Podkapitoly

---

Transplantace je odejmutí tkání nebo orgánu těla z jedné osoby – dárce – a implantace orgánu do jiné osoby – příjemce. Transplantační medicína je fascinující metoda léčby. Popularizace a prezentace transplantací je standardní součástí mediální praxe. Méně nebo vůbec je ale zmiňována prvotní podmínka transplantace: odběr orgánů. Odběr orgánů pro transplantace ledvin, srdce a plic je prováděn ze zemřelých podle neurologických kritérií, od nemocných s mozkovou smrtí. Tato kapitola obsahuje vysvětlení pojmu mozkové smrti, nastiňuje základní etické pojmy darování orgánů a transplantace z dárců s neurologicky stanovenou smrtí.

6.1 Coma dépassé

V roce 1959 popsali dva francouzští neurologové Molaret a Goulon podivný stav u nemocných se závažným onemocněním mozku¹. Nemocní měli nepřítomny kmenové reflexy, měli svalovou hypotonii, neměli míšní automatismus, neměli vlastní dechové úsilí – všichni byli na umělé plicní ventilaci, měli kardiovaskulární kolaps (bylo nutno podávat látky k podpoře oběhu) a na EEG neměli známky elektrické aktivity – izoelektrické EEG. Všichni nemocní tehdy zemřeli. Jednalo se o případy „nového typu kómatu“ charakterizovaného kompletní nepřítomností kognitivních a vegetativních funkcí, tedy o hlubší kóma, než bylo do těch dob popsáno. Nazvali tento klinický obraz „le coma dépassé“, což v překladu znamená ireversibilní, nepřekonatelné kóma. Již v té době vznesli Molaret a Goulon základní etickou otázku: kdy ukončit péči o takové nemocné? Sám Mollaret se ptal, „kde v takovém stavu dlí duše nemocného?“²

Co vůbec umožnilo popsat takový typ nepřekonatelného bezvědomí? Jak je výše uvedeno, všichni nemocní museli být uměle plicně ventilováni a museli mít podporovaný krevní oběh. Byla to intenzivní medicína, která umožnila přežívání, zejména objev umělé plicní ventilace. Bez náhrady dýchání by došlo k anoxii a zástavě srdce, což bylo běžné v dobách, kdy umělá plicní ventilace neexistovala. Nová technologie postavila lékaře před nové otázky.

Molaret a Goulon vlastně popsali z dnešního pohledu mozkovou smrt, kdy příčinou stavu bylo vyhasnutí mozkových funkcí. K takovému pohledu však byla ještě dlouhá cesta. Posun myšlení komplikoval i popis “coma“, tedy bezvědomí, které nebylo automaticky spojováno se smrtí.

Trvalo dlouho, než článek vešel ve známost odborné společnosti. V roce 1966 bylo na CIBA Foundation Symposium on Transplantation (Boston, 1966) navrženo, aby pacienti, kteří splňují kritéria le coma dépassé, mohli být dárci orgánů. Tomuto návrhu bylo oponováno: „Pochybuji, že by kdokoliv z našeho transplantačního týmu přijal jedince za zemřelého, dokud mu bije srdce.“ Je ironií osudu, že tuto větu pronesl Thomas E. Starzl, který se později stává nejvýznamnějším průkopníkem transplantace jater a je nazýván otcem moderní transplantologie, jejíž základní součástí je transplantace orgánů odebraných z mozkově mrtvých pacientů, tedy těch, kterým bije srdce³.

6.2 Ireversibilní kóma

Skutečným mezníkem se stává zpráva komise Harvardské lékařské fakulty z roku 1968⁴ (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death). Komise byla tvořena zástupci lékařské fakulty, fakulty zdravotnictví, teologické fakulty, právnické fakulty a přítomný byl neurolog a neurochirurg. Předsedou komise byl anesteziolog Henry Beecher, což je symbolické, neboť dodnes je tato problematika největší měrou součástí práce anesteziologů. Komise používá termín ireversibilní kóma, které spojuje s mozkovou smrtí, a mozkovou smrt pojímá jako smrt jedince. Kritéria mozkové smrti (tzv. Harvardská kritéria) jsou následující:

Předpoklady:

• Nepřítomnost hypotermie a intoxikace

Kritéria neurologická:

• Kóma, není reakce na intenzivní bolestivé podněty, pacient nevnímá
• Apnea po 3 minutách odpojení od ventilátoru, nepřítomnost pohybů
• Nepřítomnost reflexů

Potvrzení:

• Isoelektrický elektroencephalograf nejméně po dobu 10 minut

Trvání:

• 24 hodin beze změny výše uvedených nálezů

Historický závěr komise říká:

„…V této zprávě však tvrdíme, že odpovědní lékaři jsou připraveni přijmout nová kritéria ke stanovení smrti, která nastala u osoby udržované v ireversibilním kómatu způsobeném permanentním poškozením mozku. Pokud bude tato pozice přijata lékařskou veřejností, může formovat současný koncept smrti. Není třeba statutární změna zákona, protože zákon tuto otázku řeší jako záležitost, kterou určuje lékař. Jedinou situací, kdy by bylo nezbytné navrhnout legislativu v různých státech k definici,smrti‘, by byl případ, když by kolem tématu vznikly velké kontroverse a lékaři by nebyli schopni najít shodu na nových medicínských kritériích…

