Dušnost

Dušnost je velmi častým, nepříjemným a stresujícím symptomem trápícím pacienty s pokročilým nevyléčitelným, nejen onkologickým, onemocněním.

Definice dušnosti

Definujeme ji jako subjektivní pocit dechového diskomfortu pacienta různé intenzity. Intenzita udávaná pacientem nemusí vždy korelovat s objektivními parametry ventilace, např. saturací apod.

Jedná se o symptom, který samozřejmě do velké míry ovlivňuje pacienta, ale i jeho rodinné příslušníky a blízké. Pacienti si často stěžují na omezení fyzické aktivity, která může vést až k sociální izolaci. Dušnost je také úzce spjata s úzkostnými a panickými projevy, které pocity dechového diskomfortu zhoršují a naopak.

Hodnocení symptomu

Při hodnocení dušnosti se proto vždy řídíme pacientovými subjektivními pocity. Dušnost bychom měli hodnotit ve 3 dimenzích:

• intenzita/závažnost dušnosti
• psychický distress, který pacientovi způsobuje
• dopad na pacientovu kvalitu života (omezení, která mu způsobuje)

Samozřejmostí je pravidelné hodnocení symptomu – před a během zahájení terapie, což platí i pro další symptomy uvedené v této lekci.

Příčiny dušnosti

Mezi nejčastější příčiny dušnosti patří např. plicní embolie, infekce, levostranná kardiální dekompenzace, pneumothorax, úzkost, obstrukce DC nádorem, pleurální výpotek, redukce funkčního parenchymu plic (mnohočetné metastázy), anémie, slabost a únava dýchacích svalů při pokročilé kachexii atd.

Jasnou prioritou je hledání a určení kauzální příčiny a její následné řešení. V případě, že kauzální léčba možná není nebo ji nedovoluje celkový stav pacienta, postupujeme symptomaticky.

Zkus přiřadit k jednotlivým příčinám dušnosti možnosti jejich kauzálního řešení:

Anémie
Obstrukce DC nádorem
Pneumothorax
Infekce, např. pneumonie
Fluidothorax
Perikardiální výpotek nebo ascites
Plicní embolie

Terapie

Prioritu má vždy kauzální léčba, event. pokud není možná, volíme symptomatické farmakologické a nefarmakologické postupy. Velmi důležitý je komplexní přístup včetně rehabilitace a psychosociální podpory. Velký význam hraje rovněž edukace pacienta a jeho blízkých.

Farmakologická

• Opioidy
  • používá se zejména morfin, zmírňuje dušnost snížením nadměrného respiračního úsilí a ventilační reakce na hypoxii a hyperkapnii, mírní rovněž úzkost
  • pokud je morfin správně dávkován, nezpůsobuje hyperkapnii nebo významnou depresi dechového centra

  

• Kortikoidy
  • mají protizánětlivý, antiedematózní a protialergický účinek
  • aplikace formou inhalací nebo systémové podání
  • používá se dexametazon, methylprednisolon, prednisolon

• Bronchodilatancia
  • používáme při generalizované obstrukci DC
  • lékové skupiny:
    • beta2 sympatomimetika – salbutamol, fenoterol
    • anticholinergika – ipratropiumbromid
    • theophylliny – aminophylin

• Mukolytika
  • při obtížném vykašlávání
  • acetylcystein, ambroxol

• Diuretika
  • při retenci tekutin a kardiálním selhávání
  • furosemid

• Anticholinergika
  • chrčivé dýchání v terminální fázi
  • butylskopolamin

• Anxiolytika
  • slouží zejména ke zmírnění úzkosti vyvolané dušností
  • lékové skupiny:
    • benzodiazepiny – při jejich použití hrozí riziko sedace a útlum dechového centra
    • antidepresiva s anxiolytickým účinkem – např. sertralin, paroxetin

Těžká refrakterní dušnost u terminálních pacientů je indikací k použití paliativní sedace.

Nefarmakologická

V případě, že se jedná o neřešitelnou příčinu dušnosti, hraje velkou roli rovněž edukace pacienta a jeho blízkých.

Pomoci může uložení pacienta do polosedu, proud chladného vzduchu na obličej pacienta (otevřené okno, větrák apod.), přítomnost druhé osoby u lůžka nebo aplikace kyslíku nosními brýlemi nebo maskou.

