Cíl kapitoly

Studující popíše a vysvětlí fyziologii třetí doby porodní a jejích jednotlivých subfází. Popíše jednotlivé intervence porodní asistentky a péčí o rodičku v této době porodní; ví, jak podporovat fyziologický průběh této fáze porodu a zná rizika, jak předcházet komplikacím v této fázi porodu. Umí provést diagnostiku odloučení placenty, techniku vybavení placenty; popíše postup zhodnocení celistvost placenty a plodových obalů.

Charakteristika a cíl péče ve třetí době porodní

Třetí doba porodní, též nazývaná doba k lůžku, začíná po porodu plodu a končí porodem/vypuzením placenty a plodových obalů.

K odloučení a vypuzení placenty dochází (vlivem hormonů) průměrně do 15–30 minut po porodu plodu. Celkově by délka třetí doby porodní neměla přesáhnout hodinu. Pokud žena nekrvácí, lze po tuto dobu zachovat vyčkávací postoj. Je-li odlučování placenty doprovázeno nefyziologickým krvácením, je nutné udělat všechna opatření k tomu, aby byla placenta porozena co nejdříve a nebyla navyšována krevní ztráta rodičky.

Základem pro fyziologický průběh je optimální hladina hormonů, která způsobí nekomplikované odloučení, a za spolupráce matky, i vypuzení placenty a současně podporuje vazbu matka – dítě. Tyto látky se ve správném poměru vylučují, pokud žena setrvává dál v „porodním změněném“ stavu vědomí (stav plynutí). Toho lze docílit tak, že nebude zbytečně rušena (nízká hladina katecholaminů a zvýšené vylučování oxytocinu, endorfinů a prolaktinu). Hormonální rovnováha je podpořená nerušeným kontaktem s dítětem (bonding) kůže na kůži (skin to skin) i prvním vzájemným pohledem matky do očí dítěte. To vše napomáhá fyziologickému průběhu třetí doby porodní.

Cílem péče ve třetí době porodní je úplné vybavení celistvého lůžka a plodových obalů s minimální krevní ztrátou (zachování dobré zdravotní kondice a pohody matky i novorozence).

8.1 Fyziologicky probíhající třetí doba porodní

Základním předpokladem fyziologického průběhu třetí doby porodní je optimální hormonální situace. Ta zajišťuje odloučení placenty, pokud nejsou přítomny jiné faktory, které by jejímu odloučení mohly bránit, stimuluje nutivé vypuzovací kontrakce a normální průběh celé třetí doby porodní i následného časného poporodního období.

8.1.1 Fyziologické fáze třetí doby porodní

Fáze třetí doby porodní jsou dále uvedeny tak, jak je popisuje Frye:

1. Klidová fáze;
2. Nástup děložních kontrakcí;
3. Odlučování/separace placenty
4. Kompletní odloučení a mechanismus porodu;
5. Hemostatická fáze;
6. Vybavení placenty.

Klidová fáze představuje období, kdy se děloha přizpůsobuje rychlému a velkému zmenšení svého objemu po porodu plodu retrakcí HDS. Probíhá účinně a rychle pouze za optimální hormonální situace. Trvá cca minuty. Vhodné je, aby žena zaujala polohu na zádech s mírně zvýšenou horní polovinou těla. Osa dělohy je tak rovnoběžná s osou páteře matky. V této poloze nejsou přetěžovány a nadměrně napínány děložní vazy a děloha se může optimálně retrahovat. Další podmínkou fyziologického průběhu této fáze je prázdný močový měchýř (dostatečný prostor v pánvi). Výhodou výše popsané polohy pro matku je současně možnost své novorozené dítě držet v náručí, hledět mu do očí a možnost samo přisátí novorozence. Poté opět nastupují pravidelné kontrakce (již nebolestivé) asi ve frekvenci po 90 sekundách (žena si jich ale nemusí být vědoma). Není-li pupečník předčasně přerušen, kontrakce posílají bolus okysličené krve směrem k dítěti (dochází k transfuzi placentární krve dítěti). Současně s tím je dosaženo efektivního zmenšení objemu placenty, což usnadní její odlučování.