Jako součást těchto postupů je doporučeno, aby posouzení těchto kritérií bylo výhradně lékařskou záležitostí. Předpokládá se, že ošetřující lékař bude konzultovat jednoho nebo více lékařů, kteří působili na případu předtím, než byl pacient prohlášen za mrtvého… Doporučujeme, aby rozhodnutí o prohlášení osoby za mrtvou a vypnutí ventilátoru bylo prováděno lékařem, který nebude součástí pozdějších snah transplantovat orgány. Je třeba zdůraznit, že doporučujeme stanovit smrt předtím, než bude učiněn jakýkoliv pokus pacienta odpojit od respirátoru…“

Dokument vůbec poprvé navrhuje použít kritéria k deklaraci smrti člověka, stanovení smrti považuje za ryze lékařský úkon, doporučuje k určení více lékařů. Poprvé v dějinách lékařství je smrt definována i při zachování krevního oběhu, na rozdíl od běžných kritérií smrti, kterými jsou zástava dýchání a zástava oběhu – kardiorespirační kritéria. Příčinou mozkové smrti je vyhasnutí, vymizení všech mozkových funkcí.

6.3 Mozková smrt

Výše uvedená kritéria se stala základem konceptu mozkové smrti (angl. brain death): tento koncept je založen na splnění kritérií Harvardské komise, podle nichž je člověk mrtvý bez ohledu na to, že v daném okamžiku má zachovalý krevní oběh a dýchání je zajištěno umělou plicní ventilací. Koncept postupně uznali lékaři, právníci, politici a náboženské skupiny. Stanovení mozkové smrti umožnilo rozvoj transplantologie (viz následující část).

Nepřekročitelným pravidlem je „dead donor rule“, tj. provádění odběru životně důležitých orgánů až po smrti dárce. Kořeny imperativu jsou v příkazu „nezabiješ“. Odběr orgánů ze zemřelého nepoškodí dárce a není příčinou smrti, a je tím eticky přijatelný. Tento neformální zákon, který je ukotvený a respektovaný po desetiletí, zakazuje způsobit odběrem orgánů smrt i v případě souhlasu dárce – argumentem je ochrana zranitelných dárců (vězňů, anencefalických dětí). Je projevem respektu k lidskému životu a pomáhá udržet důvěru společnosti k darování orgánů.

6.3.1 Vývoj kritérií mozkové smrti

Stejně jako u jiných lékařských diagnostických postupů, i v případě diagnostiky mozkové smrti došlo ke zpřesnění diagnostických kritérií. V Harvardských kritériích byla předpokládána i míšní areflexie (nepřítomnost reflexů s centrem v míše). V dalších doporučeních (Minnesotská kritéria, Collaborative Study) byl již zohledněn fakt, že po vyhasnutí mozkových funkcí může být přítomna spinální aktivita (jde o smrt mozku, ne o smrt míchy). Z kritérií tedy vypadla podmínka nepřítomnosti všech reflexů. Ke stanovení smrti mozku je postačující vyhasnutí kmenových reflexů, tedy reflexů s centrem v mozku. Na tuto skutečnost je vhodné upozornit, neboť to vysvětluje, že pacient se smrtí mozku může mít pohyby (v podobě spinálních reflexů). V případě mozkové smrti mohou být spinální reflexy dokonce odbrzděné a bizarní. Dostáváme se do zcela nové situace: pacienta považujeme za mrtvého, přitom má zachovanou cirkulaci a má pohyby (tj. spinální reflexy, ne účelné spontánní pohyby).

V kritériích byl dále upřesněn způsob, jak zjistit, zdali pacient nemá dechovou aktivitu – tzv. apnoický test. Podmínky stanovení mozkové smrti byly dále rozšířeny o potvrzovací testy, vedle EEG byla zavedena mozková angiografie, která prokazuje zástavu perfuze mozku (tlak mozkový je větší než tlak arteriální), obdobně mozková scintigrafie zobrazí nepřítomnost vychytávání radionuklidu mozkem. Novější potvrzovací metodou je např. vyšetření evokovaných mozkových potenciálů, stanovení zástavy mozkové cirkulace pomocí Dopplerovské sonografie atd.

V současnosti jsou kritéria mozkové smrti v některých zemích (včetně České republiky) stanovena zákonem nebo častěji jsou doporučována odbornými společnostmi. I když se v detailech kritéria mohou lišit, základní schéma je totožné:

• kóma, je známa příčina kómatu
• nepřítomnost kmenových reflexů a apnoe
• znovu zhodnocení stavu po časovém odstupu
• potvrzovací vyšetření v případě pochybnosti (angiografie, Doppler)

V České republice jsou kritéria mozkové smrti součástí transplantačního zákona⁵. Ten ve svých přílohách upravuje detailně problematiku zemřelých dárců orgánů. Smrt je potvrzena, je-li přítomna ireversibilní strukturální léze mozku a vyloučeny reversibilní příčiny kómatu, potvrzena kmenová areflexie a apnoe. Jako povinné je možno vybrat jedno z následujících potvrzovacích vyšetření: angiografie mozkových tepen, mozková perfuzní scintigrafie, počítačová tomografická angiografie, transkraniální dopplerovská ultrasonografie, nebo vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů (BAEP).

