Cíl kapitoly

Studující vysvětlí pojmy prekoncepční a prenatální péče, předporodní příprava; charakterizuje obsah prenatální péče, její cíl a klasifikaci těhotných žen ve vztahu ke kompetencím jednotlivých poskytovatelů prenatální péče; následně vzhledem ke specifikům jednotlivých fází těhotenství (trimestry a předporodní období); vysvětlí a na modelu předvede vybrané diagnostické postupy využívané v prenatální péči k posouzení kondice těhotné žena a prosperity těhotenství (zevní porodnické vyšetření, pelvimetrie atd.), vyplní správně těhotenskou průkazku. Zamyslí se a bude diskutovat nad jednotlivými modely současné prenatální péče.

Charakteristika prenatální péče

Prenatální péče je poskytována ženám v průběhu těhotenství a odráží nejenom současné poznatky, ale také schopnost společnosti zajistit komplexní přístup k ženě a nenarozenému dítěti. Každé rozhodnutí v této oblasti má přímé či nepřímé důsledky pro zdraví matek a novorozenců. Budoucí rodiče by proto měli být jejími aktivními účastníky s vysokým podílem vlastní odpovědnosti na výsledku. Novým trendem je péče specifická obsahem, nikoliv jen rozsahem generických návštěv, se zřetelem k psychosociálním potřebám ženy.

Zájem se obrací ke zkoumání vlivu těhotenství na celkové zdraví ženy a dítěte, nejen k perinatálním výsledkům v číslech. Takováto orientace je zaměřena na prenatální a postnatální souvislosti, na faktor spokojenosti a mateřského blahobytu, stejně jako na možné zdravotní obtíže ženy či dítěte.

Holistická prenatální péče by měla zahrnovat standardně péči porodní asistentky, její návštěvy v domácnosti a edukaci rodičů, protože pouhý rutinní kontakt ženy s poskytovatelem péče v průběhu těhotenství nepřináší příliš příležitostí identifikovat psychosociální potřeby ženy či řešit rizika vznikající z nevhodného způsobu života. Péče poskytovaná porodní asistentkou v komunitním prostředí (vlastním sociálním prostředí ženy), podporuje současně konkrétní edukaci. Zejména významná je pak edukace u vysoce rizikových skupin: u žen velmi mladých, u žen s jazykovou bariérou nebo u žen s nízkým socioekonomickým statutem. Předporodní návštěvy v rámci takové péče jsou dobrou možností, jak včas odhalit a řešit rizikové chování a psychosociální obtíže těhotné ženy.

Porozuměním potřebám těhotné ženy, vztahovým souvislostem v její primární i současné rodině můžeme například odhalit časné známky deprese i u jinak nízkorizikového těhotenství. Některé somatické či psychosociální důsledky mohou mít a často mívají své kořeny v dětství, v prenatálním období nebo mohou souviset i s rodovou zátěží.

Úkolem porodní asistentky proto je obracet se jak do historie těhotné a její rodiny, ale pracovat i s dívkami v prepubertální a pubertálním věku a tak se podílet společně s ostatními odborníky na eliminaci rizikových faktorů (deprese, nízká sociální podpora, zneužívání a týrání matek, abúzus).

Cíl prenatální péče

Cíle prenatální péče, společné celému vyspělému světu, byly poprvé formulovány v roce 1935. Obecně jsou jimi podpora zdraví a pohody ženy a dítěte. Dosažení takového cíle je podmíněno možnostmi, schopnostmi, motivací a aktivitou jak poskytovatelů a příjemců péče, tak podmínkami, které pro ně vytváří společnost. Udržení či zlepšení zdravotní kondice ženy, fyziologicky probíhající těhotenství a porod zdravého novorozence, eliminace rizika a zabránění vzniku komplikací je hlavním cílem poskytované prenatální péče. V případě již vzniklých patologií je žádoucí jejich časná diagnostika a řešení, aby dopad na zdraví matky a dítěte byl minimální. Na těhotenství a na porod je potřeba primárně nahlížet jako na normální životní události (fyziologický stav) nikoli jako na chorobný proces vyžadující intervence. Současně bychom těhotenství měli vidět jako tvořivý proces zrodu nového života a proces transformace ženy v matku a muže v otce.

Jednou ze současných výzev prenatální péče je najít takovou rovnováhu, aby atmosféra poskytování prenatálních a perinatálních služeb nezůstávala prostředím odosobněným, zcela řízeným odborníky, ale aby na něm měla významný aktivní podíl i těhotná žena. Systém poskytování prenatální péče vychází ze zdrojů, jimiž jsou poskytovatelé péče a jejich kvalifikace, poznatky, zařízení a financování. Žádoucím výsledkem je spokojenost příjemců péče, snížení nemocnosti a úmrtnosti a vyšší kvalita života. Rozhodujícím kritériem spokojenosti žen jsou často právě psychosociální aspekty péče. Psychologické kompetence zdravotníků by měly představovat standardně významnou součást jejich odbornosti.

4.1 Klasifikace prenatální péče a její poskytovatelé

Prenatální péči lze rozdělit podle toho, zda je poskytovaná ženám s nízkým rizikem (Low Risk) nebo ženám s definovaným rizikem (Risk Pregnancy). V současné době je v České republice platné níže popsané doporučení pro systém klasifikace.

1. A. Těhotné s nízkým rizikem (Low Risk) jsou ženy bez rizikových faktorů v anamnéze, s výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity v mezích stanovené normy. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a prenatální péče může být poskytována gynekologem nebo porodní asistentkou. Péče je poskytována do 34. týdne gravidity (včetně) v intervalu čtyř až šesti týdnů, od 34. týdne do termínu porodu jedenkrát za jeden až dva týdny, po termínu jsou pak těhotné sledovány v intervalu tří dnů. Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již od 36. týdne gravidity, obvykle ale v termínu porodu.

Prenatální péče o fyziologicky těhotnou ženu má být efektivní, ale ne nadbytečná (kvartérní prevence Zdraví 2020) a musí být akceptovatelná těhotnou ženou. Správně vedená péče lékařem nebo porodní asistentkou vede nejenom ke zlepšení perinatálních výsledků (snížení perinatální úmrtnosti a morbidity), ale současně také k uspokojení potřeb ženy a tím i k její spokojenosti, následně pak k pozitivní těhotenské a porodní zkušenosti ženy (WHO 2018). Porodní asistentka je plně kompetentní k poskytování péče ženám této skupiny.

Význam péče poskytované porodní asistentkou spočívá nejen v časné identifikaci žen s medicínským rizikem, ale zejména v oblasti bio-psycho-sociálních potřeb. Porodní asistentka v rámci svých kompetencí naplňuje obsah primární a sekundární prevence a saturuje potřeby ženy i dítěte před jeho narozením s využitím komplementárních metod začleněných do prenatální péče. Porodní asistentka se zdá být nejúčinnějším poskytovatelem péče o ženu s fyziologickým těhotenstvím, porodem a o ženu a novorozence během postnatálního období.

Význam prenatální poradny pro ženu s nízkým rizikem:

• Efektivní provázení ženy/rodičů těhotenstvím,
• Saturace potřeb ženy a vyvíjejícího se dítěte a edukace - primární prevence,
• Detekce rizik a patologických změn a jejich včasné řešení - sekundární prevence,
• Příprava ženy na porod, mateřství a kojení - edukace, zvyšování zdravotní gramotnosti,
• Výsledkem by měl být normální, hladce probíhající porod zdravého dítěte při udržení optimální kondice organismu matky - podpora aktivity, autonomie a osobní odpovědnosti ženy/rodičů za budoucí zdraví své i svého dítěte.
2. B. Těhotné s definovaným rizikem (Risk Pregnancy) mají svoji anamnézu zatíženu rizikovými faktory, nebo jde o těhotné s přítomnými patologickými klinickými či laboratorními výsledky. Frekvence návštěv je individuální - závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Péče o rizikové gravidní ženy spadá do kompetence lékaře ve spolupráci s porodní asistentkou.

V minulosti byla v České republice, a v některých zemích tomu tak je dosud, specifikována ještě skupina těhotných se středním rizikem. Jsou to ženy, které mají všechna klinická i laboratorní vyšetření v normě, ale v anamnéze existuje rizikový faktor. K posouzení rizika se v takovýchto případech přistupuje individuálně.

Podle holandské příručky pro porodní péči Verloskundig Vademecum je porodní péče založena na principu selekce rizika. Ženy s nízkým rizikem si mohou vybrat, zda budou rodit doma nebo v porodnici se svým primárním poskytovatelem péče - s porodní asistentkou (skupina A). U žen, kde stoupá riziko (skupina C), rodí v porodnici s poskytovatelem péče na sekundární úrovni. V některých případech stav vyžaduje individuální posouzení a konzultaci (skupina B). Skupina D jsou ženy, které i nadále mají svého primárního poskytovatele péče - porodní asistentku, ale místo porodu je porodnice.

Příklady:

Potermínová gravidita (skupina A) – lze si vybrat místo porodu s porodní asistentkou

Opakované infekce močových cest (skupina B) – konzultace

Poruchy koagulace (skupina C) – sekundární porodní péče v porodnici s lékařem

Manuální vybavení placenty v předchozím těhotenství (skupina D) – v porodnici s porodní asistentkou

(Seznam porodnických indikací, stručná verze holandské Příručky pro porodní péči Verloskundig Vademecum – viz příloha)

4.1.1 Poskytovatelé péče

Ve většině zemí existují tři hlavní poskytovatelé péče ženám s fyziologickým těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Všichni jsou zdravotnickými, vysokoškolsky vzdělanými profesionály: gynekolog – porodník, porodní asistentka a rodinný lékař. Porodník a porodní asistentka mohou pracovat samostatně či ve spolupráci. Úloha poskytovatelů prenatální péče je nezastupitelná.

Gynekolog – porodník se zabývá funkcemi a poruchami reprodukčního systému. Výhodou a současně nevýhodou jeho péče je rozsah kompetencí od fyziologických po komplikované a patologické stavy. Svým vzděláním a profesionálním přístupem je obvykle zaměřen zejména na metody sekundární prevence a poskytovaná péče je častěji medikalizována. Vzhledem k odpovědnosti a kompetencím pro zvládání závažných stavů a komplikací nezbývá lékaři mnoho času pro psychosociální podporu a saturaci potřeb ženy. Navíc vzhledem k jeho vysoké specializaci je péče nákladnější.

Rodinný lékař - teoretické i praktické školení rodinných lékařů v porodnictví v různých zemích a oblastech je velmi rozdílné. V některých zemích (častěji rozvojových) jsou poměrně zkušení, musejí se však více zabývat komplikacemi a patologiemi, než normálním fyziologickým těhotenstvím či porodem. Výhodná je jejich podrobná znalost anamnézy ženy i její rodiny.

Porodní asistentka - mezinárodní definice International Confederation of Midwives (ICM), WHO a International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) definuje porodní asistentku jako osobu, která úspěšně dokončila vzdělávací program uznávaný v zemi, kde žije a získala potřebnou kvalifikaci, registraci či licenci opravňující k samostatnému výkonu povolání a ukazuje na její kompetence pro praxi. Je uznávána jako odpovědný profesionál, který poskytuje péči, pomoc, podporu, poradenství a edukaci.

Kompetence porodní asistentky jsou v rozsahu fyziologických stavů a procesů (u žen a novorozenců s nízkým rizikem, včetně jeho včasné diagnostiky) a zejména postupů primární prevence. Dále diagnostikuje rizika a poskytuje nezbytnou zdravotnickou pomoc při komplikacích, před příchodem lékaře. Po převzetí péče lékařem mu asistuje a komplikace řeší společně. Porodní asistentka má důležitou roli ve zdravotním poradenství a edukaci, a to nejenom žen, ale také rodin a komunit. Tato činnost zahrnuje prenatální vzdělávání, přípravu k rodičovství a může být rozšířena na reprodukční a sexuální zdraví žen a péči o dítě. Svou činnost je porodní asistentka oprávněna vykonávat v jakémkoliv prostředí.

4.2 Diagnostika těhotenství a výpočet termínu porodu

Nejčastějším důvodem příchodu ženy do prenatální poradny je amenorea (pravděpodobná známka těhotenství). Je třeba potvrdit, že se skutečně jedná o těhotenství.

Existuje řada orientačních testů stanovující graviditu z moče těhotné již od 28. dne menstruačního cyklu. Průkazné je stanovení β-podjednotky hCG v krvi těhotné, kterou je možné detekovat již 8. - 11. den po koncepci. Hodnoty do 10 IU/l znamenají negativní výsledek. V době vynechání menstruace bývá hCH kolem 100 IU/l, což je suspektní hodnota. Pro jednoznačné potvrzení gravidity je nutno vyšetření opakovat. Při prosperujícím intrauterinním těhotenství se hodnota β-podjednotky hCG obden zdvojnásobí. Hodnota nad 200 IU/l je pozitivní a svědčí o počínajícím těhotenství.

Absolutní jistotu v diagnostice gravidity získáme ultrazvukovým vyšetřením, kdy je možné nalézt gestační váček (obr. 19) a následně průkaz pulzace v embryonálním pólu (akce srdeční), který je možný již na začátku 6. týdne gravidity.

Po potvrzení gravidity je nutno stanovit délku současného těhotenství a provést výpočet termínu porodu. Dalším krokem je vystavení těhotenské průkazky (obr. 20a), zajištění doporučených komplexních vyšetření těhotné ženy, včetně posouzení jejího způsobu života.

Gestační věk je stanoven od 1. dne poslední menstruace. Při pravidelné délce cyklu 28 dní těhotenství zpravidla trvá 280 dnů. Fetální věk je stanoven od koncepce. Termín porodu bude u pravidelného cyklu za 265 dnů po oplodnění. Ženy obvykle znají datum posledních měsíčků, zatímco termín koncepce nemusí být zcela zřejmý.

Termín porodu snadno stanovíme pomocí Nageleho pravidla, kdy k 1. dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 měsíce.

Příklad:

PM 1. 4.; 1 + 7 = 8 (osmého) 4 – 3 = 1 (leden) termín porodu (TP) 8. 1.