V případech, kdy je nutné pupečník přerušit bezprostředně po porodu dítěte, je možné nechat placentu „vykrvit“ (praktika některých porodních asistentek v zahraničí, která umožní zmenšení objemu placenty a podpoří její fyziologické odloučení). Donošený novorozenec má objem krve 80–100 ml/kg tělesné hmotnosti, tedy průměrně asi 300 ml. Odložené přerušení pupečníku navýší objem krve o cca 15 ml/kg, tedy asi o 45 ml (dle některých zdrojů to může být až dvojnásobek).

Separační kontrakce mohou být ženou vnímány intenzivněji, jsou ale podstatně slabší než vypuzovací kontrakce ve druhé době. Lze je vnímat zevně pohmatem, děloha je v této chvíli kulovitá (placenta je stále v děložním těle), centrálně uložená a fundus sahá zhruba k pupku. Odlučování placenty může být doprovázeno zakrvácením z rodidel podle typu mechanismu odlučování. Krvácení je minimální, větší krevní ztráta (obvykle v rámci fyziologických hodnot) může být patrná při nízko uložené placentě.

Fyziologický průběh procesu podporují zvuky vydávané dítětem a slyšené matkou a olizování a sání dítěte z prsu (mateřské tělo dostává informaci, že dítě je porozeno a placenta může být uvolněna). V této chvíli myometriální vrstva pod placentou s každým stahem dělohy zesiluje z méně než 1 cm na více než 2 cm. Krev v intervilózním prostoru je tlačena zpět do houbovité vrstvy decidui. Konstrikce šikmých děložních svalových vláken současně komprimuje uterinní cévy, což zabraňuje krvi prosakovat zpět do mateřského oběhu. Deciduální krev postupně vytvoří síť fibrinu přes místo placentární implantace, což napomáhá hemostáze. Kontrakce podporují odlučování placenty také tím, že dojde k uvolnění malého množství krve mezi povrchem placenty a stěnou děložní (retroplacentární hematom). Postupně dochází ke spontánnímu kompletnímu odloučení a vlivem gravitace následně k sestupu placenty na děložní dno (do DDS).

8.1.1.1 Známky odlučování placenty

Poznat, kdy je placenta již odloučená a připravena k vypuzení z těla ženy, patří mezi základní kompetence porodní asistentky, která ženu jako profesionál provází porodem. Mezi zásady podpory fyziologického průběhu porodu placenty patří zbytečně se nedotýkat stěny břišní a nedráždit dělohu, a naopak nechat pracovat přirozené mechanismy těla ženy, proto pro diagnostiku odloučení placenty používáme znamení co nejméně stimulující dělohu a zatěžující ženu.

Schrȍderovo znamení je založeno na sledování tvaru a uložení dělohy a výšky děložního fundu. Po svém odloučení se placenta sesouvá do DDS, čímž se mění tvar, uložení dělohy a výška děložního fundu. Děloha, při již odloučené placentě má protáhlý tvar, je obvykle v mírné lateroverzi (dextroverzi) a fundus je mírně nad pupkem (obr. 87). Naopak při neodloučené placentě je děloha uložená centrálně, je kulovitá a fundus je v oblasti pupku.

Ahlfeldovo znamení ukazuje na pokles svorky (peánu) na pupečníku po odloučení placenty asi o 10 až 15 cm dolů pod introitus (je to způsobeno poklesem placenty do DDS). Pokud pupečník před porodem placenty nepřerušujeme, pak vnímáme pohmatově změnu napětí pupečníku. Při odloučené placentě je pupečník je ochablý, prázdný, stříbřitě modrý (zkolabovaný).

