Základy metod korekce refrakčních vad
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Mgr. David Severa, Mgr. Petr Veselý, DiS., Ph.D., Mgr. Pavel Beneš, Ph.D

Stanovení naturální zrakové ostrosti

Zraková ostrost je psychofyzikální veličina, která pomáhá kvantifikovat výkon zrakového aparátu. Vyšetření naturální (Vsc) a korigované zrakové ostrosti (Vcc) je důležitým krokem při stanovení správné subjektivní refrakce. Zrakovou ostrost je třeba zjišťovat nejen naturálně (bez korekce), ale také s případnou aktuální korekcí. Rozdíl mezi vízem naturálním a korigovaným ukazuje na skutečnost, na jaké hodnoty zrakové ostrosti je daný pacient zvyklý a adaptovaný. V této souvislosti je nutno podotknout, že ne pro každého pacienta je vyhovující zraková ostrost 1,0 decimálně (zlomkem 6/6, respektive 5/5). Rozdíl mezi habituální zrakovou ostrostí a aktuální zrakovou ostrostí zase udává, jaký korekční potenciál lze ještě využít. U některých klientů není ani s nejlepší subjektivní korekcí možné dosáhnout požadované zrakové ostrosti. Důvodem může být například porucha ve vývoji jednoduchého binokulárního vidění resultující v amblyopii nebo onemocnění spojená například s degenerativními procesy v oblasti makuly (jako VPMD). Mohou se vyskytovat též patologické stavy související s celkovými postiženími, jako jsou diabetes či hypertenze. Další příčinu lze hledat rovněž ve snížené transparentnosti optických médií oka.

Zrakovou ostrost vyšetřujeme do dálky a nablízko (hlavní pracovní, nebo čtecí vzdálenost). Kritériem, které je podstatné pro všechny vzdálenosti, je tzv. minimální úhel rozlišení oka, jehož průměrná hodnota odpovídá přibližně 1 úhlové minutě.

Optotypové tabule do dálky

Vyšetření zrakové ostrosti do dálky se provádí v takové vzdálenosti, která odpovídá co nejvíce tzv. statické refrakci, tedy stavu, kdy oko téměř neakomoduje. V praxi se osvědčila vyšetřovací vzdálenost 5 m, respektive 6 m, odpovídající akomodaci 0,20 D, respektive 0,17 D. Tato vzdálenost vyvolává takovou akomodační odezvu, která je na hranici nejnižší korigovatelné hodnoty a zároveň je únosná z hlediska stavebních a prostorových nároků vyšetřoven. Proto je před skončením subjektivní refrakce nutné provést tzv. binokulární dokorigování, kdy se před obě oči předkládají zkušební brýlové čočky o vrcholové lámavosti -0,25 D a v případě, že subjektivně zrakovou ostrost zlepšují, ponechávají se a započítají do celkové hodnoty výsledné korekce.

Speciální logaritmické optotypové tabule logMAR ETDRS byly vyvinuty primárně k testování zrakové ostrosti před a po léčbě diabetické retinopatie laserovou koagulací sítnice, vyšetřovací vzdálenost je zde nastavena na 4 m (viz níže). Existují i modifikované logaritmické tabule, které jsou vyrobeny pro vyšetření ze vzdálenosti 5 m nebo 6 m, ty lze bez problémů použít pro měření zrakové ostrosti a pro stanovení subjektivní hodnoty refrakce. Pro místnosti menší, než je požadovaná vyšetřovací vzdálenost, je možné použít zobrazení pomocí zrcadla (viz obr. 3.2). Optotypové znaky jsou v tomto případě obrácené. Optotyp (například tištěný, světelný, projekční) je umístěný nad hlavou klienta. Naproti němu je umístěno zrcadlo ve výši jeho očí.

Snellenova tabule

Herman Snellen zkonstruoval optotypovou tabuli na základě teoretických znalostí a výpočtů svého mentora Francisca Donderse již v roce 1862. Tabule obsahovala patková písmena (optotypy), která neměly stejnou čitelnost. Počet jednotlivých znaků na řádek i počet řádků byl různý. Vyšetření se provádělo z 5 m nebo 6 m a zraková ostrost se zapisovala zlomkem, kde čitatel vyjadřoval vyšetřovací vzdálenost (v metrech) a jmenovatel vzdálenost, ze které by měl být daný znak čitelný v případě tzv. standardního oka. Optotypový znak měl velikost 5 x 5 úhlových minut a tloušťka detailu písmene odpovídala úhlu minimálního rozlišení (1 úhlová minuta). Jako optotypové znaky se používaly například i tzv. Pflügerovy háky, Landoltovy kruhy nebo symboly. V následujících letech (1875 Monoyer) byl zaveden i decimální zápis zrakové ostrosti, kdy zraková ostrost zapsaná například zlomkem 6/60 odpovídala zrakové ostrosti 0,1 decimálně, tedy 10 % standardní (průměrné) zrakové ostrosti člověka (Veselý 2013).

