Neinvazivní měření vitálních funkcí

• základní vyšetření při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení
• při změně zdravotního stavu pacienta (potíže, zhoršení, bolest, rehabilitační zátěž apod.)
• před/po invazivním vyšetření nebo chirurgickém výkonu
• před/po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém
• před/po změně léčebného režimu
• na základě ordinace lékaře

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

Tlak krve

• tlak, který vyvíjí proudící krev na stěny cév

Neinvazivní měření TK (nepřímé měření)

• způsob měření: měření periferního krevního tlaku na arteria radialis a arteria brachialis auskultačně (fonendoskop – KOROTKOVOVY FENOMÉNY) nebo palpačně
  • na horní končetině: paže
  • na dolní končetině: stehno

Zásady

• seznámení se s pacientem – dokumentace, diagnóza, léčba (léky ovlivňující TK), omezení (otok, paretická končetina, zavedení A-V shuntu, lymfedém po ablaci prsu, zavedení periferní žilní kanyly)
• zajistit – tiché prostředí, přiměřená teplota místnosti (ne chladná), příprava pomůcek (funkční tonometr, vhodná velikost manžety, fonendoskop, dokumentace)
• pacient – edukace (nemluvit při měření), v klidu (ne po námaze), poloha pacienta – sed (vleže u omezení pacienta – rtuťový tonometr v úrovni srdce); pohodlná poloha končetiny, volné oblečení (těsný oděv sundat), přiložení manžety 2–2,5 cm nad loketní jamku
• insuflace manžety maximálně o 30 mmHg více než jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku pacienta
• při měření TK automaticky měříme i puls

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

120/80 mmHg (tlak systolický/tlak diastolický v milimetrech rtuťového sloupce)

Pojmy a hodnoty TK

• systola = stah srdce
• diastola = relaxace srdce

Typy tonometrů

Skryj popisky Zobraz popisky

Velikost manžety

Skryj popisky Zobraz popisky

Správné přiložení manžety a fonendoskopu

Skryj popisky Zobraz popisky

Pulz

• pulz = tep vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepny při systole
• periferní a apikální (centrální)
• způsob měření – palpace, auskultace, elektrogardiograf, oxymetr, digitální tonometr
• místa měření – arteria radialis, arteria brachialis, arteria temporalis, arteria carotis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis, apex cordi (srdeční hrot – auskultačně)

Monitoring pulzu

• Frekvence (rychlost)

  • normokardie – fyziologická tepová frekvence
  • tachykardie – zrychlený pulz
  • bradykardie – zpomalený pulz

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	110–140´
  6 roků	75–115´
  12 roků chlapci	65–105´
  12 roků dívky	70–110´
  Dospělý muž	60–80´
  Dospělá žena	65–85´

• Pravidelnost (rytmičnost)

  • pravidelný = rytmický = pulsus regularis
  • nepravidelný = arytmický (pulsus iregularis)

• Kvalita (intenzita)

  • normální – plný, dobře hmatný
  • tvrdý – pulsus durus, silné údery (při hypertenzi)
  • měkký – pulsus mollis, špatně hmatný (při hypotenzi)
  • nitkovitý – špatně hmatný, slabý (šok, krvácení)

Zásady

• provést lehký tlak na artérii minimálně třemi bříšky prstů
• měřit 1 minutu (nebo 30 vteřin a hodnotu vynásobit dvěma)
• provést záznam do dokumentace: P 78´, regularis

Měření pulzu na a. radialis

Dech

Monitoring dýchání

• Frekvence (rychlost) = počet dechů za minutu

  • eupnoe/normopnoe – normální, fyziologické dýchání
  • tachypnoe – zrychlené dýchání
  • bradypnoe – zpomalené dýchání
  • apnoe - zástava dýchání

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	40–60´
  Kojenec	25–30´
  Mladší školní věk (do 10 let)	cca 20´
  Dospělý	16–18´

• Pravidelnost (rytmičnost)

• Kvalita (hloubka)

  • hyperventilace – hluboké dýchání, zvyšuje se minutový dechový objem
  • hypoventilace – povrchní dýchání, snižuje se minutový dechový objem

• Charakter

  • normální dýchání je bez jakékoli námahy
  • námahové dýchání = dyspnoe (dušnost)
  • vedlejší dechové fenomény (pískoty, krepitace, kašel, stridorózní dýchání, jugulární dýchání, alární dýchání)

Patologické typy dýchání

• Biotovo dýchání

  různě hluboké a nepravidelné dechové vlny s apnoickými pauzami, spíše mělké dýchání (např. poruchy dechového centra, meningitida, encefalitida aj.)

  
  Patologické Biotovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0

• Cheynovo-Stokesovo dýchání

  pozvolna klesající hloubka dýchání až k jeho dočasnému vymizení, po kterém následuje prohlubování do maxima (např. u nemocných se srdečním selháním, urémie, těžká pneumonie, cévní mozkové příhody aj.)

  
  Patologické Cheynovo-Stokesovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 77. ISBN 978-80-210-6331-0

• Kussmaulovo dýchání

  hluboké zrychlené dýchání (hyperventilace) vznikající při metabolické acidóze (např. dekompenzace diabetes mellitus)

  
  Patologické Kussmaulovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0

Zásady

• pacientovi nesdělujeme, že měříme dech (vůlí ovlivnitelné), měříme pulz a sledujeme pohyby hrudníku (hodnotíme frekvenci, hloubku, rytmus, charakter)

Tělesná teplota

Druhy teploměrů

Skryj popisky Zobraz popisky

Místa měření

• axilární
• orální (odečíst 0,3 °C, neměřit po horkých nebo chladivých nápojích)
• rektální (odečíst 0,5 °C)
• v uchu
• v třísle
• bazální teplota v pochvě
• na kůži (čelo – dotykové a bezdotykové teploměry)
• v tělesných dutinách (v močovém měchýři – močový katetr s teplotním čidlem)

Vědomí

• bdělost = vigilita
• změny vědomí:
  • kvalitativní – vědomí je zasaženo z hlediska obsahu (kvality): obluzené vědomí (delirium, amence), mrákotní stav (somnambulismus, agónie)
  • kvantitativní – narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství a hloubky (kvantity): somnolence, sopor, kóma
• hodnocení vědomí:

Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení)

Glasgow Coma Scale (GCS)