Küstnerovo znamení zjišťujeme hmatem malíkovou hranou dlaně za symfýzu, což způsobí vtahování pupečníku zpět do rodidel při ještě neodloučené placentě. Naopak, je-li placenta odloučená, pupečník se mírně posouvá před introitus poševní. Dbáme na to, aby byl močový měchýř vyprázdněný (obr. 88).

Strassmannovo znamení je založeno na zjišťování přenosu poklepové vlny z těla děložního na pupečník. Pohyb na pupečníku není zcela zřejmý, a navíc poklepem dráždíme dělohu, což není žádoucí. Z tohoto důvodu se již neprovádí.

Dalším zevním projevem odlučování placenty může být viditelný pramínek nebo proud krve z otevřených dutinek pod placentou při separaci placenty od stěny děložní, protože dutina děložní ještě není zcela prázdná a nemůže se plně retrahovat. Toto retroplacentární krvácení (při normální krevní srážlivosti) vede následně k vytvoření krevního koagula. Zakrvácení není ale spolehlivým znamením úplné separace, protože krev může být zachycena v blanách již odloučené placenty, a tudíž zevně nemusí být patrný viditelný únik krve nebo může dojít ke krvácení i v případě, že placenta je oddělena pouze částečně.

Pokud není pupečník přerušen, sledujeme projevy a reakce novorozence, které se často při zahájení odlučování placenty mění. Dítě zareaguje obvykle podrážděně, opakovaným pláčem, čímž upozorňuje, že pupečníková transfúze skončila a placenta se odděluje od děložní stěny.

8.1.1.2 Mechanizmus porodu a odlučování placenty

Lze rozlišit dva základní mechanismy odlučování a porodu placenty, třetí popsanou možností je jejich kombinace.

1. Bodeloque – Schulzův mechanismus (obr. 89a – inverzní, středem) – nejmenší krevní ztráta, krvácení zevně není patrné, placenta se rodí středem svinutá jako květ tulipánu, pupečník je vedoucím bodem;
2. Duncanův mechanismus (obr. 89b – okrajem) – je přítomno zjevné zevní krvácení (větší krevní ztráta proti předchozímu mechanismu), placenta se odlučuje a rodí okrajem;
3. Gessnerův mechanismus (kombinovaný) – při odlučování je zevně patrné krvácení – jako při odlučování okrajem, ale následně se placenta sbalí a z rodidel vychází středem.

Hemostatická fáze představuje období, kdy se uzavírají děložní cévy. Retrakce a kontrakce HDS brání nadměrnému krvácení rodičky tím, že omezí průtok krve cévami propletenými do myometria tak, že se spojují stěny dělohy v četných záhybech a ty vyvíjejí tlak na otevřené cévy. Současně je aktivován koagulační mechanismus těla. Po oddělení placenty je svraštělé místo implantace pokryto vrstvou fibrinu. Další ztráta krve je minimalizována vytvořením velkých sraženin (obr. 90).

Po vypuzení placenty je fyziologicky děloha uložena opět centrálně, retrahovaná, pohmatově tuhá a fundus sahá cca 1–2 prsty pod pupek (následně může vystoupit mírně zpět – k pupku). Děložní stěna pod placentou zůstává tenká ve srovnání s retrahujícím se okolním myometriem.

8.1.1.3 Vypuzení a vybavení placenty

Pokud je placenta lokalizována ve fundu nebo v jeho blízkosti na horních bočních stěnách dělohy, má tendenci k odlučování středem. Odlučování obvykle začíná v centru parenchymu na mateřské straně. Krvácení z děložní stěny a drobné výrony krve z povrchu parenchymu vytváří retroplacentární hematom. Tato sraženina pomáhá svou vahou a tlakem dolů rychlejšímu odloučení placenty od děložní stěny a jejímu sestupu směrem dolů, kdy pupečník je „vedoucím bodem“. Další stahy placentu sesouvají do uvolněného DDS a poté směrem k hrdlu děložnímu (obr. 91). Aby mohla placenta projít ven, musí být hrdlo děložní dilatované asi na 6 cm. V případě, že je placenta přeplněna krví (pupečník byl přerušen předčasně a nedošlo k placentární transfuzi směrem k novorozenci), musí být hrdlo dilatované cca na 8 cm.

