Výživa

• základní lidská potřeba

• Posouzení nutričního stavu

  • antropometrické vyšetření (hmotnost, výška, BMI, měření obvodu pasu, měření obvodu svalstva na nedominantní paži, měření kožní řasy)
  • biochemické parametry – vyšetření krve, moče
  • klinické indikátory – tělesná konstituce, příznaky malnutrice, stav hydratace
  • výživová anamnéza – stravovací zvyklosti

Nutriční péče

• zajišťuje nutriční tým, multidisciplinárně – nutriční terapeut, sestra, lékař, ošetřovatelka, sanitárka, stravovací provoz
• nutriční terapeut – provádí nutriční diagnostiku, řeší výživové problémy, konzultuje s lékařem, navrhuje a hodnotí nutriční opatření
• sestra – rozpoznává, sleduje a řeší výživové problémy
• lékař – provádí výživový screening při přijetí, diagnostikuje stav výživy, ordinuje dietní opatření, ordinuje řešení výživového problému
• ošetřovatelka, sanitárka – asistuje při distribuci stravy, zajišťuje a sleduje konzumaci jídla
• stravovací provoz – individualizuje stravu dle potřeb pacienta

Dietní systém

Dieta

• součást léčebného režimu
• strava individualizovaná dle ordinace lékaře
• požadavky – energeticky a biologicky hodnotná, hygienicko-epidemiologicky nezávadná, pestrá, teplá, chutná, esteticky upravená

Základní diety

* dieta č. 7 nízkocholesterolová – od roku 2008 není v dietním systému (každá strava má mít snížený obsah cholesterolu)

Speciální diety

Standardizované dietní postupy

Enterální výživa

• podávání farmaceuticky připravených výživových přípravků
• účel – udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí, zlepšení nutričního stavu
• podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu

Způsoby aplikace

• sipping
• výživa nazogastrickou sondou
• výživa nasojejunální sondou
• PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
• PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie
• výživné sondy zavedené operačně – jejunostomie, gastrostomie

Přípravky enterální výživy

• přípravky pro sipping
• polymerní (vysokomolekulární) přípravky
• polymerní modifikované přípravky – upravené pro specifická onemocnění
• oligomerní (nízkomolekulární) přípravky

Výhody

• stimulace motility trávicího traktu a sekrece hormonů a enzymů
• zamezení atrofie sliznice, udržení přirozené imunologické bariéry a bakteriologické rovnováhy
• nižší náklady než parenterální výživa

Sipping

• nejjednodušší forma enterální výživy
• popíjení tekutých přípravků (Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fresubin…)
• přípravky obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy

  Zásady

  • pacientovi vysvětlit důvod a způsob podání, spolupracující pacient, pije po malých doušcích během dne – prevence průjmů a nevolnosti
  • speciálně upravené sipping přípravky – pro pacienty s nehojící se ránou, onkologickým onemocněním, s dietním omezením (Diasip u diabetes mellitus, Nutridrink Juice Style při výživě bez tuku, Nutridrink Multi Fibre s vlákninou apod.)
  • teplota přípravku – dle pacienta (chladnější snižuje nevolnost, podporuje chuť k jídlu)
  • u onkologických pacientů v průběhu chemoterapie se doporučuje střídat pouze jednu nebo dvě příchutě – prevence averze na příchutě při nevolnosti v důsledku chemoterapie

Nasogastrická sonda (NGS)

• Zajištění nutrice

  • do žaludku se podávají nutričně a chemicky definované přípravky
  • polyuretanová nebo silikonová tenká sonda
  • maximálně 4–6 týdnů, po 14 dnech výměna
  • polohování sondy – prevence dekubitů

• Derivační sonda

  • zavedení PVC tlusté sondy
  • odsávání žaludečního obsahu (sledování charakteru a množství exkrece)
  • výplach žaludečního obsahu při intoxikacích
  • krátkodobě do 7 dní
  • polohování sondy – prevence dekubitů
• kontraindikace NGS – anatomické přepážky, poleptání jícnu, závažné krvácení ze sliznic, riziko perforace jícnu a žaludku

Zavedení NGS

• Příprava pacienta

  • poloha semi-Fowlerova (nízká Fowlerova)
  • vysmrkat se
  • posouzení průchodnosti nosních dírek
  • vyjmout a uložit zubní náhradu
  • edukace – nadechnout nosem, polknout, vydechnout

  
  Příprava pacienta na zavádění NGS

  Skryj popisky Zobraz popisky

  
  

  Pomůcky k zavádění NGS
  *připravené pomůcky neukládáme do emitní misky

  
  

  Pomůcky k zavádění NGS
  *připravené pomůcky neukládáme do emitní misky

• Zavádění NGS

  • spolupráce a poloha pacienta – semi-Fowlerova poloha, hlava pacienta nejprve v záklonu, po překonání epiglottis pacient hlavu předkloní, nádech – polknutí (sondu posouváme) výdech (cyklus dýchání a polykání opakujeme až do označené délky na sondě), při nevolnosti pacienta v průběhu zavádění – přerušit zavádění, nechat několikrát prodechnout, slovně uklidnit)
  • správná délka – od mečovitého výběžku hrudní kosti za ucho ke špičce nosu, vyznačit na sondu
  • lokální znecitlivění – Mesocain gel
  • sondu lze před zavedením uložit cca na 30 min do mrazničky – snadnější zavádění

