Advance care planning

Většina lidí dnes prožívá závěr života s jednou nebo více závažnými diagnózami. Tato onemocnění pacienty různým způsobem omezují (např. omezená pohyblivost, závislost na pomoci druhé osoby v běžných činnostech jako je osobní hygiena nebo příprava jídla atd.) a mohou působit celou řadu obtíží (bolest, dušnost, poruchy spánku atd.). U některých onemocnění lze navíc rámcově předpovědět, jaký bude jejich klinický průběh a jaké komplikace je třeba očekávat (blíže se tímto tématem budeme zabývat v lekci 7, kde si představíme jednotlivé trajektorie nemoci).

Při řešení závažných zdravotních komplikací často vyvstává pro lékaře, pacienty a jejich blízké dilema, jaký je v danou chvíli přiměřený rozsah zdravotní péče. Co dělat a co nedělat. V situaci akutní komplikace, která vyžaduje neodkladnou péči, se musí lékař rychle rozhodnout a konat vše, aby odvrátil „nebezpečí smrti”, tj. musí konat vše, co povede k pacientovu přežití (= prodloužení délky života). Přežití pacienta je zde považováno za hlavní (a často jediné) kritérium správnosti zvoleného postupu. Tento přístup ale může nejednou vést k výsledkům, které ani pacient ani jeho blízcí (a vposledku ani lékař) nepovažují za příznivý a žádoucí (např. nevratné těžké neurologické postižení po kardiopulmonální resuscitaci, poslední dny měsíce-týdny-dny života v závislosti na přístrojích v prostředí intenzivní medicíny atd.).

Při rozhodování o tom, jaké výsledky léčby jsou v danou chvíli přiměřené, je užitečné pracovat s konceptem přežití s kvalitou života, kterou pacient považuje za přijatelnou. Posouzení přijatelnosti kvality života musí vycházet z pacientova hodnocení vlastní situace.

Koncept Advance care planning (ACP) vychází z toho, že v důsledku chronické nemoci bude docházet k situacím, kdy bude třeba rozhodnout o využití život prodlužujících léčebných postupů a pacient sám v té chvíli nebude schopen (kompetentní) vyjádřit svou vůli (např. bude v bezvědomí, nebo bude somnolentně-delirantní při výrazné hypoxii). Pro tyto případy je vhodné, aby pacient vyjádřil předem, jaké léčebné postupy by si v takové situaci přál a které naopak jednoznačně nechce.

ACP může mít jednu z následujících forem:

• Dříve vyslovené přání (viz lekce 8, kapitola Zástupné rozhodování)
  • V něm pacient předem formuluje, které léčebné postupy mají nebo nemají být využity v případě zhoršení jeho stavu. Nejčastěji se týká metod jako kardiopulmonální resuscitace, intubace a umělá plicní ventilace, hemodialýza, obecně překlad na JIP nebo přijetí do nemocnice.
• Určení osoby pro zástupné rozhodování (viz lekce 8, kapitola Zástupné rozhodování)
  • Pacient jmenuje osobu, která ho bude zastupovat a bude partnerem lékařům pro rozhodování v případě, že pacient sám nebude schopen.

Plán budoucí péče je typickou ukázkou sdíleného rozhodování.