Dělohu nedráždíme, tím předcházíme případným komplikacím. Zejména Crédeho hmat je považován za nevhodný postup (non lege artis) z důvodu vysokého rizika embolie a následné diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). K vypuzení placenty dochází obvykle za podpory břišního lisu rodičky. Rodička může vnímat určitý neklid, který jí nutí ke změně polohy. Je vhodné, když se před použitím břišního lisu mírně nadzvedne, tím je vypuzení placenty usnadněno.

K šetrnému vybavení placenty (bez porušení plodových obalů) využíváme tzv. Jacobsovu techniku (obr. 92), která spočívá v rotaci placenty ve dlaních, čímž dochází k jejímu zformování a ke svinutí a zpevnění plodových obalů a jejich snazšímu vybavení. Odloučení placenty je fyziologicky provázeno obvykle malou krevní ztrátou do cca 300 ml (dle standardů WHO maximálně do 500 ml).

8.2 Kompetence a péče porodní asistentky ve třetí době porodní

Primárním úkolem porodní asistentky je respektovat a podporovat fyziologický průběh třetí doby porodní, především podporou vztahu matka – dítě, umožněním kontaktu kůže na kůži a podporou samo přisátí novorozence. Zároveň nedráždíme dělohu přes stěnu břišní, ani se nesnažíme urychlovat porod placenty násilným tahem za pupečník.

8.2.1 Posouzení průběhu třetí doby porodní

Jednou z významných kompetencí porodní asistentky je posouzení a vyhodnocení situace na základě stavu rodičky, novorozence a fyziologie průběhu třetí doby porodní. Hodnotíme celkový stav rodičky a novorozence. Hodnota krevního tlaku se může mírně zvýšit, ale měla by se vrátit k normálu, jakmile je placenta porozena. Znepokojivou známkou rizika je krvácení se změnami fyziologických funkcí (hypotenze, tachykardie), které ukazují na známky počínajícího hemoragického šoku. Placenta pak musí být vybavena bez zbytečného odkladu. Tyto příznaky by mohly ukazovat také na krvácení z dělohy, které probíhá skrytě (např. do dutiny břišní při ruptuře dělohy) nebo na vznikající hematom. U novorozence hodnotíme Apgar skóre v 1., 5. a 10. minutě (podrobněji v následujících kapitolách). Sledujeme známky odlučování placenty a zároveň si všímáme, zda žena krvácí z rodidel a v jaké intenzitě. Možná rizika narušující spontánní porod placenty posuzujeme v kontextu anamnézy a průběhu celého porodu. Placenta by měla být porozena do 1 hodiny po porodu plodu.

Při protrahovaném odlučování placenty sledujeme anamnestické údaje, jako je instrumentální výkon méně než jeden rok před otěhotněním nebo jizvu na děloze, které by mohly být příčinou neodlučující se placenty (placenty pevně lpící na stěně děložní až placenty přirostlé či prorostlé stěnou děložní). V těchto případech je nezbytné, aby byla třetí doba porodní vedena lékařem a operativně.

Příčina protrahovaného porodu placenty může spočívat v přílišném vyčerpání rodičky (její děloha je unavená) nebo stavu po porodu vícečetného těhotenství, po polyhydramniu nebo po porodu velkého plodu (nadměrné rozepětí stěny děložní s nedostatečnou schopností se retrahovat). Dalším důvodem protrahované třetí doby porodní (při vyloučení všech výše uvedených příčin) může být i psychosomatická nadstavba, kdy žena „nechce opustit stav těhotenství“ (stres z příběhů o komplikacích porodu placenty, opakující se obtíže v rodové linii) a může pak podvědomě placentu zadržovat. Proto je třeba zmírnit stres rodičky, a pokud žena nekrvácí a klinicky je vše fyziologické, lze porod placenty podpořit pomocí i nefarmakologickými prostředky (např. vizualizací). Je vhodné zkusit přirozené postupy ke zvýšení vylučování oxytocinu (přiložení k prsu, samo přisátí, stimulace bradavek), vymočení, změna polohy, aromaterapie – nanesení jasmínového oleje na podbřišek, pasta ze zeleného jílu, z homeopatických léků Actea racemosa či Lachesis aj. Při velmi protrahovaném průběhu třetí doby porodní stoupá nezanedbatelně riziko vzniku infekce. Je třeba umět správně vyhodnotit známky odlučování placenty a také odlišit neodlučující se placentu od zadržené placenty v důsledku spasmu branky.

