Stanovení a ověření přídavku na blízko u presbyopie

Stanovení hlavního pracovního bodu a způsoby určení přídavku na blízko

Určit adekvátní velikost přídavku na blízko můžeme několika způsoby. Prvním z nich je empirické určení, které vychází z měření akomodační amplitudy dle Donderse a Duana. Bez ohledu na vyšetřovací vzdálenost může být vodítkem především věk, kdy jedincům ve věku kolem 40 let zpravidla náleží adice 1,0 D, 50 let 2,0 D a 60 let 3,0 D. Hodnoty jsou ale pouze orientační a je nutné je individualizovat dle naměřené akomodační šíře, pracovní vzdálenosti a požadavků klienta.

Obr. 10.1 Tabulka hodnot dle Donderse a Duana

Z tohoto pohledu se jako nejpřesnější jeví výpočet dle Rutrleho (1993). Kdy adekvátní přídavek nablízko (ADD) vypočítáme tak, že od vergence hlavního pracovního bodu (HPB například 30 cm: 1/hpb = 1/0,3 = 3,3 D) odečteme 2/3 akomodační šíře (AŠ).

Vzorec 10.1 Výpočet adice dle Rutrleho (Rutrle 1993)

V případě, že jsme například pomocí push-up* metody naměřili akomodační šíři u čtyřicetiletého pacienta 3 D a hlavní pracovní bod se nachází ve 40 cm (vergence -2,5 D), pak by teoretická hodnota adice byla rovna 0,5 D.

Vzorec 10.2 Příklad výpočtu adice dle Rutrleho (Rutrle 1993)

Empiricky tuto hodnotu u pacienta s první presbyopickou korekcí můžeme akceptovat a doporučit používat na danou pracovní vzdálenosti.

*Princip metody push-up spočívá v určení akomodační amplitudy, jakožto maximální akomodační odpovědi na lineárně se zvyšující akomodační stimul. V praxi pacient pozoruje například Duanův test, který si přibližuje k oku až do okamžiku prvního rozostření. Vzdálenost testové značky od oka/vrcholu korekční čočky v tomto okamžiku je převrácenou hodnotou akomodační amplitudy.

Existují i další metody, jak se můžeme měřením přesvědčit o správnosti stanovené hodnoty adice. K nejčastěji používaným patří metoda červeno-zeleného testu, fúzovaných cylindrů a měření pozitivní a negativní relativní akomodace.

Metody ověření přídavku na blízko

Červeno-zelený test

Test provádíme binokulárně po stanovení adekvátní adice v definované pracovní vzdálenosti (HPB). Velikost adice u presbyopických pacientů souvisí se správnou korekcí na dálku! U klientů, kteří nepodstoupili žádný refrakční zákrok či nejsou léčeni pro některé z očních onemocnění, předpokládáme podobnou velikost akomodační šíře a tudíž i podobnou velikost adice na obou očích. Pacientovi předložíme text na úrovni čteného textu (2,5 násobek minimum separabile) a na červeném a zeleném podkladu. Pacienta vyzveme, aby vnímal kontrast a ostrost černých optotypových znaků na obou barevných pozadích. Pokud je sytěji (kontrastněji) vnímán text na červeném pozadí, můžeme adici snížit o vrcholovou lámavost -0,25 D binokulárně. Naopak, pokud je vnímán sytěji text na zeleném pozadí je třeba adici navýšit o vrcholovou lámavost +0,25 D opět binokulárně při konstantní pracovní vzdálenosti. V případě symetrické sytosti na obou pozadích adici měnit nemusíme a použijeme vypočítanou adici. V praxi je vhodné brát v úvahu fakta z kapitoly 7.1.

Fúzovaný zkřížený cylindr

Pokud máme k dispozici foropter, kde je možné binokulárně předložit Jacksonův zkřížený cylindr a to tak, aby osa korekčního účinku záporného cylindru směřovala do 90, můžeme použít dokorigování za pomoci metody sfúzovaných zkřížených cylindrů. Jako testovou figuru je třeba použít tzv. mřížkový test. Při použití adekvátní adice na definovanou vzdálenost bude po předložení Jacksonových cylindrů binokulárně pacient vidět oba směry (vertikální i horizontální) mřížkového testu stejně neostré. Toto je výchozí a zároveň finální figura toho testu. Pokud pacient vidí ostře vertikální orientaci mřížkového testu, je třeba adici snížit o vrcholovou lámavost 0,25 D. Naopak, pokud pacient vidí ostřeji horizontální orientaci mřížkového testu, je třeba adici o vrcholovou lámavost 0,25 D binokulárně zvýšit.

Obr. 10.2 Mřížkový test k ověření hodnoty adice
(zdroj: http://www.cybersight.org)

Metoda s měřením PRA a NRA

Metoda měření pozitivní a negativní relativní akomodace je další metoda, která se dá použít k úpravě definitivní adice. Ta předpokládá, že velikost pozitivní a negativní relativní akomodace (PRA a NRA) se budou s upravenou adicí navzájem rovnat. K vyšetření opět použijeme optotypové tabulky se zaměřením na text o velikosti 0,4–0,5 decimálního vyjádření zrakové ostrosti. Pacient čte text s vloženou vypočítanou adicí. Vyšetřující postupně předkládá spojné čočky až do situace rozostření a měří negativní relativní akomodaci (uvolnění akomodace). Poté předkládá rozptylné čočky do doby rozostření a následně měří pozitivní relativní akomodaci (maximální akomodaci). V případě rozdílných hodnot relativní akomodace tyto dvě hodnoty algebraicky sečteme a výsledek vydělíme dvěma. Výslednou vrcholovou lámavost buď přičteme k vypočítané adici v případě, že negativní relativní akomodace byla větší než pozitivní, nebo odečteme od vypočítané adice v opačném případě.

Obr. 10.3 Diagram hodnot PRA a NRA