PM 28. 9., TP 5. 7. (pozor na přestup do následujícího kalendářního měsíce)

Těhotenství také můžeme rozdělit na 10 lunárních měsíců, kdy jeden lunární měsíc trvá čtyři týdny, tedy 28 dní. Nejčastěji gestační stáří udáváme právě v týdnech, kdy termín porodu je stanoven ukončeným 40. týdnem těhotenství.

Gravidometr (obr. 21) je pomůcka, která pomáhá určit termín porodu, ale také orientovat se jaký je gestační věk těhotenství v daný den. Případně si gravidometrem pomáháme při výpočtu termínu podle sonografického vyšetření v I. trimestru.

Orientačně lze stanovit termín porodu podle data prvních pohybů a to u prvorodičky přičteme 20 týdnů, u vícerodičky 22 týdnů.

V současné době preferovaným stanovením termínu porodu je podle prvního ultrazvukového vyšetření. Fyziologická délka těhotenství je od počátku 38. do ukončeného 42. týdne těhotenství, kdy nejvyšší pravděpodobnost, tedy stanovené datum porodu, je právě poslední den 40. týdne těhotenství. Termín je tedy potřeba brát jako orientační.

Je pravděpodobné, že shodná délka menstruačního cyklu a jeho fází s fázemi měsíčního cyklu není náhodná. Dnes již víme, že za chronobiologické rytmy je zodpovědný hormon melatonin, který je produkován epifýzou především v noci. Světlo blokuje jeho vylučování. V dobách, kdy nebyl světelný smog, byly ženy vystaveny nočnímu světlu pouze vlivem měsíce. Dá se tedy předpokládat, že menstruační cyklus, a tím i ovulace, byly pod vlivem úplňku. Některé kultury toho dodnes využívají k výpočtu termínu porodu. Termín podle lunárních fází lze vypočítat tak, že zjistíme, ve které lunární fázi žena otěhotněla. Negeleho pravidlem nebo jiným způsobem vypočítáme termín porodu a nalezneme nejbližší 1. den shodné fáze s oplodněním. Je velmi pravděpodobné, že za 48 – 72 hodin se rozběhne porod. Tato metoda bude pravděpodobně výrazně spolehlivější u žen, které jsou v noci vystaveny jen svitu měsíce a nikoliv jiným druhům světla. A roli zde také samozřejmě hrají různé stresory a jiné zevní vlivy.

4.3 Prenatální péče - pravidelná vyšetření

Prenatální péče by měla obsahovat nejenom biomedicínská vyšetření (sekundární prevence), ale také individualizované poradenství a edukaci těhotné ženy/páru na základě celostního posouzení (primární prevence). To zahrnuje informace získané všeobecným screeningem zahrnujícím rozhovor, fyzikální, porodnické a laboratorní vyšetření. Tato vyšetření rozdělujeme na pravidelná, to znamená opakující se při každé návštěvě v prenatální poradně a nepravidelná doporučená vyšetření v různém období probíhající gravidity.

Základní pravidelná vyšetření zahrnují rozhovor a podrobné zjištění a aktualizaci anamnestických údajů těhotné ženy, zevní vyšetření pohledem, fyzikální vyšetření určením hmotnosti a hmotnostního přírůstku, změření hodnoty krevního tlaku, chemickou analýza moči, od 20. – 24. týdne gravidity zevní vyšetření pohmatem včetně gravidometrie a detekci známek vitality plodu poslechem ozev. Vnitřní, vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre je doporučováno pouze v indikovaných případech (dle WHO se nedoporučuje provádět vaginální vyšetření rutinně).

4.3.1 Anamnéza a její doplňování

Anamnéza představuje pečlivý odběr údajů pomocí rozhovoru a komplexní posouzení ženy, včetně jejího způsobu života a potřeb (primární prevence). Zjišťují se faktory demografické, rodinné, osobní i sociální. Anamnéza zahrnuje zdravotní historii členů primární rodiny (rodiče, prarodiče a sourozenci) mluvíme o rodinné anamnéze. Osobní anamnéza popisuje zdravotní historii ženy a podle zaměření ji dále rozdělujeme na anamnézu celkovou, gynekologickou a v případně žen, které již byly v minulosti těhotné, také anamnézu porodnickou, která se týká kromě porodů, také potratů a mimoděložních těhotenství. Anamnéza zahrnuje i průběh současného těhotenství, kdy stav se při každé prenatální poradně aktualizuje. V neposlední řadě porodní asistentka naslouchá bio-psycho-socio-spirituálním potřebám těhotné ženy a vhodnou edukací napomáhá k jejich naplňování.

V průběhu péče o těhotnou by měl být zvláštní zřetel věnován detekci rizikových faktorů (sekundární prevence), které mohou z anamnézy vyplynout nebo se mohou v průběhu gravidity objevit. Dobrá znalost anamnézy nám někdy umožňuje předejít patologickým stavům v průběhu těhotenství a porodu, případně nám pomůže se na ně připravit. Pátráme ve všech systémech a snažíme se odhalit holistické souvislosti.

Příklady rizikových faktorů, na které je potřeba se zaměřit vzhledem k tomu, že zvyšují výskyt patologií nalezneme mimo jiné v článku Možnosti výběru místa porodu ve Velké Británii dle standardů National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (viz přílohu).

4.3.2 Zevní vyšetření pohledem

Porodní asistentka stále rozvíjí své pozorovací schopnosti. Již při prvním kontaktu si všímá chování přicházející ženy, její nálady, celkového postoje, držení těla. To, jak je žena upravená, jaký je stav hygieny, hodně napoví i o jejím psychickém rozpoložení, naladění, chuti do života a také propojenosti s nenarozeným dítětem. Všímáme si stavu kůže, jejího zabarvení (čím tmavší barva kůže, tím obvykle vyšší pružnost a menší náchylnost ke krvácení), hydratace, opálení. To vše vypovídá nejen o životním stylu (strava, pohyb na zdravém vzduchu, pitný režim), ale také o činnosti endokrinního systému (hormonální nerovnováha se projevuje zhoršeným stavem pleti, zvýšeným ochlupením) nebo funkcí jater (jaterní skvrny). Také sliznice vypovídají o zdravotním stavu, především si všímáme zabarvení sliznice spojivkového vaku, která může upozornit na anémii. Jazyk pak vypovídá o funkci trávicího ústrojí. Bělavé povlaky obvykle znamenají potíže. Kořen jazyka souvisí s vylučováním.

U těhotné posuzujeme celkovou fyziognomii, výšku (má souvislost s pánevními rozměry). U bělošek bývá za limitní výšku považováno 150 cm. Typ a tvar postavy může korelovat s prouděním lymfy nebo s otoky. Postavení kyčlí a s tím související postavení kolen a dalších kloubů dolních končetin, styl chůze, její plynulost, symetrie pohybu pánve naznačují napětí nebo naopak ochablost určitých svalových skupin. Toto vše má vliv na pozdější průběh porodu. Případné zadýchávání nás může upozornit na kondici těhotné či možnou anémii, kdy ovšem bereme v potaz stupeň těhotenství a s tím související výšku děložního fundu.

Později v průběhu těhotenské poradny ženu požádáme o odložení oděvu. Na dolních končetinách si všímáme případných otoků, varixů, jizev po úrazech nebo operacích, nadměrného ochlupení, kožních abnormalit a podobně.

Také abdominální vyšetření těhotné začíná pohledem. Porodní asistentka posuzuje oblast břicha ve stoje. Všímá si hyperlordózy, stavu oblých vazů, tvaru břicha. Sleduje, kde se nachází plod. Zevní vyšetření břicha pohledem pokračuje v poloze vleže, kdy sledujeme velikost dělohy, která upozorňuje na velikost plodu a množství vody plodové. Tvar dělohy může napovědět polohu a postavení plodu. Stav kůže souvisí s hydratací. Dále pozorujeme pružnost, přítomnost strií, jizev po předchozích operacích. Ochlupení, zvláště hirsutismus má souvislost s funkcí endokrinního systému. Pigmentace nás již při prvním pohledu může upozornit na pružnost kůže. Můžeme si všimnout pohybů plodu a možné děložní aktivity. (více v kapitole Zevní abdominální vyšetření pohmatem).

Během těhotenství je důležité vyšetřit pohledem také prsy. Všímáme si především bradavek, jejich schopnosti erekce, dvorců a tvaru a velikosti prsů. V souvislosti se zjištěnými okolnostmi pak dáváme konkrétní doporučení pro přípravu prsů na kojení již v době těhotenství.

4.3.3 Fyzikální vyšetření

V rámci prenatální poradny by měla porodní asistentka sledovat pravidelně další proměnné, které svědčí o dobré kondici a zdraví ženy a nepřímo ukazují na dobré prenatální prostředí pro vývoj dítěte. Jedná se mimo jiné o tyto parametry v rámci těhotenského screeningu: přírůstek hmotnosti, (ne)přítomnost otoků, chemické vyšetření moči, zejména se zaměřením se na přítomnost bílkoviny (proteinurie) a cukru (glykosurie), event. pH moči a hodnotu krevního tlaku a pulzu (obr. 20c).

4.3.4 Měření pánevních rozměrů - pelvimetrie

Měření zevních pánevních rozměrů, neboli pelvimetrii provádíme pomocí pelvimetru. Měříme vzdálenosti mezi konkrétními body na pánvi (obr. 22) a získáváme tak představu o vnitřních pánevních rozměrech, které kromě přímého průměru vchodu pánevního (distantia vera), nelze měřit.

Distantia bicristalis (1) je vzdálenost mezi nejvzdálenějšími body na hřebenech kostí kyčelních. Distantia bispinalis (2) je vzdálenost mezi předními horními trny kostí kyčelních. Distantia bitrochanterica (3) je vzdálenost mezi nejvíce vyčnívajícími částmi velkých chocholíků kostí stehenních. Conjugata externa (4) je vzdálenost mezi trnem posledního bederního obratle L5 a zevního horního okraje spony stydké (obr. 23, 24).

Michelisova routa a měření conjugata externa (diameter Boudeloque)

Michelisova routa je pomyslný kosočtverec v bederní oblasti, jehož horním vrcholem je trn L5. Spodní okraj tvoří kraniální konec anální rýhy. Postranní vrcholy znázorňují dolíčky, které se rýsují nad sakroiliakálním skloubením. Při nepravidelném či zdeformovaném tvaru Michelisovy routy (obr. 23) můžeme usuzovat na patologický tvar pánve, který může komplikovat průběh porodu. Například se jedná o pánev zúženou, nálevkovitou nebo asymetrickou. Ve všech případech je nepravidelná Michaelisova routa rizikový faktor, který upozorňuje na možný kefalopelvický nepoměr. Dítě při porodu nemůže vstoupit do porodních cest. Porod u žen s nepravidelnou Michaelisovou routou je potřeba vést jako rizikový s možností ukončení císařským řezem.

4.3.5 Zevní abdominální vyšetření pohmatem

Zevním abdominálním vyšetřením zjišťujeme tvar, výšku a obsah děložního fundu, polohu, postavení, naléhající část plodu a její vztah k rovině pánevního vchodu, držení plodu, případně odhadujeme množství vody plodové.

Zevní vyšetření se provádí prostřednictvím Leopoldových a Pawlikových hmatů. Literatura dále uvádí hmat Budinův zjišťující uložení hřbetu a malých částí (odpovídá II. Leopoldovu hmatu) a hmat podle Zangenmeistera pro orientační diagnostiku kefalopelvického nepoměru.

Abdominální vyšetření zahrnuje vyšetření pohledem (viz kapitolu Zevní vyšetření pohledem), pohmatem a poslechem (viz kapitolu Vyšetření poslechem).

Hmaty zevního porodnického abdominálního vyšetření

Hmaty zevního porodnického abdominálního patří mezi základní vyšetření v těhotenství a základní dovednosti porodní asistentky. Pohmatem určujeme pravděpodobný gestační věk plodu, jeho velikost, polohu a postavení, které souvisí s následným mechanismem a průběhem porodu. Zahrnují palpaci fundu, laterální palpaci a palpaci dolního děložního segmentu.

I. Palpace děložního fundu - jeho výška a obsah (obr. 25, 26).

Výšku děložního fundu hodnotíme ve vztahu k symfýze a k pupku (II. trimestr) a k pupku a k mečovitému výběžku (processus xifoideus) a žeberním obloukům (III. Trimestr a předporodní období).

Obecně nám toto vyšetření pomůže orientačně stanovit gestační věk plodu. Porovnáním s délkou amenorei, obvodem břicha, vzdáleností symfýza-fundus, případně s termínem koncepce, ultrazvukovým vyšetřením nebo prvními pohyby, dostáváme ucelený obraz o růstu dělohy, potažmo plodu. Porovnáním výšky fundu s ostatními částmi dělohy (šířka dělohy, rozvinutí dolního děložního segmentu a množství vody plodové) nám pomůže délku těhotenství upřesnit. Dále si všímáme obsahu děložního fundu. Vyhodnocení nálezu vyžaduje schopnost analytického, kombinačního a prediktivního myšlení. Obvykle (v předporodním období) ve fundu nahmatáme konec pánevní, který je štíhlejší než hlavička a bývá měkčí (někdy je rozlišení poměrně obtížné), což predikuje jako naléhající část hlavičku (obr. 27). Dvě větší části ve fundu děložním mohou ukazovat na vícečetné těhotenství, současně budou menší nežli bychom očekávali a fundus bude sahat výše, než by odpovídalo gestačnímu věku plodu v porovnání dalšími anamnestickými údaji. Pokud je fundus prázdný, můžeme uvažovat o příčné poloze plodu, což verifikujeme v dalších fázích palpace. Pokles děložního fundu a současná dilatace dolního děložního segmentu jsou obvykle ukazatelem sestupu hlavičky do vchodu pánevního.

II. Laterální palpace

Laterální palpace po hranách děložních nám umožní doplnit si informaci o trojrozměrnosti dělohy (její tvar a šířka, případně laterální mobilita, která nám dává informaci o stavu podpůrných tkání – pánevního vaziva) (obr. 28, 29). Pomocí laterální palpace můžeme určit obsah dělohy z hlediska polohy a postavení plodu. Ve smyslu posouzení polohy a postavení plodu má ale význam až od III. trimestru, potažmo zejména pak v předporodním období, protože dříve je poloha plodu nestabilní.