6.3.2 Definice smrti

Obecná definice smrti je velmi obtížná. Podle některých autorů⁶ lze smrt obecně definovat jako „ireversibilní ztrátu toho, co je podstatně příznačné pro přirozenost lidské bytosti“ (angl. „irreversible loss of that which is essentially significant to the nature of humans“). Problémem je, že nelze přesně určit, co je nezbytně nutné, co je vlastnost charakteristická pro přirozenost lidské bytosti. To, co je nezbytně nutné pro přirozenost člověka, může mít pro některé povahu materiální (biologickou) nebo spirituální (duše), nebo pro mnohé se jedná o směs materiální a duchovní. Medicína typicky chápe smrt materiálně – biologicky. Podle výše uvedeného konceptu ireversibilní vyhasnutí všech mozkových funkcí splňuje definici smrti, neboť mozkové funkce lze chápat jako to, co je příznačné pro přirozenost lidské bytosti.

Proč mozek? Bez mozku nebude člověk nikdy při vědomí, nemá žádný sociální kontakt, nemá účelné pohyby, není schopen žádných účelných činností. Nedýchá, má nestabilní krevní oběh, postupně dochází k poruše regulace a selhání ostatních orgánů. Mozek má základní integrující funkci, má kritickou funkci pro celý organismus.

6.3.3 Kritika konceptu mozkové smrti

Bylo by podezřelé, kdyby neexistovali oponenti výše uvedeného konceptu. Nutno zdůraznit, že jsou ve výrazné menšině a jejich argumenty neovlivňují obecné přijímání konceptu mozkové smrti.

Výzkum ukázal, že i při splnění kritérií mozkové smrti (klinických kritérií) existuje přetrvávání některých funkcí mozku. Například sekrece antidiuretického hormonu přetrvává i po stanovení mozkové smrti, může přetrvávat rudimentární aktivita EEG. Vysvětlením je, že smrt je postupný proces, hlavně ale přetrvávající aktivita některých funkcí nevylučuje, že je nepřítomna kritická funkce mozku, funkce mozku jako celku.

Dále byly popsány případy mozkově mrtvých žen, které byly udržovány v resuscitační péči do doby, kdy porodily císařským řezem zdravé dítě. Objevila se zdánlivě paradoxní otázka: mohla mrtvá žena porodit živé dítě? Ve většině těchto případů však nebyla dokumentována dobře mozková smrt, například nebyl u žen prováděn apnoický test. I kdyby tomu tak bylo, pak by to byl důkaz velmi úspěšné resuscitační péče: mozková smrt není úspěšným porodem zpochybněna.

Objevují se i výtky, že nová definice smrti byla vytvořena za účelem umožnit transplantace. Na obranu lze namítat, že koncept mozkové smrti vznikal ještě před úspěšným provedením transplantací, nicméně transplantace byla faktorem, který vznik tohoto konceptu podpořil. Na druhé straně nelze vyloučit, že motivace a nakonec i tlak transplantační komunity významně přispěly k tomu, že se akceptoval termín „mozková smrt“ a jeho chápání jako smrti člověka. Výše uvedené důvody přetrvávajících známek života vedly k návrhu použít místo „mozkové smrti“ název úplné selhání mozku (total brain failure).

Většina náboženství se nestaví proti konceptu mozkové smrti. Katolická církev akceptuje smrt mozku na celém světě a v roce 1950 papež Pius XII. řekl, že smrt stanovuje lékař, ne církev. Papež Jan Pavel II. osobně vystoupil s podporou konceptu smrti mozku a orgánových transplantací na 18. mezinárodním kongresu transplantační společnosti v roce 2000.

Americká Prezidentská komise pro bioetiku však v roce 2009 překvapivě začala rozvíjet polemiku ohledně samotné koncepce mozkové smrti⁷. Členové komise pokládali opět základní otázky:

• Jsou pacienti splňující parametry úplného selhání mozku skutečně mrtví?
• Můžeme první otázku odpovědět s dostatečnou jistotou, abychom ospravedlnili zacházení s tělem v této situaci jako s ostatky lidské bytosti?

Většina členů odpověděla na obě otázky souhlasně. Tím potvrdili a podpořili všeobecně uznávaný diktát práva a praxe v této oblasti. Důvody jsou zřejmé: u lidí s mozkovou smrtí mizí somatická integrovaná jednota člověka, schopnost udržení cirkulace je časově omezená, pacient není schopen provádět základní lidské činnosti. Takový pacient ztratil, a to ireversibilně, základní otevřenost k okolí a schopnost a úsilí za sebe na toto okolí působit.

Oponenti naopak tvrdili, že nemůže být jisté, jaký je stav života pacienta s úplným mozkovým selháním; jediné rozumné a obhajitelné tvrzení je, že pacient je závažně postižená, ale ne mrtvá lidská bytost. Z těchto důvodů by ke stanovení smrti měly být použity standardní známky: ireversibilní vyhasnutí srdečních a plicních funkcí, kardiorespirační kritéria. Lékařské postupy by měly být odejmuty, jen pokud jsou považovány za marné ve smyslu lékařské neúčinnosti a neprospěchu pro pacienta a v nepoměru k jeho strádání.