Vybavení lůžka má být šetrné k ženě, k placentě i plodovým obalům. Může se stát, že placenta je již odloučena, ale je zadržena předčasně staženým hrdlem děložním (parciální spasmus branky). Tuto situaci lze ověřit manuálně ve sterilní rukavici, kdy prsty zavedeme do pochvy podél pupečníku a zjistíme placentu zadrženou spasticky staženým hrdlem děložním. K uvolnění parciálního spasmu branky, může pomoci její jemná digitální masáž nebo homeopatika Caulophyllum a Actea racemosa. Následně je možné zkusit opatrně vybavit placentu pomalými kývavými pohyby ze strany na stranu, nahoru a dolů nebo v širokém kruhu při tahu za pupeční šňůru, často pomůže přidržení přední břišní stěny v oblasti spony stydké nad dělohou dlaní druhé ruky (obr. 93). Při tom je třeba vnímat pocity v ruce, která „táhne“ za pupeční šňůru a vybavuje placentu. Nadměrný tah by mohl způsobit trhání se pupečníku a plodových obalů. Pro uvolnění spasmu branky je třeba vyprázdněný močový měchýř a lze také použít teplé obklady na podbřišek na několik minut a pak zkusit znovu placentu vybavit pomocí tlaku a tahu.

Při neúspěchu nefarmakologických intervencí je třeba spolupráce s lékařem, který ordinuje spasmolytika (pozor pak na možnou poporodní hypotonii dělohy následně po vybavení placenty).

8.2.2 Kontrola celistvosti placenty a plodových obalů

Po porodu placenty je nezbytné zkontrolovat pečlivě celistvosti placenty a blan a také pupečník. Kontrola placenty je jednou z velmi významných intervencí porodní asistentky, které souvisí s posouzením rizika komplikací v poporodním období a tím také prognózou pro poporodní adaptaci a regeneraci mateřského organismu (zejména riziko krvácení a infekce).

Provádíme manuální a vizuální posouzení a kontrolu. Všímáme si její anatomie: tvaru, velikosti, případně hmotnosti, tloušťky/výšky, celistvosti mateřské i fetální strany (obr. 94, 95). Na fetální straně sledujeme, zda placentární cévy nedosahují okrajů a nepokračují do blan. Mohlo by se jednat o přídatnou placentu (placenta succenturiata) nebo vzdálený kotyledon zásobovaný touto cévou, který se neodloučil a mohl by být zdrojem pozdějších komplikací (rezidua post partum). Z mateřské strany pozorujeme jednotlivé kotyledony, vizuálně poznatelné odchylky kvality placentární tkáně jako jsou např. vazivové struktury, tzv. infarkty. Plodové blány by měly být po fyziologickém porodu celistvé, po celém obvodu placenty a v dostatečném množství. U pupečníku si všímáme jeho délky, síly, inserce (centrálně, marginálně, v blanách), šroubovitosti a přítomnosti tří pupečníkových cév.

Ojediněle se můžeme setkat s pravým uzlem na pupečníku (obr. 96). Výskyt je vzácný a jeho pevné zatažení je ještě vzácnější. Nebezpečné je u velmi tenkého, šroubovitě nestočeného pupečníku, kde může dojít k utažení a tím přerušení přívodu okysličené krve k plodu. Mimo výše uvedených parametrů můžeme stav a zdraví placenty hodnotit také podle její vůně (fyziologicky jako menstruační krev) a barvy (změny vůně a barvy vznikají např. v důsledku přítomnosti chorioamnionitidy).