Pomocí laterální palpace můžeme určit obsah dělohy z hlediska polohy a postavení plodu (obr. 30, 31). Ve smyslu posouzení polohy a postavení plodu má ale význam až od III. trimestru, potažmo zejména pak v předporodním období, protože dříve je poloha plodu nestabilní.

Poloha je definována jako vztah osy plodu s osou dělohy. Rozlišujeme tedy polohu podélnou hlavičkou či koncem pánevním (osy jsou rovnoběžné), polohu šikmou (osy svírají jiný než pravý úhel) nebo polohu příčnou (osy tvoří pravý úhel). Poloha příčná je poloha patologická, která indikuje ukončení těhotenství císařským řezem. Poloha šikmá je vždy poloha přechodná. Rozeznáváme polohu šikmou příznivou, kdy hřbet plodu směřuje kaudálně. Poloha šikmá nepříznivá je, když hřbet směřuje kraniálně. Jako nepříznivá je hodnocená proto, že v případě stočení do polohy podélné s větší pravděpodobností dojde k deflexi hlavičky, což pro porod není příznivé. Polohu plodu verifikujeme oběma rukama současně (obr. 27). Obsah fundu děložního u praváků vyšetřujeme pomocí levé ruky a obsah dolního děložního segmentu pomocí ruky pravé.

Postavení plodu je určeno vztahem hřbetu plodu k hraně děložní. Soustředíme se na vyhmatání zad a končetin plodu, nebo chcete-li malých částí plodu. Pokud je plod v bočním nebo předním postavení hmatáme záda v oblasti hrany děložní. Záda jsou pevnější, kompaktnější a oblejší než končetiny, které se jeví jako nepravidelné malé části. Pohyby plodu také hodně napoví o postavení.

Vyhmatání záhlaví plodu nám také pomůže určit hřbet plodu a potvrdit tak celkovou polohu a postavení. V zadním postavení není možné nahmatat ani záda ani zátylek plodu, pod pupkem je často malá prohlubeň ve tvaru „talířku“. Tvar břicha může vzbuzovat dojem hodně naplněného močového měchýře. Rozlišujeme dvě přední, dvě zadní a dvě laterální postavení (levé a pravé), tj. celkově šest variant postavení. Znalost postavení plodu je významná pro průběh porodu a pro vhodnou podporu porodního mechanismu polohováním. Současně zjišťujeme nejvhodnější místo poslechu ozev, kdy nejzřetelněji slyšíme ozvy v kvadrantu, kde je hřbet a zároveň hlavička plodu. Viz kapitola Vyšetření poslechem.

Posouzení množství plodové vody

Na zjištění množství plodové vody se podrobněji zaměřujeme v případě, pokud se zdá děloha menší nebo naopak větší, než by odpovídalo předpokládané délce gestace.

V případě polyhydramnionu bývá děloha zvětšena jak v délce, tak v šířce. Jedná-li se o makrosomii plodu, bývá děloha zvětšena spíše podélně (SF). Při polyhydramniu tak bývá naměřena nejenom větší hodnota spona – fundus (SF), ale také větší obvod břicha. Pokožka na břiše je výrazně napjatá a lesklá a mohou být vidět čerstvé strie. Bývá obtížné vyhmatat jednotlivé části plodu a také dochází k větší pohyblivosti a tím k častým změnám polohy plodu. Obvykle před porodem i během něj není naléhající část v kontaktu s pánevním vchodem a nevstupuje do porodního kanálu. Lze vyzkoušet tzv. fluid thrill – přenos poklepové vlny z jedné strany břicha na druhou. Pravděpodobně budou ztíženy také poslechové vjemy.

Jedná-li se o oligohyramnion, děloha se zdá menší a části plodu jsou velmi zřetelně hmatné. Žena může udávat bolestivé vnímání pohybů zejména ve vyšším stupni těhotenství, a současně nižší pohybovou aktivitu. Plod má v děloze méně místa. Při palpaci je děloha menší a kompaktnější a ozvy plodu jsou až nápadně dobře slyšitelné.

III. Pánevní palpace

Pánevní palpací zjišťujeme stav a rozvinutí dolního děložního segmentu a tím také držení a naléhající část, její flexi a vztah k hornímu okraji symfýzy, který je jedním z bodů určujících rovinu pánevního vchodu, orientačními body jsou také lopaty kostí kyčelních (obr. 32, 33). Toto vyšetření má tedy význam především v předporodním období a v průběhu porodu. Lze provádět dlaněmi obou rukou, kdy vyšetřující stojí čelem k nohám těhotné ženy. Jedná se o III. Leopoldův hmat (obr. 32). Tímto hmatem současně verifikuje stav dilatace/rozvinutí DDS. Pokud je hlavička pevně fixovaná, tedy vstouplá malým oddílem, nelze již hlavičkou volně pohybovat, nelze již prsty na hlavičce vyhmatat occiput a hrany dlaní již nevložíme do vyhloubení kostí kyčelních (obr. 33). Dále určujeme průběh krční rýhy plodu a její sklon a vzdálenost od horního okraje symfýzy (obr. 34).

Držení plodu (habitus) je definováno jako vzájemná poloha hlavičky a končetin vůči trupu plodu a vychází z výsledků palpace. Podle zakřivení páteře je možné poznat, jak je plod stočený do embryonální polohy. Plody v zadním postavení, kdy záda není možné nahmatat, mívají s větší pravděpodobností méně flektovanou hlavičku, než je optimální. Hlava v různém stupni deflexe málokdy vstupuje do porodních cest před zahájením porodu. Při palpaci se může zdát hlava vysoko nad vchodem pánevním a relativně velká.

Stupeň flexe hlavičky lze vydedukovat z pozice čela (synciput) a zátylku (occiput), případně ze sklonu krční rýhy. Ruce jsou v pozici pro III. Leopoldův hmat s palci k sobě a skoro se dotýkají na úrovni pupku ženy, prsty jsou roztažené do stran břicha a překrývají hlavičku. Roztažené prsty na straně zad plodu mírně tlačí, aby nahmataly zátylek, který je pokračováním zad plodu. Prsty druhé ruky nahmatají čelo. Při dobře flektované hlavičce jsou prsty, které leží na occiputu níže než prsty druhé ruky ležící na synciputu. Pokud jsou prsty obou rukou položené na těchto orientačních bodech ve stejné výšce, hlava není dostatečně flektovaná.

4.3.6 Kondice dělohy a její posouzení

Součástí zevního abdominálního vyšetření ženy porodní asistentkou v průběhu těhotenství je posouzení kondice dělohy. Vyhodnocení tonu děložního, okolních struktur a posouzení přítomnost případných kontrakcí a jejich charakteru je hlavním vodítkem k rozpoznání kondice dělohy a případně počínajícího porodu (i předčasného).

Děložní stahy/kontrakce jsou v určitých (pravidelných či nepravidelných) intervalech a intenzitě se opakující mimovolné kontrakce myometria v aktivní, horní části dělohy během těhotenství a během porodu.

Pro posouzení kondice dělohy je třeba vzít v úvahu:

• bazální tonus děložního svalstva (aktivní napětí myometria vyvolané tlakem děložního obsahu, tonus závisí na inervaci a látkové výměně ve svalových buňkách – perfuzi tkáně v pauze mezi kontrakcemi); fyziologicky hovoříme o normotonu, který je nebolestivý; patologicky může být přítomen zvýšený bazální/klidový tonus = hypertonus děložní či snížený bazální/klidový tonus = hypotonus děložní,
• (ne)přítomnost kontrakcí/stahů děložního svalu, jejich kvalitu a vzorec - (ne)pravidelnost, frekvenci, délku, charakter, poměr mezi kontrakčního a kontrakčního období (pauza : stahu); lokalizaci pociťování bolesti, pravidelnost a případně tvar amplitudy - grafický tvar křivky (na KTG); kvalitu kontrakce vyšetříme pohmatem rukou – fundus, korpus, DDS, kontrahovaná děloha je výrazně tuhá na pohmat a mění svůj tvar (vyklene se),
• charakter okolních tkání (např. uložení tlustého střeva, vazivo apod),
• polohu (vynucenou/úlevovou) a způsob dýchání ženy, kontakt hlavičky s pánví - rozvinutí DDS, plnost klenby poševní, tlak na promontorium (žena často v předklonu s oporou HK),
• polohu plodu, jeho postavení a progresi případného porodního mechanismu (sestup naléhající části do kostěné pánve, flexe a rotace hlavičky),
• reaktivitu (funkční zdatnost) myometria.

Kontrakce jako fyziologický projev aktivity děložního svalu lze v těhotenství dělit podle jejich výskytu a charakteru na:

Těhotenské – Alvarezovy vlny se vyskytují cca od 20. týdne gravidity. Jsou to fyziologické, lokální kontrakce myometria; na KTG křivce se jeví jako malé vlnky s nízkou amplitudou do intenzity cca 10 mmHg.

Stahy v předporodním období - dolores praesagientes (Braxton-Hicksovy kontrakce nejsou zcela jasně definovány a někdy dochází k jejich záměně s počínajícími pravými porodními kontrakcemi. Na konci těhotenství stoupá jejich četnost a intenzita (obvykle se objevují cca 2-4 týdny před termínem porodu). Jsou to stahy převážně nepravidelné frekvence nebo delšího pravidelného stabilního intervalu, převážně nebolestivé nebo vnímané jako mírný diskomfort (bolestivě může být vnímán tah vazů děložních v podbřišku, v bederní krajině či v tříslech). Netrvají obvykle déle než 2 hodiny a spontánně ustanou. Jejich intenzita je do 30 mmHg. Jsou známkou přípravy a připravenosti děložního svalu na porod. Jejich úkolem je rozvinutí DDS, do kterého vstupuje naléhající část a dostává se do těsného kontaktu s rovinou pánevního vchodu. Změkčování a zkracování hrdla děložního (také dilatace – častěji u vícerodiček), celkově nemají výraznější otevírací efekt. Při normálním porodnickém nálezu, fyziologických pohybech a ozvách plodu nejsou důvodem pro přijetí ženy na porodní sál.

4.3.7 Orientační body a gravidometrie

Orientačními body pro určení stáří těhotenství jsou symfýza, pupek, mečovitý výběžek hrudní kosti a spodní okraj žeberních oblouků (obr. 35). Dalšími ukazateli jsou vzdálenost horního okraje spony stydké a děložního fundu (SF) = gravidometrie viz obr. 37 a gravidogram viz obr. 38. Při měření SF očekáváme za čtyři týdny nárůst o cca 4 cm, stejně jako u obvodu břicha v úrovni pupku. Je třeba vzít v potaz, že děloha neroste lineárně, ale ve skocích (Tabulka 4). Měření obvodu břicha v úrovni pupku (obr. 36) je přesnější provádět v poloze vleže na zádech zejména u multipar a to z důvodu povolených oblých vazů děložních a tedy převislého břicha. Korelace hodnot SF, OB a palpace velikosti hlavičky nám umožňuje relativně dobrý odhad hmotnosti plodu v termínu porodu.

Tabulka 4: Hodnocení vývoje těhotenství podle výšky fundu děložního, obvodu břicha/pasu a vzdálenosti spona-fundus (SF)

Měsíc	Týden	Fundus (obr. 4)	Obvod pasu (obr. 5)	Gravidometrie (vzdálenost S–F) (obr. 6)
3.	12.	ke sponě stydké	–	ke sponě stydké
4.	16.	4 prsty nad sponu	–	-
5.	20.	polovina vzdálenosti mezi sponou a pupkem	X 80 cm	-
6.	24.	k pupku / ozvy + pohyby	X + 4 cm, 84 cm	20 – 22 cm
7.	28.	4 prsty nad pupek	X + 8 cm, 88 cm	24 – 26 cm
8.	32.	polovina vzdálenosti mezi pupkem a mečovitým výběžkem sterna	X + 12 cm, 92 cm	28 – 30 cm
9.	36.	k mečovitému výběžku/k obloukům žeberním	X + 16 cm, 96 cm	32 – 34 cm
10.	40.	2 – 3 prsty pod mečovitý výběžek sterna	X + 20 cm, 100 cm	36 – 38 cm
				děloha roste 4 – 6 cm za měsíc

4.3.8 Vnitřní vyšetření v těhotenství

Vnitřní (vaginální) vyšetření v těhotenství (obr. 39) není doporučeno provádět rutinně. Provádí se v indikovaných případech, kdy nám zevní vyšetření nedává dostatek informací.

Význam vaginálního vyšetření narůstá v předporodním období a zejména pak během porodu. Vnitřním porodnickým vyšetřením zjišťujeme sestup hlavičky vyhmatáním přes zadní poševní klenbu a charakteristiky děložního hrdla (popř. porodnické branky) – směr, konzistence, zkrácení, dilatace. Souhrnně mluvíme o tzv. cervix-skóre (Tabulka 5). Sledujeme prostornost pochvy, případné překážky, zdraví tkáně, fluor, jeho charakter a hojnost. Na zevním genitálu si všímáme stavu kůže, ochlupení, případně přítomnost varixů, otoků, jizev nebo kožních anomálií.

Vaginální vyšetření provádíme po předchozí domluvě s těhotnou a po vysvětlení, co potřebujeme vyšetřením ozřejmit. Žena je vymočená pro lepší posouzení naléhající části. Vaginální vyšetření provádíme vleže na zádech s uvolněnými dolními končetinami v kyčlích. Vyšetření provádíme jako bimanuální, kdy šetrně zavádíme dva prsty (dominantní – nejčastěji pravé ruky) a vnímáme prostupnost a pružnost pochvy; druhou ruku máme na fundu děložním (čímž si fixujeme dělohu proti vyšetřující ruce).

Prsty vedeme po zadní stěně poševní podél křížové kosti, až nahmatáme děložní čípek a za ním zadní klenby poševní, která může být prázdná (0), nebo nevyvinutá (1), kdy hmatáme vedoucí část plodu, která dosud naléhá na vchod pánevní a do porodních cest dosud nevstupuje. Anebo nahmatáme plně vyvinutou klenbu (2), kdy hlavička již vstupuje do malé pánve. U děložního hrdla hodnotíme konzistenci, směr, zkrácení a dilataci (tabulka 1). Je-li hrdlo dostatečně prostupné, pak si všímáme i přítomnosti vaku blan. Vyšetření je potřeba provádět velmi jemně a šetrně, protože není žádoucí, aby vak blan praskl a předčasně odtekla plodová voda.

