Malé stydké pysky (labia minora pudendi)

Jsou rovněž párovou, sagitálně orientovanou kožní řasou, umístěnou mezi velkými stydkými pysky. Laterálně na velké stydké pysky naléhají, mediálně ohraničují předsíň poševní. Jejich délka se pohybuje mezi 3 – 4 cm, silné jsou 4 – 5 mm. Povrch kryje kůže slizničního charakteru. Podklad tvoří bohatě cévně a nervově (senzitivní inervace) zásobené vazivo. Ve vazivu jsou přítomny mazové žlázky, jejichž sekret spolu s odloupaným epitelem vytváří bělavý maz (smegma). Existují značné tvarové i velikostní rozdíly. Výjimečně se mezi malými a velkými pysky mohou objevit akcesorní řasy označované jako paranymfy.

Ventrálním směrem se malé stydké pysky dělí na dvě řasy. Přední se spojují nad poštěváčkem (clitoris) a vytvářejí tak jeho předkožku, zadní se do něj upínají v podobě uzdičky (frenulum clitoridis). Dorzálně mohou přecházet ve velké stydké pysky, nebo se spojují v uzdičku.

Poševní předsíň (vestibulum vaginae)

Jde o štěrbinu ležící mezi malými stydkými pysky. Ventrálně se otevírá do rima pudendi, dorzálně je uzavřena tzv. diaphragma urogenitale. Ventrálně vyúsťuje pod poštěváčkem močová trubice (ostium uretrae externum). Pod ním je vchod poševní (ostium vaginae). Po jeho stranách jsou uloženy drobné vestibulární žlázky (glandulae vestibulares minores), zvlhčující poševní předsíň. Největší z nich je tzv. Bartholiniho žláza ležící při dolním (dorzálním) okraji vchodu, o velikosti přibližně hrachového zrna.

Poševní vchod je v dětství uzavřen panenskou blánou (hymen). Ta může být typu např. hymen anularis (kruhová), hymens semilunaris (poloměsičítá), hymen cribriformis (s větším počtem otvorů), hymen septus (s příčným přepažením). Při první souloži zpravidla dojde k protržení, tzv. defloraci. Okraje jsou pak nepravidelné. Po porodu zcela zaniká.

Poštěváček (clitoris)

Svou základní stavbou připomíná mužský penis. Jeho podkladem jsou dvě topořivá tělíska (corpora cavernosa clitoridis), u kterých se při pohlavním dráždění zvyšuje krevní náplň. Celý poštěváček je bohatě senzitivně inervován. Nervová zakončení jsou soustředěna v žaludu poštěváčku (glans clitoridis).

Cévní a nervové zásobení zevních rodidel

Tepny peo labia majora přicházejí z rami labiales anteriores z aa. pudendae externae (větve a. femoralis), zezadu z rami labiales posteriores z a. pudenda interna. Do labia minora vstupují také z rami labiales posteriores. Clitoris a bulbus vestibuli zásobují větve a. pudenda interna (a. profundus clitoridis, a. dorsalis clitoridis a a. bulbi vestibuli, zásobující i glandula vestibularis major. Žíly odtékají podél tepen jako v. dorsalis clitoridis superficialis (párová) a venae labiales anteriores do venae pudendae externae. Jimi pak dále do v. femoralis přes v. saphena magna. V dorsalis clitoridis profunda, vv.profundae clitoridis a v. bulbi vestibuli jdou do v. pudenda interna. Mízní cévy jdou do povrchových tříselných uzlin obou stran, ojedinělé spojky jdou do nodi lymphatici iliaci. Nervové zásobení je senzitivní, sympatické a parasympatické. Přichází z přední strany cestou n. ilioinquinalis a ramus genitalis nervi geniofemoralis (z plexus lumbalis), ze zadní strany cestou větví n. pudendus (nn. perineales, nn. labiales posteriores, n. dorsalis clitoridis. Část autonomních vláken přichází z pánevních pletení.

Svaly zevních pohlavních orgánů

Musculus ischiocavernosus je párovým svalem, který zevně kryje crura clitoridis a přechází na dorsum clitoridis.

Musculus bulbospinosus se štěpí podél zevních pohlavních orgánů ženy na pravou a levou část. Snopce vycházejí od centrum tendineum perinei, překrývají část bulbi vestibuli a přechází na dorzální stranu klitorisu. Svým tlakem zvyšují žilní náplň klitorisu a přispívají k vyprázdnění gll. vestibulares majores.

