Management ostatních tělesných symptomů
Paliativní sedace
Jedná se o krajní možnost sloužící ke zmírnění diskomfortu pacienta v terminálním stavu, u něhož přetrvává významný diskomfort i přes komplexní paliativní péči. Komplexní paliativní péči nejsme schopni dosáhnout úlevy v přijatelném časovém horizontu a bez nepřijatelných nežádoucích účinků.
Jde o monitorované použití léků, při němž dojde k navození sníženého stavu vědomí až bezvědomí. Hloubka navozené sedace je vždy individuální a závisí na intenzitě symptomů a celkovém klinickém kontextu.
Definice paliativní sedace
Paliativní sedace je farmakologické utlumení pacienta, jehož cílem je zmírnit refrakterní diskomfort při umírání.
To, že je symptom nebo diskomfort refrakterní, znamená, že ho nejsme schopni spolehlivě a uspokojivě ovlivnit žádnou jinou terapeutickou metodou v akceptovatelném časovém horizontu a bez nepřijatelných nežádoucích účinků.
Mezi nejčastější indikace patří: refrakterní dušnost, úzkost a agitované delirium. Paliativní sedace však může být zvažována i při refrakterním diskomfortu psychickém, jako je např. refrakterní deprese, úzkost, demoralizace a existenciální distress.
Užití respitní paliativní sedace
Respitní paliativní sedace se používá pro dosažení adekvátní úlevy od závažných symptomů, které nejsou nezbytně refrakterní, po dobu než jsme schopni dosáhnout adekvátní úlevy jinými léčebnými metodami.
Dle dostupných dat aplikace paliativní sedace ani její hloubka neurychluje úmrtí terminálně nemocných pacientů. Cílem paliativní sedace není ani opak, tj. zpomalovat umírání a smrt.
Nejedná se o eutanazii. Proč?
- Nejedná se o úmyslné ukončení života pacienta aktivní intervencí zdravotnického personálu na jeho žádost.
- Cílem je poskytnout pacientovi úlevu od refrakterního diskomfortu.
- Intervence je přiměřená tomu, abychom zmírnili daný symptom, jeho tíži, a dosáhli tak cílů léčby.
- Smrt pacienta není kritériem používaným k hodnocení úspěšnosti intervence.
Používá se kontinuální podání midazolamu (10–200 mg/ 24 hod i.v.), někdy současně s morfinem pro potřeby analgezie (10–200 mg podle intenzity bolesti). Tlumení pacienta samotnou eskalací dávky morfinu je klinicky a eticky nesprávné.
European Association of Palliative Care (EAPC) vydala pro paliativní sedaci těchto 10 doporučení:
-
Doporučení 1
Hovořme o možnostech paliativní sedace s pacientem zavčas. V případě, že máme obavy, či předvídáme, že by se u pacienta v terminálním stavu mohl vyskytnout refrakterní diskomfort, měli bychom o tom a o možnostech paliativní sedace s pacientem promluvit.
-
Doporučení 2
Popišme konkrétní situace, ve kterých můžeme o použití paliativní sedace u daného pacienta uvažovat (indikace).
-
Doporučení 3
Rozhodování o paliativní sedaci by mělo být multidisciplinární. Pacient by měl být komplexně vyšetřen se zaměřením na to, zda nelze symptomy řešit kauzálně, příp. jiným efektivním způsobem než paliativní sedací. Zároveň by měla být posouzena i pacientova kompetence rozhodovat o své osobě:
- Je pacient schopen dát najevo svoji vůli?
- Dokáže pacient porozumět relevantním informacím?
- Dokáže pacient posoudit a zhodnotit dopady svého rozhodnutí?
-
Doporučení 4
V případě, že se nejedná o urgentní situaci, v níž bychom paliativní sedaci zvažovali, měli bychom s pacientem vše v klidu probrat (indikace, cíl, načasování, hloubku sedace, způsob monitoring, rizika, možnosti přerušení atd.), získat jeho informovaný souhlas a zaznamenat okolnosti pečlivě do dokumentace, kde budou k dispozici i pro další kolegy, kteří o pacienta budou pečovat.