8.2.3 Posouzení ženy na konci třetí doby porodní

Na konci třetí doby porodní, která přechází po porodu placenty do čtvrté doby porodní, je nezbytné v rámci posouzení rodičky zhodnotit zejména krevní ztrátu a retrakci dělohy. Pohmatem zjišťujeme konzistenci a výšku děložního fundu. Děloha má být na pohmat tuhá a fundus v této době obvykle dosahuje 1-2 prsty pod pupek. Pohmatem vnímáme tvar a uložení dělohy, kdy očekáváme kulovitou centrálně uloženou dělohu. Krvácení z rodidel obvykle odpovídá intenzitou silnější menstruaci. Péče o rodidla je popsaná v následující kapitole (IV. doba porodní). Pečlivě posoudíme také fyziologické funkce ženy. Zároveň saturujeme potřeby matky a novorozeného dítěte. Zajistíme klidné tiché a teplotně vyhovující (teplé) prostředí. Nabídneme teplé tekutiny, případně teplou polévku (silný slepičí vývar). Po celou třetí dobu porodní se ženou podle potřeby vhodně komunikujeme (zbytečně ji ale nerušíme v kontaktu s dítětem). Podáváme nezbytné informace, uklidňujeme ji a povzbuzujeme. Edukace je vhodná na konci IV. doby porodní, abychom rodičku nezahltili informacemi a nerušili klidnou poporodní atmosféru. Na závěr je potřeba porod podrobně a přesně zdokumentovat do porodní křivky a porodopisu (dle zvyklostí).

8.2.4 Strategie EBP pro třetí dobu porodní

Strategie EBP pro třetí dobu porodní vyplývající z EBM, které podporují fyziologický průběh třetí doby porodní a minimalizují komplikace v jejím průběhu, zahrnují:

• Nástroje preventivního vyšetření již v těhotenství, směřující ke zlepšení nutrice a zvýšení příjmu železa k redukci predisponujících faktorů anémie.
• Minimalizace intervencí v průběhu celého porodu (protože zvyšují riziko nadměrného poporodního krvácení).
• Žádné rutinní intervence ve třetí době porodní.
• Umožnit a nepřerušovat zbytečně tělesný a oční kontakt dítěte s matkou (kůže na kůži).
• Zaměřit pozornost na kontrakce dělohy navozující porod placenty (její spontánní odloučení) jako součásti a dokončení fyziologického porodu.
• Dát ženu do vhodné vzpřímené pozice pro vypuzení placenty a verbální ujišťovat a podpořit ženu, přiložit dítě k prsu či nechat proběhnout samo přisátí jako prevenci prodloužené třetí doby.
• Řešit abnormality včas, aby došlo k minimalizaci poškození ženy (oxytocin s nižším počtem NÚ než námelové alkaloidy). Rozhodnutí o manuální lyzi – individuálně, ne rutinně.

8.3 Aktivní management třetí doby porodní

Placenta a pupečník jsou po porodu dítěte v současnosti převážně vnímané jako již nepotřebné tkáně a potenciální zdroj infekce. Tento postoj nastavil současný přístup k rychlosti přerušení pupečníku a zacházení s placentou po porodu.

Aktivní vedení třetí doby porodní spočívá v převážně rutinním podání uterotonika (ergometrin, methylergometrin nebo 5 IU oxytocinu) intra venózně bezprostředně po porodu dítěte. Následuje téměř okamžité přerušení pupeční šňůry a řízená trakce za pupečník k vybavení placenty. V některých státech to zahrnuje také masáž fundu děložního, popř. Crédeho hmat po zdravotnickým zařízením definovaném časovém limitu pro porod placenty. (např. Estonsko – cca po 10 minutách). V některých státech navíc narůstá také aplikace misoprostolu (Cytotec) orálně nebo rektálně

Begley uvádí, že kořen těchto intervencí je v klasickém bio-medicínském modelu, který předpokládá primárně „selhávání“ ženského těla. Aktivní přístup často řeší problémy, které vznikly na podkladě předchozích jiných (často nadbytečných) intervencí, které již zasáhly do fyziologie porodu. Podle posledních systematických studií (EBM) naopak fyziologická péče minimalizuje rizika pro ženu i dítě, a navíc je obvykle v souladu s přáním žen do porodu nezasahovat farmaky (EBP).