Vnitřní pohlavní ženské orgány (organa genitalia feminina interna)

Vaječník (ovarium)

Je párovou pohlavní žlázou ležící po stranách pánevní dutiny. Vaječníky jsou oploštělého vejčitého tvaru, rozměru přibližně 4 x 2 x 1 cm, s váhou 7 – 14 g. Na pohmat jsou tuhé, citlivé, barvy šedorůžové, v době menstruace nafialovělé. Rozlišujeme na nich plochu vnitřní (facies medialis) a zevní (facies lateralis). Na vnitřní plochu se přikládá abdominální konec vejcovodu. Obě plochy se setkávají ve dvou okrajích – zadním (margo liber) a předním (margo mesovaricus). Přední okraj je pomocí duplikatury pobřišnice (mesovaria) připojen k širokému vazu děložnímu. Na tomto okraji najdeme také místo, kterým do vaječníku vstupují a vystupují cévy, tzv. branku (hilus ovarii). Horní pól vaječníků je fixován k pánevní stěně pomocí vazu (ligamentum suspenzorium ovarii), kterým současně k vaječníku přicházejí cévy a nervy. Naopak dolní pól vaječníku je fixován k rohu děložnímu pomocí tzv. vlastního vazu vaječníku (ligamentum ovarii proprium).

Tvar a velikost vaječníků se v průběhu života ženy mění. V mládí je povrch hladký, postupně po dozrávání folikulů je nepravidelně hrbolatý a zvětšuje se. Největší jsou vaječníky mezi 20. a 30. rokem věku, pak se zmenšují. Po klimakteriu se povrch vyhlazuje. U žen, které dosud nerodily je uložen vaječník v jamce označované jako fosa ovarica, ležící před větvením společné tepny kyčelní. Po porodu klesá do tzv. Claudiovy jamky.

Stavba vaječníku

Povrch tvoří jednovrstevný epitel (podobný epitelu pobřišnice), tzv. zárodečný epitel. Na řezu vaječníkem jsou patrné dvě vrstvy – povrchová (korová) a vnitřní (dřeňová).

Vrstva korová (cortex ovarii)

Na jejím povrchu se buňky zhušťují v obal (tunica albuginea). Korová vrstva obsahuje velké množství primárních ovariálních folikulů (folliculi ovarici primarii) obsahujících mladé vaječné buňky. V obou vaječnících bývá založeno kolem 300 až 400 tisíc těchto folikulů, v dospělosti dozrává jen kolem 400 folikulů. Folikulární buňky postupně dozrávají, uvnitř se vytváří dutinka. Zralé folikuly (folliculi ovarici vesiculosi) označujeme jako Graafovy folikuly. Mají průměr 1,5 – 2 cm a nad povrch vaječníku vyčnívají. Uvnitř dutinky vyplněné zvláštní tekutinou je uloženo vajíčko (oocyt). Zralé folikuly během ovulace praskají. Děje se tak přibližně ve 28denních intervalech. Otvor po prasklém folikulu se uzavře, místo se mění v tzv. žluté tělísko (corpus luteum). Žlutá barva je způsobena pigmentem a tukovými kapénkami. Nedojde-li k oplození vajíčka, mění se žluté tělísko v tělísko bílé (corpus albicans) a následně v jizvu, která má tendenci vtahovat se dovnitř vaječníku, což na jeho povrchu vytváří typické rýhy. Dojde-li k oplození vajíčka, vznikne tzv. corpus luteum graviditatis. To zanikne po 4. měsíci těhotenství, po porodu se změní v tělísko bílé a následně v jizvu.

Vrstva dřeňová (medulla ovarii)

Obsahuje vazivo a hladkou svalovinu, které v době těhotenství přibývá. Hilem vaječníku do této vrstvy pronikají cévy.

Cévní a nervové zásobení vaječníku

Z aorty abdominalis vystupuje párová a. ovarica. Z a. uterina (větev a. iliaca interna) přichází ramus ovaricus. Obě tepny propojuje ovariální arkáda procházející závěsem vejcovodu a ovaria. Z té vstupuje 10-12 tepenných větví do hilu ovaria.

Žíly z ovaria odtékají cestou v. ovarica, která ústí do v. cava inferior napravo a do v. renalis sin. Nalevo. Jen menší část krve pak končí v žilách dělohy a odtud do v. iliaca interna.

Mízní cévy ústí do nodi lymphatici lumbales. Nejsou při primárních folikulech, pronikají až do žlutého tělíska a po jeho zániku vymizí. Podílí se pravděpodobně na transportu hormonů.

