Obsah kapitoly

---

12.2 Doporučený postup farmakoterapie u status epilepticus

Generalizovaný konvulzivní status epilepticus je akutní, život ohrožující stav, který vyžaduje neprodlenou léčbu (minimalizace jak morbidity, tak mortality). Je to stav, při kterém dochází k opakované či prolongované záchvatové aktivitě. Riziko komplikací narůstá s délkou trvání záchvatu, zejména při trvání více jak 30 minut. Příčinou je buď de novo vzniklá epilepsie či její dekompenzace při chronické terapii (např. vysazení medikace, interakce léků vedoucí ke snížení plazmatických koncentrací antiepileptika atd.). V literatuře lze nalézt celou řadu doporučených postupů pro zvládání status epilepticus, nicméně my se v dalším textu odkazujeme na postup doporučený Českou ligou proti epilepsii.

Mezi základní postupy u pacienta se status epilepticus patří zajištění dýchacích cest, zajištění nitrožilního přístupu (pro podání léčiv, krevní odběry, korekci vnitřního prostředí), EEG monitorace, prevence renálního selhání při myoglobinurii a antiedemátózní terapie (riziko edému mozku u prolongovaného status epilepticus). Vzhledem k požadavku na rychlý nástup účinku a rychlé vysycení distribučního objemu, podáváme léčiva vždy v maximálních, či nasycovacích dávkách.

Lékem 1. volby jsou benzodiazepiny, jmenovitě diazepam (alternativně lze midazolam). Jejich velkou výhodou jsou možnosti různých cest podání v případě, že se nepodaří zajistit žilní vstup. Lze je podávat intranazálně, intramuskulárně (i.m.) či rektálně (p.r.):

• diazepam:
  • i.v.: dospělí: 10 mg (v ředění do 5 ml FR) jako rychlý bolus; děti: 0,3 mg/kg/dávku (ředění zůstává stejné);
  • p.r.: dospělí: 10 mg; děti: <15 kg 5 mg, ≥15 kg 10mg.

Při intravenózním podání je nutné pamatovat i na možné nežádoucí účinky benzodiazepinů, kterými jsou zejména útlum dechového centra a následná hypoventilace a riziko vzniku hypotenze. V případě rozvoje nežádoucích účinku zahájíme symptomatickou léčbu (volumoterapie, „prodýchnutí“ pacienta pomocí ambuvaku), která bývá dostatečná. Podání antidota (flumazenilu) by mělo být vyhrazeno pro pacienty, u kterých symptomatická léčba není dostatečná.

Vzhledem k pomalé absorpci, není vhodné podání diazepamu intramuskulárně, tudíž, pokud není zajištěn i.v. vstup a není k dispozici rektální léková forma, přistupujeme k i.m. či intranasálnímu podání midazolamu:

• midazolam:
  • i.m.: dospělí: 10 mg, děti pod 40 kg: 5 mg;
  • intranasálně: dospělí: 10 mg, děti: 0,3 mg/kg.

Nedojde-li k ukončení křečí po dobu dalších 5 minut, je indikováno podat 2. dávku benzodiazepinu. Pokud i nadále nedochází k úpravě stavu, je nutné podání 2. linie medikace (5 min po 2. dávce benzodiazepinu).

2. linie:

• fenytoin:
  • i.v.: dospělí: 20 mg/kg (max. 1,5 g/dávka, max. rychlostí v infuzi 50 mg/min).

Pokud není dostatečný efekt, lze přidat 5 mg/kg. I zde je nutno mít na paměti možná rizika spojená s podáváním i.v. fenytoinu (bradykardie, srdeční zástava, hypotenze a taktéž lokální komplikace („purple glove syndrome“ – bolest, otok a změna barvy v místě vpichu, která se šíří po končetině distálně)).

Alternativou k fenytoinu je valproát, levetiracetam, eventuálně fenobarbital. V případě fenobarbitalu je nutné mít na paměti, že při jeho kombinaci s benzodiazepiny hrozí výrazné riziko hypoventilace a hypotenze.

• valproát: i.v. 40 mg/kg (max. 3 g/dávka, max. rychlostí 5 mg/kg/min);
• levetiracetam: i.v. 40–60 mg/kg (max. 4500 mg/dávka, max. rychlostí 5 mg/kg/min);
• fenobarbital: i.v. 20 mg/kg (max. 1 g, max. rychlostí 50 mg/min).

Nedochází-li i nadále k úpravě stavu (40 min) je nutné zahájit 3. linii léčby, tedy hlubokou anestezii s definitivním zajištěním dýchacích cest: midazolam, ketamin v anesteziologických dávkach ev. propofol, thiopental.