8.4 Antropologické a spirituální konsekvence porodu placenty

Současné vědecké výzkumy epigenetických mechanismů potvrzují moudrost některých tradičních kultur. Většina z nich placentě přisuzovala symbolický či mystický a spirituální význam a podle zdraví placenty vyslovovala prognózu pro kondici dítěte v jeho dalším životě. Podle tvaru tzv. stromu života, jeho velikosti, tvaru a zdraví/vitality placenty se usuzovalo život a zdraví dítěte. Placenta je těmito kulturami často nazývána Matkou (matka matek) a její „pochování“ do země symbolizovalo dar Matce Zemi, jako vyjádření našeho trvalého spojení s ní. Plodové obaly byly symbolicky vnímány jako první oděv a placenta jako dvojče dítěte, se kterým je třeba nakládat s úctou. Někde byla placenta pokládána za sídlo anděla strážného anděla nebo jako sídlo duše. Mnoho kultur po porodu placentu pohřbívalo a věřilo, že představuje hologram duše dítěte nebo jeho životní mapu, přes kterou Matka Země člověka vnímá a postará se o něho. Někteří původní obyvatelé proto při iniciačním rituálu dospělosti Zemi odevzdávají své semeno nebo menstruační krev a věří, že jejich životní mapa tím bude aktivována.

V naší technokratické kultuře je tato symbolika obtížně prokazatelná, ale stále častěji se setkáváme se s tím, že vnímání symbolické hodnoty placenty se vrací.

Shrnutí

Třetí doba porodní začíná bezprostředně po porodu plodu a končí vypuzením placenty. Její celková délka by neměla přesáhnout jednu hodinu. Pokud žena nekrvácí, lze zachovat vyčkávací postoj. Fyziologickému průběhu napomáhá přirozené vylučování hormonů, které je závislé na porodní atmosféře a podporované nerušeným přirozeným kontaktem matky s dítětem. Porod placenty začíná klidovou fází, kdy u ženy dbáme na vhodnou polohu a vyprázdněný močový měchýř. Po dostatečné retrakci dělohy nastupuje kontrakční činnost myometria, která přesune určitý objem krve do oběhu novorozence, tím také zmenší objem placenty, která se postupně a snáz odloučí. Na to nás upozorní určité známky odloučení placenty. Fyziologicky následuje vypuzení placenty. K jejímu šetrnému vybavení využíváme Jakobsovu techniku. Následným krokem je vždy pečlivá kontrola celistvosti placenty a plodových obalů, kdy pátráme po možných anomáliích a nepravidelnostech, které by mohly být příčinou komplikací v poporodním období. Péče porodní asistentky v rámci fyziologického managementu třetí doby porodní vychází ze znalosti podporující její normální průběh. Spočívá v respektu a nerušení kontaktu matky s dítětem a ve sledování celkového stavu rodičky i novorozence; posuzuje možná rizika v kontextu celého průběhu porodu i anamnézy. Při protrahovaném porodu placenty je třeba zahájit taková opatření, která umožní třetí dobu bezpečně a bez nadměrné krevní ztráty dokončit. Nakonec je třeba vše pečlivě zdokumentovat. Aktivní vedení třetí doby porodní spočívá v podání uterotonika, v bezprostředním přerušení pupečníku a vybavení placenty pomocí řízené trakce. Podle studií a doporučení WHO se nejeví jako postup respektující fyziologii porodu a měl by být uplatňován indikovaně individuálně.