Nervová vlákna jsou sympatická i parasympatická a senzitivní. Vycházejí z plexus coeliacus a plexus mesentericus inferior. Senzitivní vlákna vstupují do segmentů míchy (L_{1 – L}3). Nervy vstupují do ovaria jako plexus ovaricus.

Vejcovod (tuba uterina, ř. salpinx)

Jde o párový orgán, délky 10 – 15 cm a šířky asi 5 mm. Jeho úkolem je převod vajíčka od vaječníku do dělohy. Vejcovod je fixován peritoneální duplikaturou (zdvojením) označovanou jako mesosalpinx k hornímu okraji širokého vazu děložního (lig. latum uteri).

Rozlišujeme na něm část ústící do dutiny břišní (ostium abdominale tubae uterinae) a část napojující se do dělohy (ostium uterinum tubae uterinae).

Břišní ústí se nálevkovitě rozšiřuje (infundibulum tubae uterinae) směrem k vaječníku. Po jeho obvodu jsou cípaté řasy (fimbriae tubae). Největší z nich směřuje od spodní strany infundibula k vaječníku (fimbria ovarica). Celá nálevka se v době ovulace řasami pevně přimyká k vaječníku. Další část vaječníku je rozšířená (ampula tubae uterinae). Představuje laterální 2/3 vejcovodu, s šířkou kolísající od 4 do 10 mm. Střední část vejcovodu je zúžená (isthmus tubae uterinae) na 2 – 3 mm. Následuje část procházející rohem děložním (pars uterina) a ústící do dělohy tzv. ostium uterinum tubae.

Stěna vejcovodu

Má tloušťku asi 1 mm a tři základní vrstvy – sliznici, svalovinu a vazivo. Celá slizniční vrstva je vyzdvižena v řasy. Ty mají v průběhu vejcovodu různou úpravu: v ampule je jejich směřování síťovité, v isthmu podélné. Vnitřní výstelku vejcovodu tvoří epitel jednovrstevný kubický až cylindrický s řasinkami, které kmitají směrem k děloze.

V průběhu menstruačního cyklu prodělává vejcovod změny podobně jako vaječník. Břišní část se v době ovulace úzce přimyká k vaječníku, zachycuje pomocí fimbrií vajíčko a dopravuje jej do dělohy. Na posunu vajíčka se podílí řasinky epitelu a svalovina vejcovodu, která se rytmicky stahuje. Sekret vejcovodu dodává vajíčku také výživné látky. Cesta vajíčka do dělohy trvá 3 – 5 dnů.

Cévní a nervové zásobení

Tepny pro vejcovod z anastomozy mezi r. tubularis a a. ovaricae a r. tubarius arteria uterinae.

Žíly odtékají podél tepenných přívodů do v. ovarica a plexus venosus uterinus.

Nervy jsou převážně autonomní, vystupují z plexus ovaricus a plexus uterovaginalis.

Děloha (uterus, ř. metra)

Děloha je dutý svalnatý orgán tvaru oploštělé hrušky, délky 7 – 9 cm, váhy 40 – 50 g (na konci těhotenství až 1 000 g), který se po porodech mírně zvětšuje, v klimakteriu naopak zmenšuje. Je uložena mezi močovým měchýřem a konečníkem. Slouží k přijetí a vývoji embrya, na konci těhotenství k jeho vypuzení.

Na děloze lze rozlišit rozšířené dno (fundus uteri), tělo (corpus uteri) a zúženou část – hrdlo děložní (cervix uteri). Mezi tělem a krčkem najdeme mírně zúženou část (isthmus uteri). Anatomicky patří k cervixu, v těhotenství se rozšiřuje a stává se součástí dutiny těla, jako dolní segment dělohy.

Dále můžeme rozlišit 2 plochy – přední je obrácena k močovému měchýři, o který se opírá (facies vesicalis). Zadní je více vyklenutá a naléhá na střevní kličky (facies intestinalis). Obě se pak po stranách dělohy stýkají v pravé a levé hraně děložní (margo uteri dexter et sinister). Hrany jsou zaoblené a slouží k připojení širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri). Hrany a dno se spojují v rozích děložních.

Hrdlo děložní je úponem pochvy rozděleno na 2 části – horní (portio supravaginalis) uloženou nad poševními klenbami a dolní, tzv. čípek děložní (portio vaginalis), vyčnívající do pochvy. Jde o válcovitou část dělohy v délce asi 3 cm. Čípek je hladký, růžový, s otvorem uprostřed, tzv. brankou děložní (ostium uteri). U žen, které nerodily je tento otvor kruhový a úzký. Po porodech je příčně štěrbinovitý a rozděluje se na přední a zadní pysk (labium anterius et labium posterius).