Někdy naopak žena uvádí podezření na odtok vody plodové, což se ověříme nejčastěji zkouškou Temešváryho roztokem nebo pomocí diagnostických proužků PROM test. Suspektní předčasný odtok vody plodové je možné diagnostikovat cytologickým popř. jiným vyšetřením. Pokud voda plodová odtéká, pak zjišťujeme množství a charakter, čímž myslíme příměsi, které vodu plodovou zbarvují. Může to být nejčastěji smolka, kdy voda plodová bývá od světle zelené až po zelenohnědou kašovitě zahuštěnou. Případně může být zbarvená příměsí krve. Oba tyto stavy jsou patologické a budou zhodnoceny v dalších kapitolách. Platí pravidlo, že při zachovalém vaku blan je matka i dítě ve větším bezpečí než při vodě odtékající.

V minulosti lékaři vyšetřovali ve stoje, ovšem bylo potřeba korigovat vliv váhy těhotné dělohy a plodu vůči pánevním rovinám. Vyšetření vleže je přesnější a většinou i pohodlnější pro vyšetřovanou ženu.

Tabulka 5: hodnocení cervix-skóre

Cervix-skóre
Body	0	1	2
Naléhající část	balotuje	pevně naléhá	vstouplá
Směr čípku	sakrálně	mediosakrálně	mediálně
Konzistence čípku	tuhá	polotuhá	měkká
Zkrácení hrdla	0 %	< 50 %	> 50 %
Dilatace hrdla	< 0.5 cm	0.5-1.5 cm	> 0.5 cm

Přesto, že vnitřní porodnické vyšetření nabývá na významu, když žena jeví známky počínajícího porodu, nelze ho zcela od zevního posouzení oddělit. Jeho prostřednictvím během porodu hodnotíme progresi hlavičky, rotaci a nález na měkkých porodních cestách. Progrese, nebo také postup vedoucí části, nejčastěji hlavičky, porodním kanálem, hodnotíme podle vztahu vedoucího bodu k prohloubením kosti křížové a zadní stěny spony stydké (obr. 40). Při fyziologickém porodu hlavičkou/záhlavím jím je malá fontanela. S postupující progresí později hodnotíme vztah suboccipitobregmatického obvodu hlavičky vůči jednotlivým pánevním rovinám. Rotace je dána směřováním švu šípového v průměru příčném, šikmém nebo přímém.

Nález na měkkých porodních cestách vypovídá o cervix skóre a později o průměru/dilataci porodnické branky až k jejímu rozvinutí na konci I. doby porodní.

Hodnocení sestupu hlavičky dáváme do souvislosti se zevním abdominálním/porodnickým vyšetřením, konkrétně se vzdáleností krční rýhy od horního okraje spony stydké (obr. 40). Obě vyšetření by měla spolu korelovat.

K sestupu hlavičky do pánve dochází často až v průběhu aktivní fáze porodu, ale pro úplnost jej uvádíme v souvislosti s vaginálním vyšetřením, protože posouzení zevními hmaty a vnitřním porodnickým vyšetřením nelze od sebe zcela oddělit.

Míru vstoupení/sestupu/prezentace hlavičky můžeme hodnotit, mimo III. Leopoldova a Pawlikova hmatu, také podle pravidla tzv. pětin. Pokud nahmatáme nad sponou celou hlavičku (5/5), hlava ještě balotuje; zevně bude možné nahmatat na hlavičce jak záhlaví, tak čelo plodu nad symfýzou. U primipar je žádoucí, aby hlavička po 36. týdnu těhotenství těsně naléhala na vchod pánevní. Je to způsobené pevnějším dolním děložním segmentem než u multipar. Vaginálně hmatáme zadní stěnu spony stydké v celém rozsahu a také vyhloubení kosti křížové je prázdné. Měkké porodní cesty se již mohou otevírat. U multipar bývají porodní cesty prostupné natolik, že někdy lze vyhmatat šev šípový, který je v této fázi v příčném, někdy šikmém průměru. Hlavička lze snadno vysunout.

Pokud lze při sestupu hlavičky nahmatat zhruba její 2/5, tedy 3/5 jsou již pod sponou (tzn. pod úrovní vchodu pánevního), hlavička je pevně fixovaná a jedná se o vstoupení hlavičky malým oddílem. Vaginálně hmatáme cca jen 2/3 spony stydké, ale vyhloubení kosti křížové je i nadále prázdné. Šev šípový je v příčném nebo šikmém průměru.

Pokud je hlava nad hranou symfýzy jen z 1/5 a 4/5 hlavy jsou již vstoupené do malé pánve, jedná se o hlavičku vstouplou velkým oddílem. Jinými slovy největší obvod hlavičky, u fyziologického mechanizmu porodu (obvod suboccipitobregmatický), je právě v úrovni pánevního vchodu. Vaginálně lze vyhmatat jen spodní okraj spony stydké a hlavička již vstupuje do křížového vyhloubení, které dosud vyplňuje v kaudální části asi z 1/3. Šev šípový je stále v příčném nebo šikmém průměru (podle postavení plodu), které jsou v pánevním vchodu největší (obr. 41).

Více se budeme progresi a rotaci hlavičky věnovat v kapitole Porod – mechanismus porodu.

4.3.9 Zevní vyšetření poslechem - auskultace

Sledování srdeční aktivity plodu v děloze poslechem neboli auskultace ozev plodu je standardní součástí prenatálního vyšetření pravidelně cca od poloviny těhotenství. Ozvy lze poslouchat stetoskopem (obr. 42a) nebo ultrazvukovým Dopplerem ozev plodu (UDOP), který má i číselný displej s frekvencí ozev. (obr. 42b).

Místo poslechu ozev

Optimální místo pro auskultaci vyhledáme na základě znalosti polohy, postavení a naléhání plodu v děloze. Pro obecnou orientaci platí, že při poloze podélné hlavičkou posloucháme ozvy v oblasti vlevo (PPH I) či vpravo (PPH II) mírně pod pupkem. Při poloze podélné koncem pánevním vlevo či vpravo mírně nad pupkem. Pro diferenciální diagnostiku je uvedeno také místo poslechu ozev při poloze příčné, přestože se nejedná o fyziologický nález (obr. 43).

Kardiotokograf (CTG) je monitorovací zařízení (obr.44), kdy jako výstup máme k dispozici kardiotokografický záznam srdeční a pohybové aktivity plodu a záznam aktivity děložního svalu. Současně poskytuje sluchový vjem vitality plodu a pro některé těhotné, tak může být zdrojem pocitu jistoty (podrobněji v kapitole Sledování dítěte během porodu). V rámci kardiotokografického záznamu na křivce srdeční aktivity vyhodnocujeme bazální frekvenci ozev, vlnivost křivky (oscilační pásmo), reaktivitu (přítomnost akcelerací v závislosti na pohybové aktivitě plodu), (ne)přítomnost decelerací a jejich charakteru. Tuto křivku porovnáme současně se záznamem srdeční frekvence matky. Na spodní křivce posoudíme aktivitu děložního svalu.

4.4 Prenatální péče - nepravidelná vyšetření

Následující přehled vymezuje doporučenou základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Komplexní prenatální vyšetření a vystavení těhotenské průkazky by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství. Nedílnou součástí je i pelvimetrie. Jsou-li v prvním trimestru pánevní rozměry hraniční, přeměříme je na konci těhotenství. Je pravděpodobné, že vlivem hormonálnímu rozvolnění spojů pánevních kostí se rozměry fyziologicky zvětší. Součástí komplexního vyšetření je testování protilátek proti vybraným přenosným onemocněním: syfilis, HBsAg a HIV, při čemž poslední jmenované je v ČR povinně testované ze zákona č. 258/2000 Sb.

Vstupní vyšetření doporučená provádět do 14. týdne těhotenství

• Krevní skupina a Rh faktor
• Protilátky
• Krevní obraz
• HBsAg, HIV, syfilis (serologicky)
• Glykemie na lačno
• Výběrově TORCH - toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus a herpes virus.
• Výběrově štítná žláza
• Onkologická cytologie, kolposkopie čípku, pokud nebyla provedena v nedávné době. Při suspektním nebo patologickém nálezu expertní kolposkopie, event. biopsie.
• Vyšetření prsů pokud nebylo provedeno v nedávné době, popř. ultrazvuk prsů.

I. ultrazvukový screening - (11.-13+6. t.g.) a kombinovaný screening chromozomálních aberací

Jde o ultrazvukové vyšetření specialistou na přítomnost šíjové projasnění (NT), nosní kosti (NB) (obr. 10) a odběr krve na f-beta hCG a PAPP-A (obr.45).

Sledované parametry I. ultrazvukového vyšetření: vitalita, četnost gravidity, u vícečetného těhotenství amnionicita, chorionicita, hodnocení přímých a nepřímých známek vývojových vad, určení rizik nejčastějších chromozomálních odchylek, především Downova syndromu, rizika růstové retardace plodu a preeklampsie. Test má vysokou detekční účinnost, která je nad 90 % a nízkou falešnou pozitivitu pod 3 %.

16. - 18. týden těhotenství

Tripple-test (hCG, AFP, E3) je doporučeno provádět pouze u žen, které neabsolvovaly prvotrimestrální kombinovaný screening v 11. – 14. týdnu nebo v případě nutnosti integrace prvotrimestrálního kombinovaného a druhotrimestrálního triple testu. Test slouží k odhadu rizik nejčastějších chromozomálních aberací (Downův syndrom) a rizik rozštěpových vad. Druhotrimestrální screening je méně přesný než prvotrimestrální a má vyšší falešnou pozitivitu.

20. - 22. týden těhotenství

II. ultrazvukový screening popř. superkonziliární ultrazvukové vyšetření plodu.

Jde o ultrazvukové vyšetření specialistou zaměřené na detailní zhodnocení morfologie celého plodu k vyloučení vrozených vývojových vad, vrozených vad srdce a ultrazvukových známek chromozomálních aberací (změn v genetické výbavě plodu). Sledujeme také růst plodu, množství plodové vody, uložení placenty a případné placentární patologie. V indikovaných případech doplňujeme měření délky děložního hrdla či vyšetření průtoku krve tepnami zásobujícími dělohu.

24. – 28. týden těhotenství

Orální glukózový toleranční test (oGTT). U rizikových žen lze vyšetřit již v prvním trimestru.

28. týden těhotenství

• U Rh negativních žen profylaxe podáním anti D IgG,
• Krevní obraz se stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů a hladiny hemoglobinu.
• Sérologické vyšetření protilátek proti syfilis. Provádí se spíše výběrově.
• Sérologické vyšetření HBsAg a HIV opět pouze výběrově.

30. – 32. týden těhotenství

III. ultrazvukový screening

Slouží k diagnostice některých později vzniklých detekovatelných vývojových vad. Dále kontrolujeme růst plodu, jeho polohu, množství plodové vody a uložení placenty.

35. – 38. týden těhotenství

Kultivace z pochvy na streptokoky sk. B - Streptococcus agalactiae (SAG, GBS)

38. - 40. týden těhotenství

KTG v intervalu týdne u fyziologické gravidity není nutné.

Vhodný ultrazvuk v termínu se zaměřením na biometrii, polohu, placentu, plodovou vodu, na případný nepoměr.

Po 40. týdnu těhotenství

• KTG á 3 dny
• Vaginální kontrola
• popř. ultrazvuková biometrie k upřesnění termínu porodu

Další vyšetření

Porodnické vyšetření je možné doplnit podle situace, potřeby a možností o další ultrazvukové vyšetření nebo laboratorní – mikrobiologické, biochemické, hematologické vyšetření při podezření na patologii či komplikaci.

Základní prenatální vyšetření zahrnují všeobecný screening. Specifický screening již konkrétně upřesňuje, zda rizikové faktory vedou k rozvoji patologického průběhu těhotenství (např. u těhotných žen s krevní skupinou 0 a u žen s Rh-negativním faktorem, je třeba vyšetřit protilátky anti-D každý trimestr, celkově tedy 3krát).

4.5 Poradenství a předporodní příprava z celostního pohledu

Těhotenství z hlediska péče porodní asistentky o ženu můžeme rozdělit na čtyři období – tři trimestry a předporodní období (klasifikace podle Kosfeld). Každé z těchto období má svá specifika v oblasti tělesné proměny a pocitů, které jsou podmíněny hormonálními změnami v organismu ženy. Proměňují se také potřeby ženy, včetně potřeby klíčových informací.

Než se budeme věnovat jednotlivým trimestrům, je vhodné se podívat, v rámci celostního pojetí procesu reprodukce, i na období, než došlo ke koncepci. Nejnovější vědecké poznatky ukazují, že tak, jak je podmíněn průběh porodu životním stylem a péčí během těhotenství, stejně tak dobré zdraví ženy/obou rodičů již před otěhotněním zvyšuje předpoklad nekomplikovaného těhotenství a porodu.

4.5.1 Prekoncepční péče

Prenatální intervence jsou jistě dobré, ale často přicházejí pozdě na to, aby změnily situaci absolutně, protože základy pro zdravé těhotenství jsou pokládány dlouho před početím a jsou závislé na péči o zdraví budoucích rodičů v průběhu celého jejich předchozího života. Začleněním vývojové koncepce do tradičního paradigmatu příčin nemocí by se pozornost prevence měla přesunout daleko před početí.

Cílem prekoncepční péče je s dostatečným časovým předstihem připravit potenciální rodiče nejen po zdravotní, ale i po psychosociální stránce na rodičovskou roli. Prekoncepční péče a příprava na rodičovství by měla být v každé vyspělé společnosti samozřejmou součástí nejenom zdravotní péče, ale také vzdělávacího systému. Strategie takové primární prevence by se významně snížila rizika ještě před početím eliminací potenciálně škodlivých faktorů, jako jsou nesprávné stravovací návyky, konzumace legálních i ilegálních drog včetně léčiv, případně převedením nezbytných léků na méně škodlivou variantu. Prekoncepční péče by optimálně měla být zaměřena na celkovou optimalizaci zdraví mladých žen a mužů v reprodukčním věku, protože plánované rodičovství je hlavním faktorem prevence vrozených vývojových vad.

