• základní lidská potřeba

Posouzení nutričního stavu

• antropometrické vyšetření (hmotnost, výška, BMI, měření obvodu pasu, měření obvodu svalstva na nedominantní paži, měření kožní řasy)
• biochemické parametry – vyšetření krve, moče
• klinické indikátory – tělesná konstituce, příznaky malnutrice, stav hydratace
• výživová anamnéza – stravovací zvyklosti

Nutriční péče

• zajišťuje nutriční tým, multidisciplinárně – nutriční terapeut, sestra, lékař, ošetřovatelka, sanitárka, stravovací provoz
• nutriční terapeut – provádí nutriční diagnostiku, řeší výživové problémy, konzultuje s lékařem, navrhuje a hodnotí nutriční opatření
• sestra – rozpoznává, sleduje a řeší výživové problémy
• lékař – provádí výživový screening při přijetí, diagnostikuje stav výživy, ordinuje dietní opatření, ordinuje řešení výživového problému
• ošetřovatelka, sanitárka – asistuje při distribuci stravy, zajišťuje a sleduje konzumaci jídla
• stravovací provoz – individualizuje stravu dle potřeb pacienta

Dietní systém

Dieta

• součást léčebného režimu
• strava individualizovaná dle ordinace lékaře
• požadavky – energeticky a biologicky hodnotná, hygienicko-epidemiologicky nezávadná, pestrá, teplá, chutná, esteticky upravená

Základní diety

Číslo diety	Název diety	Energie kJ	Hlavní indikace
0	tekutá	6 000	podávání krátkodobě, po operaci dutiny ústní, nemocí hltanu a jícnu, poruch polykání, po tonzilektomii, u úrazů čelisti a stomatologických operací
1	kašovitá	9 500	poruchy žvýkání a polykání (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), akutní stavy vředové choroby žaludku a duodena, úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu
2	šetřící	9 500	žaludeční a dvanáctníková onemocnění, po prodělám infarktu myokardu, kožní choroby, alergie
3	racionální	9 500	normální strava, není třeba dietních opatření
4	s omezením tuků	9 500	nemoci jater, žlučníku a pankreatu
5	s omezením zbytků	9 500	zánětlivá onemocnění střev, operace střev, průjmy po radioterapii a chemoterapii
6	nízkobílkovinná	9 500	onemocnění ledvin
8	redukční	5 300	nadváha, obezita
9	diabetická	individuálně	Diabetes mellitus
10	neslaná šetřící	9 500	hypertenze, otoky, onemocnění srdce a cév
11	výživná	12 000	malnutrice, kachexie, realimentace, rekonvalescence, nádorová onemocnění, po ozařování, u popálenin a polytraumat
12	strava batolat (1–3 roky)	7 000	normální strava, složení a konzistence upraveny pro batolecí věk
13	strava dětí (do 15 let)	9 500	normální strava, složení upraveno pro dětský věk
14	výběrová	9 500	malnutrice, kachexie, mentální anorexie, bulimie, výběr pokrmů dle přání pacienta (zajišťuje nutriční terapeut)

* dieta č. 7 nízkocholesterolová – od roku 2008 není v dietním systému (každá strava má mít snížený obsah cholesterolu)

Speciální diety

Číslo diety	Název diety	Hlavní indikace
0-S	čajová	čaj po lžičkách
1-S	tekutá výživná	poruchy žvýkání a polykání + potřeba zvýšeného energetického příjmu (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu
4-S	s přísným omezením tuků	akutní hepatitidy, akutní záněty žlučníku, po žlučníkovém záchvatu, po cholecystektomii, po hladovce u pankreatitidy
9-S	diabetická šetřící	Diabetes mellitus se současným onemocněním trávicího traktu
W	warfarinová	při léčbě warfarinem, vyloučena strava s vitaminem K (zelená listová zelenina)
KVM	kyselina vanilmandlová	při vyšetření obsahu kyseliny vanilmandlové, vyloučení ovoce, zeleniny a ovocných šťáv

Standardizované dietní postupy

Číslo diety	Název diety	Hlavní indikace
BLP	bezlepková	celiakie, sprue
BL	bezlaktózová	intolerance laktózy
P	pankreatická	postupná realimentace při pankreatitidě
OK	dieta OK	před vyšetřením na okultní (skryté) krvácení z GIT