Osou čípku vede cervikální kanál ústící do dutiny těla děložního. Ve sliznici čípku jsou uloženy žlázky vytvářející cervikální sekret. Tím, že se pochva upíná na dělohu, vzniká kolem čípku úzký prostor označovaný jako klenba poševní (fornix vaginae). Nejhlubší je za čípkem. V místě ústí děložního přechází cylindrický epitel děložní v mnohovrstevný epitel dlaždicový typický pro pochvu. Může dojít k přerůstání cylindrického epitelu na povrch čípku. Tyto změny je možné sledovat opticky tzv. kolposkopem (kolposkopie).

Uvnitř dělohy je úzký prostor označovaný jako dutina děložní (cavum uteri). Tato štěrbina má tvar trojúhelníku, v jehož rozích ústí vejcovody. Třetí vrchol je obrácen kaudálně a přechází v canalis isthmi. V hrdle děložním je canalis cervicis, který se vřetenovitě rozšiřuje. Sliznice je tu složena v řasy připomínající uspořádání palmových listů (plicae palmatae).

Děložní stěna

Stěna je silná 10 – 15 mm. Tvoří ji 3 vrstvy: sliznice, svalovina a vazivo.

Sliznice (tunica mucosa, endometrium)

Je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem s obsahem řasinkových buněk a žlázek (glandulae uterinae). Ty uvolňují svůj sekret do dutiny děložní. Ve sliznici hrdla děložního jsou žlázy (glandulae cervicis uteri) vytvářející hlen, který uzavírá hrdlo děložní. V dospělosti prochází sliznice cyklickými změnami ovlivňovanými činností žláz s vnitřní sekrecí, především vaječníků.

Svalovina děložní (tunica muscularis, myometrium)

Tvoří ji hladká svalovina bohatě protkaná vazivem a cévami. Tenkou povrchovou vrstvu tvoří svalovina s podélným uspořádáním. Střední část je tvořena dvěma spirálami navazujícími na cirkulární vrstvu svaloviny vejcovodů. V oblasti krčku je svalovina orientována téměř napříč. Toto uspořádání umožňuje zvětšování dělohy v těhotenství rozvíjením spirál bez zvyšování napětí svaloviny. Svalovina krčku tvoří uzávěr dělohy. Svalové buňky se v době těhotenství zvětšují a množí.

Při porodu se spirálovitě uspořádaná svalovina smršťuje směrem od děložních rohů, čímž dochází k vypuzování plodu. Současně jsou utlačeny cévy, což snižuje krvácení.

Vazivo (tunica serosa, viscerální peritoneum, perimetrium)

Je pevně srostlé s myometriem. Peritoneum přechází z břišní stěny facies vesicalis dělohy ve výši isthmu. Mezi močovým měchýřem a dělohou tak vzniká jakási peritoneální kapsa (excavatio vesicouterina). Peritoneum dále odtud přechází na dno děložní a facies intestinalis uteri a pak dolů k fornix vaginae posterior a přední stranu konečníku (rectum). Mezi dělohou a konečníkem vzniká další kapsa (excavatio rectouterina, cavum Douglasi), ta je nejkaudálnější výchlipkou peritoneální dutiny. Tento prostor je možné palpovat nebo punktovat ze zadní klenby poševní.

Při hranách děložních vytváří peritoneum duplikaturu přecházející na postranní stěny pánve. Do jejího horního ohybu je fixován vejcovod. Tuto duplikaturu peritonea označujeme jako široký vaz děložní (ligamentum latum uteri). Jeho horní část označujeme jako mesosalpinx. Má tvar trojúhelníku, jehož jedna odvěsna se napojuje na vejcovod, druhá navazuje na ligamentum ovarii proprium a na vaječník. Úzká základna směřuje laterálně a vytváří fimbria ovarica. Na zadní stranu tohoto vazu se pomocí mesovaria připojuje vaječník.