Příprava na zdravé těhotenství začíná nejpozději rok před plánovaným početím (optimálně již „v domě prarodičů“ :-). Zahrnuje získání vědomostí, dovedností a motivace k provedení změn v různých oblastech života budoucích rodičů. Početí je naplánováno tak, aby podmínky pro vývoj dítěte byly co nejpříznivější. Je třeba posoudit a upravit nejenom způsob života, ale také zdravotní kondici a eliminovat rizikové chování.

Změny se dotýkají všech oblastí života včetně úpravy tělesné aktivity a psychosociálního stavu. Někdy je potřeba změnit i pracovního zařazení a vyhýbat se kontaktu se škodlivinami a s infekcemi.

Prekoncepční vyšetření spočívá v odebrání komplexních anamnestických údajů a antropometrických dat, vyšetření krevního tlaku, krevního obrazu, případně funkce štítné žlázy apod. Dle zjištěných nálezů aplikujeme konkrétní preventivní postupy a doporučení, což vede následně ke zlepšení perinatálních výsledků. Například u obézních žen i malé snížení hmotnosti, úprava příjmu potravy a zvýšení tělesné aktivity může přinést výrazný benefit. Nejvhodnější věk pro těhotenství je do 35 let, později se zvyšuje riziko komplikací pro matku i pro plod. V případě následujícího těhotenství je vhodné zvážit odstup mezi těhotenstvími, protože interval kratší, než jeden rok je rizikový.

4.5.2 První trimestr (0–12 týdnů) - Období adaptace

První trimestr, prvních 12. týdnů, 3 lunární měsíce, jsou obdobím, kdy probíhá adaptace organismu ženy na novou – obvykle pouze jinou fyziologickou situaci. V rovině somatické ženy často pociťují únavu, spavost, někdy nevolnost se zvracením či bez něho, bolestivá prsa a další tělesné změny, které jsou podrobněji uvedeny v kapitole o známkách těhotenství.

V rovině psychické to zprvu může být ambivalentní pocit k těhotenství a to přesto, že to bylo těhotenství plánované, někdy i dlouho očekávané; výrazněji obvykle více, když žena těhotenství neplánovala. Počátky těhotenství bývají spojené s emocionální nestabilitou a představami spíše abstraktního charakteru. Těhotenství je reálně těžko uchopitelné zejména pro ženy poprvé těhotné.

Adaptaci vyžadují i změny v sociální oblasti. Je zřejmé, že studijní či pracovní kariéra bude na čas nahrazená péčí o dítě. Mění se i sociální role, z bezdětných partnerů se stanou rodiče, z rodičů prarodiče a posun rolí se dotýká i širších rodin budoucí matky a otce. Část žen je dosud svobodná a rozhoduje se, zda a kdy vstoupit do manželství s otcem svého dítěte.

Neméně důležité jsou i otázky spirituální, otázky života a smrti, víry v cosi, co nás přesahuje. Je vhodné o těchto změnách s ženami hovořit a to především s těmi, které jsou poprvé těhotné nebo se nacházejí v obtížné životní situaci. Neměly by se cítit ani jako nemocné, ani mít pocity viny při momentální neschopnosti přijmout své těhotenství. Obtíže s adaptací v prvním trimestru mají spojitost s možným rizikem komplikací následně, v období zátěže organismu ženy, ve třetím trimestru. Porodní asistentka by je měla umět posoudit, vyhodnotit, a především dát do souvislostí. Je třeba si uvědomit, že adaptační období prvního trimestru není jediné období s nároky na adaptaci v životě a že jeho zrcadlení můžeme spatřit především v období dětství, které je plné všech možných „poprvé“ a zároveň nám může naznačit, jak bude probíhat adaptace v čase porodním, v časném poporodním období i na počátku kojení.

Klíčové informace porodní asistentky: Na základě celostního posouzení poskytuje porodní asistentka ženě individualizované informace. Byť je obtížné měnit životní styl až v průběhu těhotenství, přesto je vhodné připomenout ženě důležitost zdravého způsobu života a eliminaci rizikových faktorů ovlivňujících vývoj dítěte a průběh těhotenství. V prvním trimestru probíhá organogeneze, a proto je velmi žádoucí vyvarovat se setkání se škodlivinami ve formě požívání alkoholu, kouření, drog, ale i nebezpečím ze zevního prostředí, jako jsou infekce a špatné životní prostředí včetně prostředí psychicky náročného nebo dokonce sociálně patologického. Porodní asistentka především doporučuje, jak zmírnit adaptační projevy na rané těhotenství. Pokud si žena přeje, vysvětluje účel a záměr nabízených prenatálních vyšetření, pro která se může v následujících měsících informovaně rozhodnout. Za podstatné v prvním trimestru považujeme propojit těhotnou se svojí vnitřní silou, ukázat jí souvislosti s předchozími adaptačními obdobími, kterými úspěšně prošla. Posilujeme její přesvědčení, že zdravá žena dokáže projít těhotenstvím, porodit, ale také kojit a vychovávat své dítě. Porodní asistentka má hlavní úkol provést ženu různými úskalími, stát po jejím boku a být jí oporou s respektem k jejím rozhodnutím.

Zevní vyšetření: Ve 12. týdnu sahá děložní fundus ke sponě stydké a děloha je tedy přes přední stěnu břišní dosud téměř nehmatná. Provádíme všechna pravidelná a nepravidelná vyšetření spadající do prenatální péče v tomto období. Důraz je kladen především na kompletní odebrání anamnestických údajů a vstupní laboratorní vyšetření.

4.5.3 Druhý trimestr (13–24 týdnů) – Období pohody

Ve druhém trimestru je organogeneze ukončená, začíná pracovat placenta, která zabezpečuje výměnu plynů, živin, ale je to též orgán produkující nezbytné hormony. Druhý trimestr na úrovni somatické přináší ústup nevolnosti, zmírňuje se únava i spavost. Žena se obvykle cítí dobře. Dokonce je toto období nazýváno obdobím „blaha“ z anglického „well be“. Zvětšená děloha již dává nepochybně najevo, že je žena těhotná, ale dosud není na její tělo kladena příliš velká zátěž. Děloha neroste lineárně. Zvětšování břicha ve skocích, může být provázeno sporadickými lokálními mírnými stahy děložního svalu, tzv. Alvarezovými vlnami, lokalizovanými v těle děložním. Růst dělohy a jejího obsahu je doprovázen protahováním děložních vazů, což žena může pociťovat jako občasný dyskomfort v místech jejich úponů.

V psychické rovině dochází díky stabilizaci hormonálních hladin k větší psychické stabilitě, přestože je žena více emocionální než v době mimo těhotenství. Období druhého trimestru je charakteristické navázáním reálnějšího kontaktu s dítětem, zejména od momentu vnímání jeho prvních pohybů.

Sociální otázky bývají v tomto období již rozhodnuté. Pár řeší bydlení, či prostorové uspořádání, kde je potřeba počítat s novým členem rodiny. Začíná období „přípravy na hnízdění“.

Spirituální otázky se více soustředí na ženu samotnou, jako tvůrkyni života. Často pokládaná otázka „kdo jsem já“ a „kdo je mé dítě“, postupně ženu vede k propojování se sama se sebou a následně i se svým dítětem. Druhý trimestr bývá přirovnáván k „pubertě“, charakterizuje jej rychlý růst a zrání. Zároveň může naznačovat průběh II. doby porodní, kdy žena své dítě „propouští“ a uvolňuje ze svého těla tak, jako se lidé v pubertě snaží oddělit a vymezit se od svých rodičů.

Klíčové informace porodní asistentky: Je klíčové propojit těhotnou ženu se svým dítětem (prenatální komunikace). Intervence směřují k posílení vazby a vědomého vztahu mezi matkou a jejím dítětem. Poukazujeme na životní projevy dítěte, k čemuž dobře slouží například pomůcka „těhotenské kolečko“ (viz předchozí kapitoly), které ukazuje souvislosti mezi vývojem dítěte a jeho zrcadlení do fyzických a psychických projevů ženy. Je velmi žádoucí podpořit matku v komunikaci se svým nenarozeným dítětem. Při zevním vyšetření upozorňujeme na pohyby plodu, ukážeme matce, jak je v danou chvíli plod v děloze uložen. Podporujeme jí, aby si na bříško často sahala. Žena by měla vědět, že děloha neroste lineárně. To, že matka na své dítě myslí, představuje si je, plánuje, kde bude mít svůj prostor, a při tom se do krevního oběhu vyplavují hormony spojované s libými pocity, i toto je komunikace. Druhý trimestr má těsnou spojitost s předporodním obdobím, které je také významné ve smyslu naladění se matky na dítě.

Zevní vyšetření: Děloha na konci 24. týdne dosahuje fundus k pupku. Sakrouterinní vaz vytahuje s sebou hrdlo děložní kraniálně. Čípek je proto při eventuálním vnitřním vyšetření obtížně dosažitelný a mění směr na mediosakrální (do té doby, než se děloha překlopí přes sponu stydkou ventrálně). Od 20. týdne těhotenství měříme vzdálenost symfýza-fundus (SF) a obvod břicha (výchozí míra pro další opakovaná měření). Hodnotíme kondici, tvar a konzistenci dělohy. Všímáme si pohybů dítěte a místa uložení plodu v děloze. Žádoucí je, aby byl dolní děložní segment prázdný a plod byl v těle děložním. Provádíme všechna pravidelná vyšetření, již včetně poslechu ozev, a to nejpozději od hranice viability plodu (23. týden). Zároveň jsou v tomto období doporučená vyšetření, která jsou v plném rozsahu uvedená v kapitole o nepravidelných vyšetřeních.

4.5.4 Třetí trimestr (25–36 týdnů) – Období narůstající zátěže

Třetí trimestr je období narůstající zátěže pro organismus ženy. V důsledku intenzivního růstu dělohy v tomto období pociťuje žena v rovině somatické tíhu břicha a pokles tolerance pohybové aktivity. Tlak v podbřišku, častější močení a tah v tříslech souvisí s tím, že dutině břišní dominuje zvětšená děloha. Změna těžiště způsobuje hyperlordózu v bedrech a někdy i kyfózu v hrudní části páteře, což může být příčinou stížností ženy na bolest v zádech (nejčastěji v bedrech). Zvýšené nároky na organismus těhotné ženy ve všech tělesných systémech mohou být příčinou opět zvýšené únavy, poruch spánku a dalších „běžných těhotenských“ obtíží, které jsou podrobně probrány v kapitole o změnách v těhotenství podle jednotlivých systémů. Stoupá potřeba vyššího příjmu energie a dalších látek (minerály, vitamíny).

V psychické rovině vrcholí „hnízdění“. Prostorové úpravy a výbava pro dítě, to vše zaměstnává psychiku většiny žen (pokud se toto neobjevuje, měla by si toho porodní asistentka všimnout). Na jedné straně je již těhotenství náročné a ženy se těší, až bude dítě v jejich náručí, na straně druhé se mohou objevovat obavy z porodu. Rostoucí břicho a intenzivní pohyby nutí ženu myslet na to, kde bude rodit, jak asi porod zvládne, jestli bude bolestivý, dlouhý atd. To jsou otázky, které opět často vyvolávají ambivalentní pocity.

Šest až osm týdnů před vypočítaným termínem porodu odchází žena na mateřskou dovolenou. To výrazně mění její sociální postavení. Odchází z pracovního kolektivu, mění se její finanční situace, stává se závislá na partnerovi nebo rodině. Pro některé ženy, zejména pro ty, které kladly důraz na svoji kariéru, byly zvyklé rozhodovat a řídit kolektiv a byly ekonomicky nezávislé, to není lehké. Širší rodina si postupně uvědomuje příchod vnoučete/synovce/neteře.

Na řadu přichází otázky (nejen spirituální) ohledně porodu. Žena navazuje kontakt s porodem. Toto období by se dalo přirovnat ke stáří. Mnohé tělesné i funkční potíže to jasně evokují. Žen se ptáme na to, jak to mají s loučením, s opouštěním, s uvědoměním si, že něco končí a odehrává se naposled. V procesu porodu nám třetí trimestr může zobrazovat III. dobu porodní, tedy odchod placenty. Rodička pouští placentu, loučí se s ní. Placenta, která většinu prenatálního života byla spojená s dítětem, vyživovala jej, byla nepostradatelná pro výměnu plynů i pro tvorbu hormonů, splnila svoji úlohu a bude odcházet/umírat, aby dítě mohlo žít.

Klíčové informace porodní asistentka: Většinu somatických běžných obtíží, které se mohou v tomto období vyskytnout, lze řešit přírodními metodami, které porodní asistentka individuálně ženě doporučuje. Může se jednat o doplnění vitamínů, minerálů, železa, a to pomocí vyvážené stravy nebo vhodných bylinných čajů či tkáňových solí. Střeva jsou fyziologicky uložena pod dělohou a mají méně prostoru, proto je vhodné dbát na podporu pravidelného vyprazdňování, které podpoříme stravou, pohybem, pitným režimem a zároveň například užíváním lněného semínka. V tomto období již plod zaujímá nejčastěji polohu podélnou hlavičkou. Výhodné přední postavení podporujeme vhodnými cviky, polohováním, rebózem a dalšími metodami. Dobrý spánek podpoříme úlevovými pozicemi pro spaní a správným vypodložením. Je vhodné s těhotnou ženou probrat její porodní přání a podle toho zvolit vhodné místo porodu. Doporučujeme navštívit vybrané porodnice předem a seznámit se s prostředím, s personálem a s nabídkou konkrétního zdravotnického zařízení. To obvykle ženám pomůže překonat obavy. Podporujeme těhotnou v převzetí odpovědnosti za svůj porod a poskytneme informace také o časném šestinedělí, kojení, novorozeneckém screeningu a další sdělení ohledně poporodního období, protože porod je sice důležitý předěl, ale je to jen jeden z nezbytných kroků, aby se žena a muž stali rodiči.