-
Doporučení 5
Pokud je to možné a pacient s tím souhlasí, probereme vše i s jeho rodinou a blízkými. Poskytneme jim dostatečné informace, podpoříme dialog mezi pacientem a rodinou, poskytneme rodině pacienta psychologickou podporu. Cílem je dosáhnout shody ohledně dalšího plánu péče.
-
Doporučení 6
Používáme nejnižší možnou dávku léčiv, která vede k úlevě pacienta. Domluvíme se s pacientem na pokusu snížit dávky a dosáhnout probuzení po dohodnutém čase, kdy můžeme společně znovu přehodnotit daný postup. Upozorníme pacienta, že se to však nemusí podařit (rizika) nebo že se mohou znovu objevit potíže, které k paliativní sedaci vedly.
-
Doporučení 7
Pacienta pro zahájení paliativní sedace pravidelně monitorujeme. Hodnotíme efekt sedace a příp. sledujeme fyziologické funkce. Zároveň zachováváme úroveň ošetřovatelské péče (hygiena, převazy ran apod.) s důrazem na důstojné zacházení (např. na pacienta hovoříme při provádění ošetřovatelských úkonů).
-
Doporučení 8
Pečlivě zvažujeme, zda budeme pokračovat v hydrataci a nutrici pacienta i během paliativní sedace. Podobně zvažujeme i pokračování v další konkomitantní medikaci.
-
Doporučení 9
Podporujeme rodinu a blízké pacienta během paliativní sedace pacienta. Snažíme se jim umožnit maximální možný kontakt s pacientem. Poskytujeme jim pravidelně aktuální informace o jeho stavu a snažíme se zajistit maximální možné důstojné prostředí a soukromí. Poskytujeme jim psychickou podporu.
-
Doporučení 10
Myslíme na to, že i tým, který o pacienta pečuje, indikuje a vede paliativní sedaci pacienta, potřebuje podporu.
Kazuistika
Paní Ivana je 66letá pacientka s nádorem čípku děložního, která byla před 2 lety operovaná a následně podstoupila adjuvantní radioterapii. Před 3 měsíci se nádor vrátil ve formě inoperabilního infiltrátu v pánvi, který prorůstá do močového měchýře, střeva a křížové kosti. Přítomny jsou také metastázy v plicích a lymfatických uzlinách. Podány byly 3 cykly paliativní chemoterapie. Kontrolní CT ale prokázalo progresi tumoru v pánvi a nově metastázy v bederní páteři s infiltrací nervových kořenů. Onkologem byl dále doporučen symptomatický paliativní přístup.
Jaké symptomy budou pacientku nejpravděpodobněji vzhledem k rozsahu jejího onemocnění trápit?
| Dušnost | |
| Problémy s vyprazdňováním | |
| Bolest | |
| Nevolnost a zvracení po podané chemoterapii | |
| Problémy s chůzí a pohybem | |
| Bolesti hlavy | |
| Lymfedém HKK | |
| Úzkost/deprese | |
| Škytavka | |
| Ikterus |
Pacientka má prakticky trvalé středně silné až silné bolesti v pánvi s propagací do obou dolních končetin, bolest se zhoršuje při každém pohybu. Chůze kvůli bolesti a svalové slabosti není možná. Je přijata do nemocnice k nastavení analgetické medikace a stanovení plánu péče.
Postupně jí je titrována analgetická medikace (fentanyl náplasti 200 ug/h, metamizol 500 mg 1-1-2, pregabalin 150 mg 1-0-2, dexametazon 4 mg 1-1-0, mirtazapin 30 mg 0-0-1, při epizodách bolesti transmukozní fentanyl 200 ug, obvykle potřebuje 2–3x za den).