Enterální výživa

• podávání farmaceuticky připravených výživových přípravků
• účel – udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí, zlepšení nutričního stavu
• podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu

Způsoby aplikace

• sipping
• výživa nazogastrickou sondou
• výživa nasojejunální sondou
• PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
• PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie
• výživné sondy zavedené operačně – jejunostomie, gastrostomie

Přípravky enterální výživy

• přípravky pro sipping
• polymerní (vysokomolekulární) přípravky
• polymerní modifikované přípravky – upravené pro specifická onemocnění
• oligomerní (nízkomolekulární) přípravky

Výhody

• stimulace motility trávicího traktu a sekrece hormonů a enzymů
• zamezení atrofie sliznice, udržení přirozené imunologické bariéry a bakteriologické rovnováhy
• nižší náklady než parenterální výživa

Sipping

• nejjednodušší forma enterální výživy
• popíjení tekutých přípravků (Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fresubin…)
• přípravky obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy

Zásady

• pacientovi vysvětlit důvod a způsob podání, spolupracující pacient pije po malých doušcích během dne – prevence průjmů a nevolnosti
• speciálně upravené sipping přípravky – pro pacienty s nehojící se ránou, onkologickým onemocněním, s dietním omezením (Diasip u diabetes mellitus, Nutridrink Juice Style při výživě bez tuku, Nutridrink Multi Fibre s vlákninou apod.)
• teplota přípravku – dle pacienta (chladnější snižuje nevolnost, podporuje chuť k jídlu)
• u onkologických pacientů v průběhu chemoterapie se doporučuje střídat pouze jednu nebo dvě příchutě – prevence averze na příchutě při nevolnosti v důsledku chemoterapie

Nasogastrická sonda (NGS)

Zajišťuje nutrici

• do žaludku se podávají nutričně a chemicky definované přípravky
• polyuretanová nebo silikonová tenká sonda
• maximálně 4–6 týdnů, po 14 dnech výměna
• polohování sondy – prevence dekubitů

Derivační sonda

• zavedení PVC tlusté sondy
• odsávání žaludečního obsahu (sledování charakteru a množství exkrece)
• výplach žaludečního obsahu při intoxikacích
• krátkodobě do 7 dní
• polohování sondy – prevence dekubitů

Kontraindikace NGS

• anatomické přepážky, poleptání jícnu, závažné krvácení ze sliznic, riziko perforace jícnu a žaludku

Zavedení NGS

1) Příprava pacienta

• poloha semi-Fowlerova (nízká Fowlerova)
• vysmrkat se
• posouzení průchodnosti nosních dírek
• vyjmout a uložit zubní náhradu
• edukace – nadechnout nosem, polknout, vydechnout

• Bez popisků
• S popisky

2) Zavádění NGS

• spolupráce a poloha pacienta – semi-Fowlerova poloha, hlava pacienta nejprve v záklonu, po překonání epiglottis pacient hlavu předkloní, nádech – polknutí (sondu posouváme) výdech (cyklus dýchání a polykání opakujeme až do označené délky na sondě), při nevolnosti pacienta v průběhu zavádění – přerušit zavádění, nechat několikrát prodechnout, slovně uklidnit)
• správná délka – od mečovitého výběžku hrudní kosti za ucho ke špičce nosu, vyznačit na sondu
• lokální znecitlivění – Mesocain gel
• sondu lze před zavedením uložit cca na 30 min do mrazničky – snadnější zavádění

3) Ověření správné polohy

• auskultačně – fonendoskop pod mečovitý výběžek hrudní kosti, Janettovou stříkačkou insuflovat 30 ml vzduchu, slyšitelné probublání vzduchu
• vyšetření pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů, fyziologické rozmezí 0–4, při zavedení do dýchacích cest aspirovaný obsah slámové barvy, pH 6–8
• RTG kontrola – kontrastní sondy