Zevní vyšetření: Výška děložního fundu na konci 36. týdne těhotenství dosahuje k procesus xifoideus a k žeberním obloukům (obr. 46, 47). V tomto čase již provádíme kompletní abdominální vyšetření pohledem, pohmatem i poslechem včetně pravidelných měření rozměru spona-fundus a obvodu břicha. Všímáme si bazálního tonu dělohy, stavu vazů a případných stahů. Dráždivá děloha obvykle souvisí nejen z absencí minerálů, především hořčíku a vápníku, ale častěji je příčinou nepravidelná poloha plodu v děloze. Součástí péče jsou pravidelná i nepravidelná vyšetření doporučená v tomto období.

4.5.5 Předporodní období (od 36. ukončeného týdne) – Období přípravy na porod

V předporodním období se mateřský organismus připravuje na porod a zároveň se dítěte chystá na život mimo tělo matky. Fyziologicky probíhá od ukončeného 36. týdne těhotenství a kolem termínu porodu plynule přechází do latentní fáze I. doby porodní. Předporodní období tedy trvá fyziologicky minimálně týden (do ukončeného 37. týdne těhotenství). Obvykle je to období 4-6 týdnů v závislosti na poloze, postavení, velikosti plodu, fyzické i psychické kondici matky a dalších aspektech.

Somatické aspekty: Žena obvykle pociťuje zvýšenou aktivitu dělohy. Předzvěstné přípravné stahy nazýváme poslíčky. Fundus klesá asi 2-3 prsty pod žeberní oblouky. Dochází k prodloužení oblých vazů a tím se osa dělohy odklání ventrálně od osy páteře těhotné ženy. Bránice přestává být utlačována zvětšenou dělohou a ženě se obvykle uleví a lépe se jí dýchá. Zároveň naléhající část plodu, tedy častěji hlavička, sestupuje tak, že vedoucí bod se dostává na úroveň pánevního vchodu (obr. 47). Především u nulipar je tento sestup velmi žádoucí a očekáváme jej již od ukončeného 36. týdne těhotenství. K dobré flexi hlavičky pomáhá relativně pevný dolní děložní segment. Hlavička je fixována promontoriem a horním okrajem symfýzy. Žádoucí je tedy reaktivní děloha, plod v poloze podílné hlavičkou v předním postavení v dobrém kontaktu s vchodem pánevním, kdy dolní děložní segment je rozvinutý, pak lze předpokládat fyziologický porod v termínu. Naopak důvod k obezřetnosti je, pokud je hlavička vysoko nad vchodem bez tendence sestoupit. U multipar bývá dolní děložní segment (a celkově i vazy) volnější, a tak se častěji setkáváme s tím, že hlavička sestoupí až na začátku porodu. Další ze známek blížícího se porodu je zmenšení obvodu břicha a rozměru spona-fundus, a to asi o 2-3 cm. Zmenšení obou rozměrů souvisí jednak se sestupem hlavičky, ale také s menší tvorbou vody plodové a její absorpcí. Mírné snížení množství plodové vody je krátce před porodem fyziologické.

Hormonální změny způsobují hojnější vaginální výtok, který je bělavý nebo sklovitý, nezapáchá ani nezpůsobuje žádné subjektivní obtíže. Vagina se stává pružnější a poddajnější a je připravována na to, že porodními cestami bude procházet plod a dojde k jejich značné dilataci. Také vazivové spoje kostí pánve jsou vlivem relaxinu uvolněné. U některých žen to může způsobovat bolesti spony stydké a potíže s chůzí. Chůze je kolébavá, tzv. kachní. Děložní hrdlo vlivem hormonů „zraje“ a tím roste bodová hodnota cervix skóre. Klenby se vyplňují, čípek mění postupně směr ze sakrálního uložení do postavení v ose pochvy. Zároveň se stává měkčí, zkracuje se a postupně bývá v celém rozsahu prostupný. Tím se uvolňuje hlenová zátka, která dosud bránila obsah dělohy před ascendentní infekcí. Na porod se připravují také prsy. Ženy v tomto období již mohou zaznamenat odchod kolostra. Bezprostředně před začátkem porodu v řádu hodin se v některých případech dostaví opakované vyprazdňování měkké až průjmovité stolice někdy s pocitem jako při lehčí viróze.

Některé ženy pociťují únavu, ale často je to naopak příliv energie až excitace. U vícerodiček se setkáváme se snahou zajistit rodinu před započetím porodu. Energii si tělo vyžádá skrze zvýšený pocit hladu a zvýšené chuti na jídlo, zejména sacharidového typu. Pobolívání v zádech může být projevem již počínající kontrakční činnosti.

Psychické aspekty: Žena vnímá spjatost s dítětem a nabývá vnitřní rovnováhy. Svoji mysl fyziologicky začíná směřovat dovnitř sebe a k dítěti. Podobně jako ve druhém trimestru cítí intenzivní napojení na dítě a jeho potřeby. Často právě toto propojení s dítětem pomůže překonat obavy z porodu a ženy začátek porodu pak již toužebně očekávají. Dochází k horšímu soustředění se na vnější aktivity, které nesouvisí s těhotenstvím a s porodem. V předporodním období nedoporučujeme řídit motorové vozidlo, protože reakční čas může být prodloužený. Těsně před porodem pak můžeme zaznamenat změny nálady, vnitřního nastavení ženy a „odevzdání se porodu“.

Těhotné v této fázi většinou omezují sociální kontakty, což se projevuje tak, že se drží spíše v ústraní. Nemají potřebu komunikovat a raději vyhledávají samotu. Potřebují se ztišit se a nebýt vyrušovány z řad přátel ani širší rodiny. Na zahájení porodního procesu mívá dopad pocit bezpečí, tedy přítomnost či nepřítomnost člověka, kterého si žena přeje mít u porodu, ať už je to partner, porodní asistentka, dula nebo jiná blízká osoba.

Spirituální otázky často kulminují. Prolínají se zde všechny předchozí fáze těhotenství. Ambivalentně se žena opět více spojuje s dítětem, na porod se těší a zároveň se ho vždy do jisté míry obává. Spouštěcím bodem porodu, kromě jiného, bývá ženin pocit, že je vše připraveno na příchod dítěte a těšení převáží nad obavami, s pocitem „ať už je porod jakýkoliv, bude to lepší než čekání“. V této fázi ženy potřebují oporu, kterou hledají u svého partnera. Zapojením muže do rolí během předporodního období a porodu, se „rodí“ otec. Společně pak vzniká rodina.

Na spuštění porodu mají také vliv atmosférický tlak, zvláště jeho náhlá změna při frontálních přechodech a bouřkách. Ale také je známo, že větší počet porodů bývá za úplňkových nocí.

Klíčové informace porodní asistentky: Součástí péče v předporodním období je sledování proměny potřeb těhotné. Je dobré retrospektivně vyhodnotit průběh celého těhotenství po jednotlivých trimestrech, z něhož lze do jisté míry prognosticky odhadnout budoucí průběh porodu.

Zevní vyšetření: Provádíme abdominální vyšetření v plném rozsahu včetně natočení kardiotografckého záznamu nebo intermitentní auskultaci ozev plodu. Pro blížící se porod je potřeba dobrá kontrakční činnost. Ta může být pouze za předpokladu správné souhry děložních svalů dolního děložního segmentu a vazů. Příprava dolního děložního segmentu a vazů a s tím související flexe hlavičky probíhá fyziologicky působením hormonů a kontraktility myometria. Jestliže při zevním vyšetření vsuneme prsty ruky mezi lopaty kostí kyčelních a dělohu, je dosud dolní děložní segment nerozvinutý. Z příliš měkkých a uvolněných vazů, se kterými se setkáváme především u multipar, mohou vyplývat nepravidelnosti porodu. Proto je potřeba hlavně v závěru těhotenství o ligamenta pečovat.

Dolores praesagientes: Pro předporodní období jsou charakteristické dolores praesagientes, neboli nepravé děložní stahy nazývané poslíčky, které bývají pociťovány jako kontrakce nízké intenzity, popřípadě nepravidelné stahy. Mohou zvyšovat hodnotu cervix skóre. Kvalita předzvěstných stahů se nemění a samy spontánně ustanou. Někdy je těžké rozlišit tyto nepravé stahy od období rané fáze porodu zejména u prvorodičky, žena může pociťovat nejistotu až zmatek, pochyby, vzrušení očekávání, ale i strach a únavu, pokud stahy brání spánku. Mohou nastat obavy, jak zvládne skutečný porod. Jak odlišit poslíčky od kontrakcí? Spíš než frekvence stahů nás zajímá délka. Zatímco poslíčky obvykle trvají maximálně 30 vteřin, kontrakce děložní mají tendenci se prodlužovat. Relaxací (teplá vana či sprcha) poslíčky ustávají, kontrakce naopak zesilují. Poslíčky žena často pociťuje buď v podbřišku, nebo v bedrech, naopak kontrakce probíhají směrem od spouštěcích bodů v rozích děložních a spirálovitě se šíří přes tělo děložní směrem k dolnímu děložnímu segmentu a vnitřní brance. Ať už se jedná o konec předporodního období nebo začátek porodu, je potřeba nastavit ženu tak, aby maximálně šetřila fyzické i psychické síly. Je vhodné doporučit relaxaci v obou případech. Může to být uvolnění teplou vodou ve vaně nebo ve sprše, nebo teplým obkladem v úlevové poloze na lůžku. Vnitřně se v minulosti podával alkohol v malém množství. Častou chybou je pokoušet se změnit předzvěstné stahy na pravé kontrakce. Obvykle pouze vyplýtváme tolik potřebnou energii. Síly pak mohou chybět v závěru porodu.

Na porod se připravuje také placenta, stárne, stupeň zralosti stoupá a v tkáni se objevují vazivové uzlíky. I dítě se chystá na život mimo dělohu. Největší změnou bude zapojení dýchacích cest, které rychle dozrávají tvorbou plicního surfaktantu. Plod naznačuje dýchací pohyby ještě v děloze. Největší dýchací sval bránice se připravuje a posiluje škytavkou plodu. Kosfeld uvádí, že porod můžeme očekávat asi čtyři týdny po prvních projevech škytavky plodu.

4.5.6 Péče o děložní vazy

Pojivové tkáně byly dlouho podceňovanou částí těla. Byly považovány za víceméně pasivní struktury. Dnes víme, že naše pojivové tkáně představují síť, která drží pohromadě různé další části těla, poskytuje jim nejenom podporu, ale také umožňuje jejich pohyblivost a přizpůsobivost. Špatná kondice vaziva může být příčinou mnoha poruch funkce a různých bolestí. Pojivová tkáň představuje holistický komunikační systém těla, který integruje všechny složky těla do jednotné matrice.

Dobrá kondice podpůrného a závěsného aparátu dělohy je významnou podmínkou fyziologické mechaniky těhotenství a porodu, a proto také místem hodným zřetele a péče o ženu nejenom v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. Kondice ligament může být významně ovlivněna různými faktory.

Stimulace ligament rostoucí či pracující dělohou se může projevit občasným „bodáním“ v podbřišku a v pochvě, vystřelujícím (zejména v pokročilém stupni těhotenství) až do tříselního kanálu a vnitřní strany stehen, protože oblé vazy vedou od rohů děložních k příčnému rameni kosti stydké, kde procházejí stěnou břišní až do hrmy. V předporodním období jsou vazy jsou aktivizovány „poklesem břicha“ a ventrálním odkloněním dělohy. Relativně často se setkáváme s určitou bolestí při vyprazdňování střeva, což může signalizovat obtíže s udržením dělohy ve správné poloze. Difúzní bolest v bedrech mohou způsobovat sakrouterinní vazy vycházející od vnitřní branky a táhnoucí se kraniálně a dorzálně po stranách konečníku a upínající se ke kosti křížové. K úlevě difuzní bolesti dochází po podání teplého nálevu a vyprázdnění střeva. V takovýchto případech se při porodu setkáváme s tuhou vnitřní brankou projevující se bolestí v bedrech. Opět výborný účinek má aplikace tepla na bedra, tlaková masáž křížové kosti protitlakem, tlak na kost křížovou a podáním teplého nálevu.

V předporodním období je vhodné podepření břicha podpůrným pásem nebo šátkem, který drží dělohu ve fyziologické poloze. Vezikouterinní vazy vedou od vnitřní branky, po stranách močového měchýře, upínají se k symfýze a zasahují až do velkých labií. Tuhé vazy v kombinaci s kontrakcemi a pohybem způsobují tuhost hrdla a velkou bolestivost. Široký vaz drží a podpírá dělohu, poskytuje oporu pro vaječníky a vejcovody, vede od hran děložních k pánevní kosti. Je tvořen dvěma listy pobřišnice, vazivem a svalovými vlákny. Komunikuje s ligamentum cardinale. Pro porod je výhodné, aby ligamenta byla pružná nikoliv tuhá a aby děloha byla ve správné fyziologické poloze.

Pružnost vazů podpoříme lněným semínkem, které má velmi houževnatou slupku. Proto je nutné semínko buď namlít, nebo večer zalít studenou vodou. Do rána se slupka rozpustí a vniká slizovitý nápoj. Při bolestivosti vazů lze využít účinek homeopatických léků – Sépia v ředění 9 nebo 15 C. Správné postavení dělohy také během porodu můžeme podpořit těhotenským pásem nebo podvázáním šátkem.

Všechny vazy držící dělohu ve správné poloze se sbíhají u vnitřní branky. Děložní hrdlo včetně vnitřní branky bude dobře připravené k porodu, pokud žádný z vazů nebude přetížen, ale naopak budou v souladu s dělohou.

4.1 Prenatální příprava

Již od splynutí pohlavních buněk si dítě přináší osobitou výbavu, geneticky předané informace, jejichž působení je dáno již prekoncepčně a táhne se dále k prarodičům a dalším minulým generacím. Tuto výbavu ovlivní vše, co dítě prožije během prenatálního vývoje. První příspěvek je závislý na obou rodičích, ten druhý zejména na matce.