Pacientka je v pravidelné péči paliativního týmu – lékaře, psychologa a sociálního pracovníka. Paliativní tým se s pacientkou soustředí i na jiné než tělesné symptomy.
Které z následujících položek/problémů mohou přispívat k postupně se stupňujícímu celkovému distresu pacientky?
| Hospitalizace pacientky na 4lůžkovém pokoji | |
| Nedostatek soukromí | |
| Konflikt pacientky s její sestrou | |
| Nemožnost dodržovat své zvyky | |
| Nemožnost věnovat se věcem, které má ráda | |
| Ztráta naděje | |
| Postupně se omezující soběstačnost pacientky | |
| Pochybování o hodnotovém systému | |
| Myšlenky na smrt | |
| Strach z umírání | |
| Finanční situace | |
| Přání zemřít v domácím prostředí | |
| Starost, kdo se o pacientku postará |
Všechny tyto problémy se mohou na postupně se zhoršujícím distresu pacientky podílet. Samozřejmě k tomu stavu mohou přispívat i mnohé další potíže.
Vzhledem k přetrvávajícím bolestem v pánvi je zaveden tunelizovaný epidurální katetr a podávána analgetická směs morfin+bupivacain, což vede k významné úlevě od bolesti v klidu vleže a vsedě. Díky tomu dojde i ke snížení dávky systémových analgetik. Chůze kvůli slabosti dolních končetin a silným bolestem není možná.
U pacientky se rozvinula dušnost v důsledku progrese nádoru v plicích ve formě karcinomatózní lymfagoitidy. Pacientka je navíc velmi úzkostná, tranzitorně zmatená. Navýšení morfinu ani oxygenoterapie nevedlo ke zmírnění úzkosti a dechového diskomfortu. Pacientka sama i její blízcí si uvědomují, že jsou v terminální fázi, v procesu umírání. Pacientka má velkou obavu z dušení, které si bude uvědomovat. Je kvůli tomu výrazně úzkostná. Její symptomy se již nadále nedaří dobře zvládat i přes komplexní paliativní péči. Ošetřující lékař stojí před rozhodnutím, jak pokračovat dál.
Co bys na jeho místě udělal/a?
| Přeložil/a bych pacientku na psychiatrii, aby jí nastavili medikaci ke zvládnutí úzkostného stavu | |
| Probral/a bych s pacientkou možnost paliativní sedace | |
| Postupně bych dále navyšoval/a dávky morfinu | |
| Nabídl/a bych pacientce možnost umělé plicní ventilace a umělého spánku |
V této situaci je správným řešením promluvit si s pacientkou o možnostech paliativní sedace.
Pacientka je vdova, žije sama. Má jednu dospělou dceru, která bydlí s rodinou ve 100 km vzdáleném městě. Rodina za pacientkou pravidelně dojíždí. V rámci podpůrné komunikace si všichni vyjádřili svou lásku a vděčnost a za přítomnosti faráře se rozloučili.
Po 2 dnech se stav zhoršil tak, že i v klidu pacientka pociťovala velkou dechovou tíseň a diskomfort. Je unavená, vyčerpaná, velmi úzkostná. Po konzultaci s paliativním týmem a vedoucím lékařem oddělení ošetřující lékař zahájil paliativní sedaci kontinuální infuzí midazolamu, zpočátku v dávce 20 mg/24 hodin kontinuálně s.c., dávka je v následujících hodinách postupně zvyšována na 40, a poté na 60 mg/24 hodin s.c. Pacientka je výrazně somnolentní, klidně leží, bez známek tělesného diskomfortu. Po 48 hodinách v klidu umírá.
Více informací ohledně doporučení platících pro paliativní sedaci můžeme naleznout v těchto dokumentech:
Doporučené dokumenty
- Cherny, N. I. (2014). ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Annals of oncology, 25(suppl_3), iii143-iii152.
- Cherny, N. I., Radbruch, L., & Board of the European Association for Palliative Care. (2009). European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative medicine, 23(7), 581-593.