Název mozková „smrt“ dopředu předjímá smrt člověka. Takto definovaný mozkově mrtvý člověk má však celou řadu funkcí spojených s životem; pohyby a spinální reflexy jsou z tohoto pohledu nejdůležitější – viz podkapitola 6.3.4. Po splnění kritérii mozkové smrti přetrvávají i hypotalamické endokrinní funkce, reflexní reakce na bolest, vysoká ischemie míchy napodobuje stav mozkové smrti. Při pitvě mozkově mrtvých jsou často zjištěny jen minimální strukturální změny mozku.

V současnosti, v roce 2020 zatím v oblasti intenzivní medicíny, tedy tam, kde probíhá skutečná praxe diagnostiky mozkové smrti, je pojem „brain death“ stále ukotven v rovnítku se smrtí člověka. Pojem „total brain failure“ nebyl do praxe zaveden.

6.3.4 Spinální reflexy

Snad největší nedorozumění mohou přivodit spinálních reflexy u mozkově mrtvých. Až 50 % pacientů s mozkovou smrtí potvrzenou podle nejpřísnějších kritérií má pohyby. Pohyby jsou často vyvolány taktilními nebo bolestivými podněty, ale mohou se objevit i spontánně.⁸ Většinou se jedná o lokalizované pohyby, jako jsou pomalé opakované flexe a extenze palce nohy, flexe a extenze lýtka a nohy, záškuby svalů. Vyskytují se i komplexnější pohyby, jako je oboustranná flexe paží s addukcí ramen a zdvižením rukou nad hrudníkem, napodobující modlení.

Patofyziologickým vysvětlením těchto pohybů je jednoduché: přetrvávání autonomní funkce míchy. Mozková smrt vede k vymizení mozkových funkcí, nikoliv funkcí míchy, reflexy, jejichž centrum je v míše, tak lze často vybavit. Bizarnost pohybů je dána tím, že za normálních okolnosti mozek jako nadřazené centrum tlumí spinální aktivitu. Spekuluje se, že spouštěčem může být lokální hypoxie, acidóza míchy nebo mechanické faktory.

Tyto pohyby je nutno vysvětlit lékařům a zdravotníkům z jiných oborů, a zejména příbuzným, kteří mohou být jejich svědky.

6.4 Vegetativní stav

Vegetativní stav není mozková smrt. U části pacientů se závažným postižením mozku – například po mozkové anoxii (v důsledku zástavy srdce), traumatu, nebo po cévní mozkové příhodě – dojde k vyhasnutí funkcí kortexu (angl. higher brain) a přetrvávají funkce mozkového kmene. U těchto pacientů se vyvíjí vegetativní stav. Pacienti mají periodické cykly spánku a bdění, nemají manifestní vědomí a uvědomování si sama sebe, nemají úmyslné interakce s okolím, nemají účelné pohyby, dýchají spontánně, často mají tracheostomii. Pozorujeme automatismy: žvýkání, zívání atd. Kritéria nezvratnosti stavu nejsou přesně dána, takový stav může trvat měsíce i roky. Tento stav je jen ojediněle reversibilní, jde ale o nejasně dokumentované případy. „Přežívání“ je závislé na úrovni intenzivní péče. Mozková smrt naproti tomu představuje vyhasnutí funkcí celého mozku (angl. whole brain).

Existují názory, že pro smrt by šlo použít „měkčí“ kritéria a za mrtvé považovat i lidi bez funkcí mozkové kůry, například nemocné ve vegetativním stavu. Argumentem pro tento koncept higher brain kritérií je skutečnost, že nemocní v takovém stavu ztrácejí osobnost. Tato higher brain kritéria však nejsou akceptována jako kritéria smrti jedince. Důvodů je několik: obtížně stanovitelné standardy – kritéria, skutečnost, že stanovení smrti lze aplikovat přímo jen na biologický organismus, ne na osobnost, přičemž osobnost navíc ztrácejí i nemocní např. s těžkou demencí, dále fakt, že pohřbít dýchajícího pacienta nelze. Rozšířením definice smrti takovýmto způsobem by dostalo společnost tzv. “na šikmou plochu”. Podle tohoto principu není akceptován ani odběr orgánů od anencefalických novorozenců, neboť u nich přetrvávají některé funkce mozkového kmene – v případě odběru by se fakticky jednalo o přijetí higher brain kritérií.

6.5 Darování orgánů

U pacienta s mozkovou smrtí je další léčba nesmyslná. Transplantační medicína nabídla novou šanci, již ne pro zemřelého, ale pro pacienty čekající na orgány. Orgány mrtvého pacienta jsou stále funkční a vhodné tak k transplantaci. Odběr orgánů k transplantaci nelze chápat jen jako prosté vyjmutí orgánů, ale jako dar.⁹ Darování orgánů se ohlíží na morální pojem povinnosti respektovat integritu těla, která pokračuje i po smrti. Jako je právem jedince určit nakládání se svým majetkem po smrti, taktéž má člověk právo určit, co se stane s jeho tělem.