Dnešní vědecké výzkumy ukazují, že vedle tělesné konstituce a kondice matky záleží také na jejím chování, prožitcích a emocích. Těhotenství a porod zejména prvního dítěte ovlivní a změní zásadním způsobem život celého rodičovského páru i širší rodiny. Současně je to všestranný informační nápor ze zevního i vnitřního prostředí, ve kterém se často budoucí rodiče špatně orientují. Rodičovství by mělo být chápáno nejenom jako poslání, ale také umění vyžadující talent a znalosti, protože díky tomu někteří rodiče mohou být zdrojem lásky a zdraví, jiní mohou nevědomě své potomky celoživotně poškodit. To to tvrzení si dovolujeme zmírnit tím, že neexistují rodiče, kteří by nedělali chyby. A pravděpodobně největší chybou by bylo nedělat chyby, protože není špatné je dělat, ale je neodpustitelné se z nich nepoučit.

Čím více je společnost dehumanizovaná, tím je větší potřeba se vzdělávat v oblasti těhotenství, porodu a raného rodičovství. Školy pro matky byly populární ve Francii již na počátku 20. století. Průkopníkem psychoprofylaxe byl ve 40. letech Dick Read, následován v 70. letech Bradleym a Lamazem. Od počátku 80. let se předporodní příprava soustředila na metody přirozeného porodu. V 90. letech ženy očekávaly informace o porodním procesu, péči, medikaci, výživě a růstu plodu, péči o dítě a kojení. Současné ženy hodnotu vzdělání před porodem vnímají jako proces přípravy, který zvýší schopnost dokončit všechny jejich důležité vývojové fáze.

Současná, ženami v zahraničí velmi dobře reflektovaná struktura, je třífázová. V první fázi ženy mají zájem vědět, jak být matkou a hledají odpovědi na otázky: „Co budu dělat? Jak to probíhá? Zvládnu to?“. Porodní asistentka se stává průvodcem ženy/rodičů neznámými situacemi a zdrojem zkušeností transformujících ženu/pár do role mateřské/rodičovské. Velkým tématem je zpracování strachu a nejistoty. Druhá fáze představuje prozkoumání neznámého prostřednictvím vyhledání informací a diskuzí ve skupině jako základu znalostí o porodním procesu. Součástí je prohlídka plánovaného místa porodu, která dále snižuje strach a úzkost ženy. Třetí fází je uvedení poznatků do praxe. Do nácviku je zapojen i partner a dochází tím k vytvoření párového bondingu, což přináší větší otevřenost a upřímnost do vztahu a očekáváních partnerů a větší zainteresovanost muže. Dochází k odložení růžových brýlí a přiblížení se představ o porodu realitě. Výsledkem je snížení anxiozity, zvýšení sebevědomí a autonomie, schopnost dělat vlastní rozhodnutí a sestavit seznam individuálních porodních přání, který je považován nejen za komunikační nástroj se zdravotníky, ale také za nástroj selekce předkládaných možností. Následně se diskuze přesouvají do oblasti péče o dítě v postnatálním období. Předporodní příprava tedy komplexně pomáhá ženě se stát matkou.

Pro efektivitu kurzu je důležitá nejenom jeho struktura, předpokládá také plnou kompetentnost porodní asistentky, která spočívá v solidní teoretické znalosti a praktické zkušenosti v poskytování komplexní perinatální péče. Nutností jsou znalosti současného výzkumu a schopnosti aplikovat tyto poznatky do praxe. Dále porodní asistentka uplatňuje dobré komunikační schopnosti objasňovat a shrnovat, posoudit edukační potřebu, vytvořit edukační koncept a aplikovat ho v přirozených podmínkách praxe. Pro bezpečnou péči jsou nezbytné dovednosti fyzikálního vyšetření, klinického rozhodování a posouzení rizika.

4.2 Zážitky početí, porodu a života – „těhotenská rovnice“

Součástí péče porodní asistentky je využití znalostí o psychosomatických souvislostech jevů. Jeden z možných úhlů pohledu přináší koncept těhotenské rovnice, který vychází z předpokladu, že dosavadní průběh života těhotné ženy má vliv a zobrazuje se v jednotlivých fázích těhotenství, později i v dobách porodních a dalších životních periodách. Teorie pracuje s hypotézou, že transgenerační traumata z ženské rodové linie, která zůstala nezpracovaná, jako rezidua v nevědomé rovině, se promítají do chování, názorů a postojů, a tedy i do výchovy následující generace. Na základě tzv. těhotenského koeficientu pak lze do jisté míry predikovat nejenom průběh těhotenství, ale také fází porodu a poporodního vývoje dítěte. Kdy hlavní události života ženy se projektují do průběhu jednotlivých trimestrů těhotenství, což se následně promítá také do jednotlivých dob porodních a ty pak mají analogii v následujících prvních letech života dítěte.

Pokud si žena uvědomí a zpracuje svá minulá traumata ještě v průběhu těhotenství, tato nejsou již dál epigeneticky předávána další generaci. Tzv. těhotenským koeficientem lze vyjádřit kolik let života matky se přehrálo do buněčné paměti vznikajícího nového těla. Následně první roky života dítě přehrává své matce chováním tak, aby uviděla, v jakém emočním stavu byla a je její děloha.

Matka svými emocemi ovlivňuje průběh těhotenství, kvalitu plodové vody a průběh porodu. Co je magií těhotenství a porodu, je i magií života a naopak. Podobně se touto problematikou zabývá Patrik Bálint, který říká, že: „Tělo si pamatuje i to, co duše skrývá.“

4.3 Modely prenatální péče

Prenatální péče je typem preventivní péče poskytované lékařem a porodní asistentkou ženám v těhotenství. Jejím prostřednictvím je možné dosáhnout fyziologického průběhu těhotenství a pozitivních perinatálních výsledků nebo alespoň jejich zlepšení, za určitých okolností také pozitivní těhotenské zkušenosti.

V současné době poskytuje velké množství vyšetřovacích postupů zejména sekundární a terciární prevence, v oblasti primární prevence vykazuje současný systém péče značné rezervy. Používaný model péče je podmíněn paradigmatem oboru, definuje oblast problémů, určuje přijatelné metody, postupy a přístupy a stanovuje současně standardy řešení. Neschopnost současného biomedicínského modelu řešit některé důležité problémy vede ke konfrontaci s modelem celostního přístupu k těhotenství a porodu, který umožňuje nové náhledy do dynamické struktury fyziologických procesů a akceptuje fakt, že každý fyziologický proces, včetně těhotenství a porodu, je složitý komplexní děj, který překračuje hranice pouhé biologie a má významné psychosociální a spirituální dimenze. Také z hlediska moderního výzkumu (EBM) je pro zdraví důležitá revize současných lékařských přístupů, které zdůrazňují bezchybnou tělesnou mechaniku, ale narušují základní přirozené postupy a psychosociální mechanismy vedoucí například k emoční vazbě mezi matkou a dítětem a které mají neocenitelný preventivní význam.

První program pro bezpečné mateřství byl sestaven ve dvacátých letech v Británii. Britský model ovlivnil rozvoj péče v dalších zemích. V mnohých zemích západní Evropy včetně Švédska a Holandska odpovídají za péči o fyziologicky těhotné ženy porodní asistentky a role lékařů je méně dominantní. Péče vedená porodní asistentkou je více osobní a kontinuální, návštěvy mají návaznost, umožňují intervence v rámci primární prevence a tím se snižuje medikalizace těhotenství i porodu a zvyšuje se podpora poskytovaná ženám. Model péče poskytované porodní asistentkou je normativním přístupem pro nízkoriziková těhotenství ve značné části světa. Lze říci, že porodní asistentka může být srdcem perinatální péče. V Americe byl experimentálně testován model prenatální péče vycházející z determinant zdraví Evanse a Stoddarda z roku 1990, který zdůrazňuje provázanost mnoha oblastí zdraví, životního stylu a intervencí zaměřených na posílení zdraví. Ve skupině žen, jež dostaly tuto péči, se snížilo riziko předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti novorozence.

Další vhodný model, ze kterého by mohla vycházet celostně poskytovaná prenatální péče kladoucí důraz na postupy primární prevence, je Health promotion model. Podpora zdraví je jedním z hlavních cílů zdravotnictví, je současně unikátní rolí pro poskytovatele péče v oboru porodní asistence.

Existuje vztah mezi objemem prenatální péče, průběhem těhotenství a perinatálními výsledky. Málokdy je ale zkoumána bio-psycho-sociální komplexnost obsahu prenatální péče a její naplňování. Výzkumem bylo prokázáno, že ženy, které vnímaly v rámci prenatální péče nedostatek rad o vhodném zdravotním chování, měly vyšší riziko porodu novorozence s nízkou porodní hmotností. Při zjišťování spokojenosti s prenatální péčí preferovaly ženy individualizovanou péči poskytovanou zdravotníky citlivými k osobním potřebám ženy.

Ve Švédsku je ženami vysoce ceněna návštěvní služba porodní asistentky. V 80 % ženy uváděly porodní asistentku jako nejdůležitější osobu pro svou pohodu během těhotenství. Lékaři byli hodnoceni ve svém přístupu jako méně osobní. Ženy oceňovaly možnost participace na procesu péče a možnost svobodné volby poskytovatele péče. Pro schopnost podílet se na rozhodovacím procesu byl významným faktorem dosažený stupeň vzdělání ženy. Individuální plánované sledování ženy společně porodní asistentkou a lékařem snížilo počet konzultací s lékařem, kterému zbývalo více času pro ženy s komplikacemi. Vyloučení rutinního kontaktu ženy s lékařem v časném těhotenství nemělo vliv na potřebu vyššího stupně péče.

Porodní asistentky jsou ve Švédsku primárními poskytovatelkami prenatální, perinatální a postnatální péče v nemocnicích i v komunitních prenatálních klinikách, které jsou bezpečnou alternativou porodů v nemocnicích. Průměrná délka pobytu ženy po fyziologickém porodu v nemocnici je dvě hodiny, následně jsou k dispozici rodinná apartmá v hotelu při nemocnici nebo varianta návštěvní služby porodní asistentkou v domácnosti. Komplikované situace se řeší ve spolupráci s lékařem. Veškerá péče je financována z veřejného zdravotnického sektoru. Také irské ženy mají na výběr širokou škálu modelů a poskytovatelů péče. Nejvíce žen volí sdílenou péči rodinného lékaře buď s nemocničním porodníkem, nebo s porodní asistentkou. Výběr místa porodu je ovlivněn zejména otázkou bezpečí ženy a dítěte.

Model prenatální péče může být koncipován velmi široce nebo naopak velmi úzce. Široce koncipovaný model zahrnuje jakékoliv služby poskytované ženě v průběhu těhotenství, které pozitivně ovlivní zdraví a pohodu. Novým směrem koncepce prenatální péče je model řešící otázky zdraví a adaptaci ženy na mateřství v širokém kontextu, integrující současně péči o psychosociální potřeby těhotných žen. Jeho variantou může být „skupinová péče“, kde je individuální návštěva nahrazena delším skupinovým sezením a součástí je jak základní prenatální vyšetření, tak edukace a sdílení zkušeností a dovedností spojené s diskuzí ve skupině několika těhotných žen s porodní asistentkou, který se osvědčil v Nizozemsku. Tento model přenáší pozornost z moci a autority poskytovatele na individualitu, potřeby a vyšší míru odpovědnosti příjemce péče za své zdraví. Skupinová prenatální péče představuje strukturální inovaci, která dává poskytovateli větší časový prostor pro interakci a klade důraz na potřeby, podporu a edukaci žen. To vše v souhrnu představuje komplexní péči podporující zdravý průběh těhotenství.

Důraz je třeba klást na posílení psychosociálního rozměru péče a udržování všech aspektů péče v rovnováze. Psychosociální podpora těhotným ženám je považována za důležitou a standardní součást prenatální péče, která vede ke snížení úzkosti, lepšímu zvládání porodu a menším obavám z nezvládnutí mateřství. Těhotné ženy jsou konfrontovány s množstvím každodenních zátěžových faktorů, jako jsou hormonálně podmíněné změny organismu, ale také sociální změny, které způsobují napětí, strach, úzkost a vyžadují efektivní adaptaci. Bylo prokázáno, že významným prediktorem prenatálního stresu a úzkosti je faktor věku, parity a zkušeností z předchozího těhotenství. Zřetel je třeba proto zaměřit na velmi mladé prvorodičky a na vícerodičky s traumatickou zkušeností, přestože jejich těhotenství je jinak nízkorizikové. Současný model péče je pro identifikaci těchto žen nedostatečně vybaven.

Je ověřeným faktem, že včasně započatá a rozsahem přiměřená prenatální péče přináší pozitivní perinatální výsledky, na druhé straně nadměrné vyšetřování a testování zvyšuje anxiozitu a stres ženy, což ve svém důsledku může ovlivnit negativně hmotnost novorozence a jeho vývoj. Zvýšený počet vyšetření často odvádí pozornost od obsahu péče, kdy náš zájem by měl být mimo jiné zaměřen na posouzení rizikových návyků a individuální či skupinovou edukaci, které jsou v současné době spíše výjimkou. Tento přístup se podařilo zavést do praxe po celoplošných diskuzích ve Švédsku v 70. letech, kdy se cíle prenatální péče zaměřily na edukaci prováděnou porodními asistentkami, která se odrazila v pozitivní změně životního stylu žen a zvýšila se tím pohoda celé rodiny. Výsledky švédské studie poukazují na význam edukace jako primární prenatální aktivity doporučované pro prenatální péči, která snižuje výskyt rizik a obtíží u matek i novorozenců. Důležitou součástí edukace je i orientace příjemců péče v medicínských postupech.

Na druhé straně zásadním a opakujícím se problémem současné prenatální péče, která souvisí s její vysokou biomedicínckou hodnotou, je tzv. nocebo efekt. Lékaři nejsou cvičení v takovém typu komunikace, která by tento efekt eliminovala a zmírnila tak zhoubné následky pro psychiku těhotné a rodící ženy v tomto období zranitelnější.

Základním kamenem komplexního a efektivního modelu prenatální péče je interdisciplinární a intradisciplinární spolupráce, komunikace a jasné vymezení kompetencí, vzájemná úcta, respekt a společná odpovědnost za výsledky.