Výukové video - Krevní oběh novorozence Porod placenty reálně

Kontrolní otázky

1. Charakterizujte třetí dobu porodní a vysvětlete, jak podpoříte její fyziologický průběh.
2. V jakých subfázích třetí doby porodní probíhá? Podrobně vysvětlete jejich fyziologii.
3. Jaká je péče porodní asistentky a sledování ženy během třetí doby porodní? Na co je třeba klást důraz, abyste předešla případným komplikacím.
4. Co znamená aktivní vedení třetí doby porodní a jaká jsou doporučení?
5. Pohovořte o spirituálních souvislostech napříč časem a kulturami.
6. Zaznamenejte do porodní křivky průběh třetí doby porodní (pokračujte v záznamu předchozích dob porodních).

Literatura

• Begley C, Guilliland K, Dixon L, Reilly M, McCann C, Smith V. MEPPI study. Midwifery 55 (2017). Elsevier. 83-89.
• Begley CM, Gyte GM, Murphy DJ. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub3.
• Begley CM¹, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 13;2:CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub5.
• Ersdal HL, Linde J, Mduma E, et al. Neonatal Outcome Following Cord Clamping After Onset of Spontaneous Respiration. Paediatrics, 2014.
• Fraser DM, Cooper MA. Myles Textbook for Midwives. 16th ed. Edinburgh: Churchill Livingston 2014.
• Frye A, Baker R, Davis E. Holistic midwifery a Comprehensive Textbook for midwives. Labrys Press, Portland, Oregon, 2004.
• Goer H., Romano A. Optimal care in childbirth. Classic day publishing, Seattle, Washington 2014.
• Katheria AC, Lakshminrusimha S, Rabe H et al. Placental transfusion: a review. J Perinatol, 2017 Feb;37(2):105-111.
• Kosfeld B. Kurz Porodní asistentka v komunitní péči; v rámci projektu JPD3/3170; Praha; Rozvoj nabídky dalšího profesního vzdělávání v porodní asistenci se zaměřením na praktický výcvik. Praha, 2008, 2010, 2017, 2019.
• McDonald S, Middletom P, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane database, Systematic revue, 2013.
• Mercer JS, Skovgaard RL. Neonatal transitional physiology: a new paradigm. J Perinat Neonatal Nurs. 2002 Mar;15(4):56-75.
• Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. J Perinat Neonatal Nurs. 2012 Jul-Sep;26(3):202-17.
• Pavlíková M. Přednáška biostatističky. Praha a Pardubice. 2018.
• Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Systematic Review – Intervention, Version published: 17 September 2019. Dostupné z: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003248.pub4/full?cookiesEnabled
• Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub3.
• Roztočil A. Moderní porodnictví. Grada, Praha 2017.
• Stables D. Physiology in Childbearing with anatomy and related biosciences. Harcourt Publishers Limited. 2000. London.
• Stadelmann I. Zdravé těhotenství, přirozený porod – citlivý průvodce těhotenstvím, porodem a šestinedělím. ONE WOMAN PRESS, Praha 2001.
• Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Systematic Review – Intervention, Version published: 17 September 2019. Dostupné z: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003248.pub4/full?cookiesEnabled
• WHO Příručka pro péči v průběhu normálního porodu (Doporučení celosvětové zdravotnické organizace) - http://www.aperio.cz/data/1/WHO_Pece_v_prubehu_normalniho_porodu.pdf
• Doporučení světové zdravotnické organizace. Péče v průběhu porodu pro pozitivní zkušenost. Částečné zpracování překladu zpracováno/přeloženo UNIPA. Dostupné na: https://www.unipa.cz/doporuceni-svetove-zdravotnicke-organizace-pro-pozitivni-zkusenost-s-materstvim/ nebo překlad Ministerstva Zdravotnictví. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/dokumenty-world-health-organization-k-sexualnimu-a-reproduktivnimu-zdravi_17159_3076_3.html. V originále: WHO recommendations (2018). Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/