  
  Zavádění NGS

• Ověření správné polohy

  • auskultačně – fonendoskop pod mečovitý výběžek hrudní kosti, Janettovou stříkačkou insuflovat 30 ml vzduchu, slyšitelné probublání vzduchu
  • vyšetření pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů, fyziologické rozmezí 0–4, při zavedení do dýchacích cest aspirovaný obsah slámové barvy, pH 6–8
  • RTG kontrola – kontrastní sondy

• Záznam do dokumentace

Vytažení NGS

• na základě ordinace lékaře
• nežádoucí vytažení pacientem
• před vytažením klemovat sondu dle ordinace lékaře (např. hodinu před vytažením, den předem; sledovat pacienta – nadýmání, říhání, nauzea apod.)
• insuflace 30–50 ml vzduchu – prevence zbytků v sondě
• edukace pacienta – nádech, zadržet dech, při zadrženém dechu sondu vytáhnout
• záznam do dokumentace

Vytažení NGS

Způsoby aplikace výživy do NGS

• Bolusové podávání

  • mezi 6–22 hodinou po 2–3 hodinách, Janettovou stříkačkou, 150–300 ml
  • noční pauza
  • výživa pokojové teploty
  • pacient v semi – Fowlerově poloze
  • aspirace žaludečního obsahu, při množství nad 100 ml vynechat dávku, aspirovaný obsah vrátit zpět do žaludku (obsahuje žaludeční šťávy)
  • přiměřená rychlost a tlak podání
  • propláchnutí sondy převařenou vodou a uzavření na 30 minut, pacient po podání v semi – Fowlerově poloze

• Kontinuální podávání

  • enterální pumpou (60–140 ml/hod)
  • méně rizikové, nehrozí aspirace
  • noční pauza

Skryj popisky Zobraz popisky

Enterální pumpa

Enterální pumpa

Skryj popisky Zobraz popisky

Enterální pumpa – založení soupravy pumpy

Enterální pumpa – založení soupravy pumpy

Nasojejunální sonda (NJS)

• výživa do jejuna za Treitzovu řasu za sterilních podmínek (snižuje se riziko regurgitace, zvracení, aspirace)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou (minimálně 20 ml třikrát za den, vždy při přerušení podávání výživy, vždy při zahájení podávání výživy)
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)
• zavádí lékař, sestra asistuje

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)

• zavedení sondy do žaludku přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• podávání výživy bolusově nebo kontinuálně (stejně jako u NGS)
• převazy rány a rotace sondy
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)

Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ)

• zavedení sondy do jejuna přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• výživa do jejuna za sterilních podmínek
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou
• převazy rány
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)


Způsoby podání enterální výživy
(Obrazový materiál je převzatý z webových stránek www.cmp-manual.wbs, [cit. 2016-07-23]. Dostupný pod licencí Creative Commons na WWW: http://cmp-manual.wbs.cz/107-Vyziva.html

Parenterální výživa

• způsob dodání živin mimo trávicí trakt do cévního systému (přímo do krevního oběhu) – periferní žilní kanylou, centrální žilní kanylou, venózním portem
• u pacientů s dysfunkčním trávicím traktem
• může se kombinovat s enterální výživou
• není fyziologickou cestou podávání živin

Cíl

• zajistit uspokojivý nutriční stav pacienta a uspokojivý stav jeho vnitřního prostředí

Způsoby aplikace

• Do periferní žíly

  • krátkodobá nutriční podpora
  • riziko flebitid
  • roztoky na úpravu hydratace (voda, elektrolyty)
  • úprava energetického příjmu – 5% Glukóza
  • doplnění proteinů a vitaminů

• Do centrální žíly

  • dlouhodobá nutriční podpora
  • koncentrované roztoky bez rizika flebitidy
  • aplikace do véna subclavia a véna jugularis (konec katetru v horní duté žíle), nebo aplikace do venózního portu

Systémy podání

• Multipple bottle systém – jednotlivé výživové složky zvlášť v lahvích, zastaralý systém
• All in one – všechny složky výživy v jednom vaku, nejpoužívanější

All-in-one

• firemně připravené vaky – obsah komor se smíchá těsně před aplikací
• nebo vaky připravené v lékárně dle individuálních potřeb nemocného
• podávání cyklicky s noční pauzou


Firemně připravený all-in-one vak

Nevýhody parenterální výživy

• neustálý žilní přístup (riziko infekce)
• nepřirozený způsob výživy (obchází trávicí trakt)
• riziko předávkování pacienta
• narušení vlastností střevní sliznice (atrofie, pokles lokální imunity)
• vysoká cena