Po smrti jedince však již nelze získat jeho souhlas s odběrem orgánů. Jako řešení této situace jsou akceptovány dva principy získání souhlasu k provedení odběru orgánů:

• vyjádřený souhlas blízkých po smrti (opting-in) nebo souhlas zemřelého, který vyjádřil za svého života
• „předpokládaný souhlas“ (opting-out), kdy je odběr proveden za předpokladu, že zemřelý nevyjádřil za svého života nesouhlas s odběrem

První princip, vyjádřený souhlas blízkých, je aplikován v USA a ve Velké Británii. V případě, že neexistuje validní vyjádření zemřelého, je nutný písemný souhlas rodiny. Obhájci tohoto postupu zdůrazňují, že je zachován princip autonomie. Jako propagace dárcovství provádějí kampaně, kdy se rozdávají „karty dárců“. Zásadnějším problémem nutnosti vyjádřit souhlas je ale fakt, že rodina nemusí mít stejný názor jako zemřelý, nebo často jeho názor ani nezná.

Druhý princip, princip předpokládaného souhlasu, je aplikován v řadě evropských zemí včetně České republiky. U jedince lze odebrat orgány za předpokladu, že nevyjádřil za svého života nesouhlas s odběrem. Rodina nemá legální oporu k odmítnutí odběru. K vyjádření nesouhlasu slouží národní registry, v České republice se jedná o Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů (www.nrod.cz). Předpokladem přijatelnosti tohoto principu je ale dobrá informovanost občanů o možnosti vyjádřit nesouhlas. Etické dilema se objevuje v situacích, kdy rodina, která je informována o odběru (v ČR dokonce existuje povinnost informovat), nesouhlasí s odběrem, zároveň je odběr orgánů legálně možný a transplantace může někomu zachránit život. V případě, že by se lékaři rozhodli provést odběr (není legální překážka), na jedné straně by mohli zachránit život jiného pacienta, na straně druhé tím nerespektují přání blízkých, které v tu chvíli zastupuje názor zemřelého. Navíc by mohla negativní publicita takového případu ovlivnit celou transplantační medicínu. Většinou se proto v ČR při zásadním nesouhlasu rodiny odběr orgánů neprovádí.

Někteří kritizují pojem „předpokládaný souhlas“, přičemž neodmítají odběr bez souhlasu zemřelého, ale odmítají předpokládaný souhlas jako „zoufalý pokus zachovat souhlas používáním jazyka se slovem souhlas“, i když ve skutečnosti se jedná odběr bez souhlasu.¹⁰

Vyvlastnění či konfiskace těla státem by bylo další potenciální řešení odběru orgánů, ale takový postup není považován za etický. Argumentace pro použití takového postupu však není zcela nesmyslná: běžně je policie oprávněna nechat provést pitvu i proti souhlasu příbuzných, jedná se přitom také o zabavení těla a není vždy v zájmu zemřelého.

Podle oficiálních průzkumů Evropské komise s odběrem orgánů po své smrti souhlasí 56 % Evropanů, 26 % je proti a 18 % není schopno na tuto otázku vyjádřit názor. Větší procento souhlasu je ve skupinách vzdělanější subpopulace a u těch, kteří diskutovali dárcovství v rodině.¹¹

6.5.1 Obecné podmínky darování

V polovině 60. let 20. století měly lékařské týmy tendenci odkrýt příjemci orgánů a jeho rodinám identitu zemřelého dárce a poskytovaly rovněž detaily z jeho života. Věřili, že účastníci aktu darování a přijetí daru jsou si blízcí a mají na takové informace právo. Mysleli si také, že to posílí význam zkušenosti příjemce a jeho rodiny s transplantací, a zároveň poskytne útěchu a pocit úplnosti rodině dárce. Lékaři byli však v průběhu času zaskočeni způsobem, jak příjemci a jejich blízcí personifikovali přijaté orgány a jak mnoho z nich se nejenom scházelo s rodinami dárců, ale pokoušeli se stát navzájem součástí svých životů, jako by si navzájem dlužili. Takové vzájemné vztahy vedly k tomu, že se dnes respektuje anonymita dárců. V České republice je uzákoněna.

Transplantace je často pojímána jako „dar života“. Darování ve společnosti má obecně své morální charakteristiky a rozpory. Darování je svobodné a zároveň žádoucí, má prvky štědrosti, ale i vlastního zájmu, existuje pocit povinnosti nabízet a dávat, povinnosti brát a přijímat, hledat a najít způsob, jak splatit dar, což ale může vést ke vztahu věřitel–dlužník. Tyto obecné vztahy se přenášejí i do oblasti darování orgánů.¹²

6.5.2 Rozhovor s příbuznými

Dnes je normou, že lékaři informují blízké zemřelého o mozkové smrti a o plánovaném odběru orgánů pro transplantace. V ČR je taková informace příbuzným povinná, v některých zemích musí nejenom informovat, ale i získat souhlas. Podání informací není jednoduché: je nutno nejprve vysvětlit, že mozková smrt je opravdu smrt jejich nejbližšího. Dále je nezbytné vést rozhovor o předpokládaném odběru orgánů pro transplantace. Celý rozhovor se uskutečňuje v situaci, kdy blízcí právě prožívají tragédii. Často se nacházejí v různých stádiích prožívání těžké ztráty: jsou zoufalí či ve fázi deprese, nebo naopak hněvu a obviňování okolí.