Tabule logMAR ETDRS

V roce 1976 Ian Bailey a Jan Lovie vyvinuli optotypovou tabuli, která obsahovala 5 znaků na řádku a byla založena na logaritmické progresi. Oficiálně byla tato tabule použita v roce 1982 v rámci studie Ricka Ferrise s názvem Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Následně se na trhu objevily optotypové tabule s logaritmickou progresí nazvané ETDRS. Jejich výhodou je to, že jsou normované. Všechny tabule tohoto typu obsahují 14 řádků po 5 znacích, mají tak stejnou čitelnost. Obvykle se používají tzv. Sloanovy znaky nebo Landoltovy kruhy. Dle logaritmické progrese má každý znak hodnotu 0,02 logMAR (Minimal Angle of Resolution – minimální úhel rozlišení). Díky tomu lze dopočítávat (interpolovat) jednotlivé znaky a tabule splňuje tzv. Weber-Fechnerův zákon. Tento zákon říká, že změna subjektivního vjemu je úměrná relativní změně fyzikální veličiny, která subjektivní podnět způsobuje.

V současné době se v praxi (pro určení zrakové ostrosti v souvislosti s následným předpisem brýlové korekce) používají klasické, většinou modifikované optotypy Snellenova typu (ideálně v souladu s normou ČSN EN ISO 8596 – Zkouška zrakové ostrosti). Mohou to být nástěnné tištěné optotypy s osvětlením, projekční optotypy nebo optotypy typu LCD obrazovek. Pouze v menšině jsou, zejména pro účely klinických studií, používány optotypové tabule s logaritmickou progresí. Důvodem je pravděpodobně delší čas potřebný pro vyšetření, složitější výpočet zrakové ostrosti a z určitého pohledu takový zápis zrakové ostrosti, kdy hodnota logMAR 0 odpovídá průměrné zrakové ostrosti tzv. standardního oka, tedy decimálně 1,0 (Moutray 2008).

Stanovení zrakové ostrosti pomocí logMAR ETDRS optotypů se obvykle provádí tak, že klient čte jednotlivé znaky od největších po nejmenší. Pokud se zastaví například na řádku, který odpovídá 0,1 logMAR, spočítají se jednotlivé znaky přečtené na tomto řádku. Pokud přečetl jen jeden, je hodnota zrakové ostrosti 0,18 logMAR, pokud četl znaky dva, pak je hodnota vízu 0,16 logMAR atd.

Optotypové tabule pro určení vízu na blízko

Testování zrakové ostrosti na blízko zahrnuje poněkud více metod a možností při stanovení hodnot subjektivní refrakce na blízko. Jedná se o vyšetření, které je z pohledu optometristy velmi důležité, především pro stanovení správné hodnoty přídavku na blízko, neboli adice.

K vyjádření velikosti čteného textu lze použít několik jednotek a zápisů. Kromě klasického decimálního vyjádření zrakové ostrosti a logaritmického vyjádření úhlu minimálního rozlišení se nejčastěji mezi odbornou veřejností používá Jaegerův zápis.

Dále je možné velikost textu vyjádřit pomocí tzv. M-jednotek. M-jednotka je definována jako velikost optotypového znaku, který je vidět pod úhlem 5 minut ze vzdálenosti 1 m s kritickým detailem 1 úhlové minuty (Precisionvision 2012). Při testování zrakové ostrosti nablízko bychom více než na měření prahové funkce zraku, měli brát ohled na zajištění pohodlné práce nebo čtení na adekvátní blízkou vzdálenost. Proto se v některých případech za standardní zrakovou ostrost (umožňuje číst běžné tiskoviny) považuje hodnota 1 M ze vzdálenosti 40 cm. Jedná se tedy o decimální zrakovou ostrost 40/100, tj. 0,4. Je dobré mít na paměti, že hodnotu 1 M můžeme zapsat také jako 5, respektive 1 úhlových minut ze vzdálenosti 1 m. Tato hodnota poté bude ze 40 cm rovna 2,5 násobku průměrné zrakové ostrosti. Pro jedince s normální zrakovou ostrostí (MAR = 1 úhlová minuta) to tedy znamená 2,5 násobnou rezervu při čtení běžných tiskovin (Precisionvision 2012). Tato rezerva společně s rezervou akomodační (1/3 – 1/2) zajišťuje pohodlné čtení, respektive práci na blízko (Veselý 2013).