Oxygenoterapie je indikovaná u pacientů s pokročilým onemocněním a hypoxemií. Dušnost v závěru života však nekoreluje s hypoxemií, u nádorových onemocnění má proto oxygenoterapie stejný efekt jako vzduch, avšak u CHOPN zmírňuje dušnost i u nehypoxemických pacientů.

Při zahájení oxygenoterapie musíme zkontrolovat, zda došlo k subjektivnímu zmírnění dušnosti a zda nedochází k retenci CO₂ (pacienti mohou být spaví, zmatení, hyperkapnie se může projevit sníženým vědomím až bezvědomím). Cílem je dosáhnout saturace O₂ 90 %. Počáteční průtok by neměl překročit 2 l/min. Koncentrátory kyslíku používané v domácím prostředí mají obvykle maximální průtok 5l/min. U velmi pokročilého onemocnění řídíme průtok především mírou pacientova dechového diskomfortu.

Mezi další nefarmakologické postupy patří např. dýchání proti odporu, brániční dýchání, vibrační masáže apod. Význam samozřejmě mají i zklidňující a relaxační metody.

Kazuistika

Paní Marii je 73 let. Léčí se s CHOPN s rozvinutým cor pulmonale a chronickým respiračním selháním. Její 3 dcery se o ni doma velmi pečlivě starají a střídají se v péči o maminku.

V posledních 6 měsících byla celkem 3x hospitalizovaná pro exacerbaci CHOPN s nutností neinvazivní plicní ventilace. Pobyt v nemocnici pro ni byl vždy velice stresující a nepříjemný. Během poslední hospitalizace se paní Marie rozhodla a řekla svým dcerám i ošetřujícímu lékaři, že už nic podobného znovu podstupovat nechce a že si další neinvazivní plicní ventilaci už nepřeje.

• Nad čím by se tedy nyní ošetřující lékař společně a pacientkou a její rodinou měli zamyslet, aby nedošlo při další exacerbaci opět k hospitalizaci a neinvazivní plicní ventilaci?

  Ošetřující lékař by se společně s pacientkou, a poté i její rodinou, měl domluvit, jaký bude další postup, pokud se pacientce doma přitíží. Jde hlavně o dvě oblasti rozhodnutí:

  • Jakou péči, event. intervence, si pacientka přeje nebo nepřeje? Např. podávání antibiotik, fyzioterapie, invazivní a neinvazivní plicní ventilace, KPR atd. Většina z těchto úkonů je totiž možná pouze v nemocničním zařízení.
  • Kde bude další péče poskytována a kdo ji zajistí? Přeje si pacientka být doma s adekvátní možnou podporou např. domácího hospicu v péči svých dcer? Nebo si podá žádost do lůžkového hospicu?

Paní Marie se po rozhovoru se svým ošetřujícím lékařem rozhodla, že chce zůstat doma v péči svých dcer a že chce dále pouze symptomatickou léčbu.

Co všechno může ošetřující lékař před propuštěním paní Marii ještě poskytnout nebo pomoct zařídit, aby doma situaci co nejlépe zvládla?

	Zajistit pacientce zapůjčení přístroje pro domácí oxygenoterapii
	Dát pacientce domů rezervní antibiotika, kdyby se náhodou projevily známky infekce
	Opioidy
	Mukolytika
	Bronchodilatancia
	Kortikoidy
	Anxiolytika
	Antidepresiva
	Kontaktovat domácí hospic a předat jim informace

Vydávat pacientce domů rezervní antibiotika nedává v této situaci smysl. Pacientka si přeje pouze symptomatickou léčbu ideálně v domácím prostředí. Efekt antidepresiv můžeme očekávat nejdříve za 3 týdny, což je příliš dlouhý časový horizont.

Podpora domácího hospice je v případě očekávaného úmrtí v důsledku respiračního selhání velmi důležitá. Je velmi pravděpodobné, že pacientka bude v závěru života potřebovat paliativní farmakologickou sedaci. Vydat pacientce léky bez dalšího zajištění péče a podpory pro pacientku i pečující dcery formou domácího hospicu by velmi pravděpodobně nevedlo ke splnění jejího přání nepodstupovat již další hospitalizaci. Rodiny a pečující pacientů se v terminálním stavu v důsledku respiračního selhání často velmi vyděsí a zavolají ZZS a pacient tak skončí v nemocničním zařízení navzdory svému přání.