Většina lékařů během takového rozhovoru pociťuje emocionální zátěž. Lékaři by měli umět podat informace jasně, důstojně. Musí se přizpůsobit účastníkům rozhovoru, zmírnit smutek a stres rodiny a snažit se odhadnout osobní, sociální a duchovní potřeby příbuzných. Musí být schopni vysvětlit proces darování orgánů. Na podporu darování orgánů lze argumentovat solidaritou (všichni můžeme potřebovat transplantaci), prospěchem a přínosem transplantace, štědrostí a šlechetností zemřelého (rád pomáhal lidem) nebo reciprocitou (chtěl by být transplantován v případě potřeby).

6.5.3 Právní situace v České republice

Dárcovství orgánů je upraveno v transplantačním zákoně č. 285/2002 Sb., který byl opakovaně novelizován¹³; k zákonu jsou vydány doplňující předpisy, které podrobně specifikují proces darování orgánů ze zemřelých dárců. Smrtí se podle tohoto zákona rozumí nevratná ztráta funkce celého mozku včetně mozkového kmene, nebo nevratná zástava krevního oběhu.

Zákon dále upravuje diagnostiku mozkové smrti: zjištění smrti mohou provádět nejméně dva k tomu odborně způsobilí lékaři; kritéria mozkové smrti a povinná dokumentace jsou obsahem přílohy zákona. Je povinností sdělit příbuzným předpokládanou možnost odběru: existuje však pouze povinnost informovat, ale ne žádat souhlas.

Nesouhlas (s odběrem orgánů) se považuje za prokazatelně vyslovený, pokud je zemřelý evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, nebo zemřelý ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem orgánů v případě své smrti. Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí. Zákon tedy vychází z principu předpokládaného souhlasu s odběrem orgánů. Zřizovatelem Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů je Ministerstvo zdravotnictví.

6.6 Alokace orgánů

Po zařazení dárce do transplantačního programu probíhá rozhodování o alokaci orgánů: rozhoduje se, kterému příjemci budou transplantovány. Například potenciálních příjemců ledvin jsou tisíce. Množství orgánů je zásadně omezené, což není otázka peněz, ale samotné dostupnosti orgánů.

První otázkou je, kdo má vytvořit pravidla pro alokaci orgánů. Má být společností zmocněn individuální lékař nebo skupina lékařů, aby vytvořila principy rozdělování orgánů? Kritickou otázkou je, jaká relativní váha má být přisouzena na jedné straně lékařské prospěšnosti, a na straně druhé potřebám jednotlivce nebo principu rovnosti. Někteří navrhují, že stejná váha má být přidělena oběma principům.¹⁴ Rozdělení orgánů by obecně mělo dostát základním principům, zejména lékařské prospěšnosti (angl. utility), spravedlnosti a rovnosti.

6.6.1 Prospěšnost

Transplantace orgánů je z medicínského hlediska prospěšná: zachrání život příjemci a zlepšuje kvalitu jeho života. Vedle toho přináší prospěch i pro společnost, neboť transplantace šetří výdaje solidárního zdravotního pojištění, vyléčení pacienti se vrací do práce a jsou ekonomickým přínosem pro společnost.

Pokus o kalkulaci lékařské užitečnosti transplantace není snadný. Rozdílné může být předpokládané přežití transplantovaného orgánu a přepokládané přežití pacienta. Část pacientů se selháním orgánu má jiné závažné onemocnění, které samo limituje jeho přežití a transplantace nezlepší prognózu. Neprovedení transplantace přitom neznamená vždy smrt pacienta, např. v případě selhání ledvin.

Z hlediska lékařské užitečnosti by bylo vhodné počítat délku předpokládaného přežití bez transplantace a s transplantací. Rozdíl by za předpokladu úspěšné transplantace představoval přidané roky života. Odhady by v ideálním případě zahrnovaly také kvalitu života jako např. quality adjusted life year (QALY), rozdíl v QALY bez transplantace a s transplantací započítává nejenom přidanou délku života, ale i jeho celkovou kvalitu. Z důvodu zjednodušení odhadu maximalizace lékařského benefitu se v praxi rozhoduje podle empirických faktorů, které korelují s výsledkem transplantace. Na čekací listiny se zařazují ti pacienti, kterým může transplantace zlepšit kvalitu a délku života.

Není jednoduchou otázkou, zda použít věk jako alokační kritérium. Čistě utilitární přístup by preferoval mladší pacienty, protože mají delší délku předpokládaného života. Dalším důležitým faktorem může být existence alternativní léčby, např. zdali je pacient schopen dialýzy či nikoliv. Ideální pravidla alokací z hlediska lékařské užitečnosti se hledají obtížně. Mohou integrovat více proměnných: QALY, shody HLA, věk, diagnózu a možnost alternativní terapie.

6.6.2 Spravedlnost

Spravedlnost je vedle medicínské prospěšnosti dalším základním principem při zvažování alokací. Problém je, jestli obtížně definovaná lékařská kritéria jsou zároveň spravedlivá. Například věk může diskriminovat starší pacienty, medicínská kritéria diskriminují těžce nemocné. Utilitární způsob obecně ignoruje způsob distribuce dobra. Nejefektivnější systém nebude nejspravedlivější a opačně.