4) Záznam do dokumentace

Vytažení NGS

• na základě ordinace lékaře
• nežádoucí vytažení pacientem
• před vytažením klemovat sondu dle ordinace lékaře (např. hodinu před vytažením, den předem; sledovat pacienta – nadýmání, říhání, nauzea apod.)
• insuflace 30–50 ml vzduchu – prevence zbytků v sondě
• edukace pacienta – nádech, zadržet dech, při zadrženém dechu sondu vytáhnout
• záznam do dokumentace

Způsoby aplikace výživy do NGS

Bolusové podávání

• mezi 6–22 hodinou po 2–3 hodinách, Janettovou stříkačkou, 150–300 ml
• noční pauza
• výživa pokojové teploty
• pacient v semi – Fowlerově poloze
• aspirace žaludečního obsahu, při množství nad 100 ml vynechat dávku, aspirovaný obsah vrátit zpět do žaludku (obsahuje žaludeční šťávy)
• přiměřená rychlost a tlak podání
• propláchnutí sondy převařenou vodou a uzavření na 30 minut, pacient po podání v semi – Fowlerově poloze

Kontinuální podávání

• enterální pumpou (60–140 ml/hod)
• méně rizikové, nehrozí aspirace
• noční pauza

• Bez popisků
• S popisky

• Bez popisků
• S popisky

Nasojejunální sonda (NJS)

• výživa do jejuna za Treitzovu řasu za sterilních podmínek (snižuje se riziko regurgitace, zvracení, aspirace)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou (minimálně 20 ml třikrát za den, vždy při přerušení podávání výživy, vždy při zahájení podávání výživy)
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)
• zavádí lékař, sestra asistuje

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)

• zavedení sondy do žaludku přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• podávání výživy bolusově nebo kontinuálně (stejně jako u NGS)
• převazy rány a rotace sondy
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)

• Bez popisků
• S popisky

• Bez popisků
• S popisky

• Bez popisků
• S popisky

Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ)

• zavedení sondy do jejuna přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• výživa do jejuna za sterilních podmínek
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou
• převazy rány
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)



×

Parenterální výživa

• způsob dodání živin mimo trávicí trakt do cévního systému (přímo do krevního oběhu) – periferní žilní kanylou, centrální žilní kanylou, venózním portem
• u pacientů s dysfunkčním trávicím traktem
• může se kombinovat s enterální výživou
• není fyziologickou cestou podávání živin

Cíl

• zajistit uspokojivý nutriční stav pacienta a uspokojivý stav jeho vnitřního prostředí

Způsoby aplikace

Do periferní žíly

• krátkodobá nutriční podpora
• riziko flebitid
• roztoky na úpravu hydratace (voda, elektrolyty)
• úprava energetického příjmu – 5% Glukóza
• doplnění proteinů a vitaminů

Do centrální žíly

• dlouhodobá nutriční podpora
• koncentrované roztoky bez rizika flebitidy
• aplikace do véna subclavia a véna jugularis (konec katetru v horní duté žíle), nebo aplikace do venózního portu

Systémy podání

• Multipple bottle systém – jednotlivé výživové složky zvlášť v lahvích, zastaralý systém
• All in one – všechny složky výživy v jednom vaku, nejpoužívanější

All-in-one

• firemně připravené vaky – obsah komor se smíchá těsně před aplikací
• nebo vaky připravené v lékárně dle individuálních potřeb nemocného
• podávání cyklicky s noční pauzou



×

Nevýhody parenterální výživy

• neustálý žilní přístup (riziko infekce)
• nepřirozený způsob výživy (obchází trávicí trakt)
• riziko předávkování pacienta
• narušení vlastností střevní sliznice (atrofie, pokles lokální imunity)
• vysoká cena

Literatura

• Jirkovský D. a kol. Ošetřovatelské postupy a intervence: učebnice pro bakalářské a magisterské studium, Praha, Czechia: Motol University Hospital, 2012. s. 389-411. ISBN: 978-80-87347-13-3
• Krišková, A. a kol. Ošetrovateľské techniky – metodika sesterských činností. Martin, Slovakia: Osveta, 2006. pp. 179-220. ISBN 80-8063-202-2
• Zeleníková, R. a Mandysová, P. Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů. Profese [online]. 2008, č. 2. http://profeseonline.upol.cz/archive/2008/2/POL_CZ_2008-2-6_Zelenikova.pdf Accessed May 11, 2016