Mezi listy oblého vazu děložního se vkládá vazivo (parametrium) obsahující cévy a nervy. V tomto vazivu také probíhá po každé straně dopředu k močovému měchýři močovod (ureter). V parametriálním vazivu můžeme dále rozlišit:

ligamentum cardinale uteri – pruh při bázi oblého vazu děložního, spojuje oboustranně děložní hrdlo se stěnou malé pánve;

ligamentum sacrouterinum – táhne se oboustranně od krčku děložního po stranách konečníku k okrajům kosti křížové. V pánvi nadzdvihuje peritoneální řasu (plica sacrouterina). V části mířící k děloze (ligamentum rectouterinum) je obsažena také svalovina (musculus rectouterinus). Fixuje cervix v oblasti vnější branky směrem ke křížové kosti.

Ligamentum vesicouterinum – jde oboustranně od krčku děložního k močovému měchýři, kde navazuje na ligamentum pubovesicale;

Ligamentum teres uteri (lig. uteroinqunale) – oboustranný vazivový pruh, jdoucí od děložního rohu obloukem k přední stěně břišní. Prochází tříselným kanálem do velkých stydkých pysků.

Parametria k fixaci adnexí:

Lig. ovarium proprium - míří od ovaria k rohu dělohy,

Lig. suspenzorium ovarii - jde laterálně od ovaria ke stěně pánve.

Peritoneální závěsy

Lig. latum uteri – duplikatura (viz výše)

Mesosalpix – závěs vejcovodů na širokém vazu děložním (viz výše)

Mesovarium – závěs ovarií (viz výše)

Poloha dělohy

Obvykle je děloha nakloněna dopředu (anteversio) a prohnuta (anteflexio). Nejfixovanějším místem je krček, nejpohyblivější je dno. Mimo toto postavení je možné pozorovat řadu odchylek, např. změnu v postavení – elevatio (výše), depressio (níže), lateropositio (posunutí do strany), antepositio (posunuta dopředu), retropositio (posun dorzálně). Můžeme pozorovat také změny ve sklonu – retroversio – obrácení dna dozadu nebo do strany. Změny mohou být i v prohnutí – retroflexio (dozadu) nebo do strany (lateroflexio). Změny v otočení (torsio) – doprava, doleva (dextrotorsio, sinistrotorsio). Retroverze a retroflexe se vyskytuje asi u 20 % žen.

Závěsný a podpůrný děložní aparát

Vnitřní pohlavní orgány ženy jsou v malé pánvi síťovitě zavěšeny a podepřeny vazy, svaly pánevního dna a peritoneem. Orgány tak získají stabilní polohu a současně potřebnou pohyblivost. Jde o parametrální vazy popsané dříve. Dále sem patří svalové dno pánevní, především m. levator ani a diaphragmna urogenitale. Celkově je děloha poměrně hodně pohyblivá.

Cévní a nervové zásobení dělohy

Děloha je zásobována tepnami z a. uterina, z a. iliaca interna a anastomóz mezi a. uterina a a. ovarica. Více přívodných větví jde k tělu děložnímu, než k isthmu a hrdlu. V děložní stěně tepny anastomozují do kruhu okolo isthmu, vzniká circulus arteriosus Huguieri).

Žíly vytváří rozsáhlou pleteň (plexus venosus uterovaginalis), jehož nejmohutnější částí je kraniální plexus venosus uterinus, orientovaný spíše u děložních hran. Z této pleteně vychází venae uterinae ústící do v. iliaca interna. Přes plexus venosus rectalis mohou být žíly propojeny do systému portokavalních anastomóz. Od děložních rohů jdou anastomózy k žilám vejcovodu a vaječníku.

Mízní cévy z děložního hrdla se sbírají do subserózní sítě a odtud odcházejí hlavním odtokem podél ovariální arkády a pak podél vasa ovarica do nodi lymphatici lumbales. Druhým směrem odtoku jsou nodi lymphatici iliaci interni, uzlina vysunutá do blízkosti dělohy je označována jako nodus lymphaticus uterinus (Bayerova uzlina). Posledním směrem je odtok z těla dělohy podél lig. teres uteri do nodi lymphatici inguinales superficiales. Z dolní části těla, z isthmu a hrdla děložního jdou mízní cévy laterálně do nodi lymphatici iliaci interni et externi a do nodi lymphatici sacrales. Mízní cévy endometria prodělávají změny v závislosti na menstruačním cyklu a v době těhotenství, kdy se mízní síť v děloze přestavuje. Mízní cévy dělohy mají četné anastomózy s cévami okolních orgánů.