S tím souvisí otázka urgentních transplantací zejména srdce a jater. Jedná se o nemocné indikované k transplantacím, u nichž dojde k terminálnímu selhání a bez transplantace zemřou během několika dní nebo týdnů. Většina alokačních kritérií upřednostňuje tyto pacienty (urgentní čekací listina). Z lékařského hlediska je však úspěšnost takové transplantace (efektivita) menší. Přístup zaměřený výhradně na lékařský benefit transplantace by proto urgentní transplantace limitoval. Otázku spravedlnosti nalézáme i v případě opakovaných transplantacích (retransplantace). Někteří mohou argumentovat, že není spravedlivé někomu dát druhý orgán, když ostatní stále čekají na první. V praxi se běžně retransplantace provádějí se stejnou šancí pro příjemce. Rovněž se považuje za spravedlivé brát v úvahu, jak dlouho čeká pacient na transplantaci.

Komplikovanější je otázka transplantace orgánů nemocným, kteří si orgánové selhání způsobili vlastním chováním – jako příklady lze uvést alkoholismus, kouření, přejídání atd. Samostatným tématem je pak otázka transplantace jater pacientům s jaterní alkoholickou cirhózou. Taková transplantace může být pociťována jako nespravedlivá, zejména těmi, kteří chápou alkoholismus jako dobrovolný akt. Navržené přístupy se mohou lišit: od přístupu neprovádět transplantace alkoholikům vůbec, až po návrh transplantovat všechny (i aktivní) alkoholiky. Často se aplikuje politika transplantovat játra alkoholikům, pokud relevantně prokážou abstinenci (tato podmínka platí i v ČR), dalším řešením je transplantovat vyléčeným alkoholikům játra a zároveň je znevýhodnit (dát nižší prioritu) ve výběru k transplantaci.

6.6.3 Sociální kritéria

Utilitární sociální přístup (tzv. sociální kritéria) by znamenal zahrnout do alokačních kritérií i prospěšnost člověka pro společnost. Například dát orgány prezidentovi, významnému vědci apod. by bylo podle tohoto konceptu pro společnost prospěšnější, než je alokovat nezaměstnanému, bezdomovci atd. Takový postup není obecně akceptován a představa komisí, které by rozhodovaly, kdo je prospěšnější – například zda básník, matka tří malých dětí či ředitel podniku –, je nepřijatelná.

Na druhé straně, pokud bychom zvažovali sociální kritéria, koho netransplantovat, nebyla by absurdnost tak jednoznačná: alespoň částečná shoda nenabídnout orgány k transplantacím by se našla pro odsouzené za zvláště závažné zločiny.

6.6.4 Prodej orgánů

Prodej orgánů není v Evropě akceptován. Podle Úmluvy o lidských právech a biomedicíně Rady Evropy lidské tělo a jeho části nesmí být jako takové zdrojem finančního prospěchu (Příloha 7).

Zastánci prodeje orgánů v případě mrtvých dárců podporují prodej za života např. ve formě termínovaného obchodu, nebo možnost, kdy blízcí by mohli prodávat orgány zemřelého. V zemích, kde je povinný souhlas blízkých s odběrem orgánů, by platby příbuzným pravděpodobně zvýšily procento souhlasu s odběrem. Argumenty pro zavedení plateb za odběr orgánů jsou zejména dva: autonomní volba – člověk má právo nakládat se svým tělem, má tedy i právo je prodat. Druhý argument je utilitární: platby by znamenaly zvýšení počtu transplantací.

Oponenti naopak zdůrazňují, že by mohlo docházet k vraždám a předčasnému stanovování smrti kvůli získání orgánů, navíc dobrovolnost by byla sporná u chudých. Vymizel by altruismus aktu darování, zavedení obchodu by degradovalo tělo na zboží. Nakonec není ani jisté, zda by vůbec došlo ke zvýšení nabídky orgánů.

Zastánci obchodu s orgány navrhují překonání potenciálních rizik prodeje regulací tohoto obchodu. Kompromisem, který by zachoval akt darování orgánů a zároveň by zahrnoval finanční pobídku, aniž by překročil hranici obchodování, by bylo takzvané oceněné darování (angl. rewarded gifting). Jednalo by se buď o malý finanční příspěvek, nebo by společnost platila náklady na pohřeb dárce. Například ČR osobě, která vypravila pohřeb zemřelému dárci, jemuž byl proveden odběr orgánu, náleží v současné době příspěvek na náklady související s vypravením pohřbu ve výši 5000 Kč.

6.6.5 Dárci s nebijícím srdcem

Pro úplnost je vhodné zmínit fakt, že část orgánů je získána od dárců s nebijícím srdcem (angl. non heart beating donors) neboli dárců s kardiální smrtí. Po zástavě srdce lze odebrat orgány přibližně do 30-40 minut, kdy ještě působení teplé ischemie nevede k plnému poškození orgánů.

V praxi se provádí takový odběr u osob s očekávanou smrtí. Jedná se o nemocné často se závažnou poruchou mozku, která nemá obraz mozkové smrti, u nichž není indikována další umělá plicní ventilace. Pacienti by byli bez ohledu na darování orgánů odpojeni od ventilátoru a smrt by byla deklarována na základě zástavy oběhu. Podmínkou odběru je, aby zástava oběhu nastala do 30-45 minut od odpojení od ventilátoru, aby nedošlo k nezvratnému poškození orgánů. Po plánovaném odpojení od ventilátoru je smrt je stanovena na základě vymizení aktivity na EKG a nepřítomnosti pulsu a dýchání. Následuje pětiminutová perioda „no touch“, kdy se neprovádí žádné úkony na těle umírajícího. Bezprostředně po takto stanovené cirkulační smrti nastává odběr orgánů (angl. donation after circulatory death, DCD). Obdobně lze provést takový odběr na urgentním příjmu po ukončené neúspěšné kardiopulmonální resuscitaci.

