• základní vyšetření při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení
• při změně zdravotního stavu pacienta (potíže, zhoršení, bolest, rehabilitační zátěž apod.)
• před/po invazivním vyšetření nebo chirurgickém výkonu
• před/po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém
• před/po změně léčebného režimu
• na základě ordinace lékaře

Tlak krve

• tlak, který vyvíjí proudící krev na stěny cév

Neinvazivní měření TK (nepřímé měření)

• způsob měření: měření periferního krevního tlaku na arteria radialis a arteria brachialis auskultačně (fonendoskop – KOROTKOVOVY FENOMÉNY) nebo palpačně
  • na horní končetině: paže
  • na dolní končetině: stehno

Zásady

• seznámení se s pacientem – dokumentace, diagnóza, léčba (léky ovlivňující TK), omezení (otok, paretická končetina, zavedení A-V shuntu, lymfedém po ablaci prsu, zavedení periferní žilní kanyly)
• zajistit – tiché prostředí, přiměřená teplota místnosti (ne chladná), příprava pomůcek (funkční tonometr, vhodná velikost manžety, fonendoskop, dokumentace)
• pacient – edukace (nemluvit při měření), v klidu (ne po námaze), poloha pacienta – sed (vleže u omezení pacienta – rtuťový tonometr v úrovni srdce); pohodlná poloha končetiny, volné oblečení (těsný oděv sundat), přiložení manžety 2–2,5 cm nad loketní jamku
• insuflace manžety maximálně o 30 mmHg více než jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku pacienta
• při měření TK automaticky měříme i puls

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

120/80 mmHg (tlak systolický/tlak diastolický v milimetrech rtuťového sloupce)

Pojmy a hodnoty TK

• systola = stah srdce
• diastola = relaxace srdce

TERMÍN		SYSTOLICKÁ hodnota mmHg	DIASTOLICKÁ hodnota mmHg
Hypotenze	nízký TK	< 100	< 50
Normotenze	fyziologická hodnota	120 (100–140)	80 (60–90)
Hypertenze (vysoký krevní tlak)	mírná hypertenze (1. stupeň)	140–159	90–99
	středně těžká hypertenze (2. stupeň)	160–179	100–109
	těžká hypertenze (3. stupeň)	≥ 180	≥ 110
	izolovaná systolická hypertenze	≥ 140	< 90
	podskupina: hraniční hypertenze	140–149	< 90
Hypertenzní krize	život ohrožující stav déletrvajícího vysokého TK	> 210	> 130

Typy tonometrů

• Bez popisků
• S popisky

Velikost manžety

• Bez popisků
• S popisky

Správné přiložení manžety a fonendoskopu

• Bez popisků
• S popisky

Pulz

• pulz = tep vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepny při systole
• periferní a apikální (centrální)
• způsob měření – palpace, auskultace, elektrogardiograf, oxymetr, digitální tonometr
• místa měření – arteria radialis, arteria brachialis, arteria temporalis, arteria carotis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis, apex cordi (srdeční hrot – auskultačně)

Monitoring pulzu

• Frekvence (rychlost)
  • normokardie – fyziologická tepová frekvence
  • tachykardie – zrychlený pulz
  • bradykardie – zpomalený pulz

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	110–140´
  6 roků	75–115´
  12 roků chlapci	65–105´
  12 roků dívky	70–110´
  Dospělý muž	60–80´
  Dospělá žena	65–85´

• Pravidelnost (rytmičnost)
  • pravidelný = rytmický = pulsus regularis
  • nepravidelný = arytmický (pulsus iregularis)
• Kvalita (intenzita)
  • normální – plný, dobře hmatný
  • tvrdý – pulsus durus, silné údery (při hypertenzi)
  • měkký – pulsus mollis, špatně hmatný (při hypotenzi)
  • nitkovitý – špatně hmatný, slabý (šok, krvácení)

Zásady

• provést lehký tlak na artérii minimálně bříšky tří prstů
• měřit 1 minutu (nebo 30 vteřin a hodnotu vynásobit dvěma)
• provést záznam do dokumentace: P 78´, regularis

Dech

Monitoring dýchání

• Frekvence (rychlost) = počet dechů za minutu
  • eupnoe/normopnoe – normální, fyziologické dýchání
  • tachypnoe – zrychlené dýchání
  • bradypnoe – zpomalené dýchání
  • apnoe – zástava dýchání

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	40–60´
  Kojenec	25–30´
  Mladší školní věk (do 10 let)	cca 20´
  Dospělý	16–18´

• Pravidelnost (rytmičnost)
• Kvalita (hloubka)
  • hyperventilace – hluboké dýchání, zvyšuje se minutový dechový objem
  • hypoventilace – povrchní dýchání, snižuje se minutový dechový objem
• Charakter
  • normální dýchání je bez jakékoli námahy
  • námahové dýchání = dyspnoe (dušnost)
  • vedlejší dechové fenomény (pískoty, krepitace, kašel, stridorózní dýchání, jugulární dýchání, alární dýchání)

Patologické typy dýchání

• Biotovo dýchání

  různě hluboké a nepravidelné dechové vlny s apnoickými pauzami, spíše mělké dýchání (např. poruchy dechového centra, meningitida, encefalitida aj.)

  

• Cheynovo-Stokesovo dýchání

  pozvolna klesající hloubka dýchání až k jeho dočasnému vymizení, po kterém následuje prohlubování do maxima (např. u nemocných se srdečním selháním, urémie, těžká pneumonie, cévní mozkové příhody aj.)