Nervové zásobení dělohy pochází z plexus uterovaginalis, který vzniká z vláken plexus hypogastricus inferior. Sympatická vlákna pocházejí ze segmentů Th₁₂-L₁. Parasympatická pak ze segmentů S₂-S₄. Senzitivní vlákna z dělohy vstupují do segmentů Th₁₁-Th₁₂ (L₂). V děloze převládají adrenergní nervová zakončení, v pleteni jsou četné gangliové buňky. Nervy ovlivňují především svalovinu myometria a cév (sympatikus stahy aktivuje, parasympatikus tlumí). V těle děložním převažuje inervace sympatická, v hrdle parasympatická. Nervy endometria zasahují do zona basalis, v zona functionalis nejsou.

Pochva (vagina, ř. kolpos)

Obstarává spojení mezi zevními a vnitřními pohlavními orgány ženy. Je to předozadně oploštělý orgán dlouhý 8 – 10 cm (přední – ventrální strana je asi o 2 cm kratší). Poševní vchod (ostium vaginae) se otevírá do poševní předsíně (vestibulum vaginae). Střední část pochvy tvoří úzkou štěrbinu tvaru písmene H, protože přední a zadní stěna poševní (paries anterior et posterior) na sebe naléhají. Směrem kraniálním pochva navazuje na hrdlo děložní, které do ní částečně vyčnívá v podobě čípku děložního (portio vaginalis cervicis uteri). Mezi vyčnívajícím čípkem a stěnou pochvy vzniká štěrbina označovaná jako klenba poševní (fornix vaginae), hlubší na straně dorzální.

Sliznice pochvy je růžová, krytá mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Vytváří řasy (rugae vaginale), které jsou seskupeny na přední i zadní straně v podélné valy (columna rugarum anterior et posterior). V dolním úseku předního valu je podélný hrbolek (carina urethralis vaginae) podmíněný vpředu probíhající močovou trubicí. Slizniční řasy se s postupem věku vyhlazují, až zcela vymizí. Sliznice pochvy prodělává cyklické změny spolu s menstruačním cyklem. V pochvě je kyselá reakce zabraňující množení patogenních mikrobů. V pochvě nejsou žlázy.

Nad slizniční vrstvou je svalovina. Její vnitřní vrstva je uspořádána spirálovitě (umožní roztažení pochvy při porodu) a zevní uspořádaná podélně (navazuje na podélnou vrstvu svaloviny dělohy). Až na dolní část pochvy zasahuje m. sphincter uretrae, m. bulbospinosus a m. levator ani, které tu vytváří jakýsi svěrač. Ten může za určitých okolností vyvolat křečovité zúžení pochvy (vaginismus). Vazivo kolem pochvy označujeme jako parakolpium.

Poloha pochvy: pochva je orientována ventrokaudálně.

Cévní a nervové zásobení pochvy

Tepny pro pochvu jsou párové, přicházejí shora (a. vaginalis z a. uterina), zezadu (větve a. rectalis media) a zdola (větve a. pudenda interna). Tepny mohou na přední a zadní stěně pochvy tvořit nepárový kmen (a. azygos veginae).

Žíly vytvářejí plexus venosus vaginalis spojený v plexus uterovaginalis, propojený s plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Odtok z pletení jde cestou v. iliaca interna a v. pudenda interna.

Mízní cévy z kreniální části vedou mízu do nodi lymphatici iliaci interni, případně přes rektální mízní síť do nodi lymphatici sacrales. Z kaudální části odtéká míza přes řečiště zevních rodidel do nodi lymphatici inguinales superficiales. U stěny pochvy najdeme předsunuté drobné uzliny (paravaginální).

Nervové zásobení pochvy jde z plexus uterovaginalis, na inervaci kaudální části při vestibulu se podílí n. pudendus. Nejvíce senzitivních vláken najdeme v oblasti carina urethralis vaginae.

Souhrn - cévy malé pánve

Ve výši přibližně čtvrtého bederního obratle (L₄) se rozdvojuje aorta (bifurcatio aortae) na stehenní tepny (a. iliaca communis dx. et sin.). Z těch v průběhu jejich průchodu malou pánví odstupují jednotlivé tepny zásobující pánev a její orgány. Hlavní tepnou je a. iliaca interna, z níž odstupuje a. uterina a další větve (vesikální, rektální, poševní).

Adnexa pánve jsou zásobena z ovariálních tepen. A. ovarica dx. odstupuje přímo z aorty, a. ovarica sin. odstupuje z a. renalis. Přes adnexa jsou ovariální tepny propojeny s větvemi tepen děložních. Průběh arterií sledují žíly. Společně cévy vytváří hustou síť zajišťující adekvátní zásobení všech orgánů malé pánve.