Etická debata je samostatnou kapitolou – otázky směřují zejména k tomu, jak dlouho má trvat perioda „no touch“, protože ani po zástavě srdce nelze vyloučit autoresuscitaci, to je spontánní znovuobjevení srdeční akce. Pokud by došlo k obnovení oběhu s následným odběrem orgánů, porušili bychom „dead donor rule“. U dárců s nebijícím srdcem je dále nezbytné zajistit, aby rozhodnutí o terminálním odpojení umělé plicní ventilace nebylo ovlivňováno snahou provést odběr orgánů.

6.7 Shrnutí

Intenzivní medicína a umělá plicní ventilace umožnily novou definici smrti, která je založena na vyhasnutí mozkových funkcí. Mozková smrt je akceptována medicínou a společností jako smrt jedince. Mozek má kritickou funkci pro celý organismus. Existují však i kontroverze v chápání mozkové smrti jako smrti jedince. Nově navržený termín pro mozkovou smrt – úplné selhání mozku – se neujal. Kritici mozkové smrti jsou v menšině a jejich argumenty jsou obvykle konceptuální.

Vegetativní stav je zásadně odlišný od mozkové smrti tím, že se nejedná o smrt celého mozku. Vegetativní stav není přijímán jako smrt jedince.

Souhlas s darováním orgánů po smrti je řešen dvěma způsoby: výslovným souhlasem zemřelého, případně blízkých zemřelého, nebo principem předpokládaného souhlasu. V rozhovoru s příbuznými zemřelého musí lékaři vysvětlit mozkovou smrt a darování orgánů. V České republice jsou kritéria mozkové smrti a problematika dárcovství upravena zákonem.

Rozdělování orgánů příjemcům je komplikovaným etickým tématem. Základním pravidlem je zde vyvážení lékařské prospěšnosti transplantace a spravedlnosti. Prodej orgánů není akceptován, diskuze na toto téma ale probíhají.

Doplňující videa

Transplantovaný obličej vydrží patnáct let – B. Pomahačhttps://www.youtube.com/watch?v=dHuPl3lznOw

Použitá literatura:

• P. Mollaret, M. Goulon, Coma dépassé (preliminary memoir). Revue neurologique (Paris) 1959; 101: 3–15
• E. F. M. Wijdicks, Brain Death. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, str. 3
• E. F. M. Wijdicks, Brain Death. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, str. 7
• A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968; 205(6): 337–340
• R. M. Veatch, Transplantation Ethics. Washington DC: Georgetown University Press, 2000, str. 87
• W. T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics. Revised edition. New York: Simon & Schuster Macmillan, 1995, vol. 4, str. 1852–1862
• R. M. Veatch, Transplantation Ethics. Washington DC: Georgetown University Press, 2000, str. 160
• European Commission, Special Eurobarometer 272D / Wave 66.2 – TNS Opinion & Social, Europeans and Organ Donation Report. Fieldwork October – November 2006, Publication May 2007. Dostupné na https://data.europa.eu/euodp/en/data/dataset/S1495_66_2_EBS272D/resource/84504642-b72d-4ff4-9a4c-ea7740aacc16 (cit. 20.1.2021)
• W. T. Reich (ed.), Encyclopedia of Bioethics. Revised edition. New York: Simon & Schuster Macmillan, 1995, vol. 4, str. 1882–1883
• R. M. Veatch, Transplantation Ethics. Washington DC: Georgetown University Press, 2000, str. 285
• G. Saposnik, J. Maurino, R. Saizar, J. A. Bueri, Spontaneous and reflex movements in 107 patients with brain death. American Journal of Medicine 2005;118(3): 311–314

Doporučená četba:

• A. Campbell, G. Gillett, G. Jones, Medical Ethics. 4^th edition. Oxford – New York: Oxford University Press, 2005, str. 132–146
• R. Munson, Organ transplantation. In: B. Steinbock (ed.), The Oxford Handbook of Bioethics. Oxford – New York: Oxford University Press, 2009, str. 211–239. doi: 10.1093/oxfordhb/9780199562411.001.0001
• Is it morally acceptable to buy and sell organs for human transplantation? (Part 2). In: A. L. Caplan, R. Arp (eds.), Contemporary Debates in Bioethics. Oxford: Wiley – Blackwell, 2014, str. 41–71
• J. McMahan, Death, brain death, and persistent vegetative state. In: H. Kuhse, P. Singer (eds.), A Companion to Bioethics. 2^nd edition. Malden – Oxford: Blackwell, 2009, str. 286–298 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781444307818 online)
• J. R. Richards, A world of transferable parts. In: H. Kuhse, P. Singer (eds.), A Companion to Bioethics. 2^nd edition. Malden – Oxford: Blackwell, 2009, str. 375–390 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781444307818 online)

Další literatura:

• R. M. Veatch, Transplantation Ethics. Washington DC: Georgetown University Press, 2000
• P. Trzepacz, A. DiMartini (eds.), The Transplant Patient. 2^nd edition. New York: Cambridge University Press, 2010