Jaegerova tabule

V dřívější praxi bylo zvykem spíše než minimum separabile hodnotit tzv. minimum legibile (práh pro pochopení čteného textu). V České republice v oftalmologických i optometrických ambulancích se k vyšetření zrakové ostrosti používaly tzv. Jaegerovy tabulky. Tabulky nebyly normalizované, takže některé obsahovaly až 16 velikostí písma v krátkých, smysluplných odstavcích. Mezi tabulkami byly velké rozdíly v označení velikosti písmen. Hodnotě 1M odpovídal odstavec označovaný jako J2 až J8 (podle druhu Jaegerovy tabulky, viz tabulka 3.1.). Tyto tabulky se tedy používaly ke zvolení vhodné adice na požadovanou čtecí vzdálenost (obvykle 40 cm).

Aktuální velikost	J1	J2	J3	J4	J5	J6	J7	J8	J9	J10	J11	J12	J13	J14	J15	J16
4 M														1	1	2
3,2 M							1					1		2		5
2,5 M						1				2		2	1	4
2 M				1	1		2	1		1	1	7
1,6 M					2	4	2	1	1	3		1
1,25 M			2	3	4	1	2	4		4
1 M		4	5	3	1	7	6	4
0,8 M	3	4	4	7	4	3
0,63 M	5	2	8	2	1
0,5 M	5	9	2
0,4 M	9
Rozsah	J1	J2	J3	J4	J5	J6	J7	J8	J9	J10	J11	J12	J13	J14	J15	J16
Počet řádků	4	4	5	6	6	6	6	4	2	4	2	4	2	3	2	2

Tabule logMAR ETDRS

V současné době je možné i pro testování zrakové ostrosti na blízko použít optotypy s logaritmickou progresí, které jsou přizpůsobeny na čtecí, respektive pracovní vzdálenost. Zápis zrakové ostrosti je shodný jako při vyšetření zrakové ostrosti do dálky, tedy logMAR. Důležité je označení vyšetřovací vzdálenosti, respektive hlavního pracovního bodu, kde proběhlo vlastní měření zrakové ostrosti ovlivněné adekvátní velikostí adice.

Snellenova tabule

Nejrozšířenějším testem zrakové ostrosti na blízko – při stanovování správné refrakce (přídavku na blízko) je modifikace Jaegrovy tabulky, Snellenova tabule. Ta obsahuje odstavce různých textů, které se podobají klasickému novinovému textu. Jejich kritický detail sleduje požadavky na minimum separabile a velikost znaků je obvykle uváděna na straně textu v decimálním vyjádření (například 0,5; 0,8; 1,0). Součástí této tabule je také definice vyšetřovací vzdálenosti.

Určení zrakové ostrosti pomocí počítání prstů

Většina optotypových tabulí má rozmezí hodnot zrakové ostrosti od 1,6 do 0,1 decimálně. U klientů se sníženým vízem, kdy nelze použít k vyšetření klasické optotypy (Snellen, ETDRS) a ve standardní vyšetřovací vzdálenosti, je nutné tuto vzdálenost zkrátit. Například pokud máme optotyp používaný k vyšetření ze vzdálenosti 6 m a pacient přečetl pouze řádek, který odpovídá zrakové ostrosti 0,1 decimálně, tedy 6/60, při poloviční vyšetřovací vzdálenosti (3/60) bude přečtený řádek odpovídat 0,05 decimálně. Horní řádek optotypu (0,1 decimálně) je tedy možné použít k dalšímu testování. Jeho hodnota ze vzdálenosti 3 m bude 0,05. Problém s neuvolněnou akomodací u slabozrakých pacientů (vízus menší než 6/60) při stanovení adekvátní refrakce a korekce není tak podstatný, jako u pacientů s dobrým vízem. Je možné jej také upravit při pohledu na nekonečno. Na pohledovou vzdálenost 3 m bude akomodační odpověď činit přibližně 0,33 D. Předřazením -0,25 D při pohledu do dálky by se měla situace vyřešit nebo alespoň zmírnit.

Další možnost, jak zjistit zrakovou ostrost například u slabozrakých klientů je počítání prstů. Vyšetřující ukazuje pacientovi prsty na tmavé podložce a výsledek zapisuje například prsty/2m, což znamená, že klient rozpoznal prsty z vyšetřovací vzdálenosti 2 m. Vyšetření je pouze orientační a pro stanovení adekvátní korekce refrakční vady se příliš nehodí. Lepší by bylo použít optotyp ETDRS z kratší vyšetřovací vzdáleností a s přepočtem hodnot zrakové ostrosti, poté s úpravou akomodace.