Hojné jsou v pánevní oblasti i cévy lymfatické, provází cévní systém a mízní uzliny vytváří regionální shluky (lumbální, akrální, iliakální, cervikální, atd.).

Anatomické poznámky k plodu a novorozenci

Lebka novorozence

Zásadní rozdíl v lebce novorozence a dospělého jedince je v poměru neurokrania a splanchnokrania. Neurokranium je velké, splachnokranium, které nemá alveolární výběžky čelistí a zuby, je výrazně malé (malá výška obličeje). Při pohledu seshora je předozadně protažená a tvar pětiúhelníku. Předozadní rozměr je přibližně 11,5 cm, příčný 9,5 cm, obvod 34 cm. Lebka nemá vytvořeny vedlejší dutiny nosní. Čelní kosti jsou párové, rozdělené švem (sutura frontalis/metopica), v místě počátku osifikace jsou vyvýšeny v tubera frontalia (podmiňují tvar pětiúhelníku). Podobně pak najdeme vyvýšeninu v oblasti kostí temenních (tubera parietalia). Dolní čelist je výrazně nízká, uprostřed brady je patrná vazivová symfýza (symphysis menti), spojující obě poloviny dolní čelisti (mandibula). Spojení mizí koncem prvního roku života.

Při pohledu na lebku novorozence zaujmou vazivové proužky a blány mezi lebečními kostmi. Vazivové proužky mezi lebečními kostmi umožňují v průběhu porodu lehké přesunutí kostí přes sebe a usnadňují tak průchod hlavičky porodními cestami zmenšením jejího obvodu. Proužky na několika místech přechází ve větší plochy vaziva, vytváří tzv. lupínky/fontanely (fonticuli cranii). Největší je lupínek přední/velký/čelní (fonticulus anterior/major). Leží v průsečíku švu korunového a šípového (šípový šev u novorozence rozděluje i kost čelní). Má rombický tvar a vymizí do dvou let věku dítěte. Zadní/týlní/malý lupínek (fonticulus posterior/minor) je v místě přechodu švu šípového v lambdový, má tvar trojúhelníku. Vymizí do tří měsíců věku, u některých novorozenců už nemusí být patrný. Po stranách hlavičky je párový lupínek klínový (fonticulus sphenoidalis). Má nepravidelný čtyřhranný tvar, je na rozhraní velkých křídel kosti klínové, čelní, temenní a spánkové. Zaniká před narozením. Vzadu, mezi výběžkem bradavkovým (processus mastoideus), kostí týlní (os occipitale) a kostmi temenními (ossa parietalia) najdeme poslední párový lupínek, postranní (fonticulus mastoideus). Rovněž zaniká před narozením. Hmatnost obou je ztížena i tím, že jsou překryty měkkými tkáněmi.

Krevní oběh plodu

Jedním z významných rozdílů mezi plodem a novorozencem jsou nefunkční plíce plodu a propojení plodu s placentou. Ta je prostředníkem k látkové výměně plodu, tudy plynou živiny a odchází metabolity, tudy proudí krev obohacená o kyslík a odvádí se kysličník uhličitý. Propojení plodu s placentou se děje cestou pupečníkových cév (dvě a.umbilicalis, jedna v. umbilicalis). Tepny přivádí krev s metabolity a kysličníkem uhličitým, jedna pupečníková žíla vede krev okysličenou, obohacenou potřebnými živinami, k plodu. Krev plodu a matky se nemísí! Klky placenty jsou zanořeny do sliznice děložní (intervilózní prostory) a jsou krví matky „omývány“. Touto cestou dochází k výměně plynů a dalších látek mezi krví matky a plodu. 1 pupečníkovou žilou je vedena krev od placenty do oběhu plodu, vtéká částečně přes játra (ductus venosus Aranti) do pravé síně plodu. Tady je řasou v ústí dolní duté žíly směrována přímo do levé síně, přes tzv. oválný otvor (foramen ovale). Z levé síně jde tak přímo do levé komory a odtud do aorty. Malé množství krve, které je zachyceno v pravé síni, jde spolu s krví, která přitéká horní dutou žilou, do pravé komory a odtud do plicnice (truncus pulmonalis). Protože není třeba a ani není možné okysličovat krev v plících plodu, je většina této krve směřována do aorty zvláštní spojkou (Botallova dučej), která ústí za aortálním obloukem (za odstupem arterií pro mozek). Tady dochází k mísení krve se zvýšeným podílem kyslíku a živin z levé komory, s krví se sníženým podílem kyslíku a s obsahem odpadních látek z pravého srdce. K orgánům tedy jde krev s nižším obsahem kyslíku i živin, než kolik má krev z levé komory, před napojením Botallovy dučeje. Pro snížený obsah kyslíku v krvi (krev i v levé srdeční komoře je smíšená, okysličená krev z placenty, která má pO2 přibližně 30 mmHg, se mísí s neokysličenou přitékající ze zbytku těla), má plod vyvinuty tzv. kompenzační mechanismy. Jde zejména o:

