mechanismů a jsou řazeny do oblasti tzv. motorických řečových poruch. V různé míře jsou přítomny i poruchy respirace, fonace, rezonance a prozódie.

Etiologie: Poškození centrální nervové soustavy (dále CNS) může mít různé příčiny a může zasahovat různé úrovně (kortikální až periferní oblasti CNS), z čehož se pak odvíjí forma a stupeň dysartrie. Z prenatálních příčin jmenujme nedonošenost dítěte, infekční onemocnění matky v těhotenství, vrozené defekty motorických struktur CNS. Z perinatálních příčin to mohou být poškození motorických oblastí krvácením, asfyxie. Postnatální příčiny tvoří asi nejobsáhlejší etiologickou skupinu. V období prvních měsíců života se může jednat o encefalitidu, meningitidu, intoxikaci, v pozdějším věku to může být cévní onemocnění, zánětlivá onemocnění mozku, traumata hlavy, degenerativní onemocnění CNS, mozkové nádory.

Symtomatologie: Popis příznaků vyvozujeme z typu dysartrie, který pramení z lokalizace a rozsahu léze. Nejznámější je Kimlovo dělení na dysartrii:

• kortikální (změněna kvalita hlasu, tlačená fonace, artikulace setřelá, řeč má spastický charakter, opakování prvních slabik)
• pyramidovou (spastická obrna svalstva mluvních orgánů, plytké dýchání, rhinolalia aperta, řeč zpomalená, těžce srozumitelná, monotónní, narušena prozodie)
• extrapyramidovou (hypertonicko-hypokinetická forma – poruchy respirace, ztuhlá řeč, artikulace nezřetelná, rhinolalia aperta, stereotypní opakování slabik či slov, změněna prozodie; hypotonicko-hyperkinetická forma – narušené dýchání, změna hlasu, některé hlásky silně vyráženy, mění se tempo, dynamika, melodie řeči)
• cerebelární (mozečková) (namáhavé tvoření hlasu, řeč skandovaná s hezitacemi – váhání, často až nesrozumitelná,„jazyk se těžce obrací v ústech“)
• bulbární (porucha typu chabé – periferní obrny, postižené svaly jsou atrofické, porušena výslovnost některých hlásek, hlas dysfonický až afonický, rhinolalia aperta, řeč monotónní, tzv. „hot potato speech“, někdy porušeno i žvýkání a polykání)
• smíšená

Diagnostika: Odpovídající anamnéza a logopedické vyšetření řeči popisující výše uvedené symptomy. Detailní vyšetření artikulačních a hlasotvorných orgánů ORL lékařem (různé atonie svalstva, či paradoxní pohyby), včetně popisu hybnosti hlasivek ve stroboskopickém světle. Neurologické vyšetření. Zobrazovací vyšetření mozku (zejména MRI, ale i funkční vyšetření PET a fMRI).

Dyslalie

Dyslalie, českým ekvivalentem patlavost, je zřejmě nejrozšířenější narušení komunikační schopnosti. Je to neschopnost používat v komunikačním procesu jednotlivé hlásky nebo skupinu hlásek podle příslušných jazykových – ortoepických norem. Narušena je především jazyková rovina foneticko – fonologická. Dyslalie vzniká během vývoje výslovnosti a diferencujeme tři typy – dyslalie fyziologická (kolem věku tří let), prodloužená fyziologická dyslalie a dyslalie patologická (po sedmém roce věku).

Etiologie: Příčiny vzniku dyslalie mohou být orgánové i funkční. V případě funkční dyslalie dále vydělujeme typ motorický (důsledek celkové neobratnosti) a senzorický (způsobuje nedostatečně vyvinutá pohybová a sluchová diferenciace). Následkem porušení dostředivých a odstředivých nervových drah, sluchových drah či centrální nervové soustavy nebo také patologickým vývojem a odchylkami mluvních orgánů vzniká organická dyslalie. Obecně lze za příčinu dyslalie považovat interferenci mezi strukturou a funkcí řečových a sluchových mechanismů mozku. Příčiny také můžeme dělit na vnitřní (fyzická nezralost, motorická diskoordinace, poruchy sluchu, nedostatečná diskriminace zvuků, anatomické vady řečových orgánů, kognitivně – lingvistické nedostatky, neuromotorické poruchy) a vnější (psychosociální vlivy). Uvažuje se i o vlivu hereditární zátěže, citové deprivace, nesprávného mluvního vzoru.