V rámci jednoho z výzkumů zabývajícího se interakcí zdravotníků se ženami v rámci prenatální péče byly zjištěny tři typy odlišného způsobu přístupu a komunikace s různou mírou efektivity. První typ byl pojmenován „rozhněvaný kritizující“ (scolders) reprezentující autoritativní a konfrontační komunikační styl s dominantní rolí odborníka a nízkou mírou interakce. Bylo zjištěno, že výsledkem je často odpor a neochota ženy k dialogu a ke spolupráci. Druhý typ byl nazván „benigní pečovatel“ s paternalistickým přístupem, který zdůrazňuje význam informací a upřednostňuje spíše zájmy a potřeby poskytovatele péče. Výsledkem je obvykle nízká míra aktivity, motivace a důvěry příjemce péče v pozitivní výsledek. Třetím typem komunikačního stylu, který vykázal nejlepší výsledky, je „nadšený přítel“ s nehodnotícím postojem, založený na důvěře a otevřenosti, s vysokou mírou interakce, empatie a podpory příjemce péče, kterému poskytuje dostatek prostoru k aktivnímu dialogu a informované volbě. Podporuje pocity kompetentnosti a mobilizaci vlastních zdrojů příjemce péče.

Model prenatální péče ve své současné podobě není schopen zabránit některým negativním jevům, například vzniku vrozených vývojových vad, předčasnému porodu a nízké porodní hmotnosti novorozence. Bude třeba jeho restrukturalizace směrem k podpoře optimálního rozvoje reprodukčního zdraví žen, a to nejenom v průběhu těhotenství, ale i v průběhu jejich celého předchozího života. Postupně bychom se proto měli naučit používat model holistický/celostní, který zajišťuje nejenom sekundární prevenci, ale zejména důslednou prevenci primární, podporující zdraví a blaho ženy i prenatálního dítěte. Úkolem porodní asistentky v rámci tohoto modelu je poskytnout profesionálně flexibilní individualizované služby na základě principů podpory zdraví.

Pro těhotnou ženu jsou důležité nejen vědomosti, ale i postoje k nim, jejich akceptování a získání potřebných dovedností ke správnému chování, které plynou z její zdravotní gramotnosti. Jedním z cílů zdravotní politiky státu by pak měla být celoplošná primární prevence působící na mladou generaci potenciálních rodičů. Výsledkem celostní péče bude bezpečné těhotenství, porod a časné mateřství jako uspokojující zážitek pro ženu i dítě.

Souhrn

Prenatální péče je poskytována ženám v průběhu těhotenství. Budoucí rodiče by se měli na této péči aktivně podílet. Novým trendem je poskytování specifické celostní péče se zřetelem na psychosociální potřeby žen. Cílem je podpora zdraví a pohody ženy i dítěte a eliminace rizik a patologií. Celkově je těhotenství potřeba vnímat jako fyziologický tvořivý proces. Prenatální péči lze rozdělit na péči o ženy s nízkým rizikem (Low Risk) a na péči o ženy se specifikovaným rizikem (Risk Pregnancy). Toto rozdělení, kromě jiného, má vliv na to, kdo danou péči může poskytovat.

Prenatální péče začíná diagnostikou těhotenství a výpočtem termínu porodu. Prenatální péče se skládá ze souboru vyšetření, která můžeme rozdělit na pravidelná a nepravidelná. Pravidelná vyšetření, všeobecný screening, provádíme při každé těhotenské návštěvě/poradně. Nepravidelná vyšetření jsou doporučená klinická, laboratorní a zobrazovací vyšetření prováděná v určitém gestačním věku. Jedná se o specifický screening. Vnitřní porodnické vyšetření nelze považovat za pravidelné vyšetření. Není doporučováno provádět jej rutinně. Vaginálně ženu vyšetřujeme v indikovaných případech.

Z pohledu péče o těhotnou lze těhotenství rozdělit na tři trimestry a předporodní období. Každé z těchto období je specifické a tomu odpovídá péče porodní asistentky, a to na úrovni tělesné, psychické, sociální i spirituální. Součástí prenatální péče je také předporodní příprava, která může být skupinová nebo individuální. Předporodní příprava začala nabývat na významu s postupující dehumanizací porodu a s přesunem porodního procesu z rodinného prostředí do anonymního prostředí nemocnic. Předporodní příprava má významnou roli v probuzení důvěry žen ve své schopnosti porodit, v aktivní spolupráci rodícího se dítěte a v přirozený proces porodu. Těhotnou je možné provést tzv. těhotenskou rovnicí a zaměřit se na životní fáze či období během těhotenství, které by mohly napovídat možná úskalí během porodu. Úkolem porodní asistentky je těhotnou ženu posílit a připravit ji tak, aby porod probíhal plynule a přirozeně.

Teoretické aspekty jsou pak shrnuty v podkapitole o modelech péče a zároveň je zde nastíněn rozdílný postoj v různých zemích či kulturách.

Otázky

1. Popište, jaký význam má prenatální péče a co je jejím hlavním cílem.
2. Co je nutné vědět/vyšetřit, abyste uměla bezpečně posoudit, zda o těhotnou ženu může pečovat výhradně porodní asistentka.
3. Jaká vyšetření budete provádět při každé návštěvě prenatální poradny?
4. Vyplňte těhotenskou průkazku.
5. Vysvětlete, na co se budete soustředit v jednotlivých trimestrech a proč.
6. Zhodnoťte jednotlivé modely péče.

Kazuistika

Alici je 27 let. Je prvně těhotná. V anamnéze nejsou žádné rizikové faktory. Dosud byla všechna klinická i laboratorní vyšetření v normě. Nyní je Alice v 34. tt. Zevním vyšetřením zjišťujeme, že plod je v PPH, postavení pravé zadní, hlavička volně nad vchodem, děloha je reaktivní, zevní vyšetření je nutné několikrát přerušit pro stažení dělohy, které je nebolestivé. Vody plodové je dostatečné množství velikost plodu odpovídá gestačnímu věku. Alice si stěžuje na noční křeče v lýtkách a občasné pálení žáhy. Jaká provedete opatření a jaká dáte doporučení?

Seznam porodnických indikací Možnosti výběru místa porodu ve Velké Británii dle standardů National Institute for Health and Care Excellence

Literatura:

• Alcalá Marisa, 2019 – 2020. Škola babictví. 29. - 31. 3. 2019; Řevnice
• Alfirevic, Z., Devane, D., Gyte, G.M. and Cuthbert, A., 2017. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane Library.
• Bálint et.kol.: Těhotenské kolečko. 2018. ZČU, FZS Katedra ošetřovatelství a porodní asistence. Plzeň
• Bálint,P.: výcvikový kurz Předporodní příprava. XII. 2012 – VI. 2013, A centrum – podpora rodiny, Praha
• Beldon A, Crozier S. Health promotion in pregnancy: the role of the midwife. J R Soc Promot Health. 2005;125(5): 216-220.
• Berglund A. Consequences of Programme Changes in Antenatal Care. Uppsala, Sweden: Uppsala University; 1999. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine; vol 888.
• Bernabé JV, Soriano T, Albaladejo R. et al. Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynekol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15.
• Binstock, M.A.: Antenatal care. J.Reprod.Med., 1995, s.1150
• Botto LD, Robert-Gnansia E, Siffel C, Harris J, Borman B, Mastroiacovo P. Fostering international collaboration in birth defects research and prevention: a perspective from the International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research. Am J Public Health. 2006;96(5):774-780.
• Byrne C, Kennedy C, O'Dwyer V, Farah N, Kennelly M, Turner MJ. What models of maternity care do pregnant women in Ireland want? Ir Med J. 2011;104(6):180-182.
• Coppens, M., Davis, J.: Organisation of prenatal care and identification of risk. In:
• Each baby counts report, 2015
• Entringer S, Buss C, Wadhwa PD. Prenatal stress and developmental programming of human health and disease risk: concepts and integration of empirical findings. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010;17(6):507–516.
• Everett-Murphy K, Paijmans J, Steyn K, Matthews C, Emmelin M, Peterson, Z. Scolders, carers or friends: South African midwives' contrasting styles of communicaton when discussing smoking cessation with pregnant women. Midwifery. 2011;27(4):517-524.
• Fernandez R, Tran DT, Johnson M, Jones S. Interdisciplinary communication in general medical and surgical wards using two different models of nursing care delivery. J Nurs Manag. 2010;18(3):265-274.
• FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring, 2015
• Grof S, Bennett HZ. Holotropní vědomí: Tři úrovně lidského vědomí, formující naše životy. 2nd ed. Praha, Czechia: Perla; 1999.
• Hájek, Z.: Porodnické vyšetření a prenatální péče. In: E.Čech a kol.(eds.) Porodnictví. Praha, Grada , Avicenum, 1999, s.77
• Handbook for CTG interpretation, Chandraharan 2017
• Havercamp et al, 1976; Kelso et al, 1978; Mahomed et al, 1994; McDonald et al, 1985
• Hildingsson IM, Sandin-Bojö AK. ‘What is could indeed be better’- Swedish women’s perceptions of early postnatal care. Midwifery. 2011;27(5):737-744.
• Hobel CJ, Goldstein A, Barret ES. Psychosocial stress and pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(2):333-348.
• Holčík J. Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. Brno, Czechia: Masarykova univerzita; 2010.
• Holitic midwifery, Čech, Roztočil, Myles
• Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neonate birthweight and body composition. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(4):416.e1–416.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2007.10.796. Accessed December 9, 2012.
• Chamberlein, J.: A re-examination of antenatal care. J. Royal. Soc. Med., 1989, s.662
• Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort study at public clinics. Obstet Gynecol. 2003;102(5, pt 1):1051-1057. http://journals.lww.com/greenjournal/toc/2003/11000. Accessed December 5, 2018.
• James,D.K., Steer, P.J.(eds): High risk pregnancy. W.B.Saunders, 2001, s.11
• Johnsová J, Odent M. Všichni jsme děti vody. Praha, Czechia: ADONAI; 2002.
• Koehn M. Contemporary women´s perceptions of childbirth education. J Perinat Educ. 2008;17(1):11-18.
• Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuek M, Nagey DA. Relation of the content of prenatal care to the risk of low birth weight: maternal reports of health behavior advice and initial prenatal care procedures. Obstet Gynecol Surv. 1994;49(10):667-668.
• Koukolík F. Před úsvitem, po ránu: Eseje o dětech a rodičích. Praha, Czechia: Karolinum; 2008.
• Kurtis F, Kamal P, Gregory L. Melatonin Research Analysis. Examine.com. 2017-04-29. Dostupné v archivu pořízeném z originálu dne 2018-02-09.
• Loprinzi PD, Fitzgerald EM, Cardinal BJ. Physical activity and depression symptoms among pregnant women from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005–2006. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41(2):227-235.
• Loureiro MI, Goes AR, da Cámara GP, Gonçalves-Pereira M, Maia T, Saboga Nunes L. Priorities for mental health promotion during pregnancy and infancy in primary health care. Glob Health Promot. 2009;16(1):29-38.
• Lu MC, Tache V, Alexander GR, Kotelchuck M, Halfon N. Preventing low birth weight: is prenatal care the answer? J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13(6):362-380.
• Lynn FA, Alderdice FA, Crealey GE, McElnay JC. Associations between maternal characteristics and pregnancy-related stress among low-risk mothers: an observational cross-sectional study. Int J Nurs Stud. 2011;48(5):620-627.
• Matějček Z. Prvních 6 let ve vývoji a výchově dítěte. Praha, Czechia: Grada; 2005.
• Maude, R.M., Skinner, J.P. and Foureur, M.J., 2014. Intelligent Structured Intermittent Auscultation (ISIA): evaluation of a decision-making framework for fetal heart monitoring of low-risk women. BMC pregnancy and childbirth, 14(1), p.184.
• Moos MK. Prenatal care: limitations and opportunities. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35(2):278-285.
• Mulder EJ, Robles de Medina PG, Huizink AC, Van den Bergh BR, Buitelaar JK, Visser GH. Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child. Early Hum Dev. 2002;70(1-2):3-14.
• NICE guidelines 2014 (updated 2017)
• Pender N. The Health Promotion Model: Manual. 2011. http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/85350/HEALTH_PROMOTION_MANUAL_Rev_5-2011.pdf?sequence=1. Accessed January 8, 2019.
• Pillai and James 1990, The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy,
• Rheinwaldová E. Jak vychovat šťastné dítě. 4th ed. Praha, Czechia: Motto; 2011.
• Royal College of Midwives (Great Britain). Learning, Research and Practice Department, 2012. Evidence Based Guidelines for Midwifery-led Care in Labour: Good Practice Points. Royal College of Midwives.
• Schaffer MA, Goodhue A, Stennes K, Lanigan C. Evaluation of a public health nurse visiting program for pregnant and parenting teens. Public Health Nurs. 2012;29(3):218-231.
• Statistická ročenka MZ, 2000
• Strategické dokumenty pro všeobecné sestry a porodní asistentky (5): Portfolio inovačních praktik v ošetřovatelství a v porodní asistenci primární zdravotní péče. Praha, Czechia: Ministerstvo zdravotnictví ČR; 2003.
• Středa L, Marádová E, Zima T. Vybrané kapitoly o zdraví. Praha, Czechia: Univerzita Karlova; 2010.
• Ščotka,M.: Těhotenská rovnice. Publikováno 16. 2. 2016. Dostupné z URL: https://marekscotka.cz/tehotenska-rovnice-uvod/.
• Tiran D, Chummun H. Complementary therapies to reduce physiological stress in pregnancy. Complement Ther Nurs Midwifery. 2004;10(3):162-167.
• Tough SC, Siever JE, Benzies K, Leew S, Johnston DW. Maternal well-being and its association to risk of developmental problems in children at school entry. BMC Pediatr. 2010;10:19. doi:10.1186/1471-2431-10-19. Accessed February 13, 2013.
• Trewinnard K. Jak přirozeně otěhotnět: Možnosti, jak zvýšit šance na přirozené početí. Brno, Czechia: Computer Press; 2006.
• Van Dijk AE, van Eijsden M, Stronks K, Gemke RJ, Vrijkotte TG. The association between prenatal psychosocial stress and blood pressure in the child at age 5-7 years. PloS One. 2012;7(8):e43548. doi:10.1371/journal.pone.0043548. Accessed January 14, 2019.