• fetální hemoglobin (HbF), který má větší schopnost vázat kyslík,
• tkáně plodu mají zvýšenou schopnost extrahovat kyslík z fetálního hemoglobinu, za současné tkáňové rezistence k acidóze,
• zvýšený počet erytrocytů (až 8 milionů),
• zvýšenou pulsovou frekvenci (135/min),
• uzpůsobení průtoku krve v srdci, díky němuž zejména mozek získává krev s vyšším obsahem kyslíku, doplněné o vasokonstrikci v řadě tkání, která tak upřednostňuje zásobení životně důležitých orgánů. Významné je snížení průtoku krve plícemi, játry, slezinou, střevy a ledvinami. Zvýšený průtok je naopak prokázán u mozku, v koronárním řečišti a v nadledvinách. Udržuje se průtok krve placentou.

Poporodní změny v oběhu novorozence

Foramen ovale: během porodu přestává krev proudit placentou. Úbytek kyslíku a zvýšený parciální tlak CO2 v krvi způsobí podráždění dýchacího centra v mozku dítěte a vyvolá dýchací pohyby. Přispívá k tomu i negativní interpleurální tlak (−30 až −50 mmHg). Při průchodu plodu porodním kanálem se pasivní kompresí hrudníku vypudí zhruba 30 ml fetální plicní tekutiny z plic a trachey, zbytková část fetální plicní tekutiny se resorbuje v následujících hodinách. Po porodu nastává dekomprese hrudníku, která vyvolá malý pasivní nádech a je provázena aktivním glosofaryngeálním úsilím. Plíce se po prvním vdechu rozšíří a vteče do nich úměrné množství krve, která se tu již okysličuje. Provzdušnění plic vede ke vzniku povrchového napětí, zodpovědného za retraktivní smrštivou sílu, která se podílí na pasivním výdechu. Důsledkem těchto změn je nárůst krevního a lymfatického průtoku plícemi. Stabilizace plicní ventilace vyvolá podněty k přestavbě fetálního krevního oběhu na oběh novorozenecký. V důsledku uvolňování bradikininu z plic dojde k vasokonstrikčnímu vlivu na ductus arteriosus a pupeční cévy, za současné vazodilatace plicních cév. Rozpětí plic snižuje odpor toku krve do plic na méně než 20 % původního, což zvyšuje tok krve přes arteriae pulmonales. Tím se zvýší množství krve, které se vrátí do levé předsíně. V levé předsíni stoupne tlak, což způsobí uzavření foramen ovale. Foramen ovale do třetího měsíce zaniká proliferací endotelové a vazivové tkáně, v dospělém srdci zůstává jako fossa ovalis.

Ductus venosus Aranzii – lig. venosum: sfinkter ductus venosus se uzavírá a krev proniká už jen do jaterních sinusoid a cestou vv. hepaticae do v. cava inferior. Později vazivově obliteruje v ligamentum venosum.

Ductus arteriosus Botalli – lig. arteriosum: ductus arteriosus kontrahuje už během porodu a s prvními vdechy se celý uzavírá díky vlivu bradykininu. Anatomické uzavření nastává do dvanáctého týdne, část duktu obliteruje v ligamentum arteriosum. Uzavřením foramen ovale a ductus arteriosus se krevní oběh definitivně rozdělí na plicní a systémový.

Vena umbilicalis: z v. umbilicalis po narození vzniká ligamentum teres hepatis.

Arteria umbilicales: z aa. umbilicales vznikají ligamenta umbilicalia medialia a arteriae vesicales superiores, které zásobují močový měchýř.

Plodové blány (obaly)

Jejich úkolem je ochrana plodu a udržování stabilních podmínek k vývoji v děloze. Placenta (plodový koláč, lůžko) je místem spojení matky a plodu. Je složena z děložní sliznice (pars materna placentae) a extraembryonálních tkání a obalů zárodku (pars fetalis placentae). Pupečník je pohyblivým spojením placenty a plodu.

Placenta

Pupečník