Symptomatologie: V artikulace se dyslalie manifestuje vynecháváním hlásek (eliminace, mogilalie), nahrazováním obtížné hlásky hláskou jinou, artikulačně blízkou (substituce, paralalie), vadnou výslovností (distorze, nazýváme podle narušené hlásky připojením koncovky –ismus, např. r – rotacismus, l – lambdacismus, s – sigmatismus, atd.).

Diagnostika: Vyšetření místa a způsobu patologické realizace hlásky logopedem. Vyloučení možných příčin ORL lékařem (vyšetření sluchu a artikulačních orgánů). Další vyšetření při specifických podezřeních.

Terapie: Dyslalie se nejvíce vyskytuje u dětských klientů a většinou také ještě v dětství dochází ke korekci. Mozek dítěte se stále vyvíjí (v třetím roce má 75 % své celkové velikosti), zatímco v dospělosti je již plně vyvinut, má svou definitivní velikost a hmotnost, a také proto je úprava výslovnosti u dospělých těžší. Navíc si člověk na svou výslovnost už navykl a předkládaná správná artikulace je mu cizí. Za celý svůj život se nemusí setkat s negativním postojem okolí vůči svému projevu, ale také může dojít k situaci, kdy bude potřebovat umět vyslovovat podle norem.

Palatolalie

Palatolalie je porucha řeči, která doprovází rozštěp patra, případně rozštěp patra a rtu. Je důsledkem orgánového defektu, zejména patrohltanového uzávěru. Jde o vývojovou vadu, kdy se řeč vyvíjí na vývojově chybném základě. Dnes bychom řekli, že se jedná o narušenou komunikační schopnost v důsledku rozštěpových vad v orofaciální oblasti.

Etiologie: Význam termínu rozštěpová vada neplyne z rozštěpení, ale naopak se jedná o nespojení mezenchymových výběžků, které vytváří podklad kostěných a měkkých částí obličeje. Hlavním mechanismem vzniku rozštěpu je opoždění horizontalizace patrových desek, které se zakládají původně vertikálně, za celkovým růstem obličeje do stran. Příčiny jsou multifaktoriální, přičemž dochází ke kombinaci vlivů endogenních – genetický přenos, udávána 40% dědičnost a exogenních. Za exogenní příčiny považujeme teratogenní vlivy vyskytující se v prvním trimestru těhotenství (virové, bakteriální, parazitní infekce), chemické látky (některé léky, drogy), hypo či hypervitaminóza, negativní působení fyzikálních vlivů (rentgenové, ionizační, radioaktivní záření, mechanické poškození embrya), špatná životospráva matky, její vyšší věk (nad 38 let), diabetes, metabolické poruchy, psychická traumata. Dále se rozštěpy vyskytují jako symptomy různých syndromů (např. Apertův, Crousonův, Treacher-Collinsův, syndrom Sedláčkové).

Klasifikace rozštěpů (dle Buriana):

Rozštěpy typické:

I. skupina

• rozštěp rtu – cheiloschisis (pravo/levo/oboustranný, neúplný, úplný, tj. zasahující až do vchodu nosního)
• rozštěp rtu a čelisti – cheilognathoschisis (probíhá přes ret a premaxilu až k foramen incisivum)
• celkový rozštěp – cheilognathopalatoschisis (pravo/levo/ oboustranný), od foramen incisivum probíhá štěrbina ve střední čáře k čípku, vpředu jako u rozštěpu rtu a čelisti

II. skupina

• rozštěp patra – izolovaný rozštěp měkkého patra – staphyloschisis, rozštěp čípku – uvula bifida, rozštěp tvrdého a měkkého patra – palatostaphyloschisis
• podslizniční (submukózní) rozštěp – není viditelný, jelikož sliznice a podslizniční vrstva je neporušena, porušena je svalovina, někdy také kost
• vrozené zkrácení patra

Rozštěpy atypické:

• střední rozštěp rtu, rozštěp dolního rtu
• makrostomie (laterální rozštěp úst izolovaný nebo kombinovaný s deformacemi boltce; příčný rozštěp obličeje)
• šikmý rozštěp obličeje
• rozštěp nosu
• kolobom (rozštěp) víček
• rozštěpové mikroformy (dědičné orofaciální anomálie)

Užívaná je též klasifikace Kernhana a Starka, která dělí rozštěpy dle polohy vůči foramen incisivum na rozštěpy primárního, sekundárního nebo primárního a sekundárního patra a rozštěpy vzácné.

Výskyt rozštěpů primárního a sekundárního patra v České republice je asi 1 : 530 (Škodová, Jedlička a kol., 2003) až 1 : 500–700 (Kerekrétiová, 2000) všech živě narozených dětí. U submukózních rozštěpů je to asi 1 : 1200 a u rozštěpů uvuly 1 : 80 (Vitásková, 2005).