  

• Kussmaulovo dýchání

  hluboké zrychlené dýchání (hyperventilace) vznikající při metabolické acidóze (např. dekompenzace diabetes mellitus)

  

Zásady

• pacientovi nesdělujeme, že měříme dech (vůlí ovlivnitelné), měříme pulz a sledujeme pohyby hrudníku (hodnotíme frekvenci, hloubku, rytmus, charakter)

Tělesná teplota

Druhy teploměrů

• Bez popisků
• S popisky

Místa měření

• axilární
• orální (odečíst 0,3 °C, neměřit po horkých nebo chladivých nápojích)
• rektální (odečíst 0,5 °C)
• v uchu
• v třísle
• bazální teplota v pochvě
• na kůži (čelo – dotykové a bezdotykové teploměry)
• v tělesných dutinách (v močovém měchýři – močový katetr s teplotním čidlem)

TERMINOLOGIE	NAMĚŘENÁ HODNOTA
hyperpyrexie (hrozí smrt)	40,1 °C a více
febris (horečka)	38,0–40,0 °C
subfebrilie (zvýšená teplota)	37–37,9 °C
normotermie	36–36,9 °C
hypotermie (podchlazení)	pod 35,9 °C

Vědomí

• bdělost = vigilita

Změny vědomí

• kvalitativní – vědomí je zasaženo z hlediska obsahu (kvality): obluzené vědomí (delirium, amence), mrákotní stav (somnambulismus, agónie)
• kvantitativní – narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství a hloubky (kvantity): somnolence, sopor, kóma

Hodnocení vědomí

Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení), Glasgow Coma Scale (GCS)

Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení)

Alert	Responds to Vocal stimuli	Responds to Painful stimuli	Unresponsive
bdělý	odpovídá na hlasové podněty	odpovídá na bolest	neodpovídá

Glasgow Coma Scale (GCS)

Otevření očí	Dospělí a větší děti	Malé děti
1	neotevírá	neotevírá
2	na bolest	na bolest
3	na oslovení	na oslovení
4	spontánně	spontánně
Nejlepší hlasový projev
1	žádný	žádný
2	nesrozumitelné zvuky	na algický podnět sténá
3	jednotlivá slova	na algický podnět křičí nebo pláče
4	neadekvátní slovní projev	spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce
5	adekvátní slovní projev	brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem
Nejlepší motorická odpověď
1	žádná	žádná
2	na algický podnět nespecifická extenze	na algický podnět nespecifická extenze
3	na algický podnět nespecifická flexe	na algický podnět nespecifická flexe
4	na algický podnět úniková reakce	na algický podnět úniková reakce
5	na algický podnět cílená obranná reakce	na algický podnět cílená obranná reakce
6	na výzvu adekvátní motorická reakce	normální spontánní pohyblivost
Vyhodnocení
13 a více bodů	žádná nebo lehká porucha
9–12 bodů	středně závažná porucha
8 a méně bodů	závažná porucha

Elektrokardiografie

Postup vyšetření

• neinvazivní základní kardiologické vyšetření
• snímání elektrické srdeční aktivity pomocí elektrokardiografu, záznam je proveden na milimetrový papír v podobě elektrokardiogramu

Umístění elektrod

Končetinové elektrody

• červená končetinová svorka – pravá horní končetina
• žlutá končetinová svorka – levá horní končetina 
• zelená končetinová svorka – levá dolní končetina
• černá končetinová svorka – pravá dolní končetina

Hrudní elektrody

• V1 4. mezižebří vpravo od sterna
• V2 4. mezižebří vlevo od sterna 
• V4 5. mezižebří v medioklavikulární čáře
• V3 doprostřed mezi V2 a V4
• V5 5. mezižebří v horizontálním pokračování V4, v přední axilární čáře
• V6 5. mezižebří v horizontálním pokračování V4 a V5, ve střední axilární čáře

• Bez popisků
• S popisky

• Bez popisků
• S popisky

• Bez popisků
• S popisky

Pulsní oxymetrie (měření saturace kyslíku, SaO₂/SpO₂)

• neinvazivní metoda měření saturace krve kyslíkem
• udává podíl okysličeného hemoglobinu v arteriální krvi
• senzory přístroje měří prostupnost tkáně pro světla vybraných vlnových délek, z naměřených hodnot pulsní oxymetr zjišťuje saturaci hemoglobinu kyslíkem
• fyziologická hodnota u dospělého jedince se pohybuje v rozmezí 95–98 %

Zásady

• umístění na prst horní končetiny anebo ušní lalůček
• pravidelné změny poloh (prevence dekubitů)
• ovlivnění hodnot:
  • nesprávné umístění senzoru
  • zvýšená intenzita světla okolního prostředí
  • nalakované nehty
  • snížená perfuze tkáně v místě měření (např. hypotermie, hypotenze)
  • anémie (falešně vysoká hodnota z důvodu erytrocytopénie)
  • intoxikace karboxyhemoglobinem (falešně vysoká hodnota, oxid uhelnatý má stejnou schopnost absorbovat světlo jako kyslík)

• Bez popisků
• S popisky

Literatura

• Melechovský D. Pulzní oxymetr: Kapitoly z lékařské medicíny. Letecký lékař http://www.leteckylekar.cz/kapitoly-z-letecke-mediciny/72-pulzni-oxymetr.html, Accessed July 22 2018
• Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno, Czechia: Masaryk University, 2013. s. 66-83. ISBN 978-80-210-6331-0