Symptomatologie: Mezi hlavní projevy rozštěpových vad se řadí anomálie orofaciálního systému odvíjející se od typu rozštěpu, deformity nosu, anomálie chrupu a čelistí (odchylky ve tvaru a velikosti, chybějící řezáky, rotace předních zubů, ektopie zubů), velofaryngeální insuficience (VFI), oronazální komunikace, poruchy sluchu (až v 90% případů). V některých případech je narušen i proces sání a polykání, čímž je ohrožena výživa novorozence. Dochází i k narušení hlasu, k tzv. palatofonii, což je zastřešující termín pro soubor symptomů: rinolálie, rezonanční změny (v důsledku posunutí artikulační báze dozadu) a hyperkinetická dysfonie (přemáhání fyziologické funkce hrtanu vedoucí k tvrdým hlasovým začátkům u exploziv až náhradnímu hrtanovému rázu). Defekty rozštěpového charakteru vedou také k poruchám neverbální komunikace (deformity v obličeji omezují mimiku, souhyby mimického svalstva jako kompenzační mechanismus mohou působit matoucím dojmem, hypomimie u vrozeného zkrácení patra, vlastní způsob gestikulace jako kompenzace ve verbální oblasti vede ke ztrátě sémantického komunikačního kanálu, maskování jizev jako např. knír či silný make-up mění přenos mimické informace).

Z logopedického pohledu jsou však nejvýznamnější specifické poruchy rezonance a artikulace – palatolalie. Projevy se u každého člověka liší (odvíjí se od typu a rozsahu rozštěpu, osobnosti jedince, včasnosti a kvality poskytnuté péče jednak odborné, ale i péče osob blízkých). V artikulaci jde o narušení samohlásek (mají typické hypernazální zabarvení) i souhlásek (výrazné změny u exploziv, frikativ a afrikátů). V některých případech dochází až k tzv. samohláskové řeči (souhlásky tvořeny omezeně nebo vůbec). Obecně se nejčastěji vyskytuje dyslalie (39,6 %), nejméně je poruch typu dentální artikulace (6,3 %). Většinou jde však o smíšenou formu (navíc s palatální a kompenzační artikulací). K rozštěpovým vadám se pojí také opožděný vývoj řeči – uváděn téměř u 50 % případů, jenž však nemusí být způsoben VFI, ale jde spíše o kombinaci symptomů rozštěpové vady a dalších poruch. Do projevů palatolalie spadají i již zmiňované kompenzační mechanismy – aktivně vytvářené jedincem (především tvoření lingvopalatálního či jiného závěru jako náhrada za nefungující velofaryngeální uzávěr) a pasivní, na vůli nezávislé mechanismy (hypertrofie adenoidní vegetace a tonzil, mohutnění Passavantova valu apod.).

Diagnostika: Užívají se stejné metody jako pro diagnostiku otevřené huhňavosti. Na diagnostice se podílí logoped, ORL lékař (základní ORL vyšetření, vyšetření sluchu, endoskopické vyšetření nosu a velofaryngeálního uzávěru) a stomatolog-ortodont a další odborníci. Významná jsou zobrazovací vyšetření statická (různé RTG projekce lebky, ale hlavně CT lebky, popřípadě MRI velofarynegálního uzávěru) a dynamická (vyšetření postavení artikulačních orgánů – zejména velofaryngeálního uzávěru – a popis polykacího aktu).

Terapie: Tak jako diagnostika výrazně týmová.

• chirurgická – plastické operace patra, rtu,nosu. ORL operace – adenotomie, tonzilotomie, tonzilektomie, myringotomie se zavedením tlak vyrovnávajících trubiček, septoplastika. Maxilofaciální chirurgie – kostní štěpy do přerušených alevolárních oblouků, prodlužování maxily a další. Stomatologická a ortodontická péče
• interní – péče neonatologů, pediatrů, anesteziologů
• rehabilitační – logopedická (RHB řeči) a foniatrická (RHB hlasu a velofaryngeálního uzávěru)

Problematika rozštěpových vad je skutečně široká. V důsledku nejde pouze o anatomické anomálie a narušení komunikační schopnosti. Zastáváme názor, že rozštěp může velmi hluboce ovlivnit celou osobnost jedince a způsobit mu nemalé psychické obtíže (stejně je tomu např. i u balbuties – viz dále). S rapidním pokrokem medicíny, konkrétně plastické chirurgie a také ortodoncie, se však situace výrazně mění k lepšímu, neboť včasnými zákroky (a díky mezioborové spolupráci od narození až k dospělosti) může dojít ke skutečně uspokojivým výsledkům.